第貳章第貳章第貳章

第貳章第貳章

第貳章文獻探討文獻探討文獻探討文獻探討

本章文獻探討共有四節，第一節為 ADHD 兒童特質研究；第二節注意力理論與其內涵研究；第三節教學效能之相關研究；第四節教學策略之相關研究。

第一節第一節

第一節第一節 ADHD ADHD ADHD ADHD 兒童特質研究兒童特質研究兒童特質研究兒童特質研究

一一

一一、、、、 ADHDADHDADHDADHD 行為與治療方式行為與治療方式行為與治療方式行為與治療方式

國內外現階段用來篩選診斷 ADHD 兒童的評估標準，是依據美國精神醫學會診斷準則（American Psychiatric Association，簡稱 APA）於 2000 年修訂的「精神疾病診斷與統計手冊」第四版修訂版（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition text revision,簡稱 DSM-IV-TR）所提及的注意力不良、過動、易衝動三項特徵評估，茲將其診斷標準臚列於下：

（一）1 或 2 的任一項 1、注意力不足型

（1）經常無法密切注意細節，或在學校作業、工作、或其他活動上經常粗心犯錯。

（2）在工作或遊戲活動時經常有困難維持注意力。

（3）經常看起來不專心聽別人正對他說的話。

（4）常不能照指示把事情做完，並且不能完成學校作業、家庭零工、或工作場所的職責（並非由於對立行為或不瞭解指示）。

（5）經常有困難規劃工作或活動。

（6）經常逃避、不喜歡、或排斥參與需全神貫注的任務（如學校作業或家庭作業）。

（7）經常遺失工作或活動必備之物品（如：玩具、學校指定之作業、鉛筆、書本或文具）。

（8）經常容易受外界刺激而分心。

（9）在日常活動經常遺忘事物。

上列注意力不足症狀有六項（或六項以上）已持續至少六個月，已達適應不良並與其發展水準不相稱的程度屬於注意力不足型。

2、過動型

（1）經常手忙腳亂或坐時扭動不安。

（2）在課堂或其他需好好坐在座位上的場合，時常離開座位。

（3）在不適當的場合經常過度地四處奔跑或攀爬（在青少年或成人可僅限於主觀感覺到不能安靜）。

（4）經常有困難安靜地遊玩或從事休閒活動。

（5）經常處於活躍狀態，或常像「馬達推動」般四處活動。

（6）經常說話過多。

易衝動型

（7）經常在問題未說完時即搶說答案。

（8）需輪流經常有困難等待。

（9）經常打斷或侵擾他人（如貿然闖入他人的談話或遊戲）。

上列過動型或易衝動型有六項（或六項以上）已持續至少六個月，已達適應不良並與其發展水準不相稱的程度屬於過動型或易衝動型。

3、混合型

若符合注意力不足型及過動-易衝動型之身心障礙者，且症狀至少持續六個月，則屬於混合型。

（二）造成損害的過動-易衝動或注意力欠缺症狀有些在7歲以前即出現。

（三）此症狀所造成的某些損害存在於兩種或兩種以上的場合（如在學校〔或工作場所〕及在家中）。

（四）必須有明確證據顯示社會、學業、或職業功能存在著臨床重大損害。

（五）此症狀非僅發生於一種廣泛性發展疾患、精神分裂病、或其他精神病性疾患的病程中，也無法以其他精神疾患（如：情感性疾患、焦慮性疾患、解離性疾患、或一種人格疾患）做更佳解釋。

目前 ADHD 成因雖然是以神經生理為主要影響因素（洪儷瑜，2002；林建平，

2006），但是外在環境因素會加劇 ADHD 症狀持續性與伴隨相關問題，在學校的自然情境中直接與 ADHD 兒童接觸的師生們，必須注意相關及衍生的問題（王必暉，2003）。為瞭解 ADHD 兒童之行為特質，茲將相關研究整理如表 1：

