鴉片類藥物利用分析

鴉片類藥物利用分析，根據研究範圍可分為國際間的比較、單一國家、特定 單位內(如某醫院、某腫瘤病房、某安寧所、某區域)等。根據研究對象可分所有病 人、癌症病人、某特定癌症病人、末期病人、接受安寧照護病人等。研究的時間 範圍包含接受抗癌治療時、住院期間、死亡前六個月、死亡前三個月至死亡前數 周至死亡當天等。以下回顧國際間比較、單一國家、癌症病人、安寧照護下之鴉 片類藥物利用分析，並將單一國家、癌症病人、安寧照護下等文獻，有提供鴉片 類藥物開立率或消耗量者，整理成表一。

一、國際間鴉片類藥物消耗量比較

國際麻醉藥品管制局(INCB)統計聯合國會員用於醫藥及科學的管制藥品消耗 量，並提出準則來評估適當的管制藥物需求，這些統計可做為國際間管制用藥的 比較。全球的鴉片類藥物，自 1991 年起開始持續上升，上升最多的藥物為 fentanyl，

第二多的為 oxycodone，且在 2012 年曾超過 fentanyl 總消耗量，而 pethidine 的消 耗量則些微的下降(圖一)[38]。不過前面已說明鴉片類藥物除了用作癌症疼痛治療 外，尚有其他適應症，因此並無法直接反應癌症疼痛治療的狀況。且在各國的文 獻中顯示，大部分的鴉片類藥物是使用在非癌的疼痛治療[18, 19, 39]。

圖一、全球鴉片類藥物消耗量(不包含 methadone)[38]

在 2015 INCB 的年度報告中，統計顯示有 75%的世界人口沒有獲得適當的疼 痛控制的管道，然而居住在美國、加拿大、西歐、澳洲及紐西蘭約 17%的人口，

卻消耗了全球 92%的嗎啡。鴉片類藥物利用與需求的不平衡，令人擔憂。一是低 中收入的國家止痛需求的增加，尤其是癌症疼痛，可能無法獲得適當的治療；二 為高消耗量的國家，因鴉片類藥物成癮及過量導致死亡上升的公共衛生議題[12]。

歐洲國家之間鴉片類藥物使用的比較，包含歐洲安寧照護組織(EAPC, European Association for Palliative Care)於 2005 年提出的研究，主要研究在安寧專 科照護下，歐洲國家在鴉片類藥物的選擇及症狀的統計。結果顯示不同國家的一 線藥物選擇不同，以強效鴉片類藥物來看，大部分國家包含英國、德國、法國、

奧地利，最常使用 morphine，而比利時、丹麥、希臘、荷蘭則最常使用 fentanyl，

芬蘭則為 oxycodone。在最常用的弱效鴉片類藥物部分，在義大利為 tramadol，希 臘為 codeine，羅馬尼亞則為 dextropropoxyphene。不同國家選用的鴉片類藥物不同，

主要因素包含臨床上的傳統習慣、價錢、教育、法律及文化的考量，此外因為鴉

片類藥物中不同藥物的效果比較目前仍證據不足。此篇文獻也提出疼痛狀況，跟 病人原發癌症位置及是否轉移關係不大[40]。

另一篇研究發表於 2008 年，比較七個歐洲國家鴉片類藥物消耗量，其中鴉片 類藥物總消耗量最大是丹麥，然後是瑞士，而芬蘭的用量最低。在弱效鴉片類藥 物，丹麥最常用 tramadol，而其他六個國家最常用的為 codeine[41]。

二、單一國家鴉片類藥物利用分析

於臺灣鴉片類消耗量的統計較早期由許俊卿等使用臺灣麻醉藥品經理處的資 料，統計 1987 年至 1996 年間，鴉片類藥物的使用趨勢。嗎啡的使用量從 1987 年 每百萬人口 10.6 DDD 上升至 1996 年每百萬人口 26.8 DDD，1991-1995 年間消耗 量與英國及美國同時間消耗量比較，僅占 41 分之 1 及 25 分之 1[13]。後續陸正威 等於 2004 年的文獻，統計我國嗎啡消耗量由 1987 年的每百萬人口 12.2 DDD，進 展到每百萬人口 257.7 DDD，在 16 年間共成長 20 倍[14]。較近期的鴉片消耗量統 計，使用健保資料庫統計 2002 到 2007 臺灣常用的鴉片類藥物消耗量，包含 codeine、

pethidine、morphine、fentanyl，總消耗量從 2002 年的每百萬人口 362 DDD，進展 成每百萬人口 560 DDD，共成長了 55%，和其他亞洲國家趨勢相同，但和其他已 開發國家比較仍偏低，與 INCB 公告的各國鴉片類藥物消耗量比較，在全球 181 個國家地區中排名第 56 名。另外，此篇文章也提出，總體鴉片類藥物消耗量的上 升來自 fentanyl 和 morphine 的消耗量上升，而 pethidine 消耗量下降了 15%，且主 要用做非癌症的疼痛控制[15]。

