國
立
交
通
大
學
管理學院科技法律學程
碩
士
論
文
從性別平權觀點重建台灣護理專業
Equal Rights on Taiwan Nursing Profession
from Gender Perspective
研 究 生： 胡方翔
指導教授： 倪貴榮 教授
林志潔 副教授
從性別平權觀點重建台灣護理專業
Equal Rights on Taiwan Nursing Profession from Gender Perspective
研 究 生：胡方翔 Student： Fen-Hsiang Hu 指導教授： 倪貴榮 教授 Advisors： Kuei-Jung Ni 林志潔 副教授 Chih-Chieh Lin 國 立 交 通 大 學 管理學院科技法律學程 碩 士 論 文 A Thesis
Submitted to Institute of Technology Law College of Management
National Chiao Tung University in Fulfillment of the Requirements
for the Degree of Master
in
Technology Law
July 2013
Hsinchu, Taiwan, Republic of China
i
從性別平權觀點重建台灣護理專業
學生：胡方翔 指導教授：倪貴榮 教授 林志潔副教授 國立交通大學管理學院科技法律學程碩士班 摘 要 習慣裡，我們通常稱呼護理人員「小姐」，把醫師叫「先生」，不知 不覺間，已經透露出一般民眾對醫護職業角色的性別刻板印象。本文以 性別平權觀點解構「護理」的父權社會，並分析我國與「護理專業」議 題有關之現況與法律問題，進一步提供建言。 追溯護理史，終於瞭解護理工作問題是性別議題，這種隱性的性別歧 視被記錄在過去所有的社會制度中，嚴重影響護理人員個人及其職業； 護理史，不僅僅是護理專業發展的歷史，其面向還包含女性在歷史當中 的地位、醫學及健康照護中的父權主義、護理人員角色扮演是女性、職 業與性別角色的緊密關係、醫護關係即性別關係；而社會對護理人員的 刻板期待，以及對護理議題的無感態度，正是反映過去大眾普遍對女性 存有的刻板印象。 護理人員受輪值三班制箝制，長期在「白色巨塔」裡勞動，卻沒有相 對的合理處遇，彷彿出賣青春的苦勞，長久受護理階級觀念束縛，難以 體認到護理專業自主，或只能認命的順從，若結構不革新，任何抗爭不 會有效。因此，護理專業更需要以工會為後盾，推動屬於護理自己的「積 極平權」措施，朝向擁有護理自主權的理想努力。 關鍵字：護理勞動權、性別議題、磁吸導向醫院經營、職家衝突、護理 工會、勞資會議、護理自主權、護理專業、積極平權ii
Equal Rights on Taiwan Nursing Profession
from Gender Perspective
Student：Fen-Hsiang Hu Advisors：Dr. Kuei-Jung Ni
Dr. Chih-Chieh Lin
Institute of Technology Law National Chiao Tung University
ABSTRACT
Usually, we call nurses “Miss” and doctors “Mister”. This in itself is evidence that gender stereotypes for doctors and nurses exist in the minds of the general public. This article will deconstruct the nursing profession’s patriarchal system with an emphasis on gender, analyze the current situation and legal issues surrounding “nursing” as a career in Taiwan, and provide possible suggestions.
Examining the roots and history of nursing and gender discrimination, we have found that gender discrimination is evident throughout the social system. Nurses and their careers were seriously affected not just in terms of the history of the developing nursing profession, but which also includes the status of women in history, the patriarchal nature of the medical and health care systems, and the perception that nursing is a female field. Social expectations, gender stereotypes of nursing, and general apathy towards nursing issues reflect the ingrained stereotypes towards women’s status.
Bound by the night shift system, nurses worked long-term in the “White Tower” like laborers without relatively reasonable treatment. Constrained by their low rank in the medical and health care systems, there is still no autonomy in professional nursing where nurses have merely accepted their fate. Without structural reforms, striving actions can achieve nothing. As such, in order to pursue nursing autonomy, professional nursing desperately needs to introduce “affirmative actions” on equal rights with the support of unions.
Keywords: Nursing Labor Rights, Gender Issues, Magnet Accreditation, Conflict Between Work and Family, Nurse Union, Labor-Management Conference, Nursing Autonomy, Nursing Profession, Equal rights
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誌 謝
想感謝的人很多，特別是我的指導教授倪貴榮老師與林志潔老師，對 我的人生，起了傳道、授業、解惑的作用，讓我蛻變成「非典」法律人； 還有交大科法所的師長、助理、學長姐及好同學們，他們一路陪伴我成 長與協助我很多；也非常謝謝口試委員張玨老師給予的指導。 中年才困而知學，是一種生命想尋求出路的能量。主要是受職場同事 與長官們的啟發，也必須感謝他們在工作上給予的各種挑戰與支援；知 己們，實體的或虛擬的，尤其是一呼即應的臉書好友，對我的療癒，支 撐著我，由衷感激；這六年來，連續進修兩個研究所，更深深感受家人、 家庭對我的任性，是多麼支持與包容。山居歲月，風雨晨昏，無論外物 的蹇順與內在的起伏，手邊的咖啡與腳畔的妞妞，無私的、無語的為我 打氣，深覺幸福與滿懷感恩。 人，處於宇宙中，終將回饋於宇宙，不管什麼形式，只有活在當下。iv 目 錄 中文摘要 ……… i 英文摘要 ……… ii 誌謝 ……… iii 目錄 ……… iv 表目錄 ……… vi 圖目錄 ……… vii 第一章 緒論……….... 1 1.1 研究背景與動機……… 1 1.2 研究目的……… 3 1.3 研究重要性……… 3 第二章 文獻探討……… 5 2.1 護理人力……… 5 2.1.1 護理人力配置……… 5 2.1.2 合理護理人力配置重要性……… 7 2.1.3 護理人力與病人負向結果的相關研究……… 7 2.2 護理職家衝突……… 10 第三章 研究設計……… 12 3.1 研究方法與流程……… 12 3.2 研究範圍與限制………. 13 第四章 解構護理界的父權社會，重建「護理專業」……… 14 4.1 解構——如何看清「護理工作」是性別議題……… 14 4.1.1 護理史源頭………. 14 4.1.2 台灣護理史……….… 15 4.2 國外護理人力配置、立法方向與健康照護政策………… 16 4.3 重建——回歸「護理專業」才有快樂病人……… 17 第五章 國內護理人員勞動權益現況……… 19 5.1 上班打卡制／下班責任制……… 19 5.2 天使非超人……… 21 5.3 市場供過於求的弔詭—醫院招沒人／護理人員不願執業 22 5.4 台灣護理人力問題……… 24
v 第六章 分析護理人力問題的三大面向……… 27 6.1 護理職家衝突……… 27 6.1.1 性別角色差異……… 27 6.1.2 家庭友善政策相關法律規定……… 29 6.2 護理勞動權……… 33 6.2.1 護理與醫院的互動——以工會為平台……… 33 6.2.2 公會（Guild）非工會（Union）……… 34 6.2.3 新勞動法時代——醫院人力資源管理部門將面臨新挑戰 37 6.3 護理自主權——做自己的主人……… 41 第七章 由實證調查與實務經驗創新護理管理……… 44 7.1 以某區域級教學醫院腎臟科為例……… 44 7.2 護理管理創新實務經驗……… 45 第八章 推動護理平權的策略……… 48 8.1 醫院應有 24 小時不打烊的全日托兒所……… 48 8.2 醫院應全面進行性別影響評估……… 50 第九章 建議與結論……… 52 9.1 建議……… 52 9.2 結論……… 54 參考文獻 ……… 56 附錄一 ……… 64
vi 表目錄 表 1 護理工作條件分類……… 18 表 2 台灣臨床執業護理人員常見的職業傷害……… 22 表 3 台灣護理人力問題……… 25 表 4 歸納護理人員不願執業理由的三大面向……… 26 表 5 護理職家衝突——性別角色差異……… 28 表 6 家庭友善政策不完備……… 31 表 7 《性別工作平等法》家庭友善政策相關法律規定……… 32 表 8 《性別工作平等法》立法缺失與建議修法方向………… 33 表 9 新舊勞動法時代法規……… 34 表 10 護理勞動三權的比較……… 36 表 11 關於工會與「勞資會議」之立法缺失與建議修法方向…… 38 表 12 以需求層次理論解析護理困境……… 41 表 13 促進護理自主權……… 43 表 14 實證調查……… 45 表 15 「護理管理」創新措施……… 47 表 16 醫院設立全日托兒所的優勢……… 49 表 17 重建護理專業具體建議……… 53 表 18 修法建議總表……… 53
