第四章 研究結果
第一節 各類變項之描述性統計
符合本研究對象之重大創傷 (ISS ≥ 16) 的病人共有 1,198 人，約佔所有創傷病人之 16.81% (詳見表 4-1)。在性別方面，男 性佔 65.69% (787 人)，女性佔 34.31% (411 人)，以男性居多。在 年齡分佈方面，以 65 歲以上的年齡層所佔比例最高，有 24.62%，
而 15-24 歲這個年齡層次之，佔 19.78%，35-44 歲的年齡層所佔 的比例最少，為 12.02%，平均年齡為 47.14 歲。到院時之昏迷指 數(GCS)以 13-15 分較多，佔 61.35%，3-8 分者佔 25.63%，平均 昏迷指數(GCS)為 11.67 分。在檢傷分類方面，以第一級最多，
佔 69.32%，第二級次之，佔 30.18%。以到院方式而言，由事故 現場直入者較多，佔 61.43%。在病人預後方面，存活者較多，
佔 84.87%，死亡者佔 15.13%。
以每位病人之受傷部位來區分，以頭頸部位最多，有
62.94%，而多重系統損傷者其次，佔有 23.71%。而若以每個受 傷部位的簡易外傷分數(AIS)大於 3 分來統計，而非以人數來算的 話，同樣的也是以頭頸部位佔最多，有 76.04%，其次是胸部，佔 23.71%，顏面部位最少，佔 0.92%。在受傷機轉方面，以鈍傷佔 絕大多數，計有 96.90%。住入加護病房者之比率較高，計有
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68.70%。需要施以手術者之比率較高，計有 54.42%。住院天數 以 6-15 天者較多，計有 43.27%，5 天以下次之，佔 20.55%，51 天以上的最少，佔 9.36%，平均住院天數為 18.82 天。在外傷嚴 重度分數(ISS)方面，以 16-24 分者較多，佔 69.20%，25 分以上 者佔 30.80%，平均分數為 21.68 (詳見表 4-2)。
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第三節 雙變項統計分析
本節運用卡方檢定或是 t 檢定分析不同特性之病人在各變 項間是否達到顯著差異，包含有死亡與存活病人、直入與轉診病 人，另外也針對轉診之醫院層級作分析，比較由地區醫院與區域 醫院轉來之病人在各變項間是否達到顯著差異。
一、 各變項與重大創傷病人預後之雙變項分析 (一) 病人到院狀況：
在未控制其他變項下，病人到院方式，即轉診與否與病人預 後並無顯著相關(P>0.05)。
(二) 病人基本特性：
在未控制其他變項下，年齡與有無泌尿系統史與病人預後呈 顯著相關(P<0.05)，而性別與其他疾病史與病人預後並無顯著相 關(P>0.05)。
(三) 病人受傷狀況：
在未控制其他變項下，外傷嚴重度分數(ISS)、受傷部位、昏 迷指數及檢傷分類等變項皆與病人預後呈顯著相關(P<0.05)，而 受傷機轉與病人預後無顯著相關(P>0.05)。
(四) 病人住院狀況：
有無施行手術、有無住加護病房、有無中樞神經併發症、有 無心臟血管併發症、有無呼吸系統併發症、有無消化系統併發 症、有無血液系統併發症、有無其他感染及併發症等變項呈顯著 相關(P<0.05)，而和有無泌尿系統與骨骼肌肉系統併發病並無顯 著相關(詳見表 4-3)。
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二、 各變項與重大創傷病人到院方式之雙變項分析
詳如表 4-4 所示，年齡、昏迷指數(GCS)、檢傷分類、有無 住加護病房及有無施行手術等變項與病人到院方式呈現顯著相 關(P<0.05)。自其他醫院轉診來的病人，其年齡較小、昏迷指數 分數較低(GCS)、檢傷分類呈現較嚴重、施行手術和住加護病房 之比率也較高。
三、各變項與初診醫院評鑑層級之雙變項分析
財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會於民國九十三年起開始 進行新制醫院評鑑試評作業，並依試評結果對新的評鑑基準與制度內 容做必要的修訂，民國九十四年及九十五年分階段逐步實施，並於 民國九十六年起全面實行新制醫院評鑑。而本研究之資料蒐集期 間，適逢新制醫院評鑑開始逐步推行之際，而對初診醫院之評鑑 層級難以認定，因此以該醫院於新制評鑑前之評鑑層級區分為區 域醫院和地區醫院，並以此做雙變項分析。
分析結果顯示在年齡及有無癌症或免疫不全病史之變項與 初診醫院的評鑑層級有顯著相關(P<0.05)，但在外傷嚴重度分數 (ISS)、昏迷指數(GCS)、檢傷分類及病人預後與初診醫院的評鑑 層級並無顯著相關(P>0.05) (詳見表 4-5)。
