本 章 依 據 研 究 結 果 ， 同 時 參 考 國 內 外 文 獻 ， 分 成 三 節 來 呈 現，第一節是主要是闡述重大創傷病人轉送與預後之相關性，第 二節則是影響病人預後之相關因素探討，第三節則是探討創傷病 人轉送之問題。
第一節 重大創傷病人轉送與預後之相關性
將重大創傷病人運送至鄰近醫院的好處是減少受傷至到院處置 的時間，但也有缺點，就是無法由創傷中心的醫師在第一時間做評估 和後續處置，在院際間轉診的過程中存有變數，可能會延誤病人的治 療時機。本研究的結果顯示對重大創傷病人之轉診或直入與病人死亡 與否並無相關。如同先前所描述的，這個結果是在台灣的醫療環境及 創傷照護系統尚未建構的情況下所產生的，因此我們無法就此研究結 果衍生出結論，即對目前的創傷病人的運送，不需要評估病情需要，
只要送往最近的醫院即可。
這樣的結論存有疑義，需要進一步闡述。首先是本研究並未評估 被送至鄰近醫院，在那兒接受治療的病人之預後。或許其中有些應該 直入至醫學中心的病人卻先被送至鄰近醫院，過程中的時間延誤或是 處置不當的情況皆有可能發生，導致還未轉至醫學中心時，即已死 亡，因而影響到這個研究的結果，所以這群病人的預後即無法得知，
因為本研究的對象是在醫學中心接受診治的病人，在一開始就排除了 這群病人。同時這也和院際間轉診的比率有關，比率愈低則表示到院 前救護及評估做的很好，相當有效率。國外有文獻討論在建置創傷救 護系統後，嚴重創傷的病人在第一級創傷中心住院治療的比率有顯著 增加，這個論點顯示創傷救護系統的建置對於病人的轉送有相當大的
51
影響(Mullins et al., 1996)。其二是醫療資源的無形浪費，若存有明知 鄰近的醫院無法處理創傷病人，還是將病人送到醫院就好的心態，則 此醫院的急診醫護同仁在穩定病人後還是必須將病人轉診，徒然耗費 醫療資源，且影響病人的權益。
先前所提之美國華盛頓州的研究指出在健全之都市型創傷救護 系統內，院際間之轉診並不影響病人預後(Nathens et al., 2003)。雖然 本研究結果和上述文獻相同，但其時空背景有很大的差異，首先是台 灣的創傷救護系統尚未建構完成，台灣目前雖然有醫院評鑑制度，然 而評鑑的內容和創傷中心之評鑑有很大的不同，無法適切地表現出醫 院處理創傷的能力。其次是沒有明確的創傷病人轉送適應症，台灣目 前緊急救護系統(EMS)的發展已日趨成熟，若能制定完善的轉送標準 和流程便能降低院際間轉診的比率，使得緊急救護系統(EMS)更能有 效的運作。第三是院際間轉診，在法律層面上，台灣有相關轉診法律 規範轉診之相關事宜，根據國內發表之文獻，近半數安排轉診的受 訪醫師知道現行醫療法規中轉診相關規範，建議加強醫師在轉診 醫療法規的宣導和再教育，有助於轉診制度的推展和落實(王少谷 等，2002)。轉診病人於急診室停留時間是個重要的因素，在華盛 頓州的研究中指出平均停留時間約為 3.1 小時，在國內也曾有文 獻發表轉診病人之急診室平均停留時間約 3 小時(楊育純、林朝 順，2004)。很可惜的是本研究的資料內容並沒有初診醫院之停留 時間，無法進一步分析，但對重大創傷病人而言，原則上應盡可 能降低急診室停留時間，減少非必要檢查，迅速轉診至創傷中心 處理。
52
美加地區關於創傷救護系統的文獻常提及該區域之地理位置，附 近不同等級的創傷中心有幾間，彼此之間的距離多遠，車程需花多少 時間，當地的創傷救護系統運作是如何。相對於台灣而言，大多數的 區域醫療資源充沛，也都在緊急醫療網的涵蓋範圍內，彼此之間的距 離也不遠，本研究中之醫學中心位於台中市，雖然是在都會區域，但 是轉診過來之創傷病人從北至南都有，以台灣的地形和情況不宜比照 國外方式來區分為偏遠地區或是都市地區。
根據國內文獻研究急診轉診之原因的分析以病患和家屬自行要 求轉院最多，約佔半數左右，其中卜樂得和王少谷的研究結果可以發 現國內轉診的流向仍以醫學中心為最重要的接收者，推測可能因我國 民眾的就醫行為普遍存有到層級愈高的醫院所接受的醫療照護品質 最好，因此無論疾病嚴重程度是否需要，還是希望能轉診至醫學中心 (Bullard et al., 1998；王少谷等，2002)。民眾雖然有自行選擇醫療的 權利，但同時也應注意是否充分了解病情和所處醫院是否能夠處理，
一昧地往層級高的醫院轉診，徒然耗費醫療資源，而由於資料庫中對 轉診原因的記錄遺漏甚多，因此本研究並無法就轉診原因進行進一步 分析。
