ADHD 學生注意力行為之探討

本節從教育的觀點認識 ADHD 學生，主要探討 ADHD 學生的定義、類型與特 徵、ADHD 學生的注意力問題、ADHD 學生學習的困難及其調適方法、有關 ADHD 與注意力行為相關之研究等。

壹、ADHD 學生的定義

學者洪儷瑜（1998）、何善欣（2002）、孫佩雯（2008）支持注意力缺陷過動 症是一個爭議最多的兒童心智疾病之一。對注意力缺陷過動症作定義最初來自精 神科醫學方面的研究，在 1960 年代精神科臨床研究者 S.Chess 和 M.Laufer 兩位對 有些反抗、不聽管教、過度情緒化、無法克制衝動、及經常出現攻擊行為的症狀，

提出「過動症候」(hyperkinetic syndrome)的概念，並定義為：表現出高於一般兒童 正常速度的活動，或經常動個不停，或是二者都有的現象。1970 年代加拿大 V.Douglas 的研究發現影響了 1980 年的診斷及美國心理疾病診斷及統計手冊第三 版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Threeth Edition text

revision,DSM-Ⅲ)的編制，並將此症狀定名為注意力缺陷症(Attention Deficit Disorder 簡稱 ADD)，將不專注、衝動為其診斷的主要症狀，兒童過動則是一組亞行為的

附屬症狀。1987 年 DSM-Ⅲ-R 把 ADDH 與 ADD 合併，改以稱為注意力缺陷過動

症(Attention -Deficit Hyperactive Disorder 簡稱 ADHD)，並制定診斷標準表，為目前 世界各國通用的稱謂。在 1994 年出版的美國心理疾病診斷及統計手冊第四版 (DSM-Ⅳ)係根據 1987 年的診斷表進行過一次的修正後延用至今。國內對 ADHD 的診斷係依據該表作評估，認為在九項不專注行為中出現六項以上，且持續六個 月以上，而此問題會造成個體的不適應，且和他(她)的發展成熟度不一致時；或 是九項過動-衝動行為中至少有六項，且持續六個月以上，而此問題會造成個體的 不適應，且和他(她)的發展成熟度不一致者，即為注意力缺陷過動患者（洪儷瑜，

1998；丁凡譯，2006；孫佩雯，2008）。

在學術上 Barkley（1990）提出一個定義：「所謂注意力缺陷過動症是指一種 發展性的異常，主要是發展性的、不適當的不專注、過動和衝動的特徵。通常出 現於兒童早期階段，是漫長性的，這問題不是由於神經生理、感官、語言、動作 障礙、智能障礙或是嚴重情緒困擾所直接造成，而這些症狀多會造成遵守規則行 為或維持固定表現上的相關困難」（洪儷瑜，1998），這個定義在我國可謂廣受引 用（洪儷瑜，1998；康恩昕，2004；鄭立群，2005；孫佩雯，2008；何善欣，2002）。

在 Barkley 的定義指出 ADHD 是一個發展異常問題，這種異常的發展，表現出行 為規範失調，或是無法專注某一固定表現上，使兒童在發展過程中，作為協助成 長的教育工作遇到障礙，這類的兒童學習比一般正常兒童有困擾，往往形成發展 落後的結果。

一般在診斷上不會使用 Barkley（1990）的這個定義，而是以 1994 年美國心 理疾病診斷及統計手冊第四版(DSM-Ⅳ)的診斷表所列舉的不專注、衝動與過動等 18 項行為表現來判定（洪儷瑜，1998；孫佩雯，2008）。其詳細內容為：

