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長期照護機構院內感染與醫療資源耗用及預後相關性之探討─ 以榮民體系護理之家為例; The Relationship between Nosocomial Infections and Medical Resources Consumption as well as the Prognosis in Long-Term Care Facilities-Example of Veteran Healthcare System Nursing Home

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Academic year: 2021

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(1)中國醫藥大學 醫務管理學研究所碩士論文 編號:IHAS-370. 長期照護機構院內感染與醫療資源耗用及預後 相關性之探討 ─ 以榮民體系護理之家為例 The Relationship between Nosocomial Infections and Medical Resources Consumption as well as the Prognosis in Long-Term Care Facilities- Example of Veteran Healthcare System Nursing Home. 指導教授: 龍. 紀. 萱. 博士. 研 究 生: 任. 寶. 玲. 撰. 中華民國九十六年七月.

(2) 誌謝 這篇論文可以順利的完成,乃藉助於許多人的支持與協助。首先,我要 謝謝我可愛貼心的家人,您們的加油聲是我最大的動力;再則要感謝我的指 導教授龍紀萱老師,在論文進行的過程中,適逢我任職的醫院接受新制醫院 評鑑,分身乏術的我無法兼顧論文進度,最終做出延畢的決定,紀萱老師不 斷從旁鼓勵我、督促我、協助我,她總是鉅細靡遺的與我討論,這份認真令 我感動,也深深覺得就讀中國醫管所是我莫大的榮幸。此外,更感謝醫管所 所有教導過我的老師們和疾病管制局的江大雄博士,以及口試委員劉立凡老 師與施智源主任,由於您們的用心與專業建議,我才有今天的收穫與成果。 還有謝謝可愛的同學依霙、素如與宜璇學妹、和益與昱凱學弟的協助。最後, 我要感謝何霖院長的支持與鼓勵,也謝謝幫忙我完成資料收集的會屬機構同 仁們與好朋友們,感謝您們的大力幫忙與協助,在此致上我無盡的謝忱。 回首就讀醫管所期間,歷經家父、家母相繼去世;在工作職場上也歷經 SARS、敏督利風災、健保總額支付制度的改變(自主管理、卓越計畫、點值穩 定方案、DRG 支付制度)、新制醫院評鑑,在人生與職場上的歷練不可謂不深 刻,其中的心路歷程與自我成長自然不在話下,感謝所有陪伴我走過這段路 的人(不論是扮演何種角色),我因此而更加的堅強、茁壯,感謝 神保守我安 然度過。. 寶玲 2007 年 07 月.

(3) 摘 要 研究目的 由於公衛醫療環境與教育水準提升,社會人口快速老化,台 灣已邁入高齡化社會,老人福利機構(長期照護、安養、養護機構)倍數增加, 長期照護機構的院內感染議題日顯重要。本研究目的係探討台灣榮民醫療體 系護理之家院內感染住民特性、院內感染情形、感染後就醫情形與醫療資源 耗用及預後的分布及相關,並找出重要預測因子,期望可以提供相關單位與 機構,擬定政策時參考。 研究方法. 本研究以回溯性方式調查北中南區各一所退輔會榮院護理之. 家,收集 2005 年(1 月 1 日至 12 月 31 日),由各榮院感控人員所收案的 214 位院內感染住民(每位平均被收案 1.7 次,標準差±0.8),總計 369 筆的收案件 數,研究者依自行設計的護家、感染住民、菌株培養調查表,親至三家醫院 收集相關資料,每個感染案件自收案日起追蹤三個月,以定量研究方法分析 推論。 研究結果. 感染住民住院天數愈長、ICU 相較一般病房、急診相較門診、. 醫療裝置數愈多、感染數愈多,其住院申報點數愈高;住院天數愈長、ICU 相較一般病房、感染數愈多、急診相較門診,其住院藥費愈高;住院天數愈 長、急診相較門診、感染數愈多、ICU 相較一般病房,其住院抗生素費愈高; 整體而言,年齡、醫療裝置數、感染數、就醫類別、病房別與住院天數是影 響感染住民醫療資源耗用的重要預測因素;在預後方面,急診就醫是導致感 染收案三個月後死亡的主要預測因素。 研究建議. 分為三項:針對政府單位,建議長期照護機構比照醫療機構. 明確訂定感染管制人力及收案定義,建立監督機制及品管指標監測系統,以 提升長照機構之安全與品質;針對榮院體系,建議感控人力再行評估,加強 護理記錄及登錄住民每月 ADLs 以利清楚了解住民長期居住之健康狀況;對 未來研究者,建議可以前瞻性研究方法,進行住民感染前後 ADLs 之變化情 形比較。 關鍵詞:榮院、護理之家、長期照護機構、院內感染、醫療資源耗用。.

(4) ABSTRACT Purposes. With the improvement of the public health and educational level, the general people in Taiwan live longer. The long-term care facilities (LTCFs) have been rapidly growing because Taiwan has stepped into the aging society, and the problem of nosocomial infections (NIs) in LTCFs has been becoming more and more important. The purpose of this study was to elucidate important risk factors and define the demographic and clinical of infected residents, to investigate the situation of NIs, medical care, consumption of medical resources and prognosis among infected residents who live in the nursing homes of veterans hospitals (VHs) in Taiwan. These findings may provide reference for related organizations while The quantitative investigation method was used drafting the policy. Methods for analysis and deduction. Data were retrospectively collected from 3 nursing homes of VHs in northern, central and southern Taiwan from January 1 to December 31, 2005. Three hundred and sixty-nine NIs among 214 infected residents (average 1.7±0.8 infections per residents) were investigated. Each patient is then followed up for a three-month period. Results The findings show that, by rank of, duration of hospital stay, admitted into intensive care unit (ICU), emergency room (ER) visit, numbers of invasive devices, and numbers of NIs are positive correlated with insurance claim points for hospitalization. In addition, duration of hospital stay, admitted into ICU, numbers of NIs, and ER visit are positive correlated with higher drug expenditure for hospitalization. Duration of hospital stay, ER visit, numbers of NIs, and admitted into ICU are positive correlated with costs of antibiotics for hospitalization. In general, age, number of invasive devices, ER visit, admitted into ICU and long hospital stay are the major factors related to the medical resource expenditure. After a three-month following period, it is found that ER visit is the major factor related to the death of We suggested that, First, the government residents with NIs. Suggestions should legislate a clearly surveillance criteria for LTCFs with regards to infection control improve the care safety and quality of LTCFs. Second, the VH health system should reevaluate the manpower of infection control personnel, and enhance the quality of nursing records as well as ADLs documentation of their residents. Third, a prospective study regarding the change of ADLs in these aged-residents needs to be in the furtue. Key words:veterans hospital, nursing home, long-term care facilitys, nosocomial infection, consumption of medical resources, ADLs(activities of daily living score).

(5) 目錄 第一章. 緒論. 第一節. 研究背景.......................................................................................1. 第二節. 問題陳述.......................................................................................3. 第三節. 研究問題…………………………………………………...........4. 第四節. 研究目的.......................................................................................5. 第二章. 文獻探討. 第一節 長期照護機構與住民健康特性…………………………….…..6 第二節 院內感染與長期照護機構………………………………….......9 第三節 長期照護機構院內感染分布情形………………………….....12 第四節 抗生素使用情形與抗藥性菌株問題……………………….....18 第五節 院內感染平均住院天數及預後…………………………….....27. 第三章. 研究方法. 第一節. 研究架構……………………………………………………….28. 第二節. 研究假設……………………………………………………….29. 第三節. 研究變項之操作型定義……….……………………………....30. 第四節. 資料來源與收集方法………………………….........…………33. 第五節. 資料分析方法………………………………………...……..…34 i.

(6) 第四章. 研究結果. 第一節. 樣本回收整體資料描述……………………………………….35. 第二節. 感染住民特性與院內感染情形之分析…………………….....56. 第三節. 院內感染情形與就醫情形之分析…………………………….61. 第四節. 院內感染情形與醫療資源耗用及預後之分析……………….66. 第五節. 感染住民就醫情形與醫療資源耗用及預後之分析………….72. 第六節. 感染住民特性、院內感染情形、就醫情形與醫療資源耗 用情形及預後之整體分析……………………….….………...75. 第五章. 結論與建議. 第一節. 結論與討論…………………………………………………….86. 第二節. 研究建議…………………………………………………….....94. 第三節. 研究限制…………………………………………………….....95. 參考文獻……………………………………………..……...............…......96 附錄 問卷……………………………………………..……..................106. ii.

(7) 圖表次 圖 3.1. 研究架構.....................................................................................28. 表 3.3.1. 研究變項之操作型定義與變項尺度.........................................30. 表 4.1.1. 醫院特性相關變項之單變數表.................................................37. 表 4.1.2. 感染住民被收案次數分布表.....................................................38. 表 4.1.3. 感染住民性別、系統性潛在疾病分布表...................................39. 表 4.1.4. 感染住民依疾病診斷類別之潛在性疾病次數分布表.............41. 表 4.1.5. 感染住民年齡、醫療裝置情形分布表.....................................42. 表 4.1.6. 感染數分布表(複選)..................................................................43. 表 4.1.7. 感染部位分布表(複選)..............................................................44. 表 4.1.8. 檢體採集、菌株培養分布表.....................................................45. 表 4.1.9. 檢體之菌株分布表.....................................................................47. 表 4.1.10. 革蘭氏菌株分布表….................................................................48. 表 4.1.11. 就醫類別分布表.........................................................................49. 表 4.1.12. 住院情形分布表.........................................................................50. 表 4.1.13. 健保費用申報情形分布表.........................................................52. 表 4.1.14. 住院藥費使用情形分布表.........................................................53. 表 4.1.15. 住院抗生素使用情形分布表.....................................................54. 表 4.1.16. 出院類別分布表.........................................................................55. iii.

