信義鄉居民痛風相關因素之家族資料研究; The risk factors of gout through family data at Hsin-Yi towmship

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(1)中國醫藥大學碩士論文編號：IEH-1414. 信義鄉居民痛風相關因素之家族資料研究 The risk factors of gout through family data at Hsin-Yi township. 所別：環境醫學研究所指導老師：吳芳鴦教授、吳宏達助理教授學生：顏學儀 Yen, Hsueh-Yi 學號：9165014. 中華民國. 九十三. 年. 七. 月.

(2) 摘要從民國 89 年信義鄉全民健保之成人健檢資料中發現，信義鄉 40 歲以上居民的痛風盛行率為 13.9%、高尿酸血症盛行率為 55.1%，這對於社區民眾及當地衛生單位而言是個健康管理上的嚴重問題。? 找出信義鄉社區痛風問題的相關原因及研擬一套疾病管理模式，本研究從健檢資料中的痛風個案著手，定期給予保健教育指導與個案訪視作為社區個案的追蹤管理工作；並藉由痛風家族資料的收集與分析，探討罹患痛風的相關因素，以更準確掌握疾病防治的要點。在健檢資料的易追個案中發現，原住民個案與非原住民個案相比較，原住民個案的平均發作年齡較早，且有較高比例的一等親家族病史與較高的飲酒習慣。從家族資料之描述性分析上，年齡、性別、個人共病症（高血壓、高尿酸血症與酒癮）、家族痛風病史用在個案與非個案間的分佈上有顯著差異。利用多變數之 GEE 邏輯斯迴歸分析在控制其他干擾因素，發現與痛風有顯著關聯性的變項有：年齡（ OR=1.04）、性別（OR=6.8）、高血壓（OR=3.16）、肝病（OR=6.53）、高尿酸血症（OR=2.0）與酒癮（ OR=2.41）。而以痛風最初發作年齡之事件史分析來看，在 Wilcoxon 檢定或 log-rank 檢定中，與痛風發作年齡較有關的變項為性別、種族、父母親之痛風病史與個人共病症病史。從以上的研究結果發現，性別、種族、家庭痛風病史與個人共病症在痛風發生上扮演重要的角色外，「飲酒行為」是一個高危險的行為。所以未來在個案管理及痛風防治的工作上，「節制酒精的消耗」是一個重要的課題。. 關鍵字：痛風、尿酸、共病症、家族研究. I.

(3) Abstract During an annual health examination in 2000 at Hsin-yi township, the prevalence of gout and hyperuricemia of participants aged 40 or above were estimated to be 13.9% and 55.1% respectively, indicating a serious health-related problem. In this study, we investigated the risk factors of gout through familial data collected or ascertained via index cases which were suspected to be severe gout patients. In the univariate analysis, significant predictors for the difference between aborigines and other ethnics are：earlier age at onset, family history (in particular the first degree relative) and habit of alcohol intake. For familial data collected through index cases, univariate analysis revealed that sex, self-reported hypertension, hyperuricemia, or alcoholism, and family history of gout are significant variables associated with gout. After adjusting for the potential confounding variables, the GEE logistic regression analysis gave the significant related factors as: age (OR=1.04), sex (OR=6.8), hypertension (OR=3.16), liver disease(OR=6.53), hyperuricemia (OR=2.0), and alcoholism (OR=2.41). From event-time data analysis, the significant correlates of “age at onset” were：sex, race, parents’ history of gout and personal comorbidity. In conclusion, our study suggested that sex, race, family history and personal comorbidity were important risk factors of gout. Besides, “alcohol intake” as a risk taking behavior was an extraordinary important variable. Therefore, “how to reduce alcohol consumption” is a key step in reducing gout prevalence and related health problems in the future work.. Key words: gout, uric acid, comorbidity, family study.. II.

(4) 目錄中文摘要..................................................................................................... I 英文摘要.....................................................................................................II 目錄 ........................................................................................................... III 圖表目錄.................................................................................................... IV 附件目錄.....................................................................................................V 第一章、前言 ............................................................................................. 1 第一節研究背景與動機...................................................................... 1 第二節研究目的與假設 ..................................................................... 2 第二章、文獻探討...................................................................................... 4 第一節痛風的定義......................................................................... 4 第二節痛風的流行病學 ................................................................. 6 第三章、材料與方法................................................................................. 11 第一節研究對象............................................................................ 11 第二節研究方法............................................................................ 13 第三節變項的界定與說明............................................................. 23 第四節統計分析............................................................................ 26 第四章、結果 ............................................................................................ 28 第一節痛風個案之資料追蹤分析....................................................... 28 第二節痛風個案之家族研究............................................................... 35 第五章、討論 ............................................................................................ 43 第六章、綜合討論與結論.......................................................................... 48 參考文獻.................................................................................................... 49. III.

(5) 圖表目錄表 1.1 基本變項描述 ............................................................................... 54 表 1.2 各個變項在六次衛教指導與個案關懷之分布情形....................... 58 表 1.3 體內尿酸值與相關因素之探討..................................................... 61 表 2.1.1 個人基本資料之分析：個案與非個案之比較............................ 63 表 2.1.2 個人病史及與痛風之共病症(comorbidity)關聯性 ...................... 64 表 2.1.3 家族痛風史之分析..................................................................... 65 表 2.1.4 食物烹調方式與攝取、健康(危險)及其與痛風關聯性之分析... 66 表 2.1.5. 食物烹調方式與攝取內容，受訪者與主要飲食照護者回答之相關程度分析......................... 67. 表 2.2、痛風患者最初發作年齡之事件史 ................................................. 68 圖 1、痛風患者最初發作年齡之存活曲線................................................. 69 表 2.3.1 單變數與多變數 GEE 邏輯斯迴歸分析之參數估計與顯著性.... 70 表 2.3.2. 單變數與多變數 GEE 邏輯斯迴歸分析之勝算比與 95%信賴間 ............................................................ 71. IV.

(6) 附件目錄附件一、痛風家族史調查表...................................................................... 72 附件二、痛風個案之家庭訪視問卷........................................................... 74. V.

(7) 第一章前言. 第一節. 研究背景與動機. 近幾十年來，由於台灣經濟飛快的成長，國民的生活水準隨之提高，以九 0 年代與五 0、六 0 年代相比較，雖然國人的平均壽命增長，但是不論是漢民族或是原住民，都有慢性病盛行率提高的問題（1）。「痛風」在以往的年代被稱為富貴病，部分可能因為攝取過多的嘌呤類食物（如肉類、內臟類、海鮮類等）造成飲食不均衡而有痛風的發生。目前國人不論漢民族社群及原住民社群都有痛風罹病率上升的情形發生 (2)。以都市生活來看，由於資源取得便利，在每日食物選擇方面多可符合「飲食金字塔」的需求，配合每日五大營養素：醣類、蛋白質、維生素、礦物質、油脂的比例進食，即可達到飲食均衡的目的，但是山地鄉資源取得較不易，民眾在食物的選擇上受限，導致山地鄉居民在飲食營養方面較不均衡。居民是否因此而有較高發生痛風之機率，是本研究想要探討的。痛風是中台灣山地部落常見的疾病，以南投縣信義鄉為例：在民國 89 年 4 月到 9 月間所實行的「全民健康保險成人健檢」中發現，參與健檢的民眾佔信義鄉四十歲以上之人口的 45.8%，原住民為 52.5%，非原住民為 47.5%；其痛風盛行率為 13.9%，高尿酸血症為 55.1%。若以原住民及非原住民族來分，痛風的盛行率在原住民及非原住民中分別為 20.9%及 6.6%，高尿酸血症在原住民及非原住民中各為 68.7%及 40.7%，原住民的盛行率是較非原住民來的高（ 3）。痛風是一種慢性疾病，其發作會嚴重影響病患的生活品質。痛風是因為體內尿酸鈉鹽沉積於關節部位所引起的關節炎，若不加以治療會造成關節變形的永久傷害，除了會疼痛難耐之外，連帶會造成病患行動不易，無法行走或工作，甚至有礙病患的正常社交行為。若病情沒有加以控制，又會與其他慢性病有共病(comorbidity)現象，如高血壓、心臟病、腎臟病 1.

(8) 等慢性疾病（4），這對於病患本身或其家庭都是一種負擔（5）。在近年來的研究中指出，痛風的發生有年輕化的現象（6），此種趨勢的發生會因為病患的病程延長而使疾病的盛行率升高；若加上痛風所引起其他合併症，一連串的惡性循環對於病患本身疾病的治療及整個醫療資源的使用，會形成許多問題。從疾病預防的觀點來做，我們可以疾病「三段五級」中的促進健康著手（7），避免危險因子的暴露，以延緩疾病的發生。本研究的第一部份所採取的「痛風防治之介入性保健教育計畫」，即是結合衛生單位與學術單位，利用信義鄉當地資源，來推動社區中痛風個案的健康追蹤管理工作，希望能從長期的個案管理過程中找出一套適合信義鄉社區居民的健康促進方式。但是痛風的影響因素錯綜複雜，國內外亦有許多研究針對痛風的相關因素作多方面的探討，從先天條件方面，如：性別、年齡、遺傳因子、種族差異等；後天條件方面，如：生活型態、飲食攝取、危險因子的暴露等（8、 9、 10），但是對於確切的影響因素及影響機制為何，還是存在著許多的疑問。. 第二節. 研究目的與假設. 本研究從成人健檢中找出「痛風易追個案」，由公衛護士定期做衛教宣導，藉由衛教宣導過程找出痛風個案之家屬並進行家族研究。本研究的目的與假設為：一、研究目的 1.了解痛風的相關因素：從遺傳、飲食、飲酒、生活型態及與其他疾病之關係做多層面的討論。 2.藉由家族資料的收集來了解飲食、飲酒及其他生活習慣的對於痛風發生的影響程度。 3.嘗試探討遺傳本身的角色及疾病與家庭的關聯性的現象：包括遺傳與環 2.

