第二章 文獻探討
第五節 與睡眠脆弱特質相關的失眠病理因素
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1988）。
除了前述在生理上所觀察到的過度激發現象外，Perlis 等人（1997）更指 出主觀經驗與客觀的認知過度激發現象與其重要性。其所提出的失眠神經認知模 型強調中樞神經系統過度激發在失眠的初發與維持上所扮演的角色，此模型假設 失眠患者在經歷壓力事件後，容易促發中樞神經系統過度激發，形成暫時性的失 眠。當失眠未獲改善，個體會發展不合適之因應策略，如：增加躺床時間等，然 而增加躺床時間等待睡眠來臨之時，在床上的清醒時間也隨之增加，並會透過古 典制約形成的制約性激發，使睡前中樞神經系統過度激發成為長期的困擾，且增 加睡眠問題的程度。其中，具有反芻性思考與憂慮傾向之個體較容易經歷失眠，
並發展成為慢性失眠；即在具反芻性思考與憂慮傾向之個體，在經壓力事件促發 後開始有睡眠困擾，而後由不適當的因應策略所維持，導致躺床清醒時間增加，
而於躺床清醒之際所投入反芻性思考或憂慮的時間也隨之增加，即提升主觀的認 知激發與清醒程度，使大腦皮質在睡前呈現較多高頻腦波的活動量，若此現象隨 時間增長且重覆發生，將導致睡眠相關刺激與激發的狀態產生連結，形成身體性、
認知性、大腦皮質的制約性激發。
近年來，利用事件關聯電位（event-related potentials, ERPs）所進行的研究，
也支持了失眠患者在認知與皮質可能有過度激發的現象，研究結果則顯示相較於 好眠者，失眠者在入睡階段及睡眠中，與注意力相關之 ERPs 較強，與抑制外界 訊息相關的 ERPs 較弱（Bastien, St-Jean, Morin, Turcotte, & Carrier, 2008; Yang &
Lo, 2007），顯示失眠者在入睡階段與睡眠中對於外界的訊息處理依然活躍，而 較高的中樞神經激發程度可能干擾失眠者的睡眠。因此，承上述結果可發現，對 於失眠的個體來說，認知與生理上的激發程度在失眠形成與發展的病程中皆扮演 一重要角色。
第五節、與睡眠脆弱特質相關的失眠病理因素
承上所述，擁有高睡眠脆弱特質的正常睡眠者，其呈現較高程度的激發狀
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態（Fernandez-Mendoza et. al., 2010）；且失眠病理研究大多提到過度激發狀態
（Bonnet & Arand, 1995）是失眠者最主要的特徵。因此，過度激發可能為高睡 眠脆弱特質者容易經歷壓力下失眠的原因之一。此外，過去研究也推論和認知與 情緒因子相關的激發程度在壓力下容易經歷短暫失眠的族群中扮演重要的角色
（Fernandez-Mendoza et. al., 2010）。另一個針對年輕成人的研究也發現對於睡眠 的失功能信念與態度也和此脆弱特質有關（Yang, Chou, & Hsiao, 2011），顯示擁 有高睡眠脆弱特質者在經歷壓力時，對於睡眠的失功能信念可能是影響睡眠的危 險因素。因此，本研究的假設為認知與情緒相關因子可能透過個體身心的激發程 度，進一步影響個體壓力下之睡眠脆弱程度。其中，在認知因素部分，以下將對 探討睡眠的失功能信念以及反芻特質的睡眠相關研究進行文獻回顧；另外，在情 緒因素部分，則就目前情緒和睡眠的相關研究進行文獻回顧，並進一步針對可能 延續激發程度的情緒遲惰特質進行相關研究的回顧與探討。
（一） 對睡眠的失功能信念
在睡眠失功能信念與態度部分，Morin等人（1993）大致上將其區分為四種 睡眠相關信念：知覺失眠造成的影響、對失眠的擔憂與無助、對睡眠的期待以及 藥物的使用；希望以此來了解個體是否在這些關於睡眠的認知信念上是否對失眠 的產生存有錯誤歸因、對睡眠過度期待，以及對失眠產生災難化思考等，而使個 體對於睡眠產生過多的焦慮感，提升激發狀態，或產生不適當的因應行為，而惡 化原先已不穩定的睡眠（Morin, 1993）。研究結果發現，相較於正常睡眠者，失 眠者擁有較多對於睡眠的負向認知信念或災難性想法 （Morin, 1993; Carney &
Edinger, 2006）。在療效研究中也發現，在經過失眠的認知行為治療後，降低個 體對睡眠失功能信念的程度與失眠症狀的改善有顯著的關聯性（Carney &
Edinger, 2006）。承上所述，在失眠族群中，睡眠的失功能信念與失眠嚴重程度 有所相關，且若改善了對睡眠的失功能信念，也與失眠症狀的改善有關。
在Morin （1993）提出的失眠認知-行為模型中，將影響失眠的幾個心理與
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行為因素清楚歸類，並認為這些因素之間相互影響，形成一失眠的惡性循環。其 認為，個體在經歷失眠後，會有情緒困擾、疲勞與白天表現受損等後果，這樣的 後果將使個體（1）在情緒、認知與生理上產生睡前激發的情形，以至於個體更 難入睡；接著便有（2）失功能的認知出現，如：過度擔心睡眠不足夠、過度反 芻失眠的後果、以及對於睡眠有不切實際的預期等；這些失功能的認知同時回頭 提升個體在情緒、認知與生理的激發程度；且有了失功能的認知後，個體開始產 生相對應的（3）不良睡眠習慣來因應失眠，如：過度躺床、不規律的睡眠時間、
