重大創傷病人預後與直接或轉診之相關因素探討~以中部某醫院為例; Direct Transport versus Interhospital Transfer : Impact on Outcome Among Patients with Major Trauma in a Medical Center
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(2) 摘 要 研究目的：衛生署於近年來推動創傷中心分級制度，欲建置 創傷救護系統，進而提升國內創傷照護品質。因此本研究目的 在於尚未有分級制度前，重大創傷病人之轉送流程對病患預後 的影響及其他相關因素探討。 方法：本研究為回溯性研究，透過外傷資料庫統計三年來於中 部某醫學中心住院之重大創傷病人，含直接到院和他院轉診。除了 描述性統計外，以卡方檢定或 t 檢定分析不同特性的病人在各變 項間是否達到顯著差異，並運用羅吉斯迴歸分析探討與重大創傷 病人預後之相關因素。 結果：符合之研究對象有 1,198 位病人，其中直接到院佔 61.43 %，他院轉診佔 38.57%。雙變項分析結果顯示：(1)年齡、昏迷指 數(GCS)、外傷嚴重度分數(ISS)、及檢傷分類與病人預後達到統計 上顯著相關(P<0.05)；(2)他院轉診的病人之創傷程度呈現較嚴重的 傾向；(3)初診醫院的評鑑層級與病人預後沒有顯著相關(P>0.05)。 羅吉斯迴歸分析結果得知，影響重大創傷病人預後之因素有「年 齡」 、「昏迷指數」 、「外傷嚴重度分數」 ，但到院方式與病人預後並 無顯著相關。 結論與建議：在創傷中心分級制度與病人轉送之適應症還沒落實 的當時，研究結果顯示重大創傷病人之轉送流程與病人預後無顯著 相關。本研究提出以下之建議：(1) 落實創傷中心分級制度；(2) 明定創傷病人轉送適應症；(3) 加強外傷登錄的全面性和正確 性。. I.
(3) 關鍵詞：創傷中心分級制度、院際間轉診、外傷嚴重度分數 (ISS)、 病人預後、外傷登錄. II.
(4) 誌 謝 回想兩年前憑著一股衝動前來報考醫務管理研究所， 並得以 順利進入系所就讀，對於要兼顧工作和學業的我而言是很辛苦的， 但在課堂上也得到許多收穫，這當中的甘苦唯有親身體驗過的人方 能了解。大學畢業至今已將近十年，研究所的生活讓我聯想到過去 的大學時期，不同的是課堂上多了些互動，在職專班的同學們在各 自的工作崗位上都有其專精之處，將不同的角度論點提供出來與其 他同學和老師們分享，交流彼此之間的想法，在此很謝謝系所內的 老師們，你們的辛勤教導讓我這兩年的學校生活更加豐富。 這份論文能夠完成首先要感謝指導教授蔡文正博士，因為蔡博 士的用心指導使得這份論文更趨完整，和共同指導教授陳瑞杰博士 的資料提供和指正，以及口試委員楊大羽博士和李亞欣博士在論文 口試時所提供的寶貴意見。此外也感謝研究助理江雅筠小姐幫忙我 處理統計資料和秘書施婉菁小姐於行政上的協助。 就讀研究所期間，有時會影響到醫院的工作業務上，在此感謝 財團法人彰濱秀傳紀念醫院許宏基院長和楊大羽副院長，兩位長官 經常鼓勵同仁進修，同時也感謝急診部醫護同仁的體諒及配合。 最後要特別感謝我的太太秀瑾，當初是她鼓勵我繼續唸書，同 時在論文書寫期間也儘量配合我，常獨力照顧小孩，避免我受到干 擾，讓我能專心，著實辛苦，也由於妳的全力支持，我才得以順利 完成學業。也謝謝我兩位可愛的女兒芯妤和禹彤，見到妳們純真的 笑容讓我忘卻了論文寫作的壓力。. 沈大川 III. 中國醫藥大學醫務管理研究所.
(5) 目 錄 第一章 緒論………………………………………………………….1 第一節 研究背景………………………………………………1 第二節 研究動機………………………………………………5 第三節 研究目的………………………………………………7 第二章 文獻探討…………………………………………………….8 第一節 創傷救護系統….………………………………………8 第二節 創傷病人轉送與預後之相關性..……………...……10 第三節 影響病人預後之相關因素..……………...…………12 第四節 醫院處理創傷能力分級制度..………………...……13 第五節 外傷嚴重度之評估工具………………………..……15 第六節 轉診之相關法規………………………….…….……18 第七節 文獻小結…………………………………..…………20 第三章 研究方法……………………………………..………...….21 第一節 研究架構與研究假設………………………..……...21 第二節 研究對象與資料蒐集…………………………..…...24 第三節 研究變項之操作型定義………………………..…...26 第四節 統計分析方法……………………..…………..……..28 第四章 研究結果……………………………………..…………....29 第一節 各類變項之描述性統計…………………….………29 第二節 雙變項統計分析……………………..………………31 第三節 羅吉斯迴歸分析結果...……….……………………….33 第五章 討論……………………………………………..….………50 第一節 重大創傷病人轉送與預後之相關性…………..…..50 第二節 影響病人預後之相關因素探討………………........53 IV.
(6) 第三節 探討創傷病人轉送之問題……………………….....54 第六章 結論與建議…………………………………..……………55 第一節 結論…………………..……………………………....55 第二節 建議……………………………………………..……56 第三節 研究限制 ………………..…………………………..58. 參考文獻……………………………………………………...….….60 附錄一 醫院處理創傷能力分級標準(草案)………...….………...69 附錄二 外傷嚴重度分數(ISS)………..…………………...…….….77. V.
(7) 表目錄. 表 3-1、變項名稱及其操作型定義………..………………..…...….26 表 4-1、創傷病人之嚴重度分佈…………….………….…….…....…34 表 4-2、重大創傷病人之特性分析………….………….…….…....…34 表 4-3、各變項與重大創傷病人預後之雙變項分析……...….………36 表 4-4、各變項與重大創傷病人到院方式之雙變項分析…….…....…40 表 4-5、各變項與初診醫院評鑑層級之雙變項分析………........……44 表 4-6、影響重大創傷病人預後之羅吉斯迴歸分析…...............……48. VI.
(8) 圖目錄. 圖 3-1 創傷病人之轉送流程………………………………...……21 圖 3-2 研究架構……………………………………….…………..22. VII.
(9) 第一章. 緒論. 第一節 研究背景 一、台灣事故傷害之狀況 自從民國五十五年以來，意外事故一直位居台灣民眾十大死因的 第三至五名，而在四十歲以下的族群中，意外事故更是導致死亡的第 一名。根據行政院衛生署民國九十六年的統計資料，事故傷害死亡雖 然降為國內第五大死亡原因，但全年因事故傷害死亡的人數仍有 7,130 人，為全年死亡人數的 5.12%，平均 1 小時 13 分就有 1 人死於 事故傷害。另外，自殺與自傷也多以外傷為表現，與事故傷害之間的 差別主要在於其動機屬於蓄意與非蓄意。光去年自殺人數就為 3,933 人，加上事故傷害死亡人數，總數高達 11,063 人(衛生署全國衛生統 計資訊網，2009)。 根據行政院衛生署民國九十六年的統計資料，健保耗用於外傷醫 療的金額達兩百四十七億元，其中因損傷及中毒而至急診就醫共有 1,457,265 件 數 ， 約 佔 急 診 總 件 數 的 25.17% ； 至 門 診 就 診 共 有 6,385,644 人數，約佔全年門診總人數的 30.72%；因而住院的共有 291,522 人，約佔全年住院總人數的 16.43%。這些統計數字顯示現階 段台灣的外傷醫療業務量是非常龐大的，同時也耗用了相當大的健保 醫療資源。此外統計資料也顯示，70 歲以下人口十大主要死亡原因 之潛在生命年數損失(Potential Year of Life Lost, PYLL)，事故傷害與 自殺之平均生命年數損失分別為 28.6 與 26.5 年，高居第一與第二位 (衛生署全國衛生統計資訊網，2009)。事故傷害多為突然發生，對病 人和家庭中的成員而言，不論在生理或是心理上都會形成重大的傷 害，影響層面甚大。多數事故傷害是可以預防的，亦或是經過適當的 1.
(10) 醫療處置後能夠康復，若是病人預後良好則可以對社會增加三、四十 年的貢獻，提供大量的生產力。因此如何在制度上設計讓整個創傷醫 療更加進步及完整是所有外傷醫療人員應該要持續努力的方向。 二、醫院處理創傷能力分級制度之推行 相較於北美地區已經推行了約三十多年後，我國的衛生行政 部門於近年來也開始重視這個議題。行政院衛生署為建置我國醫 院處理創傷能力分級制度，透過完善的嚴重創傷病患轉送適應症 及標準流程，使得病患在獲得初級照護後，皆能轉送至適當創傷 中心接受完善的治療，以發揮各級創傷中心的最大效益。因此委 由台灣外傷醫學會於民國九十七年協助各級醫院辦理「醫院創傷 緊急醫療處理能力分級試辦計畫」 ，於民國九十七年下半年開始推 動此分級制度，此計畫內容包含外傷中心評鑑、建置外傷登錄系 統、完整登錄外傷病患、依據本計劃訂定之「外傷病患轉送外傷 中心之適應症」及「外傷病患院際間轉送標準流程」執行外傷病 患之轉送、並願將其成果與過程公開與各醫院分享(台灣外傷醫學 會，2008)。 此分級試辦計劃之醫院處理創傷能力分級標準乃是參照美國 外科醫學會(American College of Surgeons, ACS)設立之醫院處理 創傷能力分級標準，透過專家會議達成共識，將我國醫院處理創 傷能力分級標準分成第一級和第二級。依各醫院之意願決定想加 入之級別，之後由台灣外傷醫學會派審查委員至該院做創傷中心 評鑑。分級標準涵蓋十一個構面，有機構部門的組成、臨床人力 配置、外傷小組醫師的能力、嚴重創傷病患數量、各部門之醫療 儀器設備、品質監測和外傷醫學教育，依各項指標能力的有無來 區分醫院之創傷處理能力，並以此做為分級之依據(詳見附錄一)。 2.
