國立臺灣大學 公共衛生學院 公共衛生碩士學位學程 碩士論文－實務實習成果報告
Master of Public Health Degree Program College of Public Health
National Taiwan University Master Thesis ─ Practicum Report
癌症病人生命末期鴉片類藥物利用
Utilization of Opioids in Cancer Patients at the End of Life
方姿喬
Tzu-Chiao Fang
校內單位指導教師：賴美淑 教授 實習單位指導教師：施玲娜 副院長
Advisor: Mei-Shu Lai, Ph.D.
Preceptor: Ling-Na Shih, M.S.
中華民國 105 年 7 月
July, 2016
致謝
從來沒想過醫學院畢業後，會再度就學，進入研究所的領域。有許多的鼓勵 及自我的期許，讓我勇敢邁入在職進修的忙碌生活。從剛開始入學的懵懂，專注 在修滿學分，到後來慢慢釐清想要研究的方向，一步步往目標前進。畢業前夕，
百感交集，首先先表達謝意吧!
我十分感謝我的指導教授賴美淑老師，老師帶領著我從蒐集題材、文獻回顧、
統計分析的練習、智識的應用到論文的完成，老師循序漸進的指引著大方向，讓 我從茫茫學海找到思緒。老師曾說：開始的時候「見山是山，見林是林」，進入研 究後「見山不是山，見林不是林」，在學習階段要學會自己種樹，最後才能「見山 又見林」。此三境界，身為一個研究生，真是扎扎實實的經歷過，一步一腳印。
感謝實務實習單位的指導老師施玲娜副院長，施副院長引導我思考論文的臨 床實務應用，並給予我許多建議。還有口試委員季瑋珠老師，研究領域包含癌症 病人生活品質，對於口試及論文內容都給予十分深入的意見。
次級資料庫的分析，從開始接觸時的生疏，到熟悉變項定義及篩選，最後進 入統計分析，過程曾讓我覺得窒礙難行，而進度緩慢。這裡要特別感謝賴老師的 助理陳合旻統計分析師，除了統計分析的程式書寫外，對於研究架構及設計，都 給予我許多指導及協助。
另外還是不能忘了要感謝一直在背後支持我的先生，在挫折時給我正向的力 量，也幫忙家中大小瑣事，讓我在無數個下班後的夜晚及周末能專注在論文上。
這三年抱著滿滿的收穫，不僅僅是學術上的，也讓我學習到思考的邏輯及做 事的方法。老師的教誨言猶在耳，研究生期間是讓自己練就足夠的功夫，而在畢 業後有能力處理其他事務，或進行後續的研究。希望我能繼續秉持這樣的精神，
不管是在未來的行醫生涯或是研究生涯。
中文摘要
研究目的
此研究欲分析臺灣癌症病人生命末期之鴉片類藥物利用，包含是 否開立鴉片類藥物、鴉片類藥物累積劑量，並分析族群特性與鴉片類藥物利 用之相關性。病人及研究方法
這是一篇橫斷性研究，使用臺灣健保資料庫 2005 年承保 抽樣歸人檔中的四萬人，篩選出 2005-2007 年死亡之癌症病人，共 152 位癌症 病人納入分析。分析全體癌症病人死亡前三個月之鴉片類藥物利用。針對腸 胃道癌症病人，使用多元邏輯斯迴歸、多層次邏輯斯迴歸及廣義線性模型分 析其鴉片類藥物利用之相關因子。研究結果
本篇研究癌症病人於死亡前三個月鴉片類藥物開立率為 78.4%，其鴉片類藥物累積劑量之中位數為 670 mg OMEQ(oral morphine equivalent)(標 準差, 3928)。在藥物種類分析中，morphine 是最主要的鴉片類用藥(開立率:
69.2%、總累積劑量:156,000 mg OMEQ)；而在弱效鴉片類用藥中，則以 tramadol 為主要用藥(開立率: 46.7%、總累積劑量:62,805 mg)。而腸胃道癌症病人鴉片 類藥物利用分析中，經校正後，鴉片類藥物開立率以 2007 年最高(OR=8.28, 95%CI=1.03-66.37)；共病症分數為 2 分者，鴉片類藥物累積劑量預估值較高 (2,357, P=0.037)。
結論
臺灣的癌症病人多數於生命末期曾被處方鴉片類藥物。在鴉片類藥物 中，主要用藥為 morphine；而弱效鴉片類主要用藥為 tramadol。鴉片類藥物利 用較高之相關因子包含死亡年份為 2007 年及共病症分數為 2 分者。關鍵字
癌症病人、生命末期、鴉片類藥物、健保資料庫、藥物利用分析英文摘要
Purpose
This study aimed to analyze opioid utilization of Taiwan cancer patients at the end of life. Opioid prescripation rate, accumulated opioid dose and factors associated with opioid utilization were determined.Patients and Methods
We conducted a cross-sectional study based on Longitudinal Health Insurance Database 2005 from National Health Insurance Research Database in Taiwan. All cancer patients who died during 2005-2007 were identified (N=152) and opioid utilization during the last three months of life were analyzed. Among patients with gastrointestinal cancer (N=78), factors associated with opioid utilization were analyzed by logistic regression, multilevel logistic regression, and generalized linear model.Results
The opioid prescription rate was 78.4%.The median accumulated opioid dose was 670 mg oral morphine equivalent(OMEQ)(Standard Deviation:3,928). Morphine was the mainly prescribed opioid (prescription rate: 69.2%, OMEQ: 156,000 mg), while tramadol was the mainly prescribed weak opioid (prescription rate: 46.7%, OMEQ: 62,805 mg).For patients with gastrointestinal cancer, opioid prescription rate was higher if patients died in 2007(OR:8.28, 95%CI=1.03-66.37) and the estimated opioid dosage was higher for patients with Charlson comorbidity index=2(estimate:2,357, P=0.037) after adjustment.
Conclusion
Most cancer patients in Taiwan were prescribed with opioids at the end of life. The mostly prescribed opioids was morphine, and the mostly prescribed weak opioids was tramadol. Factors associated with higher opioid utilization were patients died in 2007 and with Charlson comorbidity index=2.Keywords
cancer patient, end of life, opioids, NHIRD, drug utilization study目 錄
論文口試委員審定書 ... I 致謝 ... II 中文摘要 ... III 英文摘要 ... IV
第一章 導論 ... 1
第一節 實習單位特色與簡介 ... 1
第二節 研究背景及動機 ... 1
第二章 文獻探討 ... 2
第一節 癌症疼痛的流行病學、治療準則及控制現況 ... 2
第二節 鴉片類藥物利用測量單位 ... 4
第三節 鴉片類藥物利用分析 ... 5
一、國際間鴉片類藥物消耗量比較 ... 5
二、單一國家鴉片類藥物利用分析 ... 7
三、癌症病人鴉片類藥物利用分析 ... 9
四、安寧照護病人鴉片類藥物利用分析 ... 10
第四節 影響鴉片類藥物利用之相關因子 ... 14
第五節 癌症病人生命末期研究設計 ... 16
第三章 研究方法 ... 18
第一節 研究目的 ... 18
第二節 研究架構 ... 18
第三節 資料來源 ... 19
第四節 研究族群 ... 20
第五節 研究變項之定義 ... 21
第六節 資料處理及分析 ... 27
第四章 研究結果 ... 29
第一節 研究族群描述性分析 ... 29
第二節 鴉片類藥物利用分析 ... 35
