應用常識模式探討罹患退化性關節炎老人的疾病認知及其因應策略; Applying the Common Sense Model to Explore the Perceptions and Coping Strategies of the Elderly with Degenerative Arthritis.

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(1)中國醫藥大學護理學研究所碩士論文. 應用常識模式探討罹患退化性關節炎老人的疾病認知及其因應策略 Applying the Common Sense Model to Explore the Perceptions and Coping Strategies of the Elderly with Degenerative Arthritis.. 研究生：林尹霈指導教授：陳玉敏. 中. 華. 民. 國. 94. 年. 7. 月.

(2) 第一章緒論. 第一節研究背景與動機由於公共衛生及醫藥的進步，使得死亡率逐年下降，平均壽命延長，我國 65 歲以上老年人口比例，已於 1993 年底超越聯合國世界衛生組織（WHO）定義老人國百分之七的標準，正式邁入高齡化社會。依據統計至 94 年 6 月底止，老年人口總數約為 218 萬人，佔總人口數之 9.4％（內政部社會司，2005），並且正以驚人的速度在成長中，預估至 2020 年老年人數將佔總人口數的 14％，至 2050 年將達總人口數的 29.8％（行政院經濟建設委員會，2003）。但是伴隨壽命之延長，老人的身、心健康功能無可避免的減退，因而提高罹患慢性病的機會，增加健康失能及死亡的危險性（Dungan, Brown, & Ramsey, 1996; Lueckenotte, 2000; Verbrugge & Jette, 1994）。在老人十大死亡原因中，慢性疾病即佔了九成（行政院衛生署，2003），大部分老人至少罹患一種或兩種以上慢性病，且自覺整體身體狀況不佳（吳、張， 1997），有 10%的人無法自行料理生活而需要他人協助（內政部統計處， 2004）。由此可知高齡化社會，隨著疾病型態的轉變，不但嚴重影響老人生活品質，亦增加家庭及社會負擔，使得長壽所衍生的健康照護問題，已成為二十一世紀中重要的政治、經濟及社會議題。在美國，關節炎是老人最常見的慢性病，統計數據顯示 55 歲以上的人. 1.

(3) 約有 68％，而 75 歲以上的老人則超過 80％，具有放射學診斷證據，顯示患有關節炎（Baird, Schmeiser, & Yehle, 2003; Elders, 2000）。而國內研究亦有類似的發現，退化性關節炎亦是台灣老人盛行的慢性病之一（王，2004；吳，1997；趙，2002），超過 75 歲的老人，有近 85％患有退化性關節炎（邱， 1995）。在骨科醫學會針對因退化性關節炎所導致之人工膝、髖關節置換術的調查中，統計一年約有 2,994 人因退化性關節炎接受手術，而每次手術花費約 25 萬至 30 萬元新台幣。因此，退化性關節炎之醫療處置成本，對國家之財政造成巨大衝擊（許，1993）。 WHO 在 1997 年即認為關節炎是造成世界各國龐大健康照護問題的疾病之一（Dieppe, 1998），並公布 2000 年至 2010 年為骨關節年（bone and joint decade），且設立目標，積極改善與骨骼肌肉系統健康相關之病患生活品質（Woolf & Akesson, 2001），另預測在 2020 年退化性關節炎將是導致失能排名第四位之疾病（Woolf & Pfleger, 2003）。顯示關節炎之盛行已遍及世界各地，並已受到高度關切，正致力尋求改善中。老化是罹患退化性關節炎重要的危險因子（Friedrich, 1999; Lane et al., 1993; Oliveria, Felson, Reed, Cirillo, & Walker, 1995），雖然退化性關節炎非直接引起致命的傷害，卻是造成疼痛及殘障最主要的原因（Burckhardt, 1985; Ferrell, 1991; Kee & Epps, 2001），並常導致老人生理功能下降、容易跌倒（Gloth, 2000）、睡眠障礙及憂鬱傾向（吳，2002；陳，2000）、活動功能受. 2.

(4) 限、社會互動減少及降低生活品質等問題（鄭，1999；Blixen & Kippes, 1999; Burckhardt, 1985; Laborde & Powers, 1985），可見此疾病嚴重影響老人之生理、心理及社會健康。再則因此疾病為非重要的死亡關連因素，加上老人常將關節炎視為一種老化、磨損及痛苦的過程，造成老化與疾病不易區別，因此容易被忽略（李，2002；Cadbury, 1997），而未獲得早期診斷及治療，最後將導致殘障及其合併症發生，影響生命安全。退化性關節炎是一種無法治癒，但可成功被控制的疾病（謝，1994）可藉由適當的醫療處置及自我照護，來減輕疼痛及增進關節之活動功能，並限制殘障。自過去的研究中發現，病患對疾病的認知(Donovan, & Ward, 2001)及年齡等因素（Keller, Leventhal, Prohaska, & Leventhal, 1989），會影響其對於疾病之遵從性及所採行之因應策略，因此協助病患對疾病有正確的認知是很重要的。有學者研究年齡對疾病的認知及其因應策略之影響，結果發現老人覺得老化易導致疾病之產生，對於因老化所引致之疾病，認為是難治癒的、較嚴重、難控制及較難預防的，進而減少症狀的主訴、尋求治療及對醫療的遵從性（Keller et al., 1989）。且老人常認為自己是較易罹患疾病的族群，對於疾病的看法都是傾向較嚴重的，但較少將一些慢性、輕微之徵候（如疼痛、虛弱等），當作疾病警訊（Prohaska, Leventhal, Leventhal, & Keller, 1985）。由於年齡和疾病認知是影響病患對治療及健康行為遵從性之重要因. 3.

(5) 素。因此在照護罹患退化性關節炎老人時，需先深入評估其認知，方能進而發展適合老人需求的衛教計畫，以增加其疾病知識及自我照顧能力，協助老人在少疼痛、無失能的狀況下與退化性關節炎共存。國外多位學者，曾成功運用「常識模式」（Common Sense Model）來探究不同病患對其所罹患疾病的認知及其因應策略（Baumann & Keller, 1991; Hampson, Glasgow, & Toobert, 1990; Lau, Bernard, & Hartman, 1989; Martin, Gorden, & Lounsbury, 1998; Martin & Lemos, 2002），並有良好之成果。且此理論乃強調，個人對於健康及疾病認知或信念的重要性 (Ward, 1993)，其理論架構乃將訊息發生的過程分為三個階段：描繪階段（representation stage）、因應階段（coping stage）及評價階段（appraisal stage）。在描繪階段，是運用五個面向來探究罹患疾病對病患所代表的意涵，分別為症狀的確認（identity）、引起疾病之導因（causes）、疾病持續的時間（timeline）、疾病所造成的結果（consequences）及疾病是否可被控制或治療（controllability）。病患會依據對疾病的描繪結果，發展因應策略，並經由評價的過程，改變本身對疾病的認知及修正因應策略（Leventhal, Leventhal, & Cameron, 1999）。反觀國內，相關之研究仍付之闕如。Ward（1993）指出「常識模式」具有引導護理知識發展的潛力。另 Meleis（1997）亦提及，將理論與研究結合是護理專業發展中不可缺少的過程。因此選用「常識模式」作為本研. 4.

(6) 究理論架構，並為了能深入瞭解罹患退化性關節炎在老人心中所代表的意義，故採用開放式問題之訪談方法，並採用「常識模式」中第一及第二階段之理論架構，來探究老人對罹患退化性關節炎的疾病認知及其因應策略，期望藉由此研究的探討，有助於醫護人員於臨床照護時，能以病患的角度，提供有效的照護。除此之外，亦期望此研究結果能做為其他相關研究的基礎或參考。. 第二節研究目的本研究目的為: 1、採用「常識模式」探討罹患退化性關節炎的老人，對此疾病的認知。 2、採用「常識模式」探討罹患退化性關節炎的老人，對此疾病所採行之因應策略。. 第三節名詞界定 1、退化性關節炎老人：指年滿 65 歲及以上，經醫師診斷罹患退化性關節炎者。 2、疾病認知：指罹患疾病，在病患心中所代表的意義，包含症狀的確認、導因、持續時間、結果及是否可被控制等五個面向（Leventhal et al., 1999）。. 5.

(7) 3、因應策略：依據對疾病的認知，為應付疾病產生之衝擊所採行的方法（Leventhal et al., 1999）。. 6.

(8) 第二章. 文獻查證. 依據本研究目的，文獻查證包含退化性關節炎、退化性關節炎對老人的影響及常識模式做介紹。分述如下：. 第一節. 退化性關節炎. 骨關節炎（osteoarthritis）是一種退化性關節疾病，又稱為退化性關節炎(degenerative arthritis)。是最常發生在老人的關節病變，其發病率與年齡及性別有關，好犯大於 50 歲者及停經後婦女（陳、郭，1994；Vingard, 1996）。但 Bellamy (1986)認為退化性關節炎雖常見於老年族群，但罹患此疾病並非是老化必然的過程。其好發的部位為承受身體重量的關節，如：脊椎（頸、腰椎）、膝關節、髖關節，及手部指間關節及腳趾關節（林，2003；謝，1994），其中膝關節及手部關節好犯女性，男性則較常發生於髖關節(Harris, 1993; Jones & Doherty, 1995）。但隨著年齡的增加，發生率乃以膝部退化性關節炎為最高（陳、郭，1994；Bagge, Bjelle, Eden, & Svanborg, 1991; Kee, Harris, Booth, Rouser, & McCoy, 1998）。由於目前醫療尚無法根治此慢性疾病，因此治療的目標乃在於減輕關節疼痛與僵硬、增進活動功能、減少心理壓力及維持病患獨立性（Ryan, 2001）。因此深入瞭解退化性關節炎，以提升護理人員之專業知識，進而協助病患對退化性關節炎有正確的認識，增進其. 7.