(11) 「醫院創傷緊急醫療處理能力分級試辦計畫」是相當有意義 的，能將醫院創傷緊急醫療處理能力具體量化，而且有相關機制 可以監督和進行改善。對民眾而言，醫院可以提供較好之處理創 傷能力，提升醫療照護品質；對醫院而言，有個依循標準，可做 為改善自身醫院處理創傷能力不足之處；對衛生署健保局而言， 可以減少不必要之醫療支出和浪費。此外對於第一線的緊急醫療 救護員(Emergency Medical Technicians, EMT)而言，有了創傷中心 分級制度和創傷病人轉送之適應症之後，在事故現場的處理和病 人運送將會更有效率。 三、外傷登錄作業系統 台灣外傷醫學會於民國九十一年起配合台北市「創傷中心建置輔 導計畫」，設立網路版外傷登錄系統以施行外傷登錄作業；民國九十 四年配合國民健康局「事故傷害住院病患受傷機轉、外傷登錄作業及 資料庫之建立與推動計畫」研發單機版台灣外傷登錄系統，開始進行 登錄作業之後。同時台灣外傷醫學會持續改良原有之外傷登錄系統， 建構完成將外傷登錄與醫院資訊系統(Hospital Information System, HIS)結合的登錄系統，有效縮短外傷登錄作業的時間與人力(台灣外 傷醫學會，2008)。 登錄於外傷資料庫的病人主要有四類，包括所有因外傷而死亡的 病人、因外傷而住院、因外傷接受手術、和因外傷轉診之病患。其登 錄的資料要項有基本資料、受傷機轉、到院前狀況與處置、轉診之醫 院與處置、到院狀況與急診處置、住院診斷、過去病史、入院處置(包 含手術)、併發症、住院結果(預後)。. 3.
(12) 提升外傷醫療品質是每位從事外傷醫療人員持續努力的方向，但 是唯有透過完整的資料收集及分析系統才能達到此一目的，外傷登錄 正是整個外傷中心資料系統中最重要的一環。如何經由實證之方式建 立標準化外傷病患的治療流程與外傷醫療品質之控管，端賴完整外傷 登錄資料庫之建制。就外傷登錄於醫療機構之功能來說，它除了可以 幫助建立外傷醫療之臨床標準流程，從而提升外傷醫療品質之外；更 能增進外傷醫療資源之運用及降低外傷醫療之費用。 台灣外傷醫學會於民國九十七年承接衛生署「推廣創傷照護服務 外傷住院登錄與訓練計劃」，將外傷病患資料登錄作業的方式逐漸標 準化，藉由標準不間斷的教育訓練課程，減少人為因素對於資料登錄 正確性之影響。更重要的是，經由外傷登錄系統成立後所建制之外傷 資料庫，定期發表外傷報表，回顧外傷住院病患之特性與治療之成 績，以利於計畫後續外傷醫療發展與提升醫療品質之方向 (台灣外傷 醫學會，2008)。. 4.
(13) 第二節 研究動機 緊急救護系統(Emergency Medical Services, EMS)是由美國自 1966 年開始推動，也是到目前為止發展最好的國家，而我國自 1989 年也開始著手運作。現行的緊急救護系統(EMS)對於緊急醫療救護 員 (EMT)的 訓 練 均 以 將 病 患 送 到 最 近 的 醫 療 院 所 為 第 一 優 先 考 慮，雖然病患可以盡速就醫接受治療，但若病患的創傷程度過於 嚴重，以至於該醫院根本沒有能力處理，則需要轉診至更高層級 的醫院，其實浪費更多寶貴的時間。在國內曾有文獻建議加強對 緊急醫療救護員(EMT)疾病嚴重程度判斷的訓練，配合緊急救護 系統(EMS)的監督，在時間與病況允許的情況下將病危的病患直 接送至有能力處理的醫院(王少谷等，2002)。 各個醫療院所的處理創傷能力不盡相同，而緊急醫療救護員 (EMT)難免會因低估病情(undertriage)而將該送至創傷中心處理的 病人送到沒有能力處理的醫院，導致病人的病情延誤，亦或是需 要轉診，不但影響到病人的預後與權益，還造成醫療資源的浪費。 此外還可能會高估病情(overtriage)，因而將其他醫院即可處理的 創傷病人運送至創傷中心，造成創傷中心醫療人力的過度負荷， 也使得真正需要處置的病人因此受到影響。因此該如何轉送創傷 病人至適當的醫療機構，給予病人最好的醫療照護是個重要的課 題。 台灣屬於地狹人稠，除了少數偏遠山區和花東地區外，大多 數區域之醫療資源充沛，大小醫院林立，但是對於醫院處理創傷 能力的分級目前尚在持續建制中，整個創傷救護系統尚未建置完成。 目前對於醫院的醫療技術和品質之審核主要是根據財團法人醫院 評鑑暨醫療品質策進會所設立之新制醫院評鑑標準，而醫院的處理 5.
(14) 創傷能力只是占其中一部分，在現行的新制醫院評鑑制度下對於醫院 處理創傷能力無法有效的區分出來，因此在新制醫院評鑑中得到好評 價的醫院卻未必有好的處理創傷能力。 國外的相關研究文獻大多著重在創傷救護系統建構完成後， 對創傷中心的分級制度和創傷救護系統的建立所帶來的益處，其 中有些文獻即探討在健全的創傷救護系統內病人轉送之相關議題 (Nathens et al., 2003)。本研究是想了解在國內創傷救護系統尚未建 構完整，於創傷中心的分級制度、外傷病人轉送之適應症以及外傷 病人院際間轉送標準流程還未完成之時，對於重大創傷病人的轉 送流程與其預後之相關性，期望能提供有用的資訊和建議，呈現 出國內的研究資料，同時能對往後國內區域創傷救護系統之推動 有所助益。. 6.
(15) 第三節 研究目的 有許多因素可能會影響到重大創傷病人的預後，包括病人轉 送流程、病人基本特性及受傷狀況。因此本研究之目的在於： 一、 探討重大創傷病人轉送流程與預後之相關性。 二、 探討影響重大創傷病人預後之相關因素。. 7.
(16) 第二章. 文獻探討. 第一節 創傷救護系統 關於創傷救護系統之源由，起自於 1966 年美國的全國性創傷會 議 ， 會 中 提 出 在 創 傷 的 控 制 和 治 療 上 只 有 些 微 的 進 展 (National Research Council., 1966)。為了改善創傷病人的運送和照顧，美國外 科醫學會(ACS)於 1976 年設立創傷中心分級制度之標準同時也著 手建立創傷救護系統(ACS, 1976)。組織完善的創傷救護系統必須能 夠確保受到重傷的病人被適度的檢傷並且迅速被運送至有能力處理 之醫療機構進行治療。這個架構看似簡單，但是整個創傷救護系統要 能良好發展所需要之軟硬體設備是相當複雜的，首先是法律條文的支 持，再者就是創傷中心分級制度的實施，讓有創傷救護經驗的創傷中 心來照顧重傷命危的病人，此外還包括到院前醫療指導、創傷病人轉 送之適應症、院際間轉診的協定、創傷中心的評鑑及品質促進，其中 最主要的是創傷中心的分級制度和創傷病人轉送之適應症。國外許多 文獻皆證實區域創傷救護系統的建置可以有效的降低因創傷所導致 之 死 亡 (Cales, 1984; Mullins et al., 1994; Nathens et al., 2000; Shackford et al., 1987; West, Trunkey, Lim, 1979)。 在創傷救護系統的建置方面，我國相對於北美地區起步較晚，對 於創傷病人的照護並沒有一貫性的策略來應對，雖然近年來在緊急 醫療救護員(EMT)的訓練和到院前救護的教育方面有所進步，但是 救護員在事故現場，面對創傷的病人，於資訊相對有限的情況下，在 極短暫的時間內要對病人做初步檢傷及包紮固定，之後是決定要將病 人運送至哪間醫院。對第一線的救護員而言，經常必須面對困難的 抉擇，所以當他們接獲任務時，便把病人送至最近的醫療院所為第一 8.
(17) 優先考慮，但這樣的處置方式對病人而言卻非最恰當的，若是病人受 傷情形過於嚴重，以至於該醫院無法處理，病人常會需要院際間的轉 診至有處理創傷能力的醫院，在轉診的過程中會衍生出許多不確定因 素和危機，很可能會造成病情無謂的延誤甚至無法彌補的遺憾。 另外在醫院創傷處理能力分級制度的設立上，我國現階段尚在推 行之中，因此對緊急醫療救護員(EMT)而言，由於沒有創傷中心分 級制度，同時也沒有外傷病人轉送之適應症，只能根據財團法人醫院 評鑑暨醫療品質策進會所審查之醫院評鑑層級和事故現場的地點來 決定將創傷病人轉送至哪間醫療院所，但是評鑑標準往往是以醫院之 整體醫療水準和品質來判定，而非單以創傷處理能力來區分，並無法 適切地呈現出醫院之處理創傷能力，所以如何將創傷病人送至適當的 醫療機構接受適切的醫療處置就目前現況而言是有困難的，也是我國 所有外傷醫療從業人員所應持續努力的目標。這個目標的實現有賴於 創傷中心分級制度的建立、創傷病人轉送之適應症、緊急醫療救護 員(EMT)的教育訓練和到院前醫療指導等，並進一步建置完成國內 的創傷救護系統。. 9.
