本研究藉由成人健檢的實施找出社區中的痛風易追個案，從定期的 衛教指導及個案關懷來建立信義鄉社區的痛風個案追蹤管理模式，從個 案的追蹤管理延續至個案的家族成員管理，進而延伸出家族研究。本章 節從個案的衛教指導切入，依序探討衛教指導與個案關懷的進行對於個 案的改變及家庭層面與痛風的關聯性。
一、性別、年齡與種族
在國內外的研究中發現，性別與年齡對於人體內血清尿酸濃度有很 大的影響。Dennis 等人（1993）的研究中指出，在新生兒時期，男女生 體內的血清尿酸值相當；但是在青春期階段，男性的血清尿酸值會較女 性增加的多，大約到 20 歲後會維持 5.2mg/dl 的恆定狀態，而女性體內尿 酸濃度在青春期只有些微的增加，大約維持在 4.0mg/dl。但是在更年期之 後，女性體內的尿酸值會逐漸上升，與男性的濃度相似（49。在美國 National ） Health Interview Survey（1996）的研究結果中，年齡在 45~74 的男性痛風 盛行率為 1.36%、女性痛風盛行率 0.64%；45 歲以上成人的男性痛風盛 行率為 4.6%、女性為 2%，男生罹患痛風的比例為女性的 2 倍。而國內 黃建財等人（1999）的研究報告中也提出相同的論點，因為年齡、性別 對於體內尿酸濃度的影響，使得 40~50 歲之間的男性痛風發生率會高於 女性。周氏等人在 1991~1992 年於金門針對 30 歲以上的成人做調查（50）， 發現其研究對象的男性痛風盛行率為 11.5%、女性為 3%。綜合國內外的 研究報告結果，由於性別與年齡對於體內尿酸值的影響，男性的痛風罹 病率是比女性來的高，而女性的痛風罹病率在更年期前後的比較，可以 明顯發現更年期後的罹病率有明顯上升的情形。種族方面，Patrick Klemp
6.4%、歐洲人的痛風盛行率為 2.9%，即痛風發生在毛利人的情形較歐洲 人普遍（20）。在美洲的痛風調查研究，針對居住在美國的菲律賓人與美國 人作探討，發現菲律賓人的痛風發生較美國人高（52）。在賴力行（2000）
的研究中發現，信義鄉原住民的痛風盛行率為 20.9%、非原住民的痛風盛 行率為 6.6%（3）。從以上研究我們可以發現，痛風的罹病率在種族的分布 上有很大的不同。
在本研究中參與衛教指導與關懷的追蹤個案，40 歲以上且罹患痛風的
男性比例為 69%、女性為 31%；原住民個案的比例為 78%、非原住民個案 為 22%。而本研究所收集的個案家族資料中，針對 30 歲以上的成人來看，
男性的痛風盛行率為 55.2%、女性為 17.1%；患有痛風的受訪者中，原住 民與非原住民的比例為 85.9%、14.1%。在性別與種族的分布上與其他痛 風相關研究的結果相似：男性的痛風罹病率是高於女性；而種族的分布上 則是原住民高於非原住民。但是在家族資料的收集方面，我們是以「罹患 痛風情況較嚴重」的家庭作訪視，所以會顯出盛行率有比較高的傾向。
二、個人疾病情況與家族痛風病史
就個人疾病情況而言，在國外的研究發現，個人的體內尿酸代謝機制 與疾病之間會有交互作用的情形，而使得患者本身的生理情況產生變 化：Harry 在 1998 所寫的文章中指出，當高血壓病患的血清尿酸濃度過 高時，會造成腎血流下降、週邊血管阻力上升，而容易產生腎臟病變（34）。 Wannamethee 等人在 1997 的研究中發現，人體內的尿酸值對於心肌衰弱 的病徵產生有很大的影響力，也是間接影響冠心症發生的危險因子（45）。 而 Angel 等人（2002）的研究也發現，痛風與中風之間呈現正相關係，
他們的研究指出，當血清尿酸濃度每增加 1mg/dl，罹患中風的風險就會 增加 12%（46）。就家族痛風病史來說，根據國外的研究資料顯示，痛風患 者的家族痛風發生率約為 40%（23），在 Kelly WN 等人在痛風患者的家族
病史調查研究中提到，一等親患病的比例達 35%（53），而國內賴氏等人在 1998 年和平鄉的痛風調查也發現，家庭痛風病史在「罹患痛風」方面是 重要的危險因子（6）。
綜合以上研究報告我們可以發現，痛風患者的其他共病症，如高血 壓、腎臟病、心臟病、中風等，會與體內尿酸值有息息相關的作用，共 病症的有無對於痛風的發生也具有某種程度的關聯性；而家族痛風病史 在許多研究中則是重要的危險因子。本研究的家族資料調查中，我們發 現在個人疾病情況與痛風最有關係的是「高血壓」，即參與此部分研究的 痛風個案有較高的比例患有高血壓，其次有關係的疾病分別是心臟病、
