院內感染與長期照護機構

本節所收集之相關文獻，旨在探討院內感染議題的重要性、導致長照機 構院內感染的原因及長照機構院內感染被低估的因素，內容如下：

一、院內感染議題的重要性

Steed(1999)指出：美國的醫療機構院內感染密度由 1975 年的 7.2‰，增 至1995 年的 9.8‰，20 年來成長率為 36%；另有文獻報告美國每年約有 88,000 人因院內感染而死亡(Jasny, 1998)。「院內感染」將是未來美國醫療發展上的 重要議題，高齡化社會突顯出美國對長照機構的重視，而長照機構感染議題 也浮現檯面，美國於2000-2002 年因院內或機構內感染，每年所耗用的醫療資 源約17 億美金(Patient Safety in American Hospitals, Health Grades 2004)。

院內感染監測作業之目的為建立基本感染率、分佈狀態之指標，再經由 感染率分析提供單位訂立改善措施；所以，院內感染管制一向被視為臨床醫 療照護品質重要指標之一(Friedman, et al.,1993；張上淳，2003)。近幾年中，

品質管理的觀念及做法也已融入長照機構院內感染管制的活動中(Smith, et al., 1997、2000；Makris, et al., 2000)。

1999 年 10 月我國與美國馬里蘭州品質指標計劃合作，由醫策會(財團法 人醫院評鑑暨醫療品質策進會；係由行政院衛生署結合國內相關醫療團體共 同捐助成立之組織)推行台灣醫療品質指標計劃(Taiwan Quality Indicator Project；TQIP)，其中也包括院內感染指標之監測(張上淳，2003)。

二、導致長照機構院內感染的原因

導致長照機構院內感染的可能因素，經文獻查證及綜整後，分述如下：

(一)長照機構住民由於老化以致於免疫力變差，或伴隨慢性潛在性疾病，

所以容易受感染(Smith,et al., 1997；葉明宏、蔡季君，2002)。

(二)侵入性醫療裝置：帶有氣切管、導尿管、鼻胃管或各式引流等侵入性 醫療裝置的住民非常容易受到感染(Smith, et al.,1997)。

(三)環境汙染，交互感染：長照機構住民住院時間都很長，常為抗藥性細 菌帶原者，若工作人員對感染症的警覺及訓練不足，則時常會發生交 互感染的狀況(葉明宏、蔡季君，2002)。

(四)抗生素廣泛性的被使用：在長照機構中，抗生素的使用通常是依經驗 來判斷，並非依據細菌培養結果來使用，廣泛性的使用抗生素易造成 抗藥性菌株的產生，導致院內感染不容易受到控制(葉明宏、蔡季君，

2002)。

三、長照機構院內感染被低估的因素

Muder 等人(1996)分析美國長照機構院內感染實況被低估的原因，乃因住 民大多是老年人，多伴隨著潛在性疾病及功能性的不足的問題，使得感染住 民缺乏症狀及徵象，也因缺乏醫師對住民病情的紀錄及實驗室結果，且未有 專任或兼任的感控專員，以致於低估院內感染的實況。葉宏明、蔡季君(2002) 也指出台灣長照機構也有相同的問題：缺乏檢驗、x 光部門等資源，也常缺乏 醫師對住民病情的紀錄，主要是依靠護理人員對住民病情的觀察和臨床表徵 來判斷。

因長照機構住民特性不同於急性醫療機構病患，McGeer 等人於 1991 年 所公佈之院內感染收案定義較美國 CDC 於 1988 年所公佈的院內感染收案定 義更適用於長照機構的住民。Steinmiller (1991) 也指出：美國 CDC 公佈之院 內感染收案依據為醫師診斷、臨床症狀與徵候及抗生素治療，若長照機構缺 乏上述條件，而以CDC 院內感染收案定義收案則感染率將遠低於實際數據，