(18) 第二節 創傷病人轉送與預後之相關性 美加地區幅員遼闊，創傷救護系統也多已建置完成，因此有 許多關於創傷病人轉送的文獻研究，大致區分為偏遠地區和都市 地區，其中以偏遠地區的文獻較多。文獻研究顯示以偏遠地區而 言，應將嚴重創傷的病人先送至當地社區型醫院先行治療，在病 況穩定和評估之後，才將之轉診至創傷中心進一步處置，這種轉 送 方 式 並 不 會 影 響 病 人 的 死 亡 率 (Rogers et al., 1999; Veenema, Rodewald, 1995; Young et al., 1998)。雖然病人先送至當地醫院再轉 送至創傷中心，其轉診及運送的時間比直接至創傷中心者增加， 但是在當地醫院先穩定病人所得到的益處是相對較多的，特別是 對到院前救護較不完備的地區而言，其中有篇文獻的統計資料為受 傷時間至創傷中心的平均時間超過 4 小時 (Rogers et al., 1999) 。 在加拿大魁北克省的研究指出對重大創傷病人而言，轉診這組的 死亡率較高，因為在創傷中心有經驗豐富的醫療同仁和相關的技術設 備可以治療這些生命危急的病人。對轉診這組而言，自受傷到初診醫 院之平均時間約 32.8 分鐘；而直入這組，自受傷到創傷中心的平均 時間約 42.6 分鐘。其中轉診這組從到達初診醫院至創傷中心平均時 間約 12 小時，針對這點，作者提出這些初診醫院在穩定創傷病人的 能力是不足的，除此之外，在整個創傷救護系統的運作上及院際間轉 診的協定上是有問題的(Sampalis et al., 1997)。儘管到院前的時間較 長，但直入這組的死亡率和住院天數都比較低，顯示出盡速至創傷中 心予以醫療處置所得到的益處多於到院前時間較長所帶來的害處，相 似的結果也曾由 Sloan 於 1989 年發表過(Sloan et al., 1989)。. 10.
(19) 然而於美國華盛頓州的研究指出在健全之都市型創傷救護系統 內，創傷病人之轉送流程並不會影響病人預後，不同於 Sampalis 的 研究，在初診醫院評估快速以及適當的院際間轉診，顯示出這個創傷 救護系統是相當有效率和完善的(Nathens et al., 2003)，而該研究的初 診醫院之平均停留時間為 3.1 小時。比較這兩個研究可以推估時間是 很重要的因素，健全的創傷救護系統最大的作用即是盡速將受傷病人 運送至有處理能力之醫療機構，在加拿大的那篇文獻中指出在轉診組 的抵達初診醫院至創傷中心平均時間約 12 小時，即包括停留時間和 轉診時間，顯示出在轉診前有過多的評估，即創傷救護系統的運作或 院際間轉診之協定出了問題(Sampalis et al., 1997)。 國內關於轉診的文獻有陳能謹於 2001 年對新竹縣市的急診轉診 案例分析中指出，有 49% 的轉診病人於急診停留的時間超過 1.5 小 時，平均停留時間為 3 小時；此外有 29.8% 的轉診病人等待救護車 的時間超過 30 分鐘(陳能謹，2000)。另一篇同樣是新竹地區的文獻 分析轉診病人急診室延遲之原因，在急診室停留時間超過 1.5 小時則 設定為延遲，約占全部轉診病人的 25%，而延遲的原因按發生比率高 低，依次為病人或家屬因素、醫師判斷因素、病情因素 、聯絡醫院 因素、和轉送小組因素(楊育純、林朝順，2004)。 至於急診轉診之原因分析，根據國內文獻研究以病患和家屬自行 要求轉院最多，其中卜樂得和王少谷的研究結果可以發現國內轉診的 流向仍以醫學中心為主，推測可能因我國民眾的就醫行為普遍存有到 層級愈高的醫院所接受的醫療照護品質最好，因此無論疾病嚴重程度 是否需要，還是希望能轉診至醫學中心 (Bullard et al., 1998；王少谷 等，2002)。. 11.
(20) 第三節 影響病人預後之相關因素 當病人受到重大創傷後會影響其死亡的四個因素為：(1)受傷 嚴重程度；(2)病人特性；(3)至有能力照護醫院之時間；(4)照護品 質(Champion et al., 1981；Milzman et al., 1992)。所謂的病人特性 指的是其生理儲備(physiologic reserves)，包含年齡、性別、和受 傷前的生理狀態(Milzman, Hinson, Magnant, 1993)。 國外文獻研究顯示對病危的創傷病人而言，年齡、糖尿病、 高 血 壓 、 及 慢 性 阻 塞 性 肺 病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)與病人死亡與否最為相關。同時年齡愈大對病人 的 總 住 院 天 數 和 死 亡 與 否 是 重 要 的 危 險 因 子 (Bochicchio et al., 2006)。國外文獻研究統計因鈍傷而導致橫膈膜破裂的病人，與病 人 死 亡 最 相 關 的 預 測 因 子 是 年 齡 和 外 傷 嚴 重 度 分 數 (Injury Severity Score, ISS)，同時無法以住加護病房天數與總住院天數來 預測病人之死亡(Brasel et al., 1996)。此外也有文獻研究針對年紀 大且併有慢性病的創傷病人，其死亡的機會比年紀大但沒有慢性 病的創傷病人來的高(McGwin et al., 2004)。 另一篇國外文獻則是統計因外傷而住院之病人，不論其受傷 機轉和原因，也得到類似的結果，即年齡和外傷嚴重度分數(ISS) 與病人死亡與否有顯著的相關(Rogers et al., 1999)。國內文獻於嘉 義長庚紀念醫院的研究指出對頭部鈍傷的病人而言，年齡、昏迷指 數 (GCS) 小 於 九 分 以 及 顱 骨 骨 折 是 造 成 病 人 死 亡 的 危 險 因 子 (Hsiao et al., 2008)。由上述的文獻得知病人的特性，包含年齡、受 傷前的病史、和受傷的嚴重程度和病人的預後有相關。. 12.
(21) 第四節 醫院處理創傷能力分級制度 一、分級制度之源由及重要性 創傷中心分級制度是創傷救護系統建構的第一步，美國外科 醫 學 會 於 1976 年 開 始 設 立 創 傷 中 心 的 分 級 制 度 的 標 準 (ACS, 1976)，長期以來有許多研究顯示創傷中心的設立對於重大創傷病 人的預後有顯著的改善(Baker. et al, 1985; Demetriades et al., 1995; Sampalis et al., 1995)。美國外科醫學會(ACS)設立之醫院處理創傷 能力分級標準，根據醫療資源、病患數、教育和研究之構面，將 創傷中心分為 3 種不同的等級(ACS-COT, 1999)。相關文獻研究指 出對於重大創傷的成人而言，其外傷嚴重度分數(ISS)大於 15 分， 在第一級創傷中心處理的病人之存活率比在第二級創傷中心或其 他醫院處理者為佳，同時也建議這類病人應直接送第一級創傷中 心(Demetriades et al., 2006)。國外文獻研究指出於同一間醫療機構 在它被評為第一級創傷中心期間(2003-2007)所處理的病人比它是 第 二 級 創 傷 中 心 時 (1998-2002) 有 明 顯 死 亡 率 下 降 的 情 形 (Scarborough et al., 2008)。 國外有文獻研究在加拿大魁北克省的醫院於分級制度實施後 在創傷病人的死亡率比實施前有明顯下降的情形，研究顯示與醫 療設備和有經驗的醫療人員有關(Sampalis et al., 1995)。國外有文 獻研究區域創傷救護系統內各個創傷中心的角色和院際間轉診的 情況，顯示出自第三級創傷中心轉至第一級的病人比自未分級的 醫院轉至第一級之病人有較嚴重創傷程度和較佳的預後；同時建 議應該在第三級創傷中心處理輕至中度的病人，而讓第一級創傷 中心專注在嚴重創傷病人的處理(Barringer et al., 2006)。 13.
(22) 二、分級標準之設置 創傷病人數量的多寡與病人預後的關係存有爭議，有些研究 指 出 數 量 愈 多 則 病 人 死 亡 率 下 降 (Smith et al.,1990; Nathens et al.,2001)，但有些研究並沒有差異(Glance et al., 2004; Demetriades et al., 2005)，因此把病人數量放入分級標準中是有爭論的，而美 國第一級創傷中心分級標準中必須每年因外傷住院至少 1,200 位 病人，且外傷嚴重度分數(ISS)大於 15 分的病人大於 240 位或是 平均每位外科醫師照護的病人數大於 35；台灣的現況是將外傷嚴 重度分數 16 分以上的病人大於 150 位或是平均每位外科醫師照護 的病人數大於 30 設為第一級創傷中心分級標準。 國外文獻研究指出由外科醫師來啟動創傷小組可減少復甦時 間和劃刀時間，特別是在穿刺傷，即改善院內創傷小組的功能， 但是對病人的死亡率並沒有影響(Khetarpal et al., 1999)。於創傷中 心之分級標準中，在美國和台灣都希望可以由外科醫師盡速啟動 創傷小組。 國外文獻研究指出對第二級創傷中心而言，沒有 24 小時開 刀房護理人員在醫院，並不影響創傷病人從急診入開刀房的時間 及預後(Barone et al., 1993)，在美國的標準中第一級創傷中心的開 刀房人員必須要 24 小時在院內值班，但第二級則為非必要的項 目，只是聯絡的到即可；比照台灣的現行標準則是第一級和第二 級創傷中心的開刀房護理人員都是必須 24 小時在院內值班。 對於創傷中心分級標準中的某些設置尚存有爭議，因此若能 有進一步的研究文獻佐證，對於釐清各個分級標準項目是有很大 幫助的，此外也應配合台灣目前的醫療環境來做適度修正。. 14.
