第一階段：發展 COMTESS

研究者將依據以下六步驟發展COMTESS：(1) 文獻回顧、(2) 編製初版題 庫、(3) 專家審核初版題庫、(4) 建置施測介面、(5) 修訂版題庫驗證與 (6) 選題 並建構COMTESS。

步驟1：文獻回顧

研究者檢索過去文獻中，用於評估思覺失調症患者工作社交技巧之工具，以 及思覺失調症患者工作社交技巧相關之各類型研究。研究者於MEDLINE、

PsychINFO、CINAHL 等三資料庫，合併檢索與思覺失調症患者工作社交技巧相 關主題之文獻。文獻檢索策略為合併思覺失調症、工作與社交技巧三者之相關醫 學標題詞彙 (MeSH term) 或關鍵字 (keyword)，文獻檢索策略列於表三。研究者 依據以下三項收錄標準挑選合適之文獻：(1) 研究對象包含成人思覺失調症患 者。(2) 研究中包含工作社交技巧相關變項。(3) 英文文獻。若文章之出版類型為 評論、信函、演說、社論或編者序則排除之。其後研究者歸納收錄文獻中所列之 工作社交技巧相關行為與觀察指標，作為下一階段編製初版題庫與計分指標之依 據。社交技巧相關行為是指人際互動過程中的目的或要素，例如：道歉、協商 等。觀察指標為判斷社交技巧表現之變項，例如：肢體動作、語意等。

步驟2：編製初版題庫

研究者根據前一步驟文獻回顧之結果，針對各項常見的工作社交技巧相關行 為，編寫相對應的題目。並依據文獻常見的觀察指標擬訂初版題庫之計分指標。

關於初版題庫之題目編製，研究者依據各項社交行為，以及「個人社交技

巧」與「職務相關社交技巧」二向度之概念，編寫相對應的模擬情境劇本。每一 題目之內容僅評量某一向度之概念。題目為使用影片型式呈現，每題的內容包含 三要素：(1) 社交情境：說明該模擬情境之背景資訊與人、時、地、物之設定。

(2) 社交任務：描述患者於該社交情境中須表達的社交意圖。(3) 社交短劇：呈現 真實社交場景與角色間對話的影片，讓患者較容易瞭解與融入該社交情境，並以 角色扮演方式產生社交互動行為。此外，考量患者對於不同性別、年齡與身份之 社交對象的社交互動表現可能有所差異，研究者亦平均分配各題情境中互動角色 的性別（男性與女性）、年齡層（青年與中年）及身份（主任與同事）之設定，

故初版題庫中共有8 種互動角色（2 種性別  2 種年齡層  2 種身份）。此步驟 所發展的初版題庫，僅包含各題目之情境、任務與短劇劇本的文字敘述，研究者 未製作影片。

關於初版題庫之計分指標編製，研究者參考文獻常見的社交行為觀察指標，

設計整份題庫皆適用的計分指標與計分量尺（即各題之計分量尺相同）。研究者 亦依據各計分指標與量尺擬訂計分標準，以提供計分者計分之依據，並提升計分 者間的計分一致性。

步驟3：專家審核初版題庫

研究者邀請精神復健領域與職業重建領域之臨床專家，審核初版題庫中各題 目的重要性，並請專家提供修改建議，藉以從初版題庫中挑選重要的題目以組成 修訂版題庫，並確認題庫之內容效度。

樣本

研究者使用方便取樣方式 (convenience sampling) 招募各領域之臨床專家。

專家之納入條件有二：(1) 專業背景為精神科醫師、職能治療師、社工師、就業 服務員、職業輔導評量員或職業重建個案管理員。(2) 具有 3 年以上服務思覺失 調症患者之臨床經驗者。