(9) 境、生活，以及痛風與危險因子、痛風與其他疾病之間的關係。二、研究假設 1.定期衛教宣導對於個案在痛風控制上有某程度的效果； 2.嘌呤食物的攝取、酒精的攝取、不同的生活習慣對於痛風的發生及疾病控制有關係； 3.生活習慣及痛風危險因子的暴露是有家庭聚集的現象； 4.就個人層次而言，痛風與高血壓、肥胖、糖尿病、肝病、高血脂症等疾病有共病(comorbidity)現象； 5.痛風的發作年齡在家族成員間有某程度的關聯。. 3.

(10) 第二章. 文獻探討. 由於痛風為多重因子的疾病，而相關因素彼此間的影響關係亦錯綜複雜。本章先從痛風的定義切入，再依序探討國內外之痛風流行病學上的調查。. 第一節. 痛風的定義. 一、在國內外文獻中提到關於痛風的定義如下（ 11）：（一）Council for International Organization of Medical Sciences( C.I.O.M.S) 1.在 1963 年在羅馬對痛風作出以下診斷— （1）疼痛關節腫脹，起始時間不超過 1~2 週（2）血清中尿酸值：男性在 7.0mg/dl 以上，女性在 6.0mg/dl 以上（3）呈現痛風石（4）關節液含有尿酸結晶 2.1966 年在紐約發表的診斷標準（1）被侵犯關節超過兩個（2）被侵犯部位含大腳趾（3）呈現痛風石（4）對秋水仙素呈現反應. （二）Killey & Pallella(1991) 認為痛風石發作時，會單獨或合併下列情況發生： 1.反覆發作的急性關節炎，在發炎關節滑液內白血球可以發現單鈉尿酸鹽結晶 2.單鈉尿酸鹽聚積沉澱物機在關節內或附近，有時會導致跛足 3.腎臟被侵犯或尿酸腎結石 4.

(11) （三）美國風濕協會於 1977 年發表之痛風診斷標準（ 12、 13） 1.關節液內有尿酸納鹽結晶的存在 2.痛風結節以化學上或偏光顯微鏡的檢查，證明有尿酸鈉鹽結晶的存在 3.下列 12 項中符合 6 項以上（1）一天之內便達到炎症的極限（2）一再反覆發作（3）單關節炎（4）關節紅腫（5）第一中腳趾有疼痛或腫脹現象（6）一邊的中腳趾關節（7）一邊的腳跟間關節（8）可疑的痛風結節（9）高尿酸血症（10）關節的非對稱性腫脹（11）沒有糜爛的骨骼下皮值細胞（12）無菌性關節液. 二、痛風的分期與治療（ 13、 14、 15、 16、 17）（一）無症狀之高尿酸血症血清中尿酸濃度在 7.0mg/dl 以上，若無任何關節炎發作也沒有痛風石或尿路結石發生，則不需要治療。但是當尿酸值超過 10mg/dl 且 24 小時小便尿酸排泄量高於 1000 毫克時，可考慮服用降尿酸藥。但是主要的治療方式可朝向「避免危險因子的暴露」著手，如：過度酒精消耗、肥胖、高血壓、高膽固醇等因子作預防及教育治療。. 5.

(12) （二）急性痛風關節炎症狀為腳大拇趾關節突然紅、腫、熱、痛無法行走，沒有接受治療則症狀會在一週內慢慢減輕，其他腳趾或膝關節也可能會被侵犯。在此階段常使用的藥物以非固醇類抗炎藥(NSAIDS)為首選藥物，而秋水仙素也是常用來治療急性痛風發作的藥物，使用時機通常是預感痛風快發作時服用，類固醇也是在急性痛風發作時被使用，可有效改善急性發炎的疼痛情況。. （三）緩和期痛風發作後會有一段不發作期，時間長短因人而異，若發作頻率越高者，不發作期越短(及時間間隔小)。在此階段可使用低劑量的秋水仙素或與 NSAIDS 作搭配。. （四）慢性痛風石反覆發作的痛風或高尿酸血症若不加以有效控制，尿酸鈉鹽便會沉積於關節、皮下組織、耳輪等，形成痛風石造成關節腫脹或永久的破壞，甚至造成腎臟的功能破壞。. 第二節. 痛風的流行病學. 一、痛風的罹病率在英國方面，1994 年 Conrad 等人的研究中指出，英國 1990 年代的痛風盛行率為 1%（ 18），在 1970 年代英國的痛風盛行率為的 0.3%（19），兩個年代相較之下差別許多；Patrick 等人在紐西蘭所做的痛風調查發現，痛風盛行率在毛利人方面，從過去的 4.5%-10.4%增加到 13.9%；在歐洲人種方面從 0.7%-2.0%增加到 5.8% (20)；在美洲方面的調查，痛風的發生率在 1960 年代時為 1/1000，而 Campion (1987) 等人在波士頓進行追蹤 6.

(13) 長達 15 年的世代研究中發現，痛風的發生率為 4.9%，而 5 年的累積發生率為 22%（8）；在 US(NHIS)計畫中指出，在 45 歲至 64 歲的年齡別痛風盛行率為 2.24%，在 64 歲至 74 歲年齡別盛行率為 3.17%，而男女性別盛行率為 1.36%與 0.64%；而國內的研究中，地區性的研究調查方面，台中縣和平鄉泰雅族的痛風盛行率為 11.7%（6），南投縣信義鄉居民的痛風盛行率為 13.9%，若細分族群，則原住民為 20.9%，非原住民為 6.6%（3）。從以上資料顯示，痛風並不是發生在特定的族群或區域。. 二、痛風的相關因子（一）年齡、性別：在生理變化方面，發育期前男女血清中的尿酸值相當，濃度約為 3.5mg/dl，但是在發育期之後，男性血清中的尿酸值會較女性增加的多，男性在 20 歲左右到達最高峰，平均為 5.2 mg/dl，之後維持恆定；女性在青春期尿酸濃度是呈小幅度的上升，約維持在 4.0 mg/dl，所以在 50 歲之前，女性血清內的尿酸濃度是比男性低的。直到停經之後，不再受雌激素的保護，女性體內的尿酸值就會逐漸升高，而與男性濃度相似（13、 22、 23）。在個人方面，因男女性在生活習慣上的差異(如飲食、酒精攝取方面)也會形成痛風在性別上的不同（ 24、 25）。（二）族群：在國內外的研究調查中指出，在不同族群的痛風盛行率上是有差異的（6、20、25、26），根據文獻記載，分布於南太平洋的某些種族具有較高的痛風盛行率，如波里西尼亞人痛風盛行率為 10.3%、紐西蘭的毛利人為 13.9% （ 20）、菲律賓群島居民（ 17）、Cook 群島的 Pukapukan 人、澳洲原住民、新幾內亞的 Melanesian 人，都有較高的痛風盛行率（ 22）。（三）遺傳：國外的資料顯示，痛風病人的家族痛風發生率約為 40%，而國內的研究則指出痛風病人一等親之痛風盛行率為 35%，除了血緣關係較親近的血親之外，在其他家族成員方面也多有痛風病史的情況（20、23、 27）. 。 7.

(14) （四）體內尿酸值濃度：血清中尿酸的濃度影響痛風的發作，在美國的一項調查中指出，若血清尿酸的濃度超過 9 mg/dl，痛風的發生率為 4.9%；若血清尿酸在 7 mg/dl~8.9 mg/dl，痛風的發生率為 0.5%；若血清尿酸在 7 mg/dl 以下，則痛風發生率只有 0.1%（8）；Agudel 等人在發現，血清中尿酸濃度的增加會提高痛風的盛行率，當尿酸濃度大於 10 mg/dl 時，痛風的 5 年盛行率為 30%，當尿酸濃度小於 7 mg/dl 時，痛風的盛行率為 0.6% （ 29）。高尿酸血症為痛風的危險因子(6、 13、 28、29)。以流行病學上的定義，男性血清中尿酸的正常值為 7.0 mg/dl，女性的正常值為 6.0 mg/dl（ 17）。每天人體的尿酸中約有三分之二的是經由腎臟排出，三分之一則由則是經由腸道的細菌所分解，在正常的人體體液中只有尿酸與單鈉尿酸鹽兩種形式存在，當體液的 pH<5.75 時主要是以尿酸的形式存在，pH=5.75 時尿酸與尿酸鹽的濃度相當，pH>5.75 時主要是單鈉尿酸鹽。當血清內尿酸鹽超過其溶解度時稱為高尿酸血症，此時尿酸鹽結晶堆積在軟組織，於關節部位形成痛風石，導致關節腫脹與變形 (3、 13、 17)。高尿酸血症是引起痛風的必要條件，但是高尿酸血症不是痛風，控制痛風發作，必須維持體內尿酸值的恆定，避免大幅度的波動，例如：控制飲食中嘌呤攝取量、節制飲酒、避免激烈運動、增加每日飲水量、控制體重、避免快速減肥、正確服藥等（ 13、 22、 30、 31、 32、 33）。（五）控制飲食中的嘌呤攝取量：尿酸為嘌呤物質在人體的代謝產物，而食物中的嘌呤也是提供人體產生嘌呤物質的來源。由於高尿酸血症為人體尿酸代謝異常所產生的病症，且為引起痛風的必要因子，? 避免體內產生過多的尿酸，節制飲食中的嘌呤含量也是控制痛風的方法之一(9、13、 22). 。一般正常飲食每天約含 100~1000 毫克的嘌呤，高嘌呤食物為 100g. 中含 150mg~1000mg 嘌呤的食物，中嘌呤食物為每 100g 含 25mg~150mg. 8.

