以系統思考探討病患平均看診時間以及健保制度的影響

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(1)⊕ 國立中山大學企業管理學系碩士班碩士論文. 以系統思考探討病患平均看診時間以及健保制度的影響. 研究生：廖宜建指導教授：楊碩英. 中華民國. 九十六. 撰博士. 年七. 月.

(2) 致謝詞. 回想起這段寫論文的日子，深深感到必須感謝許許多多幫助的人，沒有他們我無法完成我的論文，也無法如期畢業。. 我最感謝的是我的父親，由於我的論文是寫醫療產業相關的題目，因此在醫療界工作多年的他成為我最大的幫助，不論在聯絡上或問題上，他都給我很大的幫助。我的指導老師楊碩英老師以及我的研究室 STOLL也給我很多幫助，老師許多建議，而學長們的指引也幫助我完成論文的寫作，以及相關問題的處理。. 雖然在寫論文的過程可以說是風風雨雨，但在這些人的幫助之下，也讓我能順利完成論文，感謝這一切的安排。. 一.

(3) 摘. 要. 健保局從２００２年開始試圖希望藉由健保總額給附來解決每位病患平均看診時間過短的問題，然而到了２００７年麥克波特（MichealPorter）再度批評台灣醫生平均看病人只有三分鐘，表示健保在處理這個問題是失敗的。. 在本研究中，發現這是由於平均病患看診時間過短是病患自己決策所早造成，然而健保總額給付制度卻是想要影響醫師，而且其操作的手法下，真正受到影響的是經營者。這使得不但平均看診時間沒有延長，反而導致經營者不敢輕易淘汰醫術差的醫師，以及邀請其他醫術較好的醫師支援，造成病患權益受損。. 此外，本研究還試圖找較佳的高槓桿解，除了健保所使用的限制醫師收入的方式外，還討論了強制限制病患數、增加收費以及幫助醫師提升醫技的方法。結果除了提升醫技以外其他都會造成其他副作用，因此本研究認為幫助醫師提升醫技才是比較好的方式。. 關鍵字:全民健保，總額給付制度，醫療院所，系統思考. 二.

(4) Abstract. From 2002, Bureau of National Health Insurance attempted to solve the problem that the average time that a doctor uses to diagnose a sickness is to short by Global Budget System. However, in 2007, Micheal Porter argued that the average time that a doctor uses to diagnose a sickness is only three minutes. Therefore, Bureau of National Health Insurance is failed to solve this problem.. In this research, we find that the time that a doctor uses to diagnose a sickness is not decided by doctors but sickness. However, the target that Bureau of National Health Insurance wants to influence is doctors. Besides, although Bureau of National Health Insurance wants to influence doctors, the people who are real influenced are operators. As the result, the a verage time that a doctor uses to diagnose a sickness is still short and Global Budget System lets operators not only fire inferior doctors hardly but also less invite better doctors to help. Thus, it causes sickness rights and interests damage.. Besides, we try to find the high leverage solution to solve this problem. We consider three ways, including limiting doctors` patient, increasing price and helping doctors to improve their skill. After studying, we find that only helping doctors to improve their skill would not cause any side effect.. Key words: Bureau of National Health Insurance ，the total amount pays system ， systems thinking，medical institution. 三.

(5) 目. 錄. 頁數致謝詞------------------------------------------------------------ 一中文摘要----------------------------------------------------------二英文摘要---------------------------------------------------------- 三目錄 ------------------------------------------------------------- 四表目錄------------------------------------------------------------六圖目錄------------------------------------------------------------ 七第一章緒論 ----------------------------------------------------第一節研究背景 ----------------------------------------------第二節研究動機 ----------------------------------------------第三節研究目的 ----------------------------------------------第四節研究範圍 ----------------------------------------------第五節研究架構 -----------------------------------------------. 1 1 2 2 3 4. 第二章文獻探討 ------------------------------------------------- 6 第一節醫療院所診所相關法規------------------------------------ 6 第二節健保總額預算的內涵 ------------------------------------- 7 第三節診所經營相關研究 ---------------------------------------10 第四節. 小節 --------------------------------------------------- 12. 第三章研究方法 ------------------------------------------------- 14 第一節訪談法 ------------------------------------------------- 14 第二節系統思考 -----------------------------------------------14 第四章研究發現 ------------------------------------------------- 22 第一節病患決策機制 ------------------------------------------- 22 第二節第三節第四節. 經營者決策機制 ----------------------------------------- 25 醫師決策機制 ------------------------------------------- 27 看診時間過短的成因 ------------------------------------- 28. 第五節第五節. 健保制度的實質影響 ------------------------------------- 30 分析與討論 --------------------------------------------- 34. 第六節. 高槓桿解之探討 -----------------------------------------36. 第五章. 結論與建議 ---------------------------------------------- 41 四.

(6) 第一節. 研究結論 ---------------------------------------------- 41. 第二節第三節第四節. 研究貢獻 ---------------------------------------------- 43 研究限制 ---------------------------------------------- 44 後續研究建議 ------------------------------------------ 45. 參考文獻 -------------------------------------------------------- 48. 五.

(7) 表目錄表二之一. 92-93全國暨分區健保特約西醫診所病人看診時間的中位數 -----12. 表三之一. 系統思考基本要素---------------------------------------- 18. 表五之一. 政策預測------------------------------------------------ 42. 六.

(8) 圖目錄圖一之一研究流程圖----------------------------------------------- 4 圖三之一視野層次------------------------------------------------- 17 圖三之二圖三之三圖四之一圖四之二圖四之三. 正環範例------------------------------------------------- 19 負環範例------------------------------------------------- 19 新病患決策機制------------------------------------------- 23 舊病患決策機制------------------------------------------- 24 整體病患決策機制-----------------------------------------25. 圖四之四經營者決策機制------------------------------------------- 26 圖四之五醫師決策機制--------------------------------------------- 27 圖四之六平均看診時間形成結構------------------------------------- 29 圖四之七無健保下醫師與經營者互動機制 ----------------------------- 31 圖四之八健保下醫師與經營者互動機制 ------------------------------- 32 圖四之九醫病互動機制-------------------------------------------- 36 圖四之十增加費用的醫病互動機制 ----------------------------------- 38 圖四之十一增加醫術訓練的醫病互動機制----------------------------- 39. 七.

(9) 第一章. 第一節. 緒論. 研究背景. 過去政府為了要達到提供病人適當醫療服務時，同時能避免醫療資源的重複和浪費，因此在民國八十二年六月時，行政院核定「建立醫療網第二期計畫」(行政院衛生署，1997），將醫療機構依照服務功能分成三級，分別是基層醫療單位，地區醫院，和區域醫院及醫學中心，以期能達到醫療分工和節約醫療資源的目的。. 隨著台灣經濟發展，台灣已從醫療資源不足漸漸走向醫療資源飽和，尤其自從民國八十三年三月全民健康保險開辦以後，人民藉著自助互助以及分攤風險的方式，使就醫門檻大幅下降。根據健保局的統計，全民納保率為百分之九十六，醫療機構特約率為百分之九十，這樣的變化，使得在診所就醫以及在大型醫院就醫所需費用的差距大幅縮小，而讓診所經營者不得不考慮如何和大型醫院競爭。在醫療機構策略聯盟新紀研討會中就建議：聯盟主要基於市場、策略定位與競爭優勢，最重要的是運用聯盟以建立整合性服務及財務系統，選擇共同營運模式以提升競爭力(莊逸洲，2000)。然而，由於我國長期以來是採用「論量計酬」（fee-for-services），但是這種制度無法有效的管理控制醫療費用成長 (洪明皇，2001)，並且引發醫師為了增加收入而超量看診，造成每位病患平均看診時間過短的疑慮。因此健保局為了達成「財務平衡，永續經營」的目的以及鼓勵醫師增加每病患平均看診時間，除了調整民眾的保費以及增加部分負擔外，同時也採取支付制度變革，以抑制醫療措施的支出，而這樣的改變，使的診所經營的環境與過去大不相同。. 1.