(9) 自我照顧能力及延緩關節之破壞是刻不容緩的。以下就退化性關節炎之定義與診斷、致病原因與機轉、臨床表徵、治療方法、護理措施等作一概述。一、定義與診斷退化性關節炎的重要特徵為關節腔內的關節軟骨受破壞，導致關節腔變狹宰，並因軟骨的磨損而使底下的骨頭暴露，使骨頭受力負荷增加，因而產生關節旁骨頭的硬化、修復與增生，而形成骨刺及造成發炎現象。除了軟骨與骨頭變化之外，關節滑膜、關節囊及韌帶也會產生發炎及增厚之現象（鄭、林，1991；謝，1994）。退化性關節炎目前尚未有一個標準的診斷方法，在臨床上可以由病患之病徵（symptoms）、醫師的生理檢查之徵候（signs）、放射線學檢查、骨骼掃瞄（bone scan）、紅外線攝影（thermogram）及各種相關之理學檢查中獲得確立診斷（鄭、林，1991）。其中臨床症狀及放射線學檢查為最常見的診斷標準（Felson & Zhang, 1998）。但是 Swedberg 和 Steinbauer (1992)認為只有 30-50％的人罹患退化性關節炎會出現臨床表徵，且有學者也認為放射學診斷證據常與臨床表徵不一致 ( Jones & Doherty, 1995; Oliveria et al., 1995)。因此在此疾病的診斷上，除了參考病患臨床症狀、放射學證據外，亦可利用理學檢驗或其他檢查結果來協助與其他疾病作區別判斷，如此才能達到精確診斷此疾病之目標。二、致病原因與機轉造成退化性關節炎的原因很多，依發生原因將其分為兩類，一為原發. 8.

(10) 性（idiopathic）、一為次發性（secondary）。原發性退化性關節炎為最常見的類型，具有家族遺傳病史(Dieppe, 1998)，其發病原因不明，常與性別、年齡、種族等因素有關（邱，1995）。次發性退化性關節炎通常是由異常狀況所造成，如全身系統性疾病、代謝性疾病、重覆性外傷、過度使用、肥胖及先天畸形、冷及老化等因素所造成（李，2004；林，2003；Felson, 1995）。退化性關節炎早期的病理變化為關節軟骨的退化，導致的原因為多醣蛋白（collagenase）受溶解酵素破壞而減少，導致親水性功能降低，喪失對壓力的緩衝功能及軟骨的正常彈性，進而導致膠原纖維合成改變，使能承受之機械性壓力減少，造成結構損傷。在中期的變化為關節軟骨不斷被磨損，造成未鈣化的軟骨損傷及壞蝕。晚期可見退化性關節炎的關節、滑膜及關節囊出現纖維化，有軟骨、碎片陷入關節囊及滑膜內層細胞層增厚（楊、林，1991；Altizer, 1998）。三、臨床表徵退化性關節炎最常見的臨床表徵為：疼痛、關節僵硬（stiffness）、關節活動受限、關節活動時有劈啪聲（crepitus）、關節變形及發炎、腫脹（Hochberg et al., 1995），分述如下：（一）疼痛：為退化性關節炎最常見的症狀（李，2004；Ferrell, 1991），產生的原因來自於關節附近的構造及關節內非軟骨構造受侵犯，是一種深部且難以精確定位的痛。在早期，疼痛是伴隨關節活動而產生，休息時即. 9.

(11) 可獲得緩解，但病情惡化時，只要關節輕微活動、甚至休息或睡覺時，都可能有疼痛情形發生（邱，1995；Oddis & Pennsylvania, 1996）。（二）關節僵硬：造成的原因為關節內發炎腫脹及軟組織喪失正常功能所導致，只出現於受侵犯的關節，在早晨醒來或不活動時容易發生，通常持續 20 至 30 分鐘（McCarberg & Herr, 2001），在活動後關節僵硬情形會有改善（Altizer, 1998）。（三）關節活動受限：原因為骨刺產生及軟骨變薄，造成關節表面受力不平均所致（Ling & Bathon, 1998）。另關節積水、骨刺斷裂卡入關節及肌肉痙攣等亦會造成活動受限（邱，1995）。（四）關節活動時有劈啪聲：常發生於病患移動關節時或用手觸摸時出現，乃因軟骨磨損及關節面粗糙所造成（鄭，1999）。（五）關節變形及發炎、腫脹：是由於軟骨或骨刺的增生，及續發性的滑膜炎造成的關節腫脹。在晚期由於關節軟骨磨損、軟骨下骨頭陷落、骨囊形成、大量骨刺增生或肌肉萎縮及關節黏連等因素，亦會導致關節變形（鄭、林，1991）。四、治療方法退化性關節炎是一種長期性、尚無法根治之疾病，故應讓病患了解需長期接受治療，協助其心理調適，以減少此疾病所造成之身、心及社會層面的影響。其治療的方法包含復健治療、物理治療、職能治療與輔助用具. 10.

(12) 使用，另有口服藥物、關節腔內藥物注射及手術等方法。（一）復健治療：包含休息與運動。休息是退化性關節炎的重要治療方式之一，有研究顯示在急性發作期時，全身性的臥床休息或使用副木或石膏的方式，使部分關節休息不動，均能使炎症反應減輕及疼痛緩解（Alexander, Girtas, & Bacon, 1983），但須預防因休息過多所引起之合併症。長期適度之運動，可增強肌力及延緩關節之退化，但應避免病患在運動後有持續 30 至 60 分鐘以上疼痛之運動過度情形（邱，1995）。（二）物理治療：包含利用冷療、熱療、電刺激及水療等方式來消除肌肉痙攣及減輕關節疼痛、僵硬（邱，1995；謝、陳、莊，2004）。冷療可運用在關節腫脹急性發作期時消腫及止痛。熱療（如熱毯、熱水袋、紅外線及超音波等）適於慢性發炎時使用，有助於促進血液循環、放鬆肌肉及改善膠原組織的延展性(李，2004；Oddis & Pennsylvania, 1996）。另電刺激可阻斷疼痛感覺神經在脊髓上的傳導路徑及刺激腦部產生天然胺多氛（endorphine），以減低對疼痛的感受。而水療則可促使膠原組織的延展性增加，使肌肉放鬆，故常用於運動前之準備（邱，1995）。（三）職能治療與輔助用具使用：保持工作能力也是退化性關節炎病患復健的主要目的之一，因此適時轉介病患接受相關訓練，以改變職業及維持工作能力，也是重要的照護重點。另外藉由輔具（如柺杖、助行器等）之使用，可以減輕疼痛及維持功能、避免關節變形及維護病患安全（謝、. 11.

(13) 陳、莊，2004；McCarberg & Herr, 2001）。（四）口服藥物治療：藥物的使用主要為非類固醇類抗發炎藥物（nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID）、類固醇及止痛劑（如 acetaminophen）。NSAID 類藥物，在低劑量時具有止痛效果，而在高劑量時則有較佳之抗發炎作用，主要作用機轉是抑制環氧化酶(cyclooxgenase；COX) 而降低前列腺素合成，達到抗發炎效果（李，2004），其常見副作用有腸胃道症狀、肝、腎毒性及影響心血管功能（李，2004；McCarberg & Herr, 2001）。在 NSAID 的藥物中，具有專一性之 COX-2 抑制劑，其腸胃道及抗血小板作用較小，因此普遍被使用來止痛（李，2004），但針對 COX-2 類藥物的長期追蹤發現，其具有引發心臟疾病的危險因子（Mukherjee, Nissen, & Topol, 2001），且有研究指出老人長期使用 NSAID 類之止痛藥，具有高中毒及死亡的危險性（Baum, Kennedy, & Forbes, 1985），因此應小心選擇老人止痛藥物之使用。另一治療此疾病的藥物為 Glucosamin，此藥具有刺激軟骨細胞分泌醣蛋白（proteoglycans）及輕微抗發炎作用，因此常被用來治療退化性關節炎 (黃，趙，2001)。（五）關節腔內藥物注射：是一種每隔 4-12 週將類固醇打入關節腔內，以抑制淋巴球的活動與前列腺素的合成，達到止痛效果的治療，但關節腔內注射類固醇，易造成軟骨退化性病變及止痛後加速關節之破壞(Hochberg et al., 1995 )，需審慎使用。另有醫師使用玻尿酸（Hyaluronic acid）注入關. 12.

(14) 節腔中，以玻尿酸取代被破壞之關節液，協助恢復關節液的彈性及黏稠度，來減輕疼痛及改善關節活動度（黃、趙，2001）。（六）手術：當病患持續出現嚴重之臨床徵候及日常活動功能受限，手術為使用保守療法治療失敗後的選擇，手術主要可以提供異常組織的重建，以減輕疼痛及改善活動功能(Hochberg et al., 1995)。但手術成功的重要因素為病人合作，因此病患配合復健及執行居家自我照護，才能減少術後之合併症、提昇手術的成功率。退化性關節炎是多變的，不同病情變化適用不同治療方式，因此在為病患選擇治療方法時，除應仔細評估其生理、心理及其病理的變化外，更應與病患做直接溝通與討論，以病患的生活品質為前提，擬定個別性之計畫，如此才能達到有效治療之目的。五、護理措施與預防護理照護的目標為處理及控制臨床徵候，以減輕殘障及增加其獨立自主性。重點包含疼痛控制、藥物評估、運動、飲食、關節保護、病人教育及會影響疼痛、殘障的心理因素等(Kee et al., 1998)。（一）所有的護理介入中，疼痛控制是最重要的，護理措施可教導病患採用行為認知之疼痛控制（behavior-cognitive pain control），如放鬆及分散注意力等，或是運用局部冷、熱敷來減除病患之疼痛。（二）老人由於心、肝及腎之功能較差，容易造成藥物代謝異常，而使. 13.