(23) 第五節 外傷嚴重度之評估工具 Baker 等 人 於 1974 年 由 簡 易 外 傷 分 數 (Abbreviated Injury Scale, AIS)發展出一套用來評估外傷嚴重度及預後的計算方法， 稱為外傷嚴重度分數(ISS)。其算法是將身體分成六個解剖區域： 頭頸、顏面、胸部、腹部、肢體及外觀軟組織。依損傷嚴重程度 評分，每個區域各有其簡易外傷分數(AIS)，可以同時評估多重部 位受傷害的整體嚴重性( Baker et al., 1974)。臨床上醫師以理學檢 查、影像學檢查或是手術解剖時的發現，依其嚴重度適當給予 AIS 值，從輕微的 1 分到最大的 6 分，該部位之創傷嚴重度隨著 AIS 值之增加而增加。一般而言，AIS 值為 1 或 2 者屬於輕微創傷， 3 以上者為嚴重創傷。外傷嚴重度分數(ISS)是三個最高區域的簡 易外傷分數(AIS)平方之總和，最低是 1 分，而最高則是 75 分。 舉例來說：頭頸 2 分，顏面 1 分，胸部 4 分，腹部 3 分，肢體 2 分，外觀軟組織 2 分，則外傷嚴重度分數是 42+ 3 2 + 2 2 ，因此總 分是 29。此外若病人有一個區域之 AIS 值為 6 者，則外傷嚴重度 分數為 75 分；到院前死亡也是 75 分(詳見附錄二)。 外傷嚴重度分數(ISS)的計分方式在使用上有許多限制，因為 是取三個受傷最嚴重部位之 AIS 值來計分，因此無法看出兩個以 上不同事故在身體同一部位所造成之多重影響，例如腹部被機器 壓傷又同時受到切割傷者，只能評估最嚴重的結果。儘管有其限 制，但本研究所採用的外傷嚴重度分數(ISS)仍是目前世界上最流 行且廣泛使用的外傷嚴重度計分法。雖然近年來發展出許多新的 測 量 外 傷 之 嚴 重 程 度 的 方 法 ， 但 卻無 法 證 實 比 外 傷 嚴 重 度 分 數 (ISS)更具有效性(Sampalis et al., 1997)。. 15.
(24) 外 傷 病 人 的 死 亡 率 與 外 傷 嚴 重 度 分 數 (ISS)及 病 人 年 齡 成 正 相關；若分數愈高或年齡愈大，則死亡率愈高。在台灣目前將重 大創傷且其嚴重程度到達外傷嚴重度分數(ISS) 16 分以上者列為 全民健保重大傷病範圍。在民國九十六年由何世偉等針對不同意 外事件而導致嚴重嚴重腹部鈍傷合併臟器出血患者進行流行病學 的分析，其研究結果顯示外傷嚴重度分數與病患之死亡有顯著差 異，同時建議急診醫師應詳細描述創傷病人的病況和落實外傷嚴 重度分數的記載(何世偉等，2007)。 昏迷指數(Glasgow Coma Scale, GCS)於 1974 年由英國格拉 斯哥大學的兩位醫師提出，主要用來評估頭部外傷病患的昏迷嚴 重程度。這項指數在 1977 年做過小幅度修正，因為使用簡單、客 觀 之 評 估 量 表 ， 昏 迷 指 數 已 成 為 全世 界 評 估 昏 迷 程 度 的 主 要 標 準，其使用範圍也不只是侷限於頭部外傷(Braakman et al., 1977)。 昏迷指數的評估包含睜眼反應、語言反應與運動反應三個部份， 將三個部份分數相加後昏迷指數總分滿分為 15 分，最低為 3 分， 分數愈高則表示病人的意識程度愈好。 改良式創傷指數(Revised Trauma Score, RTS)是由 Boyd 等人 在 1987 年所發展，將病患之昏迷指數、心臟收縮壓及呼吸頻率所 組成的評估公式。如下所式：改良式創傷指數(RTS)=0.9368*昏迷 指數(GCS) + 0.732*心臟收縮壓(Systolic Blood Pressure, SBP) + 0.2908*呼吸頻率(Respiratory Rate, RR)。改良式創傷指數(RTS)的 值愈大，病人的生理狀況愈佳。一般而言，對改良式創傷指數(RTS) 的嚴重創傷並未加以界定，但如果以 0.1% 的死亡率為基準，利 用羅吉斯迴歸求得嚴重創傷為改良式創傷指數(RTS)之數值小於 或等於 0.58 (Boyd, Tolson, Copes, 1987)。 16.
(25) TRISS(Trauma and Injury Severity Score)是由 Champion et al. 於 1984 年所提出，以創傷指數(Trauma Score, Ts), 外傷嚴重度分數(ISS) 及年齡為基礎，由 Boyd et al. 於 1987 年修改為以改良式創傷指數 (RTS), 外傷嚴重度分數(ISS)及年齡為一線性組合，且年齡以 55 歲上 下分為二部份。導入羅吉斯迴歸之統計方法，推算而得之存活機率 值，其模式如下：存活機率值(Ps) = 1/1+eb， b = b0 + b1(RTS) + b2(ISS) + b3(Age) (Boyd, Tolson, Copes, 1987)。 兒童創傷指數(Pediatric Trauma Score, PTS)結合了生理學及 解剖學上的變化來評估兒童傷害的嚴重度，與其他評分方式最大 的不同是將兒童體重列入評估項目，另外其收縮壓也是以兒童的 值為評量標準，而非以成人(Tepas et al., 1987)。國外文獻研究顯 示當兒童創傷指數大於 8 分時，存活率 100%，8 分或是更低分就 要送往創傷中心治療，小於 0 分時，死亡率 100% (Ramenofsky et al., 1988)。多年來許多研究證實兒童創傷指數與兒童住院天數、 死亡率以及醫療成本有顯著的線性關係，且呈負相關，表示分數 愈低，傷勢愈嚴重，則病童住院天數愈長、死亡率愈高以及醫療 成本愈高(Breaux, Smith, Georgeson, 1990; Dierking, Ramenofsky, 1988; Kaufmann et al., 1990; Ramenofsky et al., 1988)。目前各國都 將兒童創傷指數(PTS)運用在急診室之兒童創傷，以作為受傷嚴重 度、是否需要轉診至創傷中心和預後的評估，但是於國內急診室 推行之狀況並不普遍(羅品善、游文瑜、周稚傑，2005)。基於上 述理由，本研究對象排除小於 15 歲之兒童，乃因外傷嚴重度分數 (ISS)主要適用於成人，無法適切地呈現出兒童創傷之嚴重程度。. 17.
(26) 第六節 轉診之相關法規 根據民國九十八年五月十三日最新修正通過之醫療法第七十 三條規定：醫院、診所因限於人員、設備及專長能力，無法確定 病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診。但危急病人應 依同法第六十條第一項規定，先予適當之急救，始可轉診，並應 填 具 轉 診 病 歷 摘 要 交 予 病 人 ， 不 得 無 故 拖 延 或 拒 絕 (衛 生 署 ， 2009)。轉診是指將病患由一個醫療機構送往另一醫療機構進行後 續處理，此情況在急診部門相當常見，也常因此造成醫療糾紛。 以醫療機構立場而言，可分為主動轉診與被動轉診，前者指醫療 機構主動提出轉診，可能原因是能力、設備不足或是病房滿床而 轉診；後者則是有足夠能力及設施來處理病患，但是因病患或是 家屬之個人意願及因素而轉至其他醫療機構(蔡卓城等，2002)。 醫療法規所規範之轉診僅限於主動轉診，當因該醫療機構之能力 或資源、設備不足時，將病患留置反而有害，因此便應建議轉診 至其他有充足設施或專長之醫療機構。轉診之前應先予以適當之 處置，使轉院過程安全性增高，才有利於整體醫療效果，唯應注 意轉診前之處置不應影響到轉診的迅速性，避免無謂的檢驗及檢 查，特別是對創傷病人而言，最重要的是維持血行動力的穩定並 盡速地轉診。 行政院衛生署於民國七十六年八月頒布「醫療院所辦理轉診 作業須知」中明白指出，病患轉診的目的主要在使各醫療機構達 成醫療分工，各司其職以發揮其應有的功能，同時減少醫療資源 的浪費，最終達成保障病患權益，使病患得到最適當的醫療照護 (衛生署，1987)。民國八十九年衛生署公佈健全緊急醫療救護體 系五年計劃，指出急救責任醫院應建立急診轉診制度，規劃轉診 18.
(27) 作業流程，當病患因醫院無病床或因病情需要轉院者，應協助病 患及家屬安排轉院事宜(衛生署，2000)。 目前國內針對急診病患轉診的研究報告仍相當缺乏，民國八 十六年八月由卜樂得等在長庚紀念醫院林口醫學中心所進行之研 究，蒐集全國 240 個醫療院所轉診至林口長庚醫院共 1,056 個病 例，探討病人轉院的原因，並分析原診治醫院是否確實遵循醫療 法中「危急病人應先作適當之急救處置，始可轉診」之規範，該 研究結果顯示國內急診轉診的執行仍有相當大的缺失與改善空間 (Bullard et al., 1998)。而民國九十一年由王少谷等針對轉診至兩所 中型醫院的病人、家屬、安排轉診和接收轉診之醫師進行訪查， 該研究顯示轉診原因以病人及家屬自行要求轉院最多，近半數安 排轉診的受訪醫師知道現行醫療法規中轉診相關規範，同時無論 是 否 知 道 有 規 範 ， 安 排 轉 診 醫 師 均確 實 繕 寫 轉 診 單 或 轉 診 摘 要 (王少谷等，2002)。 民國九十四年一月邱小妹醫療事件的發生，暴露出我國急重 症醫療資源整合與院際間轉診的長久問題，邱小妹是由醫療資源 充沛的台北市被轉診至中部地區，在民眾的認知裡是相當不可思 議的，當時也造成社會大眾對醫界的不諒解，醫院間對於重症病 床的使用及分享則是另一個尚未解決的問題，各醫院的轉診對口 單 位 和 床 位 相 關 資 訊 沒 有 透 明 化 ，使 得 真 正 需 要 的 病 人 無 法 使 用。但近年來在各區域緊急醫療應變中心(Emergency Operation Center, EOC)之有效發揮及統籌下，各醫院的重症床位皆需上傳通 報，協助急重症病患得以適時獲得醫療資源。. 19.
