總額給付對診所經營的影響

然而根據訪談的結果，對於診所而言，健保提出的合理門診量真正影響的是 經營者而不是醫生或病患，而是經營者，因為所謂的合理門診量是指健保局和醫 院或診所協商，再訂定該醫院或診所最適門診量。根據聯合報２００１年１０月 的報導，健保局希望能藉由改善合理門診量的方式來控制醫師平均每病患的看診 時間，因此他們提高前三十位病患的健保給付，由原本的兩百五十元提高到三百 元，並將一百五十位病患以後的健保給付由一百元降低到五十元 ，希望能藉此降 低醫師每次值班的病患數 ，以提高每位病患的平均看診時間 。

然而根據訪談的結果，雖然健保局希望以醫師為單 位管理，然而在實務上卻 難以做到，主要原因有兩個：第一點在於如果在總額管理時以醫師作為單位追 蹤，則耗費的時間和人力會非常驚人，在成本過大下沒有實行的必要；第二點，

根據「醫療機構設置標準」第二十六條，只要雙邊醫療機構同意，即便沒有登記

執照在該家診所，該醫師依然可到對方診所看診，使得追蹤上更加困難。因此實 務上健保局是藉由控管醫院或診所，也就是影響經營者的決策來下手，藉由控制 經營者來達到控制醫師病患總額的目的。由此可知，健保制度的效果必須由探討 經營者與醫師間決策互動來觀察其成效，為了探討健保影響的成效，因此從健保 尚未管控前診所經營者與醫師的決策互動探討開始。由於聯合診所在經營時 往往 不只聘用一位醫師，為了方便討論，因此以下的討論均將醫師設定為兩位，並且 調經營者願意，兩位醫師皆肯值最大值班數，此外並假定Ａ醫師的醫術比Ｂ醫師 的醫術好的情況下作討論 。

如圖四之七，由於醫師在看診時為了病患的隱私，都會有獨立的診斷 室，然而一家醫療院所的診療室是固定的，且同一時段只能有一位醫師使用，在 時間空間有限下，所有醫師的總值班數是固定的 ，因此當Ａ醫師的值班數增加 時，Ｂ醫師的值班數就會下降，反之亦然。而對每個醫師而言，假若能得到比較 多的值班數，則能提供較多的醫療品質，進而獲得比較多的病患數，病患數越多，

就會使得經營者對該位醫師的滿意度越高，而願意讓該位醫師有較多的值班數 。

圖四之七 無健保下醫師與經營者互動機制

從圖中我們可以發現兩位醫師形成富者越富的基模，由於假設Ａ醫師的醫術 比Ｂ醫師好，因此若剛開始時兩者值班數相同，則Ａ醫師所提供的醫療品質將優 於Ｂ醫師所提供的醫療，品質因此Ａ醫師將會擁有比Ｂ醫師多的病患數，使得經 營者對Ａ醫師的滿意度高於對Ｂ醫師的滿意度，而願意給Ａ醫師較多的值班數。

然而在時間空間有限的情況下，Ａ醫師擁有較多的值班時間代表相對的 Ｂ醫師的 值班時間會減少，結果導致Ａ醫師能提供更多醫品質療而Ｂ醫師所提供的醫療品 質會減少，導致Ａ醫師有更多病患而Ｂ醫師的病患更少。

在訪談的過程中，有醫師指出這就是在市場競爭下醫師的自然汰換，因為醫 師執照考試是以資格考的方式進行，門檻不能說高，而且現在醫療技術日新月 異，如果一個醫學院畢業後考完醫師執照的醫學院學生，沒有在執業以後更加精 進，很可能導致無法使用新儀器或知道新醫療方式，而使得相對醫術逐漸退步 ， 則原本就應該在市場機制下遭到被淘汰的命運 。

圖四之八 健保下醫師與經營者互動機制

然而在健保的總額給付制度實施之後，由於醫術較好的醫師在 各家診所和醫 院競爭之下，導致其登記執照的機率下降，而減少經營者的滿意度，反而使得醫

技較好的醫師值班數被抑制，因而產生一個調節環路。這個調節環路和原本的增