(8) 表 4.1.17. 收案三個月後存活情形分布表.................................................55. 表 4.2.1. 感染住民特性與泌尿道、手術部位感染之卡方檢定.............57. 表 4.2.2. 感染住民特性與呼吸道、血流部位感染之卡方檢定...............58. 表 4.2.3. 感染住民特性與骨骼關節、眼耳鼻喉部位感染之卡方檢定...59. 表 4.2.4. 感染住民特性與腸胃道、皮膚軟組織部位感染之卡方檢定...60. 表 4.2.5. 感染住民特性與感染數及繼發性血流感染之相關分析.........60. 表 4.3.1. 泌尿道、手術部位感染與就醫情形之卡方檢定……..............62. 表 4.3.2. 呼吸道、血流部位感染與就醫情形之卡方檢定……...............63. 表 4.3.3. 骨骼關節、眼耳鼻喉部位感染與就醫情形之卡方檢定...........64. 表 4.3.4. 腸胃道、皮膚軟組織部位感染與就醫情形之卡方檢定...........65. 表 4.3.5. 院內感染情形與有無住院及住院天數之相關分析.................65. 表 4.4.1. 院內感染情形與醫療資源耗用及預後之 t 檢定......................68. 表 4.4.2. 院內感染情形與醫療資源耗用及預後之 t 檢定(續)................ 69. 表 4.4.3. 院內感染情形與醫療資源耗用及預後之 t 檢定(續)................ 70. 表 4.4.4. 院內感染情形與醫療資源耗用情形及預後之相關分析.........71. 表 4.5.1. 感染住民就醫情形與醫療資源耗用及預後之 t 檢定..............73. 表 4.5.2. 感染住民就醫情形與醫療資源耗用及預後之 t 檢定(續) ...... 73. 表 4.5.3. 感染住民就醫情形與醫療資源耗用及預後之 t 檢定(續) ...... 73. 表 4.5.4. 院內感染情形與醫療資源耗用情形及預後之相關分析….....74. .. .. .. .. iv.

(9) 表 4.6.1. 感染住民住院申報點數之逐步複迴歸分析.............................76. 表 4.6.2. 感染住民住院藥費之逐步複迴歸分析.....................................77. 表 4.6.3. 感染住民住院藥費佔率之逐步複迴歸分析.............................78. 表 4.6.4. 感染住民住院抗生素費之逐步複迴歸分析.............................79. 表 4.6.5. 感染住民抗生素費用佔率之逐步複迴歸分析.........................80. 表 4.6.6. 感染住民抗生素用藥天數之逐步複迴歸分析.........................81. 表 4.6.7. 感染住民抗生素每日成本之逐步複迴歸分析.........................82. 表 4.6.8. 感染住民住院期間抗生素成本之逐步複迴歸分析.................83. 表 4.6.9. 感染住民抗生素藥品項數之逐步複迴歸分析.........................84. 表 4.6.10. 感染住民收案三個月後是否死亡之羅吉斯迴歸分析.............85. v.

(10) 第一章 緒論 由於公衛醫療環境與教育水準提升,近年來社會人口快速老化,台灣地 區於 1993 年正式邁入「高齡化社會」,老人福利機構(長期照護、安養、養護 機構)呈倍數增加;而長期照護機構(long-term care facility;LTCF,以下簡稱 長照機構)住民常因年齡老化、免疫力下降、潛在性疾病、擁有鼻胃管或導尿 管等侵入性裝置,又居住在侷限空間裡等種種因素,一旦爆發院內感染,疫 情嚴重度和影響層面必不亞於醫療院所,因此長照機構院內感染議題浮上檯 面亦備受重視。本章分以下四節陳述:第一節為研究背景;第二節是問題陳 述;第三節在探討研究問題;第四節為研究目的。. 第一節 研究背景 內政部(2005)公佈台灣地區 65 歲以上的老年人口數在 1993 年 9 月就佔總 人口數的 7.09%,達到聯合國世界衛生組織所訂的高齡化社會指標,2005 年 2 月老年人口數已達 216 萬餘人,佔總人口數的 9.54%,經建會更推估到了 2026 年老年人口數將達 20%(即每 5 人中就有 1 位是 65 歲的老人)。近年 來我國出生率減少,高齡人口比偏高,依賴人口比偏低,人口結構明顯失衡。 我國為因應高齡化社會來臨,建構老人生活安全網,相關部會及社政單 位長期照顧服務「行政院社會福利推動委員會長期照顧制度規劃小組」規劃 未來長期照顧制度,其中一項是推動「提昇老人福利機構安養護服務品質」。 依照我國老人福利法第九條規定,老人福利機構可分為長照機構、養護機構、 安養機構、文康機構、服務機構共五類。內政部(2005)統計全國截至 2004 年 底止計有安養機構 49 家、養護機構 813 家、長照機構 24 家,可提供收容數 為 42,958 床,其中屬安養床有 8,513 床、養護床有 32,786 床、長期照護床有 1,659 床。目前已收容照顧 30,251 人,進住率約為 70%。. 1.

(11) 然而以上數據並不包括行政院國軍退除役官兵輔導委員會(以下簡稱退輔 會)所屬榮民醫院設置的公務預算護理之家(以下簡稱榮院護家)與床數。退輔 會自 1955 年起陸續成立 12 所榮院護家,其使命為依循「國軍退除役官兵輔 導條例」第 14 條規定「從事服務榮民病患之長期安養、照護、復健等醫護工 作」。退輔會(2006)公佈截至 2005 年 12 月止榮院護家共計 3,841 床,其中玉 里榮民醫院 1,670 床為收容罹患精神病之榮民,其餘 11 家床位數最少者有 36 床,最多者有 400 床(100 床以下 1 家;100-200 床 6 家;200-300 床 2 家;300-400 床 2 家),佔床率約 90%,住民平均年齡約 80 歲,榮院護家都有 24 小時值班 護理人員,於收住時就由醫師診察及評估,醫師至少每週迴診一次,每年流 感疫苗注射率均達 100%。由以上資料可看出退輔會榮院護家可稱得上是全國 最具系統規模,歷史悠久之長照機構。. 2.

(12) 第二節 問題陳述 長照機構長期使用呼吸器或導尿管或鼻胃管之住民,由於頻繁的進出醫 院,造成了長照機構如同醫院內發生之群聚感染情形(Muder, 1998)。李至恭 (2005)指出:臨床醫師在面對病人時,對於治療必須要有全盤的考量,明顯是 在醫療院所內或慢性病療養中心內所得到的感染,都應該以「院內感染」的 層級來處理;Muder 等人(1996)也認為與「院內」(或機構)有關聯的感染的主 要元素為感染源、易感宿主和感染途徑,在長照機構和急性照護住院機構均 相似,故「院內」這個專有名詞可通用於前述兩種機構。 Strausbaugh 等人(2000)也發表長照機構住民有二項特質使其院內感染風 險更高於急性醫療院所:一、住民普遍存在有多重慢性疾病,日常生活功能 指數(Activity Daily Living score;以下簡稱 ADLs )較高,且有認知功能上的退 化;二、群居於機構內可能增加院內感染風險,尤其是在感染流行期間。 院內感染監測作業之目的乃在建立基本感染率、分佈狀態的指標,再經 由院內感染率分析提供單位訂立改善措施。所以,院內感染一向被視為臨床 醫療照護品質重要指標之一。近幾年中,醫療機構及長照機構品質管理的觀 念及做法已融入院內感染管制活動中,而院內感染管制之關鍵也在於院內感 染的監測。. 3.

(13) 第三節 研究問題 全國 12 家榮院除設有榮院護家照顧榮民外,也先後陸續設立了健保病 床,以提供當地民眾的就醫需求。自 1989 年起,各榮院為因應醫療機構評鑑, 相繼設置「院內感染管控小組」 ,其收案標準乃依據美國疾病管制局 ( Centers for Disease Control and Prevention,以下簡稱 CDC)於 1988 年所公佈之院內感 染收案定義(Garner, 1988)。榮院因結合醫療機構及長照機構(榮院護家),故無 一般長照機構或安養護機構缺乏感控專員(感染科醫師及感控護理師)和檢驗 設備不足的問題。但台灣未有榮院體系護理之家感染住民特性、院內感染情 形與醫療資源耗用及預後相關情形之文獻報導。 鑒於長期照護議題及院內感染議題的日趨重要性,本研究欲了解並探討 台灣榮院護家感染住民特性及感染情形與醫療資源耗用及預後等相關情形。. 4.

(14) 第四節 研究目的 本研究由全台北中南區中各選擇一所榮院護家,藉以探討台灣榮院護家 感染住民特性及感染情形與醫療資源耗用及預後等相關情形,並找出重要預 測因子。共有以下四個目的: 一、探討不同的感染住民特性(性別、年齡、潛在性疾病、醫療裝置)導致 感染情形(感染部位、感染次數、菌株培養、有無繼發性感染)之差異。 二、了解不同的感染情形(感染部位、感染次數、菌株培養、有無繼發性 感染)影響就醫情形(就醫類別、病房別、住院天數)之差異。 三、探討不同的感染情形(感染部位、感染次數、菌株培養、有無繼發性 感染)導致醫療資源耗用及預後(健保申報費用、住院藥費使用情形、 住院抗生素使用情形、出院類別、死亡率)之差異。 四、了解不同的就醫情形(就醫類別、病房別、住院天數)影響醫療資源耗 用及預後(健保申報費用、住院藥費使用情形、住院抗生素使用情形、 出院類別、死亡率)之差異。 藉由以上四個研究目的了解變項間的相關性及重要預測因子後,期對台 灣長照機構院內感染監測及管控品質有所助益。. 5.