(15) 嘌呤的食物，低嘌呤食物為 100g 含 0mg~25mg 嘌呤的食物。衛生署對於痛風患者之飲食建議營養均衡，盡量避免食用嘌呤含量過高的食物，若在急性發作期間應盡量選擇低嘌呤食物（附件一）。（六）節制飲酒：酒類飲料因為釀造的過程與製酒成份不同，其中的酒精與嘌呤含量也不同。以較常飲用的酒類來說，啤酒為釀造酒，其酒精濃度為 4.5%；米酒為蒸餾酒，酒精濃度為 20%；維士比與保力達為再製酒，其酒精濃度為 8%。在以上三種酒類僅蒸餾酒未驗出嘌呤存在。以痛風患者來說，在釀造酒及再製酒方面必須要節制，因為其中含有嘌呤成分，會增加血清中的尿酸濃度；蒸餾酒雖然未驗出嘌呤，但是其酒精成分高，當體內乙醇分解時，嘌呤核酸會產生退化作用，因為乙醇在分解時會產生乳酸，對尿酸在腎臟的排泄產生抑制作用，而使體內尿酸濃度升高 (13、 17、 38、 39)。（七）與其他生理機制之間的關係 1.高血壓與腎臟機能在與痛風相關的疾病中關聯性最強的就是高血壓，在高血壓治療中最被廣泛運用的降壓利尿劑會在腎臟尿細管的部位產生「尿酸再吸收」的機制，使尿酸重新回到血液中而使尿酸濃度上升(13、 34、 35)；也有研究指出當高血壓病患的血清尿酸值過高時，會造成腎血流量下降，而週邊血管阻力上升，容易形成腎臟病變（4、9、11、13、36、37），在其他研究也指出痛風與高血壓之間呈現相關性（ 4、 38、 39、 40）。 2.肥胖症、高血脂症飲食中攝取過多的脂肪與熱量，則體內會含有較高的三酸甘油酯及膽固醇而容易造成肥胖。體內過多的三酸甘油酯也會影響尿酸的代謝，隨著血清中三酸甘油酯的增加，血清中的尿酸亦會增加（27、41），而肥胖者體內過多的脂肪也會有體內尿酸較高的情況。若體重過重的痛風患者要實. 9.

(16) 行減重時，必須體重下降的速度，因為急速的減重會使脂肪代謝亢進而讓體內的乳酸增加，反而會抑制尿酸的代謝而誘發痛風發作，所以痛風患者的減重速度不宜過快，除了均衡飲食之外，一個月以減一公斤為宜 (13). 。. 3.肌酐酸與尿素氮肌酐酸與尿素氮都是監測腎臟功能的初步指標，而痛風會伴隨腎臟功能的病變，所以在一些研究中指出，痛風發生時，其體內的肌酐酸與尿素氮也隨之增加，呈現正相關 (9、 42、 43)。 4.其他疾病在 Jenssens (2002)的研究中發現，痛風與冠狀動脈心臟病呈現相關，而且痛風的發生可以用來作為冠心症發生的指標（44、 45）；痛風與中風之間也呈現正相關，當血清中尿酸濃度的每增加 1mg/dl 就增加 12%罹患中風的風險（ 46）。 5.藥物若痛風伴隨其他病徵出現，如高血壓、結核病、腎臟病等在藥物使用方面必須特別注意，因為治療高血壓與肺結核的藥物都會使血清尿酸濃度增加（ 9、 13、 11）而誘發痛風發作。（八）家庭環境的影響：在上述之痛風相關因素中有提到，「遺傳」是影響痛風發生的因子，在 HPRT 基因缺損的情況下患者容易有痛風及尿路結石等臨床症狀（23），而家庭病史的有無也是痛風的危險因子之一（ 20、 39）。但是除了先天性的遺傳條件之外，後天的環境影響也是不可忽視的，家庭成員在同一個環境的暴露下，如相似的飲食習慣、生活型態，其影響家庭成員健康之因素則是遺傳與環境的交互作用（ 22）。. 10.

(17) 第三章材料與方法. 本研究由成人健檢中找出社區中痛風易追個案，並由信義鄉衛生所的公衛護士以定期實施衛教宣導及個案關懷的方式作為信義鄉痛風個案長期追蹤的管理方式。從民國九十一年七月至九十二年十二月的追蹤調查中去尋找痛風的相關因子，並依據痛風個案的血液生化值去觀測尿酸的改變是否與飲食、生活習慣的改變有關。從衛教宣導的過程中發現，有高比例的個案家屬也是罹患痛風的情況，於是進一步做痛風個案之家族資料收集，探討與痛風有關之因子，包含個人病史及家族病史、飲食習慣等家庭因素，並瞭解與痛風發作之早晚有關之因素。在此部分，我們針對痛風個案的家庭成員做問卷訪視，去探討遺傳性因子及環境因子與罹患痛風及發作之年齡(age of onset)的關係。. 第一節. 研究對象. 一、成人健檢中易追個案資料（一）樣本來源與其人口組成研究對象選自於民國 89 年信義鄉三年一次之「全民健康保險成人健撿」資料為基礎。參加本次健撿的人數佔全鄉四十歲以上人口的 45.9% (2573/5601)；而健檢資料中有效問卷則佔全鄉四十歲以上人口的 45.8% (2565/5601)。（二）參與信義鄉衛生所之痛風管理系統之個案與衛教宣導的評估方式本研究從 89 年信義鄉「全民健康保險成人健檢」的問卷資料中，若符合下列條件：「經醫師確診有罹患痛風且曾經發生關節急性劇痛之經驗」的民眾則納為本研究之追蹤對象。在 2565 位受檢者中，符合條件者有 357 人，其中有 230 人願意參加此研究；而衛生所也在未參加健檢之四十歲以上的民眾中，找出 97 位經由醫師確診的痛風個案，而願意被列入信義 11.

(18) 鄉衛生所之痛風長期管理系統的個案共 305 人。在衛教宣導的評估方面，我們以第一次做衛教指導時的資料作為基準資料，往後所取得的追蹤資料皆與第一次的資料相比較，以觀察痛風個案在不同的衛教指導次數中，其生活習慣、生理情況與生理測量值是否有改變。以下圖示為痛風個案長期管理之工作流程. 91/7 -8 1 st 問卷+抽血 (327 人參加). 91/10-11 2 nd 問卷 91/12 抽血 (327 人參加). 92/1 -2 3 rd t 問卷 (22 人退出 5 人加入共計 310 人). 92/4 -5 4th st 問卷+抽血 (310 人參與). 92/7 -8 5th t 問卷 (310 人參與). 92/10-11 6th 問卷+抽血 (310 人參與). 二、個案家庭研究之訪視對象：（一）指標個案(index case)的來源，的選擇：從參與痛風長期管理系統的易追個案中，我們建立了一個 305 人的個案名單，以這 305 人做為我們挑選建立家族研究資料的指標個案。（二）家族資料的建立：本研究之家庭訪視資料的建立經由下列步驟完成。 1.最開始的資料建立是由痛風個案訪視問卷中「罹患痛風之家族譜（附件一）」所延伸，藉由問卷訪視去紀錄個案家族罹患痛風及高尿酸血症的情況。 2.在 6 次的衛教指導與個案關懷紀錄中，只有 305 人全程參與，我們將以這些痛風個案作為家族調查之指標個案根據痛風訪視問卷中所填寫的「罹患痛風之家族譜」，配合信義鄉全鄉戶口資料去建構出較完整的痛風家族關係（附件一）。 3.proband 的分級由於家訪數眾多，我們先將 305 名符合條件的個案作分級，再依照這 12.

(19) 些分級的痛風個案作為家訪的指標個案，即 proband；再依其家庭成員痛風罹病情況，排出家訪的優先順序。（1）等級一：較嚴重之個案--符合條件「經醫師確診罹患痛風且曾經發生關節急性劇痛之經驗且關節部位長有痛風石」；（2）等級二：次嚴重個案--符合條件「經醫師確診罹患痛風且曾經發生關節急性劇痛之經驗」；在全程參與衛教介入計畫的 305 名個案中，符合等級一的個案有 68 人，符合等級二的有 219 人，其餘的 86 人為非參加健檢之個案 4.家戶訪視優先順序的判定：（1）順序一：家族中有 4 人以上罹患痛風或高尿酸血症；（2）順序二：家族中有 3 人以上罹患痛風或高尿酸血症；或家庭中夫妻皆罹患痛風或高尿酸血症（3）順序三：家族中有 1 人以上患有痛風或高尿酸血症 5.家庭訪試的順序在家訪的時候，先以痛風程度等級一的 proband 家庭開始訪視，次為痛風等級二及其他 89 名 proband。主要先以 proband 之核心家庭為主，若能將多個核心家庭連結成一個大家族，則需要靠當地居民及基層公衛人員的協助；部分的訪視個案非當初參與衛教介入的個案，是依據當地居民的陳述所發現，經驗上來說，這些個案有許多是較嚴重的個案。我們往後將持續推動家戶訪視，並把其他未發覺的個案找出來。. 第二節研究方法一、信義鄉痛風個案之長期管理模式（一）衛教介入的實行方式 1.種子人員的訓練南投縣信義鄉衛生所與私立中國醫藥大學合作，共同推動信義鄉當 13.