故美國長照機構大多採取McGeer 收案定義來收案 (McGeer, et al., 1991)。

台灣榮院護家因具備有醫療設施條件及專任或兼任感控人員，以CDC 所 公佈之定義依據醫師診斷、臨床症狀與徵候及抗生素治療可正確的來收案，

而一般長照機構則缺乏上述條件，就不容易以CDC 的收案定義來收案。

四、小結

由上述文獻資料可發現長照機構院內感染議題的重要性，而台灣長照機 構因缺乏檢驗、x 光部門等資源，也常缺乏醫師對住民病情的紀錄，主要是依 靠護理人員對住民病情的觀察和臨床表徵來判斷(葉宏明、蔡季君，2002)，所 以台灣長照機構院內感染實況可能被低估，然而我國長照機構設置標準中並 未嚴格要求執行院內感染監測及需設有專人收案，也未明確訂定長照機構之 感染收案定義；榮院護家因設置於醫院中，醫療設備充足，醫院為因應評鑑 要求而設有感染管制室或感控小組由專人收案。然而榮院的感控人員乃依醫 療機構設置標準及評鑑需求：每 250 床應設置 1 人，所以榮院的感控人員大 多兼任榮院護家院內感染的收案工作，人力配置適當性則有待評估。

第三節 長期照護機構院內感染分佈情形

Standfast 等人 (1984) 發表指出：美國紐約州首府榮院護家感染盛行率為 20.5％；其中泌尿道感染佔 52％、皮膚及皮下組織感染佔 25％、外科傷口感 染佔14％。Franson 等人於 1986 年發表指出美國威斯康辛州密爾瓦基市榮院 護家感染盛行率為12.5％；其中泌尿道感染佔 50％、下呼吸道感染佔 23％、

傷口及皮膚感染佔23％。Steinmiller 等人在 1991 年研究指出美國西賓夕法尼 亞州 4 家榮民醫學中心所設之榮院護家院內感染盛行率為 9.8％。另有 Steveson 於 1996-1998 年共 30 個月期間在美國南俄亥俄州 6 家長照機構研究 中發現：感染密度為3.82 每千人日；其中泌尿道感染佔 40％、呼吸道感染佔 30％、皮膚軟組織感染佔 22.6％、腸胃道感染佔 7％、血流感染佔 0.2%(Steveson, 1999)。

美國在各項研究中發現以 McGeer 定義收案，長照機構每年有 98-738 萬 人次導致院內感染；感染密度為1.8-13.5 千人日。依感染密度之多寡依序為下 呼吸道感染 0.3-4.7 千人日、泌尿道感染 0.2-2.2 千人日、皮膚及軟組織感染 0.1-2.1 千人日、消化道感染 0.1-2.5 千人日、血流感染 0.2-0.4 千人日 (Strausbaugh, 1999、2000) 。

Goldrick (1999) 自美國新英格蘭地區 (共六州) 隨機抽樣 500 家床數大 於25 床的長照機構，參與研究者共 136 家，回收率 27.2%。136 家機構之平 均床位數為115 床 (標準差±53.47；全距 25-320 床)。有 24% (n=33)機構的醫 師擔任院內感染管制委員的主席；96% ( n=131 ) 機構內的工作同仁除了照護 工作之外還得負起感染管制責任；每家每週花在感染管制工作上的平均時數 為11.8 小時(中位數 8 小時；全距 1-40 小時)，其中 54%的時間花在收案上、

24%的時間花在教育訓練上、22%的時間花在其他工作如會議上。1994 年 1-12 月整個研究期間17,650 個感染個案依感染類別排序為：泌尿道 37 %、呼吸系

統35%(上呼吸道 16%、下呼吸道 10.5%)、皮膚組織系統 14%、眼耳鼻喉感染 8%、腸胃感染 4%、其他及不明熱 1.6%及血流感染 0.4%。

Hideki Koketsu 等人(2003)回朔琉球社區 65 歲以上長照機構住民，於 1995 年至1999 年罹患院內感染後，200 位個案轉送到 550 床琉球社區教學醫院的 醫療記錄，其結果呈現年齡中位數為83 歲，其中有 23 人死亡(死亡率 11.5%)，

與死亡相關感染依次為下呼吸道感染(20 人佔 87%)、泌尿道感染(2 人)、感染 性心內膜炎(1 人)。

臧麗琳(1998)以台灣 12 家長照機構(含護理之家與安養中心) 615 位住民為 研究對象，發現長照機構院內感染密度率為6.85 千人日；其中以泌尿道感染 率2.09%為最高；其次是呼吸道，感染率是 1.52%。另林依亭等人(2005) 研究 也發現，國內長照機構內住民最常見感染部位為泌尿道、呼吸道及皮膚和軟 組織等部位。