(15) 第二章 文獻探討 爲因應本研究需求,分以下五個章節做相關文獻的探討:第一節是長照機 構與住民健康特性;第二節是院內感染與長期照護機構;第三節是長照機構院 內感染分佈情形;第四節是抗生素使用情形;第五節為院內感染預後。. 第一節 長期照護機構與住民健康特性 本節乃收集我國與美國的相關文獻,以了解兩國的長照機構與住民特 性,描述如下:. ㄧ、我國情況 依據我國老人福利法第二條規定:所謂「老人」是指年滿 65 歲以上者。 由於面臨家庭功能轉型與人口結構的改變,遇到有健康問題、生活自理能力 退損、乏人照顧的老人則需要機構安養服務。依照我國老人福利法第九條規 定,老人福利機構可分為以下五類,各有不同服務對象(內政部,2005): (一)長期照護機構(護理之家):以照顧罹患長期慢性疾病且需要醫護服務 之老人為目的,提供病情穩定無需積極治療之個案,接受技術性護理 及生活照顧之機構,以改善或維持個案剩餘功能,與保護其免除於危 害生命之併發症為目標。須有護理人員 24 小時值班,應有特約醫師 及醫院提供必要之醫療服務。應於收案 48 小時內由醫師診察;依病 情需要至少每月再由醫師診察一次。 (二)養護機構:以照顧生活有自理能力且無技術性護理服務需求之老人為 目的。提供老人日常生活照顧、休閒娛樂與預防保健,以維持老人正 常生活功能及品質。主要服務內容為提供一般醫療保健轉介服務、簡 單生活照顧,需有特約醫師及醫院提供必要之醫療服務,應於收案. 6.

(16) 48 小時內由醫師評估其健康狀況,並依健康需求每三個月診察一次, 必要時可申請長期照護區,收案對象擴大範圍為生活能力無法自理或 帶管(氣切套管、鼻胃管、導尿管)病人,於長期照護區需有護理人員 24 小時值班,提供一般性及技術性護理服務。 (三)安養機構:以安養自費老人或留養無扶養義務之親屬或扶養義務之親 屬無扶養能力之老人為目的。不可申請長期照護區外,其服務內容同 養護機構。 (四)文康機構:以舉辦老人休閒、康樂、文藝、技藝、進修及聯誼活動為 目的。 (五)服務機構:以提供老人日間照顧、臨時照顧、就業資訊、志願服務、 在宅服務、餐飲服務、短期保護及安置、退休準備服務、法律諮詢服 務等綜合性服務為目的。 行政院主計處(1996)對台灣地區老人健康狀況調查中發現:65 歲以上老人 有 56%患有慢性疾病,平均每人患 1.4 種疾病,其中以高血壓最多(21%),其 次為關節炎(20%)、心臟病(8.8%)、糖尿病(6.4%)。此外,老人具任何一項以 上日常生活功能指數(ADLs)功能障礙盛行率為 6.7%,而機構住民潛在性疾病 的主要診斷分佈:依次為腦血管疾病(45.4%)、老年失智症(10.1%)、顱內傷害 (5.5%)、糖尿病(4.3%)、自然衰老(3.5%)及巴金森症(2.6%);住民接受治療部 份,常見為管灌餵食或人工餵食(39.9%)、尿管(27.6%)及復健治療(19.7%)。在 長照機構中的老人 ADLs 功能障礙情形比社區老人還高,除進食問題比例約 在接近半數外,其他各項障礙率都在 60%以上(許智強等,2005)。. 二、美國情況 Strausbaugh 等人(2000)指出,美國所謂的長照機構包含護理之家、安養之 7.

(17) 家、慢性精神病院、特別是涉及醫療或精神醫學服務的技術性護理照顧機構。 1996 年住在美國長照機構的老人約有 150 萬人,到了 2000 年就已超過了 170 萬人,美國更預估到了 2030 年住在長照機構的老人將增加到 500 萬人 (Strausbaugh,et al., 2000)。而 Muder 等人(1996)以 Charlson 等人所公佈的「合 併症指標分類」發現長照機構住民的潛在性疾病,依其發生率由多至少分別 為失智症、慢性肺疾、腸胃潰瘍、周邊血管疾病、肢體無力、充血性心衰竭、 心肌梗塞、惡性腫瘤、糖尿病、腎衰竭、新陳代謝疾病、結締組織等十二項 疾病。. 三、小結 由上述資料可看出,無論是我國或是美國居住在長照機構的住民均日益 增加,其所罹患的疾病與社區老人並不盡相同,但都會影響其日常生活功能。 依照我國老人福利法第九條規定,老人福利機構分有五類,第一類為長照機 構(護理之家),乃以照顧罹患長期慢性疾病且需要醫護服務之老人為目的。我 國長照機構(護理之家)設置的法源依據為 1992 年 4 月 29 日所發布的「護理人 員法施行細則」 ,及 1993 年 8 月 27 日所發布的「護理機構設置標準」。而長 照機構(護理之家)服務對象為病情穩定,日常生活能力重度障礙,無積極治療 需求,但須接受技術性或一般性護理服務者。須要有 24 小時值班之護理人員, 收案 48 小時內有醫師診察,依病情需要醫師每月診察一次。依據上述條件榮 院護家乃屬長照機構(榮院護家都有 24 小時值班護理人員,收住時即有醫師診 察,醫師至少每週迴診一次)。. 8.

(18) 第二節 院內感染與長期照護機構 本節所收集之相關文獻,旨在探討院內感染議題的重要性、導致長照機 構院內感染的原因及長照機構院內感染被低估的因素,內容如下:. 一、院內感染議題的重要性 Steed(1999)指出:美國的醫療機構院內感染密度由 1975 年的 7.2‰,增 至 1995 年的 9.8‰,20 年來成長率為 36%;另有文獻報告美國每年約有 88,000 人因院內感染而死亡(Jasny, 1998)。「院內感染」將是未來美國醫療發展上的 重要議題,高齡化社會突顯出美國對長照機構的重視,而長照機構感染議題 也浮現檯面,美國於 2000-2002 年因院內或機構內感染,每年所耗用的醫療資 源約 17 億美金(Patient Safety in American Hospitals, Health Grades 2004)。 院內感染監測作業之目的為建立基本感染率、分佈狀態之指標,再經由 感染率分析提供單位訂立改善措施;所以,院內感染管制一向被視為臨床醫 療照護品質重要指標之一(Friedman, et al.,1993;張上淳,2003)。近幾年中, 品質管理的觀念及做法也已融入長照機構院內感染管制的活動中(Smith, et al., 1997、2000;Makris, et al., 2000)。 1999 年 10 月我國與美國馬里蘭州品質指標計劃合作,由醫策會(財團法 人醫院評鑑暨醫療品質策進會;係由行政院衛生署結合國內相關醫療團體共 同捐助成立之組織)推行台灣醫療品質指標計劃(Taiwan Quality Indicator Project;TQIP),其中也包括院內感染指標之監測(張上淳,2003)。. 二、導致長照機構院內感染的原因 導致長照機構院內感染的可能因素,經文獻查證及綜整後,分述如下: (一)長照機構住民由於老化以致於免疫力變差,或伴隨慢性潛在性疾病, 9.

(19) 所以容易受感染(Smith,et al., 1997;葉明宏、蔡季君,2002)。 (二)侵入性醫療裝置:帶有氣切管、導尿管、鼻胃管或各式引流等侵入性 醫療裝置的住民非常容易受到感染(Smith, et al.,1997)。 (三)環境汙染,交互感染:長照機構住民住院時間都很長,常為抗藥性細 菌帶原者,若工作人員對感染症的警覺及訓練不足,則時常會發生交 互感染的狀況(葉明宏、蔡季君,2002)。 (四)抗生素廣泛性的被使用:在長照機構中,抗生素的使用通常是依經驗 來判斷,並非依據細菌培養結果來使用,廣泛性的使用抗生素易造成 抗藥性菌株的產生,導致院內感染不容易受到控制(葉明宏、蔡季君, 2002)。. 三、長照機構院內感染被低估的因素 Muder 等人(1996)分析美國長照機構院內感染實況被低估的原因,乃因住 民大多是老年人,多伴隨著潛在性疾病及功能性的不足的問題,使得感染住 民缺乏症狀及徵象,也因缺乏醫師對住民病情的紀錄及實驗室結果,且未有 專任或兼任的感控專員,以致於低估院內感染的實況。葉宏明、蔡季君(2002) 也指出台灣長照機構也有相同的問題:缺乏檢驗、x 光部門等資源,也常缺乏 醫師對住民病情的紀錄,主要是依靠護理人員對住民病情的觀察和臨床表徵 來判斷。 因長照機構住民特性不同於急性醫療機構病患,McGeer 等人於 1991 年 所公佈之院內感染收案定義較美國 CDC 於 1988 年所公佈的院內感染收案定 義更適用於長照機構的住民。Steinmiller (1991) 也指出:美國 CDC 公佈之院 內感染收案依據為醫師診斷、臨床症狀與徵候及抗生素治療,若長照機構缺 乏上述條件,而以 CDC 院內感染收案定義收案則感染率將遠低於實際數據, 10.

(20) 故美國長照機構大多採取 McGeer 收案定義來收案 (McGeer, et al., 1991)。 台灣榮院護家因具備有醫療設施條件及專任或兼任感控人員,以 CDC 所 公佈之定義依據醫師診斷、臨床症狀與徵候及抗生素治療可正確的來收案, 而一般長照機構則缺乏上述條件,就不容易以 CDC 的收案定義來收案。. 四、小結 由上述文獻資料可發現長照機構院內感染議題的重要性,而台灣長照機 構因缺乏檢驗、x 光部門等資源,也常缺乏醫師對住民病情的紀錄,主要是依 靠護理人員對住民病情的觀察和臨床表徵來判斷(葉宏明、蔡季君,2002),所 以台灣長照機構院內感染實況可能被低估,然而我國長照機構設置標準中並 未嚴格要求執行院內感染監測及需設有專人收案,也未明確訂定長照機構之 感染收案定義;榮院護家因設置於醫院中,醫療設備充足,醫院為因應評鑑 要求而設有感染管制室或感控小組由專人收案。然而榮院的感控人員乃依醫 療機構設置標準及評鑑需求:每 250 床應設置 1 人,所以榮院的感控人員大 多兼任榮院護家院內感染的收案工作,人力配置適當性則有待評估。. 11.