(20) 地居民之痛風追蹤管理的工作，在推動痛風個案的衛教宣導之前，我們針對信義鄉衛生所的同仁作在職訓練，強化對於痛風的相關知識與概念，再由衛生所的地段護士作為衛教計畫的種子人員，深入信義鄉各部落? 痛風個案及其家人做衛教宣導。. 2、痛風個案之衛教內容（1）個別之保健教育指導公衛護士每三個月進行一次痛風個案的個別訪視與衛教宣導，衛教宣導的內容如下：（a）限制飲食中嘌呤的攝取；（b）維持正常體重；（c）適度的運動；（d）多喝水，每日的飲水量最好能達 2000cc.~3000cc. （2）團體之保健教育指導在團體衛教指導方面，由公衛護士到各村的公共活動場所，如：教會或活動中心，針對痛風個案及其家屬辦理團體衛教宣導，教育過程包括：由公衛護士及專業人員對民眾作訊息的交流、成功個案之經驗分享等。團體保健教育指導的內容如下： a.介紹可能引發痛風的因子，如：體內尿酸代謝異常、不當的飲食行為 b.哪些人為罹患痛風的高危險群 c.介紹痛風的合併症 d.說明在痛風的疾病控制上應該要注意的事項 e.介紹食物中嘌呤的含量，應如何攝取均衡飲食（二）個案管理之追蹤調查問卷：痛風個案的追蹤調查自民國 91 年 7 月開始，截至民國 92 年 12 月，每 3 個月進行一次個案訪視並填寫生活飲食紀錄表，以觀察並且記錄痛 14.

(21) 風個案的生活、飲食習慣及調查疾病控制認知是否改變，共計有六次的追蹤問卷資料。而追蹤問卷的內容主要分為下列幾項： 1、基本資料與個人疾病史（包含第一次痛風發作年齡、部位） 2、痛風發作頻率、發作部位；痛風石的嚴重程度及生長部位紀錄訪視個案最近(最近一個月內、最近三個月內)的痛風發作情形，發作次數、發作部位，以紀錄痛風的發作頻率；了解個案的痛風石嚴重程度以及發生部位。 3、個案的飲食情況填寫個案飲食情形，食用高嘌呤食物(肉類、海鮮、動物內臟、豆類、香菇)、食用蔬菜、飲用咖啡、酒類、茶葉、白開水的情形；也紀錄其勞動與運動情況。在長期紀錄下，除了了解個案的飲食習慣之外，還可以比較在衛教介入前後，飲食習慣及生活習慣是否有受衛教的影響而改變。 4、痛風控制認知詢問個案對於痛風合併症之了解程度、如何控制病情、是否瞭解痛風飲食注意事項，並且記錄家庭主廚對於痛風食物烹調注意事項的了解及配合程度，以觀察痛風個案的其他家庭成員對於痛風的認知態度。 5、家族疾病史記錄個案家族中罹患痛風的血親關係及親屬人數，以觀察痛風的家庭聚集現象。 6、近三個月的治療情況紀錄個案在三個月內的就醫情形、用藥習慣與方式，以了解服用個案的疾病治療情況與痛風的關係。 7、每半年一次的血液檢驗結果在追蹤調查期間，痛風個案每隔六個月作一次血液生化值檢驗，由信. 15.

(22) 義鄉衛生所護士對個案進行抽血，並將每次檢驗結果填寫於追蹤問卷上，以定期監測痛風個案血清中生化值的變化。（三）血液檢體的採集本研究的血液檢查以 Urin acid、Creatinine、BUN 為主，作生化檢驗的血液放入分離試管(Serum+Gel)中，存放於 40C 的冰箱冷藏，先靜置使自然凝固沉澱後盡速運送至信義鄉衛生所檢驗單位離心後，取其血清， 24 小時之內檢驗完成。以上檢驗委由中央健保局指定合乎品管標準的醫事檢驗機構進行檢測，一般生化檢查以 Hitach 704 之分析儀分析，尿酸以 enzymatic-color method 檢驗。. 二、個案之家庭訪視調查部分（一）罹患痛風之家族譜（附件一）藉由衛教指導及個案追蹤的過程中，紀錄痛風個案之家庭成員的罹病情況，包括：祖父母、父母親、兄弟姊妹及配偶等家人的痛風罹病情況，以作為痛風個案之家庭訪視資料的建立。（二）家庭訪視之問卷（附件二） 1、基本人口學變項包括性別、年齡、婚姻、教育程度、職業類別、一同居住之家庭親屬、宗教信仰等方面。 2、個人生理情況（1）身體健康評估(生化值分析、血壓、BMI 值) 可以觀察此人的健康情況，其個人的生理值也可以與該人的飲食生活行為做連結，欲比較：不同的生活行為是否會影響該生理值的表現；也可以做家族的比較，去觀察在相似的生活環境暴露及遺傳的影響下，其生理值的表現是否會有差異。（2）目前患有的疾病及治療情形： 16.

(23) 根據文獻記載，高血壓、糖尿病、心血管疾病等新陳代謝疾病與痛風及高尿酸血症之間有關聯（4、13），此部分我們針對個人疾病史、發病年齡及目前疾病治療情形來進一步探討罹患慢性病與罹患痛風之間的關係：從罹患疾病的年齡上是否可以觀察出疾病之時序性；在服藥方面：服用高血壓及肺結核藥會影響尿酸代謝而誘使痛風發作。（3）女性更年期與否女性體內的尿酸濃度，更年期後會較更年期前來的高（6），因此女性在更年期之較易有高尿酸血症。（4）痛風發作情況第一次發作年齡、第一次發作部位、最近發作頻率、服? 情況、對痛風發作時的痛覺描述、解決疼痛的方式。（5）從第一次發作年齡來看：若發病年齡較為年輕，可進一步探討其影響因素是否與飲食、生活行為及遺傳有關：a.若食用太多含有高嘌呤的食物則會使體內尿酸的濃度升高，再加上體內尿酸代謝異常則容易患有高尿酸血症及痛風；b.若父母都為痛風患者，則子女罹患痛風的發病年齡會比父母來得早。（6）從第一次的痛風發作部位： a.從所有受訪者中可以歸類出大多數的痛風患者第一次的發作部位； b.在家族資料中我們可以觀察，同一家族的成員是否有相似的發病情況，即痛風發病的部位是否有家族聚集的現象；而不同的家族間是否會有發作部位的差異。（7）最近一個月痛風的發作次數與部位來探討影響的原因： a.是否與痛風的嚴重程度有關； b.是否與最近的飲食、生活行為有關，如攝食過量的嘌呤食物、酒精消耗過多等，. 17.

(24) c.發作頻率與服藥情形一起探討，是否按有時服藥、不同的用藥情形對痛風發作的影響如何？是否可以從服藥情形反映該病患對於自身健康的態度。（8）目前有無治療痛風及用藥情況：根據當地公衛護士表示，當地醫師處方：降尿酸藥為早晚服用、秋水仙素為發作前服用、止痛藥則為發作時服用。我們欲從此題去探討受訪者在治療方面是否有遵從醫囑，且從民眾的服藥方式去紀錄其服用的藥物種類，而不同的藥物使用方式也可反映該受訪者痛風的嚴重程度及發作分期（ 16、 17）。（9）自覺痛風疼痛的描述及消除疼痛的方式：痛風發作的疼痛程度會因個人的忍受程度不同而異，而不同的自覺疼痛程度也會迫使病患使用哪種方式去解決當下的疼痛。我們想從此題去探討個案對於疼痛的忍受能力是否會影響該病患對於痛風控制的態度。 3、家族病史我們欲從此部分去探討— （1）受訪者的家人在罹患慢性病及痛風方面是否有關聯（ 6、 9、 13）（2）受訪者之家族是否在某些疾病有家族聚集的情形，（3）在不同的血緣關係下，罹患該病的遺傳影響是否會因為血緣關係的不同而有所差異。 4、飲食方面在此部分我們紀錄了受訪者家庭的飲食習慣。（1）用餐習慣(吃外食或是家人烹煮)；（2）生活中容易取得的食材：因為餐點內容多與生活易取得的食材有關，受訪者是否會因為山地鄉資源不足而有營養失衡的現象；（3）受訪者日常的飲食習慣：紀錄受訪者對於烹飪方式的喜好(煎煮炒炸烤)、日常營養素的攝取(包括嘌呤類食物— 肉類、海鮮、內臟、香菇黃豆. 18.