白天補眠等；然個體因為從事這些安全行為，不但無法改善失眠，卻反而鞏固了 失功能的認知信念。因此，前述的三個因失眠而產生的心理與行為因素在失眠歷 程中互相影響增強彼此的影響力，持續了失眠，形成惡性循環。從Morin的模型 中可發現，當個體開始過度擔心失眠與其後果，失眠個體會改變認知歷程，並增 加睡前的認知活動，造成過度激發，形成失眠，並隨後續的惡性循環，使失眠持 續。
由於個體容易於失眠後將失眠所帶來之後果與影響做不當的歸因，而對睡 眠的相關信念產生偏誤，因此，過去研究對於睡眠的失功能信念與態度多認為其 在失眠病程中扮演一持續因子的角色。然而，Yang、Chou及Hsiao（2011）的研 究結果卻發現，在正常睡眠者中，對睡眠的失功能信念與壓力下易失眠的脆弱特 性有顯著的相關性。因此，合併前述Morin等人（1993）認為對於睡眠的失功能 信念將使個體對於睡眠產生過多的焦慮感，提升個體睡前的激發狀態之觀點，以 及Yang、Chou及Hsiao（2011)之研究結果，可推論即使是正常睡眠者，若擁有較 多的睡眠失功能信念，也可能會透過睡前激發程度的提升，而容易經歷壓力下的 急性失眠。
（二） 反芻特質
Martin與Tesser（1989）認為，反芻是種目標改進（goal-progress）的想法，
當個體覺察到目標受阻或未如預期地朝目標進展時，目標挫敗的訊息會促使個體
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持續地反覆思索，使其維持在高度注意的範圍內，而讓個體更容易偵測且處理未 能達成目標的相關聯訊息。因此，反芻為一因應挫折的行為，會特定環繞在某一 失敗的事件主題上；而所帶來的缺點為主題的思考增加，並提高負向情感。在探 討反芻和憂鬱症關係之相關研究中，以Nolen-Hoelsema（1991）提出的「憂鬱反 應風格理論」是具代表性的理論之一。此理論認為個體在因應憂鬱時，會傾向採 取一種一致的行為與思考組型，並將之稱為「反應風格」，而不同的反應風格將 影響憂鬱後續的維持或發展。反應風格理論提出了兩種不同的反應型態，一為反 芻型反應，另一則為分心型反應。反芻型反應之操作型定義為：「個體的注意力 專注於自身的憂鬱症狀，以及這些症狀的可能成因、相關後果的行為與想法」。 反芻型反應包括了：孤立自己並思考自身的症狀、憂鬱的可能原因及憂鬱的可能 後果。分心型反應之操作型定義為：「有意地將個體的注意力從個體的憂鬱症狀 轉移至愉悅或中性的活動」。研究者進一步認為，反芻型反應將導致憂鬱情緒與 症狀之惡化、延長；然，分心型反應則對憂鬱情緒與症狀有減緩、縮短的效果。
同時，Nolen-Hoeksema 與 Morrow （1991）也針對憂鬱的反芻性反應特質進一 步發展了反芻性反應量表（Ruminative response style questionnaire, RSQ）。
在睡眠領域中，研究發現失眠個體常抱怨於睡前有重複性思考的情形，如：
常經歷負向的侵入性想法與過多無法控制的擔憂，而這些無法停止且重複的想法 常阻礙失眠個體入睡（Borkovec, 1982; Morin, 1993）。在重複性思考中，反芻便 是當中的一種類型。因此，對於失眠個體來說，反芻為何無法順利入睡之原因、
後果等，可能會使個體提升認知激發程度，使個體無法順利進入睡眠。
在目前反芻性思考和睡眠的相關研究中，大多數的結果皆顯示反芻思考是 有礙睡眠的。Thomsen等人（2003）以126名一般大學生為受試者，採用問卷調 查之方式，欲探討在健康的族群中，反芻性思考、負向情緒與睡眠品質間的關係。
研究結果顯示：反芻性思考與睡眠品質呈現負相關，並在排除負向情緒之影響後，
負相關仍顯著（r= .22, p< .03）。Carney等人（2006）採用問卷調查，欲探討在大
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學生族群中，反芻性思考和睡眠品質間的關係；並欲找出能夠區分好眠者與睡眠 較差者的反芻內容為何。研究結果顯示：相較於主觀好眠者，睡眠較差者有容易 傾向反芻的特質，且反芻內容多聚焦於睡不好之相關症狀上之反芻，如：持續探 究煩躁、注意力與疲勞等之原因；即以症狀取向的反芻內容能有效區分好眠與失 眠者。此一系列研究再進一步對242名有睡眠困擾之臨床樣本進行問卷調查，並 請受試者填寫睡眠日誌以獲得主觀睡眠指標，來檢驗在失眠族群中，反芻與憂慮 間的關係，以及對於睡眠的影響。研究結果顯示：反芻性思考與較低的睡眠效率、
學生族群中，反芻性思考和睡眠品質間的關係；並欲找出能夠區分好眠者與睡眠 較差者的反芻內容為何。研究結果顯示：相較於主觀好眠者，睡眠較差者有容易 傾向反芻的特質，且反芻內容多聚焦於睡不好之相關症狀上之反芻，如：持續探 究煩躁、注意力與疲勞等之原因；即以症狀取向的反芻內容能有效區分好眠與失 眠者。此一系列研究再進一步對242名有睡眠困擾之臨床樣本進行問卷調查，並 請受試者填寫睡眠日誌以獲得主觀睡眠指標，來檢驗在失眠族群中，反芻與憂慮 間的關係，以及對於睡眠的影響。研究結果顯示：反芻性思考與較低的睡眠效率、