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圖目錄
圖 1 研究流程架構……… 12 圖 2 「花花班」示例……… 30
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第一章
第一章
第一章
第一章
緒論
緒論
緒論
緒論
1.1 研究背景與動機研究背景與動機研究背景與動機研究背景與動機 習慣裡，我們通常稱呼護理人員「小姐」，把醫師叫「先生」（河洛話）， 不知不覺間，已經透露出一般民眾對醫護職業角色的「性別刻板印象」。 設想以下情境︰當你生病而必須住院，且十分需要依賴「護理照護」時， 浮上腦海的「護理人員」，是怎樣的形象？ 每個人一生中，從生到死的生命經驗裡，幾乎一定會有護理人員出 現；我們不得不承認，大多數的護理人員是女性，極少看見「男丁」格爾； 而我們處於生病的脆弱與無助時，真正的內心渴望受到母愛般的照顧與撫 慰，那是人類的本能。 回想一下，過去我們社會甚而法律（民國 91 年修訂前的我國民法）中， 認為「家事」沒有什麼價值，根本是女性的工作；「家事」是屬於比較低階 層的，甚至稱不上個職業，頂多算是僕役或打雜的勞動，有衝突時就該女人 為家庭犧牲；種種的情況，是不是有些類似？「護理」正是位於相同處境。 幸運的是，隨著時代演進，女權運動的推展，性別平等的觀念日漸普及， 家庭裡的性別角色扮演也趨向公平——「家事」以共同分擔或分工為原則， 在日常生活、教育及工作各方面都要注意平等，社會上也出現以「家事派遣」 為專門工作的職業；「性別影響評估」1甚至是「性別主流化」2下，每個組 織與團體欲推行政策或計畫前，都不得不做的必要工作，似乎全然性別平權 的理想境界已經達到。事實上並非如此，在性別平等的陽光普照下，總有光 線不易穿透的陰暗地方，性別歧視以更隱晦的面貌呈現，人們反倒愈來愈不 敏感而難以察覺；「護理」正是面對如此困境。聯合國《消除對婦女一切形式歧視公約》（Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination against Women，以下簡稱 CEDAW）3，旨在 落實人權保障，並融入國際性別主流化潮流及與國際人權體系接軌，是聯 合國少數開放給非會員國簽署的國際公約。1995 年於北京召開之第四次「世
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「性別影響評估(Gender Impact Assessment )」是一種測量工具，也是一種過程，在規劃法案、政策、 計畫、方案、策略時，將性別當作一個必要元素，考量對女性/男性及對性別關係發展的影響。 2 「性別主流化 （Gender mainstreaming）」是聯合國在全世界推行的一個概念，是指所有政策活動， 均以落實性別意識為核心，強調在評估任一法案、政策、計劃或方案等各種行動時應分析其結果對 於男女產生的影響，以確保男女均能受益。 3 聯合國大會 1979 年 12 月 18 日第 34180 號決議，於 1981 年 9 月 3 日生效，通過並開放給各國簽字、 批准和加入，現有 185 個締約國，被視為婦女人權法典。
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界婦女大會」，正式確認「性別主流化」為各國政府施政之準繩。會議中並 具體提出十二項重點作為行動綱領之內容，是為《北京宣言暨行動綱領》 （Beijing Platform for Action，BPFA）。1997 年開始，「聯合國婦女地位委 員會」每年於三月召開「聯合國婦女地位委員會暨民間婦女團體會議 （UNCSW NGOs Meetings）」，討論十二項綱領中的兩個主題。這是目前 台灣婦女民間團體可以與聯合國 CEDAW 委員會的成員、各國高層以及 NGO（非政府國際組織）代表近距離接觸，並介紹台灣現況的極佳平台。 台灣已於 2007 年 1 月，經立法院批准《消除對婦女一切形式歧視公約》。 限於政治因素，台灣未能成為 CEDAW 公約簽署國。儘管如此，台灣仍主 動遵守 CEDAW 公約，藉由強化性別平等的在地行動，向國際社會宣示， 保障女性權益之決心。然而，目前我國就業市場仍存在許多性別議題，隱藏 在其背後的，乃是職業隔離、職場不友善以及同工不同酬等性別不平等問 題，尤其是護理界更為嚴重；國內有執業登錄之護理人員超過 13 萬人4，其 在職場無論是工作環境、制度、福利或重視度，均未受到應有的尊重，甚 至於被病人及其家屬輕視，相對於同職場中之其他工作人員，被重視度是排 在末位的，而護理人員本身能獲得的協助資源有限，甚而不曉得如何尋求支 援，故護理人員的性別議題應為當前迫切需要深入探究與處理的。 歧視是一種地位或機會不平等，對婦女造成一切形式的地位或機會不 平等，即是性別歧視。更深入去思索「護理」與性別歧視的正當連結點十分 重要，「護理」與女性有何關係呢？護理工作的本質，又與母性有什麼關連 呢？「護師節」與「母親節」同在五月天，僅是巧合，「母親節」發源自 1914 年的美國，而「護師節」緣起於 1963 年的歐洲，是為了紀念現代護理 史上的一位偉人——南丁格爾的生日；護理人員的女性比例高達 96-99%， 只是職業的性別不平衡或可能是有性別傾向而已，還不必然有職業隔離或歧 視存在；護理人員平均佔醫事人力 53%5，但 99%的醫院院長為男性；而且 護理工作既高風險又高壓力，平均薪資待遇相對較其他基層醫事人員為低； 會不會是既存的父權社會作祟，下意識的認為護理根本是女性的工作？甚 至可能在隱藏的社會階級觀念中，護理是屬於比較低階層的職業？直覺上 4 中華民國護理師護士公會全國聯合會，「台閩地區護理人員統計表-102 年 6 月」，http://www.nurse. org.tw/DataSearch/Manpower.aspx（最後點閱時間：2013 年 7 月 31 日）。 5 行政院衛生署福利部統計室，「衛生統計系列(二)醫療機構現況及醫院醫療服務量統計＞年報＞10 1 年度醫療服務量＞六、101 年醫療機構及其他醫事機構概況＞醫療機構及其他醫事機構暨人員開 (執)業場所執業醫事人員數─按縣市別分」，網站 http://www.mohw.gov.tw/cht/DOS/Statistic.aspx?f_ list_no=312&fod_list_no=2762（最後點閱時間：2013 年 8 月 3 日）。
3 感到有問題，卻仍然難以直接、強而有力的說服一般民眾，確實有性別議題 存在於護理界；即使護理人員本身也無法體認出有何種性別歧視；尤其 是，身處於九成以上是女性的護理界，「性別敏感性」已然消失；也幾乎沒 有醫院內部在做「性別影響評估」，甚至連性別統計的基本資料都欠缺，卻 幾乎從來沒有人質疑；或許刻板印象正是如此的根深蒂固而且無所不在，非 得從根源將其解構，否則難以望見其無形的歧視陰影。 1.2 研究目的研究目的研究目的研究目的 近年來，台灣護理人力短缺問題嚴重，依照護理全聯會調查指出，有 64.92％醫院招募困難，並粗估全國護理人力缺口超過 8000 名，護理人力短 缺問題，已和多數先進國家一樣將是個普遍且常態的現象，但似乎台灣護理 人力短缺問題較其他國家嚴重6。過去，已經有非常多與護理議題相關的研 究，探討護理人力缺口的種種面向，並試圖提出解決之道；然而，目前少有 文獻由人道關懷出發，探究護理工作本身的性別議題所帶來的影響。 去年年底(2012)，才成立了台灣歷史上第一個「工會」性質的護理團體； 過去，自 2011 年起，護理界多次於勞動節或護師節走上街頭控訴「血汗醫 院」，惟勞動意識仍未普及，外在無形的壓迫與宰制依舊，護理工會僅是勞 動權的啟蒙，磨合才正要開始。 本研究的主要目的，在發掘護理議題背後潛藏的性別歧視，明白指出， 性別不平等是護理人力問題的初始病根；同時，揭露性別歧視所導致的種種 護理勞動職場不正義，以及護理專業被漠視的現狀；並真正誠實面對護理工 作本質與家庭的衝突，進而點出現行法規制度面，對護理人員在家庭與職場 平衡的政策與措施有何缺失，而後提出修法與改善建言，以協助重建護理專 業；至於強化性別平等方面，由於護理是隱性而且特殊的性別議題，難以辨 識與打破不平等，非以「積極平權」方式介入，來全面提升護理自主權，不 足以改善困境。 1.3 研究重要性研究重要性研究重要性研究重要性 本研究的重要性與預期貢獻如下: 1. 針對家庭友善政策、護理人力配置與勞資會議運作等法規缺失， 6盧美秀、林秋芬、陳玉枝、楊麗珠，醫院住院醫療合理護理人力配置、護理費成本分析及合理護理人 力照護模式探討，行政院衛生署中央健保局委託研究計畫成果報告（2011）。
4 提出具體修法建議，以徹底改善護理人力問題的三大面向: 護理 職家衝突、護理勞動權益以及護理專業自主。 2. 以區域教學醫院代表科別所做的實證調查，呈現真實的護理職家 狀況，大膽建議將「區域以上或大型醫院應設立全日型托育設施」 及「醫院應全面實施職場性別影響評估」等平權措施入法，邁出 積極平權的關鍵步驟；第一步走對了，後續改革才能啟動，重建 護理專業自主，始為可能。
5
第二章
第二章
第二章
第二章
文獻探討
文獻探討
文獻探討
文獻探討
本章介紹護理工作人力與護理職場家庭衝突（職家衝突），及其相互關 係對護理專業的影響；第一節介紹護理人力的配置，及護理人力與病人安全 的相關性，進一步探討合理的護理人力配置的重要性；第二節介紹護理職家 衝突的特性，及職家衝突如何影響護理工作及個人身心健康，進一步探討家 庭友善制度與托育設施對護理職家衝突的平衡作用。 2.1 護理人力護理人力護理人力護理人力 在醫院，護理人力約佔 40％-60％，提供著 24 小時不中斷全天候的照顧， 其人力是否足夠，已被視為是影響病人臨床照護品質的重要因素1，當護理 人員短缺或照護病人數超過護理人員可負荷的範圍時，勢必衝擊住院病人的 照護。越來越多的證據顯示，住院護理人力配置多寡，與病人負向結果的產 生有關2。換言之，當護理人員工作負荷過大時，病人安全也可能面臨較大 的風險。 過去有關護理人力的研究，大多侷限在探討護理專業本身的問題，如人 力的供需、護理人員疲潰、工作滿意度、離職意向等，而對病人結果的影響， 相對較少被探究。了解醫院一般急性病房護理人力的配置對病人照護結果的 影響，也可做為未來三班護理人力配置立法或研議健保護理費合理給付時的 參考。 2.1.1 護理人力配置護理人力配置護理人力配置 護理人力配置 護理人力配置係指「安排合適數量與素質的護理人員，以滿足病人照護 需求的過程」3。估算方式常以人床比、護病比及護理時數表示如下: 1Numate, Y., Schulzer, M., ven der Wal, R., Globerman, J., Semeniuk, P., Balka, E., & Fitzgerald, J. M., Nurse staffing levels and hospital mortality in critical care settings: literature review and meta-analysis, 55 J Adv Nurs. 435（2006）.