(10) 第二節. 研究動機. 隨著健保的實行，造成診所和醫院的競爭加劇，加上我國國民大多迷信大型醫療機構有較完善的設備和服務，常常不論病症的大小，就前往大型醫院就醫(江君毅，2002) ，再加上健保是採用「論量計酬」（fee-for-services）使資源更加集中，使得醫療分配容易陷入富者越富的環路 (施桂雲，2002），甚至進一步造成病患過於集中，使的醫生平均花在一位病人身上的時間減少。為了處理這個問題，健保提出總額預算制度，希望能以合理門診量的方式處理這個問題，然而到了今年五月時（彭漣漪，2007），麥克波特（MichealPorter）再度批評台灣醫生平均看病人只有三分鐘，由此可知健保的總額制度無法解決問題。而找出背後的因果結構，了解醫師平均看病時間過短的成因以及健保真正造成的影響，即是本篇論文的動機。. 第三節. 研究目的. 本研究主要探討診所經營中，醫生平均給病患時間過短的系統問題，以及健保新制的影響。本文藉由訪問三家診所：一家為三重Ｌ診所，去年底（2006）因經營不善而倒閉，另一家位於中和的Ｓ醫院，受到健保總而預算限制所苦，而最後一家則為萬華Ａ診所，已經成立二十多年以上，其營運狀況穩定。以達成下列目的：. 1.藉由文獻探討與整理，將過去討論過診所經營與健保制度各個構面加以統整，並分析各構面間相互影響的因果關係，將探討範圍由單一構面擴展成多構面的因果關係。 2.經由兩個案實地訪問的結果，找出兩者診所經營時的實際狀況。除了經營者 2.

(11) 之外，醫生及病患也是訪談對象，藉由訪談瞭解三者背後的思考主軸，並找出彼此決策項目，以及影響決策的因素。 3.比較這兩間診所經營者、醫生以及病患所做決策類型與影響決策因素的異同，從中找出背後可能的相同運作結構，並建立共通的因果回饋圖，以解釋醫生平均給病患時間的因素，並指出其中因果關係運作的過程。. 第四節. 研究範圍. 本研究依據研究動機、研究目的，訂立出研究之範圍，以下分為四方面加以說明：. 1. 研究主題本研究所研究的主題，是以系統思考研究醫療產業中診所經營的狀況，透過系統思考為工具來探討醫生平均給病患時間時所有決策者所面對的動態性複雜，找出背後可能的因果回饋圖，透過環路的方式，瞭解決策與經營成果長期關係。 2. 研究對象本研究的研究對象，為台北市萬華區一家診所以及台北縣三重和中和兩家診所為目標，進行相關人員的訪談，訪問人員分別為經營者、醫生與病患，藉以建立彼此決策互動的過程。 3. 時間範圍本研究所研究的時間範圍，訪談經營的歷程著重於九二年到九六年初，從中和Ｓ醫院創辦開始至今。 4. 地理涵蓋度本研究所研究的地區範圍，台北市萬華區一家診所以及台北縣三重和中和兩. 3.

(12) 家診所，因此在地理上為台北市與台北縣。 5.研究過程本研究所研究的主體，是以聯合診所和診所為主，包括台北市萬華區一家診所以及台北縣三重和中和兩家診所，以及透過訪問與次級資料蒐集。本研究主要是針對診所中醫生平均給病患時間所面對的動態性決策互動進行研究與分析。. 第五節. 研究架構. 本研究的研究架構是參考李世珍先生的碩士論文 9所做，如圖1-1所示，從界定研究動機與目的開始，接著界定研究的問題，並確立資料蒐集方式，基本上是以文獻法、訪談法為主，進行資料的蒐集與分析，訪談的人員包括台北市萬華區一家診所以及台北縣三重和中和兩家診所的經營者、醫生和病患為主要對象。在深度訪談的過程中，不斷地反思研究的問題、資料蒐集方式、文獻探討的方向及因果回饋圖的建立，最後，提出本研究的重要結論。. 確立研究動機與目的. 確立研方法. 確立資料蒐集方式. 深度訪談. 文獻探討. 建立因果回饋圖. 結論. 4.

(13) 圖一之一. 研究架構圖. 本研究第一章緒論，內容包括研究動機、研究目的、研究範圍、研究架構；第二章是文獻探討，整理有關診所定義、全民健保以及診所經營等相關文獻；第三章是研究方法，以文獻法與訪問法為主要方法工具，並介紹系統思考之相關語言、工具；第四章是根據匯整的資料建立因果回饋圖，並解釋醫生平均給病患時間背後的原因。. 5.

(14) 第二章. 第一節. 文獻探討. 醫療院所相關法規. 醫療院所申請設立，需依據行政院衛生署頒佈的「醫療機構設置標準」第二條，主要分成醫院、診所以及其他醫療機構三大部分，其中診所依據診療業務的不同又區分成四種，分別是專科診所、一般診所、中醫診所以及牙醫診所。. 其中根據「醫療機構設置標準」第十三條規定數家診所得於同一場所設置為聯合門診，使用共同設施，並分別執行門診業務。但聯合門診之中醫療設施應獨立設置使用。而其中應各自獨立設置的部分在第十四條中規定有五個部分 :一、診所名稱：各該診所名稱應依規定分別辦理；二、診療科別：應依規定分別登記設置；三、診療室：隔間應與其他診所區分清楚。四、診所獨立區域內之消防設備及安全設施，應符合規定；五、診所視需要設置之其他設施：須與診療室臨接且與其他診所隔間應區分清楚。而在第十五條中，指出下列幾項聯合門診之各該診所得共同設置使用，並負共同責任:第一，市招時可共同使用某某聯合門診，但須依醫療廣告規定管理。第二，病歷應有專人管理，並依規定保存，並且在診所歇業時，其病歷應由其他診所繼續保存，假若診所停業，對其病歷仍應負共同保存責任。第三，候診場所為共同使用措施，並共同負責。第四，觀察病床限九床以下，個別診所不得另設觀察病床。第五，調劑部門、檢驗部門和放射線設備應有相對應的專任藥事、醫事檢驗以及醫用放射線技術人員。第六，清潔、消毒設備及醫療廢棄物處理必須共同負責。第七，共同使用區域內之消防設備及安全設施以及醫急供電設備也須共同負責管理。. 這些共同使用之設施得登記於任一家診所。但各該獨立設置之設施仍應依規 6.

(15) 定登記於各該診所。其中第一項共同使用之設施，其所應置之醫事人員得登記執業於任一家診所。但各該獨立設置之設施，其所應置之醫事人員仍應依規定登記執業於各該診所。. 聯合門診之各該診所與相關之醫事機構，除應分別依規定申請核准登記，發給開業執照外，並應檢具共同合約書及負共同責任之切結書，申請所在地直轄市或縣 (市)衛生主管機關核備。前項共同合約書，應載明下列事項：一、聯合門診之各該診所與相關之醫事機構名稱。二、聯合門診之管理原則與方式。三、同市招及其他共同使用之設施。四、共同使用設施之管理責任歸屬。五、各該診所與其他醫事機構及共同使用設施之配置簡圖。. 此外，聯合門診之任一診所與相關之醫事機構如有異動、或其共同使用之設施如有變更時，均應依前條之規定辦理。並且聯合門診之設置，其場所使用數樓層者，各樓層應為連續使用，而聯合門診之設置場所內，不得設有商業性之機構。. 在醫生的聘僱方面，若醫師欲在多家醫院和診所執業，依據「醫療機構設置標準」第二十六條規定，使用非診所所屬醫師主要分成三種型態 :會診、支援以及前往他醫療機構執行業務。會診、支援，指下列情形且未固定排班提供診療者而言：一. 遇有大量傷病患，需臨時增加醫師人力處理者；二. 對於緊急或重症. 傷病，需徵詢其他醫師意見者。而前往他醫療機構執行業務德的部分，則必須依醫師法第八條之二規定經事先報准。. 第二節. 總額預算的內涵. 總額預算支付制度屬於根據民眾投保金也就是健保收入的多寡，來決定健保. 7.

(16) 的支出，不做預付性的支付，是一種有多少錢就給多少錢，並要求做多少事（吳重慶，2001），達到合理控制醫療費用目的的健保制度。. 總額預算支付制度是依種透過付費者及供給者相互協商，以解決雙方的利益衝突，因「協商」是總額預算之制度最重要的精神，但這也代表健保局和醫界之間談判是不可避免的，不過整體而言，總額預算支付制度對醫師的專業有較佳的自主權，因為醫療費用改由醫療院所自行審查，使得醫療自主性可以充分發揮，並適度的反應醫療服務的變動成本，使醫療費用能更加合理。. 我國的總額預算支付制度是只在特定的服務範圍之內，如牙醫門診、中醫門診、西醫門診或住院服務等項目中，付費者與醫療提供者預先以協商的方式，訂定未來醫段時間內健康保險醫療服務總支出，以做為該部門在約定期間所提供的醫療服務的費用，並藉以確保健康保險維持財務收支平衡的醫種醫療費用支出制度（全民健保醫療費用協定委員會，2001），其中雙方訂定的總支出及預算總額，在我國約定時間為一年。. 在所有使用總額預算支付制度的國家中，總額預算支付制度是用來控制醫療產業中某些部分醫療服務的花費（林雨靜，200 1）。而不同國家的做法不盡相同。有些國家如法國、澳洲、瑞士和瑞典等國家就只針對醫院作總額預算控制；其他國家如加拿大及英國則是同時針對醫院以及基層醫師兩部分實施（Delaware HealthcareAssociation，2001）。. 總額預算支付制度的運作方式主要有兩種，分別是支出上限制（expenditurecap）以及支出目標制（expendituretarget）（全民健保醫療費用協定委員會，2001）。所謂的支出上限制是指預先依據醫療服務成本及其服務量的成長，設定健康保險支出的年度預算總額，醫療服務是以相對點數反映各項 8.

