強制汽車責任保險保險詐欺防制之研究 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學商學院經營管理碩士學程風險管理與保險學組碩士論文. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 強制汽車責任保險保險詐欺防制之研究. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. 指導教授：王儷玲博士研究生：陳添壽. 中華民國九十七年七月. -0-.

(2) 目第一章. 緒. 錄. 論 .............................................................................. 1. 第一節. 研究動機與目的 ............................................................... 1. 第二節. 研究方法與內容 ............................................................... 3. 第二章. 理論與文獻探討 ................................................................ 6. 第一節. 保險詐欺之定義 ......................................................................... 6. 第二節. 保險詐欺之類型 ....................................................................... 10. 第三章. 政治大保險詐欺之黑數 ....................................................................... 13 立. 強制汽車責任保險詐欺案例之探討 .................................. 13. 第一節. 保險詐欺案例之態樣 ................................................................ 15. 第三節. 保險詐欺之案例分析 ................................................................ 18. 第四節. 強制汽車責任保險保險詐欺涉及相關法律責任 .......................... 35. ‧. ‧ 國. 學. 第二節. y. Nat. sit. 第四章強制汽車責任保險保險詐欺之防制 ..................................... 39. 第二節. 我國保險詐欺之防制 ................................................................ 49. n. al. er. 世界各國保險詐欺之防制概況 .................................................. 39. io. 第一節. 第五章. Ch. engchi. i Un. v. 結論與建議事項 .............................................................. 53. 第一節. 結. 論 ..................................................................................... 53. 第二節. 建議事項 .................................................................................. 54. 參考文獻 ...................................................................................... 72. -1-.

(3) 圖表目錄表 3-1. 歷年強制汽車責任保險給付一覽表 ............................... 14. 表 3-2. 歷年強制汽車責任保險損失率一覽表 ............................ 15. 表 5-1 強制汽車責任保險案件風險檢核表 ................................. 66~67. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. -2-. i Un. v.

(4) 謝. 誌. 進入工作職場近二十年來，腦中仍不時盤轉有朝一日能有重拾書本再返回學校當學生的機會，沒想到這個願望真的能夠實現，而且是在國立政治大學完成經營管理碩士學程，當然在這七百多個求學日子中之苦楚甘甜真是點滴在心頭。首先要感謝風險管理與保險組的同學們大家一起努力付出，相互勉勵及相互扶助下，終能順利完成學業，心中特別要感恩的是富邦產險陳伯燿資深副總多年來如兄長般的提攜教導，使我獲益良多。此外也要特別感謝王儷玲博士細心之指導與協助。. 治政當然最後要感謝內人周麗惠女士的支持，使我能無後顧之憂全心大立完成學業，也要特別感謝陳慧敏小姐、潘素芳小姐、王淑敏小姐等好 ‧ 國. 學. 同事之鼓勵及協助校稿，使我的論文能夠順利的完成。. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. i e n g c中h 華. -3-. i Un. 陳添壽. 謹識. v. 民國九十七年七月.

(5) 摘要我國強制汽車責任保險自西元 1998 年 1 月 1 日開始實施，迄今已逾 10 年之久，主要精神為使交通事故之受害人迅速獲得基本保障及維護社會大眾之安全與權益，所以採無過失責任精神，即在交通事故傷亡之受害人不論有無過失皆可獲得保險金給付，使許多受害人及其家庭之經濟即時獲得補償，所以有近九成民眾對於強制汽車責任保險之實施成效給予高度肯定。近年來，強制汽車責任保險已成為保險犯罪集團覬覦之目標，保險詐欺案件有日益增加之趨勢，保險詐欺犯罪也發展成組織化及專業分工之保. 政治大. 險詐欺集團，詐欺手法也不斷翻新且日益猖獗，也使強制汽車責任保險之. 立. 實施精神遭受扭曲及破壞。本研究係透過產物保險業者蒐集不同類型之強. ‧ 國. 學. 制汽車責任保險詐欺案例，針對個案之犯罪手法加以比對分析，希冀從所蒐集不同類型之案例中探討保險詐欺之詐欺手法及特徵，以期研擬出一套. ‧. 具體措施能夠對保險詐欺作有效之防制，以遏止保險詐欺案件之發生。. sit. y. Nat. 本文研究有鑒於美國、英國、德國、挪威、日本及中國大陸等國家對. er. io. 於保險詐欺之防制不遺餘力，同時參考各國有關保險詐欺之法律規定與防. n. 制概況，保險詐欺資訊之提供及為對抗保險詐欺之教育宣導，這對於保險 a v. i. l. n Ch 詐欺防制工作剛起步之我國，當有許多值得學習之處。當然保險詐欺之防 i U e ngch. 制需要社會大眾、保險業者及政府檢警消相關單位正視保險詐欺問題之嚴重性，大家共同聯手一起來防制，才能有效遏阻保險詐欺之歪風。. 關鍵字：強制汽車責任保險、無過失責任、保險犯罪、保險詐欺. -1-.