挪威發表於 2010 年的研究，統計全國 2004-2009 年非醫院或護理之家的鴉片 類藥物使用量，鴉片類藥物的使用人數占全國總人口數的 9.7%。在 2007 年的統計，

總人數的 2.8%適應症為癌症疼痛，而 97.2%為使用在慢性非癌疼痛。癌症疼痛的 鴉片類藥物用量僅佔全國鴉片類藥物用量的 10%。四年間因癌症疼痛使用鴉片類 藥物的人數上升 10%，因非癌疼痛使用鴉片類藥物的人數上升 9%。使用在癌症疼

痛的年度平均劑量高於非癌疼痛。以 2007 來看，鴉片類藥物平均劑量在癌症疼痛 為 218.2 DDD，在非癌疼痛為 58.7 DDD[18] 。

在義大利的研究，顯示 2000-2010 年鴉片類藥物消耗量逐漸上升，從每一千居 民每日 1.04 DDD 上升至 4.9 DDD，上升了 293%。且在義大利，強效鴉片類藥物 的選擇，從 2002 年起 fentanyl 已取代 morphine 成為首選。其他強效鴉片類藥物，

包含 buprenorphine 自 2005 年上市的經皮貼片及 2005 年引進緩慢釋放型的

oxycodone，這些藥物使用量逐漸上升，這個現象在門診及社區藥局更為明顯，但 相對而言，morphine 在住院狀況下較常使用[17]。

在德國 2013 年的研究，研究 2000-2010 德國某州有健康保險的居民，結果顯 示保險人於門診處方鴉片類藥物的比率從 2000 年的 3.31%上升到 2010 年的 4.53%，

共上升了 37%。此外，鴉片類藥物大部分開立給非癌疼痛病人，占所有用藥者的 77%[39]。

在英國 2014 的研究，統計 2000-2010 年共 11 年間強效鴉片類藥物

(buprenorphine, fentanyl, morphine, oxycodone)的使用趨勢及型態。大部分鴉片類藥 物處方(87.8%)開立於非癌病人，其年度用量亦較癌症病人高。所有病人的平均使 用口服嗎啡當量為 88.9 ± 8.7 mg/day，而癌症病人較非癌症病人高(105.9 ± 6.1 mg/day vs 86.0 ± 8.7 mg/day)。平均每個病人年度鴉片類藥物處方量從 5.7 上升到 9.4，上升了 64.7%。用藥的選擇中，以 morphine 最常被開立，但 buprenorphine, fentanyl, oxycodone 的使用明顯的增加，以 oxycodone 增加最多[19]。

2014 年澳洲的文章，統計從 1992 到 2012 年，鴉片類藥物使用上升了 15 倍，

但鴉片類藥物相關的傷害，包含住院及死亡率皆上升[20]。而 2015 年美國的文章，

統計 1999-2010 年老年人使用鴉片類藥物的狀況，有開立鴉片類藥物的門診比率從 4.12%上升到 9.0%。所有的鴉片類藥物使用都增加，最主要增加的為 hydrocodone 的複方藥物[21]。

三、癌症病人鴉片類藥物利用分析

2005 年丹麥的研究，針對 24190 癌症病人，其 1994-1998 年的鴉片類藥物消耗 量，從每年 20 kg OMEQ 上升到 37 kg OMEQ。平均消耗量從每年每個鴉片類藥物 使用者 7.6 g OMEQ 上升到 10.7 g OMEQ，年度使用者比率從 17%上升到 20%。1993 年 tramadol 及 1996 年 fantanyl 貼片進入丹麥市場，在新開立鴉片類藥物的使用者 tramadol 的佔率於 1998 年達到近 50%。而 morphine 總消耗量自 1996 年逐漸下降，

fentanyl 總消耗量逐漸上升，其 1998 年總消耗量已跟 morphine 接近[16]。

英國的研究團隊，使用 General Practice Research Database(GPRD)，於 2011-2014 陸續發表研究，分析癌症病人生命末期之鴉片類藥物使用。2011 年研究肺癌病人 死亡前三個月的鴉片類藥物使用，結果顯示弱效鴉片類藥物開立率為 34.1%，強效 鴉片類藥物開立率為 55.5%，從 2000-2008 年鴉片類藥物開立率緩慢的增加，年度 增加約 1.1-1.5%。此文獻發現年紀較大的病人較少被開立強效鴉片類藥物[22]。