(17) 服務成本，惟每點支付金額是採回溯性計價方式，由預算總額除以實際總服務量（點數）而得；當實際總服務量點數大於原先協議的預算總額時，每點支付金額將降低，反之將增加。由於固定年度總預算而不固定每點支付金額，故可精確控制年度醫療費用總額。而支出目標制則是預先設定醫療服務支付價格及醫療服務利用量可容許的上漲率，當實際醫療服務利用量低於預先設定的目標值時，年度預算將會有結餘，但實際醫療服務利用量超過標準值時，超出部分的費用將打折支付，以適度反映醫療服務變動成本；因此實際支出可能超出原先設定目標。我國在不同項目上是用不同制度處理，如一般門診服務項目採支出上限制，特殊門診服務項目方面，洗腎採支出上限制，預防保健則採支出目標制。. 使用總額預算支付制度的目標主要如下（李玉春，1999）：第一、透過集體協商解決消費者與供給者利益的衝突，減少政治干擾。第二、以預算引導醫療服務提供，取代由醫療支付決定保費，藉此合控制醫療費用，把錢用在刀口上。第三、藉由同儕制約，促進醫療服務合提供。第四、醫療提供者維持適當專業自主權，支付標準研擬、審查、訂定治療指引。第五、分配地區預算，配合醫療網，使資源合理分布，醫療社區化，不致偏重於都會區。. 然而實施總額預算制度有優點也有缺點（全民健康保險醫療費用協定委員會，2000），其主要優點在於一療費用的成長可以控制在合理範圍內，而且在醫療服務提供者已經預支全年預算總額下，可以減少以量計酬制度下醫療服務提供者的重量不重質的誘因，再配合醫療院所及醫師檔案分析的運用，可使服務行為合理化。此外，在固定年度總額的前提下，醫師服務團體可以自訂支付標準及主導專業審查，專業自主權得以提升；另一方面，亦可促進同儕制約，使醫療行為趨於合理。並且藉由付費者與供給者共同協商，加強雙方成本意識，並使雙方權益顧及平衡。. 9.

(18) 然而總額預算制度也有缺點，像是參與協商的各方，如果不具備充分的協調能力與準備，難使協議順利達成。且總額預算支付制度必須配合其他支付基準，如論人計酬、論病例計酬等，否則難以鼓勵醫師改變診療行為，使之趨於合理。此外，這個制度因為由醫療服務提供者自主審查，如果審查制度不健全，可能引起劣幣驅逐良幣的不公平現象。並且如果事前缺乏完整的監控機制，醫療品質可能會受到影響，導致被保險人的權益受損。. 第三節. 健保新制對診所經營的影響. 醫療產業的機構一般而言都是非營利組織，因此在這個產業中無法用一般的行銷策略來開拓市場，如果醫師需要打廣告，反而給人醫術不佳的感覺。而隨著健保制度的介入，使得診所和大型醫院在看診花費差距縮小之後，由於大醫院在人力、物力以及財力上的優勢，因此壓縮診所的生存空間，但假若能更貼近社區具有交通的便利性，以及較低的成本，依然有生存空間。 (許蒼林，2005)。. 過去研究顯示，會影響民眾就醫行為的因素包含部分負擔的費用、就醫距離、民眾自認為的健康狀態以及收入 (江君毅，2002) 。該研究指出，若政府能夠訂定出適當的部分負擔費用，將能夠有效減少不當的醫療行為、避免醫療資源的浪費並且平衡大小醫院競爭的狀況。此外，由於就醫距離越遠，民眾越不願意前往該醫療層級就醫，因此如果能加強基層醫療院所的就醫可近性，將有助分級醫療的推行。研究中也指出，如果病患自認為健康狀態越差，則前往大醫院就醫的可能性就越高，所以除了要敦促大型醫療院所更新設備和提升醫療品質，若能搭配分級轉診，將能提供病患更完善照護。該研究也指出所得在十萬元以上的民眾，到大醫院就診機率較高。由於大醫院醫療費比較高，因此這個結果表示所得水準較高的民眾，由於經濟能力較強，足以負擔得起較高的醫療費用。為此，提供完善的全民健保制度，使得民眾生病時的財務風險能夠被分散，將有助於減少民眾就 10.

(19) 醫障礙。. 其中所謂的醫療品質，是指醫師在其醫療知識範圍內進行工作，藉由增加病患期望的結果，以及減少病患不願意產生結果來創造出產值，醫療照護品質係指該照護預期能極大化病人健康福祉，且是在醫療過程中預期會獲得及失去部份的福祉(Donabedian，1980)。過去的研究認為醫療品質有九個構面 (Messner，1996)，分別如下：一、功效（efficacy）：指所提供的治療和照護是否能達到醫院所要的結果。二、適當性（appropriateness）：指所提供的治療和照護是否符合病人的臨床需求，沒有任何不當和濫用。三、可獲得性（availability）：指是否能供病人所需的所有治療和照護。四、即時性（timeliness）：指能在最有效益的時點，將服務提供給病患。五、效果（effectiveness）：將最符合現今醫療知識的治療和照護，以最正確的方法提供給病患。六、連續性（continuity）：能夠提供病患因病程變化所需的一連串各種不同的照護服務。包括衛教、出院計畫、必要的轉診等。七、安全性（safety）：在治療及照護過程是否安全、醫院環境是否安全等。八、效率（efficiency）：在照護結果和機構內的資源分配間，是否有清楚的關係。包括減少重複及浪費的動作。九、尊重和關懷（respect and caring）：病人及家屬是否參與治療決策、個人隱私及感受是否被尊重及注意等。. 根據衛生署的全民健保醫療品質資訊分享網站，每位病患的平均看診時間是評估醫療品質的指標之一，因為醫師在詢問病人病情、檢查，和開立處方都需要 11.

(20) 花費時間，才能收集足夠的資料。因此看診時間過短可能會造成醫病溝通不良，不利於醫療品質。然而根據中央健保局93年10月「西醫基層總額支付制度實施後醫療品質及可近性」民意調查報告指出，如表二之一，全國西醫診所病人看診時間的中位數為六分鐘，由於民眾所期望的看診時間是六到十分鐘，這結果代表目前僅勉強達到民眾的最低要求。. 表二之一：9 2 9 3全國暨分區健保特約西醫診所病人看診時間的中位數 ( 單位：分) 年/ 月. 全國. 台北區. 北區. 中區. 南區. 高屏區. 東區. 9 2 / 0 3. 5 . 0. 6 . 0. 5 . 0. 5 . 0. 5 . 0. 5 . 0. 5 . 0. 9 2 / 0 9. 6 . 0. 7 . 0. 6 . 0. 6 . 0. 8 . 0. 7 . 0. 1 0 . 0. 9 3 / 0 3. 5 . 0. 5 . 0. 5 . 0. 6 . 0. 5 . 0. 6 . 0. 6 . 3. 9 3 / 1 0. 6 . 0. 6 . 0. 6 . 0. 5 . 0. 1 0 . 0. 6 . 0. 1 0 . 0. 資料來源：全民健保醫療品質資訊分享網站. 第四節. 小結. 根據健保局的研究成果摘要(葉淑娟，2006)指出，雖然區域醫院的就診病人感受到在制度實施後，醫師的看診時間延長，而且民眾對醫師看診時間的滿意度也較醫學中心高，然而次級資料的分析，卻讓研究小組發現「門診合理量」制度設計之初所想達成的幾個重要效果：提升看診品質、建立良性轉診以及整體醫療資源的有效運用等項目，似乎未能達到其原始的目的。此外，研究中還指出，醫院主管、醫師以及民眾三者對於「門診合理量制度」的認知並不強烈，特別是民眾，大部分的人對此制度是陌生的 (77.9%)，醫師的行為與民眾的就醫行為大部分亦非因此制度的實施而有所改變。由此可知，健保局的處理方式並不成功。. 12.

(21) 然而在整理過去的文獻後，發現大多是探討換發現問題的現象，而沒有真正去瞭解形成問題背後的結構，包括健保局的處理方式。其中最明顯的就是根據聯合報２００１年１０月２６號的記載，當時的的健保局管理處副理就指出，確實可能造成一些診所名醫疏散門診病人量，但卻認為大概不至於非看哪一位醫師不可。但事實上卻不是如此，有些病患就是指名某醫師看診，就算醫師當日的病患經額滿，也不願意給其他病患尚未額滿的醫師看診（黃俊雄，2005）。. 因此，若不能真正了解造成這項問題背後的結構，則無法找出真正有效的解決方式，這就是本篇的研究目的。. 13.