(15) 血液中濃度過高（蕭、林，1991）。另老人常患有多種疾病，因而有多重用藥問題（李，2004）。所以護理人員在老人使用藥物之照護上，除需審慎評估其一般身體狀態及肝、腎功能外，亦需衛教老人在服用藥物時，如出現過敏症狀、副作用及產生藥物毒性的症狀時，應立即就醫。（三）鼓勵漸進式全關節及有氧運動，並運用休息與運動交替，以避免長期臥床產生合併症。另可教導病患在運動前可利用熱敷以放鬆肌肉、減輕關節僵硬及疼痛，運動後使用冷敷以減輕關節發炎、腫脹情形。（四）教導病患維持標準體重及均衡飲食的計畫。有研究顯示減輕體重可降低退化性關節炎的發生機率(Felson, Zhang, Anthony, Naimark, & Anderson, 1992 )。（五）教導病患應維持正確的姿勢，同一姿勢不宜持續 1 小時以上，在必要時使用輔具（如柺杖）來降低關節所需承受的壓力。關節情況良好時，應從事適當之運動，當活動時出現關節疼痛，應立即停止活動，使關節能充分休息（謝等，2004）。（六）隨時評估會影響病患疼痛、殘障的心理因素，如面對此疾病其所採之因應策略、社會支持及自我效能等。協助其瞭解退化性關節炎之本質，適時掌握其需求，以增進病患及家屬對治療的配合，是成功控制此疾病的重要因素。（七）退化性關節炎的主要照顧者為病患本身，因此護理人員提供病. 14.

(16) 患有關於疾病知識及自我照顧技巧的衛教，將有助其症狀之改善，並可減低其情緒壓力及醫療資源的使用 (Holman & Lorig, 1997)。護理在退化性關節炎之長期照護中佔有重要地位，提供的照護除了在已罹病的病患中，鼓勵其接受、配合治療及罹病後之自我照顧技巧，進而限制殘障發生及提昇生活品質外。重要的照護重點亦包含提供結合疾病知識、經驗及病患需求的教育計畫予病患及家屬，以減低在日常生活中引發此疾病的危險因素，是臨床護理人員需要積極努力的另一個方向。. 第二節. 退化性關節炎對老人的影響. 美國老人協會（American Geriatrics Society）（1998）指出退化性關節炎所造成的疼痛是慢性且循環性的，並常導致老人睡眠困擾、社交互動降低及心理功能的缺損。研究中亦顯示罹患退化關節炎之老人，因長期處於慢性疼痛及活動功能受限，易導致低自尊，而不願意外出與人互動，造成社交隔離及對日常生活活動變得依賴，因此老人對此疾病具有較負向的看法 (林，1994；Burckhardt, 1985; Ferrell, 1991)。另會增加老人憂鬱傾向（Fifield, Reisine, & Grady, 1991）及跌倒機率(Campbell, Borrie, & Spears, 1989; Nevitt, Cummings, Kidd & Black, 1989)，並改變原來的生活方式，進而影響生活滿意度及生活品質(Baird, 2003; Laborde & Powers, 1980)，增加住進機構的機率及提升死亡機率(Cerhan, Wallace, El-Khoury, Moore & Long, 1995; Yelin &. 15.

(17) Callahan, 1995)。退化性關節炎除了影響老人的生理、心理及社會層面，亦間接對家庭經濟及國家醫療費用的支出造成影響。因此探究老人對此慢性病的內心想法，進而協助老人調整自我，正向面對此疾病，可降低此疾病對老人的衝擊。由上述可知，罹患退化性關節炎會對老人帶來許多不良的影響，因此有些學者利用質性研究法來瞭解罹患退化性關節炎老人的生活經驗，探究老人內心對此疾病的觀點及所造成的影響（Baird, 2003; Burckhardt, 1985; Hampson, Glasgow, & Zeiss, 1994; Kee, 1998）。其中 Kee（1998）以半結構式訪談的研究結果顯示，老人罹患此疾病在生活上的困擾為無法打開瓶蓋、上下椅子及樓梯有困難、穿衣問題、烹飪、氣候轉變的困擾及疼痛等問題。Baird (2003)也以半結構式訪談收集資料，發現老人感覺與退化性關節炎共存是一件很痛苦的事，認為此疾病帶來疼痛及造成生活上的不便，包含無法完成身體清潔、外出購物，維持社交互動及參與一般宗教活動等。另 Burckhardt (1985)訪談老人發現，其認為活動功能缺損，使他們喪失自尊，並失去對健康的自我控制感，因此自覺生活品質較差。但是老人較能接受罹患此疾病是老化的結果，因此較少有負向的情緒。另老人認為關節退化、磨損和痛苦的過程（wear and tear）、冷(cold)、外傷、基因及肥胖是罹患退化性關節炎的導因（Kee, 1998）。 Hampson 等（1994）則是使用結構式訪談及自填問卷的方法收集資料，. 16.

(18) 以個人模式（personal model）為理論基礎來探究老人的疾病認知，並發現老人認為退化性關節炎是一種嚴重的、疼痛的慢性疾病、無法被治癒，但可利用醫護人員所建議的醫療處置來控制病況。且認為疼痛及其他徵候出現越多，此疾病越嚴重，對治療會呈現負向的感受及採取被動的因應策略。由上述的文獻中可知老人對於罹患退化性關節炎，大多為負向的看法，認為此疾病造成日常生活困擾並影響生活品質。有關老人對退化性關節炎的因應之相關研究中，Kee（1998）的訪談中發現老人對退化性關節炎造成的疼痛，常使用的因應方式，為口服及局部用藥、運動或活動、熱敷、輔具使用、減重。其中熱敷、運動或活動、藥物及間歇式的休息是老人認為最有幫助及最有效的方法。另有研究顯示老年婦女會主動尋求疾病相關的自我照顧知識，並期望能自我控制，藉由選擇治療方式及改變日常生活習慣，來執行自我照顧，以維持其獨立功能 (Baird, 2003)。Downe-Wamboldt (1991)以質性訪談的方法，發現老人的因應行為包含：與家人及朋友維持良好關係、養寵物、使用社區服務、對於疾病保持耐性、維持幽默感及堅定的態度等。綜合研究得知，老人對於罹患退化性關節炎的因應策略，在於能執行自我照顧來緩解不適症狀，並維持獨立功能。. 17.

(19) 第三節. 常識模式. 常識模式主張個人對於所罹患之疾病有其基本的常識概念（common sense ideas），而此概念將引導個人對抗健康或疾病的威脅（Ward, 1993）。個人是問題的調節者，而所採取的問題解決行為是被其所定義的健康威脅所引導（Keller et al., 1989）。另 Leventhal, Lenenthal, Robitaille 和 Brownlee (1999)亦提及個人對於內在及外在刺激的感受，會和記憶中的概要(schema) 交互作用，來形成疾病威脅在其心中的描繪，而個人對疾病在心中的描繪，會引導其健康相關的行為。由上述得知，個人對於所罹患疾病的認知，將會影響其應付健康及疾病問題的行為。因此，探究病患如何架構其對疾病的想法，將有助於臨床護理人員發展衛教計畫，以評估病患對疾病的概念，進而提昇其對疾病預防與治療的遵從性及自我照顧能力（Barker & Wiginton, 1997）。而常識模式提供了一個概念架構，可用來瞭解個人對於疾病威脅的描繪、因應過程的產生，及如何經由評價而修正因應策略及改變本身對疾病的認知，因此是一個有助於護理研究及臨床實務發展的理論（Leventhal et al., 1999; Ward, 1993），並可用來評估有關於疾病知識的缺失及是否接收到不正確的訊息（Barsevick, Whitmer, & Walker, 2001）。常識模式提出訊息發生的處理，包含兩個平行的路徑，一為認知路徑（cognitive pathway），另一為情緒路徑（emotional pathway）。認知路徑為對於疾病或疾病的威脅，建立以知識為基礎的觀點或描繪，並發展計畫以. 18.

(20) 因應此衝擊（Leventhal et al., 1999）。情緒路徑包含對問題的情緒反應，及發展因應計畫來處理這些情緒反應（Barsevick et al., 2001）。Shifren (2003) 提及運用情緒路徑處理所發生的訊息，會阻礙個人理智層面的思考，最後會阻礙個人達成目標的能力。在訊息處理的過程中，可發生在一個路徑上或兩個平行路徑同時存在，對於小的健康問題，較少發生情緒性反應；反之，當出現具威脅性的健康問題時，常出現認知及情緒反應，兩個平行路徑將同時存在（Barsevick et al., 2001）。常識模式之理論架構將訊息處理分為三個階段：分別為描繪、因應及評價階段，分述如下：一、描繪階段：指個人組織、分析及詮釋來自於內在或外在的訊息，並賦予這些訊息意義，而用來建構對疾病描繪之內外在訊息的來源可包括：身體的症狀及感覺、對過去徵候的記憶及疾病的經驗、與他人互動結果或由媒體得到的訊息（Keller et al., 1989; O’Neill & Massachusetts, 2002）。病患對於疾病的描繪在治療過程中扮演著重要的角色，將影響病患對於治療的選擇、遵從性及持續治療的過程（Leventhal et al., 1999）。疾病的描繪包含了五個面向，分別為症狀的確認、引起疾病之導因、疾病持續的時間、疾病所造成的結果及疾病是否可被控制或治療。（一）症狀的確認：包含了伴隨疾病而來的具體徵候(symptom) 及有關於某疾病的抽象標記（lable）二部分（Meyer, Leventhal, & Gutmann, 1985;. 19.