(28) 第七節 文獻小結 綜合文獻結果得知，創傷救護系統的建制可以有效的降低因創 傷所引起的死亡，而其中最主要的是創傷中心的分級制度和創傷病人 轉送之適應症。近年來衛生署開始推動創傷中心分級制度和建置外 傷登錄系統，更進一步訂定外傷病患轉送創傷中心之適應症及外 傷病患院際間轉送標準流程，這個政策無非是希望藉由制度的設 置 建 立 來 提 升 我 國 的 創 傷 處 理 能 力和 品 質 ， 讓 緊 急 醫 療 救 護 員 (EMT)能夠有創傷病人轉送之適應症可供依循，此外各醫療院所 也能讓病人於院際間轉診間的流程標準化。 創傷中心之分級制度的設計乃參照美國外科醫學會的分級標 準，同時配合我國之情形，分為十一個構面，有機構部門的組成、 臨床人力配置、外傷小組醫師的能力、嚴重創傷病患數量、各部 門之醫療儀器設備、品質監測和外傷醫學教育，依各項指標能力 的有無來區分醫院之創傷處理能力，以此做為分級之依據。 外傷嚴重度分數(ISS)是評估外傷嚴重程度的工具之一，是目 前最被廣泛使用的外傷嚴重度計分法，將身體解剖部位分為六個 區域，並依各區域的受傷程度加總所得之分數，目前將外傷嚴重 度分數(ISS) 16 分以上的創傷病人列為全民健保重大傷病範圍。 針對急重症病患之轉診問題，我國雖有法律條文規範，但在 急診轉診的執行上仍有相當大的缺失與改善空間，除了加強基層 醫師的法律觀念外，也要對民眾施以正確的就醫觀念，以破除更 高層級的醫院才有好的醫療品質之迷思。. 20.
(29) 第三章. 研究方法. 本章共分為四節，第一節描述本研究架構與假設；第二節介紹研 究對象與資料蒐集；第三節說明研究變項之操作型定義；第四節 敘述資料處理與統計分析方法。. 第一節 研究架構與研究假設 一、創傷病人之轉送流程 將創傷病人之轉送流程，簡單用以下的流程圖呈現. 圖 3-1 創傷病人之轉送流程. 21.
(30) 二、研究架構 根據研究目的及資料庫之內容，同時參考國內外相關文獻， 將欲討論之變項，整理成以下之研究架構。. 圖 3-2 研究架構. 22.
(31) 三、 研究假設 本研究之目的在於探討重大創傷病人轉送與預後之相關性，同 時也希望能夠找出會影響病人預後之相關因素。因此提出以下之 研究假設： 1. 對重大創傷病人而言，由事故現場直接送至醫學中心之預後比由 其他醫院轉診者為佳。 假設的理由是醫學中心內有富有經驗的專科醫師和足夠的 醫療設備，能夠對重大創傷病人做適當的處置；再者就是在轉院 的過程中可能會延誤到病人的病情，造成病人的預後變差。 2. 重大創傷病人之基本特性及受傷狀況會影響其預後。. 23.
(32) 第二節 研究對象與資料蒐集 本研究採取回溯性分析(retrospective study)，透過外傷登錄資料 庫蒐集近三年來至某醫學中心住院的病人。 一、 研究對象 (一) 收案條件： 1. 自民國九十四年七月一日至民國九十七年六月三十日止，於 此三年期間內至中部某醫學中心住院之重大創傷(ISS ≥ 16)病 人，包括直接到院和其他醫院轉診來的 2. 國 際 疾 病 分 類 臨 床 修 訂 第 九 版 (International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification, ICD-9-CM)診斷碼 首碼為 800-959.9 之急診外傷住院、手術、及死亡的病人 (二) 排除條件： 1. ICD-9-CM 診斷碼 905-909 與 930-939，亦即外傷晚期之影響與 因異物受傷的外傷病人 2. 年齡小於 15 歲的病人 3. 到院前心跳停止的病人 4. 於他院住院後再轉院之病人 5. 資料遺漏者 關於收案條件，本研究主要是針對重大創傷之病人，即外傷嚴重 度分數(ISS)大於或等於 16 分以上者，主要的原因是創傷程度相對較 不嚴重者，一般來說預後相對比較好，因此在事故現場被運送至哪間 醫療院所做進一步處置，對病人的死亡與否差異不大，因為病人的傷 勢原本就不至於有生命危險。但對於有生命危險的重大創傷病人而 言，轉送的決定就有可能會影響到病人的預後，在國外也有文獻的研 24.
(33) 究對象和我們同樣是針對嚴重創傷的病人(Sampalis et al., 1997； Demetriades et. al, 2002)。 關於排除條件方面，因為本研究是針對意外事故剛發生，由現 場轉送至醫院處理的情形，所以對於受傷晚期或是已在他院住院 的病人都予以排除。相對於外傷嚴重度分數(ISS)，兒童創傷指數 (PTS)較能適切地呈現兒童之創傷嚴重程度，因此本研究主要是針對 成人，將年齡小於 15 歲者予以排除。對到院前心跳停止的病人，其 預後很差，因此也將之排除。 關於本研究中收治病人之醫學中心，乃位於台中市，致力於急重 症醫療，特別是在創傷處理，此外也符合衛生署「醫院創傷緊急醫 療處理能力分級試辦計畫」之第一級創傷中心。 二、 資料來源 台 灣 外 傷 醫 學 會 之 外 傷 登 錄 作 業 系 統 (National Trauma Data System, NTDS)資料庫，資料蒐集自民國九十四年七月一日至民國 九十七年六月三十日止，共計三年的時間。. 25.
(34) 第三節 研究變項之操作型定義 依據研究目的與研究架構，將本研究之各種分析資料變項的 內容與測量方式定義表列如下： 表 3-1、變項名稱及其操作型定義 變項名稱. 變項操作型定義. 屬性. 是否轉診. 是、否. 類別. 初診醫院之醫院評鑑層級. 區域醫院、地區醫院. 類別. 年齡. 歲數. 連續. 性別. 女性、男性. 類別. 過去病史. 中樞系統疾病、心臟血管疾 類別. 病人到院狀況. 病人基本特性. 病、呼吸系統疾病、消化系 統疾病、泌尿系統疾病、新 陳代謝疾病、癌症或免疫不 全疾病 病人受傷狀況 外傷嚴重度分數(ISS). 分數(16-75). 等距. 受傷機轉. 鈍傷、穿刺切割傷、燒燙傷、 類別 電擊傷、中毒、自殺. 受傷部位. 頭頸部、臉部、胸部、腹部、 類別 四肢、外觀、多重系統. 昏迷指數. 分數(3-15). 等距. 檢傷分類. 分類級數(1-4). 等距. 26.
(35) 表 3-1、變項名稱及其操作型定義(續) 變項名稱. 變項操作型定義. 屬性. 有無施行手術. 有、無. 類別. 有無住加護病房. 有、無. 類別. 住院天數. 5 天以下、6~15 天、16~25 天、 序位. 病人住院狀況. 26~50 天、51 天以上 有無併發症. 無、中樞神經系統、心臟血 類別 管系統、呼吸系統、消化系 統、泌尿系統、骨骼肌肉系 統、血液系統、其他感染及 併發症. 病人預後 病人預後. 存活、死亡. 類別. 關於受傷部位中的多重系統受傷，乃根據外傷嚴重度分數(ISS) 計分法中將身體分成六個解剖區域，本研究設定有兩個以上的身體 部位之簡易外傷分數(AIS)皆為 3 分以上則屬於多重系統受傷。. 27.
(36) 第四節 統計分析方法 資料蒐集後，採用 SAS 9.1 版之統計套裝軟體，依據研究目的和 研究架構進行分析，分析方法如下： 一、描述性統計： 描述研究對象的個人基本特性、到院狀況、受傷狀況和住院狀 況，視各變項分別以次數、百分比、平均數及標準差來呈現。 二、推論性統計： (一) 雙變項分析： 運用卡方檢定或是 t 檢定分析不同特性的病人在各變項間 是否達到顯著差異，包含有死亡與存活病人、直入與轉診病人， 另外也針對轉診之醫院層級作分析，比較由地區醫院與區域醫院 轉 來 之 病 人 在 各 變 項 間 是 否 達 到 顯 著 差 異 。 並 取 P-value 小於 0.25 之變項進行羅吉斯迴歸分析。 (二)羅吉斯迴歸分析： 以是否死亡為依變項，探討轉診與否及其他因素與病人預後之相 關性。. 28.
(37) 第四章. 研究結果. 本章根據研究設計與測量變項，將研究結果分成三節呈現， 第一節為各類變項之描述性統計，主要是針對資料庫中的各類變 項來做描述分析。第二節為雙變項分析，運用卡方檢定或是 t 檢 定分析不同特性的病人在各變項間是否達到顯著差異。第三節為 羅吉斯迴歸分析，探討影響重大創傷病人預後之相關因素。. 第一節 各類變項之描述性統計 符合本研究對象之重大創傷 (ISS ≥ 16) 的病人共有 1,198 人，約佔所有創傷病人之 16.81% (詳見表 4-1)。在性別方面，男 性佔 65.69% (787 人)，女性佔 34.31% (411 人)，以男性居多。在 年齡分佈方面，以 65 歲以上的年齡層所佔比例最高，有 24.62%， 而 15-24 歲這個年齡層次之，佔 19.78%，35-44 歲的年齡層所佔 的比例最少，為 12.02%，平均年齡為 47.14 歲。到院時之昏迷指 數(GCS)以 13-15 分較多，佔 61.35%，3-8 分者佔 25.63%，平均 昏迷指數(GCS)為 11.67 分。在檢傷分類方面，以第一級最多， 佔 69.32%，第二級次之，佔 30.18%。以到院方式而言，由事故 現場直入者較多，佔 61.43%。在病人預後方面，存活者較多， 佔 84.87%，死亡者佔 15.13%。 以每位病人之受傷部位來區分，以頭頸部位最多，有 62.94%，而多重系統損傷者其次，佔有 23.71%。而若以每個受 傷部位的簡易外傷分數(AIS)大於 3 分來統計，而非以人數來算的 話，同樣的也是以頭頸部位佔最多，有 76.04%，其次是胸部，佔 23.71%，顏面部位最少，佔 0.92%。在受傷機轉方面，以鈍傷佔 絕大多數，計有 96.90%。住入加護病房者之比率較高，計有 29.
(38) 68.70%。需要施以手術者之比率較高，計有 54.42%。住院天數 以 6-15 天者較多，計有 43.27%，5 天以下次之，佔 20.55%，51 天以上的最少，佔 9.36%，平均住院天數為 18.82 天。在外傷嚴 重度分數(ISS)方面，以 16-24 分者較多，佔 69.20%，25 分以上 者佔 30.80%，平均分數為 21.68 (詳見表 4-2)。. 30.