(25) 等及非嘌呤類食物— 蔬菜、水果等)及每日的飲水量，欲探討： a.受訪者的飲食習慣是否有偏差， b.同一家人在飲食習慣上是否相同， c.若受訪者為痛風患者，是否有遵從飲食控制。（4）訪問家中大廚：在此部分，我們除了紀錄家庭常使用的烹飪方式之外，還訪問家中大廚對於該家庭中痛風個案的飲食習慣，欲從烹飪者及個案的回答之去探討： a.個案對於飲食上是否真的遵從疾病控制的注意事項， b.家中大廚對於飲食的烹飪方式是否會產生營養不均衡的現象。 5、痛風認知與疾病控制方面在此部分我們主要針對受訪者的飲食攝取、生活習慣、疾病控制與合併症認知、家人在疾病防治上的配合度及受訪者對於痛風的看法等方面來作探討。（1）在飲食攝取上，採用約翰霍普金斯體重控制中心的飲食頻率量表， FFQ （ 55）。我們設計了不同的飲食選項讓受訪者勾選，如肉類、海鮮類、黃豆製品、蔬果、酒類等，欲從中去探討： a.在飲食控制及食物攝取上，痛風患者與非痛風患者的瞭解程度是否有差異，特別是在嘌呤類食物（ risk factors）與非嘌呤類的食物(preventive factors)知識上； b.從此部分也可以探討受訪者對於自身健康的態度及對家人健康的重視：個人方面，預防痛風發作；又因家人患有痛風而避免家人痛風發作，自己也會注意一些食物的烹煮； c.與第四部份相比較，可以進一步去看受訪者的實際用餐習慣與痛風知識的瞭解之間是否有差距：去看實際執行層面與疾病控制觀念是否有差。. 19.

(26) （2）在生活習慣方面：我們放入抽菸、喝酒、吃檳榔、茶葉、運動及勞動習慣等變項，欲探討 a.這些變項與罹患痛風之間的關係；b.同一家人是否有相似的生活行為，而這些行為對於該家庭成員在痛風發作上有著什麼樣的影響。（3）在疾病控制與合併症認知方面，我們請受訪者填寫如何控制疾病發作的方法，以及是否瞭解痛風之合併症，目的是想要去比較： a.有痛風及沒有痛風的人在疾病的認知上是否有差別； b.對於同一家庭的成員中，是否會因為家中有痛風患者而有較正確的疾病控制觀念； c.對於不同的家庭，其疾病的控制觀念是否也有差異， d.而家中有著不同嚴重程度的痛風病患，是否也會影響受訪者對於疾病防治的認知。 7、飲酒行為傾向在此部份我們採用「飲酒行為評量表」，共分為六題，診斷方法如下：第一題到第四題中，有三題回答「是」，可判斷有酒癮；或全部六題中，有四題回答「是」，可判斷有酒癮。飲酒行為評量表如下：【1】.你的家人曾因為您喝酒過多而反對您嗎？【2】曾經有任何人，為您（的好處）著想而說您喝酒太多嗎？【3】你曾經在一天中，喝了一瓶烈酒（大麴酒、高梁、威士忌、茅台酒）或三瓶普通酒（水果酒、紹興酒、米酒、）或一打半的啤酒？【4】你曾經想戒酒而做不到嗎？【5】你曾在喝酒時有尚喪失記憶的現象嗎？也就是說您當時喝多了酒，以致您當時所說的話所作的所為，隔天記不起來。【6】你曾經想過，您是一個喝酒過多的人嗎？. 20.

(27) 酒癮：前 4 題有 3 題回答「是」；或全部六題有四題回答「是」。非酒癮：不符合上列條件者為非酒癮。因為酒精的攝取會影響尿酸在人體內的代謝（30、46），所以我們在之前的生活行為部分有設計飲酒習慣的變項，在此我們想更進一步去探討： a.受訪者對於飲酒的態度及行為是否會與罹患痛風或高尿酸血症有關， b.有無酒癮傾向是否與受訪者痛的嚴重程度是否有關， c.藉由受訪者飲酒情形與飲食習慣的比較，去找出影響該受訪者罹患痛風及病情嚴重程度的因素，是屬於大量飲酒引起的，還是屬於不正確飲食引起的，或是兩者都有關係。 7、痛風石部位及嚴重程度在此部分我們設計表格讓受訪者填寫，紀錄其身上長有痛風時的部位及痛風石外觀大小及個數。表格項目分為— 【1】痛風石長在身體的哪個部位：分為上肢(手指、手腕、手背、肘關節等關節)；下肢(膝關節、腳踝、腳背、腳趾等關節)；【2】依據痛風石外觀的大小分為：<1cm---輕度， 1cm~5cm— 中度，>5 cm---重度。設計此部分除了紀錄受訪者目前的痛風情況之外，我們想從此部分去觀察同一家人在痛風石的表徵上是否有家庭聚集的現象，其家庭聚集的強度是否會因為血緣關係的不同而有差異，根據這些紀錄再與該家庭生活行為做連結，去探討遺傳因素與環境因素在痛風此種疾病上影響力為何。（三）家庭訪視問卷之設計考量 1、問卷測試在家庭訪視問卷的變項設計上，我們參考「衛教介入計畫之痛風個案追蹤問卷」，其內容主要分為下列幾項：個人目前的健康狀況(個人疾病史、生理生化值檢驗)、家族痛風病史、痛風發作情形、生活飲食方面、飲酒行為及痛風控制上的認知；在家庭問卷變項中我們又做以下的調整：. 21.

(28) （1）在家人病史方面，我們納入更多的慢性病變項，以更仔細的去紀錄家庭成員的疾病情況；（2）在生活飲食方面，我們採用「飲食頻率量表— John Hopkins， FFQ」，把飲食頻率的定義稍作修改為：一星期五次以上、一星期三至四次、一星期一至二次、一個月一至二次、一個月不到一次，以更精確的來紀錄受訪者的飲食頻率，飲食方面除了有受訪者本身填寫的部分，我們也增加了「家中主廚」的填寫部分，來與受訪者的回答結果做比較。（3）飲酒方面，除了紀錄受訪者得飲酒習慣與飲酒頻率之外，還增加了「酒癮量表」，欲探討受訪者對於飲酒的態度，而不同的飲酒頻率及飲酒態度在罹患痛風發面是否有差異。（4）痛風石嚴重程度及部位，可進一步觀察同一家族在痛風石的表徵上是否類似。 2、問卷的測量（1）第一次測量是對中國醫藥學院環醫所的同學做測試，目的在修正問卷上的文字是否通暢，題意是否能讓受訪者很清楚的了解。（2）第二次的測量是對信義鄉的居民做測試，包括衛生所的護理人員及衛生所門診的病患，其中有原住民籍與非原住民籍的受訪者。目的在探討：此份問卷的文字語法在不同族群上的使用是否需要做修正，才不至於造成受訪者對題意的誤解。（3）第三次的測量是對信義鄉部分的痛風患者及家屬做測試，目的要探討問卷中是否有不足的地方，而無法將受訪者所提供的資訊納入。在這次的測試中我們發現： a.不同的痛風藥物在痛風的治療層面上效價不同，服用方式也有所不同，所以我們增加了「用藥習慣」一項，以更精確的紀錄受訪者在痛風藥物上的使用情形；. 22.

(29) b.我們也發現，部分的痛風患者在酒精方面有很大的消耗量，所以又增加「飲酒行為評量表」，去紀錄受訪者自身的飲酒行為是否有酒癮的傾向，以進一步探討飲酒與痛風之間的關係； c.我們還發現，部分被訪視到的家庭中，同一家人在痛風石的表徵上有很相似情況，包括痛風石長的部位、痛風石的形狀外觀都有很雷同的現象，所以我們增加「痛風石的部位及嚴重程度」一表，去紀錄受訪者的痛風石生長情況，以進一步觀察同一家人在痛風石的表現上是否有家庭聚集。 3、本研究所使用的家庭問卷經過上述三次的修正之後，開始用於所有痛風家戶訪視調查。（四）血液檢體的採集此部份的血液檢體來源為痛風個案及家人，以自願參與為原則，由信義鄉衛生所的專業合格人員執行抽血的工作。本研究的血液檢查以生化檢驗為主，包括尿酸、肌酐酸、尿素氮、三酸甘油脂、膽固醇、血糖等。作生化檢驗的血液放入分離試管(Serum+Gel)中，存放於 40C 的冰箱冷藏，先靜置使自然凝固沉澱後盡速運送至信義鄉衛生所檢驗單位離心後，取其血清，24 小時之內檢驗完成。以上檢驗委由中央健保局指定合乎品管標準的醫事檢驗機構進行檢測，一般生化檢查以 Hitach 704 之分析儀分析，尿酸以 enzymatic-color method 檢驗，血糖以 oxidase method 檢驗，膽固醇及三酸甘油脂是使用 Cholesrol oxidase-peoxidase method 及 glycorokinas-glycerophate-oxidase-peroxidase method 作檢驗。. 第三節. 變項的界定與說明. 一、衛教介入之痛風個案追蹤調查問卷（一）基本人口學資料此部份用於基本人口學的變項如下 23.