(6) Abstract Compulsory automobile liability insurance in Taiwan has been implementing more than ten years since January 1, 1998. Its law-making intention is to ensure prompt and basic coverage for the injured parties in the automobile traffic accident and maintain the safety and rights for the public so it is adopted the system of no-fault basis. It means any injured party who is injured or lost of life in the automobile traffic accident can require the reimbursement regardless of who’s fault. Many injured parties and their families have received the prompt reimbursement from. 政治大 percentage of the public in Taiwan giving the highly positive feedback to 立 the implementation of compulsory automobile liability insurance. compulsory automobile liability insurance, so there are almost ninety. ‧ 國. 學. Within recent years, the compulsory automobile liability insurance. ‧. which becomes a crime means and target of organized crimes of. sit. y. Nat. insurance fraud. The case of Insurance Fraud has the tendency in growth and the trick of insurance fraud become organized and professionalized,. io. er. which has seriously affected the law-making purpose and normal. n. a. v. l C automobile liability developments of compulsory n i insurance. This research,. U. h. e n gcriminal c h i fraud cases of compulsory through the various organized automobile liability insurance provided by non-life insurance companies.. In order to prevent the fraud case from being on compulsory automobile liability insurance, this research collects and provides various types of fraud cases containing different means and characteristics. By the research, we hope to provide an effective measure to prevent fraud case from being on compulsory automobile liability insurance. The research is on the basis of the fact that many countries, for example, United States of American, England, Germany, Norway, Japan and China, have left on stone unturned to prevent insurance fraud and. -2-.

(7) also on the basic of their laws and situations about insurance fraud, to furnish information about insurance fraud, and to educate the public about how to fight against insurance fraud, which is very beneficial to promote the development of insurance anti-fraud in Taiwan. There is no doubt that the prevention of insurance fraud needs the public, the insurer and authority cooperate closely. Only by doing so, we can prevent efficiently insurance fraud from spread.. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. Key Words：Compulsory Automobile Liability Insurance、No-fault、 Insurance Crime、Insurance Fraud. -3-.

(8) 第一章緒論第一節研究動機與目的保險制度的最主要功能是分散被保險人不可預料發生意外事故之風險，而在意外風險發生時能將風險轉嫁予保險人承擔，所以人類自有保險制度以來，適時對無數被保險人提供了生命、財產的保障，這也是保險制度存在的價值。而近年來，隨著工商業發達經濟快速成長，社會大眾對保險的需求更加多元化，也成為其理財及規避風險的重要工具，同時連帶帶動了保險業的蓬勃發展。. 政治大. 但隨著保險制度高度的發展，保險詐欺亦伴隨著產生，原本人類互助. 立. 合作的保險制度逐漸被有心人士濫用，利用購買保險再以各種不法手段向. ‧ 國. 學. 保險人詐領保險金，使本人或第三人獲得不法之利益，即所謂保險詐欺，而近年來保險詐欺之手法也不斷翻新，從以前的單一個案逐漸發展成為集. ‧. 團化、組織化及專業化的詐欺運作模式，致使保險詐欺理賠案件日益增. sit. y. Nat. 加，表面上直接受害者是保險公司，因保險詐欺行為終將嚴重侵害保險公司之利潤而使其遭受損失，而與社會大眾無直接關係，但終究會反應在保. er. io. 險費上，使保費一再調漲而造成社會成本的增加，也使保險制度分擔眾人 a. n. iv l C n 風險的美意遭嚴重扭曲。而保險詐欺與傳統之街頭犯罪行為有極大之差 hengchi U. 異，由於保險詐欺行為利潤高，法律刑責輕，是目前危害金融秩序最嚴重的犯罪型態，使保險詐欺犯罪成為新興趨勢之智慧型經濟犯罪。因此，若. 任由保險詐欺氾濫而束手無策時，小則影響保險公司獲利能力，大則威脅到保險公司之正常營運甚至經營不善而倒閉，不但影響所有保戶之基本權益，且造成保險資源遭扭曲及社會經濟動盪不安。我國強制汽車責任保險自西元 1998 年 1 月 1 日開始實施，屬公辦民營、會計獨立之政策性保險，主要精神為使交通事故之受害人迅速獲得基本保障及維護社會大眾之安全與權益。由於為強制之政策性保險，所以主管機關為落實強制汽車責任保險之基本保障，除了採低保費政策外，保險. 1.