2
Hugonnet, S., Chevrolet, J. C., & Pittet, D., The effect of workload on infection risk in critically ill patients, 35 Crit Care Med.76（2007）; Stone, P. W., Mooney-Kane, C., Larson, E. L., Horan, T., Glance, L. G., Zwanziger, J., & Dick, A. W., Nurse working conditions and patient safety outcomes, 45 Med Care. 571（2007）.
3
Ellis, J., Priest, M., MacPhee, M., & McCutcheon, A. S., Staffing for safety: A synthesis on t he evidence on nurse staffing and patient safety, http://www.cfhi-fcass.ca/Migrated/PDF/Researc hReports/CommissionedResearch/staffing_for_safety_policy_synth_e.pdf（last visited on Jul. 31, 2013）.
6 1. 人床比（護理人員與病床比）：指一張病床應配置的護理人員。 2. 護病比：指一位護理人員與實際照顧病人數的比率。 3. 護理時數：指護理人員投入工作的時數，含直接護理時數、間接護 理時數及相關護理時數的總和。 護理人力的要求，首先，在人床比部分，依《醫療機構設置標準》及衛 生主管機關許可醫療機構設立開業之標準，其中規範急性一般病床：49 床 以下醫院之護理人員與床數比為 1 人/4 床、50 床以上之醫院為 1 人/3 床4。 盧等調查結果顯示，國內一般急性病房人床比：醫學中心 0.52 人/床、區域 醫院 0.49 人/床、地區醫院因佔床率低，故達 0.72 人/床5。 其次，在護病比部分，國際間部分國家或地區已立法規範護病比，積 極改善護理人員工作過度負荷及保障病人安全，如：澳洲維多利亞省為 1： 4～6，即一位護理人員照護 4～6 位病人，而美國加州為 1：4～5，日本則 是 1：7，並納入保險給付的依據6。台灣目前尚未經立法保障，只在《醫院 評鑑基準》中，條文 2.3.7 規範各級醫院白班的護病比為 1：8～11，至於夜 班的護病比目前尚未明確訂出。 最後，在護理時數部分，美國對一般成人病房護理時數建議應在每日 3.4～3.5 小時之間7；而 Van den Heede 等針對比利時醫院的調查，其病人每 日護理時數為 2.62 小時8。至於我國內的狀況，張與余調查發現，一般成人
病房護理時數為 2.45 小時，建議五年內應提升至 3.6 小時9。另護理全聯會
調查一般急性病房護理時數，醫學中心 2.66 小時；區域醫院 2.51 小時；地 區醫院 3.68 小時10，此結果除與 Liang, Chen, Lee 與 Huang 對台灣 32 家醫
院的調查結果 2.52 小時相近外，更提出 5 年後醫學中心應調至 3.2 小時、區 域醫院 3.0 小時、50 床以上地區醫院為 2.5 小時11。 4 行政院衛生署，「醫療機構設置標準」，網站：http://www.doh.gov.tw/CHT2006/DM/DM2_p01.aspx? class_no=25&level_no=1&doc_no=84234（最後點閱時間：2013 年 7 月 31 日）。 5 盧美秀、林秋芬、陳玉枝、楊麗珠，醫院住院醫療合理護理人力配置、護理費成本分析及合理護理 人力照護模式探討，行政院衛生署中央健保局委託研究計畫成果報告（2011）。 6 同前註。 7
Nagaprasanna, B. R., Patient classification systems: Strategies for the 1990s, 19 Nurs Manage, 155 （1988）.
8
Van den Heede, K., Sermeus, W., Diya, L., Clarke, S. P., Lesaffre, E., Vleugels, A., & Aiken, L. H., Nurse staffing and patient outcomes in Belgian acute hospitals: cross-sectional analysis of administrative data,46 Int J Nurs Stud. 928（2009）.
9
張媚、余玉眉，護理人力及專科護理師制度：願景與挑戰（2010）。
10
盧美秀等，前揭註 5。
11
Liang, Y. W., Chen, W. Y., Lee, J. L., & Huang, L. C., Nurse staffing, direct nursing care hours and patient mortality in Taiwan: the longitudinal analysis of hospital nurse staffing and patient outcome study, 12 BMC Health Serv Res（2012）.
7 2.1.2 合理護理人力配置重要性合理護理人力配置重要性合理護理人力配置重要性 合理護理人力配置重要性 護理人力配置若不合理，對病人及對護理人員本身皆直接有負面影響， 而間接產生的不良結果，更難以估算。 1. 對於病人 美國研究指出，提供較高護理人力的醫院病人健康結果較好，故有 學者呼籲，機構在縮減支出時，絕不能縮減護理人力，否則將造成病 人安全的危害12。護理人力配置與病人死亡率、跌倒發生率、感染率、 壓瘡等因素直接相關13。但也有部分研究結果顯示，護理人力對病人 照護結果並沒有顯著影響14。 2. 對於護理人員 護理人力配置不足也可能導致護理人員疲潰、工作不滿意、身心健 康受損及離開職場等。15 2.1.3 護理人力與病人負向結果的相關研究護理人力與病人負向結果的相關研究護理人力與病人負向結果的相關研究 護理人力與病人負向結果的相關研究 過去的研究指出，在護理人力配置較低或不足的醫院，其病人出現負向 照護結果的比例較高，以下就從負向結果的類別，整理相關的研究，說明於 後： 1. 病人跌倒 病人在住院期間跌倒，除可能造成身心的傷害與產生合併症外， 甚至可能延長住院天數，進而增加醫療費用支出。國外研究顯示配置 較高的護理人力及護理時數可以有效降低病人跌倒發生率16。而在國 內的研究探討護理人力資源對病人照顧結果的影響發現，護理人員與 12
Hall, L. M., Doran, D.I., Bakec, G. P., Pink, G. H., & Sidani, S., O’ Brien-Pallas, L., & Donner, G.L., A study of nursing staff mix and organization change strategies on patient, system and nurse outcomes, http://www.cfhi-fcass.ca/Migrated/PDF/ResearchReports/OGC/mcgillis_e.pdf（last visited on Jul. 31, 2013）.
13
梁亞文、黃立琪、尹裕君、陳文惠、莊家綾、李卓倫，「護理人力對病人結果影響之文獻探討」， 護理雜誌，第 57 卷第 5 期，頁 77-82（2010）。Stone, et al, supra note 2; Ellis, et al, supra note 3.