(21) 第三節 長期照護機構院內感染分佈情形 Standfast 等人 (1984) 發表指出:美國紐約州首府榮院護家感染盛行率為 20.5%;其中泌尿道感染佔 52%、皮膚及皮下組織感染佔 25%、外科傷口感 染佔 14%。Franson 等人於 1986 年發表指出美國威斯康辛州密爾瓦基市榮院 護家感染盛行率為 12.5%;其中泌尿道感染佔 50%、下呼吸道感染佔 23%、 傷口及皮膚感染佔 23%。Steinmiller 等人在 1991 年研究指出美國西賓夕法尼 亞州 4 家榮民醫學中心所設之榮院護家院內感染盛行率為 9.8%。另有 Steveson 於 1996-1998 年共 30 個月期間在美國南俄亥俄州 6 家長照機構研究 中發現:感染密度為 3.82 每千人日;其中泌尿道感染佔 40%、呼吸道感染佔 30%、皮膚軟組織感染佔 22.6%、腸胃道感染佔 7%、血流感染佔 0.2%(Steveson, 1999)。 美國在各項研究中發現以 McGeer 定義收案,長照機構每年有 98-738 萬 人次導致院內感染;感染密度為 1.8-13.5 千人日。依感染密度之多寡依序為下 呼吸道感染 0.3-4.7 千人日、泌尿道感染 0.2-2.2 千人日、皮膚及軟組織感染 0.1-2.1 千 人 日 、 消 化 道 感 染 0.1-2.5 千 人 日 、 血 流 感 染 0.2-0.4 千 人 日 (Strausbaugh, 1999、2000) 。 Goldrick (1999) 自美國新英格蘭地區 (共六州) 隨機抽樣 500 家床數大 於 25 床的長照機構,參與研究者共 136 家,回收率 27.2%。136 家機構之平 均床位數為 115 床 (標準差±53.47;全距 25-320 床)。有 24% (n=33)機構的醫 師擔任院內感染管制委員的主席;96% ( n=131 ) 機構內的工作同仁除了照護 工作之外還得負起感染管制責任;每家每週花在感染管制工作上的平均時數 為 11.8 小時(中位數 8 小時;全距 1-40 小時),其中 54%的時間花在收案上、 24%的時間花在教育訓練上、22%的時間花在其他工作如會議上。1994 年 1-12 月整個研究期間 17,650 個感染個案依感染類別排序為:泌尿道 37 %、呼吸系. 12.

(22) 統 35%(上呼吸道 16%、下呼吸道 10.5%)、皮膚組織系統 14%、眼耳鼻喉感染 8%、腸胃感染 4%、其他及不明熱 1.6%及血流感染 0.4%。 Hideki Koketsu 等人(2003)回朔琉球社區 65 歲以上長照機構住民,於 1995 年至 1999 年罹患院內感染後,200 位個案轉送到 550 床琉球社區教學醫院的 醫療記錄,其結果呈現年齡中位數為 83 歲,其中有 23 人死亡(死亡率 11.5%), 與死亡相關感染依次為下呼吸道感染(20 人佔 87%)、泌尿道感染(2 人)、感染 性心內膜炎(1 人)。 臧麗琳(1998)以台灣 12 家長照機構(含護理之家與安養中心) 615 位住民為 研究對象,發現長照機構院內感染密度率為 6.85 千人日;其中以泌尿道感染 率 2.09%為最高;其次是呼吸道,感染率是 1.52%。另林依亭等人(2005) 研究 也發現,國內長照機構內住民最常見感染部位為泌尿道、呼吸道及皮膚和軟 組織等部位。 針對上述常見的感染分布:呼吸道感染、肺炎、泌尿道感染、皮膚及軟 組織感染、腸胃道感染以及血流感染,個別敘述於下:. 一、呼吸道感染(Respiratory Tract Infections) 長照機構住民罹患呼吸道感染的危險因子和一般醫院差不多,如有慢性 心肺疾病、肌肉神經方面疾病或接受氣切、氣管內插管或意識障礙、長期使 用鎮靜劑及鼻胃管灌食等因素。呼吸道感染常見有一般感冒、流行性感冒、 咽喉炎、氣管炎、支氣管炎、細支氣管炎、肺炎、口腔及口周圍感染、耳朵 感染、鼻竇炎等。流行性感冒和其他細菌性感染不一樣的是會感染所有接觸 的人,而不是只有那些病弱的老人(葉宏明,2000;葉宏明、蔡季君,2002)。 美國 CDC 公佈流行性感冒是長照機構中常見的群突發感染,特別是侵襲 年長抵抗力差的高危險群住民。流行性感冒的急性臨床表徵有畏寒、發燒、 13.

(23) 咳嗽、頭痛等症狀,臨床上侵襲率為 25%至 75%。每年施打老人流感疫苗約 有 40%比率可預防感染肺炎,更有效的降低因流感罹患肺炎後的死亡率約 50%,所以施打流感疫苗的措施在長照機構是很重要的(Smith, 1997;DHMH, 2004),而依據我國疾病管制局 2004 年的資料,台灣地區 65 歲以上接受流感 疫苗注射率為 54%。 長照機構住民罹患肺結核的問題也是值得重視的,其中病弱的老人很容 易初次感染肺結核,若是接觸過抗藥性個案則更需要特別注意,因為他們很 可能在被發現之前,就已藉由空氣傳播給其他老人或工作人員(Loeb,et al., 2000)。老年人罹患肺結核的症狀常被忽略,如體重減輕、虛弱、氣促、咳嗽 等症狀,因為以上的症狀都可被歸因為老化。. 二、肺炎(Pneumonia) 美國的相關研究中指出在長照機構內感染肺炎的死亡率為 6-28%,也是 機構年長住民的主要死亡原因。機構住民轉到急性醫療機構的主要原因也是 因為感染肺炎。因機構住民感染肺炎到醫院就醫的醫療費用估計平均每件約 1 萬美金,其中的死亡率更高達 20-40%。院內感染肺炎者的死亡率及存活率與 其 疾 病 嚴 重 度 、 日 常 生 活 功 能 指 數 有 統 計 學 上 的 相 關 意 義 (Muder, et al.,1996)。因院內感染肺炎而轉至急性醫療院所住院者的平均住院天數約為 10 天(Meehan, et al., 1999)。常見院內感染肺炎菌種為 Streptococcus pneumoniae、 Haemophilus influenzae 、 Staphylococcus aureu 和 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 (Gram-negative bacilli: Pseudomonas aeruginosa)( Smith, et al.,1997; Muder, 1998)。 李聰明(1994)在台灣的研究中,也同樣發現長照機構院內感染肺炎老人的 臨床症狀是非典型的,如不發燒或很少痰,而一般較常見的症狀是咳嗽 (60-70%)、呼吸加速(75-80%),尤其是呼吸次數常大於 25 次/分,另外值得注 意的是「以意識改變來表示」也很常見。另有文獻指出:老人病毒性肺炎包 14.

(24) 含有流行性及副流行性感冒病毒、呼吸道融合性病毒及腺病毒。住民年齡愈 高其病毒性肺炎感染率也愈高,70 歲以上的罹病率是 40 歲以下的四倍(葉宏 明,2000 )。. 三、泌尿道感染(Urinary Track Infections) 泌尿道感染是長照機構中住民最常見的感染部位,也是引起菌血症最常 見的原因。泌尿道感染的症狀有小便困難、疼痛、頻尿、發燒及腰痛,但在 老人表現出來的症狀通常是不典型的,所以要正確的診斷出老年住民泌尿道 感染並非容易的事,其中部分是無症狀的菌尿症。國外很多監測指出長照機 構裝置導尿管的盛行率約 7%至 10%,而導尿管留置時間愈長愈容易造成泌尿 道感染及產生抗藥性菌種,其罹病率及死亡率都比沒有放導尿管的住民來的 高,導尿管留置住民的泌尿道感染盛行率更高達 100% (Golden, 1979;Kunin, 1997;林依亭等人,2005)。 長期臥床及有導尿管裝置住民是引起泌尿道感染及無症狀菌尿症的主 因;失智的年老住民引發膀胱不完全排空、大小便失禁等功能不良情形,泌 尿道感染率及菌尿症感染機率都會更高(Nicolle, 1993)。美國學者 Kunin(1997) 也發表指出:在醫院內及長照機構內感染個案中將近 40%是與留置導尿管相 關的泌尿道感染,每年在醫院或機構內因導尿管裝置而罹患泌尿道感染者超 過 1 百萬個案例;在接受導尿管裝置後的第 5 天起衍生為菌尿症的個案數高 達一半。而泌尿道感染常見的菌株為大腸桿菌(E-coli)、變形桿菌屬(Proteus mirabilis) 、革蘭氏陰性菌 ( Gram-negative bacteria) 和腸內球菌 (Enterococci) (Yoshikawa, et al., 1996;Tambyah, et al., 1999)。. 四、皮膚及軟組織感染(Skin and Soft Tissue Infections) 文獻中指出皮膚及軟組織感染在長照機構內也非常常見,其發生的潛在 性原因為肥胖、糖尿病、水腫、關節攣縮及痙攣、貧血、營養不良等;而未 15.