程序

專家審核方式採用記名式網路調查。研究者先將前一步驟所發展之初版題庫 內容建置為網路調查表單，表單內容包含「工作社交技巧」、「個人社交技巧」與

「職務相關社交技巧」之定義、題庫中每一題的題目內容介紹、題目重要性計分 量尺（1：非常不重要、2：有點不重要、3：有點重要、4：非常重要）、題目修 改建議及人口學基本資料變項。各題目內容之介紹包括：該題所屬向度、欲評量 的社交行為、社交情境、社交任務、短劇劇本。之後，研究者將網路調查表單之 網址以電子郵件寄給願意參與本研究之專家，請專家依據其臨床經驗，判斷題庫 中各題目對於思覺失調症患者之重要性，以及各題目所評量的概念及情境是否須 調整，若須調整，則請專家提供修改建議。

研究者彙集所有專家之回覆後，即依據專家之建議進行挑題與修改題目。研 究者僅保留專家平均認為該題重要性 ≥ 3.0 分（即有點重要至非常重要）的題 目，接著依據各專家對於這些題目的建議修訂題目內容。保留的題目經修訂後組 成修訂版題庫。最後，研究者依據修訂版題庫之劇本拍攝短劇、錄音與後製，各 題目皆以一支影片呈現。

步驟4：建置施測介面

研究者使用投影片放映檔作為施測修訂版題庫之平台，其中包含測驗名稱、

施測指導語與題目等施測介面。研究者以隨機亂數產生4 種題目排序，共建立 4 種版本之投影片放映檔，以減少因題目施測順序而影響患者作答表現，例如患者 可能因疲累而對於較晚出現之題目的表現較差。4 種版本之間僅題序不同，其餘 施測介面皆相同。

步驟5：修訂版題庫驗證

研究者收集思覺失調症患者對於修訂版題庫之作答表現，以進行單向度羅序

分析，藉此檢驗修訂版題庫中，各向度中的題目是否符合羅序模型之假設，進而 刪減不適合的題目。

樣本

研究者以方便取樣方式，於3 所社區職能工作坊、2 所精神專科醫院之慢性 病房以及1 所醫學中心之精神科日間病房招募慢性期的思覺失調症患者進行題庫 施測。僅招募慢性期患者之主因有二：(1) 此階段患者的精神症狀較為穩定，較 能負擔長時間的題庫施測過程，且多次施測間，患者的能力較一致。(2) 此階段 患者的主要治療目標為職業復健，可能為本測驗未來主要應用的族群。患者之納 入條件有五：(1) 經精神科醫師依據 DSM-5 診斷為思覺失調症。(2) 20 歲以上。

(3) 於研究期間病情穩定，即第一次施測與最後一次施測時，患者之臨床整體印 象嚴重性量表 (Clinical Global Impression-Severity, CGI-S) (Guy, 1976) 分數未改 變，且未調整抗精神藥物與藥量。(4) 識字或可以中文溝通並清楚回答問題者。

(5) 可配合施測者之指令完成評估者。患者若有任何其它重大疾病（如：失智 症、腦傷、智能障礙、重鬱症、物質濫用等）可能影響其作答，則予以排除。

程序

研究者請每位患者於2~3 週內，共分為 4~5 次施測時間，完成修訂版題庫所 有題目之評估。每位患者僅須作答各題目1 次，研究者在每次施測過程皆記錄患 者完成作答所需時間，以作為下一階段驗證施測效率之依據。研究者同時使用蒙 特利爾認知評估 (Montreal Cognitive Assessment, MoCA) (Nasreddine et al., 2005) 評量患者的整體認知功能，以及使用個人與社會功能量表 (Personal and Social Performance Scale, PSP) (Morosini, Magliano, Brambilla, Ugolini, & Pioli, 2000;

Tianmei et al., 2011) 評量患者之整體社會表現，以作為下一階段驗證效度之依 據。研究者亦查閱病歷或詢問患者以記錄其人口學與臨床特性資料，如：年齡、

教育程度、發病時間、工作經驗等。

工具

CGI-S 為常用於評量精神科患者之整體性精神症狀嚴重程度的量表 (Guy, 1976)。CGI-S 僅有 1 題，由臨床人員依據經驗判斷患者之疾病嚴重性。計分方式 為將精神症狀嚴重程度由最輕微至最嚴重分為1-7 級（1：正常，沒有生病、2：