(9) 金額亦從新台幣(下同)120 萬元陸續調高到 150 萬元，其間保險費也分別調降了 6 次。根據統計資料顯示，截至 2007 年底止，因交通事故傷亡給付人數高達 140.5 萬人，而保險公司依法所給付的保險金更高達 1,189 億元，所以若從統計資料觀察，可得知強制汽車責任保險已發揮其效益與功能，使許多交通事故之受害人因此能夠即時獲得相當大之經濟補償。根據現代保險金融理財雜誌於 2001 年、2004 年及 2006 年三年度的「強制汽(機)車責任保險投保情形及滿意度」之問卷調查，滿意度分別為 87.0%、91.7%及 89.8%。另外於 2006 年對強制汽車責任保險實施的滿意度調查，可區分為對整個強制汽車責任保險的滿意度、對保險公司服務. 政治大 88.4%及 84.3%，由數據顯示可得知，整體而言對實施已達 10 年的強制立. 的滿意度及對理賠的滿意度三大類分項調查，其滿意度分別為 89.8%、. ‧ 國. 任保險可以說是一個非常成功的政策性保險。. 學. 汽車責任保險，已有近九成車主肯定其實施成效。由此可見，強制汽車責. ‧. 由於強制汽車責任保險立法精神主要為使交通事故之受害人迅速獲. sit. y. Nat. 得基本保障及維護社會大眾之安全與權益，所以採無過失責任精神，即任. io. er. 何在交通事故傷亡之受害人不論有無過失皆可獲得保險金給付，因是政府強制規定投保之政策性保險，所以具有保費低廉且投保、理賠申請便利之. n. al. iv. 特性，但反而成為保險犯罪集團覬覦之目標，變為其保險詐欺獲得不法利 C Un. hengchi. 益之工具，也使強制汽車責任保險之實施精神遭受扭曲及破壞，所以若不能有效遏止保險詐欺犯罪之發生，將更會助長保險犯罪之歪風，嚴重破壞社會治安，更進一步影響國家經濟之發展。在保險發展先進國家中如美國、英國及日本等國政府，均將保險詐欺之防制或對於保險犯罪問題的研究列為政府重要施政之指標，且不遺餘力的推動，而我國也於 2004 年 01 月份成立「財團法人保險犯罪防制中心」，正式投入保險詐欺犯罪的防制工作，所以我們對於保險詐欺的防制雖然起步較晚，但可改善的空間也相對較大，所以如何有效防堵強制汽車責任保險成為保險犯罪集團覬覦之標的，並維護當初政府立法通過「強制汽車責. 2.

(10) 任保險法」保障交通事故受害人之立法目的，是當前極為重要的課題。有鑑於此，本研究主要目的希望對強制汽車責任保險詐欺案件之行為類型與特徵作分析，探討保險詐欺的形成原因及詐欺手法，以期研擬出一套具體措施能夠對保險詐欺作有效之防制，包括事前預防及事後防範保險詐欺的可能性。當然保險詐欺之防制需要社會大眾、保險業者及政府檢警消相關單位正視保險詐欺問題之嚴重性，大家共同聯手一起來防制，才能有效遏阻保險詐欺之歪風。. 第二節. 政治大研究方法與內容立. ‧ 國. 學. 我國過去在探討保險詐欺犯罪問題時，大多側重在人身保險方面，尤其媒體經常披露傳統壽險或傷害險之自殘金手指等人壽保險詐欺案件，而. ‧. 在強制汽車責任保險詐欺之研究分析則較少提及，但是近幾年來利用理賠. sit. y. Nat. 申請手續便利且較不會引起注意之強制汽車責任保險來詐領保險金之案件日益趨增，雖然其詐欺模式不若以傳統壽險以自殘或謀殺等激烈手法來. er. io. 詐領保險金，但此類保險詐欺犯罪模式在經濟不景氣的情況下，有逐漸擴 a. n. iv l C n 大之趨勢，這個情況將使強制汽車責任保險損失率上揚，勢必也將影響到 hengchi U 擁有汽車或機車之全體被保險人日後保費增加之負擔。. 因此，為讓一般社會大眾及政府相關單位體認保險詐欺已使被保險人本身保險權益受損，且嚴重地扭曲及侵蝕社會保險資源，光靠保險公司的力量來防阻是不夠的，所以一般社會大眾及政府相關單位應正視保險詐欺之犯罪問題，並就保險詐欺犯罪可能涉及之民事、刑事與行政責任規範及保險實務面不足之處，提出未來改進之建議，以防範強制汽車責任保險詐欺案件之發生。申言之，本研究之研究方法分述如下：一、分析強制汽車責任保險詐欺案件之行為類型與特徵，本研究係透過. 3.