(22) 第三章研究方法. 第一節訪談法. 訪談法就是跟研究對象或知情人是進行訪問或談話，受訪者的答案沒有預先設定的形式。訪談可分非結構式、半結構式或結構式，其說明如下：. 1.非結構式訪談：與知情者閒聊談話，內容沒有嚴格限制，可以由研究人員或受訪者就某項主題自由交談。這種方式有利於拓寬和加深社會問題的研究。 2.半結構式訪談：這類型訪談通常會由研究人員在訪談前定下訪談大綱，然後在過程中，根據這些大綱用不同的問題去引導被訪談者回答出所需的資料。這種方式可以保留非結構式的彈性，同時又可以令訪談內容更集中。 3.結構式訪談：研究人員在進行訪談前事先擬定好問題，過程中只需依照擬定的問題進行即可，這種方式和問卷調查相似，不過受訪者的答案沒有預設的格式。這種方式雖然比較缺乏彈性，但因為問題格式統一，因此便於比較分析。. 這篇論文主要是以半結構式的訪談為主，以其他兩種方式為輔助。本次訪對象主要是中和Ｓ醫院的經營者、醫生、病患和三重Ｌ醫院的離職醫生，再藉由交叉比對彼此間的訪談結果，以找出背後的運作結構和健保對醫生平均給病患時間過短的系統問題。. 第二節. 系統思考. 在系統中，事件之間雖然有時空的差距，但事實上他們都是息息相關的，所 14.

(23) 謂的系統思考（SystemsThinking）就是一種從整體性思維的角度思考事件的方法（彼得聖吉著，郭進隆譯，1994）。系統思考能幫助我們看清事件之間相互關聯的架構，而不是僅從單一事件來瞭解，因此能夠持續反應出事情變化的型態，而非單一時間點的現象。. 由於傳統管理科學在輔助人類社會科學上有所不足，因此促速成系統思考的發展。傳統管理科學可主要包括傳統作業研究 (TraditionalOperation Research)、系統工程(SystemEnginerring)、以及電腦系統分析(Computer SystemAnalysis)，這些研究統稱為硬性的作業研究 (HardOperationResarch, HOR)(Wolstenholm,1993)，目的是藉由數學方式，追求最佳解的數理方法。 Checkland稱硬性作業研究的思考方式為分析性的思考方式 (Analytical Thinking)，也稱硬性系統思考 (HardSystemThinking) (Checkland,1981;1985)。所謂的硬性，在於他們以量化觀點審思問題，並以數理方法作為主要的處理手段 (曾雅彩，1995)。早期由系統動力學(System Dynamics)的研究掀起步，系統動力學本身強調系統觀、內生觀、環路與結構等，但強調須透過以積量與率量表示的模式模擬，才能確切了解系統行為。但 Senge 認為以積量、率量等模擬模式，並不適合在一般人溝通過程中使用，因此發展出以因果回饋圖(casualloopdiagram,CLD) 等應用環路觀念的系統化思考方式。. Forrester認為這種系統思考就是系統化的思考問題，並以系統觀點談論事物(Forrester,1994) 。Forrester認為這樣的思考方式可有效地將系統的重要性與系統的概念傳達給一般社會大眾。系統思考可以使大眾注意系統問題，但是明智的人是應使用系統思考做為改正行為的指導。並且在了解系統的過程中，系統思考可為系統動力學帶來更深的了解。如以回饋環路的方式協助思考等。不過他也指出，若僅有系統思考的能力而棄卻系統動力學的模擬是不夠的，因為因果回饋圖的表示並無法提供像系統動力學的積量、率量的系統行為的思考方式。 15.

(24) 藉由系統思考的方式，可以幫助我們全面性的觀察因果關係，因為許多事件不是單純的線段式因果關係而是環狀的。此外，藉由觀察一連串連續性的變化過程並加以思索，便能幫助我們更清楚地看見複雜事件背後運作的簡單結構，使我們能將事情抽絲剝繭，更清楚問題的癥結何在。藉由系統思考，能幫助研究者在複雜的情況下以及多種可行方案中，找出較持續有效的對策。廣義而言，系統思考包含了一系列抽象的方法、工具和原理，主要用於探討各種作用力之間的相互關係，並且把這種互動視為共通的流程（彼得聖吉著，郭進隆譯，1994）。. 使用系統思考研究問題，是指將問題放到所處的系統中進行思考與分析，藉由因果回饋環與時間滯延所組成的動態性結構來思考事件整體的方法，又稱為「動環思考」。系統思考重視時間與空間的關係，因為可以協助人們處理動態性的問題。一般人對問題的思考，往往習慣以「切割成片段」的觀點來思考動態性複雜問題，再加以整合，然而這種處理方式使得組織內重要的系統課題無法獲得有效的處理，雖然表面上是針對問題在進行改善，長期而言卻往往是在製造問題而不自知（楊碩英，1992）。因此，使用系統思考的方式，可以幫助研究者將時間軸拉長來思考，擴大思考的時空範圍，並考量整體的互動關係。藉由系統思考，可以協助研究者從整體的觀點，釐清事實的真相，並找出高槓桿解（楊碩英， 1994）。. 系統思考將分析複雜性問題的視野分為三層次：事件（event）、行為變化型態（pattern）、結構（structure）。如圖三之一所表示。. 16.

(25) 事件. 行為變化型態. 結構. 圖三之一視野層次（彼得聖吉著，郭進隆譯，1994）. 其中事件層次的問題導因於行為變化層次，而行為變化層次則誘導因於結構層次（彼得聖吉著，郭進隆譯，1994）。所謂事件層次的觀點，是指重視描述「誰對誰作了什麼」的單一因果關係，而這種觀點最後多半會導致人們採取反應的方式（reactive）來回應所發生的變化。行為變化型態是指將許多相關的事件按其時間發生的先後順序紀錄，藉由加上時間的因素，將所有單一事件串聯，並藉此找出一種行為的可能變化型態。結構則是指在行為變化背後運作的因果關係，也就是真正造成軌跡變化的背後原因。系統思考的觀點認為「結構影響行為」，因為結構是問題的各個部分彼此之間或整體的相互作用的因果關係。每個事件背後都有結構存在，任何結構都是由相互關聯的部分所構成，通過這些部分相互作用，進而影響行為結果。因果回饋圖（CausalFeedbackLoopDiagram）簡稱CLD，是一種表示系統思考結果的主要方法之一。在因果回饋圖中，主要由三種基本元素組成兩種基本因果環路。如表三之一表示，三種基本組成要素分別是正向相關、反向相關和時 17.

(26) 間滯延。所謂的正向相關，是指當一個因素增加時，會導自另一個因素增加，相反的若是減少則導致另一個因素減少，兩者為同方向變動。舉例來說，當現有的成年雪兔越多，則他們能生出的小雪兔量就會越多；相反的，假若現有成年雪兔越少，則小雪兔量就越少。而反向關係是指當一個因素增加時，會導自另一個因素減少，相反的若是減少則導致另依個因素增加，兩者為同方向變動。舉例來說，當現有的山貓越多，則有越多雪兔被吃掉，導致雪兔殘存的量減少，相反的，當山貓數減少，則殘存的雪兔量就會增加。至於時間滯延所表示的是當一因素發生變化時，經過一段時間後才會影響另一個因素。例如當小雪兔增加時，經過一段時間後，成年雪兔量會增加，而當小雪兔減少時，一段時間後成年雪兔量會減少，這就是時間滯延的例子。. 表三之一. 系統思考基本要素. 符號正向關係Ｘ反向關係Ｘ時間滯延Ｘ. ＋. －. ||. 解釋Ｙ. Ｘ與Ｙ同方向變動. Ｙ. Ｘ與Ｙ反方向變動. Ｙ. Ｘ需一段時間才會影響Ｙ. 當變數夠多以後，彼此間可能因為互為因果而形成環路，其中最基本的環路有兩種，分別是增強環路與調節環路。所謂的增強環路是指環路內的每個變數會往越來越多或越來越少的方向變動，如圖三之二所表示，以雪兔繁殖為例，若成年雪兔增加，則幼兔量也會增加；而當又兔量增加後，過了一段時間，成年雪兔量也會增加，此環路內變數往越來越多的方向變動，為增強環，又稱正環，以＋或Ｒ表示。. 18.

