陸、結論與展望——簡評二代健保規劃之保費補助方案
社會保險的財務運作關涉社會重分配能獲得多少程度之實現，
同時也與社會保險立基之社會連帶關係能否長期維繫永續經營密切 相關，向來是社會政策領域重要的課題，但保險財務之運作原則的 法律意涵，例如保費與租稅區分原則對於國家與被保險人之間的法 律關係具有何種意義、國家對社會保險財務是否負有補助義務，不 同層級之行政主體是否均負有補助義務等議題，則較少受到重視，
尚留有許多值得深入探索的空間。對於我國目前社會保險遭遇的許 多爭議問題而言，社會保險「保費與租稅區分」、「總體對價關係 下進行社會重分配」之財務運作特色具有關鍵性之意義，只有確實 掌握社會保險財務獨立於一般財政稅收的意涵，才能彰顯出社會連 帶關係是指被保險人間之自助互助而非向國家「求助」，進而釐清 國家在社會保險制度中扮演的角色。
以我國全民健保而言，因強制投保對象涵蓋全民，為使每位國 民均有參與風險分攤團體的能力，所以採行「混合式」制度，以社 會保險封閉性之財務運作為架構，納入社會救助、社會促進與社會 補償等各種單向性給付，國家係基於不同之政策目的給予各類被保 險人保費補助，並不是與被保險人「社會連帶」而繳納保費。至於 中央與地方究竟應如何分擔保費補助之費用，只有先明確界定各類 被保險人之補助目的，才能逐項釐清其中央權限或地方自治事項之 屬性。由於大法官解釋第五五○號解釋未依據補助之目的分析中央 與地方保費補助之權限與財政責任劃分問題，僅籠統指出中央與地
−119−
方均有推行全民健保之義務，而最高行政法院決議也僅以投保地單 一標準界定地方自治團體分擔保費之範圍，中央與地方保費補助分 擔爭議雖得以暫告一段落，但從社會保險之財務運作原則而言，大 法官解釋與最高行政法院之見解仍有值得改進補充之處。
值得注意的是，全民健保法第二十七條除引發大法官釋字第五 五○號解釋之爭議外，其依職業、身分與經濟能力等多重標準將被 保險人予以分類，並由政府給予不同比例保費補助之規定，也引發 補助公平性之質疑，且被保險人分類複雜造成行政手續繁複、行政 成本增加之結果，其妥適性備受質疑119，是以行政院著手規劃二 代健保時即針對保險費籌措提出改革方案。依據行政院二○○六年 五月三日提出之「全民健康保險法修正條文」120，包含下列幾項 重大變革：一、擴大課費費基，未來費基不以薪資所得為準，改以 所得稅機制核定之綜合所得稅總額為費基（第二十一條）；二、未 來將取消現行各職業類別之區分（第九條），在整體財源中政府與 雇主之分擔部分均依一定公式計算，其餘則由被保險人負擔（第十 七條、第十九條、第二十條）；三、因應職業類別區分之取消，修
119 此外，現行制度尚有以下缺失：一、受雇者投保金額僅以「經常性」薪資為
標的，致投保金額較實際薪資為低，而薪資占國民所得之份額又逐年遞減，
且職業工會會員、農漁民、水利會會員及眷屬之投保金額又受到政因素影響 未能調升，以上均使得保險費收入未能與國民所得同步上升；二、現行健保 保險費採論口計費，未能與家戶經濟能力相對稱；三、現行勞、資、政三方 分攤保費之規定，使被保險人誤認個人僅需負擔部分比例之總醫療費用，不 免存有「免費午餐」之心態，造成醫療資源浪費。行政院二代健保規劃小組 乃針對上述各點缺失，提出保險費籌措改革方案。詳見行政院衛生署，全民 健保財源籌措改革規劃，二代健保規劃叢書——系列2，2004年10月31日，頁 12以下。
120 資料來源：中央健康保險局網頁http://www.nhi.gov.tw/information/second/files/
全民健康保險法修正草案（95年5月3日版）.DOC（最後瀏覽日：2007年12月 29日）。
−120−
正草案將投保單位廢除，未來國民轉換工作已不再需要辦理轉入、
轉出手續，而是由健保局分別向雇主與被保險人收取保費（第二十 九條）。與此相呼應的則有兩點改變：首先，雇主分擔之保費不再 考慮受雇者之職業類別，而是按改制前三年全國雇主應分擔保險費 占全國雇主支付受雇者薪資總額之平均比率，乘以該年各雇主支付 受雇者薪資總額計算之（第十九條）；第二，政府給予之保費補助 比例原則上也不再依循職業與身分之區別，而是參照國內生產毛額 平均成長率以及全國個人醫療健保支出平均成長率，依據一定之公 式計算（第十七條第一款），此項補助由中央與地方依85%及15%
