睡眠脆弱特質相關心理機轉探討：反芻與情緒遲惰特質以及睡前激發狀態的關聯性 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學心理學研究所碩士論文. 指導教授：楊建銘. 博士. 睡眠脆弱特質相關心理機轉探討：治. 政. 大. 反芻與情緒遲惰特質以及睡前激發狀態的關聯性立. ‧ 國. 學. The psychological mechanism of the vulnerability to. ‧. stress-related sleep disturbance: the relationships among. Nat. n. al. er. io. sit. y. rumination, emotional inertia and pre-sleep arousal. Ch. engchi. 研究生：周映妤. i Un. v. 撰. 中華民國一百零二年十月.

(2) 目次中文摘要……………………………………………………………….. i 英文摘要………………………………………………………………..iii 第一章. 研究動機……………………………………………………..01. 第二章. 文獻探討……………………………………………………..05. 第一節第二節. 失眠的定義與流行病學研究…………….............. 05 失眠的縱貫研究…………………………………...06. 第三節第四節. 壓力誘發之失眠…….……………………………..07 失眠的過度激發理論…………………………….. 09. 政治大第五節與睡眠脆弱特質相關的失眠病理因素……….. ... 10 立（一）對睡眠的失功能信念……………………………...11. ‧ 國. ‧. 研究方法……………………………………………………..21. y. sit. 研究對象…………………………………………..21. 研究程序…………………………………………..21 研究工具…………………………………………..22 3.1 壓力下失眠反應量表（Ford Insomnia Response to Stress Test, FIRST）….. .22 3.2 反芻型反應風格量表（Ruminative response style questionnaire, RRS）..… .22 3.3 睡前激發程度量表（Pre-Sleep Arousal Scale, PSAS）……………………23 3.4 睡眠失功能信念及態度簡式量表（Dysfunctional Beliefs and Attitudes. io. al. n. 第二節第三節. Nat. 第一節. er. 第三章. 學. （二）反芻特質…………………………………………...12 （三）和情緒相關的睡眠研究與情緒遲惰特質……….. 15 第六節研究問題與假設…………………………………...19. Ch. engchi. i Un. v. about Sleep-16, DBAS-16）…………………………23 3.5 情緒反應量表（Emotion Reactivity Scale, ERS）…. 24 3.6 失眠嚴重度量表（Insomnia Severity Index, ISI）…..25 3.7 貝克憂鬱量表第二版（Beck Depression Inventory-second edition, BDI-II）.26 3.8 貝克焦慮量表（Beck Anxiety Inventory, BAI）…….26.

(3) 第四節. 研究結果……………………………………………………..28. 第一節第二節. 第五章. 受試者之人口學變項與量表描述統計資料…….. .28 中介效果與調節效果的檢驗…………………….. .29 （一）各變項間之相關…………………………………... .29 （二）睡前激發程度在失功能信念與情緒持續度預測睡眠脆弱程度上的中介效果…………………….. ..30 （三）負向情緒遲惰特質、反芻特質在對失眠的擔憂與無助失功能信念、情緒持續度與認知激發程度間的調節效果…………………………………... .32. 政治大睡眠脆弱性相關因素的中介效果之結果…………42 立睡眠脆弱性相關因素的調節效果之結果…………44. 討論…………………………………………………………..42. 反芻特質與睡眠脆弱性間的關係…………………45 未來展望與研究限制….…………………………...45. 學. 第一節第二節第三節第四節. ‧ 國. 第四章. 資料分析………………………………………….. 26. ‧. 參考文獻………………………………………………………………..47. Nat. sit. y. 附錄……………………………………………………………………..57. 附錄二. 中文版反芻反應風格量表短版（RRS）.…………..…....59. 附錄四. iv n C 睡前激發程度量表（PSAS）……………………… ........60 hengchi U n. 附錄三. al. er. 壓力下失眠反應量表（FIRST）.………………………...58. io. 附錄一. 睡眠失功能信念與態度簡式量表（DBAS-16）…...…....61. 附錄五. 情緒反應量表（ERS）……………………………………63. 附錄六. 失眠嚴重度量表（ISI）…………………………………..64.

(4) 表目次表1 研究中各量表之描述統計資料及性別在各量表之得分差異資料…………34 表2 控制睡眠嚴重度、憂鬱與焦慮分數後之各變項相關矩陣表………………37 表 3 以睡前認知激發量表分數為效標變項，探討擔憂失功能信念、情緒持續度之預測力………………………………………………………….38 表 4 以壓力下失眠反應量表分數為效標變項，探討睡前認知激發程度在擔憂失功能信念、情緒持續度與睡眠脆弱特質間之中介效果………… 39 表 5 以睡前認知激發量表分數為效標變項，探討負向情緒遲惰特質、反芻特質在擔憂失功能信念、情緒持續度與認知激發程度的調節效果….40. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v.

(5) 圖目次圖 2-1 壓力下短期失眠相關心理因素在失眠機制中之關係架構圖……………..25. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v.

(6) 摘要研究目的：在現今高壓力與忙碌的社會中，失眠是很常見的問題。在國外的失眠的相關調查結果顯示，失眠的盛行率會受對於失眠定義之嚴謹程度影響，而有大範圍的變異，其範圍約落在6~48%。當定義符合臨床上之診斷標準時，失眠盛行率約降至6~15%。因此，受失眠之苦的個體中，有一大部分可能未達診斷標準，而為暫時性或急性失眠之患者。然而過去的研究大多將重點聚焦在符合失眠疾患診斷的失眠族群上，針對剩下雖未符合失眠疾患診斷標準，但又飽受失眠症狀困擾之群體，卻是缺乏探討。此外，失眠的縱貫研究中也發現，暫時性失眠個體到. 政治大時性失眠之個體，若能更加了解其暫時性失眠發生的成因與相關機制，便能及早立. 最後會有一部份會發展成為慢性失眠。因此，針對這群為數不少，且容易經歷暫. ‧ 國. 學. 介入，協助個體不落入慢性失眠的惡性循環中。過去研究發現，暫時性失眠的發生，最常見的促發因素為壓力事件。Drake、Richardson、Roehrs、Scofield與Roth. ‧. （2004）便發展出福特壓力失眠反應量表（Ford Insomnia Response to Stress Test,. sit. y. Nat. FIRST）來測量個體特質上遭遇壓力情境的睡眠脆弱程度；且研究結果也發現個. n. al. er. io. 體身心激發程度是和睡眠脆弱特質息息相關的因素之一。由於過去在失眠的相關. i Un. v. 研究中，少有研究探討暫時性失眠的相關機制，因此，本研究從和暫時性失眠相. Ch. engchi. 關的壓力下睡眠脆弱特質出發，探討此脆弱特質與過度激發的關聯性，並欲探討其他會提升激發程度的相關認知與情緒因子，如：失功能信念、情緒反應性、反芻特質、情緒遲惰特質和此特質間的關係。本研究假設個體對於睡眠的失功能信念與對負向事件的情緒反應性可能會透過提高睡前身心的激發程度，而使個體容易經歷壓力下的急性失眠，增加睡眠的脆弱性；即睡前身心激發程度在睡眠的失功能信念與情緒反應性對睡眠脆弱性的關係間扮演一中介作用之角色。另外，也假設睡眠的失功能信念與情緒反應性與睡前身心激發程度間的關係，會分別受反芻特質與情緒遲惰特質調節，即具有高反芻特質與高情緒遲惰特質者，其睡眠的失功能信念與情緒反應性與睡前身心激發程度間的關係更強烈，因此在壓力下， i.

(7) 其有較高的睡眠脆弱性，容易經歷暫時性失眠。研究方法：本研究於大學中招募60位20~35歲之受試者（男：22位；女：38位），經晤談以確認受試者符合收案標準後，將請受試者填寫研究相關問卷（包含：壓力下失眠反應量表、反芻型反應風格短版量表、睡前激發程度量表、睡眠失功能信念及態度簡式量表、情緒反應量表、失眠嚴重度量表、貝克憂鬱量表第二版與貝克焦慮量表）；並在詳細解釋情緒經驗取樣流程後，請受試者回到日常生活環境中進行連續三天的情緒遲惰經驗取樣紀錄。研究結果：根據執行檢驗中介效果步驟的階層迴歸與Sobel test的分析結果，睡前認知激發程度對擔憂的失功能信念與情緒持續性和睡眠脆弱性間的關係具中介. 治政的作用；即對睡眠有過度擔憂的失功能信念、情緒持續性較久皆可能會提高睡前大立認知激發程度而增加壓力下的睡眠脆弱性。其他失功能信念之向度，如：知覺失 ‧ 國. 學. 眠造成的影響、對睡眠的期待、藥物使用，以及情緒反應性之其他向度，如：情. ‧. 緒敏感度與情緒激發度對睡前認知過度激發狀態無顯著的預測力。另外，根據執. sit. y. Nat. 行檢驗調節效果步驟的階層迴歸分析結果，反芻特質與情緒遲惰特質分別在失功. io. er. 能信念與情緒反應性對認知激發程度的關係上，皆未有顯著的調節效果。研究結論：研究結果部分支持身心激發程度為對睡眠的失功能信念與情緒反應性. al. n. iv n C 影響壓力下睡眠脆弱性的中介因子之假設。本研究發現過度擔憂睡眠的信念以及 hengchi U 情緒持續度較久這兩個因子會分別獨立地提高睡前認知激發程度，顯示睡前認知激發程度分別受認知與情緒因素影響；且相較與睡前的生理激發狀態，睡前的認知激發對於壓力下的失眠反應之影響具有顯著的預測力，顯示認知激發在失眠的前置因子中可能扮演較重要的角色。另外，反芻特質與情緒遲惰特質分別在失功能信念與情緒反應性對認知激發程度的關係上，皆未有顯著的調節效果，此部份不符合研究預期。基於本研究結果，在臨床上對於容易經歷失眠之個體，若能及早調整對於睡眠的擔憂相關的信念，並學習有效調節情緒的方式，皆可有效降低個體睡前的認知激發活動，減少失眠的發生率與改善失眠症狀，避免使其落入失. ii.