(21) Schiaffino & Cea, 1995）。個人對於疾病的徵候會去尋求一個標記（診斷），來定義自己的身體狀況；反之，個人對於已知的疾病標記（診斷），也會去尋求相對應的疾病徵候來確認此疾病的症狀。在這個過程中，個人會經由一些認知活動，不斷的更新疾病的標記及徵候，直到找到疾病標記及徵候相符合的疾病描繪(Bauman, Cameron, Zimmerman, & Leventhal, 1989)。（二）引起疾病之導因：指個人對於引起此疾病導因的認知（Ward, 1993）。而引起疾病之導因包含外在因素（如細菌、病毒及工作壓力等）、內在的敏感度 (如基因）及行為因素（如認定腫塊會導致乳房癌症產生） (Baumann et al., 1989)。（三）疾病持續的時間：指疾病發展或持續的時間，被認為是急性、慢性、可改變的或不可改變的、循環性的或是會復發的（Baumann & Keller, 1991; Donovan & Ward, 2001; Schiaffino & Cea, 1995）。（四）疾病所造成的結果：預期有關疾病的影響是短期或長期，並且此預期的影響包含生理、心理、社會及經濟層面（Leventhal et al., 1999）。（五）疾病是否可被控制或治癒：有關健康問題是否可被控制及治癒的程度之知覺，以及如何從疾病中復原的概念（Donovan & Ward, 2001; Ward, 1993）。二、因應階段：此階段是針對描繪階段中的訊息，選擇和執行行為反應。此一連串的因應計畫是由個人對疾病的描繪，來決定如何執行因應活. 20.

(22) 動（Keller et al., 1989）。三、評價階段：為個人評值其因應策略之有效性，看是否有達到其預期的效果。經由評價的結果，因應策略及對疾病的描繪可能產生改變，因此在這三個階段中，是一個連續性的回饋過程（Keller et al., 1989）。由以上的概述得知，此理論模式乃藉由瞭解個人對於所面對之健康威脅的認知，來探討其對於健康威脅的反應，並可用來評值病患健康照護的結果。因此，有數篇相關研究運用此理論為基礎，用來探究不同診斷之病患對疾病的認知，期能經由瞭解病患的真實生活經驗，發展適切的教育計畫，以增進其對治療的主動參與及對治療的遵從性。在測試常識模式的研究中，大多採用質性的研究法來探究不同病患的疾病認知與因應(Baker & Wiginton, 1997; Baumann & Keller, 1991; Baumann, Young, & Egan, 1992; Meyer, Leventhal, & Gutmann, 1985; O’Neill & Massachusetts, 2002; Zerwic, King, & Wlasowicz, 1997)。Zerwic 等(1997)針對 105 位患有冠狀動脈疾病或接受心臟血管繞道手術的住院病人，探究其對冠狀動脈疾病的導因及持續時間的認知，研究結果發現部分病患對於造成此疾病的危險因子及疾病持續的時間，存在不清楚或錯誤的認知。在 Meyer 等（1985）訪談 230 位高血壓病患中，發現症狀的確認、病患知覺接受治療對其症狀的好處、疾病持續的時間及是否可被控制與治療，與病人是否願意接受治療有關，並可用來預測其對治療的遵從性。另在糖尿病人. 21.

(23) 的研究中，發現當病患出現較多糖尿病相關的症狀及接收到具威脅的訊息時，其改變行為的意圖及尋求專業人員協助的意願較強。意即個人知覺處於危險狀態和威脅情境的嚴重程度，與知覺疾病症狀及行為意圖有關（Baumann & Keller, 1991）。Baker 等（1997）運用常識模式來探究狼瘡婦女對於疾病之認知與因應，研究結果指出這些病患大多不知引起狼瘡的原因為何，推測遺傳、壓力及日曬為引起此疾病的導因，所使用的因應策略包含了認知、情緒、靈性、生理及社交等五個範疇。而被診斷患有此疾病的時間長短、年齡、經驗症狀出現的數量及可及的知識來源等，會影響其因應策略的應用。 O’Neill 和 Massachusetts（2002）採開放性訪談法，探究 21 名患有慢性阻塞性肺疾病的婦女對此疾病的描繪及因應，大部分婦女認為呼吸困難及疲憊是最常出現的徵候，另焦慮、憂鬱及睡眠障礙亦是常見且困擾她們的徵候。罹患此疾病所造成的結果，為喪失工作、社會支持及親密感，其中有兩位年輕婦女認為患有此疾病，會影響其與性伴侶的性關係。而呼吸技巧、藥物使用、多休息、調整自己的步調及限制活動是這些婦女最常使用的因應策略。另在探討即將接受冠狀動脈移植手術年輕及老年病患，對疾病描繪的研究中發現，年輕病患認為基因、有礙健康的行為、過度的健康保護性行為及情緒因素為導致此疾病產生的原因，而老人卻認為老化是引起冠狀動脈心臟病的導因，自覺無法控制此疾病，且相信在手術之後，此. 22.

(24) 疾病會消失，由此結果發現年齡為影響疾病認知的重要因素之一 (Gump et al., 2001)。由上述研究結果瞭解，常識模式能完整探究罹病病患的內心想法，且病患對於疾病認知的結果，會影響個人健康相關的行為。另亦發現老人對疾病容易有錯誤的認知，但是針對老人族群對疾病描繪的相關研究寥寥可數，因此探討老人的疾病認知有其重要性。綜合以上的文獻探討知道退化性關節炎為最常發生在老人的關節疾病，但是針對罹患退化性關節炎老人疾病認知及因應策略之相關研究少人探討，且大多為片段探討，無法獲知老人內心整體的想法及其對應的策略為何。另亦得知常識模式此理論模式，適用於探究病患對疾病的想法，但目前國內對於疾病認知的研究中，尚乏人採用常識模式理論作為其研究架構。因此，本研究將採用常識模式來深入探究老人心中對退化性關節炎的描繪及其因應策略，希望藉由研究結果能完整瞭解老人對於罹患此疾病的生活經驗，以提供其需要的協助，滿足老人的需求。. 23.

(25) 第三章研究方法. 第一節研究設計本研究為描述性研究（descriptive research）。描述性研究主要用於完整描述單個主要變項或概念，而此變項在該母群體中是尚未被研究過的，或是很少被探討的（Brink & Wood, 1998）。由於本研究所要探究之退化性關節炎老人的認知及因應策略，是很少被深入探討過的概念，因此本研究乃採描述性研究設計，以開放性問題之訪談法，來瞭解老人對此疾病之認知及因應策略。另本研究設計為橫斷面研究（cross-sectional research），故未針對常識模式第三階段中的評價做探討，僅採用常識模式中第一及第二階段之理論架構，包含對疾病的描繪及因應，來探討罹患退化性關節炎老人，對此疾病的想法及所採行之因應策略。. 第二節研究對象本研究採立意取樣（purposive sampling），以罹患退化性關節炎之老人為研究對象。樣本來源為台中縣市之二家區域醫院，透過骨科醫師及護士之協助，尋找具有不同屬性之老人（如性別、年齡、教育水準、罹患關節炎的部位），以增加個案之變異性。經由研究者進一步篩選，選定 25 人為參與此研究之個案。選案標準如下：（1）經醫師正式診斷患有退化性關節. 24.

(26) 炎，至少半年以上，（2）年滿 65 歲及以上，（3）意識清楚，（4）能以國台語與人溝通，（5）居住於社區中。. 第三節研究工具本研究的工具包含基本資料問卷、巴氏量表（Barthel index）、工具性日常生活活動量表（Instrumental Activity of Daily Living Scale, IADL）及開放式訪談問題指引。一、基本資料問卷：包括性別、年齡、婚姻狀況、居住狀況、經濟及職業狀況、關節是否曾經受過傷、罹患退化性關節炎的部位、時間及所採行的治療、是否曾因退化性關節炎住過院或開過刀，及目前經過醫師確定診斷的疾病。二、巴氏量表：此量表乃美國物理治療師 Dorothea Barthel 於 1965 所發表，用來測量個人為維持基本生活所需的自我照顧能力，項目包含：進食、上廁所、大小便控制、穿脫衣服、沐浴、個人衛生、移位、上下樓梯及平地上行走等共 10 項，每一個項目分成二至四個等級，每一個等級 5 分，總分為 0-100 分。得分 100 分為「完全獨立」、91-99 分為「輕度依賴」、61-90 分為「中度依賴」、21-60 分為「嚴重依賴」、0-20 分為「完全依賴」（徐， 2002）。三、工具性日常生活活動量表：為 Lawton 和 Brody 於 1969 年所發展，. 25.

