肢體障礙之種類與下肢功能表現

（International Classification of Functioning, Disability, and Health, ICF）

(“WHO | International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF),” 2017)；其中肢體障礙者由原先 16 類中第 5 類的次序，重新分類

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求評估新制，依循 ICF 的分類系統並根據《身心障礙者權益保障法》規 定，自該年 7 月 11 日起推行整體計畫(衛生福利部，2015)。

國內使用踝足支架的肢體障礙者族群常見為中風患者、腦外傷患者 以及腦性麻痺患者。中風（stroke），也稱腦血管意外(cerebrovascular accident, CVA）、腦血管病變（cerebrovascular incident, CVI）、或腦部突發 病變（brain attack），係指因為腦部缺血導致的腦細胞死亡。分為兩種類 型，一種是缺血性中風，起因是血管阻塞：另一種是出血性中風，顧名 思義為腦部出血。不論是哪一種都會造成腦部功能異常，常見的徵狀包 括單側肢體偏癱(hemiplegia / Paralysis)或無力(weakness / flaccid)、感覺異 常、語言理解或表達困難(aphasia)，甚至有暈眩(dizzy)或視野缺損的情形 (Caplan, 2016; Inzitari et al., 2000)。

腦傷(traumatic brain injury, TBI)為一種非退化性疾病，大多數是因 為腦部受外力衝擊後所造成的損傷。常見原因包含跌倒、墜樓、道路交 通事故、暴力事件、爆炸、激烈運動等，其中爆炸傷(blast injury)已取代 槍傷作為現代中常見的腦傷原因之一(Kraus et al., 1984; Rizzo, 2015)。而 腦傷會因為受傷原因、部位、範圍的差異性而有著不同程度的惡化，這 種損害可能是短暫的或永久的。Falvo(2013)指出從流行病學來看，腦傷 是十分常見且是健康年輕人失能的主要原因之一 (Thurman, Alverson, Dunn, Guerrero, & Sniezek, 1999)，會明顯影響動作表現，類似中風患者 的表現為肢體癱瘓(hemiplegia / Paralysis)或無力(weakness / flaccid)，受傷 部位與範圍較大者則可能兩側肢體皆受到影響，並會出現幾種常見的動 作障礙，如協調不佳(poor coordination)、共濟失調(ataxia)、運動障礙 (dyskinesia)或張力異常(dystonia)等等。

腦性麻痺（cerebral palsy, CP），簡稱腦麻，係指幼童早期出現的永久 性運動障礙，導致腦麻的因子包含早產、懷孕時曝露在金屬汙染物或感 染特定疾病如：德國痲疹，產道狹窄與分娩困難導致胎兒缺氧以及嬰兒

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期曾受到頭部創傷、發燒與腦部感染等等(廖華芳、王儷穎、劉文瑜、陳 麗秋、黃靄雯，2011; Russell et al., 1989)。廖華芳等人(2011)提到腦性麻 痺常見的運動障礙表現包括肌肉協調不足、肌肉無力疲乏、肌肉張力異

Strauser, 2013)。林揚傑(2015)和 Strauser(2013)描述無論是在台灣或國外，

肢體障礙者於求學階段、求職就業抑或是日常生活上都比一般人辛苦困 難，許多人會有很長一段時間無法工作，或者僅能從事較簡單的工作。

貳、肢體障礙者的下肢功能表現

一、中風(cerebrovascular accident, CVA)

中風患者最常見的徵狀為受傷大腦半球的對側肢體偏癱或無力，肌 肉力量不足是導致動作缺損和行走速率下滑的主要因素，文獻中經常會 把行走速度納入使用介入策略和比較治療成效的探討結果之一(張伃君，