(8) 眠慢性化的惡性循環中。關鍵字：失眠、失眠脆弱特質、睡前激發狀態、不良睡眠信念、情緒反應性、反芻特質、情緒遲惰特質. Abstract Purpose: Insomnia is a very common problem in modern societies. The prevalence of insomnia has a wide range from 6% to 48% due to the different criteria used to define insomnia, with 6% to 15% meet the clinical diagnostic criteria. Therefore, a great proportion of individuals suffer from insomnia, who do not meet the diagnostic criteria, may have transient or acute insomnia. However, only few studies focused on transient insomnia. In addition, longitudinal studies of insomnia also found that a part. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. of individuals with transition insomnia developed into chronic insomnia. It is important to know more about the causes and mechanisms of transient insomnia to help the people with transition insomnia not to develop into chronic insomnia. Previous studies found that the most common precipitating factor for transient insomnia was daily life stressors. Drake, Richardson, Roehrs, Scofield and Roth (2004) have developed the Ford Insomnia Response to Stress Test to assess the vulnerability to stress-related transient sleep disturbance. Previous study also found. sit. y. Nat. n. al. er. io. that the levels of cognitive and physiological arousal correlated significantly with the vulnerability to stress-related transient sleep disturbance. The primary purpose of the current study is to explore psychological factors that may be related to transient insomnia. The factors included are rumination trait, emotional inertia trait, dysfunctional beliefs, emotional reactivity, hyperarousal and the vulnerability to stress-related sleep disturbance. It was hypothesized that the presleep arousal level mediates the relationship between the dysfunctional beliefs, emotional reactivity and the vulnerability to stress-related sleep disturbance. Also, the rumination trait and the emotional inertial trait maybe related to the vulnerability to stress-related sleep disturbance through the increase of presleep arousal.. Ch. engchi. i Un. v. Methods: This study recruited 60 subjects from the campus, age from 20 to 35 years old (male: 22; female: 38). After the screening interview, the participants were asked to complete a package of questionnaires (Ford Insomnia Response to Stress Test, Ruminative response style questionnaire, Pre-Sleep Arousal Scale, Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep-16, Emotion Reactivity Scale, Insomnia Severity Index, Beck Depression Inventory-second edition & Beck Anxiety Inventory). Next, participants were instructed to record their feeling/emotion with a experienced iii.

(9) sampling methed (ESM) protocol in their daily life for 3 consecutive days in order to meausre emotional inertial trait. Results: According to the result of the hierarchical regression analysis, the presleep cognitive arousal level is a mediator of the relationship between the belief of worry and helplessness about insomnia, emotional persistence and the vulnerability to stress-related sleep disturbance. Other dysfunctional beliefs factors, such as the impact of perceived insomnia, sleep expectations, beliefs about medication, and other dimensions of emotional reactivity, including emotional sensitivity and emotional arousal could not predict the presleep cognitive arousal level. In addition, according to the result of the hierarchical regression analysis, rumination and emotional inertia are not the moderators between dysfunctional belief, emotional reactivity and presleep cognitive arousal. Conclusions: The results partially supported the hypothesis that physical and cognitive arousal level is a mediator in the relationship between the dysfunctional. 政治大 beliefs, emotional reactivity and the vulnerability to stress-related sleep disturbance. 立 The study found that presleep cognitive arousal level is independently affected by the ‧. ‧ 國. 學. cognitive factor (the belief of worry and helplessness about insomnia) and emotional factor (emotional persistence). In addition, comparing to the physical arousal level, the presleep cognitive arousal level may play a more important role in the vulnerability to stress-related sleep disturbance. Also, rumination and emotional inertia are not the moderators between dysfunctional belief, emotional reactivity and presleep cognitive arousal level. This part does not meet the hypotheses. Based on the. sit. y. Nat. n. al. er. io. results of this study, some interventions strategies, such as adjusting the belief of worry and helplessness about insomnia and teaching emotional regulation skills, can be developedto prevent experiencing insomnia for those having the vulnerability to stress-related sleep disturbance.. Ch. engchi. i Un. v. Key words: insomnia, the vulnerability to stress-related sleep disturbance, presleep arousal, dysfunctional belief, emotional reactivity, rumination,emotional inertia. iv.

(10) 第一章、研究動機曾有歌詞是這麼描述失眠的：「夜，從前從來沒這麼長；床，荒涼的就像沒有邊疆；失眠，是枕頭之上無盡的流浪；天，永遠不亮。」，把飽受失眠之苦的人們在漫漫長夜中輾轉反側，束手無策等心境做了很貼切的描寫。研究顯示，在台灣，針對 18 歲以上之一般成人的調查結果發現，約每四人就有一人至少曾經歷失眠的症狀，如：入睡困難、難以維持睡眠以及早醒等症狀中之任一項（Kao, Huang, Wang, & Tsai, 2008）。顯示飽受失眠症狀影響之人為數不少，且失眠不僅影響夜間睡眠品質，更會影響白天精神、情緒、認知功能、生活品質等。故失眠. 政治大 Ohayon （2002）的回顧研究發現，失眠的盛行率會受對於失眠定義之嚴謹立. 是一值得大家重視的健康議題，而仔細了解失眠的病理機制則更顯其重要性。. ‧ 國. 學. 程度影響，而有大範圍的變異。在不考慮發生頻率、嚴重度、是否慢性化等條件下的失眠盛行率調查結果，約有 30~48%之個體飽受失眠症狀所苦；若提高對於. ‧. 失眠定義之嚴謹度，即考量失眠症狀發生頻率、持續時間以及所造成的後果等，. sit. y. Nat. 則盛行率則降為 6~15%。另外，Ellis 等人（2012）根據 DSM-5 的診斷標準，. n. al. er. io. 將病程少於三個月者歸類為急性失眠，其調查研究發現，急性失眠的盛行率約落. i Un. v. 於 7.9~9.5%。因此，前述失眠盛行率之調查結果雖受定義的嚴謹度影響，但仍. Ch. engchi. 可發現有為數不少的個體飽受失眠之苦，且有一大部分可能為暫時性或急性失眠之患者。然而過去的研究大多將重點聚焦在符合失眠疾患診斷的失眠族群上，針對剩下雖未符合失眠疾患診斷標準，但又飽受失眠症狀困擾之群體，卻是缺乏探討。因此，對於暫時性失眠是如何形成與發展之相關機制，研究相當有限。在失眠的縱貫研究中也發現，在未達失眠診斷標準僅經歷失眠症狀或暫時性失眠所苦之個體到最後約有 10~21.43%會發展成為失眠症候群或慢性失眠（Morin et al., 2009; Ellis et al., 2012）。因此，針對這群為數不少，且容易經歷暫時性失眠之個體，若能更加了解其暫時性失眠發生的成因與相關機制，便能及早介入，協助個體不落 1.

(11) 入慢性失眠的惡性循環中。暫時性失眠的發生，最常見的促發因素為壓力事件（Healey et. al., 1981）。 Drake、Richardson、Roehrs、Scofield 與 Roth （2004）便發展出福特壓力失眠反應量表（Ford Insomnia Response to Stress Test, FIRST）來測量個體特質上遭遇壓力情境的睡眠脆弱程度，研究結果發現 FIRST 得分高之個體在壓力下容易經歷睡眠相關的睡眠困擾（如：實驗室環境的第一晚睡眠），且白天也較不易入睡，因此推論高 FIRST 者較常處在較高的激發狀態（Drake et al., 2004; Drake, Jefferson, Roehrs, & Roth, 2006）。Fernández-Mendoza 等人（2010）的研究則發現，不論中年者或年輕人，若其可激發能力（arousability）高、且具反芻性與神經質. 心激發狀態是和睡眠脆弱特質息息相關的因素之一。. 學. ‧ 國. 治政特質者，則可預測其在 FIRST 得分上之高得分，顯示可激發能力、反芻特質與大立情緒相關特質皆可能和睡眠脆弱程度有關。因此，綜合前述討論，可發現個體身 ‧. 而在失眠病因模式中，過度激發（hyperarousal）也是最常被提及討論的因. sit. y. Nat. 子之一，此理論認為失眠是由於個體的中樞及自主神經系統過度激發而干擾睡眠. io. er. 所致（Bonnet & Arand, 1997; Perlis, Giles, Mendelson, Bootzin, & Wyatt, 1997）。除神經系統的過度激發之外，主觀經驗的認知激發（如：睡前個體自覺無法停止思. al. n. iv n C 緒等），也被認為是過度激發的一種現象（Perlis h e n g c h i etUal., 1997）。過去研究發現相較於好眠者，原發性失眠個體有較多關於睡眠的不良認知信念與災難化想法（Morin, Stone, Trinkle, Mercer, & Remsberg, 1993），如：過度擔心睡眠的減少、過度擔心失眠的後果、不實際的睡眠期望，以及對失眠的錯誤歸因；而這些對於睡眠的不良認知，將提高睡前的認知過度激發狀態，而惡化失眠程度（Morin, 1993）。在 Perlis 等人（1997）提出的神經認知病因模型中，也特別強調了認知激發如何造成與持續失眠。Perlis 等人認為具反芻特質與憂慮等特質的個體，在經歷壓力事件促發後，容易導致中樞神經系統過度激發，形成暫時性的失眠。當失眠在短時間未獲改善，個體會發展不合適之因應策略，並會透過古典制約形成與. 2.