14
Van den Heede, et al, supra note 8.
15
Aiken, L. H., Clarke, S.P., Sloane, D. M., Sochalski, J., & Silber, J. H., Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction, 288 JAMA. 1987（2002）; Rafferty, A. M., Clarke, S. P., Coles, J., Ball, J., James, P., Mckee, M., & Aiken, L. H., Outcomes of variation in hospital nurse staffing in English hospitals: cross-sectional analysis of survey data and discharge records, 44 Inter J Nurs Stud. 175（2007）; Potter, P., Barr, N., McSweeney, M., & Sledge, J., Identifying nurse staffing and patient outcome relationships: a guide for change in care delivery, 21 Nurs Econ. 158（2003）.
16
Dunton, N., Gajewski, B., Taunton, R. L., & Moore, J., Nurse staffing and patient falls on acute care hospital units, 52 Nurs Outlook. 53（2004）.
8 病床比每增加 1％，跌倒人次則減少 10.83％；而當護理時數每增加 1 ％，跌倒人次則減少 12.48％17。顯示當減少護理人力配置與降低病人 所獲得的護理時數時，則病人會有較高的跌倒比率。 2. 壓瘡 在護理照護品質指標中，壓瘡發生率是重要的指標之一。Unruh 的研究指出，若增加 10％的護理人員數，可降低 2％壓瘡發生率18； 而 Tallier 也提出，註冊護理人員每增加 1 位照顧的病人數，病人壓瘡 發生率會增加 0.29％19。國內梁等的研究結果發現，護理人員與病床 比每增加 1％，病人壓瘡人次減少 2.29％；而護理時數每增加 1％， 病人壓瘡人次則減少 11.62％20。 3. 感染
Needleman, Buerhaus, Mattke, Stewart 與 Zelevinsky 發現護理人力 配置較高，則病人尿道感染的機會減少 4％至 12％、肺炎的機會減少 6％至 8％21。「美國護理協會」（American Nurses Association）提出， 護理人力每增加 1％，則感染率會下降 0.3％至 0.7％22；而國內的研
究也得到相似的結果，即護理人員與病床比每增加 1％，病人感染人 次減少 16.69％；護理時數每增加 1％，病人感染人次減少 24.71％23。
4. 給藥異常
McGills-Hall, Doran 與 Pink 的調查顯示，當護理人力下降，其給 藥錯誤率會相對增加24；而國內多篇研究也有相同的結果，指出護理 人員人床比和護理時數與給藥異常發生率間呈負相關，即人床比與護 理時數愈低，發生給藥異常事件次數愈多25。而梁等更具體指出，護 17 梁亞文、李卓倫、呂桂雲、尹裕君、黃立琪、陳文惠，護理人力資源對病人照護結果之影響，行政 院衛生署委託研究計畫成果報告（2009）。 18
Unruh, L., Licensed nurse staffing and adverse events in hospitals, 41 Med Care. 142（2003）.
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Tallier, P. C., Nurse staffing ratios and patient outcomes. Unpublished doctoral dissertation（Columbia University Teachers College Press）（2003）.
20
梁亞文等，前揭註 17。
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23
梁亞文等，前揭註 17。
24
McGillis Hall, L., Doran, D., & Pink, G. H., Nurse staffing models, nursing hours and patient safety outcomes, 34 J Nurs Adm. 41（2004）.
25
謝生蘭、劉芹芳、李金德、林秀風、張肇松，「護理人員給藥錯誤現況及其相關因素之探討」，醫 管期刊，第 10 卷第 1 期，頁 48-62（2009）；盧美秀等，前揭註 5；梁亞文等，前揭註 17。
9 理人員與病床比每增加 1％，給藥錯誤率減少 2.83％；護理時數每增 加 1％，給藥錯誤率則減少 5.02％26。 5. 死亡 國內外多篇研究曾探討護理人力配置與病人死亡率間的關係。 Aiken 等在美國賓州的研究指出：護理人員每班多照顧 1 位病人，則 病人住院 30 天內的死亡風險會增加 7％；若照顧數由 4 位增加到 6 位， 則病人住院 30 天內的死亡風險將增加 14％，若護理人員每班照顧人 數增加至 8 位時，則較照顧 4 位時增加至 31％27。而在泰國的研究以 回溯性、橫斷式和觀察法，探討護理人力對病人住院結果的影響，發 現護病比高低與病人死亡率有顯著相關，即增加護病比或照顧較少的 病人數，其住院死亡率降低28。而在英國針對住院病人的研究，也得 到相似的結果，即當護理人員照顧較少病人數時，則病人的結果較 好；當照顧 12.4-14.3 位病人時，死亡率較照顧 6.9-8.3 位病人時高出 26％29。 而國內的研究，Liang 等在台灣急性醫院病房護理人力配置對住院 病人死亡率的研究發現，直接護理時數和護理人力與病人死亡率間呈 現顯著負相關，即高護理時數組的死亡率比低護理時數組顯著為低； 另外，高護理人力組的死亡率比低護理人力組顯著為低30。而 Liang, Tsay 與 Chen 以分層隨機抽樣，連續收集 7 個月的資料發現，高病護 比病房相對於低病護比病房，發生死亡事件的平均勝算比為 3.617， 意謂著高病護比病房發生死亡事件的風險是高於低病護比病房31。 護理係全年無休的 24 小時不中斷的接力式照護，護理人力配置是否充 足，不僅關乎到自身工作的負荷，更與病人安全議題息息相關；從過去的研 究結果中，大多指出護理人力的多寡，與住院病人常見負向結果的發生有 關。如何降低此問題所帶來的衝擊，是需要護理專業、健康照護產業，甚至 全體社會大眾一起來努力。 26 梁亞文等，前揭註 17。 27
Aiken et al., supra note 15.
28
Sasichay-Akkadechanunt, T., Scalzi, C. C., & Jawad, A. F., The relationship between nurse staffing and patient outcomes, 33 J Nurs Adm. 478（2003）.
29
Rafferty et al., supra note 15.
30
Liang et al., supra note 11.
31
Liang, Y. W., Tsay, S. F., & Chen, W. Y., Effects of nurse staffing ratios on patient mortality in Taiwan acute care hospitals: a longitudinal study, 20 J Nurs Res. 1（2012）.
10 2.2 護理職家衝突護理職家衝突護理職家衝突 護理職家衝突 護理人員的工時長、工作負荷高、職場正義低、職業危害高、疲勞感受 高、自評健康差，也顯示工作-家庭衝突與家庭-工作衝突較嚴重、離職傾向 較高；工作家庭衝突對身心健康狀況與離職傾向有顯著影響力32。而職家衝 突愈高，女性護理人員因家庭角色、身分關係，選擇離開職場的可能性愈高； 護理人員同時承受來自職場與家庭兩方面的高壓力，迫切需求能調和職家衝 突的家庭友善政策。令人滿意的員工福利和彈性的工作時間，不僅直接影響 正向身心安適感，也間接透過工作家庭衝突影響身心安適感；員工福利、彈 性時間和身心安適感的減少會增加工作家庭衝突33。 工作家庭平衡是調整工作壓力與增進組織承諾的重要中介因素34，家庭 親善政策可能平衡工作與家庭生活，且工作家庭平衡能提升組織承諾35；工 作家庭平衡對於員工工作績效顯著相關且有預測力36，工作與家庭平衡在企 業托兒福利使用程度與員工工作績效之間產生中介效果(Mediation effect)。 女性工作者對於家庭親善政策需求可分為彈性工作制度、資訊和訓練提 供、津貼補助、依賴照顧服務及生活援助五方面。而女性工作者個人特質與 工作特質皆對前述五構面有不同程度的需求37，不同特質的工作需要建立個 別化的良善職場家庭親善制度來調整其工作負荷與工時等，以因應特殊工作 特質；因而護理工作特性所造成的職家失衡，亟需適合其特質的特別友善制 32
Camerino, D., Sandri, M., Sartori, S., Conway, P. M., Campanini, P., & Costa, G., Shiftwork, work-family conflict among Italian nurses, and prevention efficacy, 27 Chronobiol Int. 1105（2010）; Simunic, Ana, & Gregov, Ljilijana., Conflict between work and family roles and satisfaction among nurses in different shift systems in Croatia: a questionnaire survey, 63 Arh Hig Rada Toksikol. 189（2012）；莊築涵，職場家 庭親善政策、工作家庭衝突以及工作者身心健康之研究：以護理人員為例，國立台灣大學健康政策 與管理研究所碩士論文（2012）。
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Jansen, Nicole W. H., Mohren, Danielle C. L., van Amelsvoort, Ludovic G. P. M., Janssen, Nathalie, & Kant, IJmert, Changes in working time arrangements over time as a consequence of work-family conflict, 27 Chronobiol Int. 1045（2010）.