一、平均每人鴉片類藥物累積劑量 ... 35
二、藥物種類分析 ... 36
三、強弱效分析 ... 39
四、使用途徑分析 ... 40
第三節 腸胃道癌症病人鴉片類藥物利用相關因子分析 ... 40
一、腸胃道癌症病人鴉片類藥物利用分析 ... 41
二、腸胃道癌症病人是否使用鴉片類藥物之迴歸模型 ... 45
三、腸胃道癌症病人鴉片類藥物累積劑量之廣義線性分析 ... 47
第五章 討論與建議 ... 49
第一節 研究討論 ... 49
一、鴉片類藥物開立率 ... 49
二、平均每人鴉片類藥物累積劑量 ... 50
三、藥物種類分析 ... 50
四、強弱效鴉片類藥物利用 ... 51
五、途徑別鴉片類藥物利用 ... 52
六、腸胃道癌症病人鴉片類藥物利用相關因子 ... 52
第二節 研究限制 ... 53
第三節 建議 ... 54
一、對實務實習單位之回饋 ... 54
二、未來研究方向 ... 54
第六章 結論 ... 55
參考文獻 ... 56
附錄 ... 61
表 目 錄
表一、鴉片類藥物利用分析文獻回顧 ... 11
表二、鴉片類藥物效價轉換表 ... 22
表三、癌症診斷 ICD9 CODE 對照表 ... 24
表四、安寧療護健保代碼 ... 25
表五、研究變項操作型定義 ... 26
表六、所有癌症病人及腸胃道癌症病人之描述性分析 ... 30
表七、研究族群的特性(根據是否使用鴉片類藥物)... 32
表八、族群特性及平均每人鴉片類藥物累績劑量 ... 34
表九、每人鴉片類藥物累積劑量(MG OMEQ，毫克口服嗎啡當量) ... 35
表十、鴉片類藥物別開立率(有使用鴉片類藥物者 N=120) ... 37
表十一、鴉片類藥物別累積劑量 ... 37
表十二、強弱效鴉片類藥物開立率 ... 39
表十三、強弱效鴉片類藥物累積劑量 ... 40
表十四、途徑別之鴉片類藥物開立率 ... 40
表十五、途徑別之鴉片類藥物累積劑量 ... 40
表十六、腸胃道癌症病人特性(根據是否使用鴉片類藥物)... 42
表十七、腸胃道癌症病人平均每人鴉片類藥物累績劑量 ... 44
表十八、腸胃道癌症病人是否使用鴉片類藥物之迴歸模型 ... 46
表十九、腸胃道癌症病人鴉片類藥物累積劑量之廣義線性分析 ... 48
附表一、鴉片類藥物代碼及 ATC 分類 ... 61
圖 目 錄
圖一、全球鴉片類藥物消耗量(不包含 METHADONE) ... 6
圖二、鴉片類藥物使用者之每人鴉片類藥物累積劑量分佈 ... 36
圖三、比較不同年齡層之鴉片類藥物別平均累積劑量 ... 38
圖四、比較不同癌症診斷之鴉片類藥物別平均累積劑量 ... 39
第一章 導論
第一節 實習單位特色與簡介
衛生福利部臺北醫院為醫院評鑑優等之區域教學醫院，其安寧緩和醫療小組 由醫療副院長、家庭醫學科、醫療科、護理科、社工室、精神科、藥劑科及營養 科組成，以跨團隊的照護模式，提供末期病人及其家屬身、心、社、靈的全人照 護。其安寧緩和醫療照護開端始於安寧病房，由於安寧病床的床數有限，為使更 多末期病人有機會接受安寧療護，擴大安寧照護的普遍性，於民國 100 年開始辦 理安寧共同照護。另外為協助末期病人在宅照顧及善終，於 103 年開始進行安寧 居家照護。於安寧緩和醫療小組進行實習，可觀察癌症病人生命末期照護之狀況，
包含臨床醫師開立鴉片類用藥的實際情況、病人特性對於醫師用藥的影響、病人 對疼痛治療的反應，藉由實習所學知識應用於研究設計、研究資料判讀及臨床的 應用。
第二節 研究背景及動機
癌症從 1982 年以來，持續居臺灣十大死因第一位。臺灣 2013 年癌症死亡人 數達 44,791 佔總死亡人數(154,374)的 29%。臺灣癌症標準化發生率與 OECD35 個 國家比較排名第 23，而死亡率排名第 10。由流行病學來看，癌症的發生率上升及 癌症死亡人數上升是一個日愈嚴重的問題[1]。
過去的研究顯示癌症疼痛的盛行率於不同治療階段或疾病進展程度而不同，
如為轉移性或是後期癌症病人疼痛盛行率達 64%[2]。疼痛明顯的影響癌症病人的 生活品質，但是還是有約 32-43%的癌症病人沒有獲得良好的疼痛控制[3, 4]。
癌症疼痛治療的藥物的主要用藥為鴉片類藥物[5-11]。全球的鴉片類藥物，根 據國際麻醉藥品管制局(International Narcotics Control Board, INCB)的統計資料，自
1980 年起持續上升[12]。其他各國的研究也都顯示鴉片類藥物利用，包含開立率及 總消耗量都隨著年度上升[13-23]。而臺灣自 1987 年來，亦有文獻統計國內鴉片類 藥物消耗量逐年上升，但和已發展國家比較仍偏低，與 INCB 公告的各國鴉片類藥 物消耗量比較，在全球 181 個國家地區中排名第 56 名[13-15]。WHO 及過去文獻 提出以國家的嗎啡消耗量作為癌症疼痛控制的指標[24, 25]，可見癌症病人之疼痛 控制，可由鴉片類藥物利用做初步的評估。
過去臺灣鴉片類藥物利用分析，多是統計全國鴉片類藥物總消耗量[13-15]，
或針對全體癌症病人[26]，較沒有針對生命末期的癌症病人做分析。癌症病人之疼 痛盛行率隨著病程的進展而增加[2, 27]，本研究欲針對癌症病人於生命末期時之鴉 片類藥物利用做分析，找出鴉片類藥物利用之相關因子，藉由此研究為基礎，延 伸應用在臨床實務，以改善癌症病人疼痛治療品質。
第二章 文獻探討
第一節 癌症疼痛的流行病學、治療準則及控制現況
癌症病人的症狀中，疼痛是最讓人害怕及受苦的症狀之一，過去的研究顯示 癌症疼痛的盛行率在已接受治癒性療法的病人約 33-49%；正在接受抗癌治療的有 57-59%；而轉移性或是後期癌症病人更達 64-75%，整體來說達 53%。這些疼痛的 病人有三分之一以上是中重度的疼痛，此文獻並指出，所有癌症中，疼痛盛行率 最高為頭頸癌，達 70%[2, 28]。較近期的研究針對接受安寧照護的老年癌症病人之 症狀盛行率進行系統性回顧及統合分析，其中疼痛盛行率達 66.3%[29]。荷蘭的研 究顯示低教育程度、後期疾病、腸胃道癌症、肺癌及乳癌為疼痛的正預測因子[28]。
治療癌症疼痛，WHO 在 1986 提出癌症疼痛處置指引[5]，包含在病人情況許 可下，以口服為原則；定時給藥；依三階段給藥；根據個人需求及情況用藥；找 出疼痛原因，注意治療不良反應。止痛三階梯的指引，對於輕度疼痛建議第一階
以使用第二階弱效鴉片類止痛藥；如果疼痛持續或是中重度的疼痛，可以進入第 三階使用強效的鴉片類止痛藥；輔助用藥在三階梯都可考慮使用。於 1987 及 1995 年有文獻針對 WHO 止痛指引做驗證，遵循 WHO 止痛指引可以達到 71-88%良好 的疼痛控制[30, 31]。WHO 也在後續幾年提出其他相關指引，包含疼痛控制及緩和 照護、孩童疼痛控制及緩和照護、癌症疼痛緩解及鴉片類藥物可獲得性等[24, 32, 33]。
後續有許多團體及學會陸續發表癌症疼痛處置指引，2005 年美國疼痛學會 (American Pain Society)提出改善急性及癌症疼痛處置品質指引；蘇格蘭院際指引網 絡(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)於 2008 年提出成人癌症疼痛治 療指引、歐洲緩和照顧協會(European Association for Palliative Care ,EAPC) 於 2012 年發表使用鴉片類藥物治療癌症疼痛指引及同年度英國國家健康與照顧卓越研究 院(National Institute for Health and Care Excellence ,NICE) 提出緩和照護中的鴉片 類藥物使用等，這些指引大致上還是以 WHO 指引為主軸，並針對當時最新的實證 醫學證據來訂定[6-11]。
英國國家健康與照顧卓越研究院之準則(NICE guideline)摘要如下[34]：
一、溝通及提供資訊，與病人溝通藥物的作用，可能的副作用，並提供衛教資訊，
可以讓病人從醫囑率更高。
二、開始使用強效鴉片類藥物在調整劑量時，建議規則服用、口服使用；針對突 發型的疼痛另外給予補救的隨即釋放型嗎啡。
三、在止痛維持期，建議使用緩釋型的嗎啡，不建議常規提供經皮貼片。
四、如果口服嗎啡不適用時，對於止痛用藥穩定的病人，可以使用經皮貼片；疼 痛用藥不穩定者，則建議使用皮下用藥。
五、在副作用的處置上，包含便祕、噁心、嗜睡應有適當處理方式。便祕的處置 建議，在要開始使用強效鴉片類藥物時即應規則使用緩瀉劑。
儘管已經有許多團體及學會針對癌症疼痛提出治療指引，但癌症疼痛仍未得
到適當的治療。兩篇系統性回顧文獻及統合分析，評估癌症疼痛治療不足的現象，
於 2008 及 2014 分別仍有 43.4%及 31.8%的病人沒有得到良好的疼痛控制，有三分 之一的病人接受的止痛藥與疼痛的強度不成比例[3, 4]。
WHO 於 1996 年提出以國家的嗎啡消耗量作為癌症疼痛控制的指標，雖然並 非所有的鴉片類藥物都是用來治療癌症疼痛，但是它還是提供了一個可行的單一 指標[24]。嗎啡為 WHO 建議的必要用藥，其消耗量受國際麻醉藥品管制局(INCB) 持續監控，因此可做為國際間的比較。此指標的限制包含鴉片類藥物也用在非癌 疼痛(如慢性疼痛、產痛、術後疼痛)、非疼痛治療(如喘、急性冠心症)及麻醉等適 應症，並非直接反應治療癌症疼痛的劑量[25]。