(12) 睡眠相關刺激連結的制約性激發（包含：身體性、認知性與皮質性的激發），使睡前中樞神經系統過度激發成為長期的現象，讓睡眠問題更加惡化。其中，Perlis 等人特別指出，具反芻特質的個體容易於睡前發生重複性思考，無法停止過度活躍的認知活動，而更有礙於睡眠；過去的實徵研究也多支持反芻特質與睡眠干擾的關聯性（Carney, Edinger, Meyer, Lindman, & Istre, 2006; Guastella & Moulds, 2007; Thomsen, Yung Mehlsen, Christensen, & Zachariae, 2003; Zoccola, Dickerson, & Lam, 2009）；因此，具有此特質者可能藉由提高個體的認知激發程度而和容易經歷暫時性失眠之現象有所相關。除了過度的認知活動外，情緒刺激是另一個可能誘發睡前的激發狀態，進. 治政而干擾睡眠的因素（Kales & Kales, 1984）。在一篇縱貫研究中發現，自陳有較高大立程度的焦慮或憂鬱症狀之好眠者，一年內發展出失眠疾患的比例較高（LeBlanc et ‧ 國. 學. al., 2009）。此外，相較於好眠者，罹患失眠的個體常使用情緒取向之策略來因應. ‧. 壓力，而此情緒取向的因應策略會增加個體對於壓力影響的感知與睡前的激發程. sit. y. Nat. 度，以至於引發睡眠困擾（Morin, Rodrigue, &Ivers, 2003）。因此，前述研究結果. io. er. 顯示情緒因素在失眠的形成與發展中似乎也扮演一重要角色。此外，若於睡前容易處於一不利於睡眠的情緒反應狀態，且個體無法適當因應而延續此情緒反應狀. al. n. iv n C 態，將進一步引發生理過度激發（Kales 1984），而產生失眠。特別的是， h e n&gKales, chi U 若個體使情緒激發回到基準期的速度慢，將可能使個體在受到情緒刺激之後無法於睡前適時降低情緒激發，進而阻礙入睡歷程，此一情緒誘發後難以改變的情形，稱為情緒遲惰（emotional inertia）。目前在睡眠相關研究中，尚無文獻探討情緒遲惰特質和睡眠之間的關係。因此，綜合前述研究之結果，可發現睡眠脆弱特質和個體過度激發程度有關；又，認知與情緒因素則可能影響個體過度激發之狀態。由於過去在失眠的相關研究中，少有研究探討暫時性失眠的相關機制，因此，本研究從和暫時性失眠相關的壓力下睡眠脆弱特質出發，探討此脆弱特質與. 3.

(13) 過度激發的關聯性，並欲探討其他會提升激發程度的相關認知與情緒因子，如：失功能信念、情緒反應性、反芻特質、情緒遲惰特質和此特質間的關係，並推論對睡眠的不良信念與遭遇情緒刺激所產生的不當情緒反應將會提升睡前的身心激發程度，增加睡眠脆弱性；此外，反芻特質與情緒遲惰此二特質可能和延續睡前過度激發狀態有關，因此，更容易使個體產生入睡困難等失眠症狀，並增加個體在壓力下產生失眠之機率。故本研究假設睡眠的不良信念、反芻特質、遭遇情緒刺激所產生的情緒反應、及情緒遲惰特質和過度激發與睡眠脆弱性透過過度激發程度為中介因子進而影響睡眠脆弱性。若能了解此脆弱特質和過度激發狀態間的關係，並澄清相關心理因子間是如何透過睡前激發狀態去增加個體睡眠脆弱特. 治政質之相關作用機轉，則能對容易經歷暫時性失眠之個體採取相關的心理介入，降大立低暫時性失眠的發生率或有效改善失眠症狀，而使個體不陷入失眠之後的惡性循 ‧ 國. 學. 環中，減少失眠慢性化的可能性。. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 4. i Un. v.

(14) 第二章、文獻探討第一節、失眠的定義與流行病學研究根據精神疾病的診斷與統計手冊第四版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder-4th Ed，DSM-IV），原發性失眠之定義為「個體主觀抱怨有入睡困難、睡眠維持困難，或是睡眠不具恢復性，此情況至少已一個月，且造成個體臨床上的痛苦並影響到其社會、職業或其他重要領域的功能。失眠症狀不能以其他睡眠疾患、醫學狀況、精神疾病、藥物或物質使用影響之結果所解釋」。國際睡眠疾病分類第二版（International Classification of Sleep Disorder-2nd edition，. 政治大. ICSD-2）中的一些診斷，如：心理生理性失眠（Psychophysiological Insomnia）、. 立. 矛盾型失眠（Paradoxical Insomnia），以及特異性失眠（Idiopathic Insomnia）的. ‧ 國. 學. 個案也和 DSM-IV 的原發性失眠診斷類似。其中心理生理性失眠更特別提及高度激發（arousal）的症狀，ICSD-2 對心理生理性失眠的過度激發現象有更明確的. ‧. 定義，除了患者通常會有生理或心理的高度激發現象，還需伴隨下列至少一項症. y. Nat. io. sit. 狀：（1）對於睡眠過度的專注或感到焦慮；（2）在預計睡覺的時間難以入睡，但. n. al. er. 在其他時候，即使是在單調的環境當中卻容易入睡；（3）在家裡或房間以外的地. Ch. i Un. v. 方可以睡好；（4）躺在床上試圖入睡時，腦中會有許多難以停下來的思考或想法；（5）在床上難以感覺放鬆。. engchi. 在國內，藉由失眠症自我評估表之問卷調查，15 歲以上之國人，約近二成四受訪者自陳有入睡困難、睡眠維持困難與早醒等任一失眠症狀之抱怨（行政院主計處, 2005）。Kao 等人（2008）使用前述的失眠症自我評估表進行問卷調查，問卷結果顯示，台灣 18 歲以上之一般成人受任一失眠症狀困擾（即入睡困難、睡眠維持困難與早醒）之盛行率高達 25%；2009 年與 2013 年台灣睡眠醫學會進行電話訪問之調查結果也發現受任一失眠症狀困擾之盛行率分別為 21.8%（台灣睡眠醫學會, 2009）與 19.3%（台灣睡眠醫學會, 2013）。在一包含台灣地區之亞洲問卷調查研究顯示，台灣受任一失眠症狀困擾之盛行率約 10.3%，而鄰近國家 5.

(15) 日本與韓國則分別為 4.0%與 9.9% （Nomura, Yamaoka, Nakao, & Yano, 2005）。國外關於失眠流行病學之相關研究也顯示失眠有很高的盛行率，但由於對於失眠定義的不一致，因此國外研究結果顯示盛行率範圍大約落於 6%~48%。近 48%的成人報告符合至少一項（含）以上的失眠抱怨（Quera-Salva et al., 1991）；若更明確的以精神疾病的診斷與統計手冊第四版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder-4th Ed，DSM-IV）失眠準則之盛行率調查，即失眠症狀須維持一個月以上，但無其他睡眠異常疾病者，仍有約 6%的成人符合失眠的定義（Ohayon, 2002; Roth, 2007）。相較於長期失眠，近年則有研究者利用較嚴謹的失眠定義來調查急性失眠之盛行率等，企圖補足在失眠病程中急性失眠流行. 治政病學調查之缺口。Ellis 等人（2012）對來自於美國（n=2861）大與英國東北部（n=1095）立的受訪者進行三個月之縱貫追蹤研究，其採用 DSM-5 之失眠診斷標準中的定義， ‧ 國. 學. 將符合失眠相關診斷準則，但在疾病持續時間上，少於三個月者歸類為急性失眠，. ‧. 三個月或以上者歸類為慢性失眠，調查結果顯示急性失眠在美國與英國的終生盛. sit. y. Nat. 行率分別為 9.5% 與 7.9%。另外，此篇研究中，412 位來自英國的好眠樣本，則. io. er. 藉由縱貫調查，來了解急性失眠之發病率與緩解率；研究者將急性失眠族群進一步區分成初發、復發或與其他疾病症狀共病之類型，調查結果顯示在急性失眠-. al. n. iv n C 初發型、急性失眠-復發型以及急性失眠-共病型之盛行率則分別為 2.6%、3.8%; hengchi U 與 1.4%；且此樣本之急性失眠年發病率介於 31.2% ~36.6%之間。綜合上述研究，不論失眠定義之嚴謹程度，皆顯示有為數不少的個體飽受失眠之苦；顯示失眠為一值得重視之健康議題。然而過去的研究大多將重點聚焦在前述符合失眠疾患診斷的失眠族群上，針對剩下未符合失眠疾患診斷標準，但又飽受失眠症狀困擾之廣大群體，則缺乏探討。因此，若能對於未符合失眠疾患診斷標準之群體有更多的了解，則能協助此群體中之個體預防與改善失眠相關症狀，降低落入慢性失眠的惡性循環之機會。. 6.