2016; 張耿維、陳怡璇、林蓓宜、黃光聖，2016; Salbach et al., 2001; Teixeira-Salmela, Olney, Nadeau, &Brouwer, 1999)。Wutzke、Mercer 與 Lewek 於 2013 年的實驗數據顯示嚴重中風病人之行走速度介於每秒 0.18 至 1.3 公 尺之間；而 Hsu、Tang 與 Jan(2003)統計年紀相當的成年人普遍介於每秒 1.4 公尺，因此從兩邊的數據中可以看出中風對行走速度產生的巨大影響。

在步態週期中可能因為肌肉力量下降而產生健側步距縮短和患側承重時 間減少；另外常見讓軀幹搖晃幅度變大的原因在於中風後的垂足症狀，

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使得患者在患側肢體擺盪期，為了避免垂足擦撞地板而引發跌倒風險，

刻意抬高髖部或將身體傾向健側好讓足部遠離地面，也就是所謂的代償 機制(Davies, 2000; Marigold &Eng, 2006)。然而，長期使用代償機制的步 態，反而無法增進患側功能，每日平均行走步數減少，下肢承重能力趨 弱導致行走速度更加下滑，變成惡性循環(Davies, 2000; You et al., 2005)。

中風患者的平衡能力普遍不佳，會影響站立姿勢的穩定性、變換姿 勢時的肌肉協調與增加執行動態行為時的跌倒風險，因此需要重新學習 鍛鍊和反覆練習(Berg, Wood-Dauphinee, &Williams, 1995; Nichols, 1997;

Tyson, Hanley, Chillala, Selley, &Tallis, 2006; Wang et al., 2005)。Wang 等 人(2005)認為最常見的不穩定因素在於無法有效轉移軀幹重心，就算短暫 地 9 成功轉移重心，也會因為患側踝足部的肌力耐力不足或關節穩定度 缺損而中斷，因此需要踝足支架從外部施力給予支撐協助患者達到肌肉 關節的穩固。Davies 在 2000 年將平衡能力定義為身體活動極限範圍(limit of space)內控制重心的能力，也可以稱作姿勢穩定性(postual stability)，是 偏癱患者能否獨立自主生活的重要指標之一，因此在復健訓練中常被治 療團隊當作計畫目標(張耿維等人，2016; Marigold & Eng, 2006)。

二、腦傷(traumatic brain injury, TBI)

大腦半球外部因撞擊或受到刺激損傷後會影響對側肢體動作，因此 腦傷患者的動作缺損與中風患者相當雷同，包含肢體偏癱和張力異常等 等，同樣導致行走速度大幅下滑以及靜動態平衡缺損(Falvo, 2013; Kraus et al., 1984; Rizzo, 2015; Thurman et al., 1999)。但 Falvo(2013)有額外提到，

腦傷患者因為外界撞擊或刺激的力道、強度跟位置大小，常出現所謂的 瀰漫性軸索損傷(diffuse axonal injury)，因此同時間兩側肢體皆受到影響 的可能性比中風患者來得高，且同步出現協調，共濟失調(ataxia)的問題，

並因為大腦皮質的傷害也容易伴隨視覺空間能力缺損，在判斷深度、距

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離、大小位置、移動速率、形狀、與他物距離會產生障礙，影響腦傷患者 在重新學習如何控制平衡重心的難度(Russell et al., 1989)。

莊麗玲(1999)、Basford 等人(2003)、VanLoo、Moseley、Bosman、DeBie 與 Hassett(2004)、Williams、Morris、Schache 與 McCrory(2009)指出，腦 傷患者下肢行走速度緩慢，常見原因除了下肢肌耐力不足、步長步距小， (Newton, 1995)。Hillier 與 Metzer(1997)追蹤腦傷 5 年後的患者，發現最 主要的功能障礙為頭疼和平衡困難，至少有 34%患者仍發現有平衡障礙 畫時搭配輔具協助能讓訓練效果加倍降低風險(Basford et al., 2003; Geurts, Ribbers, Knoop, &vanLimbeek, 1996; Guskiewicz, 2011; Hoffer, Balough,

&Gottshall, 2007)。

三、腦性麻痺(cerebral palsy, CP)