針對上述常見的感染分布：呼吸道感染、肺炎、泌尿道感染、皮膚及軟 組織感染、腸胃道感染以及血流感染，個別敘述於下：

一、呼吸道感染(Respiratory Tract Infections)

長照機構住民罹患呼吸道感染的危險因子和一般醫院差不多，如有慢性 心肺疾病、肌肉神經方面疾病或接受氣切、氣管內插管或意識障礙、長期使 用鎮靜劑及鼻胃管灌食等因素。呼吸道感染常見有一般感冒、流行性感冒、

咽喉炎、氣管炎、支氣管炎、細支氣管炎、肺炎、口腔及口周圍感染、耳朵 感染、鼻竇炎等。流行性感冒和其他細菌性感染不一樣的是會感染所有接觸 的人，而不是只有那些病弱的老人(葉宏明，2000；葉宏明、蔡季君，2002)。

美國CDC 公佈流行性感冒是長照機構中常見的群突發感染，特別是侵襲 年長抵抗力差的高危險群住民。流行性感冒的急性臨床表徵有畏寒、發燒、

咳嗽、頭痛等症狀，臨床上侵襲率為 25%至 75%。每年施打老人流感疫苗約 有 40%比率可預防感染肺炎，更有效的降低因流感罹患肺炎後的死亡率約 50%，所以施打流感疫苗的措施在長照機構是很重要的(Smith, 1997；DHMH, 2004)，而依據我國疾病管制局 2004 年的資料，台灣地區 65 歲以上接受流感 疫苗注射率為54%。

長照機構住民罹患肺結核的問題也是值得重視的，其中病弱的老人很容 易初次感染肺結核，若是接觸過抗藥性個案則更需要特別注意，因為他們很 可能在被發現之前，就已藉由空氣傳播給其他老人或工作人員(Loeb,et al., 2000)。老年人罹患肺結核的症狀常被忽略，如體重減輕、虛弱、氣促、咳嗽 等症狀，因為以上的症狀都可被歸因為老化。

二、肺炎(Pneumonia)

美國的相關研究中指出在長照機構內感染肺炎的死亡率為 6-28%，也是 機構年長住民的主要死亡原因。機構住民轉到急性醫療機構的主要原因也是 因為感染肺炎。因機構住民感染肺炎到醫院就醫的醫療費用估計平均每件約1 萬美金，其中的死亡率更高達20-40%。院內感染肺炎者的死亡率及存活率與 其 疾 病 嚴 重 度 、 日 常 生 活 功 能 指 數 有 統 計 學 上 的 相 關 意 義(Muder, et al.,1996)。因院內感染肺炎而轉至急性醫療院所住院者的平均住院天數約為 10 天(Meehan, et al., 1999)。常見院內感染肺炎菌種為 Streptococcus pneumoniae、

Haemophilus influenzae

Staphylococcus aureu 和 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌

李聰明(1994)在台灣的研究中，也同樣發現長照機構院內感染肺炎老人的 臨床症狀是非典型的，如不發燒或很少痰，而一般較常見的症狀是咳嗽 (60-70%)、呼吸加速(75-80%)，尤其是呼吸次數常大於 25 次/分，另外值得注

含有流行性及副流行性感冒病毒、呼吸道融合性病毒及腺病毒。住民年齡愈 高其病毒性肺炎感染率也愈高，70 歲以上的罹病率是 40 歲以下的四倍(葉宏 明，2000 )。

三、泌尿道感染(Urinary Track Infections)

泌尿道感染是長照機構中住民最常見的感染部位，也是引起菌血症最常 見的原因。泌尿道感染的症狀有小便困難、疼痛、頻尿、發燒及腰痛，但在 老人表現出來的症狀通常是不典型的，所以要正確的診斷出老年住民泌尿道

泌尿道感染是長照機構中住民最常見的感染部位，也是引起菌血症最常 見的原因。泌尿道感染的症狀有小便困難、疼痛、頻尿、發燒及腰痛，但在 老人表現出來的症狀通常是不典型的，所以要正確的診斷出老年住民泌尿道