_____________ 市 ___________區__________里______鄰______________街______段
_________巷__________弄________衖________號之________第________樓之________
B.現居地址：□1.同名單上的地址
□2.不同＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
C.受訪者姓名：____________________ 代答者姓名：____________________
聯絡電話：（ ）_________________________ 手機：______________________
【住機構代答者填答】D.機構名稱：
部門： 職稱：
a. 本訪問表是由何人回答：
□1.全部本人回答（勾選此項者不續答 b） □2.部分由別人代答 □3.全部由別人代答
b. 代答者與訪問對象的關係：
□1.配偶或同居人 □2.兒子 □3.女兒
□4.媳婦 □5.女婿 □6.兄弟
□7.姊妹 □8.父親 □9.母親
□10.（外）孫子 □11.（外）孫女 □12.其他親戚 （請說明）
□13.鄰居 □14.朋友 □15.外籍看護工
□16.本國看護 □17.居家服務員 □18.機構服務員
□19.居家/機構服務志工 □65.其他 （請說明）
A. 基本資料
A1. 請問您的身高：______________公分； 體重：______________公斤
A1-1.體型（請訪員自行判斷）□1.過胖 □2.略胖 □3.正常 □4.略瘦 □5.過瘦
A8. 請問您平常閱讀的內容：（可複選）
A11-1.請問您的身心障礙等級？
□1.輕度 □2.中度 □3.重度 □4.極重度
A12. 請問您目前的社會福利身分別？
□1.一般戶 □2.中低收入戶 □3.低收入戶
A13. 請問您的最高教育程度？
□1.不識字 □2.私塾、自學或小學肄業等識字者
□3.小學 □3.國（初）中
□4.高中（職） □5.專科（五專前三年劃記高職）
□6.大學校院 □7.研究所：碩士、博士
□98.[代答者不知道]
請依名單受訪者的情形回答
B. 居住狀況（住機構者不用填答 B 大項，跳答 C 大項）
B1. 住宅環境（訪員評估）：
物品堆放：□1.非常整齊 □2.整齊 □3.稍亂 □4.非常零亂 □98.無法判斷
清潔狀況：□1.無異味 □2.稍有異味 □3.明顯有異味 □4.味道難以忍受 □98.無法判斷
B2. 請問您目前居住房子的所有權？
□1.自有 □2.租賃 □3.借（寄）居
□65.其他 （請說明）
B3. 請問與您同住的有哪些人？（可複選）
□1.父母（含父或母） □2.配偶（含同居人） □3.未婚子女
□4.已婚子女（含其配偶） □5.（外）孫子女 □6.朋友
□7.其他親戚 （請說明） □8.獨居
□9.獨居，但子女或親友住附近
□65.其他 （請說明）
□98.[代答者不知道]
B4. 如果您無法照顧自己時，您會希望？
□1.繼續留在家中 □2.搬去與子女同住
□3.搬去與其他親友同住，對象 :________
□4.到專門照顧的機構住 （□公立 □私立 原因： ）
□5.沒想過、尚未決定
□98.[代答者不知道]
請依名單受訪者的情形回答
C. 健康與就醫狀況
C1. 您覺得自己目前的健康狀況如何？
□1.很好 □2.還算好 □3.普通 □4.不太好 □5.很不好
□65.其他（請說明）：
C2. 您覺得自己目前的健康狀況與去年比較起來如何？
□1.很好 □2.還算好 □3.普通 □4.不太好 □5.很不好
□65.其他（請說明）：
C3. 您覺得自己目前的健康狀況與同年紀者比較起來如何？
□1.很好 □2.還算好 □3.普通 □4.不太好 □5.很不好
□65.其他（請說明）：
C4. 目前疾病狀況（可複選）：
□0.無 □1.高血壓 □2.糖尿病 □3.心臟病 □4.腎臟病
□5.聽力障礙 □6.中風 □7.白內障、青光眼 □8.關節疾病 □9.攝護腺肥大
□10.泌尿道疾病 □11.呼吸系統疾病 □12.消化道疾病
□13.癌症
□65.其他：病名 C5. 請問您生病時治療方式？（可複選）
□1.去固定醫院看醫生 □2.去固定診所看病