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黃瓊恩，工作壓力對組織承諾影響之研究-以家庭親善政策知覺與工作家庭平衡為中介變項，國立 彰化師範大學工業教育與技術學系博士論文（2008）。
35
Calvo-Salguero, A., Martinez-De-Lecea, J. M. S., & Carrasco-Gonzalez, A. M., Work–family and family–work conflict: does intrinsic-extrinsic satisfaction mediate the prediction of general job satisfaction, 145 J Psychol. 435（2011）.
36
Roth, L., & David, E. M., Work-family conflicts and work performance, 105 Psychol Rep. 80（2009）; 康 傑弘，企業托兒福利、工作與家庭平衡及員工工作績效之研究，國立政治大學行政管理學程碩士論 文（2011）。
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Patel, C. J., Beekhan, A., Paruk Z., & Ramgoon, S., Work-family conflict, job satisfaction and spousal support: an exploratory study of nurses' experience, 31 Curationis. 38（2008）; Roth et al., supra note 37.; Watai, Izumi, Nishikido, Noriko, & Murashima, Sachiyo, Gender difference in work-family conflict among Japanese information technology engineers with preschool children, 50 J Occup Health. 317 （2008）; 徐心怡，女性工作者對企業內家庭親善政策需求之研究：工作-家庭衝突觀點，國立中正 大學勞工研究所碩士論文（2002）。
11 度。企業提供彈性工時（地點）、托育津貼、員工親職教育活動、員工優質 托育機構與資訊的選擇、組成員工托育的成長團體或支持團體，對於「工作 與家庭平衡」結果顯示有差異；然而，有提供托兒福利的企業中，「產假（陪 產假）」對於「員工工作績效」結果顯示沒有明顯差異38；所以台灣目前針 對女性工作者的家庭友善制度，偏向各種休假規定，然而對托育設施的規 定，反而形同具文，根本沒辦法落實，因此無法符合護理工作特性的需求， 並不能改善護理職家衝突現況；更別說許多休假制度的弊病，例如，育嬰假 結束返回職場，卻回不去原單位，即使原工作單位有缺額，管理階層仍可任 意調動其工作科別，美其名為強化訓練或人力最吃緊單位優先等等。 歸納職場家庭親善制度與工作環境特質對於身心安適與工作家庭衝突 的影響：1.職場家庭親善制度對於身心安適與工作家庭衝突有直接或間接的 可能影響，良好的職場家庭親善制度可能提升身心安適感，並調節工作家庭 衝突；2.文獻建議不同職業與工作性質的職場家庭親善制度具差異度，但多 數關注彈性工作制度、津貼補助、依賴照顧服務及生活援助等方面；3.醫院 內護理人員工作特質、工時與僱用模式影響其工作家庭衝突與身心安適感。 總結文獻探討，台灣的護理人力配置遠落後於先進國家，且未有合理的 法規管制，以「醫院評鑑」為監督機制只有反效果，因為醫院正是血汗的根 源之一，必須提高「護病比」規定的法律位階，保障護理勞動權益，以徹底 掃除醫院管理弊端；而欠缺良好的性別影響評估，以深入瞭解護理工作的特 殊性，必須要有休假以外的特別托育制度，來平衡職家衝突；最終，以護理 專業自主為目標，才有機會實質改善護理就業狀況。 38 康傑弘，前揭註 36。
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第三章
第三章
第三章
第三章
研究設計
研究設計
研究設計
研究設計
本章針對研究設計進行說明，共分為︰一、研究方法與流程；二、研究 範圍與限制。 3.1 研究方法與流程研究方法與流程研究方法與流程研究方法與流程 本論文所採用的研究方法是以次級資料分析研究為主軸，搭配實證調查 與實務經驗為佐證；次級資料來源包括專書、學術期刊、國內外研究機構報 告、報章期刊報導、網路查詢及各醫療機構與主管機關在公開網站上的資 料，再透過分析與整理而完成；實證調查與實務經驗則是來自區域級教學醫 院的次專科。本論文的研究流程架構如下︰ 解構護理界的父權社會 解構護理界的父權社會 解構護理界的父權社會 解構護理界的父權社會 分析護理人力問題的三大面向 分析護理人力問題的三大面向 分析護理人力問題的三大面向 分析護理人力問題的三大面向 護理 護理 護理 護理職家衝突職家衝突職家衝突職家衝突 護理護理護理護理勞動條件勞動條件勞動條件勞動條件 重建護理專業 重建護理專業 重建護理專業 重建護理專業 建議 建議建議 建議與與與結論與結論結論 結論 圖 1 研究流程架構 實證調查與實務經驗 實證調查與實務經驗實證調查與實務經驗 實證調查與實務經驗 護理 護理 護理 護理自主權自主權自主權 自主權 積極平權策略 積極平權策略 積極平權策略 積極平權策略13 3.2 研究研究研究研究範圍範圍範圍範圍與與與與限制限制限制 限制 本論文所涵蓋的研究範圍是以護理人力問題為主要對象；除護理人力問 題以外，其他護理議題尚包括護理教育、護理實務、護理研究、護理健康與 福利、護理專業團體及護理政治參與等等1；其中，以護理人力問題是目前 的護理界以及整體醫療產業所面臨的最大困難，也是最迫切需要解決的重大 議題。 護理人力的缺口，並非勞動市場供給不足，而是護理人員欠缺勞動意 願，退出職場的人力相對達不到供需平衡；雖然，政策面有提出一些改善作 法，但並未根本的提升護理專業形象與地位，無法充分改善就業意願，以致 人力回流並不符合實際需求。 本研究從性別意識出發，以重建護理專業為目標；由護理史的最源頭， 發掘護理專業受壓迫的根源為「性別不平等」，透過次級資料分析搭配實證 調查與實務經驗，歸納並剖析護理人力問題；重新以「護理平權」為手段， 破除「性別不平等」，來積極改善護理人力問題的三大面向。 本論文的實證調查與實務經驗是以區域級醫院次專科為例，該次專科本 身性質為其他基本科別的大鎔爐，適合選定次專科為研究單位，惟外推性會 受限；然而，本問卷調查設計上，略顯簡陋，並未有交叉比較，只單純呈現 一般狀況；主要原因為，在研究過程中，發現醫院不但沒有引進性別影響評 估制度，甚至連最基本的性別統計也付之闕如，詢訪人事主管也得不到相關 資料；另外，為迴避《個資法》以及《醫療法》與《藥事法》關於「人體試 驗委員會」(Institutional Review Board, IRB)的管制規定，因而簡化設計問卷 調查，是為本研究的限制，然仍不妨礙其真實性。 研究範圍既以護理人力問題為界，並以護理歷史的性別觀點為出發，故 所提出的解決方案可從根本性別平權來改善護理人力困境，做為重建護理專 業的第一步。惟若要全面解決問題，尚有許多其他更細緻的護理議題，猶待 後續的進一步研究。 1盧美秀，護理專業問題研討（2009）。
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第
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四章
章
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解構護理界的父權社會
解構護理界的父權社會
解構護理界的父權社會
解構護理界的父權社會，
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，