之比例分攤之（第十八條）。除此之外，修正草案另保留四種特定 身分被保險人之保費補助，即義務役軍人、軍校生、無職業無依軍 眷等由國防部負擔全額保費（第二十七條第一項），替代役男保費 由內政部全額負擔（第二十七條第二項），無職業榮民、遺眷家戶 戶長其無職業眷屬代表之保費由退輔會全額負擔，無職業榮民之無 職業眷屬則由政府補助70%之保費（第二十七條第三項），低收入 戶由政府補助全額保費，其中在直轄市由直轄市政府全額負擔，在 縣市則由中央社政主管機關與縣市政府依35%及65%之比例分攤之
（第二十七條第四項）。總體性補助與個別補助必須併計而非加 總，亦即依照修正草案第十七條計算得出之政府分擔經費，必須扣 除政府依修正草案第二十七條所定各項被保險人保費補助金額（第 十七條第三款）。
綜觀上述二代健保之修正方案，政府對於健保提供之補助，除 四款例外情形，均不再針對個別被保險人，改以公式計算出補助額 度對整體健保制度作總額式補助，此種方式類似德國年金保險法第 二一三條第二項規定之「一般聯邦補助」121。從社會保險財務之
121 詳見上述「貳、三、」之說明。
−121−
水平面向分析，政府之所以負擔健保部分財源，依據該條修正草案 說 明 ， 乃 因 健 保 醫 療 服 務 具 有 外 部 性 （externalities） 與 殊 價 財
（merit goods）之性質，亦即在民主的資本主義社會中，仍有部分 個人財之分配，如國民教育、國民醫療、高等教育、公共電視等 等，本質上不適宜依經濟能力的大小或有無來決定，無寧「個人對 這些財貨之享有，不能因個人的經濟能力不同而有差異」，故由政 府強制地施予所有人，非依消費者之選擇，同時，如每位國民的健 康均能獲得保障，亦有助於提升國家總體利益122。由此觀之，政 府負擔健保部分之財務，乃為保障每位國民以其負擔得起保費，皆 能獲得適當醫療照顧，仍具有社會促進之政策目的，惟依照二代健 保的公式計算，政府補助額度係隨國內生產毛額與健保支出而變 動，與被保險人的投保金額、費率、課費費基均不再具有關聯性，
則原先為具體、特定的社會促進措施，轉變為抽象性與總體性的補 助政策。此種補助模式可避免依職業、身分類別給予不同比例保費 補助、或因各職業團體政治實力不同影響保費調整決策帶來的公平 性疑義，相較於現制，應較能符合憲法平等原則之要求。至於四款 針對特定對象之補助，其中前三款包含服義務役軍人、榮民與榮眷 及軍人遺族等情形應屬社會補償，第四款低收入戶保費補助則為社 會救助之一種方式，非社會促進政策之政策目的所能涵蓋，因此另 以列舉方式規定之。對照本文「肆、二」之分析，二代健保方案將 目前所有基於社會促進政策目標之個別對象補助改為公式計算、總 體補助，而社會救助與社會補償項目，仍維持固定比例、具體對象 補助方式。
再從社會保險財務之垂直面向分析，首先，以「社會補償」給
122 行政院衛生署，同註119，頁24；關於外部性與殊價財之定義，參見黃世鑫，
財政學概論，頁108以下及135以下，1998年。
−122−
付而言，因軍人、榮民等乃為全體國民犧牲貢獻，故其保費均由中 央政府負擔，應無疑義。其次，社會救助既屬地方自治事項，自應 由地方政府負擔其支出，就此修正草案依然維持現行規定，亦即直 轄市全額負擔低收入戶之保費，縣市部分則仍由中央與地方分攤，
此項作法主要是考慮縣市與直轄市之財政能力有巨大懸殊，縣市政 府通常無法以己力完成此一自治任務，故由中央政府給予若干財政 上協助，就此而言，此項補助應不致使社會救助變更為共同辦理事 項，社會救助仍應定性為地方自治事項。另外，釋字第五五○號作 成後衍生之行政訴訟爭議，亦即地方政府補助保費之對象，究竟以 投保單位所在地或以被保險人戶籍所在地為準，在二代健保方案中 應可止息，因為投保單位將被取消，且地方政府僅剩低收入戶此一 具體保費補助對象，即無區別投保單位所在地或戶籍所在地之必 要。
猶有疑義者，在二代健保方案之下，除軍人、榮民、遺眷屬於 社會補償措施由中央政府承擔、低收入戶屬於社會救助為地方自治 事項之外，有無其他理由能夠證立全民健保制度為中央與地方共同 辦理事項，因此二者應依共同分擔其餘的補助金額？本文初步認 為，一方面地方政府負有照顧居民生活、辦理衛生事項之義務，另
猶有疑義者，在二代健保方案之下，除軍人、榮民、遺眷屬於 社會補償措施由中央政府承擔、低收入戶屬於社會救助為地方自治 事項之外，有無其他理由能夠證立全民健保制度為中央與地方共同 辦理事項，因此二者應依共同分擔其餘的補助金額？本文初步認 為，一方面地方政府負有照顧居民生活、辦理衛生事項之義務，另