(27) ＋成年雪兔. 幼年雪兔. R. 數目. 數目. ＋. 圖三之二正環範例. 至於調節環路就是指變數相互影響後，導致原本增加的變數減少，而減少的變數增加，讓變數成反覆震盪變化的環路。以山貓與雪兔為例，如圖三之三所示，當雪兔數目增加時，會使山貓覓食較為方便，導致山貓數量增加；但隨著山貓數量的增加，使雪兔被獵補機率增加，使得雪兔數量減少。這種由於自身增加，在環路回饋後使自身減少的結構，就稱為調節環路。. ＋成年雪兔 B. 數目. －. 山貓數目. 圖三之三負環範例. 一般而言，判斷迴路為強化環路或調節環路的方法有兩種，其內容如下:. 一.計算反向關係的數量：計算反向關係數量的方法，是最快的判斷增強環路或調節環路的方法。這個 19.

(28) 方法是計算環路變數間的連結關係中，反向關係的數量，如果反向關係的數量為偶數，則此環路即為增強環路；反之，如果反向關係的數量為奇數，則此環路為調節環路。. 二.追蹤環路結果的改變：在決定環路類型的方法中，比較正確的方法是追蹤環路的改變情況，如果回饋環路中增強化了最初變動變數的變化方向，則稱之為增強環路；反之，如果回饋環路中抑制了最初的變動變數的變化方向，則稱之為調節環路。比方說，存款愈多，利息就愈多，利息增加又會使存款增加－正環；感覺肚子餓時會想吃東西，吃了東西之後，肚子餓的感覺就減少了－負環。. 當多個環路組合起來後，其中比較常見的組合就稱為系統基模（systems archetype）。系統基模是系統動力學研究者針對各類系統研究後，歸納出這些系統的許多行為出現週而復始之現象，而這些現象背後隱藏著某些共通的結構型態（王思峰，1994）。系統基模雖然無法涵蓋許多的動態性複雜課題，但已經具備有相當程度的包容性。系統基模由正回饋環、負回饋環、時間滯延所構成（郭進隆譯，1995）是許多學者訓練系統思考的基本工具。目前系統基模共分為九種類型（彼得聖吉著，郭進隆譯，1994）：. 1.「反應遲緩的調節環路」：個人、群體或組織，在具有時間滯延的調節環路中，不斷朝向一個目標調整其行動，如果沒有感到時間滯延，會採取更多的改正行動，或乾脆放棄，因為短期內無法看到任何進展。 2.「成長上限」：一個會自我繁殖之環路，產生一段時間之加速成長與擴展，後來卻發生停滯或衰退現象。 3.「捨本逐末」：短期解可成功解決目前問題，但長期使用會危害到根本解。 4.「目標侵蝕」：績效目標於不注意中逐漸侵蝕，對系統或組織長期會造成極大 20.

(29) 傷害。 5.「惡性競爭」：兩方面某方面互相競爭以期獲得優勢，一方行動會導致另一方所回應之行動，最後對兩方均產生極大傷害。 6.「富者愈富」：兩方為有限資源而競爭，成功的一方會獲得較多資源而更成功，反之，失敗的一方會越失敗。 7.「共同的悲劇」：當每個人為了自身利益，不斷增加活動次數或頻率時，會導致總體資源衰竭。 8.「飲鴆止渴」：解決問題之對策可提供立即效果，但長期而言卻會使問題惡化。 9.「成長與投資不足」：缺乏妥善投資會造成長期成長之限制因素。. 21.

(30) 第四章. 看診時間與健保制度影響的分析與探討. Harris（1979）指出醫院的內部組織可分為二部分：管理部門（administration）與醫師（medicalstaff），再加上他們所服務的病患。因此，在診所的經營中，主要有三種決策者，分別是診所經營者、醫生、和就診病患。為了了解看診時間過短和健保制度造成的影響，接下來就分別探討他們背後的決策機制，並探討在彼此決策互動之下，造成健保制度改善每病患看診時間過短問題失敗的成因，以及造成的後續影響。. 第一節病患部分. 經過訪談之後，發現新病患和舊病患決策時考量的因不同，因此在本篇論文中將兩者決策模式分開討論。我們先討論新病患的決策機制。在本篇論文中將願意來此診所就醫的人但尚未生病者為潛在顧客，再加上過去的研究發現（許蒼林，2005），在台灣，病患若滿意於醫生的醫術，則會有往後一直找同一位醫生的習慣，如果該位醫生換服務機構，只要交通不構成障礙，會隨醫生轉換就診機構，因此在計算病患時會以醫生為主而非診所。在訪談的過程中，發現第一次來的新病患會來這家診所的主要原因有兩個：第一個是離居住的地方近，就醫方便；第二個是親朋好友介紹，不論是推薦特定醫生或是此家診所。因此在圖四之一中，若診所位在人口較多的區域，會使得較多人來該診所的交通障礙較低，使得潛在病患數增加；而特定醫師（A醫師）的口碑和整體診所的口碑越好，潛在顧客也會越多。除此之外，隨著診所總病患數增加，由於市場趨於飽和，會使得潛在顧客減少。圖中我們可以看到一個調節環路，隨著由於新病患會使總病患數增加，導致潛在顧客減少，在一段時間後，新病患隨之減少。. 22.

(31) 圖四之一新病患決策機制. 舊病患的部分，根據訪談的結果，影響他們未來是否會回到這家診所就醫決策裡，最主要是他們在看診過程中感受到的醫療品質，並依此決定他們對看診醫師的滿意度。. 所謂的醫療品質，表示同時考慮醫師所提供的醫療品質以及方便性。醫療品質除了醫師的醫技以外，還有平均每位病患的看診時間，醫技主要影響看診的有效性，而看診時間能增加病患受到尊重和關懷的感覺，因此兩者皆會影響醫師的看診品質。. 病患們對醫生的滿意度又會影響之後的三種決策：回診意願、對看診醫師的推薦程度以及此家診所的推薦程度，其中推薦程度在圖中以口碑表示。其中醫生的舊病患數受到兩個因素影響，一個是回診意願，另一個是該醫師擁有的舊病患數，因為當醫生的總病患數越多，在相同的回診意願下，舊病患的總數也會越多。從圖中我們可以看到，在回診意願不變下，隨著醫生總病患數增加，舊病患越多; 舊病患越多，則總病患數越多，這裡形成一個增強環路。然而當病患多到一定數量以後，會造成等候時間與平均每位病患看診時間減少，而使醫療品質下降。因 23.

(32) 此隨著總病患數越多，使得等候時間和平均每位病患看診時間的縮短，造成醫療品質的下降，以致於病患對醫生的滿意度下降，最後回診意願低落導致減少醫生總病患數，這裡形成一個調節環路，而這兩的環路的組合，可視為醫生舊病患數的成長上限基模。. 圖四之二舊病患決策機制. 將新病患與舊病患兩個模型組合之後，如圖四之三，會發現隨著醫生總病患數增加造成醫療品質下降後，由於病患對醫生的滿意度下降而使診所與醫師本身的口碑下降，進而減少潛在顧客，使新病患數減少，這裡形成一個調節環路。. 從圖四之三我們可以看到，一位醫生會靠著總病患數與舊病患數所形成的增強環路來成長，但也會因為總人數的增加，受到地區人口與醫療品質的限制。以萬華診所為例，該家診所在萬華區同一地點服務二十年以上，經營上已經達到平衡狀態，也就是每月平均病患數變動不大，並且幾乎沒有新病患，換言之，由於總病患數成長到區域上限，使得潛在顧客趨近於零，使得該診所沒有新病患。此. 24.

(33) 外，在沒有新病患的情況下，由總病患數與舊病患數所形成的增強環路和因病患成長導致的調節環路將形成平衡，在此個案中，該診所每個月病患數變動不大，及代表每位病患的平均看診時間已經穩定下來，使得病患對醫師的滿意度也達到穩定，進而使回流率趨近於定值，在沒有新病患下，總病患數因此變動很小，使得該診所病患數達到平衡狀態。. 圖四之三. 第二節. 整體病患決策機制. 經營者部分. 經過訪談之後，發現經營者的決策主要分成兩個部分：第一個是資金的分配；另一個是醫師的聘用。在資金分配部分對看診時間的影響較小，因此不與討論，而在雇用醫生方面，由於現在診所經營是採值班制度，也就是一天早上、中午以及晚上三班，由醫師和經營者協議，決定每位醫師值班時間與值班數。而經營者願意給醫師的值班數主要受到經營者對該醫生的滿意度影響，經營者越滿 25.

(34) 意，願意給該為醫生的值班數就越多。而沒有健保的干預之下，或者在醫療院所草創時期，病患越多除了收入越多外，也能提升醫療院所的知名度，因此大部分的狀況下，醫生能帶來越多病患，經營者對醫師的滿意度越高。除此之外，雖然根據「醫療機構設置標準」第二十六條，只要雙邊醫療機構同意，即便沒有登記執照在該家診所，該醫師依然可到對方診所職業。由於健保的合理門診量除了想要提升每位病患的看診時間外，還希望能控制健保的總額給付，在醫師難以個別追蹤下，健保改採以醫師執照作為單位，也就是該位醫師的配額由其執照所登記診所或醫院所有，在訂定合理門診量時，該診所醫師執照的登記量作為評估該醫院或診所能得到配額的評估標準之一，這樣不論醫師在哪執業，市場總額依然為定值。. 圖四之四. 經營者決策機制. 以中和的Ｓ診所為例，在訪談的過程中發現該聯合診所中平均每次值班病患數最少的那位醫師，其病患數只有第二少的醫師的一半不到，但由於他願意將醫師執照登記在該診所，因此受到聘用。. 26.