(30) 1.種族：在資料統計上分為原住民與非原住民 2.年齡 3.性別:統計上分為男性與女性 4.婚姻:統計上分為有配偶及無配偶，無配偶包括:未婚、離婚及鰥寡等項 5.職業:統計上分為農林漁牧、軍公教、工商、其他(包括:家管及服務業)、目前無工作(包括:退休及失業) 6.教育程度:統計上分為小學以下、國中、高中以上（二）個人疾病史 1.目前是否患有高血壓、糖尿病、中風、肝病、肺結核 2.第一次痛風發作年齡、發作部位 3.最近（一個月、三個月）痛風發作頻率、部位 4.最近就醫情形、用藥情況（三）家庭疾病史：填寫父母親、子女、祖父母、兄弟姊妹等家人是否罹患痛風，及家人罹患痛風的個數（四）飲食頻率的界定：分為 1.不吃， 2.很少吃（每個月四次以下），3. 偶而吃（每週 1~2 次），4.經常吃（每週 3~5 次），5.天天吃。（五）個人生活習慣的定義 1.飲酒習慣:每週至少一次，每次至少 150cc.，且持續半年以上 2.累積飲酒量: 【1】(喝酒年數*酒精濃度*每月飲酒次數*每次飲酒量)/1000 【2】若此人飲酒種類為混酒，例如:A 酒+B 酒，則該酒精濃度為 == (A 酒酒精含量*飲酒量+B 酒酒精含量*飲酒量)/總飲酒量 3.運動定義:每次 30 分鐘以上且有流汗 4.適當的運動習慣:每週 3 次以上，每次 30 分鐘以上. 24.

(31) （六）痛風控制認知認知得分是以「是否做到控制飲食」、「是否有控制體重」、「是否有適當的運動」、「是否有節制飲酒」這四題的回答來計分，每題回答「是」則給一分，所以四題的計分最高為四分，最低為零分。（七）生理測量值定義 1.肥胖:身體質量指數(body mass index，BMI)>=27kg/m2（BMI=體重 (kg)/身高 2(m2)） 2.尿酸異常:血清尿酸濃度男性>7.0mg/dl，女性>6.0 mg/dl 3.機酐酸異常:Creatinine >1.2 mg/dl 4.尿素氮異常:BUN>24 mg/dl 二、家庭訪視問卷之變項定義因為家庭訪視問卷的變項是由衛教介入的個案追蹤問卷演變而來，在此只列出家訪問卷與個案追蹤問卷不同之處。（一）基本人口學部份（二）個人目前的疾病與治療情形 1.詳加填寫目前患有哪些慢性疾病 2.確實填寫痛風用藥習慣（三）家族疾病史：詳加填寫家人患有疾病的種類、起始年齡及家屬稱謂。（四）飲食頻率：（採用約翰霍普金斯體重管理中心的飲食頻率量表(FFQ) 的飲食頻率定義） 1、5 次以上/星期. ； 2、3~4 次/星期. 4、2~3 次/月. ； 5、1 次以下/月. ；. 3、1~2 次/星期. （五）個人生活習慣 1.抽菸習慣：每月至少一次，且持續半年以上. 25. ；.

(32) 2.喝酒習慣：每週至少一次，每次喝 150cc 以上，且持續半年以上 3.吃檳榔習慣：每天至少一顆，且持續半年以上（六）痛風石的嚴重程度 1.輕微：痛風石外觀直徑 <1cm 2.中度：痛風石外觀直徑 1cm~5cm 3.嚴重：痛風石外觀直徑 >5cm. 第四節. 統計分析. 所有的資料取得之後，以 Microsoft Excel2002 進行資料的整理、檢視及譯碼鍵入，並使用 SAS/PC 8.02 統計軟體進行資料分析。. 一、痛風個案追蹤資料分析方面：（一）在基本的人口學方面如：年齡、性別、族群、教育程度等及與痛風相關之因素的分布情形，我們以卡方檢定(X2-test)的關聯性檢定與 Fisher’s exact 檢定分析之。（二）在血清中尿酸值與相關因素的討論方面我們利用單變數迴歸分析及多變數迴歸分析來做探討。（三）在分析六次的個案追蹤問卷方面我們以次數分配表、卡方檢定(X2-test)與 Fisher’s exact 檢定來討論各變項在六次衛教指導的變化情形；（四）在分析尿酸值之長期資料方面我們以廣義估計方程式(Generalize Estimating Equation，GEE)來建立模式。模式一：體內尿酸值及其相關因素之間的作用，並評估衛教指導與個案關懷的實施對於個案的影響；. 26.

(33) 二、痛風個案之家庭訪視問卷部分（一）基本變項之分析：包含年齡、性別、種族、教育程度、婚姻狀態、宗教信仰、身體質量指數(BMI)等的頻度(frequency)分布；以及分痛風個案與非個案時之關聯性檢定(主要給出概似比檢定；likelihood ratio test)。在此並未考慮干擾結構 (confounding)以及同一家族成員內部的相依性 (dependence)。（二）. 個人病史及與痛風之共病症(comorbidity)關聯性分析：除給出各共病症之頻度分布以外，亦考慮個共病症與痛風之關聯性；此關聯性檢定我們以概似比檢定和 Fisher’s exact 檢定為之。（三）家族病史之分析：主要只分析家族成員之痛風病史。（四）烹飪方式與經常攝取之食物之分析。除頻度分布與關聯性檢定外，我們亦分析主要飲食照護者之回答與個案或非個案之回答的一致性程度；此一致性程度以 Spearman 相關性表之。（五）痛風患者最初發作年齡之事件史分析(或稱為「存活」分析)：只以有醫師確診之痛風個案為分析對象，以最初發作年齡(age at onset)為痛風「事件」，依性別、種族、家族痛風病史及共病症之存在與否等作分層，列出初發作年齡之平均值、標準差、25%、50%、75%分位點等，並進行不同層間最初發作年齡是否相同之 log-rank 檢定及 Wilcoxon 檢定。對於幾個較顯著的解釋變數，以 Cox 的正比例危險模式(proportional hazards model)做迴歸分析。（六）痛風家族資料之危險因子分析：綜合前述之分析，考慮干擾結構及同一家族成員內部的相依性，以廣義估計式(generalized estimating equation, GEE)的方法，進行單變數與多變數之邏輯斯迴歸 (logistic regression)分析，並採取變數選擇(variable selection)之模型配適(model fitting)程序。. 27.

(34) 第四章. 結果. 第一節痛風個案追蹤之資料分析在此一章節中，我們針對六次長期追蹤問卷中的第一次問卷作分析。第一次追蹤問卷的資料紀錄時間為 91 年 7 月，在衛教指導工作實施之前，先讓參與計畫的痛風個案填寫。所以，就此份問卷中我們可以瞭解痛風個案在未實行衛教指導前的生理情形及生活習慣。. 一、基本變項之描述【表 1.1】變項說明：我們將痛風個案依照其籍貫分為原住民籍與非原住民籍，去描述兩個族群在社會人口學特徵、個人疾病史、家族痛風史、個人飲食習慣、個人飲酒習慣及生理測量值方面的情形。結果說明： 1、社會人口學變項性別的比例在原住民部分，兩族群在性別分佈的關聯性檢定為 0.22，並沒有顯著上的不同。在年齡方面，原住民個案的平均年齡為 57.2 歲；非原住民籍個案的平均年齡為 61.9 歲，其關聯性檢定為 0.07。兩族群在教育程度上的分佈有些微的不同，但是都無統計上的顯著差異。在職業類別方面，雖然原住民有較高的比例從事農林漁牧的工作，而非原住民在工商業、其他及目前無工作等項目的比例是較原住民高，但是在關聯性檢定上並無顯著的差異。 2、個人疾病史方面在痛風起始年齡上，非原住民個案的平均年齡為 48.7 歲，原住民個案為 43.3 歲，關聯性檢定為 0.02。在第一次痛風發作之關節部位上，兩族群的發作部位分佈相似，而第一次發作為多關節的比例在原住民與非原住民各為 10.8%與 9.4%，但是兩者並無達到統計上的顯著意義。 28.

(35) 3、家庭痛風病史父母親有痛風的部分，原住民與非原住民比例分別為 32.2%與 12.7%；在子女患有痛風的部分，原住民與非原住民的比例分別為 24.8%與 10.1%，且兩族群在父母親患病及子女患病的關聯性檢定 p 值為 0.002 與 0.03。 4、飲食習慣及生活行為方面（1）在飲酒行為的部份，原住民個案與非原住民個案有飲酒習慣的比例分別為 83.4%與 56.3%；原住民個案在飲酒年數上超過十年的人口比例佔所有原住民個案的 66.7%，非原住民個案佔所有非原住民個案的 28.8%；在飲酒頻率方面，原住民與非原住民個案每週飲酒不超過五次的比例為 63.6%與 21.7%，每週飲酒在五次以上的比例為 6.6%與 11.7%；在每次飲酒量的調查上來看，原住民個案與非原住民個案在每次飲酒量少於 600cc 的比例為 45.9%與 19.7%，而有應酬場合才喝酒的比例為 26.3%與 18%；從飲酒的種類來看，我們把民眾常喝的酒類依酒精濃度及製法的特性分為釀造酒、藥酒、蒸餾酒及混合酒。原住民個案中較非原住民個案有高的比例飲用蒸餾酒與藥酒(52.2%、12.5%， 14.4% 、 1.6%)，而非原住民個案在飲用混酒方面則是比原住民高（14.1%、7.8%）。在以上的飲酒行為變項方面，我們以關聯性檢定來比較兩族群飲酒方面的差異，檢定結果的 p 值皆小於 0.0001。（2）生活飲食方面，我們列出高嘌呤含量的食物如：動物內臟、海鮮類、豆類食物、肉汁濃湯及香菇等項目來做嘌呤類飲食頻率的調查。在食用動物內臟方面，原住民個案在「偶而」以上的攝食頻率高於非原住民個案，分別為 51.8%與 24.2%；在豆類食物方面，原住民個案在「偶而」以上的攝食頻率也高於非原住民個案，分別為 57.2%與 41%；在肉汁濃湯的攝取上，原住民個案在「偶而」以上的攝食頻率與非原住. 29.