(16) 第二節、失眠的縱貫研究從失眠的縱貫研究結果也可發現探討暫時性失眠之相關機制有其重要性。在一篇追蹤 464 位好眠者一年時間的縱貫研究中，研究結果發現最後為急性失眠者之比率為 30.7%，為慢性失眠者之比率為 7.4%。排除曾有過失眠病史後，比率分別下降為 28.8%與 3.9%（LeBlanc et al., 2009），此結果呼應前述暫時性失眠的高盛行率。此外，Ellis 等人（2012）採用 DSM-5 之急性失眠定義進行了三個月縱貫追蹤研究。研究結果發現急性失眠之緩解率為 78.57%，轉變為慢性失眠之比率則為 21.43%。在另一追蹤為期 3 年的縱貫研究中，研究者追蹤三種族群，. 政治大以及好眠組之樣本共 88 位成人，計算此三組人各自於 3 年內的失眠相關指標，立. 即達到所有失眠診斷標準之失眠症候群組、符合失眠診斷標準之一的失眠症狀組，. ‧ 國. 學. 如：持續、緩解與復發等比例，進一步對失眠此現象的了解。研究結果顯示，原先自陳為失眠症候群組之個體則有 34%的緩解率，但其中有 11%最後仍面臨再. ‧. 次復發；而失眠症狀組到最後的緩解率為 63%，但其中有 33%面臨再次復發，. sit. y. Nat. 其中，更重要的是，只有 10%–14%的受試者於後續追蹤時自陳演變成失眠症候. n. al. er. io. 群。研究結果顯示失眠症候群組其失眠有持續慢性化之趨勢，失眠症狀組其失眠. i Un. v. 則有自然好轉的傾向。然而值得注意的是，在失眠症狀組中，有一小部分的個體. Ch. engchi. 會發展成為失眠症候群（Morin et al., 2009）。因此，從前面兩個縱貫研究中可得知暫時性失眠者雖然能自行緩解症狀，但仍有部分仍會發展成為慢性失眠。因此探討暫時性失眠的相關成因機制便有其重要性，有助於降低個體經歷失眠之機會，讓個體不落入後續慢性失眠的循環中。. 第三節、壓力誘發之失眠暫時性失眠的發生，最常見的促發因素為壓力事件，然而面對壓力之下的睡眠似乎存在著個別差異，有些人在壓力之下仍能安穩入眠，有些人的睡眠則很容易受到壓力干擾（Healey et. al., 1981）。Drake、Richardson、Roehrs、Scofield 與 Roth（2004）發展出壓力下失眠反應量表（Ford Insomnia Response to Stress Test, 7.

(17) FIRST），來測量個體特質上遭遇壓力情境的睡眠脆弱程度。研究結果發現，此量表得分高者，在實驗室睡的第一晚有較差的睡眠效率（sleep efficiency）、進入階段 1 與持續睡眠的耗時皆較長；且在多次入睡時間測定（Multiple Sleep Latency Test, MSLT）的表現上，入睡耗時皆較長。Drake、Jefferson、Roehrs 與 Roth（2006）進一步的研究結果也發現，根據受試者體重給予咖啡因（3mg/kg）（藥物性壓力源）來干擾睡眠，相較於低 FIRST 者，高 FIRST 者的客觀入睡耗時顯著較長。承上述結果顯示，高 FIRST 個案在壓力下容易經歷睡眠相關的睡眠困擾（如：實驗室環境的第一晚睡眠），且 MSLT 結果也顯示個案在白天也較不易入睡，這些結果都支持個體在面對壓力的睡眠脆弱性存在著個別差異。研究者並進一步推. 治政論高 FIRST 者處在較高的激發狀態，並推測睡眠脆弱特質其背後機制可能為個大立體激發程度之高低。 ‧ 國. 學. Fernández-Mendoza 等人（2010）的研究則利用迴歸分析探討正常睡眠的. ‧. 年輕成人與中年人在人格、可激發能力、反芻性、睡前激發程度與因應技巧等特. sit. y. Nat. 質與 FIRST 得分之相關。研究結果發現，可激發能力、神經質、知覺的壓力程. io. er. 度及反芻性可預測中年人的 FIRST 得分，而睡前激發程度、可激發能力、神經質、情緒焦點因應方式及反芻性則可預測年輕成人的 FIRST 得分。因此，不論. al. n. iv n C 中年者或年輕人，若其可激發能力高、具反芻性或神經質特質者，則可預測其在 hengchi U FIRST 得分上之高得分。顯示高 FIRST 者，其易有生理激發較高的特質、面對負向情緒刺激時，容易使用反芻的方式進行因應。另一個欲探討睡眠失功能信念與壓力下睡眠脆弱特質間的相關研究中，其針對未符合臨床失眠診斷的一般年輕成人族群，依照匹茲堡睡眠品質指標量表(Pittsburg Sleep Quality Index, PSQI)得分之高低，將受試者區分為好眠組與睡眠較差組。研究結果發現，相較於好眠組，睡眠較差組有較多的睡眠失功能信念；且值得注意的是，即便在好眠組，睡眠失功能信念和個體壓力下睡眠脆弱程度呈現正相關，顯示睡眠的失功能信念不僅是慢性失眠的持續因子，也可能同時為跟壓力下暫時性失眠相關的危險因子（Yang,. 8.

(18) Chou, & Hsiao, 2011）。因此，綜合上述可推論隨著激發程度之高低，個體在睡眠脆弱特質也有其程度上之差別；同時，失功能信念與認知-情緒激發的相關因子皆可能能在個體面臨壓力時，藉由透過激發程度之高低，進一步在個體經歷失眠的過程中產生影響。. 第四節、失眠的過度激發理論由前述討論可以得知，個體激發狀態可能和壓力下短暫性的失眠有所相關。過去，在眾多的失眠病因理論當中，過度激發理論是被廣為接受的理論之一，此. 政治大 1997; Perlis et al., 1997）。過去研究曾提出相較於主觀好眠者，主觀睡眠不佳者在立理論認為失眠是由於個體在中樞及自主神經系統過度激發所致（Bonnet & Arand,. ‧ 國. 學. 直腸溫度、皮膚電阻與血管收縮的生理反應皆顯著較高（Monroe, 1967）。而在一些較為嚴謹挑選失眠族群來探討過度激發現象的研究則發現，相較於好眠者，. ‧. 不論睡與清醒，失眠患者有較高的心跳速率與交感神經活動（Bonnet &Arand,. sit. y. Nat. 1998）。在賀爾蒙的量測則發現，相較於好眠者，失眠者在可體松（Riemann, et al.,. n. al. er. io. 2002; Rodenbeck& Hajak, 2001; Rodenbeck, Huether, Rüther, & Hajak, 2002;. i Un. v. Vgontzas, et al., 2001）、促腎上腺皮質激素（Vgontzas, et al., 2001）與正腎上腺素. Ch. engchi. （Irwin, Clark, Kennedy, Christian Gillin, & Ziegler, 2003）的分泌增加。在新陳代謝量測則可觀察到，相較於好眠者，在控制了睡眠階段與白天的清醒狀況後，失眠者體內的攝氧量顯著較高（Bonnet & Arand, 1995; Bonnet & Arand, 1997）。在功能的神經影像研究也發現，相較於好眠者，不論睡與醒，失眠者整體腦部的代謝較高（Nofzinger, et al., 2004）。在腦波的研究則發現，失眠者有較多的 beta 腦波與較少的 alpha 腦波反應外（Buysse et al., 2008; Perlis et al., 2001）；也發現在經過認知行為治療後，失眠者的 beta 活動會顯著地降低（Cervena, et al., 2004）。若從於白日進行的 MSLT 的結果來看，研究發現相較於控制組，失眠者有較長的入睡耗時（Bonnet & Arand, 1995; Stepanski, Zorick, Roehrs, Young, & Roth, 9.