(27) 用來測量一個人在社區中獨立生活的能力需求，項目包含：打電話、外出、購物、準備食物、做家事、洗衣、服藥及處理財務等 8 項。每一個項目計分方式為二分法，即 1 分或 0 分，滿分為 8 分。喪失功能項目的多寡，可幫助區分功能障礙的輕重程度，評估的結果越接近滿分則表示老年人功能越獨立（徐，2002）。四、開放式訪談問題指引：訪談指引是採用常識模式之理論架構擬訂，另依據退化性關節炎之疾病特性，及考量老人對問題的理解力作適度之修正而成。本研究之訪談指引如下：（一）、症狀的確認： 1.罹患退化性關節炎，會有哪些症狀？ 2.最讓您覺得不舒服的症狀是哪些？（二）、引起疾病之導因：依照您自己的想法，您認為為何自己會罹患退化性關節炎？（三）、疾病持續的時間：您認為退化性關節炎是急性、慢性或是偶發的疾病？（四）、疾病所造成的結果： 1.罹患退化性關節炎，對您造成哪些方面的影響？您的想法為何？ 2.罹患退化性關節炎，對您家人造成哪些方面的影響？您的想法為何？（五）、疾病是否可被控制或治療：您認為退化性關節炎可以有效的被控制或治療嗎？ 26.

(28) （六）、因應策略：您曾使用哪些方法來控制退化性關節炎的症狀？有哪些方法是無效的？在訪談過程中，並針對老人有認知錯誤之回答中，詢問其為什麼會有這樣的想法或觀念及其訊息來源為何。. 第四節資料收集過程本研究採用個人訪談法來進行資料之收集。並先進行前驅研究（pilot study），檢討及改善缺失後，再進行正式研究。一、前驅式研究前驅式研究目的在確認訪談指引的適切性、檢視訪談技巧，並預估正式研究時將遭遇的問題，事先解決以減少正式研究時的干擾。個案來源乃經由中部某區域醫院骨科醫師及護士之協助，選取 2 位個案，研究者先以電話拜訪與個案建立信任關係，並說明研究目的及訪談過程，獲得同意後，再依照個案意願約定時間、地點進行個人訪談。訪談內容依據事先擬定之訪談指引進行，於訪談過程中全程錄音，並在訪談進行時，藉由提問及觀察個案之姿勢、肢體活動等完成巴氏量表及工具性日常生活活動量表。訪談結束後致贈個案小禮物一份。在訪談結束 48 小時內，將錄音帶之內容轉錄成逐字稿，並完成內容分析。. 27.

(29) 經由前趨式的研究發現，依據常識模式擬定之訪談指引，所收集到的資料，能夠切合研究目的之所需。訪談問題的用詞適當，老人能清楚理解訪談問題的意涵，並針對問題作回答。二、正式研究正式研究之個案由中部二家區域醫院骨科工作人員之引薦，由研究者再確認符合收案條件後進行收案。收案過程與前驅研究相同，每次訪談時間為 30-60 分鐘，並依照老人之意願，選擇醫院討論室或住家為訪談地點，個案訪談乃依訪談指引進行，並運用訪談技巧如：澄清、沈默及再次確認等，選擇老人能夠放鬆的情境，來引導老人表達對疾病真實想法。研究資料收集與分析同時進行，因此在每次會談結束後，均立即作資料整理，完成逐字稿內容及分析。. 第五節研究倫理考量 Polit 和 Beck（2004）提出研究對象在參與研究時，研究者之倫理考量，應秉持下列原則：利益原則、維護人性尊嚴及公平原則。利益原則就是要保護參與對象免於生理、心理、社會及經濟的傷害、免於被剝削、瞭解參與研究之利益，及參與時所負擔的危險不應超過其潛在的利益。維護人性尊嚴，旨在尊重其自我決定的權力、對於研究應完全知情，且有拒絕的權力等。公平原則在於確保有公平的治療且有隱私權。以上所提及研究. 28.

(30) 對象之權益，是每個研究者要時時警惕而不應侵犯的。本研究旨在探討罹患退化性關節炎老人之疾病認知及其因應策略，重點在於瞭解老人對疾病的認知，不涉及醫療及生命的威脅。研究者在進行訪談前，給予參與研究同意書，告知參與對象此研究過程之相關內容及權益，在確定研究對象對研究完全瞭解後，始進行訪談。另告知錄音內容及書面資料，不會對外公開，只供學術研究之應用。作資料整理及研究結果呈現時，皆以編碼取代，重視個人隱私權之保護。另研究生亦告知身份，並提供聯絡方式，以便研究對象有關於研究之疑問時，可隨時得到解答。. 第六節資料分析資料的分析分成二部分，一為基本資料、巴氏量表及工具性日常生活活動量表的分析，此部分採用描述性統計，來呈現研究樣本的基本屬性及疾病對日常生活功能的影響程度。另一部分則是針對開放性問題之訪談資料進行內容分析。一、描述性統計：採用 SPSS 10.0 版套裝軟體進行資料統計，以計算百分比、次數分佈及平均值，來做樣本屬性及疾病影響程度之描述。二、開放性訪談內容分析：內容分析是採用 Miles 和 Huberman（1994）所提出之質性資料分析方法。分析以個案所回答，依其對退化性關節炎的認知（包含症狀、導因、疾病持續時間、結果、可否被控制或治療等五個. 29.

(31) 面向）及所採行的因應策略兩部分，進行內容分析及歸類。資料分析是將錄音內容轉成逐字稿後，仔細閱讀全部之原始資料，將資料中有意義的字或句子萃取出來，並針對這些有意義的資料，進行分析、歸納，使意義相類似的歸類在一起，形成初步之編碼。再將概念性質相類似的編碼歸類，形成更高層次的編碼。在分析的過程中，研究者會經由不斷的檢視，來確認每個編碼都能夠適當反映出受訪者話中所蘊藏的意義且切合研究主題。此外，針對認知的五個面向並進行編碼資料之次數分配及百分比之計算，以統計數值來呈現老人對退化性關節炎認知之分佈狀況。. 第七節研究之信任價值度本研究是採用 Lincoln 和 Guba （ 1985 ）所提出之信任價值度（ trustworthiness ）來作為資料分析時之參照標準，分別為確實性 ( credibility)、可轉移性(transferability)、可靠性(dependability)及可確認性 (confirm ability)。分述如下： (1)確實性：此確實性與量性研究之內在效度（internal validity 相近（Lincoln & Cuba, 1985）。指研究資料的真實性程度，意即此研究結果乃真實的描述研究對象的主觀經驗感受及文化脈絡。Lincoln 和 Guba（1985）建議有下列方法能增加確實性：如透過長期參與（prolonged engaged）、持續觀察（persistent observation）、使用三角交叉研究法(triangulation)、邀請. 30.

(32) 同儕辯證討論(peer debriefing)、異質個案分析(negative case analysis)、運用適當的輔助工具來收集資料，以建立合適的資料，來驗證研究過程及目的及透過個案檢視（member check）等方法。為達到研究的確實性，研究者在進行研究前，先修習老人護理之相關課程及閱讀文獻加強對老人及退化性關節炎的瞭解，並經由指導教授的訓練，以增進研究者之會談、觀察及記錄分析之能力。在訪談前，皆先以電話與個案聯繫，減少個案陌生感，並建立信任關係。與個案會談過程中錄音，並以澄清、再確認等會談技巧，不斷確定有無完全瞭解老人所表達的想法。另不定時與指導教授及同學共同討論研究資料，以澄清本身思緒、增加資料分析能力及確認資料分析的正確性，來提高資料的確實性。 (2)可轉移性：指研究的結果，能轉移到其他情境應用的程度（Polit & Beck, 2004）。研究者可藉由立意取樣來提高個案的變異性，以擴大資料收集的廣度及提供厚實的描述（thick description）來增加資料的可轉移性（Lincoln & Guba, 1985）。本研究採立意取樣，並在取樣的過程中，選擇可以增加資料之比較性及詮釋性之個案，如不同的性別、罹病年數、罹病部位及教育程度，並提供豐富足夠的描述資料給讀者，協助讀者判斷此研究結果是否具可轉移性。 (3)可靠性：指資料之穩定性及一致性。研究者可藉由重複法(overlap method)、逐步複製(stepwise replication)及建立審查軌道（audit trail）來增加. 31.

(33) 資料的可靠度（Lincoln & Guba, 1985）。本研究資料皆由研究者一人親自訪談、錄音及寫成逐字稿，並重複核對錄音及逐字稿之內容。另研究者運用一致的步驟收案，並將資料分析步驟作一清楚之說明，建立起有跡可尋之研究過程，即所謂之「審查軌道」，並將研究過程中所有之原始資料及分析資料妥善保留，以作為審查追蹤用，來提高研究之可靠性。此外，研究者隨機抽取 3 份訪談內容，在資料分析完成後 10 天，重複作內容分析，評值研究者本身前後的一致性，測定結果為 0.92，顯示研究者對資料的分析具有相當的穩定性。 (4)可確認性：是指研究者能維持中立(neutrality)，在研究過程中排除偏見。當確實性、可轉移性、可靠性被建立起來後，即可達到可確認性（Lincoln & Guba, 1985）。研究者可藉由檢核過程、三角交叉研究法及反思日記（reflexive journal）來建立可確認性（Lincoln & Guba, 1985）。本研究過程中研究者要求自己採開放的態度，不對個案的陳述加入個人想法。並隨時運用反思日記，將心得及疑問等詳實記錄，與指導教授討論及澄清，隨時檢討改進。並將研究過程中所有資料妥善保存，以利日後審查，來提高可確認性。. 32.