高尿酸與酒癮。我們在訪視過程中發現，痛風個案有高比例的人患有高 血壓，且在痛風與其共病症方面具有家庭病史，特別是與父母親疾病情 形關係密切。但是若要進一步探討痛風與共病症之間的影響作用，就必 須確切知道疾病產生的時序性，而此部分的研究在目前的工作實行上有 困難，原因是受訪者容易產生回憶性偏差(recall bias)，無法確定疾病發生 的前後順序，且在回答「高尿酸血症」的相關問題方面，由於痛風與高 尿酸血症的生理機制複雜，民眾容易將兩種疾病混淆，所以在填答問卷 時必須注意這一點。
三、痛風起始年齡之相關因素探討
在家族資料的研究方面，我們首創以「痛風發作年齡」來當作一個事 件的發生，以存活分析來探討何種的因子會與痛風個案的發病年齡有 關。在分析結果中有重大發現：同時在 Log-rank 檢定 Wilcoxon’s 檢定下 達顯著的相關因子為「種族」、「父或母是否患有痛風」及「酒癮」。詳細 來說：痛風個案的疾病發作時間，原住民比非原住民竟然早了將近 20 年；
父或母有痛風病史的痛風個案比上父母無痛風病史的痛風個案，期及病
其發作年齡早了 9.8 歲。若單以 Wilcoxon’s 檢定來看，有顯著關聯的因子 則增加「性別」、「高血壓」、「心臟病」等項。以 Cox 的正比例危險模式
（propotional hazards model）來作迴歸模型配適估計，發現「父或母是否 患有痛風」與「酒癮」在分析結果中達顯著。「父或母有痛風」與「父母 皆無痛風」的相對危險率(relative risk，RR)為 2.2，「酒癮者」與「非酒癮 者」的 RR 值為 2.6。
從上述的痛風事件史分析來看，「種族」、 「直系血親痛風病史」、「酒 癮」與痛風的發生有很強的關聯性，而「性別」與「個人共病症」是次 重要的相關因子。本研究中的痛風事件史分析（存活分析）中有如此重 大的發現，而且種族、父母親是否有痛風史、是否有酒癮、是否患有共 病症等變項對於痛風患者的起始年齡產生如此大的差異，也許是因為在 目前的研究階段中，我們先針對痛風情況較嚴重的個案及家庭作訪視，
而且以原住民家庭居多，在未來的研究規劃中，會逐步增加訪視家庭數，
以納入不同嚴重程度的痛風個案來作分析比較。在分析的結果中我們發 現，「高尿酸血症」對於痛風發生的關聯性未達顯著，這與大部分的文獻 記載不符合，我們推斷的可能原因為：一般民眾對於痛風與高尿酸血症 的劃分並不了解，而家族資料的收集是以問卷的方式進行，並沒有以血 液檢體的生化分析等來做輔助證據，所以在本研究的受訪者若沒有藥物 及就診證明，則他們在痛風病史的回答上，可能會有回答錯誤的情形發 生。
四、痛風相關因子之 GEE 模型分析
在衛教指導與個案關懷的資料分析上，每筆資料具有「時間」及「研 究個案本身」的相關性( correlation)；而在家族資料研究的部分，受訪者 家具有同一家族的相關性，為克服資料中不同的 correlation，我們以廣義 估計方程式(GEE)來作痛風相關因素的迴歸模型配適與估計。在衛教指導
與個案關懷的部分，研究結果指出年齡、性別、痛風的起始年齡、酒精 的攝取量及衛教指導的實施等，是影響痛風個案體內尿酸值變化的因 素，若痛風的起始年齡愈早、酒精的攝取量越多，痛風個案就必須更加 注意其體內尿酸濃度的變化。而從家族資料的分析結果中發現，年齡、
性別、高血壓的有無、肝病的有無、酒癮的有無與「罹患痛風」的關聯 性(association)很強；而在干擾因子的調整下，高尿酸血症的作用是稍微 弱了些；「種族」的差異在此部分並沒有顯著的作用。
另外在六次的個案追蹤資料結果顯示，個案的痛風發作情況，如發 作次數、發作之關節部位，飲食情況、飲酒習慣、對於痛風控制的認知 等都有明顯的進步，且趨於較正向的健康促進行為。從以上情況可以顯 示衛教指導與個案關懷對於痛風個案在疾病控制方面有某程度的助益，
也許在往後的社區衛生工作的推動上，可以加入關懷訪視的措施，以較 柔性的方式來推動衛生工作。
五、研究限制
1.民眾對於「痛風」與「高尿酸血症」的認知不明
在進行家庭訪視時發現，有些民眾對於自身的病況不了解，無法分辨 痛風與高尿酸血症的差別，所以在填寫問卷前必須向公衛護士進行確 認：該民眾是否為痛風個案，以免民眾誤答。
2.納入家庭訪視的痛風個案並未遍及全鄉
因為此部分的家訪名單是由參與衛教指導的追蹤個案延伸而來，在全 鄉的痛風個案中，因為收案的時間不夠長以及收案時間恰巧為農忙時 期，我們只找出部分的個案家庭? 入本研究，而且經由當地的公衛護士 及居民的協助，才找出部分的嚴重個案並建立其家族資料。我們希望在 未來能將痛風個案的家族資料收集完全，以進一步作推論性更好的相關