WHO 定義的緩和醫療照顧指標，即是統計每個癌症死亡所使用的強效鴉片類 藥物消耗量[35]。當然緩和醫療照護不是只針對癌症病人，也不是只有疼痛控制，
還包含了其他症狀及身心靈的照護，不過因為其他指標很難定義，也不易用做國 際間的比較。
第二節 鴉片類藥物利用測量單位
藥物利用分析相關研究通常是使用 WHO 所定義的 DDD(defined daily dose)做 為測量單位。WHO 根據解剖、治療及化學結構做藥物分類訂定 ATC code
(Anatomical Therapeutic Chemical code)，根據不同的適應症及用藥途徑訂定 DDD，
並定期更新。所謂 DDD 就是某藥物在成人治療主要適應症時的一日平均維持劑量。
在鴉片類藥物中，以 morphine 為例，用在止痛適應症上的 DDD 為 100 毫克；fentanyl 用在止痛適應症上的 DDD，經皮吸收為 1.2 毫克，舌下吸收為 0.6 毫克[36]。
在鴉片類藥物的消耗量統計，過去研究使用單位包含公斤、DDD、每百萬人 DDD、每一千人每日 DDD、口服嗎啡當量總量(oral morphine equivalent, OMEQ)、
每人每日口服嗎啡當量等。所謂口服嗎啡當量，即是將不同的鴉片類藥物，根據 與口服嗎啡的相對強度，全部換算成口服嗎啡劑量後進行加總[16]。有文獻比較使
物利用分析可能因藥物使用的型態不同而導致不同的結論，如主要使用弱效鴉片 類藥物可能會高估 DDD，且 DDD 較無法反應臨床上鴉片類藥物的相對強度。而 OMEQ 對於臨床劑量的反應較 DDD 佳，但 OMEQ 的計算，需要不同藥物的相對 強度，但就目前各文獻尚未有一致的數值[37]。本篇研究使用單位為 OMEQ，鴉片 類藥物相對強度參考過去文獻[16, 37]。
第三節 鴉片類藥物利用分析
鴉片類藥物利用分析，根據研究範圍可分為國際間的比較、單一國家、特定 單位內(如某醫院、某腫瘤病房、某安寧所、某區域)等。根據研究對象可分所有病 人、癌症病人、某特定癌症病人、末期病人、接受安寧照護病人等。研究的時間 範圍包含接受抗癌治療時、住院期間、死亡前六個月、死亡前三個月至死亡前數 周至死亡當天等。以下回顧國際間比較、單一國家、癌症病人、安寧照護下之鴉 片類藥物利用分析，並將單一國家、癌症病人、安寧照護下等文獻，有提供鴉片 類藥物開立率或消耗量者，整理成表一。
一、國際間鴉片類藥物消耗量比較
國際麻醉藥品管制局(INCB)統計聯合國會員用於醫藥及科學的管制藥品消耗 量，並提出準則來評估適當的管制藥物需求，這些統計可做為國際間管制用藥的 比較。全球的鴉片類藥物，自 1991 年起開始持續上升，上升最多的藥物為 fentanyl，
第二多的為 oxycodone，且在 2012 年曾超過 fentanyl 總消耗量，而 pethidine 的消 耗量則些微的下降(圖一)[38]。不過前面已說明鴉片類藥物除了用作癌症疼痛治療 外，尚有其他適應症，因此並無法直接反應癌症疼痛治療的狀況。且在各國的文 獻中顯示，大部分的鴉片類藥物是使用在非癌的疼痛治療[18, 19, 39]。
圖一、全球鴉片類藥物消耗量(不包含 methadone)[38]
在 2015 INCB 的年度報告中，統計顯示有 75%的世界人口沒有獲得適當的疼 痛控制的管道，然而居住在美國、加拿大、西歐、澳洲及紐西蘭約 17%的人口，
卻消耗了全球 92%的嗎啡。鴉片類藥物利用與需求的不平衡，令人擔憂。一是低 中收入的國家止痛需求的增加，尤其是癌症疼痛，可能無法獲得適當的治療；二 為高消耗量的國家，因鴉片類藥物成癮及過量導致死亡上升的公共衛生議題[12]。
歐洲國家之間鴉片類藥物使用的比較，包含歐洲安寧照護組織(EAPC, European Association for Palliative Care)於 2005 年提出的研究，主要研究在安寧專 科照護下，歐洲國家在鴉片類藥物的選擇及症狀的統計。結果顯示不同國家的一 線藥物選擇不同，以強效鴉片類藥物來看，大部分國家包含英國、德國、法國、
奧地利，最常使用 morphine，而比利時、丹麥、希臘、荷蘭則最常使用 fentanyl，
芬蘭則為 oxycodone。在最常用的弱效鴉片類藥物部分，在義大利為 tramadol，希 臘為 codeine，羅馬尼亞則為 dextropropoxyphene。不同國家選用的鴉片類藥物不同，
主要因素包含臨床上的傳統習慣、價錢、教育、法律及文化的考量，此外因為鴉
片類藥物中不同藥物的效果比較目前仍證據不足。此篇文獻也提出疼痛狀況，跟 病人原發癌症位置及是否轉移關係不大[40]。
另一篇研究發表於 2008 年，比較七個歐洲國家鴉片類藥物消耗量，其中鴉片 類藥物總消耗量最大是丹麥，然後是瑞士，而芬蘭的用量最低。在弱效鴉片類藥 物，丹麥最常用 tramadol，而其他六個國家最常用的為 codeine[41]。
二、單一國家鴉片類藥物利用分析
於臺灣鴉片類消耗量的統計較早期由許俊卿等使用臺灣麻醉藥品經理處的資 料，統計 1987 年至 1996 年間，鴉片類藥物的使用趨勢。嗎啡的使用量從 1987 年 每百萬人口 10.6 DDD 上升至 1996 年每百萬人口 26.8 DDD，1991-1995 年間消耗 量與英國及美國同時間消耗量比較，僅占 41 分之 1 及 25 分之 1[13]。後續陸正威 等於 2004 年的文獻，統計我國嗎啡消耗量由 1987 年的每百萬人口 12.2 DDD，進 展到每百萬人口 257.7 DDD，在 16 年間共成長 20 倍[14]。較近期的鴉片消耗量統 計，使用健保資料庫統計 2002 到 2007 臺灣常用的鴉片類藥物消耗量，包含 codeine、
pethidine、morphine、fentanyl，總消耗量從 2002 年的每百萬人口 362 DDD，進展 成每百萬人口 560 DDD，共成長了 55%，和其他亞洲國家趨勢相同，但和其他已 開發國家比較仍偏低，與 INCB 公告的各國鴉片類藥物消耗量比較，在全球 181 個國家地區中排名第 56 名。另外，此篇文章也提出，總體鴉片類藥物消耗量的上 升來自 fentanyl 和 morphine 的消耗量上升，而 pethidine 消耗量下降了 15%，且主 要用做非癌症的疼痛控制[15]。
挪威發表於 2010 年的研究，統計全國 2004-2009 年非醫院或護理之家的鴉片 類藥物使用量，鴉片類藥物的使用人數占全國總人口數的 9.7%。在 2007 年的統計，
總人數的 2.8%適應症為癌症疼痛，而 97.2%為使用在慢性非癌疼痛。癌症疼痛的 鴉片類藥物用量僅佔全國鴉片類藥物用量的 10%。四年間因癌症疼痛使用鴉片類 藥物的人數上升 10%，因非癌疼痛使用鴉片類藥物的人數上升 9%。使用在癌症疼
痛的年度平均劑量高於非癌疼痛。以 2007 來看，鴉片類藥物平均劑量在癌症疼痛 為 218.2 DDD，在非癌疼痛為 58.7 DDD[18] 。
在義大利的研究，顯示 2000-2010 年鴉片類藥物消耗量逐漸上升，從每一千居 民每日 1.04 DDD 上升至 4.9 DDD，上升了 293%。且在義大利，強效鴉片類藥物 的選擇，從 2002 年起 fentanyl 已取代 morphine 成為首選。其他強效鴉片類藥物，
包含 buprenorphine 自 2005 年上市的經皮貼片及 2005 年引進緩慢釋放型的
oxycodone，這些藥物使用量逐漸上升，這個現象在門診及社區藥局更為明顯，但 相對而言，morphine 在住院狀況下較常使用[17]。
在德國 2013 年的研究，研究 2000-2010 德國某州有健康保險的居民，結果顯 示保險人於門診處方鴉片類藥物的比率從 2000 年的 3.31%上升到 2010 年的 4.53%，
共上升了 37%。此外，鴉片類藥物大部分開立給非癌疼痛病人，占所有用藥者的 77%[39]。
在英國 2014 的研究，統計 2000-2010 年共 11 年間強效鴉片類藥物
(buprenorphine, fentanyl, morphine, oxycodone)的使用趨勢及型態。大部分鴉片類藥 物處方(87.8%)開立於非癌病人，其年度用量亦較癌症病人高。所有病人的平均使 用口服嗎啡當量為 88.9 ± 8.7 mg/day，而癌症病人較非癌症病人高(105.9 ± 6.1 mg/day vs 86.0 ± 8.7 mg/day)。平均每個病人年度鴉片類藥物處方量從 5.7 上升到 9.4，上升了 64.7%。用藥的選擇中，以 morphine 最常被開立，但 buprenorphine, fentanyl, oxycodone 的使用明顯的增加，以 oxycodone 增加最多[19]。
2014 年澳洲的文章，統計從 1992 到 2012 年，鴉片類藥物使用上升了 15 倍，
但鴉片類藥物相關的傷害，包含住院及死亡率皆上升[20]。而 2015 年美國的文章，
統計 1999-2010 年老年人使用鴉片類藥物的狀況，有開立鴉片類藥物的門診比率從 4.12%上升到 9.0%。所有的鴉片類藥物使用都增加，最主要增加的為 hydrocodone 的複方藥物[21]。
三、癌症病人鴉片類藥物利用分析