(19) 1988）。除了前述在生理上所觀察到的過度激發現象外，Perlis 等人（1997）更指出主觀經驗與客觀的認知過度激發現象與其重要性。其所提出的失眠神經認知模型強調中樞神經系統過度激發在失眠的初發與維持上所扮演的角色，此模型假設失眠患者在經歷壓力事件後，容易促發中樞神經系統過度激發，形成暫時性的失眠。當失眠未獲改善，個體會發展不合適之因應策略，如：增加躺床時間等，然而增加躺床時間等待睡眠來臨之時，在床上的清醒時間也隨之增加，並會透過古典制約形成的制約性激發，使睡前中樞神經系統過度激發成為長期的困擾，且增加睡眠問題的程度。其中，具有反芻性思考與憂慮傾向之個體較容易經歷失眠，. 治政並發展成為慢性失眠；即在具反芻性思考與憂慮傾向之個體，在經壓力事件促發大立後開始有睡眠困擾，而後由不適當的因應策略所維持，導致躺床清醒時間增加， ‧ 國. 學. 而於躺床清醒之際所投入反芻性思考或憂慮的時間也隨之增加，即提升主觀的認. ‧. 知激發與清醒程度，使大腦皮質在睡前呈現較多高頻腦波的活動量，若此現象隨. sit. y. Nat. 時間增長且重覆發生，將導致睡眠相關刺激與激發的狀態產生連結，形成身體性、. io. er. 認知性、大腦皮質的制約性激發。. 近年來，利用事件關聯電位（event-related potentials, ERPs）所進行的研究，. al. n. iv n C 也支持了失眠患者在認知與皮質可能有過度激發的現象， h e n g c h i U 研究結果則顯示相較於好眠者，失眠者在入睡階段及睡眠中，與注意力相關之 ERPs 較強，與抑制外界訊息相關的 ERPs 較弱（Bastien, St-Jean, Morin, Turcotte, & Carrier, 2008; Yang & Lo, 2007），顯示失眠者在入睡階段與睡眠中對於外界的訊息處理依然活躍，而較高的中樞神經激發程度可能干擾失眠者的睡眠。因此，承上述結果可發現，對於失眠的個體來說，認知與生理上的激發程度在失眠形成與發展的病程中皆扮演一重要角色。. 第五節、與睡眠脆弱特質相關的失眠病理因素承上所述，擁有高睡眠脆弱特質的正常睡眠者，其呈現較高程度的激發狀 10.

(20) 態（Fernandez-Mendoza et. al., 2010）；且失眠病理研究大多提到過度激發狀態（Bonnet & Arand, 1995）是失眠者最主要的特徵。因此，過度激發可能為高睡眠脆弱特質者容易經歷壓力下失眠的原因之一。此外，過去研究也推論和認知與情緒因子相關的激發程度在壓力下容易經歷短暫失眠的族群中扮演重要的角色（Fernandez-Mendoza et. al., 2010）。另一個針對年輕成人的研究也發現對於睡眠的失功能信念與態度也和此脆弱特質有關（Yang, Chou, & Hsiao, 2011），顯示擁有高睡眠脆弱特質者在經歷壓力時，對於睡眠的失功能信念可能是影響睡眠的危險因素。因此，本研究的假設為認知與情緒相關因子可能透過個體身心的激發程度，進一步影響個體壓力下之睡眠脆弱程度。其中，在認知因素部分，以下將對. 治政探討睡眠的失功能信念以及反芻特質的睡眠相關研究進行文獻回顧；另外，在情大立緒因素部分，則就目前情緒和睡眠的相關研究進行文獻回顧，並進一步針對可能 ‧ 國. 學. 延續激發程度的情緒遲惰特質進行相關研究的回顧與探討。. ‧. （一）對睡眠的失功能信念. sit. y. Nat. 在睡眠失功能信念與態度部分，Morin等人（1993）大致上將其區分為四種. io. er. 睡眠相關信念：知覺失眠造成的影響、對失眠的擔憂與無助、對睡眠的期待以及藥物的使用；希望以此來了解個體是否在這些關於睡眠的認知信念上是否對失眠. al. n. iv n C 的產生存有錯誤歸因、對睡眠過度期待，以及對失眠產生災難化思考等，而使個 hengchi U 體對於睡眠產生過多的焦慮感，提升激發狀態，或產生不適當的因應行為，而惡化原先已不穩定的睡眠（Morin, 1993）。研究結果發現，相較於正常睡眠者，失眠者擁有較多對於睡眠的負向認知信念或災難性想法（Morin, 1993; Carney & Edinger, 2006）。在療效研究中也發現，在經過失眠的認知行為治療後，降低個體對睡眠失功能信念的程度與失眠症狀的改善有顯著的關聯性（Carney & Edinger, 2006）。承上所述，在失眠族群中，睡眠的失功能信念與失眠嚴重程度有所相關，且若改善了對睡眠的失功能信念，也與失眠症狀的改善有關。. 在Morin （1993）提出的失眠認知-行為模型中，將影響失眠的幾個心理與. 11.

(21) 行為因素清楚歸類，並認為這些因素之間相互影響，形成一失眠的惡性循環。其認為，個體在經歷失眠後，會有情緒困擾、疲勞與白天表現受損等後果，這樣的後果將使個體（1）在情緒、認知與生理上產生睡前激發的情形，以至於個體更難入睡；接著便有（2）失功能的認知出現，如：過度擔心睡眠不足夠、過度反芻失眠的後果、以及對於睡眠有不切實際的預期等；這些失功能的認知同時回頭提升個體在情緒、認知與生理的激發程度；且有了失功能的認知後，個體開始產生相對應的（3）不良睡眠習慣來因應失眠，如：過度躺床、不規律的睡眠時間、白天補眠等；然個體因為從事這些安全行為，不但無法改善失眠，卻反而鞏固了失功能的認知信念。因此，前述的三個因失眠而產生的心理與行為因素在失眠歷. 治政程中互相影響增強彼此的影響力，持續了失眠，形成惡性循環。從Morin的模型大立中可發現，當個體開始過度擔心失眠與其後果，失眠個體會改變認知歷程，並增 ‧ 國. 學. 加睡前的認知活動，造成過度激發，形成失眠，並隨後續的惡性循環，使失眠持. ‧. 續。. sit. y. Nat. 由於個體容易於失眠後將失眠所帶來之後果與影響做不當的歸因，而對睡. io. er. 眠的相關信念產生偏誤，因此，過去研究對於睡眠的失功能信念與態度多認為其在失眠病程中扮演一持續因子的角色。然而，Yang、Chou及Hsiao（2011）的研. al. n. iv n C 究結果卻發現，在正常睡眠者中，對睡眠的失功能信念與壓力下易失眠的脆弱特 hengchi U 性有顯著的相關性。因此，合併前述Morin等人（1993）認為對於睡眠的失功能信念將使個體對於睡眠產生過多的焦慮感，提升個體睡前的激發狀態之觀點，以及Yang、Chou及Hsiao（2011)之研究結果，可推論即使是正常睡眠者，若擁有較多的睡眠失功能信念，也可能會透過睡前激發程度的提升，而容易經歷壓力下的急性失眠。（二）反芻特質 Martin與Tesser（1989）認為，反芻是種目標改進（goal-progress）的想法，當個體覺察到目標受阻或未如預期地朝目標進展時，目標挫敗的訊息會促使個體. 12.

(22) 持續地反覆思索，使其維持在高度注意的範圍內，而讓個體更容易偵測且處理未能達成目標的相關聯訊息。因此，反芻為一因應挫折的行為，會特定環繞在某一失敗的事件主題上；而所帶來的缺點為主題的思考增加，並提高負向情感。在探討反芻和憂鬱症關係之相關研究中，以Nolen-Hoelsema（1991）提出的「憂鬱反應風格理論」是具代表性的理論之一。此理論認為個體在因應憂鬱時，會傾向採取一種一致的行為與思考組型，並將之稱為「反應風格」，而不同的反應風格將影響憂鬱後續的維持或發展。反應風格理論提出了兩種不同的反應型態，一為反芻型反應，另一則為分心型反應。反芻型反應之操作型定義為：「個體的注意力專注於自身的憂鬱症狀，以及這些症狀的可能成因、相關後果的行為與想法」。. 治政反芻型反應包括了：孤立自己並思考自身的症狀、憂鬱的可能原因及憂鬱的可能大立後果。分心型反應之操作型定義為：「有意地將個體的注意力從個體的憂鬱症狀 ‧ 國. 學. 轉移至愉悅或中性的活動」。研究者進一步認為，反芻型反應將導致憂鬱情緒與. ‧. 症狀之惡化、延長；然，分心型反應則對憂鬱情緒與症狀有減緩、縮短的效果。. sit. y. Nat. 同時，Nolen-Hoeksema 與 Morrow （1991）也針對憂鬱的反芻性反應特質進一. io. er. 步發展了反芻性反應量表（Ruminative response style questionnaire, RSQ）。在睡眠領域中，研究發現失眠個體常抱怨於睡前有重複性思考的情形，如：. al. n. iv n C 常經歷負向的侵入性想法與過多無法控制的擔憂，而這些無法停止且重複的想法 hengchi U 常阻礙失眠個體入睡（Borkovec, 1982; Morin, 1993）。在重複性思考中，反芻便. 是當中的一種類型。因此，對於失眠個體來說，反芻為何無法順利入睡之原因、後果等，可能會使個體提升認知激發程度，使個體無法順利進入睡眠。在目前反芻性思考和睡眠的相關研究中，大多數的結果皆顯示反芻思考是有礙睡眠的。Thomsen等人（2003）以126名一般大學生為受試者，採用問卷調查之方式，欲探討在健康的族群中，反芻性思考、負向情緒與睡眠品質間的關係。研究結果顯示：反芻性思考與睡眠品質呈現負相關，並在排除負向情緒之影響後，負相關仍顯著（r= .22, p< .03）。Carney等人（2006）採用問卷調查，欲探討在大. 13.