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本章闡明欲重建護理專業，必須先解構護理界所身處的父權社會。而解 構根深蒂固的父權社會，不得不窮本溯源至護理專業形成的初始，以深刻體 會出護理專業的困境根源在於性別不平等；進一步了解國外護理先進對護理 勞動權益保障的作法與成果，以提供國內護理改革方向做參考。 4.1 解構解構解構解構——如何看清如何看清如何看清如何看清「「護理工作「「護理工作護理工作」護理工作」」是性別議題」是性別議題是性別議題是性別議題 護理工作如何受父權社會影響，是一個源遠流長而且隱諱的問題，也不 曾被認真對待，甚至於護理界本身，仍有不一致的看法。護理制度的形成， 有其歷史緣由，若不從源頭解構，徹底看清處境，再致力改革，難以重建護 理專業。 4.1.1 護理史源頭護理史源頭護理史源頭護理史源頭 要瞭解這個問題的答案，就不得不追溯「護理」的歷史源頭。「nurse」 的字源，本為「養育」之意；而護理的起源更是古老，有人類即有護理。原 始社會的護理係對「無助的嬰兒給予母親般照顧」；可以説何時有媽媽，就 有護理，護理源自母性。隨著人類社群的發展，護理的角色從家庭養兒育女， 到照顧家中的老弱、傷殘、疾病親屬，擴展為照護群居宗族或部落等家庭以 外的場所，護理的對象也由「幼吾幼以及人之幼，老吾老以及人之老」，延 伸到任何需要護理的人，甚至於陌生人；此際，護理正式走出家庭場域，「護 理專業」已然成形。 希臘時期，護理人員主要從事產兒照護工作。羅馬時期，因羅馬社會婦 女地位高，多以女性奴隸執行護理工作及產兒照護工作。在 4 世紀，多由女 奴、女囚犯、女俘虜擔任護理工作。到了 9 世紀，多由女修道士或修女任之， 為宗教活動之一，並未有教會外的正式護理訓練。一直到 19 世紀初，德、 英、荷的基督徒，創立「女會吏制護理」期望改進護理工作，但仍將護理限 定為女性的工作與奉獻宗教信仰的情懷。例如：德國路德會牧師 Fliedner 在 德國開辦全歐第一所護理人員學校2。至此，「護理」仍然脫離不出「犧牲」、 「奉獻」的宗教使命，也未擺脫「護理」根本是女性工作的思維，「護理」 甚至是社會的中、下階層專屬的行業，被普遍視為骯髒、危險和充滿疾病的 2 周傳姜、林慧屏，「護理史研究之路—經驗分享」，護理雜誌，第 58 卷第 5 期，頁 29-33（2011）。15 工作，一般民眾不會視「護理」為高尚的職業；貴族階級，除非獻身宗教， 也很難接受「護理」為正當工作。 南丁格爾（1820-1910），屬布爾喬亞（bourgeoisie/Burgertum）階級(自 由中產階級)，未曾出家，她是經過「家庭革命」，幾乎脫離家庭，在她四 十歲那年（1860），創立世界上第一所民間的(非教會)護理學校，建立了現 代護理制度的基礎。她自幼不輟的維持寫日記、筆記的習慣，將現代護理的 重要觀念與創見，全記錄其中；她認為，護理工作內容上包含病人本身的護 理、病人環境的護理、協助醫師診斷及治療、預防保健及衛生教育工作；強 調護理人員應接受基本學理、技術訓練、精神紀律的訓練；護理人員應有自 己一套行政管理系統，應設置護理人員主任與護理人員長；醫院應備有護理 人員宿舍，讓護理人員得以全心全意照顧病人。 南丁格爾的所有作為，掙脫世俗的束縛，可說是當時的時代新女性；但 是，她卻認為護理人員應該未婚、無家累。南丁格爾個人追求終生獨身生活 的態度，也期望護理人員應該保持單身。她曾寫到「我註定是個漂泊者。為 了我的使命，我寧可不要婚姻，不要社交，不要金錢。」又寫下自己對婚姻 的看法：「普遍的偏見是，歸根結底，一個人必須結婚，這是必然的歸宿。 不過，我最終覺得，婚姻並不是唯一的。一個人完全可以從她的事業中，使 自己感到充實和滿足，找到更大的樂趣。」此後，她拒絕了所有的求婚者。 此刻，南丁格爾似乎體悟到了護理工作與婚姻家庭的本質衝突（職家 衝突）——專業的護理，總不行在自己家中進行；護理專業要走出家門， 才能為陌生人護理，而婚後，則應該回歸家庭。在那個時空下，個人先驅者 要打破既有的傳統現狀、力挽狂瀾，不得已要有所犧牲；她為自己、後進及 護理專業選擇「犧牲」婚姻、家庭，甚至愛情。即使在現代，護理職家衝 突仍呈現明顯的性別角色差異；如今，我們卻不得不重新反思：能不能沒有 犧牲？ 4.1.2 台灣護理史台灣護理史台灣護理史台灣護理史 台灣護理史也是相類似，20 世紀初，部分來台的女宣教士具有護理人員 資格，「姑娘」是當時台灣社會對未婚女傳教士的通稱，由「姑娘」擔任護 理工作是那時的常態。台灣特有的殖民時期——日治時代——「看護婦」制 度，護理人員在醫院內的地位仍然不清，從給醫師泡茶、奉茶，至病人的照 護、伙食，包括買菜，全部包辦，彷彿是「萬能雜工」，地位僅高於雜役人
16 員。直到二次大戰結束（1949 年），「國際衛生援助機構」是美式現代護 理得以進入台灣的背後推手，透過提供獎助學金至美國進修、專家來台交流 與軟硬體設備的補助，從此，台灣護理始與世界接軌。 由護理史，終於瞭解醫療界根本上是父權社會，護理界一直從屬於醫 療界，至今仍然是醫療界的最基層主力；而護理工作源自人類母性本能， 有性別差異，而性別差異又連結宗教「犧牲」、「奉獻」，造就了護理界 的宿命；這種性別歧視被記錄在過去所有的社會制度中，嚴重影響護理人 員個人及其職業；護理史，不僅僅是護理專業發展的歷史，其面向還包含女 性在歷史當中的地位、醫學及健康照護體系中的父權主義、護理人員的角色 扮演是源於母性、職業與性別的緊密關連、醫護關係即一種性別關係等；而 政府、社會對護理人員的刻板期待和對護理議題的冷漠態度，正是反映過去 社會大眾普遍對女性存有的刻板印象。 4.2 國外護理人力配置國外護理人力配置國外護理人力配置國外護理人力配置、、、立法方向與健康照護政策、立法方向與健康照護政策立法方向與健康照護政策 立法方向與健康照護政策 護理人力短缺是一個普遍的全球現象，以美國為例，2000 年缺 5%， 2005 年缺 11%，預估到 2020 年可能會上升到 28%。在台灣，目前九成以上 的醫院，招募不到足夠的護理人力，尤其在醫療業競爭與健保財務管控雙重 壓力下，護理人力短缺並不會被審慎認真處理，反而以病人安全、醫療品質 與永續經營等理由，要求護理人員更多的付出。面臨醫療環境惡化，人力銀 行曾針對護理人員進行調查，結果高達五成七想轉業，只有 17.91%想留任。 若職場正義與資源配置依然無法改善，未來護理人力流失的情況，恐怕會更 嚴重。 美國早已意識到護理人力短缺的嚴重性，各州採取不同的行政或立法手 段 來 阻 止 情 況 惡 化3。 像 加 州 就 規 定 了 最 低 護 病 比 例 （ Minimum nurse-to-patient ratio）——內／外科與產科病房 1：6，手術室 1：1；康乃狄 克州與西維吉尼亞州則曾強制限制超時工作（Mandatory limitation on nurse overtime）——12 小時／天，80 小時／2 週，但因配套不足，反而造成多數 醫院立刻面臨護理人力短缺，最後落得停止此措施的結果。對照我國，國內 護理人力短缺問題，正是自 1998 年 7 月起，醫事人員（醫師除外）全面納 入適用《勞基法》後才開始逐漸明顯，完全如出一轍；但對的政策，政府應 3
Mantese, T., Pfeiffer, C., & Mantese, A., Nurse Staffing, Legislative Alternatives and Health Care Policy, 9 DaPaul J Health C. L. 1171（2006）.
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有所堅持，若再能給予進一步的財務支持及其他特別配套，才可能讓台灣醫 療在健保奇蹟外，再創世界亮點，成為台灣之光。
美國聯邦政府自 2003 年起，在護理工會的強勢運作下，推行一連串醫 療改革相關法案，包括《醫療照護現代化法案》（Medicare Modernization Act of 2003），正式把醫療品質指標制定成為聯邦法律。種種政府作為，把護 理人力問題推升至國家整體醫療政策甚至立法議題，使得護理人力配置與醫 療現代化同步，醫院建立內部護病比例，而國家致力消弭護理人力短缺，並 具體配套下列措施︰1.成立護理教育補助基金；2.支持護理建教合作；3.增 加合格護理導師；4.暢通護理就業升遷管道；5.積極開拓護理給付財源4；充 分尊重護理專業，成果顯著，值得借鏡。 4.3 重建重建重建重建——回歸回歸回歸回歸「「護理專業「「護理專業護理專業護理專業」」」」才有快樂病人才有快樂病人才有快樂病人才有快樂病人 如何能解除護理界的困境？又得先反思另一個基本問題，何謂「護理專 業」？這個答案相對於性別議題，就容易理解得多；專業的護理，簡而言之， 就是「好的護理」。護理好不好，自己說的不算，他人說的不準，要由被照 護者——病人——的角度來討論。現代醫療講「視病猶親」，要「以病人為 中心」，圍繞這個圓心的第一圈，就是第一線的護理人員，那麼，試問：「沒 有快樂的護理人員，會有快樂的病人嗎？」或「沒有護理勞動安全，會有病 人安全嗎？」 已經有許多實證研究報告，指出了「護理專業」問題的核心——病人安 全——與護理工作條件多數是正相關的5。有研究顯示，中央動靜脈管路相
關的血液感染（central line associated bloodstream infection，CLBSI）、呼吸 器相關的肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）、導尿管相關的尿路 感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）、褥瘡（decubitus ulcer）、月死亡率（30-day mortality）等病人安全指標，或是檢視其他病情 監測指標（復甦術無效、術後肺梗塞或深層靜脈栓塞、術後呼吸衰竭），都 呈現出護理工作條件與病人安全息息相關；但是醫院經營策略是否為「利 潤導向」，雖與病人安全大部分負相關，卻也有不一致結論者，顯示醫院經 營問題的面向較複雜，難有簡單的答案。 4
Stone, P. W., Mooney-Kane, C., Larson, E. L., Horan, T., Glance, L. G., Zwanziger, J., & Dick, A. W., Nurse working conditions and patient safety outcomes, 45 Med Care. 571（2007）.