(25) 定期更換臥姿、大小便失禁、摩擦、修剪指甲時損傷及潮濕等因素為外在原 因(PowerPak, 2005)。 皮膚及軟組織感染包括有四個重要類別:感染性壓瘡、A 型鏈球菌 (GroupA Streptococcus)群突發、帶狀皰疹和疥瘡。診斷為院內感染性壓瘡並不 容易,因為其定義並不明確。慢性皮膚軟組織潰瘍又可分為壓瘡、糖尿病傷 口潰瘍、動靜脈潰瘍(Smith, et al., 1999) 。急性細菌性皮膚軟組織膿瘍或蜂窩 組織炎通常併發組織壞死。皮膚軟組織感染的常見菌種為鏈球菌 (Streptococcus pyogenes)、金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)、腸內革蘭 氏陰性桿菌群(Enteric GNRs)。侵入性的 A 型鏈球菌(Group A Streptococcus) 群 突發並不常,但在群突發的研究中發現其死亡率卻高達 35-75%,然而其群突 發的頻率卻缺乏文獻數據。一但發生群突發則需迅速隔離、快速診斷和積極 治療(Harkness, et al., 1992) 。Oxman (1995) 表示帶狀皰疹在長照機構中缺乏 流行病學的描述性資料,然而此議題越來越熱門,因為隨著年紀增長免疫力 下降易導致感染。. 五、腸胃道感染(Gastrointestinal Infections) 由於老年人胃酸逐漸減少及大小便失禁的緣故,導致罹患腸胃感染危險 性增高。常見的腸胃感染菌種為 Salmonella, Giardia lamblia, E. coli, E.coli O157:H7, C. difficile;藉由食物傳播之群突發常見的菌種有 Salmonella, S. aureus, E. coli O157:H7, Giardia lamblia (Nicolle, et al., 1996)。. 六、血流感染(Bloodstream Infections) 血流感染包括原發性血流感染及繼發性血流感染二種。原發性血流感染 之感染源為靜脈注射等裝置、腹膜透析導管等;而繼發性血流感染在長期照 護機構內最常見的是由泌尿道感染所造成的菌血症(Nicolle, et al., 1996) ,或 大多與血管裝置有關 (Edmond, et al., 1999)。 16.

(26) Edmond 等人(1999) 研究發現導致血流感染菌種分佈情形:革蘭氏陽性 菌(Gram-positive bacteria:Streptococci, Staphylococci, Diphtheroids 等)佔 64%; 革蘭氏陰性菌(Gram-negative bacteria )佔 27%;真菌(Fungi)佔 8%。. 七、小結 由以上文獻結果得知,國內外長照機構常見的院內感染部位均大同小 異。肺炎是長照住民轉往醫療機構就醫的主因,而其死亡率與住民疾病嚴重 度、日常生活功能指數有顯著的相關。泌尿道感染則是長照機構最常見的感 染部位,其感染與否與留置導尿管有高度的相關,而繼發性血流感染在長照 機構多為泌尿道感染所造成的菌血症。. 17.

(27) 第四節 抗生素使用情形與抗藥性菌株問題 抗生素可用於治療大多數細菌感染性疾病,主要為抑制病原的生長,或 直接殺死病原。其作用機轉為抑制細胞壁的合成、與細胞膜相互作用、干擾 蛋白質、抑制核酸的轉錄和複製。除了抗感染外,某些抗生素還具有抗腫瘤 活性,用於腫瘤的化學治療,有些抗生素還具有免疫抑制和刺激植物生長作 用。抗生素不僅用於醫療,還應用於農業、畜牧業和食品工業等方面;用於 畜牧業之抗生素可稱之為生長促進劑(Wikipedia, 2006)。本節文獻探討常見 抗生素及化學療法原理、長照機構抗生素使用情形與菌株抗藥性情形。. 一、常用抗生素及其化學療法的原理 抗生素可以分為β-Lactam 類抗生素(青黴素 Penicillins、頭孢子類 Cephalosporins、非典型的β-Lactam 類抗生素)、四環素 Tetracycline、氨基糖 苷類 Aminoglycoside、巨環內酯類 Macrolide、氯黴素 Chloramphenicol。以下 針對常用之抗生素做文獻探討與分述: (一)青黴素(Penicillins): 1928 年英國倫敦大學聖瑪莉醫學院細菌學教授 Fleming 在實驗室 中發現青黴菌具有殺菌作用,1938 年由麻省理工學院的 Chain、Florey 及 Heatley 領導的團隊提煉出來,1929 年正值第一次世界大戰末期, 救人無數(Wikipedia, 2006)。 陳長安(1998)指出青黴菌屬的分類有天然的產物青黴素 G 和半 合成的衍生物兩類,以下分別說明: 1.天然的產物青黴素 G (Penicillin G): 臨床上廣泛使的第一種青黴素,被認為是對抗革蘭氏陽性菌. 18.

(28) (產生 Penicillinase 的 Staphylococci 除外)的第一線藥物。 2.半合成的衍生物,包括以下三類: (1)Penicillin V 本品為與 Peniillin G 相似的半合成衍生物,吸收比 Peniillin G 完全;而且不受胃酸的破壞,因此口服投與後,產 生的血中濃度有 3 ~ 5 倍高。較好的口服治療劑,對抗不產生青 黴素酶的葡萄球菌和其他革蘭氏陽性球菌所引起的感染,但對 淋病無效。僅供口服投與,因此不適用於敏感生物體嚴重感染 的急性期。 (2) 抗 青 黴 素 酶 的 青 黴 素 (Penicilliase-Resistant Penicillins) (Cloxacillin, Dicloxacillin, Methicillin, Nafcillin, Oxacillin)抵抗青 黴素酶的不活化,同時用來治療能產生青黴素酶的 Staphylococcus aureus 所 引 起 的 感 染 。 Cloxacillin 或 Dicloxacillin 用 於 口 服 , 因 此 胃 腸 外 投 與 的 Methicillin, Nafcillin 或 Oxacillin 可用於嚴重感染。對抗不能產生青黴素酶 的 Staphylococci 和其他革蘭氏陽性菌,效果較 Penicillin G 差。 這類物可抵抗革蘭氏陰性菌的不活化。 (3)廣效性青黴素(Broad-Spectrum Penicillin)(Amoxicillin, Ampicillin, Bacampacillin, Carbenicillin, Cyclacillin, Hetacillin, Mezlocillin, Piperacillin, Ticarcillin)對治療大部份的革蘭氏陽性菌感染,對很 多 革 蘭 氏 陰 性 菌 也 很 有 效 , 尤 其 是 Hemophillus influenza, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella 和 Shigella。對抗 Pseudomonas 和 一 些 其 他 的 Proteus 菌 種 Carbenicillin 及 Ticarcillin 正如 Mezlocillin 及 Piperacillin 一樣有效。 (二)頭孢子類抗生素(Cephalosporins) 頭孢菌素化合物最初是於 1948 年,由義大利科學家 Giuseppe 19.

(29) Brotzu 從薩丁島排水溝中的頂頭孢提煉出來。Cephalosporins 為一群 半合成的廣效性抗生素。對抗大部份革蘭氏陽性菌和有些革蘭氏陰性 菌,具有殺菌或制菌的作用。對抗革蘭氏陽性菌沒有 Penicillin 效果 好(Terry Leiker, 2006)。通常將 Cephalosporins 分成第一、二和三代。 第一代的抗菌活性較強,但抗菌範圍較窄,主要是用於革蘭氏陽性 菌 , 如 Cephalothin, Cephaloridin, Cephalexin, Cefathiamidine, Cefadroxil;第二代比第一代對革蘭氏陰性腸道細菌有較強的抗菌活 性,但對革蘭氏陽性菌的活性則較弱,如 Cefamandole, Cefonicid;第 三代對抗革蘭氏陰性菌的範圍更廣(包括綠膿桿菌),對第一、第二代 有抗藥性的細菌敏感,但抗革蘭氏陽性菌活性稍弱,如 Cefotaxime, Ceftriaxone, Ceftazidime, Ceftizoxime(陳長安,1998)。 (三)四環素(Tetracyclines) 四環素是廣效性制菌的抗感染劑,藉由進入細菌體內,與細菌 筴膜上之運輸蛋白結合完成阻斷菌體生理功能,並阻斷核糖體合成 蛋白質,達到抗菌效果。被認為是霍亂、布魯士菌病、類鼻疽、腹 股溝肉芽腫、衣形病毒屬的感染、立克次體的感染、Mycoplasma peneumoniaeah 感染、復發熱和對青菌黴過敏的淋病病人等之最佳選 擇藥,也可幫助控制青春痘。四環素不建議使用於懷孕及成長孩童, 以避免孩童牙齒變黃及骨骼生長遲緩。嚴重肝功能不良者應小心使 用四環素,而曾對四環素過敏者不可使用(Wikipedia, 2006)。 (四)巨環內酯類(Macrolides) 最初使用的巨環內酯類抗生素是紅黴素,它是禮來公司的研究 隊在菲律賓的土壤中,從紅黴素鏈黴菌中抽取出來。並於 1952 年, 在美國首次以「月桂醯(Ilosone®)」的商標出售(Wikipedia, 2006)。. 20.

(30) 其抗菌譜與 Penicillin 相同。它們對抗某些革蘭氏陽性球菌,例 如 葡 萄 球 菌 (Staphylococci) 、 鏈 球 菌 (Streptococci) 、 腸 內 球 菌 (Enterococci)和肺炎球菌(Pneumococci)等最有效。然而,對於治療敏 感的生物體,它主要作為 Penicillin 的代替藥物,紅黴素在對抗下列 生物體,被考慮為最佳選擇藥:Bordetella pertussis (Whooping congh), Corynebacterium diphtheriae, Legionella peneumophila, Mycoplasma pneumoniae 和 引 起 肺 炎 及 包 函 體 性 結 膜 炎 的 Chlamydia trachomati(陳長安,1999)。 (五) 氨基糖苷類(Aminoglycosides) 人類歷史上第一個氨基糖苷類抗生素是 1940 年發現的鏈黴 素。氨基糖苷類藥物是通過干擾細菌蛋白質合成而發揮抗菌作用的 廣效抗生素,主要用於治療病原菌: Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia 及 Escherichia 屬所引起之嚴重的全身性革蘭氏 陰菌感染。1960 年代和 1970 年代氨基糖苷類藥物流行的時候,很 多人因為使用此類藥物而失聰(Wikipedia, 2006)。 氨基糖苷類治療因其他生物體,包括革蘭氏陰性菌及革蘭氏陽 性菌等所引起的感染,通常在其他毒性較低的藥劑失敗之後才會使 用。目前 Gentamycin 和 Tobramycin 被認為是對抗下列敏感生物體 的最佳選擇藥:Acinetobacter, Enterobacter, Aerogenes, Escherichiacoli, Klebsiella pneumoniae, Proteus species, Pseudomonas aeruginosa 及 Serratia 等(陳長安,1999)。 (六) 氯黴素(Chloramphenicol) 氯黴素是一種抑菌類抗生素,由 David Gottlieb 於 1947 年從南 美洲委內瑞拉的土壤內的委內瑞拉鍊黴菌(Streptomyces venezuelae) 21.