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第四節 羅吉斯迴歸分析結果
為探討影響重大創傷病人預後之相關因素，本研究以病人是 否死亡為依變項，以雙變項分析檢定 P-value 小於 0.25 之所有變 項為自變項，進行羅吉斯迴歸分析，排除其他變項有遺漏值之樣 本，共計 1,134 人進入分析，並將結果陳述如下。
羅吉斯迴歸分析結果顯示，在控制其他變項之下，病人到院 方式並無顯著相關(95%CI：0.67~1.78，P=0.71)。而年齡呈顯著 相關，年齡每增加一歲的死亡勝算比為 1.03 倍(95%CI：
1.01~1.04，P<0.01)。在昏迷指數(GCS)上亦呈顯著相關，以昏迷 指數(GCS) 3-8 分為參考組，則 9-12 分這組的死亡勝算比減少為 0.18 倍(95%CI：0.09~0.36，P<0.01)，13-15 分這組的死亡勝算比 減少為 0.10 倍(95%CI：0.06~0.18，P<0.01)。在外傷嚴重度分數 (ISS)上亦呈顯著相關，以外傷嚴重度分數(ISS) 16-24 分為參考 組，則 25 分以上的死亡勝算比為 9.72 倍 (95%CI：5.34~17.67，
P<0.01)。有住加護病房呈顯著相關，有住加護病房的病人相較 於無住加護病房的病人之死亡勝算比為 9.52 倍(95%CI：
2.98~30.43，P<0.01)。以有中樞神經併發症之勝算比最高，有中 樞神經併發症病史的病人相較於無中樞神經併發症病史的病人 之死亡勝算比為 16.61 倍(95%CI：7.31~37.74，P<0.01)。此外在 檢傷分類和受傷部位皆未達顯著相關(詳見表 4-6)。
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表4-4、各變項與重大創傷病人到院方式之雙變項分析(續)
直入病人 轉診病人 χ2 test
變項名稱 N=723 % N=454 % P-value
有無住加護病房 0.001
有 470 65.01 336 74.01
無 253 34.99 118 25.99
有無住施行手術 0.004
有 366 50.62 269 59.25
無 357 49.38 185 40.75
總住院天數 0.21
5 天以下 157 21.75 88 19.38
6~15 天 325 45.01 191 42.07 16~25 天 99 13.71 84 18.50 26~50 天 82 11.36 49 10.79
51 天以上 59 8.17 42 9.25
遺漏值 1 - 0 -
平均住院天數 17.98 (20.40)§ 18.54 (19.52)§ 0.64
ISS 0.171
16-24 分 513 70.95 305 67.18 25 分以上 210 29.05 149 32.82
平均ISS 21.34 (7.22)§ 22.08 (7.20)§ 0.086
是否死亡(outcome) 0.202
是 102 14.31 77 17.07
否 611 85.69 374 82.93
遺漏值 10 - 3 -
註:百分比的計算未納入遺漏觀察個案 §表示該變項標準差
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表4-5、各變項與初診醫院評鑑層級之雙變項分析(續)
地區醫院 區域醫院 χ2 test
變項名稱 N=195 % N=174 % P-value
有無中樞神經併發症 0.662
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表4-5、各變項與初診醫院評鑑層級之雙變項分析(續)
地區醫院 區域醫院 χ2test
變項名稱 N=195 % N=174 % P-value
有無住加護病房 0.504
有 145 74.36 124 71.26
無 50 25.64 50 28.74
有無施行手術 0.829
有 112 57.44 98 56.32
無 83 42.56 76 43.68
總住院天數 0.228
5 天以下 46 23.59 30 17.24
6~15 天 80 41.03 74 42.53 16~25 天 28 14.36 39 22.41 26~50 天 23 11.79 17 9.77
51 天以上 18 9.23 14 8.05
平均住院天數 17.51 (18.80)§ 18.68 (19.94)§ 0.56
ISS 0.43
16-24 分 132 67.69 111 63.79 25 分以上 63 32.31 63 36.21