(36) 民個案相比較，原住民是高於非原住民的，其比例為 70.1%與 42.5%；在香菇的攝取方面，原住民個案在「偶而」以上的攝食頻率較非原住民個案為低，其比例分別為 19.8%與 30.3%。而以上的飲食項目在關聯性檢定下，「食用動物內臟」、「食用豆類食物」的檢定顯著性皆小於 0.0001；「食用肉汁濃湯」與「食用香菇」方面的檢定顯著性皆為 0.018。（3）家庭大廚對於痛風飲食的認知態度，本研究除了紀錄個案本身的飲食行為之外，還設計「家中大廚對於食物烹調之注意事項是否了解」及「家中大廚對於食物烹調之注意事項是否配合」，以調查痛風個案家庭的大廚對於痛風控制上的態度。在「家中大廚對於食物烹調之注意事項是否了解」的一題中，原住民個案與非原住民個案的關聯性檢定為 0.001。在「家中大廚對於食物烹調之注意事項是否配合」一題中，原住民個案與非原住民個案的關聯性檢定之 p 值<0.001。（4）個人生活習慣方面，在飲用茶葉、每日飲水量、每週勞動情形、每週運動情形等生活習慣上，原住民個案與非原住民個案有 34.6%及 3.0%的比例沒有喝茶的習慣，在使用關聯性檢定的結果達統計上的顯著意義(p<0.001)；在每日飲水量方面，原住民個案與非原住民個案的每日飲水量在關聯性檢定的結果並沒有統計上的顯著意義；在每週勞動情形與每週運動情形方面，雖然在各層的分布上，原住民與非原住民個案的人數比例有些微不同，但是都沒有達統計上的顯著意義。五、在生理測量值方面我們從 BMI、尿酸值(Urin acid)、肌酐酸(Creatinine)與尿素氮(BUN)等項目來做分析。在 BMI 值方面，原住民個案的平均值 26.6±1.4 (kg/m2 )，非原住民個案為 25.1±3.8(kg/m2 )，在非肥胖與肥胖的關聯性檢定上呈現兩族群 BMI 值有顯著的差異(p=0.009)；在尿酸值方面，原住民個案的平均值為 8.8 ± 3.7 (mg/dl)，非原住民個案為 10.4±12.0(mg/dl)，在尿酸. 30.

(37) 值呈現正常的比例上，原住民個案與非原住民個案為 24.9%與 17.5%；在肌酐酸方面，原住民個案的平均值為 1.3±1.5(mg/dl)，非原住民個案的平均值為 1.1±0.6 (mg/dl)，肌酐酸呈現正常的比例上，原住民個案與非原住民個案為分別 85.4%及 80.4 %；在尿素氮方面，原住民個案的平均值為 15.8±5.9(mg/dl)，非原住民個案的平均值為 14.7±5.1(mg/dl)，尿素氮呈現正常的比例上，原住民個案與非原住民個案為分別為 91.4% 及 92.2%，以上三種生化值我們以關聯性檢定作分析，發現在兩族群個案間的分布並無顯著上的差異。. 二、六次衛教指導及個案關懷的實施對於痛風個案的影響【表 1.2】針對痛風個案在六次衛教指導中所填寫的追蹤問卷作分析，去了解痛風個案在生理情況(包括痛風發作情形、生理測量值)、生活習慣(包括各類飲食之頻率、飲酒習慣)、痛風控制認知得分等變項的分布情況，並比較各個變項在六次衛教指導及個案關懷實施下的改變，並進一? 探討對於個案生活上的改變程度。變項說明：比較個案的痛風發作情況、飲食習慣與生活行為、痛風控制認知及生理測量值在六次衛教指導中的比例分布，每個變項的比較都以第一次追蹤問卷的資料作為基準，爾後的追蹤問卷資料(第二次、第三次、第四次… ..第六次)在分析上都是與第一次問卷資料作比較，並以關聯性檢定作資料分析。結果說明： 1、痛風發作情況「近一個月的痛風發作次數』方面，以第一次問卷資料作為比較的基準來看，痛風發作次數為 0 次的比例隨著指導次數及關懷次數的增加而有增加的趨勢，而發作次數的比例在 1 次以上的層級(發作次數 1~5 次、6~10 次、11 次以上)中，也隨著指導次數及關懷次數的增加而有減 31.

(38) 少的情形， p = 0.002；「近三個月痛風發作之關節」方面，無發作的比例隨著指導次數及關懷次數的增加而相對增加，痛風發作在單關節的部分，有隨著指導次數及關懷次數增加而減少的趨勢，但是在「痛風發作於多關節」的變項上，其比例分布有隨著指導次數及關懷次數增加而提高的情況（p=<0.0001）。其他變項如三個月內的痛風發作次數，其比例分布在不同的指導次數及關懷次數並無顯著上的差異。 2、飲食習慣與生活行為：（1）在食用動物內臟部分，「很少吃」的比例隨著指導次數及關懷次數的增加而有升高的情況，回答「偶而、經常」的比例則隨著指導次數及關懷次數的增加而有減少的現象（p<0.001）；在豆類食物攝取頻率方面，回答「很少吃」的比例隨著指導次數及關懷次數的增加而有升高的情況，回答「經常」的比例則隨著指導次數及關懷次數的增加而有減少的現象（p<0.001）；在食用肉汁濃湯方面，痛風個案在回答「很少吃」的比例隨著指導次數及關懷次數的增加而有升高的情況，香菇等高嘌呤食物的攝食頻率方面，回答「偶而、經常」的比例則隨著指導次數及關懷次數的增加而有減少的現象（ p<0.001）；而在攝食香菇的頻率方面，「不吃」的比例與第一次追蹤問卷的資料相比，則有隨著指導次數及關懷次數的增加而增加（p<0.001）。（2）家中大廚在痛風飲食之注意事項的了解程度在六次追蹤期間的比較之下，發現回答「不了解」的比例隨著指導次數及關懷次數的增加而減少，在回答「清楚、非常清楚」的比例隨著指導次數及關懷次數的增加而有增加的趨勢(p<0.001)；家中大廚在痛風飲食之注意事項的配合程度方面，回答「不配合」的比例隨著指導次數及關懷次數的增加而減少，在回答「配合、非常配合」的比例隨著指導次數及關懷次數. 32.

(39) 的增加而有增加的趨勢(p<0.001)。（3）在每日飲水量方面，每日飲水量在 500~1000cc.的比例隨著指導次數及關懷次數的增加而減少，每日飲水量在 1500~2000cc 及 2000cc 以上的部分則隨著指導次數及關懷次數的增加而大大的提高(p<0.001)；在飲酒習慣方面，飲酒頻率在每週大於 5 次、飲酒情況在「應酬才喝」的比例在指導次數及關懷次數中的分佈是隨著時間的增加而減少 (p<0.001、p<0.001)；在每週運動情形部分，每週運動 1~2 天的比例隨著指導次數及關懷次數的增加而有減少的情況，而每週運動 3~4 天的比例隨著指導次數及關懷次數的增加而有增加的情況。 3、痛風控制認知在控制體重、適度運動、節制飲酒方面，痛風個案的了解及認知程度皆隨著指導次數及關懷次數的增加而有顯著性的改變，隨著指導次數及關懷次數的增加，痛風個案對於痛風知識也相對於提升(p<0.001， p<0.001，p<0.001) 4、生理測量值方面因為血液檢體的採集為每六個月一次，所以在 92 年 7 月至 93 年 12 月的追蹤期間只有四次的血液樣本。在生理測量值的比較上，只有 BMI 值為六筆的資料，尿酸值、肌酐酸、尿素氮皆為四筆資料，都以第一次進行衛教指導的資料為基準。在尿酸值、肌酐酸、尿素氮與 BMI 值中，只有尿酸值在介入期間呈現顯著性差異，其個案在介入期間的尿酸平均值分別為 8.6±2.2(mg/dl)、8.1±2.1(mg/dl)、7.9±1.9(mg/dl)、7.6±1.9(mg/dl)，顯著性 p=0.01。. 三、單變數與多變數之 GEE 模式分析【表 1.3】本章節欲從六次個案追蹤問卷來探討影響個案血清尿酸值之相關因素， 33.