(34) 第四章研究結果. 第一節研究對象資料描述依據研究選樣原則，共訪談 25 位個案，其中女性 18 人（72％），男性 7 人（28％）。年齡分佈介於 65 至 84 歲之間，平均為 73.84 歲（標準差為 4.31），其中 65 至 74 歲老人佔 64％為最多。研究對象之教育程度，以不識字者（40％）佔最多，其次為國小學歷者（28％）。退休前的主要職業以務農（36％）及勞工階級（20％）居多。在居住狀況方面，大多與配偶同住（40％），其次為與子女及配偶同住（36％）。退休前主要職業以務農佔最多（36％）。在健康方面，除退化性關節炎以外，每位老人平均患有 1.5 種慢性疾病(標準差為 2.45)，前三項疾病依序為高血壓（32％）、白內障（32 ％）及心臟疾病（16％）。在退化性關節炎的罹病年數中，最少者為罹病 1 年，最多為 40 年，平均罹病年數為 12.46 年（標準差為 8.92）。罹患退化性關節炎的部位，以膝關節（100％）佔最多，其次為腰椎（56％）。在受訪的 25 個老人中，有 16 人（64％）的關節曾受傷，受傷部位則以膝關節（40％）為最多，其次為腰椎（24％）。其中已罹患退化之部位，關節曾經受過傷者佔 52％。有關退化性關節炎之知識來源前三項分別為醫院或診所（88％）、親友（76％）及電視（44％）。巴氏量表平均得分為 97.6（標準差為 4.36），其中有 18 人（72. 33.

(35) ％）得分為滿分，表示多數老人具有獨立的自我照顧及行動能力，僅有 6 人（24％）得分顯示為輕度依賴，及 1 人（4％）為中度依賴。工具性日常生活活動量表平均得分為 7.88（標準差為 0.33），有 22 人（88％）得分為滿分及 3 人（12％）得分為 7 分，顯示大部分老人在社區中，有獨立生活的能力。有關研究對象之基本資料詳見表 4-1。. 34.

(36) 表 4-1 研究對象基本資料（N＝25）變項名稱. 類. 別. 人. 數. 百分比（％）. 性別. 男女. 18 7. 72 28. 年齡. 65-74 75-84. 16 9. 64 36. 教育程度. 不識字小學高中/高職識字未接受教育初中大專（含）以上. 10 7 3 2 2 1. 40 28 12 8 8 4. 居住狀況. 只與配偶住與配偶及子女同住獨居只與子女同住. 10 9 4 2. 40 36 16 8. 9 5 3 3 2 1 1 1. 36 20 12 12 8 4 4 4. 退休前主要職業農工公教自由業商醫藥軍警無. 35.

(37) 表 4-1 研究對象基本資料（N＝25）（續）變項名稱. 類. 別. 人. 數. 百分比（％）. 診斷確定的疾病（複選）. 高血壓白內障心臟疾病骨質疏鬆中風糖尿病腎臟疾病重聽氣喘癌症甲狀腺疾病無. 8 8 4 3 3 3 3 2 1 1 1 3. 32 32 16 12 12 12 12 8 4 4 4 12. 退化性關節炎知識來源（複選）. 醫院、診所親友電視衛生所雜誌報紙收音機書籍. 22 19 11 7 6 5 5 3. 88 76 44 28 24 20 20 12. 罹患退化性關節炎部位（複選）. 膝關節腰椎踝關節腕關節肩關節肘關節頸椎腳趾關節. 25 14 4 2 2 1 1 1. 100 56 16 8 8 4 4 4. 36.

(38) 表 4-1 研究對象基本資料（N＝25）（續）變項名稱. 類. 別. 人. 數百分比（％）. 關節曾受傷的部位（複選）. 膝關節腰椎腕關節肩關節頸椎踝關節未曾受傷. 10 6 2 1 1 1 9. 40 24 8 4 4 4 36. 巴氏量表得分. 100 91 - 99 61 - 90. 18 6 1. 72 24 4. IADL 量表得分. 8 7. 22 3. 88 12. 37.

(39) 第二節罹患退化性關節炎老人對疾病之認知訪談之資料進行內容分析時，乃根據常識模式之理論架構，進行資料分析及歸類。分析結果分成老人對退化性關節炎的認知及因應策略兩部分呈現，在疾病認知的部分，是採用此理論中描繪階段之症狀確認、導因、持續時間、結果、可否被控制或治療等五個面向來做探討。在因應部分，則描述老人所採行的因應策略及使用過無效的策略。此節呈現老人對退化性關節炎認知的分析結果、編碼及次數分佈狀況，彙整如表 4-2 所示，內容則分述如下：表 4-2 老人對疾病的認知（N=25）類. 別. 症狀的確認罹患退化性關節炎出現的症狀. 感覺最不舒服的症狀. 編. 碼. 疼痛關節僵硬活動受限關節無力關節變形酸關節出現異常聲音腫脹麻燒灼感無法負重淤青疼痛活動受限燒灼感麻酸 38. 人數. 百分比（%）. 21 15 13 11 10 9 8 6 4 1 1 1 14 10 3 2 1. 84 60 52 44 40 36 32 24 16 4 4 4 56 40 12 8 4.

(40) 表 4-2 老人對疾病的認知（N=25）（續）類. 別. 編. 碼. 人數. 百分比(%). 引起疾病之導因. 工作勞累關節受傷退化/老化營養不均衡冷水刺激內分泌因素罹患其他疾病的後遺症不知道. 10 8 7 4 2 2 1 1. 40 32 28 16 8 8 4 4. 疾病持續的時間. 慢性偶發性不知道. 19 5 1. 76 20 4. 造成情緒困擾限制日常活動影響休閒、運動影響工作影響生理舒適. 20 16 13 11 5. 80 64 52 44 20. 無影響增加家人照顧負擔無法分擔家務影響家人工作讓家人操心增加家人經濟負擔影響家人情緒. 8 7 7 5 4 2 1. 32 28 28 20 16 8 4. 只能控制症狀可以控制及治癒無法控制及治癒因個人體質而異不知道. 15 5 3 1 1. 60 20 12 4 4. 疾病所造成的結果對病患的影響. 對家人的影響. 疾病是否可被控制或治療. 39.

(41) 一、症狀的確認症狀的確認是指個人對於疾病的徵候會去尋求一個標記（診斷），來定義自己的身體狀況；反之，個人對於已知的疾病標記（診斷），也會去尋求相對應的疾病徵候來確認此疾病的症狀。退化性關節炎是一多變的疾病，在不同病患、不同關節組織破壞的階段，出現的臨床表徵皆不同。在受訪的 25 位老人中，就有 84％老人指出有疼痛問題：「痛的時候會嘶嘶叫，嘶嘶叫，真…痛苦…。」（C6）「沒吃藥的話就會痛，痛到就很痛。走路就很痛。就（膝蓋）內側這裡，內側這裡會很痛，像針在刺一樣…痛到咻咻叫。」（C10）「都會痛啦！無法騎腳踏車啦！都是痛啦！脊椎也都是痛啦！有時痛到……不知道怎麼講，一腫起來就痛啦！」（C21）. 其次，有 60％老人曾出現關節僵硬的問題：「現在…就是我不能彎，不能蹲啦，…蹲馬桶…勉強蹲下啊！…勉強是可以啦，勉勉強強啦！有一點硬，但我勉強蹲下呀！結果爬不起來…爬不起來…。」（C2）「關節感覺緊緊的、硬硬的！」（C11）「坐一坐站起來也伸不直，要這樣、這樣…按住這樣伸直，不然也伸不直，就緊緊的。」（C13）「要蹲沒辦法蹲下去！要蹲下去要扶著椅子，才有辦法蹲下去這樣！…正常要蹲下去沒辦法啦！這腳緊成這樣，妳看到沒，以前腳鬆鬆的，現在緊成這樣，都按不下去，很緊，才會這麼痛！硬梆梆的！」（C20）. 另有 52％老人描述有活動受限的情形：「要上去床上這個腳就抬不上去……。退化性關節炎就是不能夠走喔！若是走喔！實在是，走一趟出去，回來就要用拖的（跛腳），就要吃藥，吃藥才可以走。爬樓梯也是要用扶的，要不然就爬不上去。」（C10）「這右手的肩膀就是無法往後，只能往前啦！這隻手臂也是會抽筋，不能往後，也沒什麼力氣，也不能舉高，穿衣服都很困難喔！」（C15）「還有就是久坐以後，要起來走就很困難，別人已經走到外頭去了，我還在屋內，就是走不動。每天早上起來，腳就沒辦法走啦！」（C16）. 40.

(42) 有 44％老人則是出現關節無力的症狀：「只有這腳會酸痛，不能走這樣！要爬樓梯，都沒力，這個腳都很無力！」（C5）「現在有時候坐下去，站起來的時候，有時候就沒辦法走！這裡(指膝蓋)沒辦法使力。」（C11）. 另有 40％老人表示有關節變形：「喔！我腳彎很多，要不然我的腳…人家說我以前腳很美…我現在的腳就都變形，關節這邊…歪去了！這膝蓋歪到外面去了就對了。」（C13）「腳變得不一樣了！有變比較開了！膝蓋變得比較開了！就站著時，膝蓋就合不起來了！…有變形！」（C24）「有喔！就變形！我知道這凸出來（指膝關節內側變形），妳有沒有看到，凸出來！」（C20）. 有 36％老人出現酸的症狀：「就很酸!腰很酸! 阿！膝蓋也很酸！」（C12）「就酸啊！痛及酸阿！還會抽啊！那酸起來簡直是想在地上找個洞躲起來呢！睡在沙發上，都不知道怎麼辦呢！」（C23）. 也有 32％老人關節曾出現異常聲音：「…骨頭會卡卡叫，走路的時候，骨頭好像會有扣囉，扣囉的感覺！」（C2）「有很多聲音喔！這裡（膝蓋）唧唧叫!切切叫的聲音！…那個把它（腳）抬起來就切切叫了，就是有動到就會有聲音了。」（C10）「給它踢一踢以後…，這有時候感覺骨頭有劈啪劈啪的聲音！像這樣! 你有聽到喔!」（C11）「現在我這就是走路時，膝蓋會畢畢啵啵啦！有聲音啦！」（C13）. 除此之外，出現在老人身上的退化性關節炎症狀，尚包括腫脹（24％）及麻（16％）：「看起來（膝關節）比較腫！」（C17）「…之前這個膝蓋腫到都很大！」（C20）「會痛也會麻阿！阿！現在你摸會覺得熱熱的，熱熱麻麻的，整隻腳都這樣…這腳趾頭都沒感覺。」（C13）「還有麻啊！腳底會麻！」（C23）. 41.