本研究設計是將到院前心跳停止的重大創傷病人排除，不論是由 事故現場直接來的或是他院轉診來的，而他院轉診且到院前死亡的創 傷病人有可能是因初診醫院的處理和轉診的過程不當而導致病人到 院前心跳停止，因此將這群病人排除可能會低估先至鄰近醫院處理所 得到的壞處，即這群病人若由事故現象直接到院做創傷處理則或許有 機會存活。
53
第二節 影響病人預後之相關因素探討
本研究顯示影響重大創傷病人的死亡與否和年齡、外傷嚴重度分 數(ISS)、與昏迷指數(GCS)有顯著相關，當病人的年齡每增加一歲 的死亡勝算比為 1.03 倍。以昏迷指數(GCS) 3-8 分為參考組，則 9-12 分這組的死亡勝算比減少為 0.18 倍(95%CI：0.09~0.36，
P<0.01)， 13-15 分 這 組 的 死 亡 勝 算 比 減 少 為 0.10 倍 (95%CI：
0.06~0.18，P<0.01)。以外傷嚴重度分數(ISS) 16-24 分為參考組，
則 25 分以上的死亡勝算比為 9.72 倍 (95%CI： 5.34~17.67，
P<0.01)。上述的結果與國外文獻相符，即創傷病人的死亡與否和年 齡及外傷嚴重度分數(ISS)有顯著相關 (Rogers et al., 1999)。另外國內 也有文獻指出年齡、昏迷指數(GCS)以及顱骨骨折是造成頭部外傷 病人死亡的危險因子(Hsiao et al., 2008)。
TRISS(Trauma and Injury Severity Score)是由 Boyd et al. 於 1987 年經修改後以改良式創傷指數(RTS), 外傷嚴重度分數(ISS)及年齡為 一線性組合，導入羅吉斯迴歸之統計方法，推算而得之存活機率值，
其模式如下：存活機率值(Ps) = 1/1+eb， b = b0 + b1(RTS) + b2(ISS) + b3(Age) (Boyd, Tolson, Copes, 1987)。此外改良式創傷指數(RTS) = 0.9368*昏迷指數(GCS) + 0.732*心臟收縮壓(SBP) + 0.2908*呼吸 頻率(RR)。由上述 TRISS 所導出的存活機率值中得知其涵蓋了年 齡、外傷嚴重度分數(ISS)、與昏迷指數(GCS)這些變項，與本研究 的結果相符合，即影響重大創傷病人的死亡與否和年齡、外傷嚴重 度分數(ISS)、與昏迷指數(GCS)有顯著相關(P<0.05)。
54
第三節 探討創傷病人轉送之問題
本研究結果顯示他院轉診和直入病人之比較，在性別及外傷嚴重 度分數(ISS)方面無顯著差異(P>0.05)，但轉診之病人在檢傷分類及昏 迷指數(GCS)方面有顯著差異(P<0.05)。關於評估創傷嚴重程度的方 式很多，本研究主要是以外傷嚴重度分數(ISS)來呈現，平均 ISS 分數 在轉診這組是 22.08 分，而直入這組是 21.34 分，雖然未達到統計上 顯著差異(P>0.05)，但是確實有較為嚴重的傾向，此外也可能是因為 本研究在設定研究對象時，只將外傷嚴重度分數(ISS)大於或等於 16 分者才收案，所以才使得這兩組之外傷嚴重度分數(ISS)呈現無顯著差 異(P>0.05)。而國外有文獻顯示在偏遠地區醫院先處理後再轉院至創 傷中心的病人比直入者的整體嚴重程度較高(Rogers et al., 1999)，這 點和本研究結果類似。
本研究顯示由區域或地區醫院轉診病人之比較，在創傷嚴重度和 病人預後沒有顯著差異(P>0.05)。而國外文獻研究顯示由第三級創傷 中心轉診的病人比非創傷中心者有較高的嚴重度，而且病人的存活率 有顯著改善。因此建議發展第三級創傷中心，可以讓病人在該醫院進 行手術及住院治療，對病人的運送可以更有效率，避免一級創傷中心 的過度負荷(Barringer et al., 2006; Richardson et al., 1997)。對照至國內 的情況，本研究所提出的解釋是醫院評鑑層級當初的設計原本就不是 只針對處理創傷能力，所以會有這樣的結果，並不令人意外。再者國 內目前的分級制度的設計，除了第一級創傷中心外，還有第二級創傷 中心，其扮演的角色就如同上述文獻一般，可以醫治及照護其區域內 的創傷程度較輕的病人，降低非必要的轉診，同時藉由院際間轉診之 流程標準化，可以更有效率地運送外傷病人。
55