(11) 產物保險業者蒐集各不同類型之保險詐欺案例，針對個案之詐欺犯罪手法加以比對分析，以歸納目前強制汽車責任保險詐欺案件之詐欺行為類型及其共通特徵。二、我國目前對於保險詐欺沒有專門之法條加以規範，就現行強制汽車責任保險保險詐欺案件之犯罪類型與可能涉及之民事、刑事等法律責任作分析，並說明世界各保險先進國家對於保險詐欺之相關法律規定與防制概況。三、將所蒐集保險詐欺案例之犯罪手法加以分析，就如何有效防制強制汽車責任保險詐欺案件之發生提出具體建議，俾能有效地遏止保險詐欺案件之發生。. 學. ‧ 國. 立. 政治大. 本研究之研究內容其大綱內容如下：. ‧. 第一章緒論. sit. y. Nat. 第一節研究動機與目的第二節研究方法與內容. n. er. io. al 第二章理論與文獻探討. Ch. 第一節保險詐欺之定義 engchi. i Un. v. 第二節保險詐欺之類型第三章強制汽車責任保險詐欺案例之探討第一節保險詐欺之黑數第二節保險詐欺案例之態樣第三節保險詐欺之案例分析第四節強制汽車責任保險保險詐欺涉及相關法律責任第四章強制汽車責任保險保險詐欺之防制第一節世界各國保險詐欺之防制概況第二節我國保險詐欺之防制. 4.

(12) 第五章結論與建議事項第一節結論第二節建議事項. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 5. i Un. v.

(13) 第二章理論與文獻探討第一節保險詐欺之定義人類自從建立保險制度以來，歷經數個世紀的發展已臻成熟，使保險與我們日常生活息息相關，也確實為我們國家社會帶來經濟發達及生活上的安定，但隨著保險制度的建立與發展，部分道德意識薄弱之人士或故意或過失而利用保險事故作為犯罪工具，以遂其詐領保險金之目的，並利用社會上大多數人同情弱者，及對保險公司之偏見，認為詐領保險金有其正當性之心態，致社會上利用保險進行詐騙謀取保險金之勾當時有所聞。. 政治大. 所謂的道德風險與保險詐欺究竟有無不同呢？. 立. 高雅珍 ( 2007 )認為被保險人或受益人因欲詐取保險金而故意之作為或. ‧ 國. 學. 不作為所造成或擴大的危險，即稱之為道德風險。道德風險可分為廣義及風險：. ‧. 狹義的道德風險，廣義的道德風險又可分為積極的道德風險及消極的道德. y. Nat. er. io. 使保險事故發生的行為或企圖；. sit. 一、積極的道德風險：係指被保險人或受益人為詐欺保險金而故意促. n. al 二、消極的道德風險：係指要保人或被保險人因為認為有保險的保障 iv n. C. hengchi U 而疏於避免使保險事故發生，或因心理怠忽造成損失的擴大。. 從上述說明可知，狹義的道德風險在程度上與積極的道德風險相接近。綜上所述，保險詐欺為新興型態之詐欺罪，係指詐欺行為人利用保險制度，對於他方施用詐術以獲取財物上不法利益之行為，所以保險詐欺的意涵包括被保險人、要保人或受益人等行為人以保險契約為依據，以不正當之手段使保險公司陷於錯誤，以騙取保險公司給付保險金，致使自己或第三人獲得財物或其他財產上不法利益之行為，所以保險詐欺行為是藉由保險契約以詐領保險金。一般而言，保險詐欺行為之構成要件：一、投保前或投保後，被保險人於保險事故發生時，存有不良之動機，. 6.