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在《護理工作條件與病人安全》（Nurse Working Conditions and Patient Safety Outcomes）6這篇文章中，將護理工作條件分為兩類來討論（如下表1）︰ 行政流程與照護制度結構（醫院經營）；行政流程之護理工作條件又有四項︰ 組織氣候（organizational climate）、人力配置（staffing）、超時工作（overtime） 及薪資（wages）；照護制度結構之護理工作條件則有兩種︰邊際利潤導向 （marginal profitability）與磁吸定位導向（magnet accreditation）。行政流程 之護理工作條件裡，除了組織氣候這一條件難以界定，且牽涉到個人主觀認 知不一致外，其餘護理工作條件皆與病人安全正相關；人力配置、超時工作 及薪資都能以客觀標準加以規定。 而所謂磁吸定位導向的醫院經營則有四大特色︰一是有優良護理主管 且支持參與式管理，二是採護理自我治理，三是激勵高品質照護，四是肯定 護理專業；醫院經營策略導向雖不必然影響病人安全，而磁吸定位導向的 醫院經營就是尊重護理專業自主，對護理人員的羅致較具影響力。 表 1 護理工作條件分類 1.組織氣候（organizational climate） 2.人力配置（staffing） 3.超時工作（overtime） (一)行政流程 4.薪資（wages） 1.邊際利潤導向（marginal profitability） (二)制度結構（醫院經營） 2.磁吸定位導向（magnet accreditation）
來源：Stone, P. W., Mooney-Kane, C., Larson, E. L., Horan, T., Glance, L. G., Zwanziger, J., & Dick, A. W., Nurse working conditions and patient safety outcomes,45 Med Care. 571（2007）.
醫院要讓其外部顧客（病人）滿意，當然要確保病人安全；但病人照護 的提供者（護理人員）無法快樂工作，就會影響其就業意願與護理品質，最 終可能危害到病人安全，也損及醫院利益。繞了一大圈，最後醫院會不得不 兼顧內部顧客（護理人員）滿意度，也就是說，不能本末倒置，必須回歸從 「護理專業」出發：想要有快樂的病人，就得實質改善護理工作條件；要改 善護理勞動條件，則須要重視「護理專業」才行。 6 See id.。
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第
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第五
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五章
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國內護理人員勞動
國內護理人員
國內護理人員
國內護理人員
勞動
勞動權益現況
勞動
權益現況
權益現況
權益現況
自 2011 年起，開始有護理團體在勞動節或護師節走上街頭，抗議勞動 條件受剝削；冰凍三尺，非一日之寒，2011 年之前沒有護理人員上街頭抗 爭，並非護理人員勞動權益沒問題，反而是護理界處於長期隱性的被壓迫狀 態的最佳印證。若不是國內的勞動法有進步，勞動問題可能潛伏至下個爆發 點為止。另外，許多與護理相關的社會事件與職家衝突，也凸顯出護理人員 被民眾輕視與不尊重，被社會刻板印象所束縛，以及被醫療機構與主管機關 漠視，更顯示出「護理公會」並無保障護理勞動權的功能，護理專業自主難 以存在。 5.1 上班打卡制上班打卡制上班打卡制上班打卡制／／／下班責任制／下班責任制下班責任制下班責任制 瞭解了護理歷史背景和外國護理專業現況，該是認真自我檢視台灣現狀 了。2010 年 6 月 1 日，爭議已久的《工會法》終於三讀修法通過，是繼 2007 年 12 月通過的《團體協約法》，以及 2009 年 6 月通過的《勞資爭議處理法》 之後，完成新「勞動三法」的最後一塊拼圖1；新「勞動三法」正式於 2011 年 5 月 1 日同步施行，讓台灣勞工從此進入「新勞動三法時代」，也使護 理人員勞動權益保障有了較完備的法律依據；勞工團體選擇於 2011 年「五 一勞動節」當日上街頭示威抗爭，也正是台灣「白衣天使」首度參加街頭遊 行的背景成因。 「護理人員權益促進會」理事長盧孳艷教授受訪表示：「雖然現行醫院 評鑑有規範護理人力標準，卻沒有列入大夜班的護理人力配置標準，對於改 善護理勞動條件，毫無實益，且醫院常以成本作為擋箭牌、以健保給付縮水 為藉口。很多護理人員工作忙碌，沒時間吃飯、喝水和上廁所，且也不見得 下班就沒事，還要花時間寫報告等。」重申護理人力吃緊、工時超長、工作 負荷過重等問題；為爭取合理勞動條件，盧孳艷教授號召護理人員身著護理 人員服裝，和勞工團體一同上街頭，也呼籲醫院要以實際行動改善護理人員 工作條件2。當天，上百名護理人員走上街頭，手舉標牌，上面幾個驚悚的 字語——血汗醫院／爆肝天使／拒絕過勞人生。 1 林良榮，「我國勞動三權之發展現況與問題分析--歷史、結構與法律的分析途徑」，http://www.cy.g ov.tw/dl.asp?fileName=0113010272671.pdf （最後點閱時間：2013年7月31日）。 2 陳清芳，「護理人員爭工會 勞動節首次上街頭」，請參見中央通訊社網站 http://www.cna.com.tw/ News/FirstNews/201105010010-1.aspx（最後點閱時間：2013 年 7 月 31 日）。20 其實，「行政院勞工委員會」(勞委會)自 2008 年起連續四年，針對醫療 院所實施「勞動條件專案檢查」，除對違法業者依法處罰外，並要求其改善， 另外亦將檢查結果送「衛生署」，做為醫療院所評鑑時之參考，期能有效敦 促醫療院所重視醫護人員的身心健康，提供優質的醫療服務。「勞委會」除 加強對於醫療院所工作者的勞動條件專案檢查外，亦將與衛生署進一步對醫 師、護理人員及醫事人員之工作時間安排、排班與輪班、休息及休假問題進 行研議，希望在兼顧醫療專業與維護員工身心健康的原則下，建立合理的工 時制度，以維護醫療院所相關工作人員之身心健康與福利。 表面上，政府有了善意回應，摸了頭（要求醫療院所改善），給了糖（總 統承諾提撥額外專款、調薪），吵鬧的小孩（護理人員）暫時獲得安撫，短 時間內沒有再吵的理由。實際上，沒人真正專門負責監督與執行（勞動條件 專案檢查無法確實），甚至找了魔鬼(醫療院所評鑑)來把關，未來又肚子餓 了（工作環境仍持續惡化），已經餓到無力呼喊（心如死灰）、不得不放棄 了（退出職場另謀出路），那時，誰還能聽見真實的聲音？ 2012 年 2 月 10 日，《聯合報》報導：「嘉義基督教醫院最近兩名護理 人員自殺，22 歲的陳姓女護理人員任職不到半年，前天凌晨在家中燒炭， 遺書提到『工作不像讀書，有努力就會有回報』。警方表示，與陳任職同家 醫院的吳姓女護理人員不久前自殺，陳女參加完她的告別式後，鬱鬱寡歡也 尋短。」2012 年 2 月 12 日，一位指導護專生實習的老師，投書《聯合報》 回應此一社會事件：「專業其實是有兩隻腳，增加自己的專業知能是一隻腳； 但另一隻，其實是我們要捍衛自己的勞動權益。否則，再高的學歷與護理 能力，並不見得能讓我們得到應有的勞動條件保障。然而，勞動權益意識 的啟蒙，卻是當前護理教育失落的一塊大拼圖。」3 2012 年勞動節當日，護理人員再度走上街頭示威抗爭，然而，情況惡化 並未因此停止。今年(2013)勞動節與護師節，是台灣歷史上，首次由「護理 工會」帶領「白衣天使」上街頭抗爭，但仍是雷聲大雨點小，船過水無痕， 沒有得到相關單位的任何實質的建設性承諾，只是表面回應要將「護病比」 納入「醫院評鑑」條文規定中，卻沒有真正允諾合理護病比(一比七)，也不 願將護病比正式入法，以提高其法律位階來徹底解決爭議；殊不知，「醫院 評鑑」正是醫院壓榨護理人力的幫凶，醫院為求能順利通過評鑑，不得不利 3 梁秀眉，「勞權 護理教育失落的拼圖」，請參見聯合報網站 http://www.coolloud.org.tw/node/66649 （最後點閱時間：2013 年 7 月 31 日）。