平均ISS 21.93 (7.09)§ 22.27 (6.75)§ 0.637
是否死亡(outcome) 0.081
是 41 21.03 24 14.04
否 154 78.97 147 85.96
遺漏值 0 - 3 -
註:百分比的計算未納入遺漏觀察個案 §表示該變項標準差
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第五章 討論
本 章 依 據 研 究 結 果 ， 同 時 參 考 國 內 外 文 獻 ， 分 成 三 節 來 呈 現，第一節是主要是闡述重大創傷病人轉送與預後之相關性，第 二節則是影響病人預後之相關因素探討，第三節則是探討創傷病 人轉送之問題。
第一節 重大創傷病人轉送與預後之相關性
將重大創傷病人運送至鄰近醫院的好處是減少受傷至到院處置 的時間，但也有缺點，就是無法由創傷中心的醫師在第一時間做評估 和後續處置，在院際間轉診的過程中存有變數，可能會延誤病人的治 療時機。本研究的結果顯示對重大創傷病人之轉診或直入與病人死亡 與否並無相關。如同先前所描述的，這個結果是在台灣的醫療環境及 創傷照護系統尚未建構的情況下所產生的，因此我們無法就此研究結 果衍生出結論，即對目前的創傷病人的運送，不需要評估病情需要，
只要送往最近的醫院即可。
這樣的結論存有疑義，需要進一步闡述。首先是本研究並未評估 被送至鄰近醫院，在那兒接受治療的病人之預後。或許其中有些應該 直入至醫學中心的病人卻先被送至鄰近醫院，過程中的時間延誤或是 處置不當的情況皆有可能發生，導致還未轉至醫學中心時，即已死 亡，因而影響到這個研究的結果，所以這群病人的預後即無法得知，
因為本研究的對象是在醫學中心接受診治的病人，在一開始就排除了 這群病人。同時這也和院際間轉診的比率有關，比率愈低則表示到院 前救護及評估做的很好，相當有效率。國外有文獻討論在建置創傷救 護系統後，嚴重創傷的病人在第一級創傷中心住院治療的比率有顯著 增加，這個論點顯示創傷救護系統的建置對於病人的轉送有相當大的
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影響(Mullins et al., 1996)。其二是醫療資源的無形浪費，若存有明知 鄰近的醫院無法處理創傷病人，還是將病人送到醫院就好的心態，則 此醫院的急診醫護同仁在穩定病人後還是必須將病人轉診，徒然耗費 醫療資源，且影響病人的權益。
先前所提之美國華盛頓州的研究指出在健全之都市型創傷救護 系統內，院際間之轉診並不影響病人預後(Nathens et al., 2003)。雖然 本研究結果和上述文獻相同，但其時空背景有很大的差異，首先是台 灣的創傷救護系統尚未建構完成，台灣目前雖然有醫院評鑑制度，然 而評鑑的內容和創傷中心之評鑑有很大的不同，無法適切地表現出醫 院處理創傷的能力。其次是沒有明確的創傷病人轉送適應症，台灣目 前緊急救護系統(EMS)的發展已日趨成熟，若能制定完善的轉送標準 和流程便能降低院際間轉診的比率，使得緊急救護系統(EMS)更能有 效的運作。第三是院際間轉診，在法律層面上，台灣有相關轉診法律 規範轉診之相關事宜，根據國內發表之文獻，近半數安排轉診的受 訪醫師知道現行醫療法規中轉診相關規範，建議加強醫師在轉診 醫療法規的宣導和再教育，有助於轉診制度的推展和落實(王少谷 等，2002)。轉診病人於急診室停留時間是個重要的因素，在華盛 頓州的研究中指出平均停留時間約為 3.1 小時，在國內也曾有文 獻發表轉診病人之急診室平均停留時間約 3 小時(楊育純、林朝 順，2004)。很可惜的是本研究的資料內容並沒有初診醫院之停留 時間，無法進一步分析，但對重大創傷病人而言，原則上應盡可 能降低急診室停留時間，減少非必要檢查，迅速轉診至創傷中心 處理。
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美加地區關於創傷救護系統的文獻常提及該區域之地理位置，附 近不同等級的創傷中心有幾間，彼此之間的距離多遠，車程需花多少 時間，當地的創傷救護系統運作是如何。相對於台灣而言，大多數的 區域醫療資源充沛，也都在緊急醫療網的涵蓋範圍內，彼此之間的距 離也不遠，本研究中之醫學中心位於台中市，雖然是在都會區域，但 是轉診過來之創傷病人從北至南都有，以台灣的地形和情況不宜比照
美加地區關於創傷救護系統的文獻常提及該區域之地理位置，附 近不同等級的創傷中心有幾間，彼此之間的距離多遠，車程需花多少 時間，當地的創傷救護系統運作是如何。相對於台灣而言，大多數的 區域醫療資源充沛，也都在緊急醫療網的涵蓋範圍內，彼此之間的距 離也不遠，本研究中之醫學中心位於台中市，雖然是在都會區域，但 是轉診過來之創傷病人從北至南都有，以台灣的地形和情況不宜比照