(14) 意圖藉保險事故發生後，在理賠階段以不法手段獲取不正當之保險利益。二、被保險人有刻意隱匿、偽造或提供不實訊息之故意行為，並以此詐取不法保險金。三、被保險人在主觀上即具有欺騙或詐騙保險金之意圖。我國相關保險法規對於「保險詐欺」一詞並無明確定義及規範，僅保險法第 37 條對於要保人意圖不當得利而為複保險、第 64 條要保人對於保險人書面詢問事項有故意隱匿或為不實說明與第 76 條超額保險由當事人一方之詐欺而訂立之條款，要保人有涉及詐欺之虞，但並無明定「保險. 政治大. 詐欺」四字，而刑法是依行為態樣與第 339 條詐欺罪等條文加以規範。. 立. 一般社會大眾對於保險詐欺犯罪並不重視，而國內學者專家針對於保. ‧ 國. 學. 險詐欺亦少有詳細之論述，民、商法之學者，雖未對「保險詐欺」明確定義，但民法學者武憶舟教授對「詐欺」之意義，則有相當詳盡之說明。武. ‧. 憶舟教授所著之「民法總則」提及有關「詐欺」之相關敘述，有「詐欺者，. sit. y. Nat. 謂詐欺人故意欺罔他人，使他人陷於錯誤而為意思表示之行為。」、「詐欺. io. er. 行為指詐欺人對不真實之事實，表示其為真實，使他人陷於錯誤之虛偽行為也。如捏造事實，陳述虛偽事實屬之。」、「民事法上所謂詐欺，指欲使. n. al. iv. 相對人陷於錯誤，故意以不實之事項，令其因錯誤而為意思表示。故如相 C Un. h e n g c1 h i. 對人未陷於錯誤，自無詐欺可言。」，從上可知，武憶舟教授對於詐欺之意義確有相當研究。國內、國內、外學者於其學者於其著作中有提及「著作中有提及「保險詐欺」保險詐欺」之定義者如：之定義者如：林山田教授所著之「刑法特論」中所述「保險詐欺即指實施詐術，騙取保林山田教授險金之犯罪」2。甘添貴教授所著「體系刑法各論」認為「所謂保險詐欺，乃施詐術，濫用甘添貴教授保險制度，以獲取財物或其他財產上不法利益之行為」3。 1 2 3. 武憶舟著，民法總則, 三民書局，民國 74 年 10 月，頁 304~306。林山田著，刑法特論(上)，三民書局，民國 78 年 9 月，頁 349。甘添貴著，體系刑法各論第二卷，瑞興圖書股份有限公司，民國 89 年 4 月，頁 285。. 7.

(15) 保險法學者江朝國教授江朝國教授於其所著之「保險法論」中雖未對保險詐欺有定江朝國教授義，但曾提及「詐欺」二字者，有「若要保人或被保險人於訂立保險契約之時欲使保險人陷於錯誤，故意示以不實之事，令其因錯誤而為意思表示，即屬詐欺。」、「惡意之超額保險指超額保險之發生，係因當事人詐欺之行為以致而言。」4。李欽賢教授於「從保險契約法觀點談保險犯罪」一文雖未對「保險詐欺」李欽賢教授有明白定義，但指出「保險犯罪，於保險契約成立生效後，最易發生者，乃故意促使保險事故發生，意圖取得保險金，例如燒毀房屋、殺人或傷人等具體的犯罪行為；也有保險事故自然發生，但於理賠過程有恐嚇或脅迫. 政治大. 等犯罪行為。」，前述文字，但該等犯罪行為實已構成保險詐欺5。. 立. 日本學者月足一清月足一清認為「犯人利用人壽保險契約，而使被保險人負擔自己月足一清. ‧ 國. 學. 或第三人保險金等違法利益之行為。」6。. 美國保險資訊協會(Insurance Information Institute，簡稱 I.I.I. )7認為保險. ‧. 詐欺，係保險事故真實發生時，被保險人或請求權人因貪小便宜心理，故. Nat. sit. y. 意浮報誇大損失意圖獲得較高金額之保險金或有計劃的安排保險事故或. n. a. er. io. 故意隱匿訊息來詐領保險金。. l 其他相關文獻分列如下：. Ch. engchi. i Un. v. 劉政明 (1996) 表示「在法律用語上，詐欺係指以詐騙之不法方法獲取金錢或利益之故意行為。保險詐欺則包括以犯罪手法欺騙保險公司使其相信發生意外或損失等。」8。宗文 (2002) 認為「指投保人、被保險人或受益人以騙取保險金為目的，以虛構保險標的、編造保險事故或保險事故發生原因、誇大損失程度、故意製造保險事故等手段，致使保險人陷入錯誤認識而向其支付保險金的行 4 5 6 7. 8. 江朝國著，保險法論，瑞興圖書股份有限公司，民國 89 年 4 月，頁 203、頁 294。李欽賢，2006 年防制保險犯罪研討會會議實錄，頁 15。月足一清原著，吳崇權譯，人壽保險犯罪及其防止對策，民國 77 年，頁 2。 Insurance Fraud, Insurance Information Institute, 2007, http://www.iii.org/media/hottopics/insurance/fraud/ 劉政明，國際保險詐欺協會簡介，壽險季刊 101 期，民國 85 年 9 月，頁 127. 8.