(43) 少數老人有燒灼感（4％）及出現關節無法負重（4％）的情形：「腳…起初就是腳都會燒烈（燒灼感）！」（C3）「手沒辦法提重的東西！」（C12）. 另有 1 人（4％）對於退化性關節炎的症狀有錯誤的認知，其認為罹患退化性關節炎最先出現的症狀為淤青：「起先就是這個…瘀青嘛，瘀青，瘀青，我就是一直沒有好嘛！」（C2）. 依著不同病程的進展，出現在老人身上的關節炎症狀不盡相同，對老人造成困擾的程度也不一樣，當被問及上述臨床症狀中，感覺最不舒服的是何者時，有 56％老人認為疼痛問題，為其感覺最不舒服的症狀：「這關節不好，痛、酸痛，有時我要躺好，它還痛咧！莫名其妙的痛。」（C4）「躺下的時候也痛的咻咻叫，痛到醒過來，睡的時候也很痛，半夜就痛到醒…。就是痛啊！痛到真想抓狂。」（C10）「就骨刺壓迫，這個我覺得最不舒服…最痛就對了！…不知道如何形容痛啦！就是很不舒服就對了！」（23）. 讓老人覺得最不舒服的症狀，尚有活動受限（40％）：「那當然是…走路啦！…我沒有力爬上去嘛！比如說，有一次我跟我們媳婦去泰國，那他們要去海上…坐船，他們都爬上去，我這個腳，爬上去沒有力啊！沒辦法爬上去啊！」（C2）「最痛苦就是沒自由啊！不能走路啊！算說…算說每個人會走，咱們不能走這啊！」（C7）「光是這腳不能走，就已經很糟糕了啊！人生如果是腳行動不便，就已經是一大麻煩事了啊！都是靠摩托車代步啦！」（C16）. 另燒灼感（12％）亦是老人感到很不舒服的症狀：：「最艱苦喔！就是這腳如果有燒（燒灼感），像在吃湯圓這樣，真燒！整個腳都不舒服！」（C3）. 少數老人認為麻（8％）及酸（4％）令其感覺很不舒服：「腳底會麻啦！」（C3） 42.

(44) 「除了痛，抽、麻也是啦！」（C23）「就是酸跟痛而已，其他的沒有啦!」（C9）「腰啦！酸啊！」（C12）. 二、引起疾病之導因當老人罹患退化性關節炎時，通常會嘗試去尋找引起疾病的原因，這些罹病的原因包含外在因素（關節受傷）、內在敏感性（基因）及行為因素。在老人所認知的導因中，有些是正確的，某些部分則是老人由各種不同的來源中所架構出來的，對退化性關節炎抱持錯誤的認知。關於罹患退化性關節炎的導因中，有 40％的老人認為是工作過於勞累所致：「我是因為說…要讓囡仔（小孩）吃奶啦！家裡又帶別人的…帶人家小孩喔！又… 早上拔菜賣人啦！中午就要灑肥料、擔肥、灑肥料啦！我是說，這樣擔完不好啦！」（C1）「我的想法是，以前做太累！以前在海口工作，去幫人割稻，有的沒的，是…以前常做事，是真的啦！又帶很多小孩啦！我感覺是…做太累！」（C5）「做得太累啦！老公腰椎手術後，工作都是我在做的。田很多都是我在做的，施肥、灑農藥都是我自己，一直到去年中風才沒做。他（指老公）都不幫我做，都是我自己在做。我自己一甲多，加上老二的一甲多，總共二甲多的田，都是我自己在做耶！真的很操啦！」（C15）「我工作做太累也有啦！以前就一直做啦！硬拖硬做啦！還有坐月子時，婆婆幫我洗衣服，滿月後，我就馬上又挑一擔衣服去洗。以前去澆菜，那路很陡，常常要用腳煞車，才不會跌下去，我想這應該也有關係啦！」（C19）. 另有老人認為關節曾受傷（32％）亦是引起退化性關節炎的原因：「我那個時候是…白內障…，所以…有時候看得不是那麼清楚，經常，尤其是那個…像那個路上凹凸不平的時候喔！應該是下階梯，…不注意下去，砰…就跌下去了啊！…就是傷引起的！這個書我看過，他說受傷引起也會喔！就傷到引起也會。時報週刊…是講說，因為那個…經常這個膝蓋受傷也會得這樣子。」（C2）「就以前我種番薯啦，種番薯就算說走…摔下去啦，就摔下去然後跪了下去，跪下去這個整隻腳，這整個膝蓋都腫起來…… 沒有從這個骨頭醫治，接下來就 43.

(45) 漸漸的痛，然後漸漸的退化，所以這樣一年一年痛，算退化啦！」（C13）「是受傷啦！常常受傷啦！跌倒，有撞到、扭到，關節有裂開過呀，所以就是這樣不舒服呀！」（C19）. 隨年齡自然退化/老化（28％）也是老人認為的原因之一：「我想應該是老了啊！老啊!天生自然的退化…。」（C9）「這個呀！就像機器一樣，用久了就會磨損，膝蓋才產生退化的。對啦！就工作啦！運動啦！一定是運用腳啦！就會造成膝蓋磨損，就會退化啦！」（C24）. 少數老人認為內分泌因素（8％）的影響，也會引發退化性關節炎：「就是從更年期開始的，我想說是荷爾蒙造成的。」（C17）「月經太早停了！因為子宮很早就拿掉了！醫生說越早停經，就越容易退化，我很早就沒了，所以退化很久了！」（C21）. 另冷水刺激（8％）亦是形成退化性關節炎的成因之一：「我覺得是，我以前學國術，都是淋冷水，每天練完國術很熱呀！所以全身都會淋冷水，以前那個都是地下水，很涼的那種，而且我一天至少都要淋三次。就這樣淋冷水，大概到我 51 歲時，就得到這個病了。」（C16）「以前都挑衣服去溪裡洗，浸在冷水裡啦！聽說這樣浸在溪裡也是會啦！現在隔壁鄰居還在唸我說，你的腳都是以前泡溪水，泡到壞掉的啦！」（C19）. 其中有一位老人表示其不知道、也想不通自己為何會罹患退化性關節炎：「我在想，也不知道呀！想不通呀！」（C22）. 另老人有錯誤的疾病認知，認為營養不均衡（16％）及罹患其他疾病後的後遺症（4％）為此疾病之導因：「鈣質不夠、我又不愛喝這個牛奶，所以才會得這個退化性的病…我就是不愛喝牛奶，所以我感覺是鈣質不夠。」（C8）「我看是都沒在顧身體，營養不均衡啦！都沒想說缺鈣，要來補鈣或什麼的都沒有…。所以說沒有補，現在老了才一下子就退化去了。」（C10）. 44.

(46) 「以前就是…有生皮蛇（疱疹）啦！好了之後，骨頭很痛，就是說去傷到，咱這個深度的神經才變這樣啦！…就是生皮蛇（疱疹）了，就這樣開始都沒出去，腳就變差啊！」（C3）. 三、疾病持續時間當老人被問及此疾病發展或持續的時間，是急性、慢性，或是偶發性的疾病時，約四分之三（76％）的老人持著正確的認知，指出退化性關節炎是一慢性疾病：「這慢性的，這常常這樣，不會好，越來越嚴重，不會說越來越輕…。」（C8）「我這個是慢性的，就醫不好，三不五時也會發作，就這樣痛起來就走不出去！」（C18）「這是慢性…慢性的啦！因為從來不會讓你完全不痛，都是比較痛或比較不痛的程度而已，從來不曾讓我不痛。」（C19）「我覺得這是慢性的，這病是慢慢來的，像是很久的病就是啦！我感覺這病，是吃了藥好一點，停了藥又發作…。」（C22）. 另外有老人認為此疾病的病程發展，是依著藥物控制的情形或天氣的變化而定，有 20％的老人認為此症是一偶發性的疾病，為錯誤的疾病認知：「我這也不是急性也不是慢性，這我自己知道，就是這樣，它要痛它就痛，有時候，像現在你走二步好好的，等一下就跌下去坐啊！就不能走。」（C7）「就三不五時就痛起來這樣。偶而發作的疾病這樣。你藥吃完了，它又再發作，藥吃一吃又變好，完全無法根本治療。」（C15）「這不能說是急性或慢性，這是偶而發作的病，就天氣不好時才發作，現在就好多了！」（C25）. 最後尚有一人回答不知道此疾病持續或發展的時間為何。四、疾病所造成的結果. 45.