(39) 第三節 雙變項統計分析 本節運用卡方檢定或是 t 檢定分析不同特性之病人在各變 項間是否達到顯著差異，包含有死亡與存活病人、直入與轉診病 人，另外也針對轉診之醫院層級作分析，比較由地區醫院與區域 醫院轉來之病人在各變項間是否達到顯著差異。 一、 各變項與重大創傷病人預後之雙變項分析 (一) 病人到院狀況： 在未控制其他變項下，病人到院方式，即轉診與否與病人預 後並無顯著相關(P>0.05)。 (二) 病人基本特性： 在未控制其他變項下，年齡與有無泌尿系統史與病人預後呈 顯著相關(P<0.05)，而性別與其他疾病史與病人預後並無顯著相 關(P>0.05)。 (三) 病人受傷狀況： 在未控制其他變項下，外傷嚴重度分數(ISS)、受傷部位、昏 迷指數及檢傷分類等變項皆與病人預後呈顯著相關(P<0.05)，而 受傷機轉與病人預後無顯著相關(P>0.05)。 (四) 病人住院狀況： 有無施行手術、有無住加護病房、有無中樞神經併發症、有 無心臟血管併發症、有無呼吸系統併發症、有無消化系統併發 症、有無血液系統併發症、有無其他感染及併發症等變項呈顯著 相關(P<0.05)，而和有無泌尿系統與骨骼肌肉系統併發病並無顯 著相關(詳見表 4-3)。. 31.
(40) 二、 各變項與重大創傷病人到院方式之雙變項分析 詳如表 4-4 所示，年齡、昏迷指數(GCS)、檢傷分類、有無 住加護病房及有無施行手術等變項與病人到院方式呈現顯著相 關(P<0.05)。自其他醫院轉診來的病人，其年齡較小、昏迷指數 分數較低(GCS)、檢傷分類呈現較嚴重、施行手術和住加護病房 之比率也較高。 三、各變項與初診醫院評鑑層級之雙變項分析 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會於民國九十三年起開始 進行新制醫院評鑑試評作業，並依試評結果對新的評鑑基準與制度內 容做必要的修訂，民國九十四年及九十五年分階段逐步實施，並於 民國九十六年起全面實行新制醫院評鑑。而本研究之資料蒐集期 間，適逢新制醫院評鑑開始逐步推行之際，而對初診醫院之評鑑 層級難以認定，因此以該醫院於新制評鑑前之評鑑層級區分為區 域醫院和地區醫院，並以此做雙變項分析。 分析結果顯示在年齡及有無癌症或免疫不全病史之變項與 初診醫院的評鑑層級有顯著相關(P<0.05)，但在外傷嚴重度分數 (ISS)、昏迷指數(GCS)、檢傷分類及病人預後與初診醫院的評鑑 層級並無顯著相關(P>0.05) (詳見表 4-5)。. 32.
(41) 第四節 羅吉斯迴歸分析結果 為探討影響重大創傷病人預後之相關因素，本研究以病人是 否死亡為依變項，以雙變項分析檢定 P-value 小於 0.25 之所有變 項為自變項，進行羅吉斯迴歸分析，排除其他變項有遺漏值之樣 本，共計 1,134 人進入分析，並將結果陳述如下。 羅吉斯迴歸分析結果顯示，在控制其他變項之下，病人到院 方式並無顯著相關(95%CI：0.67~1.78，P=0.71)。而年齡呈顯著 相關，年齡每增加一歲的死亡勝算比為 1.03 倍(95%CI： 1.01~1.04，P<0.01)。在昏迷指數(GCS)上亦呈顯著相關，以昏迷 指數(GCS) 3-8 分為參考組，則 9-12 分這組的死亡勝算比減少為 0.18 倍(95%CI：0.09~0.36，P<0.01)，13-15 分這組的死亡勝算比 減少為 0.10 倍(95%CI：0.06~0.18，P<0.01)。在外傷嚴重度分數 (ISS)上亦呈顯著相關，以外傷嚴重度分數(ISS) 16-24 分為參考 組，則 25 分以上的死亡勝算比為 9.72 倍 (95%CI：5.34~17.67， P<0.01)。有住加護病房呈顯著相關，有住加護病房的病人相較 於無住加護病房的病人之死亡勝算比為 9.52 倍(95%CI： 2.98~30.43，P<0.01)。以有中樞神經併發症之勝算比最高，有中 樞神經併發症病史的病人相較於無中樞神經併發症病史的病人 之死亡勝算比為 16.61 倍(95%CI：7.31~37.74，P<0.01)。此外在 檢傷分類和受傷部位皆未達顯著相關(詳見表 4-6)。. 33.
(42) 表 4-1、創傷病人之嚴重度分佈 ISS. 平均年齡(MEAN,SD) 性別比(男：女). N=7126. %. (1.39：1) (1.17：1) (1.95：1) (1.84：1). 3937 1991 829 369. 55.25 27.94 11.63 5.18. 1≦ISS≦8 9≦ISS≦15 16≦ISS≦24 25≦ISS. (42.86 , 18.41) (53.58 , 22.52) (47.77 , 20.86) (45.71 , 20.58). 表 4-2、重大創傷病人之特性分析 變項名稱. N=1198. 性別 男 女 年齡 15-24 歲 25-34 歲 35-44 歲 45-54 歲 55-64 歲 65 歲以上 平均年齡 昏迷指數 3-8 分 9-12 分 13-15 分 平均昏迷指數 檢傷分類. %. 變項名稱. 787 411. 65.69 34.31. 237 172 144 194 156 295 47.14. 19.78 14.36 12.02 16.19 13.02 24.62 (20.79)§. 307 156 735 11.67. 25.63 13.02 61.35 (4.41)§. 第一級. 820. 69.32. 第二級. 357. 30.18. 第三級 遺漏值. 6 15. 0.51 -. 到院方式. N=1198. 有無中樞神經病史 有 無 有無心臟血管病史 有 無 有無呼吸系統病史 有 無 有無消化系統病史. %. 286 912. 23.87 76.13. 270 928. 22.54 77.46. 18 1180. 1.50 98.50. 64 1134. 5.34 94.66. 37 1161. 3.09 96.91. 157. 13.11. 1041 有無癌症或免疫不全病史. 86.89. 33 1165. 2.75 97.25. 有 無 有無泌尿系統病史 有 無 有無新陳代謝病史 有 無. 有 無 是否死亡. 事故現場. 723. 61.43. 是. 179. 15.13. 院外轉入. 454. 38.57. 否. 1004. 84.87. 遺漏值. 21. -. 遺漏值. 註:百分比的計算未納入遺漏觀察個案 §. 表示該變項標準差 34. 15. -.
(43) 表 4-2、重大創傷病人之特性分析(續) 變項名稱. N=1198. 有無中樞神經併發症 有 無 有無心臟血管併發症 有 無 有無呼吸系統併發症 有 無 有無消化系統併發症. %. 68 1130. 變項名稱. 受傷機轉 鈍傷 5.68 穿刺切割傷 94.32 燒燙傷. 8. 0.67. 1190. 99.33. 159 1039. 有. 23. 無. 1175. 中毒 自殺 遺漏值. 無. 1155. 1093 12 13. 96.9 1.06 1.15. 2. 0.18. 8 70. 0.71 -. 823 375. 68.70 31.30. 1.92 有無施行手術 有 98.08. 652. 54.42. 546. 45.58. 246. 20.55. 6~15 天. 518. 43.27. 無 43. %. 13.27 有無住加護病房 有 86.73 無. 有無泌尿系統併發症 有. N=1198. 3.59 總住院天數 5 天以下 96.41. 有無骨骼肌肉系統併發症 有. 3. 0.25. 16~25 天. 186. 15.54. 無. 1195. 99.75. 26~50 天. 135. 11.28. 51 天以上. 112. 9.36. 有無血液系統併發症 有. 4. 無. 1194. 0.33. 1. -. 18.82. (20.96)§. 16-24 分. 829. 69.2. 25 分以上. 369. 30.8. 21.68. (7.23)§. 911. 76.04. 11. 0.92. 99.67 平均總住院天數 ISS. 有無其他感染及併發症 有. 55. 4.59. 無. 1143. 95.41. 平均 ISS. 受傷部位 頭頸部. 遺漏值. 754. 62.94 受傷部位(次數) 頭頸部 6.59. 胸部. 79. 腹部. 50. 4.17. 顏面部. 四肢. 17. 1.42. 胸部. 284. 23.71. 外觀. 14. 1.17. 腹部. 166. 13.86. 284. 23.71. 四肢. 150. 12.52. 外觀. 16. 1.34. 多重系統損傷. 註:百分比的計算未納入遺漏觀察個案 §. 表示該變項標準差 35.
(44) 表 4-3、各變項與重大創傷病人預後之雙變項分析 死亡 變項名稱. N=179. 性別 男 女. χ2 test. 存活 %. N=1004. %. 0.789 116 63. 64.80 35.20. 661 343. 65.84 34.16 <.001. 年齡 15-24 歲 25-34 歲. 27 15. 15.08 8.38. 208 156. 20.72 15.54. 35-44 歲. 29. 16.20. 112. 11.16. 45-54 歲 55-64 歲. 21 26. 11.73 14.53. 170 127. 16.93 12.65. 65 歲以上. 61. 34.08. 231. 23.01. 52.55. §. 46.12. (20.58)§. 平均年齡. (21.29). 3-8 分. 125. 69.83. 177. 17.63. 9-12 分. 18. 10.06. 135. 13.45. 13-15 分. 36. 20.11. 692. 68.92. 6.8. §. 12.55. (3.73)§. (4.70). 第一級. 162. 91.01. 645. 65.15. 第二級. 16. 8.99. 339. 34.24. 第三級. 0. 0.00. 6. 0.61. 遺漏值. 1. -. 14. 0.202. 到院方式 事故現場. 102. 56.98. 611. 62.03. 院外轉入. 77. 43.02. 374. 37.97. 0. -. 19. 註:百分比的計算未納入遺漏觀察個案 §. <.001 <.001. 檢傷分類. 遺漏值. <.001 <.001. 昏迷指數. 平均昏迷指數. P-value. 表示該變項標準差. 36. -.