表 1 ADHD 相關行為特質研究

作者（年份） ADHD 相關行為特質

張世慧(1999) ADHD 學生很難安靜下來，專注傾聽和完成學習活動。

伍秀蓉（2000） ADHD 組小朋友則出現較多單獨活動行為，以及較多衝動及詢問等行為。

李家蓉（2004） ADHD 兒童不耐等候，不懂得輪流或排隊做事，常有太快或太頻繁的反應；且難以拒絕眼前的誘惑，不知延宕滿足。

周正修、陳錫洲、

陳永煌、羅慶徽

（2007）

ADHD 兒童容易分心，精神無法集中，並且常做白日夢、不能注意老師教學內容。

多數研究及觀察與鑑定診斷標準相類似，均指向 ADHD 兒童的不專注、衝動、

過動特質，會直接、間接影響到其家庭與學校生活的品質。

目前藥物治療是目前運用最廣的治療方式（張蓓莉、董媛卿、盧素芬，1992；

洪儷瑜，1994）。ADHD 兒童對於中樞神經興奮劑、三環抗鬱劑(tricyclic

antidepressants)的治療反應不錯，其中又以興奮劑的療效最好（何采諭，2003；

林建平，2006），以 Ritalin 最受推廣，茲將相關研究羅列如表 2：

表 2 ADHD 兒童服用中樞神經興奮劑 Ritalin 之成效探討

Ritalin 其效果包括：專注力增加、衝動和過動減少，可讓患者學習更專注、情緒更自控，學習更有效，增加課業完成，增進課業

2008 年和 Ritalin 同成分的長效型 Concerta 在美國上市，屬長效緩釋放型藥物，副作用低，且療效明顯較佳，已經成為歐美先進各國治療 ADHD 的主要用

表 3 ADHD 綜合性治療策略多元模式介入內容澄清，2002；李家蓉，2004）。

雖然藥物是治療過動兒最有效的方法，但省時、省力、經濟實惠的觀點下，

藥物的使用卻有逐漸氾濫的趨勢。其實藥物治療只是綜合治療裡的一環，在處理 ADHD 問題時，應該和一切有用、能用的方法一起使用，才能達到最佳的療效（宋維村，1982；王華沛，1989；洪儷瑜，1998；楊坤堂，1998；陳蒂勻，2005；林建平，2006）。

ADHD 的問題出在其執行功能上的缺陷，而此缺陷並無法藉由任何方法「治癒」，而應以提供合適的方式協助其適應（Barkley, 1997）。過動兒的問題絕不只發生在某一情境（王華沛，1989），通常與 ADHD 有關的情境甚至跨情境都會出現困難，因此治療時應考量盡可能將多數情境包含在內。

目前過動兒的治療或訓練重視以生物—心理（行為）—社會模式作為介入系統，鼓勵多元治療模式的應用，同時兼顧生理因素控制、適切行為的建立，與正向支持環境的建構（王明雯，2004）。處置的方式可以依特質區分為生理和心理兩方面的治療（洪儷瑜，1994），亦可依環境區分為醫療、學校、家庭三方面。

但方法不外乎藥物治療、飲食控制、行為改變技術、認知行為改變技術、教學調整與親職教育等（張蓓莉、董媛卿、盧素芬，1992；杜娟菁，2001；劉瓊瑛譯，

2002；劉育姍，2006；周正修、陳錫洲、陳永煌、羅慶徽，2007），且多數均採兩種以上的方法或模式混合使用。此外藥物治療期間是孩子學習其他有效方法或接受教導的最佳時間，不要過度依賴藥物的效果，而忽略經營其他方法，或是訓練孩子控制自己的方法（洪儷瑜，1998）。至於藥物治療則可用來作為嘗試過各種非藥物的處置方式後，卻仍然無效的最後一招（劉瓊瑛譯，2002）。