2005 年丹麥的研究，針對 24190 癌症病人，其 1994-1998 年的鴉片類藥物消耗 量，從每年 20 kg OMEQ 上升到 37 kg OMEQ。平均消耗量從每年每個鴉片類藥物 使用者 7.6 g OMEQ 上升到 10.7 g OMEQ，年度使用者比率從 17%上升到 20%。1993 年 tramadol 及 1996 年 fantanyl 貼片進入丹麥市場，在新開立鴉片類藥物的使用者 tramadol 的佔率於 1998 年達到近 50%。而 morphine 總消耗量自 1996 年逐漸下降，
fentanyl 總消耗量逐漸上升，其 1998 年總消耗量已跟 morphine 接近[16]。
英國的研究團隊，使用 General Practice Research Database(GPRD)，於 2011-2014 陸續發表研究，分析癌症病人生命末期之鴉片類藥物使用。2011 年研究肺癌病人 死亡前三個月的鴉片類藥物使用，結果顯示弱效鴉片類藥物開立率為 34.1%，強效 鴉片類藥物開立率為 55.5%，從 2000-2008 年鴉片類藥物開立率緩慢的增加，年度 增加約 1.1-1.5%。此文獻發現年紀較大的病人較少被開立強效鴉片類藥物[22]。
2012 統計五個常見的癌症病人於生命末期三個月的鴉片類藥物開立，分析其相關 因子及九年間的趨勢。研究結果顯示，有 43.6%的病人於生命末期三個月有被開立 過鴉片類藥物，且九年間鴉片類藥物開立率持續上升，每年上升 1.7%[42]。2014 年則是評估癌症病人使用多種鴉片類藥物的相關因子，五大癌症中有 26.4%的病人 在死亡前三個月使用兩種以上的鴉片類藥物。影響因子主要是死亡年度，隨著年 度緩慢上升[23]。
2012 年在日本的研究，統計在五大癌症且剛接受抗癌治療病人，發現 22.9%的 病人有接受止痛藥。其中肺癌病人最常被開立止痛藥，止痛藥開立率達 34.8%，而 鴉片類止痛藥開立率則為 18.2%，並隨距離治療時間越長而下降[43]。
2013 年加拿大所做的研究，針對大腸直腸癌的老年病人，研究發現 36.7%的老 年病人在死亡前六個月有至少一次被處方鴉片類藥物。有接受安寧照護的病人，
接受強效鴉片類藥物的 OR 為 3.18(95 % CI:2.05-4.94)；而年老、男性、診斷小於
六個月就死亡為較少開立鴉片類藥物的相關因子[44]。
四、安寧照護病人鴉片類藥物利用分析
2010 年在新加坡的研究，研究某醫院安寧專科照護死亡的癌症病人，探討其死 亡前 48 小時及 24 小時的鴉片藥物利用。研究結果在死亡前 48 小時及 24 小時，
分別有 77.3%及 78.6%的病人有接受鴉片類藥物，其每日口服嗎啡當量的中位數分 別為 48 毫克及 57 毫克[45]。
2010 年在義大利的研究，分析急性緩和照護病房的住院癌症病人死亡前最後一 週的鴉片類藥物使用狀況，其死亡前七天跟死亡當天的口服嗎啡當量分別為一天 170 毫克及 262 毫克，愈接近死亡使用靜脈注射嗎啡的比率愈高[46]。
2014 年在芬蘭所做的研究，針對兩家安寧所病人，分析其轉入當天、第二天、
兩週後、兩個月後及死亡前一日的藥物使用，包含疼痛用藥、鎮定用藥及其他症 狀控制用藥。結果顯示轉介至安寧所後至病人死亡前，規則使用鴉片類藥物及皮 下注射鴉片類藥物的比例增加，而口服用藥減少，可觀察到藥物使用途徑隨著病 程而變化。在此研究族群中有 96.4%的病人有接受強效鴉片類藥物治療[47]。
表一、鴉片類藥物利用分析文獻回顧
單一國家
作者 國家 研究藥物 研究對象 研究單位 研究結果
Fredheim, Skurtveit [18]
挪威 C, D, T, B, M, O, F 2004-2007
挪威處方資料庫(NorPD)
DDD/year Cancer:218.4 in 2004, 224 in 2005, 228.5 in 2006, 218.2 in 2007
Non-caner:59.7 in 2004, 59.4 in 2005, 59.4 in 2006, 58.7 in 2007
Pan, Ho [15] 臺灣 C, F, M, P 2002-2007 臺灣健保資料庫 S-DDD per million inhabitants per day.
362 in 2002, 560 in 2007, increase 55%
Caraceni, Brunelli [17]
義大利 C, T, B, M, O, H, F 2000-2010
全國鴉片類藥物銷售資料
DDD/1000 inhabitants/day 1.04 in 2000, 4.9 in 2010, increase 293%
Schubert, Ihle [39]
德國 opioids (ATC N02A, excluding codeine, levomethadone and methadone)
2000-2010 德國某州有健康保險 的居民取樣
1. Treatment prevalence (%) 2.DDD in millions
1.3.31% in 2000, 4.53% in 2010, gain of 37%
2. 202.55 in 2000, 423.88 in 2010, gain 209%
3. Opioids were mostly prescribed to patients with non-cancer pain (2010: about 77% of opioid recipients) Zin, Chen [19] 英國 B, F, M, O 2000-2010
UK CPRD(Clinical Practice Research Datalink)
DDD/1000 inhabitants/day OMEQ
mean OMEQ: 88.9 ± 8.7 mg/day cancer: 105.9 ± 6.1 mg/day non-cancer: 86.0 ± 8.7 mg/day Steinman,
Komaiko et al.
2015 [21]
美國 All opioids Older adults (>65 y/o)between 1999 and 2010
The percent of clinic visits at which an opioid was used
1. Rose from 4.1% to 9.0% (P < 0.001)
2. hydrocodone-containing combination opioids rose from 1.1% to 3.5%
癌症病人
作者 國家 研究藥物 研究對象 研究單位 研究結果
Jarlbaek, Andersen [16]
丹麥 All opioids 1994-1998, cancer patients 1.DDD(thousands) 2.OMEQ
Opioids consumption per year 1.237->437
2.20.4->36.8 kg (increase 80%) Gao, Gulliford
et al. 2011 [22]
英國 All opioids 2000–2008, lung cancer patients overall prescription prevalences 50.4% for level 1 34.1% for level 2
55.5 % for level 3 analgesics (strong opioids).
Higashi, Yoshimoto et al. 2012 [43]
日本 C, T, M, O, P, B, F, dihydrocodeine, pentazocine
2005-2009,
five major cancers in Japan (ie, breast, colorectal, liver, lung, and stomach cancers).
Average proportion of opioid analgesic prescriptions every month by site of cancer
Lung: 17.6%
Liver: 9.6%
Colorectal: 8.9%
Stomach: 7.0%
Breast: 4.2%
Higginson and Gao 2012[42]
英國 All opioids 2000-2008,
five common cancers
1.Prescription prevalence 2.Prevalence ratio
1.43.6% (95% CI, 43.0% to 44.2%) received at least one prescription of opioids
2.Older patients had lower chances of receiving opioids (prevalence ratio [PR] range, 0.14 to 0.78)
3.Women were more likely to receive opioids (PR,1.07; 95%
CI, 1.04 to 1.11).
Fisher, Urquhart et al.
2013[44]
加拿大 M, H, O, F, C, P 2001-2005, older persons with colorectal cancer (CRC)
Prescription prevalence in the six months before death
36.7%
安寧照護病人
作者 國家 研究藥物 研究對象 研究單位 研究結果
Radha Krishna, Poulose et al.
