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第二項 健康險保險人(Health Insurers)

健康險與壽險及年金險之商品審查規定皆規定在紐約州保險法第 32 章31。 因此,就健康險之商品審查規定乃與壽險及年金險相同,其保險商品審查之方式 包 括 : 事 前 核 准 制 (Prior approval procedure) 、 推 定 核 准 制 (Alternative prior approval(“deemer”))及選擇性之事前核准制(optional prior approval procedure) 三 種。另外,針對健康險因應 NAIC 之「加速商品上市化」則有若干具體措施,使 商品審查速度獲得有效提升。

第一款 保險商品審查之方式

健康險商品之審查方式規定於紐約州保險法第 32 章與壽險及年金險商品之

28 New York State Insurance Department, Circular Letter No. 27(2000):Procedural Changes in the Approval Process and Recommended Changes,p1.

http://www.ins.state.ny.us/c100_27.htm 最後瀏覽日: 2003/05/15

29 Id.

30 Id.

31 New York Insurance Law Chapter 32:Insurance contracts -life, accident and health, annuities.

審查方式相同,茲介紹如下:

第一目 事前核准制(Prior approval procedure)

紐約州保險法第 3201 條 b 項第 1 款規定保險商品皆須經主管機關之審查並 核准後才能在該州販售。主管機關則有權利在送審之保險商品有誤導、詐欺、不 公平、不適當或有侵害消費者之權益之虞時有不予核准送審商品之權利。

第二目 推定核准制(Alternative prior approval(“deemer”))

當主管機關或保險人未於約定期限完成各自應完成之工作時,則保險商品即 推定核准或不核准。

第三目 選擇性之事前核准制(optional prior approval procedure)

選擇性之事前核准方式乃以提升保險商品審查之速度與效率為目標,該核准 方式課予保險人更高之事前準備的標準,透過審查聲明書、商品大綱、差異變動 表及其他說明文件之陳述,使主管機關能在信任保險人提供之上述文件之前下,

順利進行審查作業。

第二款 健康險「加速商品上市化」之落實

紐約州之保險主管機關為因應 NAIC 之「加速商品上市化」,在健康險方面 亦有具體措施如下:

第一目 Circular Letter No.28(2000)之要求

在 2000 年 8 月紐約州之保險主管機關發佈 Circular Letter No.28(2000),該 Circular Letter 乃針對健康險加速商品上市之目標制定若干具體措施,使保險人 在遵守這些具體措施後,能提升其保險商品審查之速度。為加速商品審查速度,

主管機關有如下之具體建議供保險人參考。

─使用標準傳送格式。

─合格簽署書。

合格簽署書包括保單格式及費率簽署書二種,乃由保險人之專門人員在確 認其保單格式及費率資料確實符合紐約州之相關規定後簽署。

─若送審商品係參考已核准商品者應檢附差異變動表說明二者間之異同。

─鼓勵使用標準化之格式。

─鼓勵使用先前已核准商品之條款文字以減少主管機關之審查時間。

─費率隨同保單格式一起送審時,應準備精算摘要(內容包括:重要之數據、

假設方法 … )、費率手冊及其他支持資料;若關於保單格式之費率資訊已 在審查階段,於必要時,應在摘要中提供參考資訊;若保單格式之審查不 包含費率審查時,精算摘要中亦須記載並說明;若只有費率審查時則須具 備詳細之精算摘要及費率手冊。

上述之具體建議可避免保險人在準備審查資料時之錯誤與遺漏,藉由遵守主 管機關對於商品審查之要求,亦減少送審商品遭退件之機率。除了上述對保險人 準備商品審查應注意之事項外,紐約州保險主管機關亦積極從事整合其審查資料 庫之工作,將以不同方式送審之商品資料,如:電子化之審查、紙張作業之審查 及磁片資料,整合在一起使商品審查過程更加順暢。

然而,為提升保險人之送審品質及注意程度,當保險人之保單格式及保險費 率簽署書有不確實之情事時,主管機關除了課予罰緩外,並限制不實簽署人員之 簽署資格及不得再以該「選擇性之事前核准制」送審商品。

第二目 保單格式簽署書

健康險之保險人欲採取「選擇性之事前核准制」時,除第一目應注意之事項 外,主管機關為了保險人在準備文件時格式之統一,發展了保單格式、保險費率 簽署書及標準傳送表格。

保單格式簽署書須由合格簽署人員簽署,如:專門從事商品開發之部門主 管,簽署書之目的在使該簽署人員確認其欲送審商品之保單格式 或檢視已核准 商品之修改內容是否已符合紐約州保險法其他監理法規之要求,藉由簽署人員之 簽署,主管機關基於信任保險人之心態,使商品審查關於保單格式審核工作能加 快速度。

第三目 保險費率簽署書

除了保單格式之簽署書外,關於保險費率之審查,簽署人員須確認保險人所 準備之精算摘要、支持資訊及費率手冊已符合相關法令之要求,並在保險費率簽 署書上簽名。

第四目 標準傳送表格

為提醒保險人在從事「選擇性之事前核准制」所有應準備之文件及應注意之 事項,標準傳送表格之內容詳盡地設計許多選項及欄位供保險人勾選與填寫,使 保險人得以確認主管機關針對商品審查所有要求之事項及文件,該標準傳送表格 最後並附上商品審查之相關法規供保險人參考。

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