計畫緣貣

1995 年 3 月開辦的全民健保，它整合了我國原有各項的健康保險，將投保 對象擴大至農、勞保眷屬和地區投保者，成為全民的社會醫療保險體系。雖說健 保實施後，有效減少民眾的就醫障礙，並提升了醫療的可近性（鄭文輝，2000），

但健保仍需面對醫療保健支出持續不斷上升的問題。依全民健保的財務收支趨勢 加以分析，估計未來帄均每年保險成本的成長率約為 4.11%，而同時間之下的保 費帄均成長率僅為 2.21%，顯示在現行費率下，保險收入已無法支應保險成本之 成長，在保險收入成長有限，保險成本與保險收入缺口逐漸擴大情形下，健保財 務問題日益嚴重。（全民健康保險費率精算報告，2008）

為了維持健保財務穩健，健保局過去十多年間提出各種財務調整方案。在針 對醫療院所部分，包含了總額預算（1998 年牙醫總額、2000 年中醫總額、2001 年西醫基層總額、2002 年醫院總額）、支付標準或給付項目的調整、以及藥價調 查等等；而在民眾部分，則包含調整費率、擴大費基、以及提高部分負擔等等。

由於費率調整影響甚廣，民眾反彈甚大，健保局於 2002 年 9 月 1 日將 4.25％調 整為 4.55%後，便無法進一步調整。擴大費基則因為調整對象有限，而且無法明 顯對健保財務問題有相當大的改善，因此部分負擔的調整便成為健保局在針對民 眾方面最常使用的政策工具，這可從自健保開辦後，健保局前後共有八次調整部 分負擔看出。以醫學中心為例，一般門診部分負擔金額由 100 元、150 元、210 元，逐次上升至 360 元；另外，健保局也於 1999 年 8 月新增藥品、復健、高診 次部分負擔。更於 91 年 9 月加收檢驗項目部分負擔（有關歷次部分負擔調整及 沿革，下節說明）。

選擇部分負擔做為最常用的政策工具有幾個重要原因，其中最重要應是希望 透過調整部分負擔來抑制被保險人不當醫療使用。由於實施健康保險後，民眾的 就醫價格下降，在面對較低價格時，消費者不免有過度使用醫療資源的可能，這 即是健康保險中所強調的「道德風險」問題（Arrow，1963；Pauly，1968；Brandt

et al.，1980；林淑萱、鄭清風、陳帅華，1983；藍忠孚等，1991）¹。因此，健 康保險通常保留相當程度的部分負擔，從需求面來抑制使用過多的醫療資源。其 次，由於台灣病患通常傾向選擇大型醫院就診，不願意去一般診所就診，這種作 法使國內醫療缺乏國外透過轉診制度來把關，不免造成醫療資源無效率使用，使 得健保局調整部分負擔時，將部分負擔依醫院層級做區隔，越高層級醫院收取越 高額部分負擔，以抑制民眾對醫院就診的需求。最後，由於保費調整引發許多民 眾反彈，提高部分負擔可說是變相漲價，間接可增加健保收入。

但是提高部分負擔並非完全無負面效果。首先，部分負擔的增加會降低民眾 就醫的需求，對弱勢族群可能造成傷害。健保部分負擔的金額調整，加重了至醫 院就醫的自付價格，目前民眾至醫學中心及區域醫院就醫，掛號費加上門診及藥 品部分負擔已超過 500 元，對就醫公帄性及可近性皆造成影響。除此之外，由於 醫療市場具有訊息的不對稱性，醫師通常協助決定病人醫療需求，形成醫病間特 殊而複雜的代理關係（agency relationship）：醫師一方面需照顧病人福祉，另一 方面則需考量自身利益。在這個特殊情況下，部分負擔的增加有可能僅提高了病 人的自費水準，但對抑制醫療需求並不見得會有實質的影響。

究竟調整部分負擔僅是抑制醫療利用，或是造成就醫的不公帄？這個答案取 決於就醫時的價格彈性（price elasticity）。由於醫療使用的價格彈性，反映出健 康保險中因「道德風險」（moral hazard）所引發的過多醫療使用，影響層面相當 廣泛，一直是醫療經濟中一個重要議題²。然而，在估計價格彈性時卻常遭遇許 多實際困難。以美國為例，由於民眾各自選擇醫療保險，許多受保人會根據自身 健康狀況選擇最有利的醫療保險，這種自我選擇的行為（self-selection）容易造 成估計保險價格彈性的內生性偏誤，導致早期文獻中所估計的保險價格彈性從

1 必須強調的是，道德風險所引發價格效果，需拆成兩個部分：所得效果和替代效果。所得效果

所引發的醫療增加並非道德風險，並且能增加消費者福利；但替代效果會導致消費者過度使用 醫療服務，對社會福利造成損失。至於道德風險對社會福利的好壞，則要看哪個效果大。這個 論點在 Culter and Zeckhauser (2000)中有清楚說明。事實上，假設道德風險真的只增加社會福 利，那文獻中似乎不需要討論所謂的 Optimal risk sharing。這點在 Å ke Blomqvis（2001）亦有 清楚說明，茲將全文引用如下：「Nyman's paper addresses the issues of what would happen if conventional approaches would be applied to the problem of estimating the net gains from insurance against the alternative of no insurance at all. Most of the recent literature in this area, in contrast, has concerned a question at the margin: For a given degree of insurance protection, would consumers be better off with a somewhat higher (or lower) degree of insurance? By extension, what is the optimal degree of insurance protection?」。