(45) 表 4-3、各變項與重大創傷病人預後之雙變項分析(續) 死亡 變項名稱. N=179. 有無中樞神經病史 有 無. χ2 test. 存活 %. N=1004. %. 0.265 49 130. 27.37 72.63. 236 768. 23.51 76.49 0.485. 有無心臟血管病史 有 無. 44 135. 24.58 75.42. 223 781. 22.21 77.79 0.855#. 有無呼吸系統病史 有 無. 3 176. 1.68 98.32. 15 989. 1.49 98.51 0.048. 有無消化系統病史 有. 15. 8.38. 48. 4.78. 無. 164. 91.62. 956. 95.22 <.001. 有無泌尿系統病史 有. 16. 8.94. 21. 2.09. 無. 163. 91.06. 983. 97.91 0.71. 有無新陳代謝病史 有. 25. 13.97. 130. 12.95. 無. 154. 86.03. 874. 87.05 0.62. 有無癌症或免疫不全病史 有. 6. 3.35. 27. 2.69. 無. 173. 96.65. 977. 97.31 0.580#. 受傷機轉 166. 96.51. 914. 97.03. 穿刺切割傷. 1. 0.58. 11. 1.17. 燒燙傷. 2. 1.16. 10. 1.06. 中毒. 1. 0.58. 1. 0.11. 自殺. 2. 1.16. 6. 0.64. 遺漏值. 7. 鈍傷. -. 62. 註:百分比的計算未納入遺漏觀察個案 #. P-value. 表示運用 Fisher’s exact test. 37. -.
(46) 表 4-3、各變項與重大創傷病人預後之雙變項分析(續) 死亡 變項名稱. N=179. 有無中樞神經併發症 有 無. χ2 test. 存活 %. N=1004. %. P-value <.001. 51 128. 28.49 71.51. 17 987. 1.69 98.31 <.001#. 有無心臟血管併發症 有 無. 5 174. 2.79 97.21. 3 1001. 0.30 99.70 <.001. 有無呼吸系統併發症 有 無. 46 133. 25.7 74.3. 112 892. 11.16 88.84 0.008. 有無消化系統併發症 有. 8. 4.47. 15. 1.49. 無. 171. 95.53. 989. 98.51 0.831. 有無泌尿系統併發症 有. 7. 3.91. 36. 3.59. 無. 172. 96.09. 968. 96.41 0.464#. 有無骨骼肌肉系統併發症 有. 0. 0.00. 3. 0.30. 無. 179. 100.00. 1001. 99.70 <.001#. 有無血液系統併發症 有. 3. 1.68. 1. 0.10. 無. 176. 98.32. 1003. 99.90 <.001. 有無其他感染及併發症 有. 20. 11.17. 35. 3.49. 無. 159. 88.83. 969. 96.51. 註:百分比的計算未納入遺漏觀察個案 #. 表示運用 Fisher’s exact test. 38.
(47) 表 4-3、各變項與重大創傷病人預後之雙變項分析(續) 死亡 變項名稱 有無住加護病房 有 無. N=179. χ2 test. 存活 %. N=1004. %. P-value <.001. 174 5. 97.21 2.79. 639 365. 63.65 36.35 <.001. 有無施行手術 有 無. 114 65. 63.69 36.31. 529 475. 52.69 47.31 <.001. 總住院天數 5 天以下 6~15 天. 109 45. 60.89 25.14. 136 473. 13.56 47.16. 16~25 天. 13. 7.26. 173. 17.25. 26~50 天. 8. 4.47. 122. 12.16. 51 天以上. 4. 2.23. 99. 9.87. 遺漏值. 0. 平均住院天數 ISS 16-24 分 25 分以上 平均 ISS. -. 1. (16.32)§. 8.85. 19.95. (20.21)§. <.001 37. 20.67. 783. 77.99. 142. 79.33. 221. 22.01. 28.73. (10.25)§. 20.43. (5.71)§. 110. 61.45. 633. 63.05. 胸部. 2. 1.12. 76. 7.57. 腹部. 2. 1.12. 47. 4.68. 四肢. 0. 0.00. 17. 1.69. 外觀. 4. 2.23. 9. 0.90. 61. 34.08. 222. 22.11. 多重系統損傷. 註:百分比的計算未納入遺漏觀察個案 §. 表示該變項標準差. #. <.001 <.001#. 受傷部位 頭頸部. <.001. 表示運用 Fisher’s exact test. 39.
(48) 表 4-4、各變項與重大創傷病人到院方式之雙變項分析 直入病人 變項名稱 性別 男 女. N=723. χ2 test. 轉診病人. %. N=454. %. 0.128 464 259. 64.18 35.82. 311 143. 68.50 31.50 0.171. 年齡 15-24 歲 25-34 歲. 129 99. 17.84 13.69. 104 69. 22.91 15.20. 35-44 歲. 93. 12.86. 51. 11.23. 45-54 歲 55-64 歲. 129 95. 17.84 13.14. 62 57. 13.66 12.56. 65 歲以上. 178. 24.62. 111. 24.45. 48.07. §. 45.54. (20.98)§. 平均年齡. (20.61). 3-8 分. 170. 23.51. 130. 28.63. 9-12 分. 95. 13.14. 60. 13.22. 13-15 分. 458. 63.35. 264. 58.15. 11.91. §. 11.29. (4.61)§. (4.26). 第一級. 431. 60.45. 373. 83.07. 第二級. 276. 38.71. 76. 16.93. 第三級. 6. 0.84. 0. 0.00. 遺漏值. 10. -. 5. 0.099. 受傷部位 470. 65.01. 276. 60.79. 胸部. 50. 6.92. 26. 5.73. 腹部. 33. 4.56. 16. 3.52. 四肢. 6. 0.83. 10. 2.20. 外觀. 9. 1.24. 5. 1.10. 155. 21.44. 121. 26.65. 多重系統損傷. 註:百分比的計算未納入遺漏觀察個案 §. 0.018 <.001. 檢傷分類. 頭頸部. 0.042 0.129. 昏迷指數. 平均昏迷指數. P-value. 表示該變項標準差. 40.
(49) 表 4-4、各變項與重大創傷病人到院方式之雙變項分析(續) 直入病人 變項名稱 有無中樞神經病史 有 無. N=723. χ2 test. 轉診病人 %. N=454. %. P-value 0.696. 168 555. 23.24 76.76. 110 344. 24.23 75.77 0.861. 有無心臟血管病史 有 無. 164 559. 22.68 77.32. 101 353. 22.25 77.75 0.199#. 有無呼吸系統病史 有 無. 13 710. 1.80 98.20. 4 450. 0.88 99.12 0.691. 有無消化系統病史 有. 36. 4.98. 25. 5.51. 無. 687. 95.02. 429. 94.49 0.143. 有無泌尿系統病史 有. 27. 3.73. 10. 2.20. 無. 696. 96.27. 444. 97.80 0.701. 有無新陳代謝病史 有. 98. 13.55. 58. 12.78. 無. 625. 86.45. 396. 87.22 0.235. 有無癌症或免疫不全病史 有. 17. 2.35. 16. 3.52. 無. 706. 97.65. 438. 96.48 0.263#. 受傷機轉 661. 97.35. 415. 96.51. 穿刺切割傷. 4. 0.59. 8. 1.86. 燒燙傷. 7. 1.03. 4. 0.93. 中毒. 2. 0.29. 0. 0.00. 自殺. 5. 0.74. 3. 0.7. 鈍傷. 遺漏值. 44. -. 註:百分比的計算未納入遺漏觀察個案 #. 表示用 Fisher’s exact test. 41. 24. -.
(50) 表 4-4、各變項與重大創傷病人到院方式之雙變項分析(續) 直入病人 變項名稱. N=723. 有無中樞神經併發症 有 無. χ2 test. 轉診病人 %. N=454. %. P-value 0.064. 34 689. 4.70 95.30. 33 421. 7.27 92.73 0.163#. 有無心臟血管併發症 有 無. 3 720. 0.41 99.59. 5 449. 1.10 98.90 0.228. 有無呼吸系統併發症 有 無. 89 634. 12.31 87.69. 67 387. 14.76 85.24 0.176. 有無消化系統併發症 有. 11. 1.52. 12. 2.64. 無. 712. 98.48. 442. 97.36 0.066. 有無泌尿系統併發症 19. 2.63. 21. 4.63. 704 有無骨骼肌肉系統併發症. 97.37. 433. 95.37. 有. 0. 0.00. 2. 0.44. 無. 723. 100. 452. 99.56. 有 無. 0.074#. 0.638#. 有無血液系統併發症 有. 2. 0.28. 2. 0.44. 無. 721. 99.72. 452. 99.56 0.058. 有無其他感染及併發症 有. 26. 3.60. 27. 5.95. 無. 697. 96.4. 427. 94.05. 註:百分比的計算未納入遺漏觀察個案 #. 表示運用 Fisher’s exact test. 42.
(51) 表 4-4、各變項與重大創傷病人到院方式之雙變項分析(續) 直入病人 變項名稱 有無住加護病房 有 無. N=723. χ2 test. 轉診病人. %. N=454. %. P-value 0.001. 470 253. 65.01 34.99. 336 118. 74.01 25.99 0.004. 有無住施行手術 有 無. 366 357. 50.62 49.38. 269 185. 59.25 40.75 0.21. 總住院天數 5 天以下 6~15 天. 157 325. 21.75 45.01. 88 191. 19.38 42.07. 16~25 天. 99. 13.71. 84. 18.50. 26~50 天. 82. 11.36. 49. 10.79. 51 天以上. 59. 8.17. 42. 9.25. 遺漏值 平均住院天數 ISS 16-24 分 25 分以上 平均 ISS. 1 17.98. -. 0. (20.40)§. 18.54. (19.52)§. 0.171 513. 70.95. 305. 67.18. 210. 29.05. 149. 32.82. 21.34. (7.22)§. 22.08. (7.20)§. 是. 102. 14.31. 77. 17.07. 否. 611. 85.69. 374. 82.93. 10. -. 3. 註:百分比的計算未納入遺漏觀察個案 §. 0.086 0.202. 是否死亡(outcome). 遺漏值. 0.64. 表示該變項標準差. 43. -.