病況極輕、3：病況輕微、4：病況中等、5：病況明顯、6：病況嚴重、7：病況 最為嚴重的一位）。過去文獻指出CGI-S ≤ 3 分表示患者為輕度障礙 (Pinna et al., 2015)。CGI-S 之再測信度可接受［組內相關係數 = 0.69~0.96］、已知族群效度良 好，可顯著區辨緩解與未緩解患者間的症狀嚴重度差異 (Pinna et al., 2015)。CGI-S 雖僅有 1 題，然其驗證於思覺失調症患者之反應性與具有 24 題之簡明精神病評 定量表 (Brief Psychiatric Rating Scale) 相仿 (Leucht & Engel, 2006)。本研究使用 CGI-S 作為檢視患者於研究期間精神症狀嚴重度是否明顯改變之參考。CGI-S 之 內容詳見附錄一。

MoCA 為用以快速篩檢輕度認知障礙患者之量表 (Nasreddine et al., 2005)。

MoCA 評量整體認知功能，涵蓋以下 8 種認知向度：注意力、記憶力、語言、定 向感、視覺空間建構、執行功能、抽象思考與計算等，施測時間約10~15 分鐘。

MoCA 總分為 30 分，一般以 26 分或以上代表認知功能正常。MoCA 之敏感性良 好，於具輕度認知損傷 (mild cognitive impairment) 族群中，可正確篩檢出 90%為 MCI 者 (Nasreddine et al., 2005)。MoCA 應用於思覺失調症患者具有良好的內在 一致性 (Cranbach’s alpha = 0.71)。且 MoCA 之收斂效度佳，與簡易智能狀態測驗 (Mini Mental State Examination) 具中高度相關 (Pearson’s r = 0.62) (Ramírez, Saracco-Álvarez, Escamilla-Orozco, & Orellana, 2014)。此外，多篇研究顯示：

MoCA 之敏感性較 MMSE 佳，較能偵測出患者之認知損傷 (Nasreddine et al., 2005; Ramírez et al., 2014)。本研究使用 MoCA 作為第二階段初步驗證 COMTESS 之已知族群效度的效標。MoCA 之內容詳見附錄二。

PSP 評估思覺失調症患者的整體社會表現，其為依據 DSM-IV 對思覺失調症 之診斷標準發展而成。PSP 涵蓋四個面向：(1) 一般角色功能、(2) 人際與社交關

係、(3) 自我照顧能力與 (4) 干擾與攻擊行為。各面向依據患者需要協助的程度 分為6 個等級，分數越高表示問題越嚴重。計分者可依據上述四面向之等級對應 PSP 之總分級距，再依據臨床經驗判斷該患者之總分分數值。PSP 具備良好的再 測信度 (Juckel et al., 2008; Nasrallah, Morosini, & Gagnon, 2008; Patrick et al., 2009) 與可接受之施測者間信度 (Morosini et al., 2000; Patrick et al., 2009)，其建構效度 與收斂效度可接受 (Juckel et al., 2008; Kawata & Revicki, 2008; Nasrallah et al., 2008; Patrick et al., 2009)。本研究使用 PSP 作為第二階段初步驗證 COMTESS 之 收斂效度的效標。PSP 之內容詳見附錄三。

資料分析

研究者使用單向度羅序分析分別檢驗「個人社交技巧」與「職務相關社交技 巧」二向度之題庫中，各題目是否符合羅序模型之二項主要假設：單向度與局部 獨立性。違反羅序模型假設之題目則予以刪除，並於刪題後重新分析，直到所有 題目皆符合羅序模型假設。

研究者先使用ConQuest 軟體分別以羅序家族模型中的 RSM 與 PCM 模型進 行分析，接著，研究者以卡方差異檢定 (chi-square difference test) 比較 RSM 與 PCM 之模型離差值 (model deviance)，以決定後續羅序分析適用的分析模型。卡

研究者先使用ConQuest 軟體分別以羅序家族模型中的 RSM 與 PCM 模型進 行分析，接著，研究者以卡方差異檢定 (chi-square difference test) 比較 RSM 與 PCM 之模型離差值 (model deviance)，以決定後續羅序分析適用的分析模型。卡