21 用借照、租牌、非臨床護理人力(行政職或管理職等)、幽靈班表或幽靈人口 等手法應付評鑑人力要求；以評鑑來規範人力，不啻請鬼拿藥單，反使病況 其愈下而已。 護理人員上街頭抗爭甫過，社會上又接連發生「黑支急診暴力事件」4、 「病人言語侮辱護理人員事件」5、「病人噎到，護理師連帶負責」6以及「護 理師帶病打點滴上班事件」7等等，這些社會時事，層出不窮，明確突顯出 護理勞動環境與護理教育及醫療法律系統都出了問題，整體社會與制度也 存在嚴重的病態。 受健保總額給付緊縮的影響，醫院在「利潤」或「財務」考量之下，開 始思索任何降低營運成本的可能方式。其中，加強行政管理與限縮護理人力 成為控制成本的策略之一。在這樣的環節之下，為了補足醫院不足人力，許 多醫院改採「約聘」的方式，進行護理人員的臨時僱用，甚至以護理助理或 看護工等無照人員充當輔助人力。而公立醫院則是透過「醫療作業基金收入 聘僱醫事人力案」的方式，以「外包」或是「約聘」降低護理人事成本。然 而不管公立或是私立醫院，這些舉動無疑是在規避可觀的資遣費、福利與勞 動成本，並讓人力的使用更不受限制（如彈性工時、班表、調單位及契約期 限到期的自動解僱等）。而這樣的手法，透過醫務管理階層不斷鼓吹員工「共 體時艱」，渲染對成本管控的好處，並強調「非典型僱用」，方能解決逐漸 浮現的護理人力不足，醫院始能更加蓬勃發展與永續經營。然而，護理界只 要深入思索，其實會發現「非典型僱用」不但無法解決人力與成本的問題， 反而成為另一種變相的勞動剝削，更造成勞動階級化、服務品質下降，以 及專業誠信大打折扣，進而造成護理專業發展之遲滯，甚至扭曲、退化。 5.2 天使非超人天使非超人天使非超人天使非超人 照護病人的護理工作，一直是個高壓力、高風險的行業。台灣臨床執 業護理人員常見的職業傷害可分為四大類（如下表 2）：生物性傷害（1. 針扎，2.感染性疾病）；物理性傷害（1.下背痛，2.輻射傷害）；化學性傷 4 吳 哲 豪 ， 「 急診室暴力 醫師遭揮拳踹腳」 ， 請參見中央通訊社網站 http://www.cna.com.tw/News/ aSOC/201305080067-1.aspx（最後點閱時間：2013 年 7 月 31 日）。 5 李書璇，「不滿急診處理效率 病人揮拳護理人員憤提告」，請參見中廣新聞網站 http://news.chinati mes.com/society/110503/132013062400756.html（最後點閱時間：2013 年 7 月 31 日）。 6 101 年度醫上字第 1 號判決 7 張世傑，「慟！24 歲吊點滴上班護理人員因癌惡化不治」，請參見華人健康網網站 http://www.top1 health.com/Article/4403（最後點閱時間：2013 年 7 月 31 日）。
22 害（1.藥物氣膠，2.消毒劑，3.化學抗癌藥）；身體或心理性職業傷害（1. 暴力事件，2.性騷擾，3.自殺，4.憂鬱）8；嚴重影響護理人員的安全與健康， 也是護理人員不願執業的重要理由之一。2003 年，台灣 SARS（severe acute respiratory syndrome，嚴重急性呼吸道症候群）流行期間，護理人員照護 SARS 病人，每班原給予 3,000 元獎金（醫師一天 10,000 元）9，後來經「中 華民國護理師護理人員公會全國聯合會」和各護理專業團體的積極爭取，才 提高為每班 5,000 元；而 7 位染煞死亡的醫事人員中，1 位檢驗師，2 位醫 師，護理人員卻有 4 位。這事件，除了突顯護理工作的高危險性，也暴露了 可能「同工不同酬」的差別待遇。 社會上，對好護理人員的形象迷思，要求護理人員同時扮演四種角色， 母親—— 慈愛、修女——奉獻、女僕——服侍、秘書——助手；家庭裡， 期待護理人員要家庭與事業兼顧，不僅是工作上要專業，還要是丈夫的好妻 子、兒女的好媽媽、子女教育的好老師、全家的好廚師、公婆的好媳婦、父 母的好女兒、家事的好幫傭、家中失能者的好看護，甚至是家庭的經濟支柱。 白衣天使，疲於變身，最後失去自我。 表 2 台灣臨床執業護理人員常見的職業傷害 職業傷害四大類 包含類型 生物性傷害 針扎、感染性疾病 物理性傷害 下背痛、輻射傷害 化學性傷害 藥物氣膠、消毒劑、化學抗癌藥物 身體或心理性職業傷害 暴力事件、性騷擾、自殺、憂鬱 來源：作者整理 5.3 市場供過於求的弔詭市場供過於求的弔詭市場供過於求的弔詭市場供過於求的弔詭——醫院招沒人醫院招沒人醫院招沒人醫院招沒人／／／護理人員／護理人員護理人員護理人員不願執業不願執業不願執業不願執業 台灣護理現況是多元議題，護理人力短缺只是表面現象。近年來，因為 少子化、人口老齡化、外籍人士、新移民、十大死因由急性疾病轉為慢性病， 以及預防醫學進步等因素，造成護理人力需求改變與持續上升也是事實。「中 華民國護理師護理人員公會全國聯合會」承認，每年考取各類護理相關證照 的護理人數持續成長，並且是超過醫療院所需要的職缺總額，但護理人力缺 8 盧美秀，護理專業問題研討（2009）。 9 曾珍麗，「護理專業還要繼續被漠視嗎？」，請參見自由時報電子新聞網 http://www.libertytimes.co m.tw/2003/new/may/16/today-o5.htm（最後點閱時間：2013 年 8 月 3 日）。
23 口卻仍逐年擴大，顯示人力流失並未減緩；呈現市場供過於求，九成以上醫 院卻招員不足的弔詭；亞當·史密斯所著的《國富論》10曾提到市場有「看不 見的手」，是用以形容市場充分運作時的價格機制。在價格機制充分運作下， 自由市場裡的供給和需求將會自然而然達到均衡，價格與數量都是最適當的 水準，彷彿市場運作在冥冥之中受到神的指引一般；那麼究竟為何「護理人 力市場失靈」？ 成熟的市場，會存在著三種自我調節機制:內部監督機制、外部監督機 制以及市場本身監督機制；在市場出現變數而失衡時，監督機制會發現問題 而開始運作，朝向新的平衡狀態進展；簡言之，也就是俗稱的「以價制量， 以量制價」；若是人為制度過度干預，則達到平衡的時間就會延長，混亂就 會持續，除非有其他良性的制度積極介入，否則市場失靈會消極而緩慢的演 變，呈現長期供需失衡狀態。 就以「護理人力市場失靈」為例，護理內部監督機制依序有護理長、護 理部及「護理公會」，但是護理長職位由院所管理階層決定，而護理部是從 屬於醫療之下，「護理公會」非工會屬性又由護理學會或護理大老把持，整 體護理是受醫療管理階層支配；外部監督機制有「勞委會」、「衛生署」、 「醫院評鑑」及「護理工會」，但主管機關怠惰而未能善盡職責，且「護理 工會」剛草創尚未滿一年還無法完全上軌道，而醫院評鑑甚至成為醫院過度 強勢管理的壓迫藉口；市場自身監督機制有醫療院所、「健保局」，但醫療 院所受健保總額限制等層層疊疊的制度管控，盡力壓縮人事成本，護理人員 無論去何處，都是相類似的工作條件，幾乎沒有議價可能；不可諱言，護理 人力「市場失靈」，實「政府失能」難辭其咎。 雖然，近幾年許多醫院陸續喊出調高護理人員薪資待遇，但對護理人力 回流的影響卻不顯著；因為只要三種調節監督機制無法正常運作，就有職場 不正義存在，護理人員工作意願就會持續低落，達到薪資與工作平衡的水準 就會更高，加薪就僅是刺激就業的炒短線行為，能改變其他的勞動狀況嗎？ 職場正義的代價是多少？金錢可以買到正義？恐怕只會淪為水漲船高式的 菜市場喊價現象，更難以自然調節。因此，市場失靈的關鍵點在於「勞資失 衡」，勞方過於弱勢；欲打破此種僵局，唯一的方式是以「積極平權」來改 善護理專業地位的不平等，發動的關鍵機構在於健全而有效率的工會，而工 10 Adam Smith 著，謝宗林、李華夏譯，國富論（2005）。