□3.自己去藥房買藥來吃 □4.採用民俗療法
□65.其他 （請說明） □98.[代答者不知道]
C6. 請問您外出就醫交通方式（可複選）□不適用:原因
□1.步行 □2.自己開車 □3.自己騎腳踏車 □4.自己騎機車 □5.公共汽車
□6.捷運 □7.計程車 □8.親友開車接送 □9.親友騎機車接送 □10.復康巴士
□11.長照交通接送車 □65.其他 （請說明）
請依名單受訪者的情形回答
D. 就業狀況
D1. 請問您目前是否仍在工作？
□1.沒有（續問 D1-1）
□2.正式工作（續問 D1-1）
□3.兼職工作（續問 D1-1）
□4.志工（續問 D1-1）
□5.家管（請跳答 E 題組）
D1-1.請問您現在的工作？（沒有工作者詢問上一份工作）
□1.民意代表、行政主管、企業主管及經理人員 □2.專業人員
□3.技術員及助理專業人員 □4.事務工作人員
□5.服務工作人員及售貨員 □6.農林漁牧工作人員
□7.技術工及有關工作人員 □8.機械設備操作工及組裝工
□9.非技術工及體力工 □10.軍人
□65.其他 （請說明） □98.[代答者不知道]
D1-2.請問您最後一份工作的從業身分？
□1.雇主 □2.自營作業者
□3.無酬家屬工作者 □4.受私人僱用者
□5.受政府僱用者 □6.軍職 □98.[代答者不知道]
D1-3.請問您幾歲退休？
□1. 歲 □2.預計 歲 □3.尚無計畫
□98.[代答者不知道]
請依名單受訪者的情形回答
E. 經濟狀況
E1. 請問您家裡主要經濟收入者？（單選）
□1.自己 □2.配偶或同居人 □3.兒子
□4.女兒 □5.媳婦 □6.女婿
□7.兄弟 □8.姊妹 □9.父親
□10.母親 □11.（外）孫子 □12.（外）孫女
□65.其他 （請說明）
E2. 請問您的收入來源？（可複選）
□1.固定薪資
□2.零工收入
□3.退休月俸
□4.政府補助:
□（1）不知道 □（2）低收入戶生活津貼 □（3）中低收入老人生活津貼
□（4）中低收入身心障礙者生活補助 □（65）其他 （請說明）
□5.老人年金（國民年金）
□6.勞保年金
□7.老農津貼
□8.院外榮民就養金
□9.親人提供：
□（1）父母 □（2）兄弟姊妹 □（3）子女
□（4）（外）孫子女 □（5）配偶 □（65）其他 （請說明）
□10.本人或配偶退休金（一次領）、撫卹金及保險受益
□11.積蓄、利息、股票與不動產收入（租金）
□12.慈善團體捐款
□65.其他 （請說明）
E3. 請問您家平均每月收入是否夠支應日常生活需要？（住機構者免答）
□1.大約剛好足夠（收支平衡）
□2.足夠且有餘（有儲蓄）
□3.不敷實際需要（不夠用）
□4.負債
E4. 請問您覺得個人目前生活最大花費/支出？（單選）
□1.飲食 □2.房租/貸款 □3.醫藥費 □4.娛樂 □5.教育 □6.婚喪喜慶
□65.其他 （請說明）
請依名單受訪者的情形回答
F. 社會活動狀況
F8. 請問您最近半年來從事哪些休閒活動？
F10. 請問您平常有在使用電腦嗎？（可複選）
□1.無使用 □2.使用桌上型電腦 □3.使用筆記型電腦
□4.使用平板電腦 □65.其他 （請說明）
F10-1.請問您平均每日使用電腦時間約： 小時（請填整數，0 小時代表從未使用，未 使用直接跳答 F11）
F10-2.請問您平常使用電腦之目的是？（可複選）
□1.打電話 □2.收發電子郵件 □3.上網購物 □4.上網搜尋資料 □5.聽音樂
□6.玩遊戲 □7.上網使用社群網站（如臉書等） □8.工作需求
□9.看網路上的戲劇、電影 □10.學習需求
□65.其他 （請說明）
F11. 請問您平常有在使用手機嗎？
□1.一般按鍵手機 □2.智慧型手機 □3.老人專用大按鍵機
□4.未使用手機（跳答 G 題組）
F11-1.用途（可複選）：□1.接、打電話 □2.收發簡訊 □3.收發電子郵件
□4.上網購物 □5.上網搜尋資料 □6.照相錄影傳照片
□7.聽音樂 □8.玩遊戲 □9.上網使用社群網站（如臉書等）
□10.利用網內互打與朋友聊天 □65.其他 （請說明）
請依名單受訪者的情形回答
G. 日常生活與自我照顧能力（以最近一個月的表現為準）
G2. 工具性日常生活的活動能力（以最近一個月的表現為準）