(52) 表 4-5、各變項與初診醫院評鑑層級之雙變項分析 地區醫院 變項名稱. N=195. 性別 男 女. χ2 test. 區域醫院 %. N=174. %. P-value 0.227. 133 62. 68.21 31.79. 122 52. 70.11 29.89 0.034. 年齡 15-24 歲 25-34 歲. 41 29. 21.03 14.87. 45 27. 25.86 15.52. 35-44 歲. 19. 9.74. 23. 13.22. 45-54 歲 55-64 歲. 19 24. 9.74 12.31. 29 22. 16.67 12.64. 65 歲以上. 63. 32.31. 28. 16.09. 48.52. §. 42.09. (18.75)§. 平均年齡. (22.83). 0.589. 昏迷指數 3-8 分. 60. 30.77. 46. 26.44. 9-12 分. 28. 14.36. 22. 12.64. 13-15 分. 107. 54.87. 106. 60.92. 10.95. §. 11.53. (4.50)§. 平均昏迷指數. (4.82). 第一級. 160. 85.11. 135. 80.84. 第二級. 28. 14.89. 32. 19.16. 遺漏值. 7. -. 7. 0.866#. 受傷部位 121. 62.05. 106. 60.92. 胸部. 9. 4.62. 11. 6.32. 腹部. 8. 4.10. 7. 4.02. 四肢. 4. 2.05. 3. 1.72. 外觀. 1. 0.51. 3. 1.72. 52. 26.67. 44. 25.29. 多重系統損傷. 註:百分比的計算未納入遺漏觀察個案 §. 表示該變項標準差. #. 0.234 0.284. 檢傷分類. 頭頸部. 0.003. 表示運用 Fisher’s exact test. 44.
(53) 表 4-5、各變項與初診醫院評鑑層級之雙變項分析(續) 地區醫院 變項名稱 無中樞神經病史 有 無. N=195. χ2 test. 區域醫院 %. N=174. %. 0.983 48 147. 24.62 75.38. 43 131. 24.71 75.29 0.933. 有無心臟血管病史 43 152. 有 無. 22.05 77.95. 39 135. 22.41 77.59 0.372#. 有無呼吸系統病史 3 192. 有 無. 1.54 98.46. 1 173. 0.57 99.43 0.47. 有無消化系統病史 有. 9. 4.62. 11. 6.32. 無. 186. 95.38. 163. 93.68 0.129#. 有無泌尿系統病史 有. 7. 3.59. 2. 1.15. 無. 188. 96.41. 172. 98.85 0.499. 有無新陳代謝病史 有. 27. 13.85. 20. 11.49. 無. 168. 86.15. 154. 88.51 0.020#. 有無癌症或免疫不全病史 有. 11. 5.64. 2. 1.15. 無. 184. 94.36. 172. 98.85 0.462#. 受傷機轉 181. 97.31. 157. 94.58. 穿刺切割傷. 2. 1.08. 6. 3.61. 燒燙傷. 2. 1.08. 2. 1.20. 自殺. 1. 0.54. 1. 0.60. 遺漏值. 9. 鈍傷. -. 註:百分比的計算未納入遺漏觀察個案 #. P-value. 表示運用 Fisher’s exact test. 45. 8. -.
(54) 表 4-5、各變項與初診醫院評鑑層級之雙變項分析(續) 地區醫院 變項名稱. N=195. 有無中樞神經併發症 有 無. χ2 test. 區域醫院 %. N=174. %. 0.662 17 178. 8.72 91.28. 13 161. 7.47 92.53 0.747#. 有無心臟血管併發症 有 無. 3 192. 1.54 98.46. 2 172. 1.15 98.85 0.554. 有無呼吸系統併發症 有 無. 30 165. 15.38 84.62. 23 151. 13.22 86.78 0.400#. 有無消化系統併發症 有. 6. 3.08. 3. 1.72. 無. 189. 96.92. 171. 98.28 0.613. 有無泌尿系統併發症 10. 5.13. 7. 4.02. 185 有無骨骼肌肉系統併發症. 94.87. 167. 95.98. 有. 2. 1.03. 0. 0.00. 無. 193. 98.97. 174. 100. 有 無. 0.180#. 0.936#. 有無血液系統併發症 有. 1. 0.51. 1. 0.57. 無. 194. 99.49. 173. 99.43 0.392. 有無其他感染及併發症 有. 13. 6.67. 8. 4.60. 無. 182. 93.33. 166. 95.4. 註:百分比的計算未納入遺漏觀察個案 #. P-value. 表示使用 Fisher’s exact test. 46.
(55) 表 4-5、各變項與初診醫院評鑑層級之雙變項分析(續) 地區醫院 變項名稱 有無住加護病房 有 無. χ2 test. 區域醫院. N=195. %. N=174. %. 0.504 145 50. 74.36 25.64. 124 50. 71.26 28.74 0.829. 有無施行手術 有 無. 112 83. 57.44 42.56. 98 76. 56.32 43.68 0.228. 總住院天數 5 天以下 6~15 天. 46 80. 23.59 41.03. 30 74. 17.24 42.53. 16~25 天. 28. 14.36. 39. 22.41. 26~50 天. 23. 11.79. 17. 9.77. 51 天以上. 18. 9.23. 14. 8.05. §. 18.68. (19.94)§. 平均住院天數 ISS 16-24 分 25 分以上 平均 ISS. 17.51 (18.80) 132. 67.69. 111. 63.79. 63. 32.31. 63. 36.21. 21.93 (7.09)§. 22.27. (6.75)§. 0.637 0.081. 是. 41. 21.03. 24. 14.04. 否. 154. 78.97. 147. 85.96. 0. -. 3. 註:百分比的計算未納入遺漏觀察個案 §. 0.56 0.43. 是否死亡(outcome). 遺漏值. P-value. 表示該變項標準差. 47. -.
(56) 表 4-6、影響重大創傷病人預後之羅吉斯迴歸分析 變項名稱. 係數. Odds. 95% CI. P-value. Ratio 截距 年齡 昏迷指數. -4.38. <.01. 0.03. 1.03. 1.01. 1.04. <.01. -1.74 -2.30. 0.18 0.10. 0.09 0.06. 0.36 0.18. <.01 <.01. 2.27. 9.72. 5.34. 17.67. <.01. -0.06. 0.94. 0.59. 1.50. 0.79. 2.22. 9.19. 2.82. 29.97. <.01. -1.32. 0.27. 0.16. 0.46. <.01. 1.26. 3.51. 1.46. 8.44. 0.01. 2.43. 11.31. 3.91. 32.75. <.01. 3-8 分(參考組) 9-12 分 13-15 分 ISS 16-24 分(參考組) 25 分以上 到院方式 直入 轉診(參考組) 有無住加護病房 無(參考組) 有 有無施行手術 無(參考組) 有 有無消化系統病史 無(參考組) 有 有無泌尿系統病史 無(參考組) 有. 註:迴歸模式依變項分為病人預後死亡(N=178)和存活(N=956)，以病人預後死亡 為事件組(event).. 48.
(57) 表 4-6、影響重大創傷病人預後之羅吉斯迴歸分析(續) 變項名稱 有無中樞神經併發症 無(參考組) 有 有其他感染及併發症. Odds Ratio. 係數. 95% CI. P-value. 2.64. 14.07. 6.41. 30.84. <.01. 1.56. 4.78. 2.13. 10.70. <.01. 0.86. 2.37. 0.81. 6.97. 0.12. 1.59. 4.92. 0.36. 67.85. 0.23. 0.47. 1.60. 0.24. 10.83. 0.63. -0.33. 0.72. 0.42. 1.23. 0.23. -0.06. 0.94. 0.42. 2.10. 0.88. 臉部. -0.87. 0.42. 0.06. 2.84. 0.37. 胸部. -0.11. 0.89. 0.17. 4.78. 0.90. 外觀. 0.85. 2.35. 0.44. 12.45. 0.32. -0.44. 0.65. 0.37. 1.11. 0.12. 無(參考組) 有 有無消化系統併發症 無(參考組) 有 有血液系統併發症 無(參考組) 有 有無心臟血管併發症 無(參考組) 有 有無呼吸系統併發症 無(參考組) 有 檢傷分類 第一級 第二級以上(參考組) 受傷部位 頭頸部 (參考組). 多重系統損傷. 註:迴歸模式依變項分為病人預後死亡(N=178)和存活(N=956)，以病人預後死亡為事 件組(event).. 49.
(58) 第五章. 討論. 本章依據研究結果，同時參考國內外文獻，分成三節來呈 現，第一節是主要是闡述重大創傷病人轉送與預後之相關性，第 二節則是影響病人預後之相關因素探討，第三節則是探討創傷病 人轉送之問題。. 第一節 重大創傷病人轉送與預後之相關性 將重大創傷病人運送至鄰近醫院的好處是減少受傷至到院處置 的時間，但也有缺點，就是無法由創傷中心的醫師在第一時間做評估 和後續處置，在院際間轉診的過程中存有變數，可能會延誤病人的治 療時機。本研究的結果顯示對重大創傷病人之轉診或直入與病人死亡 與否並無相關。如同先前所描述的，這個結果是在台灣的醫療環境及 創傷照護系統尚未建構的情況下所產生的，因此我們無法就此研究結 果衍生出結論，即對目前的創傷病人的運送，不需要評估病情需要， 只要送往最近的醫院即可。 這樣的結論存有疑義，需要進一步闡述。首先是本研究並未評估 被送至鄰近醫院，在那兒接受治療的病人之預後。或許其中有些應該 直入至醫學中心的病人卻先被送至鄰近醫院，過程中的時間延誤或是 處置不當的情況皆有可能發生，導致還未轉至醫學中心時，即已死 亡，因而影響到這個研究的結果，所以這群病人的預後即無法得知， 因為本研究的對象是在醫學中心接受診治的病人，在一開始就排除了 這群病人。同時這也和院際間轉診的比率有關，比率愈低則表示到院 前救護及評估做的很好，相當有效率。國外有文獻討論在建置創傷救 護系統後，嚴重創傷的病人在第一級創傷中心住院治療的比率有顯著 增加，這個論點顯示創傷救護系統的建置對於病人的轉送有相當大的 50.
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