研究背景

第一節 研究背景

美國每年約有 35 到 45 萬人發生突發性心臟停止(平均 90 秒 1 人)

（1），其中有一半以上的死亡是因心血管疾病所導致，而最常造成猝

死的原因為心室颤動（2）。這些病人的死亡並非都是不可逆的，早期

且快速的施予急救可以改善預後，依據最近在美國的研究，其存活率

（活著出院）可高達 46% （3）。為了使這些猝死的病人有較好的存

活率及良好的神經功能，美國心臟醫學會於 1991 年提出了＂生命之

鍊＂的概念，包括四個環節，環環相扣，缺一不可（4）。這四個環節

分別是：早期辨識、啟動緊急醫療救護系統；早期施行心肺復甦術（CPR,

cardiopulmonary resuscitation）；早期電擊去顫術及實施早期高級

救命術（ACLS, Advanced Cardiac Life Support）。任何一位猝死的

病人急救成功最重要的因素就是時間。Eisenberg MS 等人在 1979 年

的報告已經發現，猝死的病人如果能在四分鐘內施行心肺復甦術，八

分鐘內實施早期高級救命術及早期電擊去顫術，病人存活率可高達

43%（5）。而這些病人如果不能在在八分鐘內施行心肺復甦術，十六

分鐘內實施早期高級救命術及早期去顫電擊，則沒有人能存活。

Larsen MP 等人更進一步發現，心室颤動猝死的病人，每延後一分鐘

急救，病人的存活率就下降 7-10% （6）。如果一般民眾目睹病人猝

死，就立刻施以心肺復甦術（CPR），則在去顫電擊前，病患每延遲一

分鐘接受電擊，其存活率下降 3-4% （6,7）。

猝死病人的存活率，就上述的文獻來看似乎很樂觀，但是實際上

並不是如此。Khalafi K 等人於 2001 年的報告指出，在醫院內心臟

停止的病人有 13.7%可以存活超過六個星期；而在醫院外或急診室心

臟停止，則只有 1.2%可以存活超過六個星期（8）。由此可知，院外

或到院時心臟停止，其存活率還是低的令人失望。

本人於馬偕紀念醫院急診醫學科服務中，經常會面對到院時死亡

（DOA, Death-On-Arrival）的病人。病患的家屬或朋友，對這樣突

發的狀況常常無法接受。醫護人員常會面臨的問題是：「醫生，病人

還有救嗎？」。基本上，對於有存活機會的病人一定是全力給予急救，

對於已不可逆的死亡則不施以急救，才能合乎醫學、倫理、法律與經

濟考量（9）。可惜目前並無絕對可靠的方法，可完全預測到院時死亡

病人的不可逆性。在法醫學裡，可用屍斑或屍僵的出現來推論病人的

死亡時間，但是都只能推測死亡 2 個小時以上的病人，對於這些明顯

死亡者，在急診室不施以急救是合理合法，事實上也比較沒有困難。

但是，面對死亡時間小於兩小時，則有判斷上的困難。國內李昭德醫

師等人發現，急救初始動脈血酸鹼值與心臟停止期間有顯著的直接因

果關係（10）。

院外心臟停止（OHCA, Out-Hospital-Cardiac-Arrest）的存活

率整體來說還是相當低的。就美國和加拿大的報告顯示平均小於 6.4%

（11,19）。在台灣到院時死亡（DOA）或院外心臟停止（OHCA）的研

究，同樣也發現其存活率不高，約在 1-7.2％之間（12-17）。隨著醫

療科技的進步及緊急救護系統（EMS, Emergency Medical System）

的發展，存活率有上升的趨勢。

近 代 閉 鎖 式 胸 部 心 臟 按 摩 的 急 救 方 式 約 在 1960 年 ， 由

Kouwenhoven WB 等人提出，才開始普遍推廣（18）。治療心室顫動

的可攜式自動體外去顫器，則是到 1979 年才發展出來（19）。而直

到美國心臟醫學會於 1991 年提出了＂生命之鍊＂的概念，急救的整

體概念才大致完備（4）。之後在 2000 年時，ACLS 有一些重大的改變。

2005 年 12 月 ACLS 的概念又有許多重大改善，包括胸部按壓與吹氣

比例改為 30 : 2；強調有效的胸部按壓及高品質的 CPR；心室顫動只

電擊一次，每電擊完一次先 CPR 2 分鐘後再判讀節律等等（11,20）。

我國於民國七十八(1989)年在台北榮總開辦 ACLS 訓練班，才開

始引進急救的觀念。民國七十九(1990)年七月，於台灣地區實施十七

個區域緊急醫療網，施行緊急醫療救護業務；建立緊急救護指揮中

心，逐漸開始培訓初級與中級的救護技術員，並且訂定訓練課程之標

準，充實救護車之配備。在民國八十四(1995)年八月總統頒布的緊急

醫療救護法通過後，緊急醫療救護系統至此大致規劃完成，我國進入

緊急救護品質提昇之實行階段（20）。

國內之前幾個關於到院時死亡（DOA）或院外心臟停止（OHCA）的

研究，因緊急醫療救護系統發展尚未完整，故救護車上都未配備自動

體外去顫器，張銘遠等人於 2001-2003 年的研究，少部分救護車配備

自動體外去顫器，雖然救護技術員已被教導使用自動體外電擊去顫

器，但是只有少數院外心臟停止的病人接受到這樣的治療（17）。

本研究以某一醫學中心位於台北市及台北縣急診室的病患作為研

究對象，收案期間為民國九十四年（2005 年）整年度到院時死亡的

非外傷成人病患，此時台北市、縣的緊急醫療救護系統已相當完整，

救護技術員已全面使用自動體外電擊去顫器，故以這個時期來做研

究，應該相當有代表性（可代表緊急醫療救護系統及 2000 年版之 ACLS

訓練成效）。此時 2005 年底新版的 ACLS 尚未推行，故不會有急救標

準不同的干擾，更可在日後與新版的急救方式作比較，看看是否如同

國外的研究，新的急救方式有較好的存活率（3）。

選擇民國九十四年做研究還有另一方面的考量。在民國九十二及

九十三年時，台灣地區有嚴重呼吸道窘迫症候群（SARS）疫情，因疫

病擴展的危險性、醫護人員的壓力（21）及保護醫護人員的考量，急

救的方式可能受到影響，亦可能造成評估上的錯誤。當然，選擇這一

年還有一個好處，就是年代較近，資料收集比較方便，遺失的資料也

較少。