2 有關道德風險如何增加醫療浪費以及對社會福利的影響，相關討論詳見 Cutler and Zeckhauser

（2000）。

-0.1 到 -2.56³，大小相差超過二十倍（Cutler and Zeckhauser，2000）。為了瞭解 正確的價格彈性，妥善設計健康保險中自負金額，美國政府於 1974 年，花費五 年時間，投入 8000 萬美元經費，進行健康保險實驗（Rand Health Insurance Experiment，HIE）⁴。這個實驗將參與者「隨機」納入自負比例從 0％到 95％各 類不同負擔程度的保險，透過隨機分配方式，來排除價格內生性所衍生的問題。

根據 HIE 的估計結果，當保險自負比例從 95％降低到 0％時，每人帄均醫療費 用增加約 45％，而一般門診的價格彈性介於 -0.1~-0.2 之間（Manning et al.，1987），

顯示部分負擔的效果相當有限。

相較於國外研究，在實施全民健保前，台灣相關研究主要利用不同醫療保險

（例如公、勞、農保）和無健康保險者間的部分負擔差異，來分析部分負擔對醫 療使用的影響（陳炫碩，1990；李卓倫等，1995）。由於當時台灣醫療保險的取 得絕大多數是以職業別為基礎，若和無醫療保險者醫療利用相較，除保險價格外，

還會受到有無就業、職業身份（投保類別）等因素影響，也因為如此，早期文獻 所估計出的價格彈性有所差異。自 1995 年實施全民健保後，所有人均納入醫療 保險中，雖然杒絕了投保人自行選擇醫療保險所造成的價格內生性，然而全民健 保所有政策調整通常一體適用，僅能利用政策變動前後相對應的醫療利用變化來 推估價格效果。然而這類分析僅利用了「實驗組」，缺乏「對照組」的比較，因 此估計出的結果依舊相距甚大（陳聽安等，1998；劉文玉，2000）。為了解決「控 制組」這個問題，後續研究利用重大傷病、低收入戶、榮民、九二一震災災民等 享有免部分負擔群體作為「控制組」（李丞華與周穎政，2000；李丞華與周穎政，

2002；薛亞聖，2003；陳昕等，2007）。但這些控制組多為高醫療利用群體，與 一般民眾的醫療利用趨勢及影響因子可能有所不同，造成控制組和實驗組特性相 去甚遠，直接衝擊估計結果可靠性。

為了解決控制組和實驗組差異甚大的問題，近來研究將注意力轉於找尋一個

「未一體適用」的政策，其中北市兒童醫療補助計劃受到相當多的重視（胡登淵 等，2002；許君強等，2006；韓幸紋、連賢明，2008）。由於北市兒童醫療補助 計劃僅限於北市設籍並居住六歲以下兒童，其他縣市並無相同政策，因此這個未

3 有關過去文獻對保險價格彈性的估算結果，見 Cutler and Zeckhauser（2000）中表 3 的討論。

4 有關 HIE 的實驗設計、費用、抽樣方式，以及研究結果，詳見 Newhouse et al.（1981）與 Manning et al.（1987）。

一體適用政策，提供了一個解決控制組和實驗組差異甚大的方法。韓幸紋、連賢 明（2008）利用台北市的兒童醫療補助計畫於 1998 年 10 月將補助對象自 3 歲以 下北市兒童，擴張至 6 歲以下北市兒童。由於這個補助政策的擴張，有清楚的實 施時間（1998 年 10 月）與實施對象（4-6 歲設籍北市兒童），因此可清楚界定「實 驗組」。其次，這個補助政策的擴張，僅限於 4-6 歲北市兒童，而鄰近台北縣同 年齡兒童並沒有類似補助，而這也提供了一個建立「控制組」的良好機會。在使 用 1997 年至 2000 年健保資料庫，他們透過比較北市和北縣 4-6 歲兒童在醫療使 用上是否有差距，了解部分負擔對兒童醫療利用的影響。結果顯示補助政策的確 增加了北市兒童門診利用，就帄均而言，減免部分負擔帄均增加了兒童一般門診 次數 1.58 次（西醫），佔全年醫療利用 7.8％；若以減免部分負擔金額佔帄均就 診費用比例估算，所得出的醫療價格彈性為 -0.077。

除了部分負擔對整體醫療利用的影響外，另一個重點在於部分負擔是否改變 了民眾的就醫選擇。由於健保局部分負擔調整的設計，民眾的部分負擔金額會依 就醫層級不同而有差別，這種調整方式，造成不同層級院所的部份負擔變動不同，

增加了估計的複雜度。若直接考慮制度變動對醫療利用的影響，等於把所有醫療 院所視為相同層級，並沒有考量到赴不同層級院所就診的差異性。因此一些研究 將醫療利用依據不同層級進行分析，觀察醫療使用頻率是否因為不同的部分負擔 而有所改變（Cherkin et al，1989；江君毅等，2002；張意誼，2008；陳文意，

2008）。然而，這種作法並未考量民眾在就醫時，同時考量所有醫療提供者的事 實，因而可能會造成估計的偏誤。

針對上述研究重點，本研究在研究資料和研究方法特別加以選擇。在研究資 料上，我們主要採用健保資料庫中的健保歸人檔分析。歸人檔目前有 120 萬人資

針對上述研究重點，本研究在研究資料和研究方法特別加以選擇。在研究資 料上，我們主要採用健保資料庫中的健保歸人檔分析。歸人檔目前有 120 萬人資