(31) 成功分離,再於 1949 年合成並引入臨床試驗,由於它的副作用會引 致致命的再生不良性貧血。現時,氯黴素主要是用在醫治細菌性結 膜炎的眼藥水或藥膏上(Wikipedia, 2006)。 (七)磺胺藥(Sulfonamides) 磺胺藥是一種對抗革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌的廣效性制菌 劑。它們最普遍使用於急性泌尿道感染,因為某些磺胺藥在尿中具 有高溶解度,可使它們達到有效濃度而不致於傷害到腎臟的危險。 各種不同的磺胺藥,可用於各種其他全身性和局部的感染(陳長安, 1999)。 (八)疥瘡藥(Scabicides) 疥瘡是由於疥螨(Sarcoptes scabies)的寄生引起的皮膚炎,4%、 10% Sulfur(俗稱硫磺水)及 Mesulfen Mesulphen (含 20% Sulfur)軟 膏,可塗敷於患處治療疥瘡(陳長安,1999)。. 二、長期照護機構抗生素使用情形 Nicolle 等人(1996)在研究中發現,長照機構中抗生素的使用是很常見的, 美國長照機構系統性使用抗生素盛行率約 7%-10%,一整年中至少使用過一次 抗生素治療療程的長照機構住民約 50%至 70%(其中 25%至 75%使用全身性抗 生素,60%使用局部抗生素治療),若以抗生素治療無症狀之菌尿症,並無法 改善其罹病率和死亡率。而不適當的抗生素使用造成抗藥性、藥物互相作用 和費用的增加。 Mylotte(1999)於 1996-1998 年共 26 個月期間研究美國紐約州西區 4 所長 照機構。學者在該研究中將抗生素藥品單價分成:. 22.

(32) (一)低成本(<$3 per day):如 Trimethoprim/Sulfa, Amoxicillin, Ampicillin, Cephalexin, Erythromycin。 (二)中間成本($3-15 per day):如口服 Quinolone、2 代 3 代 Cephalosporin, Amoxicillin/Clavulanate, Clarithromycin, Azithromycin。 (三)高成本(>$15 per day):如 Ceftriaxone 和其他非腸道抗生素製劑。 在此研究中每月收集的相關抗生素使用指標有︰ (ㄧ)抗生素使用天數(antimicrobial-day):一種抗生素使用 7 天則為 7 天; 若同時使用二種以上則被分開計算,所以使用二種抗生素 7 天則為 14 天。 (二)抗生素使用密度率(antimicrobial utilization ratio;AUR):抗生素使用 療程開始次數/照護天數*1000。 (三)抗生素成本指標(antimicrobial cost parameter): 1、抗生素每日使用成本:抗生素使用成本(美金)/抗生素使用天數。 2、照護期間抗生素成本:抗生素使用成本(美金) /照護天數。 (四)以醫師別分析開立抗生素處方情形。 上述研究發現四家長照機構的感染情形不盡相同,感染率與抗生素使用 成本均在冬季為最多;抗生素使用密度率(AUR)為 0.03-0.07;四家機構別、7 位醫師別使用抗生素成本及開立抗生素處方情形有所差異 (Mylotte, 1999)。 張上淳等人(2006)發表台灣 2000-2004 年醫療院所住院病人抗生素使用情 形,發現各年度抗生素藥費佔各該年度總藥費的 43%-45%。. 23.

(33) 三、菌株抗藥性情形 細菌對抗生素的抗藥性主要有四種機制(Wikipedia, 2006): (一)使抗生素分解或失去活性:細菌產生一種或多種水解酶或鈍化酶來水 解或修飾進入細菌內的抗生素使之失去生物活性。如:細菌產生的 β-酶能使含β-內醘胺環的抗生素分解;細菌產生的鈍化酶使氨基糖 苷類抗生素失去抗菌活性。 (二)使抗菌藥物作用的靶點發生改變:由於細菌自身發生突變或細菌產生 某種酶的修飾使抗生素的作用靶點(如核酸或核蛋白)的結構發生 變化,使抗菌藥物無法發揮作用。如:耐甲氧西林的金黃色葡萄球 菌是通過對青黴素的蛋白結合部位進行修飾,使細菌對藥物不敏感 所致。 (三)細胞特性的改變:細菌細胞膜滲透性的改變或其它特性的改變使抗菌 藥物無法進入細胞內。 (四)細菌產生藥泵將進入細胞的抗生素泵出細胞:細菌產生的一種主動運 轉方式,將進入細胞內的藥物泵出至胞外。 陳長安(1997)指出:在台灣一般開業醫師的處方中有三分之一以上含有抗 生素。過度使用抗生素可能導致的危機包括:抗藥菌種的產生、重複感染、 不良效應、使診斷更加困難等。張上淳(2003)也發表:人類為對抗細菌發明出 各式各樣的抗生素並廣泛的使用,初期確實大大的改善人類免於感染疾病的 威脅。但是細菌在複製繁殖過程中產生基因突變而存活的自然現象,而衍生 出具有抗藥性的細菌並持續大量複製繁殖,在抗生素使用愈多的地區,細菌 對抗生素就愈有抗藥性,台灣在過去醫藥體系內並沒有很健全的管理系統, 藥局藥房可能並無合格的藥師,到處都可輕易購得抗生素服用,此外一般醫 院、診所的醫師不論病人是否細菌感染,動輒就處方抗生素給病人服用(例如: 24.

(34) Erythromycin, Ampicillin 等等)的情形也是很普遍。在張上淳與謝維銓(1996) 的文獻中指出:台灣地區許多常見的致病菌有很高的抗藥性比例,例如 S. aureus 對 Methicillin(Oxacillin) 的抗藥性(所謂 Methicillin-resistant S. aureus; MRSA),Streptococcus pneumoniae 對 Penicillin 及 Erythromycin 之抗藥性,各 種革蘭氏陽性細菌(葡萄球菌(Staphylococcus)、鏈球菌(Streptococcus)、腸球菌 (Enterococcus) 等 ) 對 Erythromycin 及 Newmacrolide 之 抗 藥 性 ; non-typhi Salmonella 之多重抗藥性;以及其他許多種革蘭氏陰性桿菌(大腸桿菌(E. coli) 、 克 雷 白 氏 肺 炎 桿 菌 (Klebsilla pneumoniae) 、 綠 膿 桿 菌 (Pseudomonas aeruginosa) 等 ) 之 多 重 抗 藥 性 問 題 等 等 ; 另 外 如 廣 效 性 乙 醯 胺 酶 (extended-spectrum β-lactamase;ESBL)的產生,也已經是一個全球性的問題 (eMedicine, 2006)。 Methicillin 抗藥性金黃色葡萄球菌 (MRSA) 是院內感染重要的致病菌之 一,其盛行率從 1993 年的 16.3%逐年增加到 2002 年之 83.0%。國外學者發現 社區之 MRSA 對某些非 β-lactams 類的抗生素仍保有很好的感受性,如 Aminoglycosides, Clindamycin, Quinolones 等,盛行率約為 9%至 40%;黃高彬 等人(2005)針對「發生在社區之 Methicillin 抗藥性金黃色葡萄球菌菌血症之流 行病學分析」中發現:社區個案普遍有行動不便的情形,如使用助行器或長 期臥床,換言之,社區之 MRSA 的發生與居住在長期照護機構或行動不便等 因素可能有關,此研究結果與國外研究報告相似,而社區之 MRSA 對各類抗 生 素 之 感 受 性 表 現 依 次 為 Cotrimoxazole (50.0%) 、 Gentamicin (45.8%) 、 Cefazolin (41.7%) 、 Ampicillin/Sulbactam (41.7%) 、 Clindamycin (29.2%) 、 Penicillin (8.3%)。 1999 年 Herwaldt 與 Perl 發表有關濫用抗生素導致菌株抗藥性嚴重問題; 而長照機構醫療設備不足使得診斷及正確使用抗生素困難。美國抗藥性問題 使醫院每年超過 40 億美金的花費(Herwaldt, 1999;Perl, 1999)。. 25.

(35) 國內學者許清曉(2005)曾在美國以 196 例老人感染症病患做調查,發現只 有 44%的病患,能夠從血液、尿液、痰、褥瘡表面、傷口表面、或其他部位 檢體,培養出細菌。而何曼德院士(Ho)1998 年在台灣所做的調查結果則只有 37.4%可以培養出細菌;感染病患之處理,絕大多數是完全靠醫師的學識及臨 床經驗,來選用可能最有效的抗生素來治療感染病患(Ho, 1999)。. 四、小結 過度使用抗生素可能導致的危機包括:抗藥菌種的產生、重複感染、不 良效應、使診斷更加困難等。因院內感染而使用抗生素及菌株產生抗藥性等 因素,使得醫療資源耗用議題也日益被重視。長照機構住民因年長及器官功 能衰退因素,致使院內感染嚴重程度增加,使用抗生素及菌株產生抗藥性的 機率也隨之增高。. 26.

(36) 第五節 院內感染平均住院天數及預後 1992 年美國 CDC 公佈因院內感染導致住院的平均住院天數情形如下: 肺炎平均住院天數為 5.9 天;泌尿道感染平均住院天數是 1.0 天;傷口感染平 均住院天數為 7.3 天;而血流感染的平均住院天數則是 7.4 天 (Centers for Disease Control and Prevention.MMWR, 1992)。. 有關“預後"(Prognosis)一辭起源於 Hippocrates 使用 prognosis ㄧ詞,它 源自希臘 prognostikos (事先知曉):結合 pro (before 事前)和 gnosis(a knowing 知道)。預後的定義意味著預言一種疾病的過程與未來。一、疾病被期望的過 程。二、病患恢復的機會(Wikipedia, 2006)。預後是指根據經驗預測的疾病發 展情況,醫學上對一種疾病的了解,除了其病因、病理、臨床表現、化驗及 影像學特點、治療方法等方面之外,疾病的近期和遠期恢復或進展的程度也 很重要。同一種疾病,由於患者的年齡、體質、合併的疾病、接受治療的早 晚等諸多種因素不同,即使接受了同樣的治療,預後也可以有很大的差別, 比如:患者較年輕、沒有其他嚴重疾病、及時治療或嚴格按照醫生的建議改 變了生活習慣、按時服藥、定期復診,則復發的機率就會大大的降低,這就 是預後較好,反之則為預後較差。在上述因素中,有些是不可改變的,如年 齡、基礎情況等;有些則是可以改善的,如正視疾病、積極配合治療,都有 利於預後向好的方向發展(新華網,2006)。 院內感染的預後通常是指感染後的可能發生結果的預測:包括感染後病 情持續的發展、恢復程度、存活率、死亡率等其中錯綜複雜的機會。 (WrongDiagnosis, 2006)。. 27.