2010 [45]
新加坡 All opioids 2006-2007, terminal cancer and had passed away in a 95-bedded oncology ward
1.Opioid prescription proportion 2. median daily doses(OMEQ)
1.At 48 hours and 24 hours before
death, 77.3% and 78.6% patients received opioids
2.The median daily doses at 48 hours and 24 hours were 48 mg and 57 mg
Mercadante, Ferrera et al.
2010 [46]
義大利 T, M, F, O, B, Methadone
Cancer patients admitted at an acute palliative care
unit
daily doses(OMEQ) Oral morphine equivalents were 170 mg/day and 262 mg/day at -7(one week before death) and Tend(day of death)
1. WHO Step II opioids: C:codeine, T:tramadol, D: dextropropoxyphene：
WHO Step III opioids: H:hydromorphone, B: buprenorphine, O: oxycodone, M:morphine, F:fentanyl,P:pethidine 2. Defined Daily Doses per day per 1000 inhabitants(DDDd/1000)
第四節 影響鴉片類藥物利用之相關因子
有許多文獻報告癌症疼痛控制的阻滯，大致上可以分為三個面向：
一、醫師相關阻礙：不良的疼痛評估、缺乏知識、不願意開立鴉片類藥物、擔心 不良反應、擔心耐受性及成癮、覺得非鴉片類藥物跟鴉片類藥物一樣有效、覺得 民眾對嗎啡的印象不佳、缺乏專業度等。
二、病人相關阻滯：(一)認知上的，包含擔心疾病進展、擔心成癮、擔心依賴、擔 心影響醫師治療癌症、擔心影響免疫功能。(二)情感上，包含憂鬱、焦慮。(三)遵 醫囑性不佳等。
三、系統相關的阻礙：(一)國家對鴉片類藥物的管制較嚴，通常發展中的國家較已 發展國家不易取得鴉片類藥物；(二)健康照護系統的問題，是否易於轉介疼痛治療 或緩和醫療專科醫師；(三)醫療人員的教育是否普遍，或僅針對癌症及緩和照護相 關醫療人員進行教育訓練。[12, 48]
2012 年一篇研究，使用問卷調查肺癌病人疼痛控制，問卷顯示這些病人不願 意使用止痛藥的原因包含擔心成癮或依賴(76%)，醫療照護者沒有建議使用(71%)，
無法負擔(56%)[49]。
有數篇研究指出安寧緩和醫療的介入後，整體鴉片類藥物的消耗量增加 [50-52]。WHO 在西班牙進行 15 年的安寧示範計畫，使安寧照護的服務提供增加，
鴉片類藥物消耗量從 1989 年每國民 3.5 mg OMEQ 上升到 2004 年每國民 21 mg OMEQ[51]。另外於埃及的癌症中心成立安寧照護單位後 3 年，鴉片類藥物從每一 千個新病人 233 g OMEQ 上升到 1,731 g OMEQ，共上升了 644%，其中以 morphine 上升最多[52]。臺灣的兩篇研究分別針對大於 65 歲的肝癌及肺癌住院病人，接受 安寧照護的族群相較非安寧照護的族群，鴉片類藥物的開立率較高，分別為 72.7%
相對 25.5%及 81.6%相對 36.9%，可以看出安寧照護較重視疼痛控制[53, 54]。另一 篇美國的研究，針對疼痛控制不良的癌症病人，如轉介安寧門診，其接受長效型
安寧照護後鴉片類藥物有 42-50%沒有改變，有 15-33%減少了劑量，這跟我們一向 認為接受安寧照護的病人都使用高劑量的鴉片類藥物的印象可能不同，適當的評 估疼痛，並給予適當的止痛用藥是較重要的[56, 57]。
Levy, B., et al.根據醫師科別探討美國 2007-2012 年間鴉片類藥物的開立，發現 基層照護的醫師，包含家醫科、內科、及一般醫學科，開立了 44.5%的鴉片類藥物。
各專科中開立率較高的為疼痛醫學科、外科及復健科，其中物理及復健科隨年度 增加比率最高[58]。Charalambous, H., et al.的一篇研究指出血液腫瘤科的醫師對於 癌症疼痛控制的模式與其他科別不同，癌症病人經轉介到血液腫瘤科後，使用止 痛藥及強效鴉片類藥物的比率上升[59]。不過美國的研究指出，有一定比例的血液 腫瘤科醫師的疼痛治療知識有限，卻認為自己疼痛控制的能力優於同儕[60]。
在病人特性的部分，日本的一篇研究指出，有骨頭轉移的病人鴉片類藥物需求 較高，而年齡大及腦部轉移的病人需求較低；有肺或肋膜癌症的病人，在最後 48 小時常需要額外的鴉片類藥物[61]。Bercovitch, Waller et al.研究安寧照護下的病人，
指出年齡較輕、男性、乳癌、泌尿道系統癌、骨轉移及脊椎轉移跟使用較高劑量 的鴉片類藥物相關[62]。同一研究團隊針對安寧居家的病人，發現使用高劑量鴉片 類藥物的相關因子包含年齡較輕、男性、原發性的腸胃道癌症、肺癌、骨轉移、
卵巢癌及腦癌[63]。2010 年新加坡的研究指出，有脊椎轉移的使用鴉片藥物劑量較 高，而肺部轉移的使用鴉片類藥物劑量較低[45]。2013 年美國發表的研究，前列腺 癌的病人相較大腸癌病人少使用鴉片類藥物；而接受抗癌藥物、癌症手術、放射 治療的病人較常使用鴉片類藥物[64]。2012 年英國的研究指出年齡大於六十歲的病 人較年齡小於 50 歲的族群少被開立鴉片類藥物(prevalence ratio:0.14-0.78)，女性較 男性常被開立鴉片類藥物(PR:1.07)，癌症診斷中以肺癌最常被開立鴉片類藥物。在 不同鴉片類藥物分析中，肺癌及大腸直腸癌較常被開立 morphine 及 diamorphine，
而頭頸癌的病人較常被開立 fentanyl[42]。
在醫院層級的研究，日本學者 Morishima, Lee et al.探討醫院服務量與末期病人照
護品質的相關性，其中好的照護品質指標為生命末期兩個月內有使用鴉片類藥物。
結果顯示醫院服務量越高，使用鴉片類藥物的比例上升，低、中服務量相較高服 務量使用鴉片類藥物的 Odds Ratio 分別為 0.59(95% CI: 0.39-0.89)及 0.73(95% CI:
0.60-0.89)。此外，年齡較大、肝癌、血液癌症、醫院位於市區、共病症分數較高，
較少被開立鴉片藥物。而私立醫院則較常開立，相較公立醫院風險比(OR)為 1.33( 95%CI: 1.04-1.71)[65]。
第五節 癌症病人生命末期研究設計
針對癌症病人生命末期的研究，主要有兩種研究設計，包含前瞻性跟回溯性 的研究方式，兩者皆有其長處及弱點。所謂前瞻性的研究設計就是找出預後不良 的族群，再以前瞻性的方式去看其照護指標；而回溯性的研究設計(retrospective decedent design)是找出已死亡的癌症病人，再回溯其死亡前一段時間的照護指標。
這些研究用來蒐集癌症病人末期照護品質指標，指標包含兩部分，一為是否 有過度治療的情況，常以接近死亡前接受化療、反覆急診、入住加護病房或急性 病房、插管氣管內管等為指標；二為缺乏應有治療，如應有安寧緩和轉介、應開 立鴉片類藥物等為指標[65, 66]。
學者們曾對於兩種研究方法提出討論，前瞻性的研究設計可以馬上發現問題 而即早介入，但因癌症病人預後有時不易評估，可能須追蹤較長的時間。在評估 末期癌症病人是否接受過度治療的相關指標，以化療為例，在不確定癌症病人預 後時，大部分癌症病人會先接受化療，因此可能產生誤差[66]。
在回溯性的研究設計，因為癌症病人已死亡，其疾病嚴重度較類似，且因病 人都已死亡可以讓研究者較有效率的蒐集資料；但有學者認為因為這些已死亡的 病人可能在當下並非當作末期病人照護，所以無法反應這些末期癌症病人真正的 照護狀況[67, 68]。
有學者同時進行兩種研究設計，結論為在缺乏應有治療這一類型的指標，用
但可發現照護指標影響因子及需品質改善的族群。甚至我們可以說這兩種研究設 計有互補的作用[66, 69]。本研究將分析癌症病人死亡前三個月的鴉片類藥物利用，
為評估是否缺乏應有治療，使用回溯性的研究設計。
第三章 研究方法
第一節 研究目的
本研究為一次級資料之橫斷性研究（Cross-sectional study）。研究內容包含：
一、癌症病人生命末期鴉片類藥物利用
統計全體癌症病人死亡前三個月鴉片類藥物之利用率及累積劑量，並以 不同病人特性及醫院特性做描述性分析。再根據不同藥物種類、強弱效及使 用途徑進行分析。