一、 符合(一)或(二)所列項目

（一）下列九項注意力不足症狀中，有六項或是六項以上已經持續至少六個月，

已經達到適應不良並且與其發展年齡水準不相符的程度：

◎注意力缺陷

1.不論功課、工作或其他活動，常常不注意細節或不小心做錯。

2.在工作或玩耍時，經常很難維持注意力。

3.跟人交談的時候，常常看起來似乎沒有在注意聽。

4.常常不能遵照說明完成作業、工作、責任(不是因為抗拒或不瞭解說明)。

5.常常無法規畫工作或活動。

6.常常避免、討厭、不願意參與需維持心智努力的工作。

7.常常遺失工作或活動所需要的物品。

8.常常受外界刺激的吸引而分心。

9.常常忘記日常事務。

（二）下列九項行為已經具有六項或是六項以上，持續至少六個月，已經達到適 應不良並且與其發展年齡水準不相符的程度：

◎過動

1.手腳常常動來動去，或在坐位上動來動去。

2.在教室裡或其他需要坐好的場合，常常離開座位。

3.在不合宜的場合，常常過度的跑來跑去或爬上爬下。

4.常常無法安靜地玩耍或從事休閒活動。

5.總是在動，或是好像受到停不下來的引擎驅動。

6.常常說個不停。

◎衝動

7.常常再問題還沒問完，就搶著回答。

8.常常沒耐心排隊或是輪流等候。

9.經常打斷或干擾他人，如插話或是插手打擾別人的活動。

二、發病年齡在七歲以前。

三、普遍發生於兩種或兩種以上的情境。

四、症狀會造成臨床上顯著的傷害，以妨害其社交、學業或職業功能。

五、這些症狀不是發生於廣泛性發展障礙、精神分裂症或其他精神疾病(例如：情 感性疾病、焦慮症、解離症或人格異常)。

因此，根據美國心理疾病診斷及統計手冊第四版（DSM-Ⅳ）的診斷，將 ADHD 學生定義為：經精神科醫生依據統計手冊第四版（DSM-Ⅳ）診斷表診斷出在七歲 以前就有不專注或衝動與過動症狀出現六項以上的症狀，並排除是由發展遲緩、

精神分裂、其他精神疾病、情感性疾病、焦慮、分離性疾病或人格異常所形成的 病因，且同時在家或學校都會出現前述症狀，會妨礙同儕互動、學業的功能者。

貳、ADHD 學生的類型與特徵

根據美國心理疾病診斷及統計手冊第四版（DSM-Ⅳ）的標準診斷結果把注意 力缺陷過動症分為四大類型：

一、不專注型：即在過去六個月，符合不專注的標準，但沒有符合過動-衝動的行

為標準。

二、過動及衝動型：即在過去六個月，符合過動-衝動的標準，但沒有符合不專注 的行為標準。

三、綜合型：即在過去六個月，符合不專注與過動-衝動的行為標準。

四、未特定型：有出現顯著的不注意或過動-衝動的行為，但未達到符合注意力缺 陷或過動-衝動症的標準。

有關 ADHD 患者的行為特徵，學者 Barkley 根據 ADHD 的症狀提出五項特徵

（洪儷瑜，1998），即為不專注、行為抑制困難、過動、規範行為習得的缺陷、成 就表現不穩定等。國內學者孫佩雯（2008）蒐集臨床工作者及專業人員的觀點，

偏向臨床醫學的角度歸納出五項與 Barkley 類似的特徵即不專心、衝動、過動、 遵 守指示的困難、工作表現高度變異性。這些行為特徵成為觀察 ADHD 的指標。

一、不專心：是指兒童沒有把視力專注在單一事物上，只是短暫停留在目標上。

主要是因為他們很快就對周邊的事物失去興趣，草率的對刺激作反應，常忘 記原本要作的事為其特徵。在行為表現為粗心、健忘、虎頭蛇尾。

二、衝動：指兒童過早或欠缺思考就行動。在行為上常常打斷別人或干擾別人。因 為行動是在缺乏考慮的情況下發生，行為本身常是危險的。

三、過動：是指兒童躁動不安，通常上課時無法安靜坐在椅子上。在行為表現如動 來動去、在椅子上滑上滑下、離開椅子在教室跑來跑去，甚至於會大聲喧嘩。

四、很難遵守指示行動：對規範沒有概念，其行為是隨意、即興的。

五、工作表現高度變異性：即對於執行工作時即為不穩定。有時候可以在無人協助 下順利完成功課；但是有些時候，即使是親密的協助與督促情況時，卻進行得 很不順利、緩慢。

瞭解 ADHD 除了從類型與特徵外，有些學者認為可以從伴隨相關障礙加以探 討，這種伴隨障礙稱為共病現象（comorbidity）。孫佩雯（2008）蒐集國內外學者