(35) 第三節. 醫生部分. 在訪談的過程中，發現在診所的經營裡，經營者和醫師的議價力強弱是由醫師的醫術決定，換言之，大多數經營者和醫生不是上對下的關係而是平等的。因此，一位醫生的值班數除了經營者對醫生的滿意度以外，還有醫生對這家診所的滿意度，如果醫生對這家診所不滿意，即便診所經營者願意給他值班時間也沒用。因此醫生的滿意度會影響該醫生的值班數，如圖四之五所示。其中影響醫生滿意度的原因主要有三個，分別是薪資、診所病患成長數以及該醫生的病患數。根據訪談的結果，一般醫生不在大醫院工作而到診所工作主要都是薪資問題，因為醫院多半是固定薪水，而診所往往是底薪加上病患數的抽成，因此薪資是醫生主要考量因素之一。由於病患數會影響到薪資，因此醫生自己擁有的病患數會影響該醫生的滿意度，如果醫生自己本身病患較少，但診所總新病患數很多，則醫生會認為未來有展望而提高滿意度。. 圖四之五. 醫師決策機制 27.

(36) 以三重Ｌ醫院為例，由於經營者無預警的減少其主力醫師的薪資，結果導致該醫師離去而元氣大傷，證明如果薪資不佳，將使醫師滿意度下降，而不願提供任何值班數。然而中和Ｓ醫院雖然也曾一度積欠醫師薪水，但在訪談的過程中發現，由於該診所新病患醫值占有很高的比例，因此他們非常看好該診所的發展，因此即使薪水遭積欠，依然願意留下來，由此可知新病患數可以讓醫生會認為未來有展望而提高滿意度。至於萬華Ａ醫院，雖然新病患數趨近於零，且薪資固定，但總病患數很高，使得醫師願意繼續留下看診。. 不過由於地點時間有限，因此醫師之間的值班數也會下降該醫生的值班數，而該醫生的時間也是有限的，為成長上限。隨著值班時間的增加，由於病患看診時段的選擇增加，在病患數不變的情況下，使平均看診時間會上升，配合診所所擁有的設備和醫生醫技就會決定該醫生的醫療品質。然而醫未能提供較好醫療品質的醫師往往是醫院和診所所招募的對象，使得該醫師登記執照的機率下降。在中和Ｓ醫院中就有一位醫師因為醫術很好，因此除了再Ｓ醫院工作外，自己也有開業，且在五月底會在南港一家醫診所支援，由於執照只能登記在其中一家診所，因此其執照登記機率會下降。. 第四節. 看診時間過短的成因. 看診時間過短是由醫師與病患互動的結果，因此將二者決策機制一起考量，如圖四之六所表示。由圖可以發現，當醫師提高值班數後，此時病患尚未增加，因此每病患平均看診時間增加，使得病患感受到醫師醫療品質提升而感到更滿意，使得該醫師的口碑變好，進而使醫師有成就感而滿意度提升，並願意提供更多值班數。這裡形成一個增強環路。但是隨著這個成長環卻受到醫師可用時間所限制住，也就隨著醫師越來越滿意而願意用越來越多時間值班，則醫師可以用. 28.

(37) 的時間就越來越少。一個人可以用的時間是固定的，隨著可用時間的減少，醫師的值班數將會停止成長。而當醫師值班數達到該醫師的最大限度時，如果病患持續增加，將導致每位病患能獲得的看診時間下降，直到平均看診時間下降所導致的醫療品質質量下降，造成回流率以及口碑的下降，使病患數不再成長。. 根據圖四之六，假設一位醫術不錯的醫師，因為能夠提供病患不錯的醫療服務，而使得病患增加到平均每看診時間剩下三分鐘時達到平衡，也就是此時醫療品質可以維持住一定量的病患，但也不會在增加更多的病患。若此醫師決定增加值班時間，則短期內由於增加的值班時間使得每病患平均看診時間增加，而使病患對醫師的滿意度上升，以致於回流率以及該醫師口碑提升，造成醫師總病患增加，直到再度回到平衡狀態，在這個例子中也就是回到平均每病患三分鐘的就診時間。由此可知，一位醫師的平均每病患看診時間不是由醫師的決策造成，而是由病患的決策造成。. 圖四之六平均看診時間形成結構. 29.

(38) 根據聯合報２００２年９月３日的報導指出，由於健保於９月１日時大醫院門診掛號費以及不分負擔調漲，使得花蓮縣各大醫院門診量受到些微影響。然而報導亦指出名醫人氣不減，掛號依然掛到一百多號，若以平均每病患三分鐘的就診時間以及一百人次的病患來計算，忽略病患進出交替的時間也需五小時，由此可知該醫師平均每病患看診時間不會超過五分鐘。然而，即便同時受到花費增加而使就診民眾抱怨連連，他們依然認為該花的錢還是要花，換言之，只要病患願意，即便必須付出較高的代價以及得到較短的的看診時間，只要醫師能提供讓他們滿意的醫療品質，病患依然可以接受，換言之，一位醫師的平均每病患看診時間不是由醫師的決策造成，而是由病患的決策造成，能從這個事件得到證實。. 第五節. 總額給付對診所經營的影響. 然而根據訪談的結果，對於診所而言，健保提出的合理門診量真正影響的是經營者而不是醫生或病患，而是經營者，因為所謂的合理門診量是指健保局和醫院或診所協商，再訂定該醫院或診所最適門診量。根據聯合報２００１年１０月的報導，健保局希望能藉由改善合理門診量的方式來控制醫師平均每病患的看診時間，因此他們提高前三十位病患的健保給付，由原本的兩百五十元提高到三百元，並將一百五十位病患以後的健保給付由一百元降低到五十元，希望能藉此降低醫師每次值班的病患數，以提高每位病患的平均看診時間。. 然而根據訪談的結果，雖然健保局希望以醫師為單位管理，然而在實務上卻難以做到，主要原因有兩個：第一點在於如果在總額管理時以醫師作為單位追蹤，則耗費的時間和人力會非常驚人，在成本過大下沒有實行的必要；第二點，根據「醫療機構設置標準」第二十六條，只要雙邊醫療機構同意，即便沒有登記. 30.

(39) 執照在該家診所，該醫師依然可到對方診所看診，使得追蹤上更加困難。因此實務上健保局是藉由控管醫院或診所，也就是影響經營者的決策來下手，藉由控制經營者來達到控制醫師病患總額的目的。由此可知，健保制度的效果必須由探討經營者與醫師間決策互動來觀察其成效，為了探討健保影響的成效，因此從健保尚未管控前診所經營者與醫師的決策互動探討開始。由於聯合診所在經營時往往不只聘用一位醫師，為了方便討論，因此以下的討論均將醫師設定為兩位，並且調經營者願意，兩位醫師皆肯值最大值班數，此外並假定Ａ醫師的醫術比Ｂ醫師的醫術好的情況下作討論。. 如圖四之七，由於醫師在看診時為了病患的隱私，都會有獨立的診斷室，然而一家醫療院所的診療室是固定的，且同一時段只能有一位醫師使用，在時間空間有限下，所有醫師的總值班數是固定的，因此當Ａ醫師的值班數增加時，Ｂ醫師的值班數就會下降，反之亦然。而對每個醫師而言，假若能得到比較多的值班數，則能提供較多的醫療品質，進而獲得比較多的病患數，病患數越多，就會使得經營者對該位醫師的滿意度越高，而願意讓該位醫師有較多的值班數。. 圖四之七. 無健保下醫師與經營者互動機制. 31.

(40) 從圖中我們可以發現兩位醫師形成富者越富的基模，由於假設Ａ醫師的醫術比Ｂ醫師好，因此若剛開始時兩者值班數相同，則Ａ醫師所提供的醫療品質將優於Ｂ醫師所提供的醫療，品質因此Ａ醫師將會擁有比Ｂ醫師多的病患數，使得經營者對Ａ醫師的滿意度高於對Ｂ醫師的滿意度，而願意給Ａ醫師較多的值班數。然而在時間空間有限的情況下，Ａ醫師擁有較多的值班時間代表相對的Ｂ醫師的值班時間會減少，結果導致Ａ醫師能提供更多醫品質療而Ｂ醫師所提供的醫療品質會減少，導致Ａ醫師有更多病患而Ｂ醫師的病患更少。. 在訪談的過程中，有醫師指出這就是在市場競爭下醫師的自然汰換，因為醫師執照考試是以資格考的方式進行，門檻不能說高，而且現在醫療技術日新月異，如果一個醫學院畢業後考完醫師執照的醫學院學生，沒有在執業以後更加精進，很可能導致無法使用新儀器或知道新醫療方式，而使得相對醫術逐漸退步，則原本就應該在市場機制下遭到被淘汰的命運。. 圖四之八健保下醫師與經營者互動機制. 然而在健保的總額給付制度實施之後，由於醫術較好的醫師在各家診所和醫院競爭之下，導致其登記執照的機率下降，而減少經營者的滿意度，反而使得醫 32.