(23) 學生族群中，反芻性思考和睡眠品質間的關係；並欲找出能夠區分好眠者與睡眠較差者的反芻內容為何。研究結果顯示：相較於主觀好眠者，睡眠較差者有容易傾向反芻的特質，且反芻內容多聚焦於睡不好之相關症狀上之反芻，如：持續探究煩躁、注意力與疲勞等之原因；即以症狀取向的反芻內容能有效區分好眠與失眠者。此一系列研究再進一步對242名有睡眠困擾之臨床樣本進行問卷調查，並請受試者填寫睡眠日誌以獲得主觀睡眠指標，來檢驗在失眠族群中，反芻與憂慮間的關係，以及對於睡眠的影響。研究結果顯示：反芻性思考與較低的睡眠效率、較差的睡眠品質、較高的入睡後清醒時間有關；且前述結果在排除憂鬱情緒之影響後，反芻思考對於睡眠相關指標仍有主要效果；而憂慮則對於睡眠相關指標無. 治政主要效果（Carney, Harris, Moss, & Edinger, 2010）。Takano, 大 Iijima, and Tanno 立（2012）則對208位大學生進行2波3週的縱貫研究，其使用問卷調查，同樣地欲 ‧ 國. 學. 了解在睡眠上，反芻、憂慮間的關係。研究結果顯示：控制憂鬱與焦慮症狀後，. sit. y. Nat. 憂慮者，發現反芻和主觀睡眠品質降低有關。. ‧. 基準期的反芻可預測後測較差的睡眠品質；且反芻的效果受憂慮程度的調控，高. io. er. 綜合前述研究結果，顯示反芻特質確實對睡眠有不利的影響，並可能會維持失眠的症狀；且以統計方式排除情緒狀態的影響後，反芻對於睡眠品質不佳仍. al. n. iv n C 有預測力。此外，若回到反芻的定義，可發現反芻容易發生在目標受阻或未如預 hengchi U 期地朝目標進展之時，因此考量在壓力操弄下之反芻變化，以及對於睡眠的影響，便是重要的。 Guastella與Moulds （2007）以大學生為受試者，且將受試者分為高反芻特質組與低反芻特質組，並於期中考後，將每組受試者隨機分派至睡前反芻情境或睡前分心情境，以探討反芻特質與因應壓力之不同策略間的關係，以及此關係對於睡前的侵入性思考與睡眠的影響。研究結果顯示：在侵入性思考量表得分上，不論在何種操弄情境，高反芻特質組皆自陳經歷較多的睡前侵入性思考，因此量表分數較高；若進一步分析，可發現相較於分心操弄情境下的高反芻特質者，反. 14.

(24) 芻情境操弄下的高反芻特質者更容易經歷壓力相關之侵入性思考。另外，在睡眠品質指標上，在反芻操弄下，相較於低反芻特質組，高反芻特質容易回報有較差的睡眠；然在分心操弄下，高與低反芻特質組則無顯著差異。Zoccola等人（2009）以70名一般大學生為受試者，給予5分鐘演講之壓力情境，並於演講後給予負面回饋，以引發受試者進行反芻行為，欲探討特質反芻與壓力狀態之反芻對於主客觀睡眠指標之影響。研究結果顯示：特質反芻性思考可預測較長的活動腕錶入睡時距，針對壓力的反芻性思考可預測較長的主觀入睡時距。綜合測量反芻特質與壓力事件下的反芻研究結果，可發現不論是特質或狀態之反芻思考皆會對睡眠品質產生不良之影響；並在以統計方式控制情緒狀態後，. （三）和情緒相關的睡眠研究與情緒遲惰特質. 學. ‧ 國. 治政反芻仍對睡眠品質不佳有顯著的預測力。因此，本研究推論反芻特質可能為延續大立睡前過度激發狀態，加重失眠情形的重要心理因素之一。 ‧. 另一個可能誘發睡前的激發狀態，進而干擾睡眠的因素為情緒相關因子. sit. y. Nat. （Kales & Kales, 1984）。有學者認為情緒是一動態歷程，如由 Scherer （1984）. io. er. 提出的成分過程模型（Component Process Model）。此模型認為情緒是許多不同認知與生理成分同步作用下之結果。情緒是個體因應外在環境與內在需求時，一. al. n. iv n C 涉及低程度的認知評估歷程，且過程中隨著時間演進而有不同的反應。其認為神 hengchi U 經生理反應是情緒過程中最早發生的內在成分之一，為情緒最原始之面貌，可以透過心理生理反應測量得知。此神經生理反應將促發動機系統，若啟動了欲求動機系統，將引起正向情緒，產生趨近行為；若啟動了嫌惡動機系統，則將引發負向情緒，產生逃避行為。然個體有一偵測系統會與外在環境、內在狀態互動，並對動機系統產生的行動準備與正負面情緒進行調整，且產生主觀且具個別差異的情緒經驗，即各類別之情緒感受。因此，從動態歷程去看情緒，當個體無法適度因應內外在需求而處於一壓力狀態時，將可能提高其神經生理反應，引發嫌惡動機系統之作用，而產生負向情緒與感受。若個體於睡前處於一負向情境，將可能. 15.

(25) 產生負向情緒，而干擾睡眠。情緒與睡眠的關係在過去的研究當中也一再被驗證（Baglioni, Spiegelhalder, Lombardo, & Riemann, 2010; Schmidt, Harvey, & Van der Linden, 2011）。例如，早期透過明尼蘇達多向度人格量表（Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI）人格特質測量探索失眠相關特質的研究發現，和失眠有關的特定人格特質許多與情緒特質或情緒調控有關：例如，憂鬱情緒、反芻、慢性焦慮、情緒壓力和無法表達生氣（Kales, Caldwell, Soldatos, Bixler, & Kales, 1983）。在近期一項追蹤好眠者一年的縱貫研究中也發現，一開始自陳有較高程度的焦慮或憂鬱的症狀者，到最後有較高比例發展出失眠疾患（LeBlanc et al., 2009）。另外，. 治政研究也發現特定的情緒狀態也會影響睡眠，如：在一探討敵意、睡眠障礙與睡眠大立長度之間關係的問卷調查中發現，以統計方法控制了人口相關變項、物質使用情 ‧ 國. 學. 形、生理活動、身體質量指標、生理與精神疾病之影響後，高敵意者和較多的睡. ‧. 眠障礙有關（Grano, Vahtera, Virtanen, Keltikangas-Jarvinen, & Kivimaki, 2008）。. sit. y. Nat. 另一研究在未控制相關精神疾患下所得之研究結果顯示，在一攻擊行為中的敵意. io. er. 分量表之高得分者，相較於低得分者，其睡眠品質與睡眠總量皆較差（Ireland & Culpin, 2006）。此外，在一以大學生為樣本，探討睡前懊悔情緒和失眠嚴重度之. al. n. iv n C 關係的問卷研究中發現，個體容易於睡前反省一天當中所發生的事件，因此，個 hengchi U. 體於睡前經歷懊悔情緒的頻率和自陳的失眠嚴重度成正相關（Schmidt & Van der Linden, 2009）。在另一研究中，藉由指導語的協助，研究者隨機分派 176 位大學生至三種於睡前回想特定情緒事件以引發懊悔、驕傲與中性情緒之實驗情境，以比較此三種情緒對於睡眠的影響。研究結果發現，在使用統計方法控制了失眠嚴重度與特質焦慮之影響後，睡前進行懊悔事件回想組之入睡耗時顯著高於中性情緒組；睡前進行驕傲事件回想組之入睡耗時則與中性情緒組無顯著差異；因此推論懊悔所引發之情緒激發可能導致睡眠障礙（Schmidt & Linden, 2013）。另一篇研究以迷走神經活性低落作為情緒調節較差之指標，發現情緒調節較差和睡眠問. 16.

(26) 題有關；且情緒強度較高者和睡眠時數較短與夜間覺醒活動較多有關（El-Sheikh &Buckhalt, 2005）。除了前述的負向情緒會影響睡眠外，正向情緒也會改變睡眠的型態。在一以 107 位青少年為樣本之問卷研究發現，相較於處於單身或一長期穩定伴侶關係者，目前處於熱戀期之受試者，其在輕躁量表上之得分較高，且自陳較短的睡眠總時數、較佳之睡眠品質與較好的白天精神，顯示熱戀時其所帶來的正向情緒雖然使個體睡得較少，但其睡眠品質較好，白天的專注力也較高（Brand, Luethi, von Planta, Hatzinger, & Holsboer-Trachsler, 2007）。另外，研究利用問卷來評估失眠者與好眠者在壓力因應策略上的異同，結果發現失眠者較常使用情緒取向之因應策略；且透過路徑分析去了解壓力、激發程度、睡眠之間的關. 治政係，發現情緒取向的因應策略會增加個體對於壓力影響的感知與睡前的激發程度，大立以至於引發睡眠困擾（Morin, Rodrigue, & Ivers, 2003）。綜合前述研究結果顯示， ‧ 國. 學. 情緒因素在失眠病程中似乎扮演一重要的角色；且有學者認為情緒激發將進一步. ‧. 導致生理激發而不利於睡眠（Baglioni et al., 2010; Kales & Kales, 1984）。. sit. y. Nat. 在討論情緒因素對睡眠的影響時，可先從對情緒刺激的反應性（emotion. io. er. reactivity）談起。根據過去研究認為情緒反應指的是當個體經驗情緒時，容易對情緒刺激產生反應的程度（如：情緒敏感度）、其發生反應的強度（如：情緒強. al. n. iv n C 度）、以及情緒激發回到的基準期所需要的時間（Nock, Wedig, h e n g c h（如：情緒持續度） i U Holmberg, & Hooley, 2008）。因此，當個體面對壓力情境時，若於前述三個情緒反應向度上有不適當程度的反應，可能容易於睡前引發相關的激發狀態，進一步產生失眠問題。然而，過去睡眠研究領域中，較少缺乏同時考量此三種情緒反應性向度和睡眠的關係之研究結果。此外，若於睡前處於一不利於睡眠的情緒激發狀態，且個體無法適當因應而延續此情緒狀態，將進一步引發生理過度激發，而產生失眠。特別若個體使情緒回到基準期的速度慢，將使個體在受到情緒刺激之後無法於睡前適時降低情緒激發，進而阻礙入睡歷程，此一情緒誘發後難以改變的特質稱為高情緒遲惰（emotional inertia）（Kuppens, Allen, & Sheeber, 2010; Suls,. 17.