二、鴉片類藥物使用及使用累積劑量相關因子分析-以腸胃道癌症病人為例 分析不同病人特性及醫院特性對腸胃道癌症病人鴉片類藥物利用率及累 積劑量之影響。
第二節 研究架構
一、所有癌症病人生命末期鴉片類藥物利用分析
二、腸胃道癌症病人鴉片類藥物利用相關因子分析
<自變項>
病人特性：
年齡、性別、安寧療護、就醫科別、
共病症分數、死亡年份 醫院特性：
醫院層級、醫院權屬別
<依變項>
1.是否使用鴉片類藥物 2.鴉片類藥物累積劑量 1.平均每人累積劑量
2.藥物種類 3.強弱效 4.使用途徑
第三節 資料來源
本研究資料來源為全民健保資料庫 2005 年承保抽樣歸人檔(Longitudinal Health Insurance Database 2005, LHID2005)，其中的一組四萬人，包含 2005-2007 共 3 年度的門住院治療明細及醫令明細檔。使用檔案包含 ID 2005-2007、
CD2005-2007、OO 2005-2007、DD2005-2007 及 DO 2005-2007 檔。
使用欄位如下：
一、承保資料檔 ID
身份證統一編號(ID)、出生年月(ID_BIRTHDAY)、性別(ID_SEX)、退保別 (ID_OUT_TYPE)、退保日期(ID_OUT_DATE)
二、門診處方及治療明細檔 CD
費用年月(FEE_YM)、申報類別(APPL_TYPE)、醫事機構代號(HOSP_ID)、申 報日期(APPL_DATE)、案件分類(CASE_TYPE)、流水號( SEQ_NO)、就醫科別 (FUNC_TYPE)、就醫日期(FUNC_DATE)、國際疾病分類號一(ACODE_ICD9_1)、
國際疾病分類號二(ACODE_ICD9_2)、國際疾病分類號三(ACODE_ICD9_3) 三、門診處方醫令明細檔 OO
費用年月(FEE_YM)、申報類別(APPL_TYPE)、醫事機構代號(HOSP_ID)、申 報日期(APPL_DATE)、案件分類(CASE_TYPE)、流水號( SEQ_NO)、藥品代號 (DRUG_NO)、總量(TOTAL_QTY)
四、住院醫療費用清單明細檔 DD
費用年月(FEE_YM)、申報類別(APPL_TYPE)、醫事機構代號(HOSP_ID)、申 報日期(APPL_DATE)、案件分類(CASE_TYPE)、流水號( SEQ_NO)、就醫科別 (FUNC_TYPE)、入院年月日(IN_DATE)、出院年月日(OUT_DATE)、主診斷代碼 (ICD9CM_CODE)、主診斷代碼一(ICD9CM_CODE_1)、主診斷代碼二
(ICD9CM_CODE_2)、主診斷代碼主診斷代碼三(ICD9CM_CODE_3) 、主診斷代碼 主診斷代碼四(ICD9CM_CODE_4)
五、住院醫療費用醫令清單明細檔 DO
費用年月(FEE_YM)、申報類別(APPL_TYPE)、醫事機構代號(HOSP_ID)、申 報日期(APPL_DATE)、案件分類(CASE_TYPE)、流水號( SEQ_NO)、醫令代碼 (ORDER_CODE)、醫令數量(ORDER_QTY)
第四節 研究族群
本研究欲分析於 2005-2007 年死亡之癌症患者，先從承保資料檔(ID2005-2007) 中，使用退保別(ID_OUT_TYPE)=1，篩選出退保的個案並保留最後一次退保紀錄，
共得到 1224 人，此人數包含癌症與非癌症個案。本研究將退保視為死亡，主要因 台灣健保投保率於高達 99%，且過去台灣健保資料庫之研究也使用此定義[70]。
將退保者 ID 串聯門診處方及治療明細檔(CD2005-2007)及住院醫療費用清單 明細檔(DD2005-2007)，找出退保前三個月內的門住院就醫紀錄出現癌症診斷兩次 以上者。癌症診斷使用 ICD9 code：140-209、230-239，共篩選出 155 人。排除兩 個鴉片類藥物累積劑量極端值個案，其中一人為小腦癌，使用鴉片類藥物累積劑 量 OMEQ 為 61,060mg；另一位為肺癌合併腦轉移，使用鴉片類藥物累積劑量 OMEQ 為 43,070mg。最後納入研究共 153 人，回串其退保前所有門住院醫令及明細，得 到研究族群三年間醫療利用檔。
研究族群的篩選流程如下：
第五節 研究變項之定義
一、死亡前三個月鴉片類藥物利用分析
(一) 死亡前三個月是否有使用鴉片類藥物：住院醫療費用醫令清單明細檔（DO）
的醫令代碼(ORDER_CODE)及門診處方醫令明細檔（OO）的藥品代號(DRUG_NO) 篩選。鴉片類藥物健保代碼及 ATC code 如附表一。分為有或無使用鴉片類藥物。
(二) 計算死亡前三個月鴉片類藥物累積劑量，將不同鴉片類藥物根據效價換算成 毫克口服嗎啡當量(mg OMEQ)後累積劑量。效價參考過去文獻[16, 37]，如表二。
口服嗎啡當量計算公式為 OMEQ=藥物毫克數*藥物總量*效價，在門診為藥品 代號(DRUG_NO) *藥物總量(TOTAL_QTY) *效價；在住院為醫令代碼
(ORDER_CODE) *醫令數量(ORDER_QTY) *效價。
本研究未將 methadone 及 fentanyl 針劑列入分析，因 methadone 為長效鴉片類 藥物，主要用作藥物成癮的維持性治療，較少使用於疼痛控制，且根據文獻回顧，
大部分皆將其排除。Fentanyl 針劑多用於麻醉誘導及鎮靜作用，較少用於癌症疼痛 治療，故將其排除。
2005 承保抽樣歸人檔四萬人檔，2005-2007 年度 (2005 年 N=40,445、2006 年 N=40,166、2007 年 N=39,874)
2005-2007 年期間退保人數共 1224 人
退保前三個月至少有兩次就醫診斷包含 ICD9 code 140-209、
230-239，共 155 人
排除鴉片類藥物累積劑量極端值個案 2 人
共 153 人列入分析
表二、鴉片類藥物效價轉換表
鴉片類藥物 途徑 效價 DDD(mg) ATC code 強弱效
Morphine 口服 1 100 N02AA01 強效
(Step III)
注射 3 30
Fentanyl patch 經皮貼片 100 0.6 N02AB03
Pethidine 口服 0.1 400 N02AB02
注射 0.4 400
Buprenorphine 舌下 75 1.2 N02AE01
注射 100 1.2
Tramadol 口服 0.2 300 N02AX02 弱效
(Step II)
注射 0.3 300
Codeine 口服 0.1 100 R05DA04
Propoxyphene 口服 0.23 200 N02AC04
複方(註 A=acetaminophen)
Tramadol +A 口服 0.2 . N02AX52
Propoxyphene+A 口服 0.23 . N02AC54
(三) 強弱效
強效鴉片類藥物包含 morphine、fentanyl、pethidine、buprenorphine；弱效鴉片 類藥物包含 tramadol、codeine、propoxyphene 及其複方用藥。
(四) 使用途徑
針劑包含注射用藥；非針劑包含口服、經皮貼片及舌下用藥。
二、族群基本特性
包含年齡、性別、癌症診斷、安寧療護、就醫科別、共病症分數、死亡年份、
醫院權屬別、醫院層級。
(一) 年齡：以出生年月(ID_BIRTHDAY)減去退保日期(ID_OUT_DATE)。分為四 組:<40、40-59、60-79、>=80。
(二) 性別：根據性別(ID_SEX)欄位，分男性、女性兩組。
(三) 癌症診斷：根據欄位國際疾病分類號一、二、三(ACODE_ICD9_1,
ACODE_ICD9_2, ACODE_ICD9_3)，及主診斷代碼(ICD9CM_CODE)、次診斷代碼 一、二、三、四(ICD9CM_CODE_1, ICD9CM_CODE_2, ICD9CM_CODE_3, ICD9CM_CODE_4)篩選出癌症診斷，並以退保前三個月門住院出現最多次的癌症 診斷為主要診斷，次數相同者則以順位較前之診斷為其主要癌症診斷。
癌症診斷使用 ICD9 code140-209; 230-239，並分為六組，分別為肺癌(162、231)、
腸胃道癌症(150-159、230)、乳癌(174-175)、頭頸癌(140-149、160-161)、生殖泌尿 道癌(179-189)、其他(163-173、176、190-209、232-239)。癌症診斷 ICD9 code 對 照表如表三。
表三、癌症診斷 ICD9 code 對照表
ICD9 code 中文名稱 ICD9 code 中文名稱
140-209 , 230-239
所有癌症 172,173 皮膚癌
140-141,143-1 46,148-149 142
147
口腔癌(含口咽及下咽) 174
175
女性乳癌
主唾液腺癌 男性乳癌