(37) 第三章 研究方法 本章分五節來陳述研究方法:第一節介紹研究架構;第二節描述研究假 設;第三節為研究變項之操作型定義;第四節是資料來源與測量方法;第五 節敘述資料分析方法。. 第一節 研究架構 本研究主旨經文獻探討後,提出概念性研究架構,如圖 3.1 所示:探討台 灣榮院護家感染住民特性與院內感染之相關情形;院內感染情形與就醫情 形、醫療資源耗用情形及預後之相關;就醫情形與醫療資源耗用及預後之相 關。. 院內感染情形 感染部位 感染數 菌株培養 有無繼發性血流感染. 感染住民特性 性別 年齡 潛在性疾病 醫療裝置. 就醫情形 就醫類別 有無住院 住院病房別 當次感染住院天數. 醫療資源耗用情形及預後 健保申報費用 住院藥費使用情形 住院抗生素使用情形 出院類別 死亡率(存活率). 圖 3.1 研究架構. 28.

(38) 第二節 研究假設 本研究假設依研究架構提出假設,係針對感染住民特性與院內感染情 形、院內感染情形及就醫情形與醫療資源耗用情形及預後、就醫情形與醫療 資源耗用及預後之相關,提出如下四項假設:. 假設一、感染住民特性會影響院內感染情形: 感染住民特性(性別、年齡、潛在性疾病、醫療裝置)不同與院內感染情形 (感染部位、感染數、菌株培養、有無繼發性血流感染)有顯著的相關。. 假設二、院內感染情形會影響就醫情形: 院內感染情形(感染部位、感染數、菌株培養、有無繼發性血流感染)與就 醫情形(就醫類別、有無住院、病房別、住院天數)有顯著的相關。. 假設三、院內感染情形會影響醫療資源耗用及預後: 院內感染情形(感染部位、感染數、菌株培養、有無繼發性血流感染)與醫 療資源耗用及預後(健保申報費用、住院藥費使用情形、住院抗生素使用情形、 出院類別、死亡率)有顯著的相關。. 假設四、就醫情形會影響醫療資源耗用及預後: 就醫情形(就醫類別、有無住院、病房別、住院天數)與醫療資源耗用及預 後(健保申報費用、住院藥費使用情形、住院抗生素使用情形、出院類別、死 亡率) 有顯著的相關。. 29.

(39) 第三節 研究變項之操作型定義 本研究變項共分六部份:醫院特性、感染住民特性、院內感染情形、就 醫 情 形 、 醫 療 資 源 耗 用 情 形 及 預 後 , 以 下 分 別 說 明 類 別 變 項 (nominal variable)、序位變項(ordinal variable)、等距變項(interval variable)以及等比變項 (ratio variable)各變項之操作型定義(見表 3.3.1):. 表 3.3.1 研究變項之操作型定義與變項尺度 一、醫院特性(三家醫院以 A.B.C 表示) 醫院層級. 1.地區醫院. 2.區域醫院. 具教學資格. 是=1 否=0. 類別變項. 健保床位數. (不含日間照護床). 等比變項. 榮院護家床位數. (公務預算床). 等比變項. 護家全年住院人日數. 類別變項. 等比變項. 感控人力 專任感染科醫師數. 等比變項. 兼任感染科醫師數. 等比變項. 專任感控護理師數. 等比變項. 兼任感控護理師數. 等比變項. 二、感染住民特性 性別. 1.男 2.女. 類別變項. 年齡. 等比變項. 潛在性疾病(複填). 類別變項. 潛在性疾病數. 等比變項. 侵入性醫療裝置(複選). 1. 鼻胃管 2.導尿管 3.氣切管或氣管導管. 侵入性醫療裝置數. 類別變項 等比變項. 三、院內感染情形 感染部位. UTI : 1.1 SUTI 1.2 ASB 1.3 OUTI 類別變項 : SSI 2.1 SKIN 2.2 SKNC 2.3 SKNL 2.4 ST 2.5 STC 2.6 STL 2.7 O/S PNEU: 3.1 PNEU BSI : 4.1 LCBI 4.2 CSEP BJ : 5.1 BONE 5.2 JNT 5.3 DISC CNS : 6.1 IC 6.2 MEN 6.3 SA : CVS 7.1 VASC 7.2 ENDD 7.3 CARD 30.

(40) 7.4 MED EENT: 8.1 CONJ 8.4 ORAL : 9.1 GE GI 9.4 IAB LRI :10.1BRON REPR:11.1 EMET 11.4 OREP SST :12.1 SKIN 12.4BURN 12.7 PUST SYS :13.1 DI. 8.2 EYE 8.3 EAR 8.5 SINU 8.6 UR 9.2 GIT 9.3 HEP 9.5 NEC 10.2 LUNG 11.2 EPIS 11.3 VCUF 12.2 ST 12.3DECU 12.5BRST 12.6UMB 12.8 CIRC. 感染人數(感染住民數). 等比變項. 感染人次(收案件數). 等比變項. 感染數. 收案件數中的感染總數. 等比變項. 感染密度(‰). 感染數/住院人日*1000. 等比變項. 檢體. 1.sputume 2.urine 3.blood 4.stool 5. wound. 類別變項. 菌株培養. 菌種名稱. 類別變項. 有無繼發性血流感染. 是=1 否=0. 類別變項. 就醫類別. 1.門診 2.急診. 類別變項. 有無住院. 是=1 否=0. 類別變項. 病房別. 1 一般 2 ICU. 類別變項. 當次感染住院天數. 出院日期-住院日期. 等比變項. 四、就醫情形. 五、醫療資源耗用情形 使用抗生素情形:. 抗生素 1 名稱 單價 使用天數 總金額. 抗生素 2 名稱 單價 使用天數 總金額. 類別變項 等比變項 等比變項 等比變項. 健保申報費用. 當次就醫或住院總申報點數. 等比變項. 藥費總金額. 當次就醫或住院藥費申報點數. 等比變項. 藥費佔率. 藥費申報點數/總申報點數. 等比變項. 抗生素品項數. 等比變項. 抗生素費用. 抗生素申報點數. 等比變項. 抗生素費佔率. 抗生素申報點數/藥費申報點數. 等比變項. 抗生素每日成本. 抗生素申報點數/抗生素使用天數. 等比變項. 住院期間抗生素成本. 抗生素申報點數/住院天數. 等比變項. 31.

(41) 六、預後(感染後追蹤 3 個月) 出院類別. 1.康復出院 2.病重轉院 3.死亡 4.RCW. 類別變項. 有無死亡. 是=1 否=0 死亡日期. 類別變項. 32.

(42) 第四節 資料來源與收集方法 ㄧ、資料來源 (一)研究對象:由全台北中南區各選擇一所退輔會的榮院護家(共三家), 收集自 2005 年(1 月 1 日至 12 月 31 日)院內感染病例(乃由三所榮院感 控人員以 1988 年美國 CDC 之院內感染收案定義所收案之院內感染案 件)。 (二)研究期間:2006 年 1 月至 12 月以回溯性方式調查,並追蹤研究對象 被收案後三個月死亡及存活之預後。. 二、收集方法 (一)研究者親自前往北中南之三所榮院收集資料。 (二)由各院感控人員及醫務管理部門協填「榮院基本資料問卷調查表」收 集醫療機構特性之相關資料。 (三) 依據各院感控人員提供的榮院護家院內感染病例基本資料 (床號、病 歷號、感染部位、收案日期),以半結構式「榮院護家院內感染病例 調查表」進行資料收集。 (四)由榮院的醫療資訊作業系統中收集就醫情形、醫療資源耗用(抗生素使 用情形、申報費用)、採集檢體情形及菌株培養結果、被收案三個月後 的有無死亡情形。. 33.

(43) 第五節 資料分析方法 ㄧ、資料處理 所有資料輸入 SPSS(version 10.0 for window)套裝軟體進行除錯並統計分 析。. 二、統計分析方法 依感染住民特性 (感染收案病例之人口學基本資料、潛在性疾病、醫療裝 置)、感染情形 (感染部位、採集檢體部位、菌株培養結果、有無繼發性血流 感染)、就醫情形(就醫類別、有無住院、病房別、住院天數)、醫療資源耗用 情形 (申報費用、藥費、抗生素使用情形)及預後 (出院類別、三個月後有無 死亡) 等變項性質做描述性及推論性統計分析。 (一)描述性統計:以頻率、百分比、平均數及標準差或全距、中位數描述。 (二)推論性統計: 1.類別變項:以 Chi-square 作檢定。 2.連續變項: (1)以 t 檢定比較兩組間之差異。統計採雙尾檢定,p 值<.05 具有統 計學上的意義。 (2)相關分析:測量二個變項間的強度。 (3)迴歸分析:利用羅吉斯迴歸分析及逐步複迴歸分析探討感染住 民特性、感染情形、就醫情形等自變項對醫療資源耗用及預後各 依變項之重要預測因子。. 34.