(27) Green, & Hillis, 1998）。然而目前在睡眠相關研究中，尚無文獻探討情緒遲惰特質和睡眠之間的關係。情緒遲惰一開始由 Suls 等人（1998）提出，其認為此特質是個體情緒的動態波動（emotional dynamic fluctuations）中一特定的主要特質，意指情緒誘發後，個體情緒是否容易改變之程度。高情緒遲惰代表個體的情緒波動表現出高程度的動能，當下的情緒狀態能被先前情緒狀態所影響；低情緒遲惰則相反，即當下的情緒狀態較不能被先前情緒狀態所預測。高情緒遲惰者對於外在（環境改變）或內在（調節的努力）刺激對於情緒的影響有較多的阻抗（resistence），因此無法適時因應內外在刺激，情緒改變速度慢；而低情緒遲惰者則反之。過去的研究. 治政者提出此特質的操作型定義為：個體當下的情緒狀態能被前一時刻的情緒狀態所大立預測之程度，因此，研究者透過採取經驗取樣法，利用計算一天當中不同時間點 ‧ 國. 學. 的情緒強度分數間的自我相關程度來估計情緒遲惰的程度。研究結果顯示個體不. ‧. 僅在負向情緒上有情緒遲惰的現象，正向情緒也同樣存在有情緒遲惰的現象. sit. y. Nat. （Kuppens, Allen, et al., 2010; Kuppens, Oravecz, & Tuerlinckx, 2010）。. io. er. 後續探討憂鬱與情緒遲惰現象的相關研究中，則發現憂鬱程度較高者不論在長時間連續測量的自評主觀感受（Koval & Kuppens, 2012）；或一段時間內由. al. n. iv n C 研究者密集紀錄所觀察到之情緒表達行為上（Kuppens, h e n g c h i U Allen, et al., 2010）皆有. 情緒遲惰的現象；且在 165 位青少年早期的族群中，將受試者和父母互動的中性情境中所觀察到的情緒表達行為，以秒為單位去進行編碼，以利計算情緒遲惰的程度；研究結果發現，較高的正向與負向情緒行為的遲惰程度，能預測 2.5 年後臨床憂鬱的初發（Kuppens et al., 2012）。因此，在憂鬱症相關研究的脈絡中，情緒遲惰的增加不僅是憂鬱的產物，也是形成情感性疾患的危險因子。另外，過去研究顯示反芻特質和情緒遲惰特質皆是罹患憂鬱症的危險因子，分別可代表認知與情緒彈性不佳的情形，因此有學者同時考量此二個危險因子對於憂鬱程度的預測力，以釐清認知因素與情緒因素對於憂鬱歷程之影響。研究結果發現反芻特質. 18.

(28) 與情緒遲惰特質能分別獨立預測個體之憂鬱程度，並顯示兩者之間的關係為高相關但又各自獨立的心理建構（Koval, Kuppens, Allen, & Sheeber, 2012）。因此，個體若具有情緒遲惰特質，即在情緒被引發後，情緒不易改變的程度高，將使個體無法適時調整情緒，延續了不利於睡眠的情緒激發，進而提高生理激發，導致失眠。因此，情緒遲惰特質或許是影響個體是否順利進入睡眠歷程的重要因素之一，然目前在睡眠相關研究中，並無文獻直接探討此特質和睡眠之間的關係。. 第六節、研究問題與假設. 政治大相關的病理因素之間的關係，如：對睡眠的失功能信念、個體經歷情緒刺激後所立綜合前述章節的討論，本研究欲探討和壓力下的睡眠脆弱特質和其他可能. ‧ 國. 學. 產生的情緒反應、反芻特質、以及情緒遲惰特質。因此本研究核心架構為圖 2-1，主要欲探討失功能信念與態度與情緒反應性是否透過睡前過度激發狀態而去增. ‧. 加個體的睡眠脆弱性，即睡前過度激發狀態是否在此歷程中扮演一中介變項之作. sit. y. Nat. 用。. n. al. er. io. 另外，由於失功能信念與態度可能為反芻內容之一，而失功能信念之作用. i Un. v. 可能會被反芻行為所延續；另外，個體遭遇情緒刺激後，可能產生情緒反應，且. Ch. engchi. 此反應可能將被情緒遲惰特質延續。因此，本研究欲探討反芻特質與情緒遲惰是否扮演調節變項之角色，分別透過睡眠失功能信念與態度及情緒反應性的交互作用，導致較高的睡前激發程度，進一步增加個體的睡眠脆弱程度。本研究之假設如下（見圖 2-1）：假設一：睡前激發程度為睡眠失功能信念與態度、情緒反應性和睡眠脆弱性間的中介變項。基於此一假設，本研究預期睡前激發程度、睡眠脆弱性、睡眠失功能信念與態度及情緒反應性間的關係各自皆呈正相關；且以睡眠脆弱性為依變項，睡眠失功能信念與態度及情緒反應性為預測因子，在控制睡前激發程度之影響後，此二預測因子之預測力將降低。 19.

(29) 假設二：由於失功能信念與態度為反芻內容之一；且情緒反應之作用可能將被情緒遲惰特質延續，因此假設睡眠失功能信念與反芻特質之交互作用、情緒反應性與情緒遲惰特質之交互作用也將透過睡前過度激發程度去增加個體的睡眠脆弱性。. 立. 政治大. 過度激發. y. Nat. er. io. sit. 反芻特質. al. iv n C 壓力下短期失眠相關心理因素在失眠機制中之關係架構圖 hengchi U n. 圖 2-1.. 前. ‧. 失功能信念. 睡. 學. 情緒反應性. ‧ 國. 情緒遲惰. 20. 睡眠脆弱性.

(30) 第三章、研究方法研究對象本研究於大學校園中，透過網路文宣招募受試者共 60 人。本研究的收案標準如下： 1. 年齡 20~35 歲。 2. 過去沒有超過一個月以上的持續失眠症狀。 3. 沒有其他可能影響睡眠的相關疾患的徵兆，如：呼吸中止症、間歇性腿部抽動症候群、腿部不寧症候群等。. 政治大. 4. 沒有精神科相關病史部分。. 立. 5. 沒有重大生理與神經科病史。. ‧ 國. 學. 報名參加研究者由受過專業訓練的臨床心理學組研究生進行晤談，以確認是否符合收案標準。在確定收入研究後，請受試者簽署受試者同意書及研究相關問. ‧. 卷。. y. Nat. er. io. sit. 第二節、研究程序. 招募而來的受試者在通過篩選晤談，並簽署受試者同意書與填寫研究相關. al. n. iv n C 問卷完畢後，便回到其日常生活環境中進行連續三天的情緒遲惰經驗取樣測量 hengchi U. （Experience Sampling Method，ESM）：受試者回到正常日常活動中時，於每天 12小時中（上午10點至晚上10點），以每40分鐘為單位時間間隔，受試者會於單位時間間隔內隨機收到研究者以簡訊傳遞之各類別情緒經驗取樣題目，受試者需以簡訊回傳18個時間點的各類別情緒狀態之得分，連續三天。本研究的情緒狀態之題目包含：愉悅、興奮、放鬆、懊悔、生氣、緊張、煩躁與悲傷等情緒，受試者需於每次簡訊提醒時回覆當下8種情緒狀態之得分，共8個數字。題目如：「此刻，您感到多緊張？0分為一點也不緊張，10分為非常緊張」。題目順序於每個時間點將隨機呈現。由於在連續三天的情緒紀錄中，並非所有受試者皆有悲傷、興. 21.