鼻咽癌 179,180
181 182 183 185 186 187 188 189.0
子宮頸癌 150
151 152 153,154 155 156 157 158
食道癌 胎盤癌
胃 癌 子宮體癌
小腸癌 卵巢癌
結腸直腸癌 攝護腺癌
肝 癌 睪丸癌
膽囊癌 陰莖及男性生殖器癌
胰臟癌 膀胱癌
腹膜癌 腎臟癌
160 161
鼻腔癌 190 眼 癌
喉 癌 191
192 193
200,202,203 201
204-208
腦 癌
162 肺 癌 神精系統癌
163 164 170 171
胸膜癌 甲狀腺癌
胸腺癌 非何杰金淋巴癌
骨及軟骨癌 何杰金病
結締組織癌 白血病
209 神經內分泌腫瘤 230-234 原位癌
235-238 性態未明之腫瘤 239 非特異性之腫瘤
(四) 安寧療護：退保前三個月住院醫療費用醫令清單明細檔（DO）中醫令代碼 (ORDER_CODE)含表四所列住院安寧醫令，或門診處方及治療明細檔（CD）中 案件分類（case_type）為 65（安寧居家）則算接受安寧療護，反之則未接受，
分為是、否兩組。因本研究資料年代為 2005-2007，安寧共同照護於 2011 年加 入健保試辦方案，故本研究未包含安寧共同照護。健保資料庫安寧療護之代碼 對照表如表四。
表四、安寧療護健保代碼
診療項目 項目代碼 參考起迄日
安寧病床﹙床/天) -病房費 03001KB, 03002AB, 03003BB, 03004BB
89.12.18 ～ 97.05.31
安寧療護住院照護費（每日）
住院日數≦16 天
P1101K, P1102A, P1103B 89.07.01 ～ 98.09.01
安寧住院照護費(每日) 住院日數大於 16 天
P1104K, P1105A, P1106B 89.07.01 ～ 98.09.01
(五) 就醫科別
歸屬原則為有開立鴉片類藥物者，以開立最多次鴉片類藥物的科別為就醫科 別；無開立鴉片類藥物者，以死亡前因癌症就醫最多次的科別為就醫科別。以 門診處方及治療明細檔（CD）及住院醫療費用清單明細檔(DD)中的就醫科別 (func_type)將就醫科別分出。並將擇研究族群包含之就醫科別根據病人數量及屬 性，分為七組：(健保科別代號)
1.血液腫瘤科(AF) 2.腸胃科(AA) 3.胸腔科(AC)
4.一般內科：含不分科(00)、內科(02)、家醫科(01)、腎臟內科(AD)、心臟血管 內科(AB)、神經科(12))
5.外科：含外科(03)、胸腔外科(BC)、心臟血管外科(BB)、消化外科(BD)、神 經外科(07)、直腸外科(BA)、泌尿科(08)、耳鼻喉科(09)、婦產科(05)、骨科(06)、
口腔顎面外科(47) 6.放射腫瘤科(FB)
7.其他科：如職業醫學科(23)、牙科(40-46, 47-49)、中醫(61-69)等
(六) 共病症分數：以 Quan, Sundararajan et al. 2005 提出之方法計算 Charlson
Comorbidity Index[71]。計算研究族群退保前 3 至 12 個月之共病症，排除癌症及 轉移性腫瘤，並根據權重加總，分為 0 分、1 分、2 分、3 分以上，共四組。
(七) 死亡年份：承保資料檔(ID)中退保日期(ID_OUT_DATE)之年度。
(八) 醫院權屬別：就醫醫院歸屬原則為有開立鴉片類藥物者，以開立最多次鴉 片類藥物的醫院為就醫醫院；無開立鴉片類藥物者，以死亡前因癌症就醫最多 次的醫院為就醫醫院。依醫院代號（HOSP_ID）後兩碼，分為公立、私立兩組。
(九) 醫院層級：根據門診明細部分負擔代號（PART_NO）與住院明細部份負擔 註記（PART_MARK）的第一碼判斷，分為醫學中心、區域醫院、地區醫院、基 層院所及其他四組。如根據以上原則無法分類，則併入基層院所及其他組。
以上整理研究變項操作型定義如表五。
表五、研究變項操作型定義
鴉片類藥物利用
鴉片類藥物開立 類別變項 0：無；1：有
鴉片類藥物累積劑量 連續變項 毫克口服嗎啡當量(mg OMEQ)
強弱效鴉片類藥物 類別變項 強效、弱效
鴉片類藥物使用途徑 類別變項 針劑、非針劑
病人特性
年齡 連續變項 0-99
年齡分組 類別變項 <40、40-59、60-79、>=80
性別 類別變項 F：女性；M：男性
癌症診斷 類別變項 1.肺癌
2.腸胃道癌症 3.乳癌 4.頭頸癌 5.生殖泌尿道癌
安寧照護 類別變項 0：無；1：有
就醫科別 類別變項 1.胸腔科
2.腸胃科 3.血液腫瘤科 4.內科 5.外科 6.放射腫瘤科 7.其他科
共病症分數 類別變項 0、1、2、>=3 分
死亡年份 類別變項 2005、2006、2007
醫院特性
醫院權屬別 類別變項 1：公立；2：私立
醫院層級 類別變項 1.醫學中心
2.區域醫院 3.地區醫院
4.基層院所及其他
第六節 資料處理及分析
本研究利用 SAS 9.4 版統計軟體進行統計分析，內容包括：
一、研究族群之描述性分析：
以描述性統計來呈現研究族群的基本資料，包含年齡、性別、癌症診斷、安 寧療護、就醫科別、共病症分數、死亡年份、醫院權屬別及醫院層級之分布。
利用次數分配、百分率、平均值、標準差等呈現。
二、鴉片類藥物利用之單變項分析：
是否使用鴉片類藥物使用 chi-square test 作檢定；鴉片類藥物累積劑量之檢定，
兩組比較用 t-test，三組以上使用 PROC GLM 進行 ANOVA 分析。
三、腸胃道癌症病人鴉片類藥物利用相關因子分析 (一)是否使用鴉片類藥物
模型二：利用多層次邏輯斯迴歸模型（Multilevel logistic regression），以不同 醫院分層，探討病人特性與醫院特性對是否使用鴉片類藥物之影響。
(二)鴉片類藥物累積劑量
使用廣義線性模型分析不同族群特性與鴉片類藥物累積劑量之相關性。
第四章 研究結果
第一節 研究族群描述性分析 一、族群基本特性
研究族群共 153 人，其中腸胃道癌症共 78 人(51%)。年齡平均為 65.4 歲(標準 差:13.8)，60-79 歲組占率較大，在所有癌症病人及腸胃道癌症病人分別為 73 人 (47.7%)及 41 人(52.6%)。合併>=80 歲及 60-79 歲兩組，則為 97 人(63.4%)及 52 人 (66.7%)。以男性居多，分別為 103 人(67.3%)及 56 人(71.8%)。
癌症診斷以腸胃道癌症最多，共 78 人(51%)，接受安寧照護共 27 人(17.7%)。
死亡人數隨著年度些微下降，從 36%下降到 30.7%，符合此為一世代追蹤的資料。
有超過七成的病人(111 人，72.5%)主要就醫醫院為私立醫院，有五成以上(80 人，
52.9%)主要就醫醫院為醫學中心。
研究族群有 120 人(78.4%)於死亡前三個月有被開立鴉片類藥物，而腸胃道癌症 病人，則有 62 人(79.5%)於死亡前三個月有使用過鴉片類藥物，顯示多數的癌症病 人於生命末期有使用鴉片類藥物。在累積劑量部分，研究族群其死亡前三個月鴉 片類藥物累績劑量為 380,738 mg OMEQ，而其中腸胃道癌症病人使用了 173,234 mg OMEQ，占了 45%的總累積劑量。
表六、所有癌症病人及腸胃道癌症病人之描述性分析
特性 所有癌症病人
N(%)
腸胃道癌症病人 N(%)
個案數 年齡(歲)
<40 40-59 60-79
>=80
153(100%) Mean:65.4±13.8 6(3.9%)
50(32.7%) 73(47.7%) 24(15.7%)
78(51%)
Mean:67.1±13.2 3(3.9%)
23(29.5%) 41(52.6%) 11(14.1%) 性別
女性 男性
50(32.7%) 103(67.3%)
22(28.2%) 56(71.8%) 癌症診斷
肺癌
腸胃道癌症 乳癌
頭頸癌
生殖泌尿道癌 其他
29(19%) 78(51%) 5(3.3%) 11(7.2%) 20(13.1%) 10(6.5%)
/
78(100%) /
/ / / 安寧照護
安寧居家 安寧住院
27(17.7%) 6(4%) 24(15.7%)
14(18.0%) 3(3.9%) 13(16.7%) 就醫科別
胸腔科 腸胃科 血液腫瘤科 內科
外科
放射腫瘤科 其他科
13(8.5%) 27(17.7%) 43(28.1%) 27(17.7%) 29(19.0%) 10(6.5%) 4(2.6%)
/
27(34.6%) 13(16.7%) 13(16.7%) 18(23.1%) 6(7.7%) 1(1.3%) 共病症分數
0 1 2 >=3
Mean:1.4±1.5 53(34.6%)
38(24.8%) 30(19.6%) 32(20.9%)
1.8±1.5 16(20.5%) 24(30.8%) 19(24.4%) 19(24.4%)