的觀點包括如表 2-3：

表 2-3 ADHD 兒童的共病現象

研究者 年代 伴隨之障礙

張世慧 1998 對抗性異常、焦慮、沮喪、閱讀障礙、數學障礙、拼字障礙、語言障礙。

洪儷瑜 1999 智商、視動協調能力、語言發展遲緩、閱讀、生理異常、焦慮、憂鬱、

低自我概念、心因性疾病、妥瑞氏症。

表 2-3 ADHD 兒童的共病現象續

研究者 年代 伴隨之障礙

Barkley 2002 智商、閱讀障礙、數學障礙、拼字障礙、語言障礙、聽力、視力、語言、

動作協調、生理特徵、健康狀況、照顧自己、人際互動技巧、對立性反 抗行為異常、焦慮、憂鬱。

臧汝芬 2003 情感性問題、焦慮、對立叛逆症、學習障礙、托雷式症候群、邊緣性人 格異常。

Lauth &

Schlottke

2003 社會行為障礙、對立性行為、焦慮、恐懼、學習障礙。

鄭立群 2004 智力發展遲緩、語言發展遲緩、學習障礙、動作協調障礙、對立性行為、

焦慮、沮喪、低自尊、大小肌肉動作不協調、人際關係不良。

黃瑋玲 2004 不服從、攻擊、學習障礙、焦慮、憂鬱、沮喪、低自我概念、退縮。

Hallowell

& Ratey

2006 憂鬱、躁鬱、濫用藥物與各種成癮症、反社會人格、閱讀障礙、創傷後 壓力症候群。

劉念肯 2006 反抗挑戰障礙、行為障礙、焦慮、憂鬱。

資料來源：奧福音樂治療對國小 ADHD 學童注意力教學成效之研究，孫佩雯(2008)，p20~21

参、ADHD 學生的注意力問題

ADHD 類型中的第一型不專注型，從診斷過程即有九項具體的外顯行為項 目，其行為焦點相對於其他類型來看更為具體與顯著。如過動-衝動型，雖然同樣 有九項具體的外顯行為項目，但其實際是由六項過動和三項衝動行為所組成；另 外綜合型是把不專注的九項加上過動-衝動的九項，共計十八項中診斷出六項，如 此其行為造因更為多元，需要進一步診斷病源，才能夠更精準的瞭解患者的問題 與困難；而未特定型是在十八項外顯行為中，只要出現過一項以上，但未達到綜 合型的六項標準都屬此一類型者，一般研究都未把此類型獨立出來（王立志，

2008、王智畇，2005、孫佩雯，2008、康恩析，2004、郭雅君，2005、蔡雅琪，2004、

鄭立群，2004）。不專注型的主要特徵就是注意力缺損，是 ADHD 亞型中人數最 多的一種類型。在研究上施妤蓁（2009）以七年級學生為研究對象，由兩所國中 抽出 675 位同學進行診斷，其中高危險群 126 人，非 ADHD 學生人作為第二階段 的研究樣本，經臨床診斷出 22 位 ADHD 學生，各亞型分配比率為不注意型 16(男 12，女 4)人；過動-衝動型 1 人(男)；複合型 5 人(男 3,女 2)(表 2-4)。從這個研究發 現我國 ADHD 症狀亞型的分布以不專注組最為突出的情形得到研究支持。

表 2-4 ADHD 臨床診斷確診結果之各亞型人數分布

表 2-4 ADHD 臨床診斷確診結果之各亞型人數分布