(41) 技較好的醫師值班數被抑制，因而產生一個調節環路。這個調節環路和原本的增強環路形成對醫師值班數的成長上限基模。這樣代表原本富者越富的節構被破壞，因為醫術好的醫師會因為無法將醫師執照登記在該診所，以致於該診所的經營者對他的滿意度下降，而導致該位醫師的值班數減少；同樣的，醫術較差的醫師會因為他能將醫師執照登記在該診所，因而不會被淘汰。換而言之，這樣的制度破壞了原本的市場機制，使得醫術好的醫師不一定可以提供出他所有可能的醫療品質，而較差的醫師也不會被淘汰，使得醫療產業的品質有下降的隱憂。. 在中和的Ｓ診所舊有這樣的例子，在訪談之後，發現其中病患數最少的醫師壹個月約一百位病患，由於一位病患的自付額、掛號費和健保支付的總額平均約台幣七百五十元，因此若不計成本則該醫師為診所創造約七萬五千元的營業額，然而根據當初約聘的條件，該診所需每個月付該位醫師至少八萬元。經營者沒有開除該位醫師的原因就在於該醫師願意將執照登記在Ｓ診所。Ｓ診所的經營者本身也是位醫師（Ｓ醫師），同時也聘請另外三位醫師（Ａ、Ｂ、Ｃ醫師），在值班部分，Ｓ醫師本身戰約略總值班數的一半，另一半由Ａ、Ｂ、Ｃ三位醫師均分，以病患數來說，Ｓ醫師一個月約有兩千位病患，Ａ醫師有五百位、Ｂ醫師約三百位而Ｃ醫師只有約略一百位，總合接近三千位。然而，Ａ醫師並未將醫師執照登記在Ｓ診所，因此Ｓ診所有登記三張醫師執照。根據總額預算支付制度，一張醫生證書有每個月一千位病患的額度，因此雖然單獨考量Ｃ醫師的績效是負的，但由於沒有他的證書將導致更大的損失，因此依然持續聘用Ｃ醫師。相反的，由於到今年初Ｓ診所依然呈現成長的趨勢，因此當其他診所挖角Ａ醫師時，Ｓ診所在知道此事後沒有挽留反而同意，使得Ａ醫師的值班數從五月底開始由原本的五節減少到三節，因為Ａ醫師沒有將自己的執照登記在Ｓ診所，因此他的病患數是使用其他人的配額，因此在Ｓ診所處於病患數持續成長下，且暫時無法找到新的願意將執照登記在Ｓ診所的醫師下，Ａ醫師減少值班數可舒緩病患數超過配額的壓力。 33.

(42) 第六節分析與討論. 從上述的探討中發現，健保總額給付制度雖然希望能同時達到控制健保支出以及提升醫療水準，然而提升醫療水準方面卻失敗了。個人認為是因為健保局沒有真正深入了解背後的結構所導致的。在文獻討論中有提到，所謂的醫療品質是藉由增加病患期望的結果，以及減少病患不願意產生結果來創造出產值，因此要真正提升醫療品質，就必須先去了解我國國民在就醫過程中，真正的期望是什麼，而不是由健保局單方面猜測而作成決定。. 根據聯合報２００１年１０月２６號的記載，當時的的健保局管理處副理就指出，確實可能造成一些診所名醫疏散門診病人量，方式可能包括每天看診時數減少，或多開幾天藥量、不鼓勵病人很快回診等，但他認為應該不會對病人有太負面的影響，因為一般赴診所就醫多是較輕微的疾病，大概不至於非看哪一位醫師不可。然而事實上對病人而言，看哪位醫師是非常重要的。事實上，在２００５年「醫療專業人員如何避免醫療糾紛發生」研討會中，就指出有些病患就是指名某醫師看診，就算醫師當日的病患已經額滿，也不願意給其他病患尚未額滿的醫師看診（黃俊雄，2005）。根據聯合報２００２年９月３日的報導，馬偕醫院就曾經因為病人若要由已經滿號的醫師看診，需加收三十元的行政費用而被病患投訴，結果健保局和衛生署認為這是由醫院可以自行決定的部分，但這就表示為了提升醫師對每位病患的看診時間，不一定能提升病患的滿意度，也就是病患感受到的醫療品質，甚至健保局委託的研究小組 (葉淑娟，2002)認為「門診合理量」制度設計似乎未能達到提升看診品質、建立良性轉診以及整體醫療資源的有效運用等項目的。. 此外，對於由於設備和人員較缺乏的診所產生其他的效果。診所的醫師較醫. 34.

(43) 院少，同一時間看診的醫師多半只有一到兩位，因此在這段時間來的病患幾乎都必須由這兩位醫師看診，幾乎無法和大醫院一樣讓已經額滿的醫師不再看診，將病患轉給其他醫師，因此為了因應健保總額給付制度，以及病患寧可縮短看診時間也希望由特定醫師看診的情況下，醫術較好醫師反而會選擇減少值班次數，以控制總看診人數。. 根據聯合報２００１年６月３０的報導，隨著健保總額給付的開辦，假日看病更難，其中也指出有些醫師晚間已經不看診了，使得病患在這些時段要找的合適醫師的難度增加。我訪問的中和Ｓ診所也有這種情形，在三年前剛創立時每天都有早上、中午和晚上三個時段的看診時間，但隨著病患數的成長，逼近總額上限後，便改採每個禮拜四休診，代表健保總額給付制度不但沒辦法真正增加每位病患的平均看診時間，還導致較受病患肯定的醫師或診所必須減少看診時間，反而導致病患就醫權力受損。. 綜合以上研究與討論，可以發現健保的總額給付制度最後導致了多輸的局面。在病患方面，由於我國民眾認為由自己認同的醫師看診比較多的看診時間重要，因此健保總額給付制度導致較受歡迎的醫師值班數減少，即便平均看診時間增長，市場總效用依然下降，因為此制度是捨較高效用去改善較低效用者；在醫師方面，變成醫術較好、較認真的醫師無法發揮最大效用，並造成醫術較好醫師收入減少，導致劣幣驅逐良幣的危機；在診所經營方面，由於診所的總額配額受到該診所有登記的執照受影響，使得在醫師聘用方面，無法自由邀請其他醫術較好或擁有特別技術的其他醫院或診所的醫師幫忙提供病患看診服務，以免佔用原有醫師的總額，也無法輕易開除業績不好甚至導致虧損的醫師，以免減少診所的配額，在這種難以發揮的經營環境，將導致好的經營者流失；而健保局原本希望能藉由此制度改善每病患平均看診時間，以提高病患就醫品質，但最後不但改善有限，並導致整體產業的病患總效用降低。所以，這個制度導致病患，醫師，經 35.

(44) 營者與健保局皆輸的局面。. 第七節高槓桿解的探討. 個人認為，這是由於健保局當初在訂定這個制度時沒有了解背後形成這個結果的結構。從前面的探討可以發現，每位病患平均看診時間是由病患和醫師的決策相互影響下決定的，然而健保總額給付制度卻對醫師與經營者進行管理，使得最後不但問題沒有得到良好的解決，反而導致新問題。因此，健保局應該以病患為優先考量對象，才能真正解決問題。. 圖四之九. 醫病互動機制. 從病患的決策中我們可以知道交通是病患考量的主要因素之一，換言之，在同一區域執業的醫師會共同競爭同一市場。在圖四之九中，為了便於討論，將系統簡化為只有兩位醫師，由圖中我們可以發現，假如區域內潛在顧客較少，則當Ａ醫師醫術較好時，會將病患全部吸引過來，導致Ａ醫師本身的平均看診時間遠 36.