(40) 並以 GEE 模式來作長期追蹤之資料分析，並從不同的變數選擇模式來了解個案之血清尿酸濃度與變項之間的關係。模式一變項說明: 以六次個案追蹤問卷中的「血清尿酸值」作為模式中的依變項，在各個變項的單變量分析結果中，我們把顯著性在 0.2 以下的變項加入多變量 GEE 模式中。結果說明: 我們將 p<0.2 的變項放入多變數模式分析，在控制其他變項後發現，只有「性別」與「衛教指導與個案關懷次數」變項與個案血清尿酸值有關。在性別方面，男性的平均血清尿酸值比女性高 0.61mg/dl ( p=0.01)；在衛教指導的時間效應方面，當衛教指導與個案關懷實施的次數越多，其血清尿酸值的下降情形是較好的。模式二變項說明: 在此部分我們針對模式一的變項進行選取，針對個案的性別、年齡、痛風起始年齡與第一次發作部位、直系血親的痛風病史、飲食情形(食用香菇與飲水量)、累積酒精攝取量與戒酒情形、痛風控制認知及衛教指導與個案關懷次數等部分來作探討。結果說明: 在控制其他變項之後發現，在六次的追蹤期間，個案之「性別」、「痛風起始年齡」、「累積酒精攝取量」與「衛教指導與個案關懷次數」對於個案之血清尿酸值是有影響的。就性別方面，男性的尿酸平均值較女性高 0.59mg/dl(p=0.01)，就痛風起始年齡方面，起始年齡較晚者與起始年齡較年輕者相比，其體內尿酸值是較低的 (p=0.04)；就累積酒精攝取量來說，攝取量每多 1cc，則體內尿酸值即可能高 0.0001mg/dl( p=0.001)；在衛教介入的時間效應方面，與第一次情況相比，當衛教指導與個案關懷的次數越多，則體內尿酸值的改變是較好的。. 34.

(41) 第二節. 痛風個案之家族研究. 痛風個案定義：由於回答「自身患有痛風」的 72 人中，回答為「經醫師確診」者有 71 人；故以下之分析之痛風個案(case)認定，均以回答醫師確診者定義之。據此，非痛風(control)之受訪者總共 110 位。個案變項漏失(missing)者有兩位。. 一、基本變項之描述 1. 基本變項 [表 2.1.1] 變項說明：年齡照錄原始變項數值；種族概分為原住民與非原住民兩組；教育程度概分為小學(含)以下和國中以上兩組；婚姻狀態概分為已婚 (含鰥寡)和未婚兩組；宗教信仰概分為「信仰基督的」(Christian；含基督教徒和天主教徒)和「非信仰基督的」兩組。個人體質方面，我們只列出受訪者之身體質量指數(BMI)，以 BMI＝27 為切點概分為兩組。結果說明：表 1.1 顯示各變項的「不同層」的頻度分佈。例如，「教育程度」變項，低於（含）小學程度之一層，共有 121 人，佔所有受訪(181 人疾病狀態已知)者之 66.9%；宗教信仰方面，「信仰基督的」佔約 81%；其餘依此類推。除了列出各變項之頻度分佈外，我們在表一中以痛風個案與非個案做分層，暫時先忽略同一家族內部成員間之相關性，估計「個案非個案」與各基本變項間之相關性。結果顯示，受訪之痛風個案與非個案平均年齡分別為 57.1 及 49.8 歲，相差約 7.3 歲，由 t-檢定或 Wilcoxon 的 rank-sum 檢定均顯示為統計上顯著之差異。其餘二元化(dichotomous) 之變項，只有性別和 BMI 與痛風有顯著相關。性別的解釋能力相當高，痛風個案/非個案其為男/女性之勝算比(以下均簡單地以 OR 稱之) 為 6.0，95%信賴區間(以下均簡單地以 CI 稱之)為[2.9, 12.2]。相反的， 35.

(42) BMI 的解釋能力雖然也是高的，但是卻是在與我們原本預期的相反的方向上； OR 值為 0.4 說明痛風個案的 BMI 值相對較低，這與我們 review 的文獻陳述不合，或許是由於個案本身特別的減重控制(比較不可能)，或許是由於干擾 (confounding)之存在所致(比較可能)。 2. 個人病史(共病症,comorbidity) [表 2.1.2] 變項說明：所謂共病症指的是對於受訪者，詢問其個人的病史，以詢問時回答醫師確診者為準（非經由血液之生理生化檢驗）；這些個人病史包括高血壓、糖尿病、肝病、中風、心臟病、腎臟病、高尿酸（血症）、高血脂症、酒癮等。酒癮之界定依胡海國教授之定義，以飲酒行為傾向六題題目（參見所附之問卷）中前四題有三題以上回答「是」、或全部六題有四題以上回答「是」者定義為酒癮個案。各共病症的頻度分佈及其與痛風個案非個案之關聯性列於表 1.2。其中，關聯性我們除了概似比檢定以外，亦報告 Fisher 氏確值檢定(exact test) 的結果。結果說明：就分佈而言，較顯著（人數較多）的共病症為高血壓 (佔 76/182=41.8%)、心臟病(佔 21.7%)、高尿酸(54.4%)、酒癮(24.6%)等，其餘共病症的人數均在 10%以下。就相關性而，在未調整其他干擾因素的情況下，與痛風關聯性較顯著之疾病為高尿酸(OR=2.6, 95%CI: [1.4, 4.8])及高血壓(OR=2.0, 95%CI: [1.1, 3.6])，其次為酒癮(OR=1.9, 95%CI: [1.0, 3.8])，再其次為肝病(OR=2.8, 95%CI: [0.9, 8.8])。. 3. 家族痛風史 [表 2.1.3] 變項說明：本研究所定義之家族資料，以核心家庭為主，更大的家族結構資料分析是未來的目標。家族成員的數目方面，共有 46 個家庭訪問到一個成員、68 個家庭訪問到兩個成員、其他則有 51、8、10 個家庭各訪問到 3、4、5 個成員。雖然問卷中有針對高血壓、糖尿病、肝 36.

(43) 病… 等等疾病作詢問，但是本研究只先分析「痛風」的部分。我們的變項界分為五種：全部家庭成員只要有一人有罹患痛風，就將「全家庭」變項定為「有」，否則即定為「無」；而所謂的「全家庭」即是「一等親」加上「配偶」。其他的四種變項（「父或母」、「兄弟姊妹」、「配偶」、「一等親」）定義仿此。結果說明：回答「全家庭」、「父或母」、「兄弟姊妹」、「配偶」、「一等親」為「有」痛風者，各佔全部該變項完整資料之 61%、29%、37%、29%、 46%；其中只有「父或母」一項與受訪者之痛風與否無顯著相關性；其餘均有很顯著的相關性（OR 值：「全家庭」2.8、「兄弟姊妹」3.0、「配偶」為 0.14、「一等親」則為 4.8）。但是「全家庭」、「兄弟姊妹」、「一等親」三變數在 OR 值的估計上容易因家族成員數之增加而有正相關高估之情形。在表 1.3 的結果中，較出乎意料的是「配偶」，其” 效果”為負；這或許只能解釋為配偶中有人罹患痛風會使另一人更加注意與痛風有關之危險因子（比如喝酒）之控制。此外，這份家族病史的調查在填答上有很多遺漏(missing)的情形，這種情況在單變數分析時通常不會出什麼問題，但是除非一個受訪者在所有問題的回答上都很完整，否則該筆資料在多變數分析時會被刪除（以 SAS 8.2 而言）。. 4.烹調方式、食物攝取、健康(危險)行為[表 2.1.4] 變項說明：烹調方式包括詢問受訪者吃煎煮炒炸烤食物之頻度、食用各種食物（包括肉類海鮮動物內臟… 蔬菜水果奶蛋等）之頻度、喝白開水、喝茶、抽煙、吃檳榔、運動習慣等。為表達上之方便，我們仍將各變項二元化(dichotomize)，超過某個頻度者定為常吃（或常做）。但我們對於切點(cut-off point)的找法不是一律採取同一標準（比如一律每週大於等於 5 次者定為「常」），而是依照各變項的頻度分佈找一個 37.

(44) 最接近中位數者當作切點。結果說明：就烹調方式而言，並未顯示常食用哪一種烹調方式與痛風有關；就食物攝取而言，除了肉類之食用與痛風較顯著相關，其餘食物近半年的攝取情形皆與痛風無顯著相關。尤其肉類，痛風個案/非個案其常吃與不常吃者之 OR 值為 0.53 (95%CI=[0.29,0.98])。這兩點顯示，痛風個案 /非個案或者在回答的偏差 (bias,error)上具有差異現象 (differential)，或者在飲食攝取行為的改變上 (尤其痛風個案)近半年有明顯的差異現象。蔬菜、水果的攝取受訪者回答「常」的百分比在 90% 或 70%以上，痛風個案/非個案攝取頻率無顯著差異。白開水或茶的飲用，本研究中亦看不出差異。就健康(危險)行為而言，「抽菸」變項是顯著的，OR 值為 2.9（95%CI=[1.4, 6.0]）。 5 受訪者與主要飲食照護者對受訪者本身飲食變項回答之一致性分析[表 2.1.5] 這份問卷在飲食方面問題之設計，是參考 Johns Hopkins 大學關於飲食的問卷加以改變，以適應本研究之需要。為了理解我們問問題的方式是否很容易被受訪者所回答，我們在問卷裡設計了由受訪者之主要飲食照護者另外回答的題目，是關於「烹調方式」與「食物攝取內容」的。如果由受訪者及其主要飲食照護者所回答之「受訪者本人」的「烹調方式」與「食物攝取內容」一致性(concordance, correlation, or reliability)很高，則後續之分析只需考慮其中一人回答之結果即可。表 1.5 顯示不論就「烹調方式」或「食物攝取內容」，Spearman 相關係數 (r)各題均在 0.8 以上，只有「蔬菜」一題回答的一致性較低(r=0.57)。「烹調方式」一大題之加權平均為 0.83；「食物攝取內容」一大題之加權平均為 0.85。. 二、患者最初發作年齡之事件史(‘存活’,survival)分析 [表 2.2 ＆圖 1] 38.