缺乏好的平衡能力是腦性麻痺患者動作障礙的主因之一，因此也常 被列為腦麻兒童早期療育介入計畫的重點目標(林柏君、藍婉淑，1992; 廖 華芳, 1987; Oskoui, Coutinho, Dykeman, Jetté, &Pringsheim, 2013; Rose et al., 2002)。廖華芳(1987)將 CP 分為主要五種類型，每一種類型影響的肢

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2013)、水中活動訓練(鄭萱頤，2013)都強調增進 CP 兒童姿勢穩定性的重 要，加強姿勢穩定度來降低行走時的跌倒風險，進而提升行走速度(劉娟 妃，2004; Damiano & Abel, 1998; Woollacott & Shumway-Cook, 2005)。

綜述過往文獻發現，肢體障礙者普遍於粗大動作的表現較一般人低 礙者，會穿著踝足支架(Ankle-Foot Orthosis, AFO)搭配站立架、前拉後拉 式助行器、腋下拐、四腳拐或各式單拐循序漸進來訓練肌力耐力，因此

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中風患者、腦外傷患者以及腦性麻痺患者是國內較常使用踝足支架的族 群(Deyle et al., 2005; Jette &Delitto, 1997; Oskoui et al., 2013)。

中風和腦傷患者使用 AFO 主要是為了支撐偏癱側較虛弱的肌肉，並 控制腳踝的位置與運動方向，而腦性麻痺患者使用 AFO 多為幼童早期復 健訓練時矯正或預防關節變形，以及代償支撐無力的下肢並增加承重(廖 華芳，1987; Caplan, 2016; Ketelaar, Vermeer, Hart, vanPetegem-van Beek,

&Helders, 2001; Russell et al., 1989; Thurman et al., 1999)。廖華芳(2011)提 到另有部分已可以獨立走路之腦麻成人患者，會在需要長途站立或行走 的特殊場合穿著 AFO 以減少耗能，增加持續活動的時間與耐力。

16 持度不足而造成的阻礙之工具；踝足支架(Ankle-Foot Orthosis, AFO)即是 現今社會常見的輔具之一。AFO 的原文“ortho”是希臘文，意思是矯正 或對齊，AFO 是矯正器以及裝具的一種，設計和製作需經由醫學領域相 關的專業人員執行，主要施加在肢體外部用來穩固或改變身經肌肉的功 能、特徵或結構，如：限制該部分某個方向的移位及活動，防止變形；幫 助承重和一般性運動；協助骨折扭傷的照護復健，降低疼痛並提升運動 表現(Redford et al., 1995)。矯具和裝具按照其包含的解剖關節之首位字母 所寫來命名，例如：踝足支架即應用於踝部(ankle)和足部(foot)(Moxey et al., 2011; Whiteside et al., 2007)。而 Whiteside 等人(2007)提到 AFO 是美 國最常用的矯器裝具，約佔美國矯器裝具總數的 26%，除了控制腳踝的 運動和位置之外，能矯正畸形肢體與補償協助虛弱的關節肌肉避免垂落，

給予支撐性讓具備收縮肌群的肌肉可以擺在更正確更正常的運動點。因 為 需 求 量 大 ， 紅 十 字 國 際 委 員 會 (2006) “ 踝 足 支 架 製 作 準 則 ” (manufacturing guidelines for ankle-foot orthoses )，為身心障礙人士製作質 量良好、現代化、耐用又經濟的 AFO 提供標準化程序(Icrc, 2010)。

傳統製造 AFO 的材料是透過測量肢體大小，利用生活中可支撐的柱 狀物來製作一個合適的外在裝置；接著塑膠原料的出現，讓輔具裝具師 創造另一種製造方式，用石膏先包覆身體部位產生一個模具後再高溫融 化塑膠成型，直到現今仍被廣泛使用(Gravlee &VanDurme, 2007)。20 世 紀後半，輔具的製作材料選擇越來越豐富，碳纖維、金屬、熱塑性材料，