表六、所有癌症病人及腸胃道癌症病人之描述性分析(續)
特性 所有癌症病人
N(%)
腸胃道癌症病人 N(%)
死亡年份 2005 2006 2007
55(36.0%) 51(33.3%) 47(30.7%)
26(33.3%) 27(34.6%) 25(32.1%) 醫院權屬別
公立 私立
42(27.5%) 111(72.5%)
22(28.2%) 56(71.8%) 醫院層級
醫學中心 區域醫院 地區醫院
基層院所及其他
80(52.9%) 51(33.3%) 18(11.8%) 4(2.6%)
35(44.9%) 29(37.2%) 12(15.4%) 2(2.6%) 鴉片類藥物開立
是 否
120(78.4%) 33(21.6%)
62(79.5%) 16(20.5%) 鴉片類藥物累績劑量
(mg OMEQ)
380738 173234
二、鴉片類藥物開立率
根據是否使用鴉片類藥物，將研究族群特性表列如表七。使用卡方檢定，分 析是否使用鴉片類藥物與研究族群特性是否有相關。於年齡部分，有使用鴉片類 藥物平均年齡較低(63.5±13.5 vs 72.3 ±12.4)，且>=80 歲的鴉片類藥物使用比率為 58.3%，明顯較<40 歲比率 83.3%低，在統計上有顯著差異(P=0.003)。不同年度鴉 片類藥物使用的比率不同，以 2007 年最高(91.5%)，其在統計上有顯著差異 (P=0.021)。
表七、研究族群的特性(根據是否使用鴉片類藥物)
特性 鴉片類藥物 P value
是 否
個案數 120(78.43%) 33(21.57%) 年齡
<40 40-59 60-79
>=80
Mean:63.5±13.5 5(83.3%)
47(94%) 54(74%) 14(58.3%)
Mean:72.3 ±12.4 1(16.7%)
3(6%) 19(26%) 10(41.7%)
*0.003
性別 女性 男性
42(84%) 78(75.7%)
8(16%) 25(24.3%)
0.243 癌症診斷
肺癌
腸胃道癌症 乳癌
頭頸癌
生殖泌尿道癌 其他
24(82.8%) 62(79.5%) 5(100%) 8(72.7%) 16(80%) 5(50%)
5(17.2%) 16(20.5%) 0(0%) 3(27.3%) 4(20%) 5(50%)
0.239
安寧照護 是 否
25(92.6%) 95(75.4%)
2(7.4%) 31(24.6%)
0.049
Fisher’s:P=0.069 就醫科別
胸腔科 腸胃科 血液腫瘤科 內科
外科
放射腫瘤科 其他科
9(69.2%) 19(70.4%) 38(88.4%) 19(70.4%) 7(70%) 25(86.2%) 3(75%)
4(30.8%) 8(29.6%) 5(11.6%) 8(29.6%) 1(30%) 4(13.8%) 3(25%)
0.347
共病症分數 0
1 2
Mean=1.4±1.5 42(79.3%)
33(86.8%) 21(70%)
Mean=1.6±1.6 11(20.8%)
5(13.2%) 9(30%)
0.378
表七、研究族群的特性(根據是否使用鴉片類藥物)(續)
特性 鴉片類藥物 P value
是 否
死亡年份 2005 2006 2007
42(76.4%) 35(68.6%) 43(91.5%)
13(23.6%) 16(31.4%) 4(8.5%)
*0.021
醫院權屬別 公立 私立
32(76.2%) 88(79.3%)
10(23.8%) 23(20.7%)
0.679 醫院層級
醫學中心 區域醫院 地區醫院 基層院所及其他
67(83.8%) 37(72.6%) 14(77.8%) 2(50%)
13(16.3%) 14(27.5%) 4(22.2%) 2(50%)
0.231
三、鴉片類藥物累積劑量
根據不同變項計算研究族群平均每人鴉片類藥物累積劑量，並進行單變項分 析，如表八。在年齡部分，研究族群的鴉片類藥物累積劑量隨年齡上升而下降，
由 4,252 mg OMEQ 下降到 829 mg OMEQ，有統計上顯著意義(P=0.002)。而有接 受安寧照護的病人相對沒有接受安寧照護的病人，其鴉片類藥物累積劑量為兩倍 以上，分別為 4,472 mg OMEQ 及 2,063 mg OMEQ，有統計上顯著意義(P=0.042)。
此處可注意到基層院所及其他組，其平均鴉片類藥物累積劑量也有高達 2,330，其 中一為肺癌病人，於山地離島之醫院診所就診，使用之 morphine 及 fentanyl 較高。
表八、族群特性及平均每人鴉片類藥物累績劑量
特性 人數(%) OMEQ(mg) 標準差 P value 個案數
年齡(歲)
<40 40-59 60-79
>=80
153(100%) 6(3.9%) 50(32.7%) 73(47.7%) 24(15.7%)
2488 4252 3982 1866 829
3928 6239 4915 2925 2337
*P=0.002
性別 女性 男性
50(32.7%) 103(67.3%)
3067 2209
4677 3498
P=0.253
癌症診斷 肺癌
腸胃道癌症 乳癌
頭頸癌
生殖泌尿道癌 其他
29(19%) 78(51%) 5(3.3%) 11(7.2%) 20(13.1%) 10(6.5%)
3371 2221 1192 3036 2372 2295
6022 3183 1450 4759 2883 3588
P=0.763
安寧照護 有 無
27(17.7%) 126
4472 2063
5691 3315
*P=0.042 就醫科別
胸腔科 腸胃科 血液腫瘤科 內科
外科
放射腫瘤科 其他科
13(8.5%) 27(17.7%) 43(28.1%) 27(17.7%) 29(19.0%) 10(6.5%) 4(2.6%)
1691 1549 3110 3015 2233 3149 1393
3464 2080 3856 5973 3529 3527 1657
P=0.635
共病症分數 0
1 2 >=3
53(34.6%) 38(24.8%) 30(19.6%) 32(20.9%)
2269 3347 2633 1697
3260 5095 3169 3971
P=0.347
表八、族群特性及平均每人鴉片類藥物累績劑量(續)
特性 人數(%) OMEQ(mg) 標準差 P value 死亡年份
2005 2006 2007
55(36.0%) 51(33.3%) 47(30.7%)
2485 2192 2814
4487 3528 3688
P=0.739
醫院權屬別 公立 私立
42(27.5%) 111(72.5%)
3721 2022
5656 2931
P=0.070
醫院層級 醫學中心 區域醫院 地區醫院
基層院所及其他
80(52.9%) 51(33.3%) 18(11.8%) 4(2.6%)
3316 1604 1352 2330
4679 2693 2057 4567
P=0.052
第二節 鴉片類藥物利用分析
一、平均每人鴉片類藥物累積劑量
統計研究族群死亡前三個月使用之鴉片類藥物累積劑量，使用毫克口服嗎啡 當量(mg OMEQ)為研究單位，分為所有病人及鴉片類藥物使用者，可得表九。以 所有病人來計算，每人退保前三個月的鴉片類藥物累積劑量平均為 2,488 mg OMEQ，中位數為 670 mg OMEQ，標準差為 3,928。如以鴉片類藥物使用者來計算，
每人退保前三個月的鴉片類藥物累積劑量平均為 3,173 mg OMEQ，中位數為 1,480 mg OMEQ，標準差為 4,185。
表九、每人鴉片類藥物累積劑量(mg OMEQ，毫克口服嗎啡當量) 平均值 中位數 標準差 所有病人(N=153) 2488 670 3928 鴉片類藥物使用者(N=120) 3173 1480 4185
將鴉片類藥物使用者之每人鴉片類藥物累積劑量分布繪製直方圖，可得圖二。
有超過六成的病人(N=76，63.3%)的平均口服嗎啡當量<3,000 mg OMEQ，有少數 個案(N=4，3.3%)使用的累積劑量較高(>14,000 mg OMEQ)。
圖二、鴉片類藥物使用者之每人鴉片類藥物累積劑量分佈
二、藥物種類分析
(一)藥物別開立率及累積劑量
在死亡前三個月有使用鴉片類藥物的癌症病人中，統計不同鴉片類藥物種類 開立率，可得表十。開立率最高者為 morphine (69.2%)，其次為 tramadol(46.7%)，
第三為 pethidine (43.3%)。如以強效鴉片類藥物來看，開立率最高為 morphine (69.2%)，其次為 pethidine(43.3%)。以弱效鴉片類藥物來看，開立率最高為 tramadol(46.7%)，其次為 codeine(24.2%)。所有鴉片類藥物中最少病人使用
