壹、基本資料問卷 1、性別：□ 男 □ 女
2、年齡： 實歲 （出生於民國 年）
3、婚姻狀況：□ 未婚 □ 已婚 □ 離婚 □ 分居 □ 喪偶
4、居住狀況：□ 獨居 □ 只與配偶同住 □ 與配偶及子女同住
□ 只與子女同住 □ 其他 5、教育程度：□ 不識字 □ 識字但未正式接受教育
□ 國小 □ 初中 □ 高中（職） □ 大專（含）以上 6、您目前的經濟狀況：□ 富裕 □ 小康 □ 剛好足夠 □ 不足 7、您的職業狀態：□ 未退休 □ 已退休（退休前主要的職業為何）
□無 □ 軍警 □ 工 □ 農 □ 商 □ 醫藥 □ 公教
□其他 8、您有哪一些關節曾經受過傷（可複選）
□ 頸椎 □ 手部指間關節 □ 腰椎 □ 髖關節 □ 膝關節
□ 腳趾關節 □ 踝關節 □ 腕關節 □ 其他 9、您罹患退化性關節炎的部位（可複選）：
□ 頸椎 □手部指間關節 □ 腰椎 □ 髖關節 □ 膝關節 □腳趾關節 □ 踝關節 □ 腕關節 □其他 10、您罹患退化性關節炎有多久？ 年 月 11、您是否曾因退化性關節炎住過院：□ 否 □ 是（ 次）
12、您目前接受何種治療（可複選）：
□ 口服西藥 □ 口服中藥 □ 中醫治療 □ 民俗療法 □ 關節注射
□ 飲食指導 □ 職能治療 □ 運動訓練 □ 物理治療 □ 其他 13、您目前有哪一些經醫師確定診斷的疾病？並請寫出罹病年數？（可複
選）
□ 無 □ 高血壓 年□ 糖尿病 年
□ 痛風 年□ 骨質疏鬆 年□ 心臟病 年
□ 腦中風 年□ 巴金森氏症 年□ 白內障 年 □ 氣喘 年□ 腎臟疾病 年□ 肝臟疾病 年
□ 甲狀腺疾病 年
□ 其他
14.有關退化性關節炎的知識來源為何？（可複選）？
□電視 □親友 □書籍
□報紙 □衛生所 □電腦網路
□雜誌 □醫院、診所 □海報傳單
□收音機 □衛生展覽或演講 □其他
貳、巴氏量表
10 可自行上下樓梯（可抓扶手或柺杖）
5 需稍微扶持或口頭指導 上下樓梯
0 無法上下樓梯
10 可自行穿脫衣褲鞋襪，必要時使用輔具 5 在別人幫忙下可自行完成一半以上動作 穿脫衣褲鞋
襪
0 需別人完全協助
10 不會失禁，必要時會自行使用栓劑
5 偶而會失禁（每週不超過一次），用栓劑需別人協助 大便控制
0 需別人協助處理大便事宜
10 日夜皆不會尿失禁，或可自行使用並清理尿布或尿套
5
偶而會失禁（每週不超過一次），使用尿布或尿套需他人 協助
小便控制
0 需別人協助小便事宜
總 分
參、工具性日常生活活動量表
1 能自己搭乘公共交通工具或自己開車
1 能自己搭計程車，但不會自己搭公共交通工具 1 當有人協助或陪伴下，可以搭公共交通工具 0 只能在別人協助下搭乘計程車或私用車 交通工具
0 完全無法出門
1 能自己負責在正確的時間服用正確的藥物 0 如果事先將藥物的份量備妥，可以自行服用 服藥
0 無法自己負責服藥
1
獨立處理財務（自己做預算、寫支票、付租金、
附帳單、上銀行）
1
可以處理日常的購買，但需要別人的協助與銀行 的往來，或大宗的購買等
理財
0 無法處理錢財 總 分
肆、開放式訪談問題指引
（一）、症狀的確認：
1.罹患退化性關節炎，會有哪些症狀？
2.最讓您覺得不舒服的症狀是哪些？
（二）、引起疾病之導因：
依照您自己的想法，您認為為何自己會罹患退化性關節炎？
（三）、疾病持續的時間：
您認為退化性關節炎是急性、慢性或是偶發的疾病？
（四）、疾病所造成的結果：
1.罹患退化性關節炎，對您造成哪些方面的影響？您的想法為何？
2.罹患退化性關節炎，對您家人造成哪些方面的影響？您的想法為何？
（五）、疾病是否可被控制或治療：
您認為退化性關節炎可以有效的被控制或治療嗎？
（六）、因應策略：
您曾使用哪些方法來控制退化性關節炎的症狀？有哪些方法是無效 的？