當發生出血性休克時，為了維持身體器官的灌流，必須藉由出血的控 制及輸液治療去達成。然而，在開始手術控制出血前，過度的輸液治療卻 是有害的(39)。因為這將會使剛形成的血栓造成崩解，導致發炎性物質的 增加以及凝血功能異常等副作用。利用適度的輸液復甦來維持相對的低血 壓，被證實比傳統兩三倍的膠體溶液灌流來得有效(40)。所以在本實驗的 設計中，我們使用連續的血壓監測作為復甦治療的依據，藉由適量的輸液 以恢復休克前的平均動脈壓為目標，而非以固定的兩到三倍的輸液量以避 免瞬間過高的平均動脈壓而造成副作用。輸液的乳酸林格氏液，是一種被 使用多年的低張的晶體溶液，它被證明引起較少的免疫反應，以及較少抑 制凝血功能的作用，也比較不會粘稠而影響到快速輸液，並且有較佳的第 三空間灌流。故雖然在臨床上有許多晶體溶液可以選擇，我們仍然基於此 理論選擇乳酸林格氏液作為復甦治療的溶液。
當出血性休克發生時，輸液復甦治療可以減少細胞凋亡的產生。雖然 抑制凋亡的效果會隨著不同溶液而有不同效果，至今仍沒有任何一種溶液 可以確切的優於另外一種溶液(41)。然而復甦的時間是另外一個處理創傷
性出血休克的重要課題。動物實驗中顯示，延遲性的復甦治療(出血性休 克 60 分鐘後)相對於早期復甦治療(出血性休克 15 分鐘後)會增加死亡 率，同時也增加了 IL-6 的濃度(42)。但是在臨床研究裡，在軀幹穿刺傷 的病人處置上，延遲性的復甦治療可以改善預後(43)。故在時間上面尚沒 有一個確切的建議輸液治療時間，基於臨床上應用可能性，我們仍然以休 克 60 分鐘作為到院前可能消耗的時間為假設，設定 60 分鐘的休克時間後 給予輸液治療。
雖然 TUNEL 染色會遺漏許多沒有 DNA 裂解但是細胞萎縮的凋亡細胞，
我們使用 H.E.染色法去偵測心肌細胞這樣型態上的改變，期待進而減少 TUNEL 染色的偽陰性率。但是在本實驗中，我們並沒有藉由 H.E.染色法而 改變對於凋亡細胞比例的計算。但是我們仍然可以從心肌細胞較鬆散的排 列、心肌細胞的細胞質染色淡化等發現創傷性休克的確造成了心臟傷害，
且復甦治療有部分抑制此傷害的效果。我們實驗中呈現了創傷併發出血性 休克在沒有復甦治療的情形下將引發心肌細胞凋亡，然而 Guan 的研究團 隊報告指出，在多重創傷併發休克的早期並沒有偵測到心肌細胞凋亡 (44)。這個現象可能是偵測凋亡的檢查方式敏感性不同，以及休克模式不 同所導致。
不論是局部或全身性的發炎介質，都可以引起器官的功能不良。我們 相信 fas/fasL 在創傷併發出血性休克的前八小時裡，對於引起心臟凋亡 反應的效果是大於 TNF-α的。造成這個現象的原因，可能是因為心肌細胞 對於兩種不同信號的不同敏感度所造成的結果。當促進凋亡的訊號高過引 起反應的域值時，心臟才會產生凋亡反應。這個保護機制被視為是已經高 度分化而極少再分裂的心肌細胞的保護。創傷併發出血性休克也會活化粒 線體相關的凋亡路徑。我們的實驗發現促進凋亡的信號(例如：Bax、
p-Bad、tBid)均有上升。
雖然創傷併發出血性休克會引起心肌細胞凋亡，但是乳酸林格氏液的 復甦治療可以減少凋亡信號進而減少心肌細胞凋亡。我們的實驗中發現不 論是死亡受體相關路徑的凋亡信號(fas/fasL、FADD)或是粒線體相關的凋 亡路徑的凋亡信號(bax、p-bad、tBid)，在休克 60 分鐘後經過乳酸林格 氏液的復甦治療後，皆有明顯的下降。
類胰島素成長因子(IGF-1)是一個促進心臟生理性肥大(心臟增加容 積但是沒有纖維化的過程)及心臟功能的重要因子。在它和細胞表面受體 結合後，可以活化一個 PI3K 的 tyrosine kinase 受體。而這個
IGF1/PI3K 路徑已被證實對於心衰竭、心肌病變及心肌梗塞時有益(45)。
另外，IGF1/PI3K 路徑可以藉由活化 Akt 而有抑制凋亡的作用。我們 發現在乳酸林格氏液復甦治療後，IGF-1 的受體、PI3K 以及 Akt 的濃度在 出血性休克後 8 小時內皆有顯著的上升。我們認為這是心臟對於創傷併發 出血性休克的保護性代償機轉。
第二節 其他相關性討論
在已發表的研究中，所表現的創傷性出血性休克而造成心臟凋亡多是 由於系統性的發炎反應，隨著血液的傳送到心臟而引起次發性的心臟傷 害。在本實驗，我們強調創傷出血性休克本身所造成心肌細胞旁及心肌細 胞本身的凋亡反應，而非遠端次發的發炎物質引起的反應。但是由於創傷 性休克的不同或是創傷的種類不同，所誘發的系統上或局部的發炎物質可 能有所不同，而對於心臟凋亡的作用上更可能有許多差異，在接續實驗及 臨床應用上面需要留意。
第三節 研究限制
本實驗使用為雄性 SD 大鼠，有均一的年齡和體重，試圖去減少因為 賀爾蒙及年齡所引起的偏差。首先，本實驗用的是腹壁創傷後縫合去模擬 人體受到創傷的情形，並沒有辦法完全模擬真實的多重創傷引起的骨折或 大範圍挫傷等所產生的傷害，所引起的發炎及免疫反應是否相同則需要進 一步研究。第二，本實驗使用乳酸林格氏液作為復甦溶液，並無法討論是 否乳酸林格氏液的溶液滲透壓或其中成分也具有治療效果。第三，本實驗 所採取的採樣時間為休克及復甦後八小時，是否本實驗證明的正面效果有 持續性的效益仍需要進一步的實驗去證明。