(44) 第四章 研究結果 本章將資料處理結果與參考文獻進行比較、驗證,並將資料結果作進一 步說明與分析,以回應本研究的目的與問題,共分以下六節︰第一節是樣本 回收整體資料描述;第二節為感染住民特性與院內感染情形之分析;第三節 則是院內感染情形與就醫情形之分析;第四節為探討院內感染情形與醫療資 源耗用及預後之分析;第五節則對就醫情形與醫療資源耗用及預後之分析; 第六節則對感染住民特性、就醫情形、院內感染情形與醫療資源耗用情形作 預測性的分析。. 第一節 樣本回收整體資料描述 本節分為六部份,分別說明醫院特性、感染住民特性、感染情形、就醫 情形、醫療資源耗用情形及預後的資料描述。. 一、醫院特性(見表 4.1.1) (一)榮院及護家規模與榮民收住情形 三家榮院之層級與健保床位設置規模分別為:A 院為地區醫院, 不具教學醫院資格,健保床 336 床;B 院為區域教學醫院,健保床 629 床;C 院為地區教學醫院,健保床 489 床。而護家床位數設置情 形分別為:A 院最多共計 400 床;B 院 130 床最少;C 院 156 床居中。 榮患收住情形方面:三家均超過 90%的佔床率,以 B 院 96%為 最多;A 院 94%居次;C 院 90%較少。94 年入住住民年齡分布情形 為:A 院 79.5± 6.7 歲(全距 43.6-93.5;中位數 80.0);C 院 79.6± 6.3 歲(全距 70.6-93.4;中位數 80.6);B 院為 81±5.2 歲(全距 49.4-93.5;中 位數 79.9)。. 35.

(45) (二)感染管制作業執行情形 在院內感染收案情形方面:三家醫院均以 CDC 院內感染收案定 義為收案標準。實際作法分別為:A 院乃利用檢驗室細菌培養報告、 護家住民轉至急性病房就醫或病房護理人員通報疑似院內感染個案 者中,由感控護理師進行收案;B 院為護家的護理長主動監測並通報 疑似個案,再由感控護理師判別收案;C 院乃由感控護理師判斷護家 住民至門診或急診就醫或轉至急性病房個案中進行收案。而三家醫院 針對榮院護家收案的資料表單各有不同,以 A 院最為完整,其中一 家只有紀錄感染住民姓名、床號、收案日及感染部位。 在感染管制人力方面:三家醫院均設置 1 名專任感染科醫師; B 院設置 2 名專任感控護理師,其餘二家各有 1 名專任感控護理師。健 保床與護家床數加總起來,感控護理師人床比以 A 院 1:736 較為吃 緊; C 院 1:645 次之;B 院 1:404.5 相較之下為最好。而 ABC 三 家院內感染密度分別為 1.25‰、3.93‰、1.74‰。. 36.

(46) 表 4.1.1. 醫院特性相關變項之單變數表 醫院. A. B. C. 地區級. 區域級. 地區級. 是否具備教學醫院資格. 否. 是. 是. 健保床位數(不含日間照護病床). 336. 629. 489. 變項 醫院規模 層級別. 榮院護家相關資料 床位數 年住院人日 佔床率(%) 住民年齡分布 -mean±SD -min.-max. -median. 400 137,171 94. 130 45,551 96. 156 51,812 91. 79.5±6.7 43.6-93.5 80.0. 81.0±5.2 70.6-93.4 80.6. 79.6±6.3 49.4-93.5 79.9. 專任數. 1. 1. 1. 兼任數. 0. 0. 0. 專任數 兼任數. 1 0. 2 0. 1 0. 1.25. 3.93. 1.74. 醫院感染管制人力資源情形 感染科醫師 感控護理師. 2005 年榮院護家院內感染密度(‰). 二、感染住民特性 以下分三部份來陳述榮院護家感染住民的特性:一為描述住民被收案情 形;二為感染住民性別、系統性潛在疾病分布情形;三是感染住民依疾病診 斷類別之潛在性疾病次數分布情形;第四則描述被收案時感染住民之年齡、 醫療裝置之分布情形。 (一)住民被收案情形(見表 4.1.2) 研究期間共 214 位住民被收案,最多被收案 4 次(平均被收案次 數為 1.7 次;標準差±0.8)。分布情形為:被收案 1 次者有 104 位佔 48.6. 37.

(47) ﹪,被收案 2 次者有 72 位佔 33.6﹪,被收案 3 次者有 31 位佔 14.5 ﹪,被收案 4 次者僅 7 位佔 3.3﹪,本研究收案件數共計 369 件。. 表 4.1.2. N=214. 感染住民被收案次數分布表 收案 1 次. n(%) 104(48.6). 收案 2 次. 72(33.6). 收案 3 次. 31(14.5). 收案 4 次. 7( 3.3). 被收案次數. mean±SD. 1.7±0.8. (二)感染住民性別、系統性潛在疾病分布情形(見表 4.1.3) 在 369 件感染病例之性別分布情形方面,男性共 365 件佔 98.9%, 女性僅有 4 件佔 1.1%。 被收案者平均患有 4.12 種潛在性疾病(標準差±1.13)︰沒有任何 潛在性疾病者僅 1 件佔 0.3%;最多患有 7 種疾病,有 2 件佔 0.5%; 罹患 4 種潛在性疾病為最多(眾數),共 126 件佔 34.1%;患有 1 種潛 在性疾病的,有 6 件佔 1.6%;有 2 種潛在性疾病的,共 21 件佔 5.7%; 有 3 種潛在性疾病的,計 69 件佔 18.7%;有 5 種潛在性疾病的,計 115 件佔 31.2%;有 6 種潛在性疾病的,共 29 件佔 7.9%。 感染住民所罹患之潛在性疾病依系統性有以下 11 類,分布情形 按頻率多寡依次為:罹患心臟血管系統疾病的最多,共 308 件佔 83.5%;第二位是患有呼吸系統疾病,計 265 件佔 71.8%;第三為罹 患腎及泌尿系統疾病,共 218 件佔 59.1%;第四是患有消化系統疾病, 共 147 件佔 39.8%;第五乃罹患精神系統疾病,共 139 件佔 37.7%; 第六為患有新陳代謝與內分泌系統疾病,共 117 件佔 31.7%;第七是. 38.

(48) 有皮膚軟組織系統疾病,共 68 件佔 18.4%;患有骨骼結締組織系統 及血液系統疾病的件數ㄧ樣,都有 49 件佔率各為 13.3%,同為第八 順位;佔率排名第九的為罹患神經系統疾病,共 29 件佔 7.9%;最後 為罹患惡性腫瘤疾病,共 28 件佔 7.6%。 表 4.1.3. N=369. 感染住民性別、系統性潛在疾病分布表 n(%). 變項 性別分佈 -男. 系統性潛在疾病分布 1-心臟血管系統. 365(98.9). -女. n(%). 變項. 4( 1.1). 潛在疾病數. 308(83.5). 2-呼吸系統. 265(71.8). 3-腎及泌尿系統. 218(59.1). 4-消化系統 5-精神系統. 147(39.8) 139(37.7) 117(31.7). -0 種. 1( 0.3). -1 種. 6( 1.6). -2 種. 21( 5.7). 6-新陳代謝與內分泌系統. -3 種. 69(18.7). 7-皮膚軟組織系統. 68(18.4). -4 種. 126(34.1). 8-骨骼結締組織系統. 49(13.3). -5 種. 115(31.2). 8-血液系統. 49(13.3). -6 種. 29( 7.9). 9-神經系統. 29( 7.9). -7 種. 2( 0.5). 10-惡性腫瘤. 28( 7.6). mean±SD. 4.12±1.13. (三)感染住民依疾病診斷類別之潛在性疾病次數分布情形(見表 4.1.4) 感染住民所罹患之潛在性疾病診斷分布情形,依發生多寡依系統 性疾病分述如下: 1.心臟血管系統:中風有 224 件(60.7%),在心臟血管系統疾病中居冠 的疾病診斷;高血壓 180 件(48.8%)居次;第三至第七依次為:缺血 性心臟病 35 件(9.5%)、充血性心臟病 22 件(6.0%)、狹心症 20 件 (5.4%)、心律不整 6 件(1.6%)、心房顫動 5 件(1.4%)。 2.呼吸系統:最多的疾病診斷是慢性阻塞性肺炎,共 250 件(67.8%); 呼吸衰竭 28 件(7.6%)居次;第三是氣喘,共 13 件(3.5%);陳舊性 肺結核僅有 1 件(0.4%)。 39.

數據

表 4.1.1  醫院特性相關變項之單變數表                                                                醫院  變項  A B C  醫院規模  層級別  地區級  區域級  地區級  是否具備教學醫院資格  否  是  是  健保床位數(不含日間照護病床) 336 629 489  榮院護家相關資料  床位數 400  130  156      年住院人日 137,171  45,551  51,812      佔床率(%) 94
表 4.2.1  感染住民特性與泌尿道、手術部位感染之卡方檢定 泌尿道部位感染  手術部位感染  無感染  有感染  無感染  有感染                             感染部位  變項名稱  次數 %  次數 %  χ²  次數 %    次數 %  χ²  年齡         &lt;75 歲 15  (45.50) 18 (54.50) 0.211  33 (100.00)   0  (0.00)  1.219     75&lt;85≧ 歲 130  (49.40)  133
表 4.2.3  感染住民特性與骨骼關節、眼耳鼻喉部位感染之卡方檢定 骨骼關節部位感染  眼耳鼻喉部位感染  無感染  有感染  無感染  有感染                             感染部位  變項名稱  次數 %  次數 %  χ²  次數 %    次數 %  χ²  年齡         &lt;75 歲  33 (100.00) 0 (0.00) 4.066  33 (100.00)   0 (0.00)  0.404      ≧75&lt;85 歲  263 (100.00
表 4.2.4  感染住民特性與腸胃道、皮膚軟組織部位感染之卡方檢定 腸胃道部位感染  皮膚軟組織部位感染  無感染  有感染  無感染  有感染                             感染部位  變項名稱  次數 %  次數 %  χ²  次數 %    次數 %  χ²  年齡         &lt;75 歲 31  (93.90) 2 (6.10) 8.893* 31 (93.90) 2  (6.10)  2.383      ≧75&lt;85 歲 262  (99.60)  1
+7

參考文獻

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