(45) 少於Ｂ醫師的看診時間。若假設病患量及多時，則當病患集中到一定程度時，會因為平均看診時間過短，導致雖然病患認為Ｂ醫師醫術不及Ａ醫師，但可以提供較長的問診時間而流向Ｂ醫師，直到兩位位醫師所提供的醫療相品質達到平衡。. 換言之，假若兩位醫師的醫術相同時，平均看診時間將是病患決定找哪位醫師的因素。因為當Ａ醫師病患增加導致平均看診時間下降，會使得病患滿意度因醫療品質變差而下降，而使病患流向Ｂ醫師，直到兩者平均看診時間相等。由此可知，當這個系統達到平衡時，所有醫師提供的醫療品質會相等，每位醫師的病患滿意度相當，而無法提供出此醫療品質的醫師則會遭到淘汰。. 健保局提出健保總額給付制度基本上有四個目的：第一、控制成本；第二、提升整體產業的醫療品質，增加病患的滿意度，而最主要關注在延長每位病患的看診時間。此外，施行全民健保的基本目的就在於分散民眾的就醫風險，因此高槓桿解除了達到延長平均每位病患看診時間，還必須能同時達到其他目的，而本篇研究針對三種方式作推演以求找出高槓桿解。. 第一個可能方法是醫療院所使用強硬方式，也就是強制規定每位醫師的病患數，該醫師額度用完後，則其要求他原本想選擇該醫師的病患選擇其他醫師。因為這樣可以控制每位病患的平均看診時間。這種方式是打破整個系統結構，完全人為干預的方式。但是由於選擇醫術較好醫師在比較短的看診時間下就可得到滿足，雖然同一醫師使用更長的看診時間可以讓該病患更滿意，但其邊際效益遞減。同樣的，由於醫術較差的醫師會因此增加病患數，使得看診時間縮短，然而該醫師在過去看診時間較長時都沒有辦法提供同等的品質醫療，現在又會因為病患增加，導致醫療品質更差。最後導致被分配過去的病患無法得到滿意的醫療，反而使整體醫療品質下降。因此，這個方法無法達到提升醫療品質的效果。. 37.

(46) 第二個可能方法是利用較高的自付費用，以價制量的方式來處理，也就是如果要指定醫師必須付較高的掛號費，否則由醫療院所分配，而調高金額度，由於以延長平均每位病患看診時間為主要目的，因此越多人指定則其幅度越大，直到所要的平均時間為止。. 如圖四之十所表示，由於平均每位病患看診時間為控管目標，因此時間越短，收費較高，時間與收費兩者成反向關係。由於收費是病患的成本，因此增加收費越多，病患越不滿意，兩者成反向關係。這樣我們可以發現，這個制度確實能達到增加每位病患的平均看診時間，因為一位醫術較好的醫師，雖然能提供較好的醫療品質使得病患滿意，而擁有較多的病患，但較多的病患也使得看診時間縮短，導致收費增加，而降低病患滿意度，使口碑和回診意願下降。. 圖四之十. 增加費用的醫病互動機制. 然而這個方法是有副作用的。因為在這個系統中達成平衡時，是在於病患對每位醫師的滿意度相同，在沒有這項措施時，滿意度相同代表提供的醫療品質相. 38.

(47) 當，然而在這個措施之下，選擇醫術較差的醫師不是因為提供的醫療品質和醫術較好的醫師相當，而是考量收費下的選擇，換言之，他們得到的醫療服務將劣於原本的狀態。此外，健保最初的目的就是希望能分散醫療風險，使經濟狀況不佳的民眾能得到堡付，這個制度導致為了得到滿意的醫療服務必須付較多的費用，等於回歸市場機制，使健保失去分散風險能力，因為這將使的貧窮的受保人依然無法得到足夠的醫療品質。. 在前面的探討中指出，每位病患的平均看診時間過短是因為病患偏好某些醫師，導致過度集中的結果，而會過度集中，是因為他們偏好的醫師在較短的時間內，就能提供其他醫術較差醫師所能提供的醫療品質。換句話說，如果我們希望能將每位病患的平均看診時間延長到某個長度，則必須有足夠的醫師，並且那些醫師必須能提供如同醫術較好的醫師以該長度時間看診所能提供的醫療品質。. 圖四之十一. 增加醫術訓練的醫病互動機制. 39.

(48) 因此，我認為高槓桿解在於提供執業醫師進修或加強醫術的訓練，並對通過訓練或達到一定程度的醫師給予認證。如圖四之十一所表示，假設Ａ醫師的醫術高於Ｂ醫師，使得Ｂ醫師需花較多時間才能提供等同Ａ醫師花少許時間所能達到的醫療品質。若總病患數不變，當Ｂ醫師因醫術訓練而使醫術提升後，將可以用較少的時間提供等同之前的醫療品質，若Ｂ醫師病患數不變，則Ｂ醫師每位病患的平均看診時間不變，但因為醫術提升，使得此時提供的醫療品質上升，而高於Ａ醫師所提供的醫療品質，進而使Ａ醫師的病患流向Ｂ醫師，而使Ａ醫師的病患數減少。在總看診時間不變的情況下，Ａ醫師的每位病患平均看診時間就會延長。由此可知，藉由教育訓練的方式來提升醫術較差的醫師的醫術，將可有有效減少病患過於集中的問題，進而使得每位病患的平均看診時間可以延長。. 然而口碑的累積是需要一段時間，而且醫術的提升讓病患感受到然後在形成口碑傳出去，往往需要相當的時間。為了使效果能加快顯現，可以讓通過醫術訓練或者是醫療評鑑在某一程度上的醫生或醫療院所得到認證。這樣可以使病患有所依據，縮短時間制延的長度，而能更快達到增加每病患平均看診時間的目的。. 40.

(49) 第五章. 結論與建議. 第一節研究結論. 健保最初建立總額給付制度時，最主要希望能達到兩個目標，第一個是希望能控制支出，另一個則是希望能藉由延長每位病患的平均看診時間來增加醫療品質，然而到了今年，依然沒有成功延長每位病患的平均看診時間，根據本論文研究結果，是因為健保局沒有真正了解問題背後的結構，導致不但沒有延長每位病患的平均看診時間，還造成病患就醫權利受損. 在本研究中，認為醫療產業中主要有三個決策者，分別是病患、醫師和經營者。根據訪談所建立的因果回饋圖後，發現每位病患的平均看診時間是醫師和病患間互動的結果，在分析探討之後，發現病患在這個結構中擁有主導權，也就是看診時間過短是病患選擇的結果，而不是醫生操作所造成的。然而健保局所提出的總額給付制度卻是希望藉由控制醫生的看診量，來達到延長平均每位病患看診時間的目的。研究中更進一步發現，健保總額給付制度真正影響的對象是經營者，因為病患在選擇醫師時多半不會考慮該醫師已經有多少病患，而是考慮該就診的交通便利性以及就醫的有效性。此外，醫師只要是病患來了就會看診，很少因為已經達到配額而拒絕已經到來的病患，加上許多醫療院所中，醫師的薪水是看診前就先訂定給薪方式，所以超額看診不一定會影響到醫師收入，因此超額而減少給付所造成的虧所是由醫療院所吸收，換言之，健保總額給付真正的影響對象是醫療院所的經營者。. 這樣的情況，使得健保總額給付制度在處理平均每位病患的看診時間問題上的失敗。因為病患不會到此制度的影響，因此依然不斷往醫術較好的醫師集中， 41.

(50) 導致醫術較好的醫師，其平均每位病患的看診時間依然過短，並且還導致病患就醫權利受損的隱憂。在沒有健保總額給付制度的時候，由於病患會往一較好的醫師集中，使得醫術太差的醫師會因為病患不足而淘汰，然而現在健保給付制度的介入，由於經營者難以阻止病患往醫術較好的醫師集中，使得醫術好的醫師很容易佔去太多配額，而影響診所整體收入，因此造成經營者減少醫術較好的醫師的值班時間，此外，由於配額受到登記在該醫療院所的醫師數影響，使得經營者不敢隨意淘汰醫術較差的醫師，以免醫療院所的配額減少。結果醫術較好的醫師值班數減少，而醫術較差的醫師不會被淘汰，加上依然無法阻止病患往醫術較好的醫師集中，使得每位病患的平均看診時間沒有延長，總結來說，健保總額給付制度造成病患、醫師、經營者和健保局四者皆輸的局面。. 根據所建立的因果回饋關係，本研究探討除了健保局所使用的總額給付制度，也就是藉由縮減醫師或醫療院所收入的方式外，另外三個方法，分別是強制控管每位醫師的病患數，提高選擇醫術較好醫師的自付額，以及幫助醫師提升醫術病節由認證讓病患知道的方式，其檢果簡述如表五之一。. 表五之一. 政策預測. 政策. 結果. 限制醫師收入. 好醫師值班數減少，平均看診時間無縮短. 強制控管醫師病患數. 被迫改選的病患無法得到滿意的醫療. 增加選醫師的費用. 回歸市場機制，失去原本分散風險的目的. 醫師的教育與認證. 提升整體醫療能量，以分散病患. 從表中可以知道，強制控管醫師的病患數會導致部份病患被迫改選其他醫師。然而對該病患而言，其他醫師就算看診時間較長，期提供的醫療品質依然比. 42.