(31) 奮、懊悔與生氣情緒的經驗，因此發生無法計算出所有受試者在上述四項情緒類別的遲惰指標之困難，因此計算整體負向與正向情緒類別之情緒遲惰指標，以利後續統計之進行。整體負向情緒遲惰指標之計算方式為先加總個體在煩躁、緊張、悲傷、懊悔與生氣情緒上之分數，然後除以5，接著依照時間記錄之順序，求取前一次取樣時間點（t-1）與此刻時間點（t）間的情緒得分之自我相關程度作為負向情緒遲惰之指標。整體正向情緒遲惰指標之計算方式為先加總個體在放鬆、愉悅與興奮情緒上之分數，然後除以3，接著依照時間記錄之順序，求取前一次取樣時間點（t-1）與此刻時間點（t）間的情緒得分之自我相關程度作為正向情緒遲惰之指標（Kuppens, Allen, & Sheeber, 2010）。最後，為了不讓受試者對於回. 治政傳問卷相關得分感到有太大的負擔，研究者皆清楚說明研究程序，並做好相關事大立前準備。 ‧ 國. 學. 第三節、研究工具. ‧. 3. 1 壓力下失眠反應量表（Ford Insomnia Response to Stress Test, FIRST）（附錄一）. sit. y. Nat. FIRST（Drake et al., 2004）是用來測量個體特質上遭遇壓力情境的睡眠脆. n. al. er. io. 弱程度；其為一 9 題的自陳式量表，受試者需依照過去經驗填答在不同壓力情境. i Un. v. 下，睡眠受干擾的可能性，並圈選出最符合自身狀況的敘述。自評分數範圍為. Ch. engchi. 1-4 分，1 分為不太可能，4 分為非常可能，所得分數加總後為 FIRST 總分。此量表兩週內的再測信度為 .92，內部一致性（Cronbach’s α）為 .83。中文版部分，內部一致性（Cronbach’s α）為 .79，再測信度為 .80（Chou, Yang, & Chen, 2007）；林詩淳（2008）所做之研究結果也顯示 FIRST 量表具有良好的內部一致性（Cronbach’s α= .89）。 3. 2 反芻型反應風格量表（Ruminative response style questionnaire, RRS）（附錄二）由 Nolen-Hoeksema 與 Morrow （1991）所建制反應風格量表（Response style questionnaire）當中的分量表（Rumination），測量在情緒低落時的反芻型反應風格傾向。中文化後的反芻型反應風格量表為 32 題（游勝翔, 2004），具有良好的 22.

(32) 內部一致性（.93）。本研究採用刪除反芻型反應風格量表中，題目內涵與憂鬱症狀近似之題項後所保留的十題短版。此短版量表可以萃取出「深思反省（reflection）」與「苦惱自責（brooding）」兩個因素。其中，深思反省題目有五題，題目內容具備反覆思索以及試圖解決問題的特性，如：「寫下你的想法並分析它」。苦惱自責題目有五題，內容則以鬱悶地責怪自己、他人或命運為主軸，如：「想到『我做了什麼，而有如此下場？』」。短版量表保留原版李克式四點量尺的填答方式，受試者依題目描述內容的發生頻率做出 1「幾乎從不」、2「有時候」、3「通常」、到 4「幾乎總是」的判斷。此短版量表的內部一致性（Cronbach’s α）為 .74。苦惱自責及深思反省的 Cronbach’s α 則分別為 .66 與 .71。隔三週測. 治政量結果顯示短版量表具可接受之再測信度（r = .72）（周嘉娸, 2008）。大立 3. 3 睡前激發程度量表（Pre-Sleep Arousal Scale, PSAS）（附錄三） ‧ 國. 學. 由 Nicassio、Mendlowitz、Fussell 及 Petras（1985）依臨床觀察及睡眠障礙. ‧. 者描述入睡前的經驗現象所編制出的自陳式問卷，包含 16 題項。其將量表分作. sit. y. Nat. 認知和生理兩不同面向，第 1-8 題屬生理激發分量表，反應入睡前相關的生理. io. er. 症狀，例如心跳、肌肉緊張程度、呼吸急促等；第 8-16 題為認知激發分量表，以入睡時的擔憂、心理的警醒度、無法停止的思緒等方面為主。每題分數為 1-5. al. n. iv n C 分，從完全沒有感覺至極端強烈的感覺，愈高分表示認知或生理激發程度愈高。 hengchi U. Nicassio 等人（1985）對此問卷的信效度研究結果顯示，此兩分量表於正常睡眠者和失眠者均有不錯的內部一致性：生理激發量表 Chronbach’s α= .79- .84，認知激發分量表 Chronbach’s α= .67- .88；三週後兩分量表之再測信度:生理激發分量表.76，認知激發量表.72；且與自填式睡眠日誌所求得之睡眠指標（如:入睡時間、總睡眠時間、入睡後醒來的次數）亦達顯著的相關；正常睡眠者和失眠者在總量表和分量表之得分也均達到顯著的差異。中文化後的版本亦具有良好的內部一致性（r= .88~.89）（詹雅雯、陳昌偉、楊建銘、林詩淳，2009）。 3. 4 睡眠失功能信念及態度簡式量表（Dysfunctional Beliefs and Attitudes about. 23.

(33) Sleep-16, DBAS-16）（附錄四）此量表由 Morin、Vallières 與 Ivers （2007）簡化 DBAS（Morin et al., 1993）發展而來，其分量表結構與原來 30 題的 DBAS 類似，分別為（1）知覺失眠造成的影響（題目：5、7、9、12、16），（2）對失眠的擔憂與無助（題目：3、4、 8、10、11、14），（3）對睡眠的期待（題目：1、2），以及（4）藥物使用（題目： 6、13、15）。每題自評分數範圍由 0~10 分（0=非常不同意，10=非常同意），各題分數加總後可得 DBAS-16 全量表及四個分量表分數。全量表及分量表分數代表睡眠相關失功能信念的程度，分數越高表示在睡眠相關信念上適應不良的程度越高。DBAS-16 顯示有穩定可接受的內部一致性（Cronbach’s α = .79）、再測信. 治政度（r= .83）及建構效度，於此量表理論概念下，亦可區辨失眠者與好眠者的差大立異。中文化版本也顯示有良好的內部一致性（Cronbach’s α = .87），分量表之內 ‧ 國. 學. 部一致性（Cronbach’s α）範圍則為 .50 ~ .80。此量表除了能區分出好眠者與失. ‧. 眠者的差異外，在接受認知行為治療後，DBAS-16 全量表及各分量表皆反應出. y. sit. io. er. 淳，2009）。. Nat. 治療後，患者的失功能態度與信念顯著地降低（陳昌偉、詹雅雯、楊建銘、林詩. 3. 5 情緒反應量表（Emotion Reactivity Scale, ERS）（附錄五）. al. n. iv n C 此量表由 Nock、Wedig、Holmberg h e n g與cHooley（2008）提出，內含情緒反應 hi U. 的三個向度：情緒敏感度（sensitivity）、情緒強度（arousal/intensity）、情緒持續度（persistence）。作者認為將情緒反應區分為此三向度有助於了解不良行為為何產生，以及如何被維持下來，如：因為嫌惡經驗的情緒強度太大，因此使個體產生逃避之行為；情感、焦慮與飲食等疾患都被認為和逃避強度太強或嫌惡的認知與情緒狀態有關。此量表包含 21 題，主要測量個體情緒反應的經驗。施測時的指導語為”此問卷將會詢問許多不同的問題，來了解您平常如何經驗情緒”。其中情緒敏感度相關題目為 8 題（如：”我很容易情緒化”），情緒強度為 10 題（如：”當我經驗. 24.

(34) 到情緒時，我常感到這些情緒很強烈”），情緒持續度（如：”當我生氣/不愉快時，我總比別人需要更多時間才能恢復平靜”）為 3 題。每題自評分數範圍由 0~4 分（0=一點也不符合我的情形，4=非常符合我的情形），因此總分之範圍落於 0~84 分。整體量表有很好的內部一致性（Cronbach’s α = .94）；情緒敏感度分量表、情緒強度分量表與情緒持續度分量表內部一致性（Cronbach’s α）分別為： .88、 .86、 .81；顯示此量表為一可信的測量工具。藉由分別計算此量表和行為抑制/激發（behavioral inhibition/activation）量表與青少年早期氣質問卷（Early Adolescent Temperament Questionnaire）量表當中之分量表相關，得到良好的聚合效度（和行為抑制/激發量表中的抑制分量表為中等至高度的正相關；. 治政和青少年早期氣質問卷中的負向情感分量表為中等至高度的正相關）；與良好的大立發散效度（和青少年早期氣質問卷中的主動控制分量表為中等至高度的負相關； ‧ 國. 學. 和外向性與親密性分量表為無相關至低等相關）。另外，在校標關連效度部分，. ‧. 相較於以量表分數去區分的低自傷想法與行為組，高自傷想法與行為組之個體在. sit. y. Nat. 此量表上之得分顯著較高，因此顯示高自傷想法與行為組之個體的情緒反應程度. io. er. 較大。本研究使用此量表測量個體日常的情緒反應；同時欲探討情緒反應和情緒遲惰特質的交互作用是否將導致較高的睡前激發程度。. al. n. iv n C 3. 6 失眠嚴重度量表（Insomnia Severity ISI）（附錄六） h e n gIndex, chi U ISI （Morin, 1993）主要評估個案在下列七個失眠相關症狀及影響的程度：（1）入睡困難、（2）睡眠維持困難、（3）早醒無法入睡、（4）對於自身睡眠的不滿意 /滿意程度、（5）睡眠對於白天功能的影響、（6）生活品質受到睡眠問題的影響程度、（7）擔心睡眠問題的程度，題目內容與失眠的診斷標準有明確的對應。針對 ISI 的信、效度研究顯示 ISI 有良好的內部一致性（Chronbach’sα = .74），問卷的效度結果顯示將 ISI 分數與睡眠日誌或多頻道睡眠記錄儀所得的入睡時間、入睡後醒來總時數等睡眠參數有中、低相關（r= .32-.55），並且在測量失眠治療的效果上有良好的敏感度（Bastien, Vallieres, & Morin, 2001）。此外，中文版失眠嚴. 25.

睡眠脆弱特質相關心理機轉探討： 反芻與情緒遲惰特質以及睡前激發狀態的關聯性 - 政大學術集成

睡眠脆弱特質相關心理機轉探討：反芻與情緒遲惰特質以及睡前激發狀態的關聯性 - 政大學術集成