因此本研究在研究期間，並不特別針對研究對象的服藥情形，做定期追蹤或是管控，試圖以多元治療模式介入，以探究適應體育實施後的學習成效。

二

而注意力有問題的兒童也常與動作協調問題共存（Piek, Pitcher, & Hay, 1999;

Pitcher, Piek, & Hay, 2003）。本研究將探討ADHD兒童肢體活動或運動表現的文獻整理如表4：

表4 ADHD兒童肢體活動或運動相關表現

作者（年份） ADHD 兒童肢體活動或運動相關表現 Golden（1995）注意力缺陷對於外在刺激反應時較慢。

Steger, Imhof, Coutts,

Gundelfinger, Steinhausen, &

Brandeis（2001）

ADHD 精細動作有特定的問題。當動作需求增加時，其動作輸出的

從上述研究中可知，ADHD 在觸覺防禦、粗大動作、精細動作、手眼協調以及身體協調有障礙存在（Golden, 1995；Steger et al., 2001；蔡明輝、李宏鎰、

黃千洪，2004；李翠玲，2006；蔡錦良，2007），即使是簡單、對稱性的動作反應都有其困難。雙手協調性不佳與單手動作能力並無關連（鄭芳玉，2006），問題的成因也多指向個體缺乏專注力容易分心所導致（蔡錦良，2007）。也由於上述的種種障礙，造成 ADHD 兒童無法有效的學習運動技巧（何善欣譯，1996；鄭芳玉，2006）。

運動技能學習是運動知覺及認知學習之間的媒介（石國棟、黃慧菁、黃美瑤、

林信宏，2006）。許義雄（2001）更進一步指出運動技能學習的中心目標，在於幫助學童成為一個較能掌握多方知覺和活潑的學習者。不同運動項目有其特殊性，所利用的主要知覺管道也有所不同。（鄭光志、劉有德，2007）。其影響因素，

大致可分為個人因素、情境因素及學習歷程等三方面（顧毓群，2000）。因此如能在體育課中，設計多元課程，讓 ADHD 學生體驗不同活動，強化學生個體與環境課程之間的連結，藉以增加其身體知覺、提升專注能力、加強運動認知，對其行為的改善、運動技能的學習、社會環境的適應應有其助益。

在現階段升學主義掛帥的氛圍下，學校很少能每天確實提供一些即使是正常兒童也都需要的體力消耗活動，更不用提到那些需要消耗更多體力的注意力缺陷症兒童（劉瓊瑛譯，2002）。如果在活動規劃上提供一週數次會讓心臟快速跳動的有氧運動，對 ADHD 兒童是有幫助的（何善欣譯，1996）；或是施以感覺統合治療的活動提供豐富的前庭、本體與觸覺刺激，以改善 ADHD 兒童之過動行為（王明雯，2004）；以知覺動作訓練課程為主體，強化學童的知覺能力，提昇其學習與動作能力，均是不錯的選擇（鄭玉疊，1983；鄭雪珠，1987；陳湘，1999；陳蒂勻，2005）。

此外在時段安排上也需注意，固定的生理循環會影響到注意力持續度。ADHD 兒童在下午會表現出比較多的干擾、坐立不安、注意力不集中的情形，因此在下午比較適合安排開放式或是運動方面的活動（劉瓊瑛譯，2002）。因此本研究研究時間特定選定在下午時段，一方面以自然方式摒除藥物可能的干擾，另一方面也藉以瞭解教學策略的介入後，是否能夠改善 ADHD 兒童在下午較易出現的注意力不集中及課堂干擾行為。

第二節

Weinberg（1988）注意力是集中注意在某一情境中有關連的線索上，並持續集中注意一段時間的能力。

表 5（續）

楊坤堂（2000）注意力是多向度的，因為注意力的功能與末梢神經系統的感覺體

在文檔中 ADHD兒童適應體育教學策略之研究 (頁 23-69)