(47) 疾病所造成的結果是指老人罹患退化性關節炎後，認為此疾病對其所產生的影響，此影響包含生理、心理、社會及經濟等層面。依據訪談資料分析，此疾病所造成的結果可歸納為（一）對病患的影響、（二）對家人的影響。分述如下：（一）、對病患的影響：由於退化性關節炎常造成老人疼痛及行動不便等問題，對其維持獨立活動之自主性危害甚大，不僅如此，對老人心理的安適，也造成重要的負向影響。此研究資料顯示有 80％的老人在罹患退化性關節炎後，有產生情緒困擾的問題：「對心情，那是真鬱卒啦！自己會想說…『真怨嘆』，自己那藥物…吃到沒得吃啊！一下吃那種，一下吃那種，吃到沒啥好吃，算說咱自己也…算心情真壞就對啦！…不能出去和別人一起活動，要常常躲在家裡面，這樣很鬱卒啦！」（C3）「心情很不耐煩！嗯 ! 很煩！就一直想說，為什麼我會這個樣子，人家都蹦蹦跳跳的，為什麼我會這個樣子?心裡很不舒服。」（C12）「別人在工作，我一個人閒閒的，心情會鬱卒啦！就是會怨嘆自己不能和別人一樣去工作啦！甚至還有人誤會說，我人好好的，吃飽飽的，閒閒都不做事，就是這樣啦！別人會指指點點，批評啦！聽到會難過啦！有時想到就真的是生氣，說我那麼胖，都不做事啦!我就沒法走，怎麼做？還有人說，我老婆做得半死，我都不做，不幫忙！我就沒辦法呀！」（C16）「很煩啦！人很不舒服啦！心情很不愉快…！就有時候就吃不下，就心情很痛苦，好像沒病也變成有病這樣！想說兩個老人家住在一起，兩個人都不健康這樣！就心情很痛苦！」（C20）. 另老人認為日常活動受到影響（64％），他們說：「阿！現在就比較不方便，做事後，傍晚那個腳就抬不起來，腳就很痛，所以就…就不能走啦！唉！這個不能走就很可憐了！要不然，我很愛活動。」（C10）「真的要走遠也沒辦法啦！你真正說站太久，也是撐不住。」（C13）「日常生活就像爬樓梯之類的沒法度，事情有時就要人代勞！」（C18）「就沒辦法走路呀！連爬樓梯都很困難啦！連洗衣服，也比較困難了！都用洗衣 46.

(48) 機了！」（C23）. 此症對老人本身的影響，還包含了影響其休閒、運動（52％）：「運動，都沒辦法了，要來隨香啦（參加進香團）！要來遊覽啦！就都無法走啊！上車、下車就都不方便啊！」（C3）「就是人家要去旅遊啦！不敢跟人家去玩啦！腳不能行走，是要去幫人家看車嗎？所以無法去旅遊啦！」（C16）「活動喔！我都不敢運動！上次我孫子回來教我蹲下去、爬起來，蹲下去、爬起來，那天晚上沒辦法睡！就痛到沒辦法伸直，沒辦法睡！所以之後我就不敢運動！」（C20）. 有老人認為罹患退化性關節炎後，對他們的工作產生了影響（44％）：「這影響我去賣菜、去賣豆腐啊！我都沒法度咧！」（C1）「不能工作，就是大影響啦！就田裡的作物需要灑農藥，沒辦法去做啦！」（C16）「造成工作很困難喔！都沒辦法工作，但是硬拖的，一些家事還是要做呀！也是很困難啦！」（C19）. 部分老人認為影響其生理舒適（20％）：「說困擾嘛！就是只有痛而已啦！」（C2）「大概現在痛啊！…就酸痛嘛！這是那個比較痛苦啦！」（C4）. （二）對家人的影響：當老人出現疼痛症狀或活動不便時，家人就必須承擔起照顧之義務，因此，有 68％的老人自述罹患此病後，對家人產生了不同程面的影響。在受訪的老人中，有近 3 成（28％）認為會增加家人的照顧負擔，他們提及：「比較麻煩啊！有時候他（兒子）要載我出去，去看病啊！…我自己私人生活的種種，到…到…真正痛時，自己無法出去啊！都要家人處理啊！」（C7）「影響到就是說，有時候自己會走，就比較快活，要不然那些兒子、孫子也辛苦啊!要照顧我啊！」（C11）. 而罹病之後，無法分擔家務（28％）：「我如果痛起來不舒服，就不能煮飯，媳婦或老伴就要自己煮…。」（C13） 47.

(49) 「是這樣啦！我老婆能做，田裡的事就給她去做啦！有時她做到很累，就會抱怨，我就忍耐讓她去念呀！不然怎麼辦！我就沒辦法工作呀！」（C16）. 有部分老人覺得自己罹病後，相對的影響了家人的工作（20％）：「…影響真大囉！我兒子就提早退休啊！提早咧！提早退休都在…都在醫我的身體，載來載去啊！」（C2）「我人不舒服，兒子就要請假帶我去看醫生，怎麼會沒影響。」（C13）「有影響呀！他們要回來看我呀！要回來照顧我呀！會影響他們的工作啦！」（C23）. 也有老人認為會讓家人操心（16％）：「那讓孩子煩惱啦，小孩子會關心啦！他常常打電話來問，腳有沒有問題啊？怎麼樣啊？就是這樣子啦！」（C2）「她（小女兒）又要上班，又不放心我!我這樣子這裡痛、那裡痛，她每天都來這裡接我去復健啦！那個小女兒，很會擔心我！」（C12）. 另有少數老人提及，會增加家人經濟負擔（8％）及影響家人情緒（4％）：「要負擔錢喔！但是現在外勞很難請。…我若身體好好，行動比較自由的話，就不用叫人來幫忙做工作。」（C6）「他們（兒子）喔!就拿錢給我啊!」（C12）「有時我常常會這樣叫，家人聽了也煩的樣子，我就這樣忍耐，啊！如果真的沒法忍耐，我就再叫二聲這樣！老人家常會喊這裡痛、那裡痛，久了家人也是會煩啊！」（C18）. 雖然大多數老人都認為罹患此疾病，對家人確實產生不同層面的影響，但是有 32％的老人卻認為罹患此病，未造成家人之負擔，歸類其原因為：這些老人自認為目前的身體狀況，對於日常生活上的事務尚能自理，當身體出現不適時，在能力所及的範圍內，亦不想麻煩家人，而自行尋求治療及解決，也因此未對家人產生影響。 48.

(50) 五、疾病是否可被控制或治癒指老人認為有關退化性關節炎是否可被控制及治癒的程度。老人在接受一段時間的治療之後，對於治療的結果，有六成的老人（60％）持正確的認知，認為接受治療僅能控制症狀：「我就那麼久啦！…沒有辦法…我去問那一個醫生說，退化性的結果沒有辦法，就是只能是止痛而已！」（C2）「想必是在會痛的時候吃藥，控制一下而已啦!我想是這樣啦!就是治療不好啦!」（C9）「這沒辦法永遠治好啦！吃藥只會好一點。無法治療完全好啦！吃藥可以稍微控制。」（C19）「我看這個病只是可以控制啦！沒有辦法完全治好啦！十成的話，只能控制到八成，無法完全治療到好。」（C18）. 另有 20％的老人認為持續接受治療可控制症狀及治癒疾病：「我想是會好！我想是一定也可以控制！」（C12）「我想是兩方面啦！可以治療、也可以控制啦！要有信心！」（C25）. 而 12％認為此疾病是無法控制及治癒的：「我是想說，以運動給它克服看能不能好，但沒辦法，這幾年來做運動就…更嚴重。控制這…無法控制啦！…看這個醫學的科技發達有沒有辦法控制，我本身是想說，沒有辦法控制和治療好（痊癒）。」（C8）「我看沒法度了啦！沒法度了啦！這個…這個算說是舊症狀了，難治療及控制！」（C14）「這個病無法醫到好啦！只能痛到死啦！怎麼控制？沒辦法啦！」（C23）. 有 4％表示退化性關節炎能否被控制或治癒，是因個人體質而異：「阿！不要發作的話不要緊啦！阿！如果發作就不可能啦！就像我老公現在，那個腳就都沒辦法阿！這一人一人（每個人）的病源那個啦…，一人一人的病源不一樣，體質不一樣。」（C6）. 另有一人（4％）則不知道此疾病能否被控制或治癒：「我就是想不出來！我就是不知道！」 49.

(51) 由於退化性關節炎是一慢性疾病，治療計畫的執行，除了需遵從專業人員的教導外，大多需要老人執行居家自我照護。在本研究中發現，老人對於退化性關節炎的疾病認知，在疾病症狀、導因、持續時間及可否被控制或治療等層面，仍有一些偏誤，會直接影響到採行的因應策略及治療的遵從性。臨床上，亦常發現老人對於退化性關節炎症狀的表現，缺乏正確的認識，因而無法執行減緩症狀及病程進展的自我照顧，使病情無法獲得改善。因此，瞭解老人對此疾病的認知及需求，再依據其認知，提供正確的疾病知識及居家照顧方法，將可提升老人對治療的信心及遵從性，使生活品質獲得改善。. 50.

應用常識模式探討罹患退化性關節炎老人的 疾病認知及其因應策略; Applying the Common Sense Model to Explore the Perceptions and Coping Strategies of the Elderly with Degenerative Arthritis.

應用常識模式探討罹患退化性關節炎老人的疾病認知及其因應策略; Applying the Common Sense Model to Explore the Perceptions and Coping Strategies of the Elderly with Degenerative Arthritis.