2012 統計五個常見的癌症病人於生命末期三個月的鴉片類藥物開立，分析其相關 因子及九年間的趨勢。研究結果顯示，有 43.6%的病人於生命末期三個月有被開立 過鴉片類藥物，且九年間鴉片類藥物開立率持續上升，每年上升 1.7%[42]。2014 年則是評估癌症病人使用多種鴉片類藥物的相關因子，五大癌症中有 26.4%的病人 在死亡前三個月使用兩種以上的鴉片類藥物。影響因子主要是死亡年度，隨著年 度緩慢上升[23]。

2012 年在日本的研究，統計在五大癌症且剛接受抗癌治療病人，發現 22.9%的 病人有接受止痛藥。其中肺癌病人最常被開立止痛藥，止痛藥開立率達 34.8%，而 鴉片類止痛藥開立率則為 18.2%，並隨距離治療時間越長而下降[43]。

2013 年加拿大所做的研究，針對大腸直腸癌的老年病人，研究發現 36.7%的老 年病人在死亡前六個月有至少一次被處方鴉片類藥物。有接受安寧照護的病人，

接受強效鴉片類藥物的 OR 為 3.18(95 % CI:2.05-4.94)；而年老、男性、診斷小於

六個月就死亡為較少開立鴉片類藥物的相關因子[44]。

四、安寧照護病人鴉片類藥物利用分析

2010 年在新加坡的研究，研究某醫院安寧專科照護死亡的癌症病人，探討其死 亡前 48 小時及 24 小時的鴉片藥物利用。研究結果在死亡前 48 小時及 24 小時，

分別有 77.3%及 78.6%的病人有接受鴉片類藥物，其每日口服嗎啡當量的中位數分 別為 48 毫克及 57 毫克[45]。

2010 年在義大利的研究，分析急性緩和照護病房的住院癌症病人死亡前最後一 週的鴉片類藥物使用狀況，其死亡前七天跟死亡當天的口服嗎啡當量分別為一天 170 毫克及 262 毫克，愈接近死亡使用靜脈注射嗎啡的比率愈高[46]。

2014 年在芬蘭所做的研究，針對兩家安寧所病人，分析其轉入當天、第二天、

兩週後、兩個月後及死亡前一日的藥物使用，包含疼痛用藥、鎮定用藥及其他症 狀控制用藥。結果顯示轉介至安寧所後至病人死亡前，規則使用鴉片類藥物及皮 下注射鴉片類藥物的比例增加，而口服用藥減少，可觀察到藥物使用途徑隨著病 程而變化。在此研究族群中有 96.4%的病人有接受強效鴉片類藥物治療[47]。

表一、鴉片類藥物利用分析文獻回顧

單一國家

作者 國家 研究藥物 研究對象 研究單位 研究結果

Fredheim, Skurtveit [18]

挪威 C, D, T, B, M, O, F 2004-2007

挪威處方資料庫(NorPD)

DDD/year Cancer:218.4 in 2004, 224 in 2005, 228.5 in 2006, 218.2 in 2007

Non-caner:59.7 in 2004, 59.4 in 2005, 59.4 in 2006, 58.7 in 2007

Pan, Ho [15] 臺灣 C, F, M, P 2002-2007 臺灣健保資料庫 S-DDD per million inhabitants per day.

362 in 2002, 560 in 2007, increase 55%

Caraceni, Brunelli [17]

義大利 C, T, B, M, O, H, F 2000-2010

全國鴉片類藥物銷售資料

DDD/1000 inhabitants/day 1.04 in 2000, 4.9 in 2010, increase 293%

Schubert, Ihle [39]

德國 opioids (ATC N02A, excluding codeine, levomethadone and methadone)

2000-2010 德國某州有健康保險 的居民取樣

1. Treatment prevalence (%) 2.DDD in millions

1.3.31% in 2000, 4.53% in 2010, gain of 37%

2. 202.55 in 2000, 423.88 in 2010, gain 209%

3. Opioids were mostly prescribed to patients with non-cancer pain (2010: about 77% of opioid recipients) Zin, Chen [19] 英國 B, F, M, O 2000-2010

UK CPRD(Clinical Practice Research Datalink)

DDD/1000 inhabitants/day OMEQ

mean OMEQ: 88.9 ± 8.7 mg/day cancer: 105.9 ± 6.1 mg/day non-cancer: 86.0 ± 8.7 mg/day Steinman,

Komaiko et al.

2015 [21]

美國 All opioids Older adults (>65 y/o)between 1999 and 2010

The percent of clinic visits at

The percent of clinic visits at