(16) 為。」9。簡美惠 (2002) 認為「保險詐欺行為人利用保險制度，對於他方施用詐術之行為，其涵蓋之情形或為被保險人故意促使保險事故發生，或為被保險人偽裝保險事故之發生，或為要保人於訂立契約時為不實之陳述等。」。張雍制 (1998) 認為「所謂的保險詐欺是指與保險契約有關係的相關人，以不正的方法使相對人發生錯誤，而謀取與該保險契約有關利益的行為。所以保險詐欺的行為人不只是保險契約的受益人，連要保人、被保險人及保險經紀人都有可能。而保險詐欺也不只會發生在人身保險，財產保險也都是保險詐欺的對象。」。. 治政大李添福 (2002) 表示「要保人、被保險人或受益人故意捏造虛假情況，或立歪曲、掩蓋真實情況，誇大損失程度，或故意製造保險事故欲騙取保險金 ‧ 國. 學. 的行為；而保險公司的工作人員利用職務之便利，故意編造未曾發生的保險事故進行虛假理賠，騙取保險金的行為亦同。」10。. ‧. y. Nat. 鄭丰宓 (1996) 認為「保險詐欺，為實施詐術，濫用保險制度以謀取不法. er. io. sit. 利益或財物之行為。」。. 林秉耀 (2006) 認為「行為人假借保險名義或利用保險契約，實施詐術使 a. n. iv l C n 相對人，包括一般民眾、保險公司。」 h e n g c。h i U. 上述對於「保險詐欺」的定義看法中，筆者認為李添福先生對於「保險詐欺」的定義最為具體，包含了「故意捏造虛假、誇大損失程度、故意製造保險事故以騙取保險金之行為；而保險公司的從業人員利用職務之便利，故意編造虛假保險事故以騙取保險金」。也指出保險詐欺包括「內部保險詐欺及外部保險詐欺」，而美國保險資訊協會對於保險詐欺之見解，亦說明保險詐欺之類型，二者均使讀者充分了解保險詐欺的定義與類型。 9 10. 宗文，論保險詐欺及其防範，保險大道第 31 期，2002，頁 12。李添福，剖析保險詐欺成因及防制對策，壽險季刊第 125 期，91 年 9 月，頁 69、70。. 9.

(17) 本文主要探討保險詐欺行為之態樣分析，試圖將「保險詐欺」定義為：要保人、被保險人、受益人以騙取保險金為目的，故意製造保險事故、捏造保險事故、故意掩蓋隱匿保險事故真實性、誇大損失程度等不正當手段使保險公司陷於錯誤而支付保險金之行為。。. 第二節保險詐欺之類型孟維德 ( 2001 ) 也認為保險詐欺是最不容易被發覺、風險最低及利. 政治大欺屬於白領階級犯罪，因為白領階級犯罪行為人較不使用暴力、較不具犯立. 潤最高之犯罪行為，也是白領階級犯罪中最有利可圖之行為，可見保險詐. ‧ 國. 學. 罪者的形象，所以也屬於智慧型之犯罪行為，此類保險詐欺行為人對於保險具有相當程度的專業知識，甚至也熟悉保險公司之理賠作業流程。11. ‧. 在保險詐欺行為中，當保險事故發生要保人申請理賠時，常常故意誇. sit. y. Nat. 大損失，意圖獲得較高金額之保險金賠償，這一種類型是屬於臨時起意、利用機會之保險詐欺行為，一般學者稱之為「濫用保險」行為，其也為保. er. io. 險詐欺行為之一種，這類型保險詐欺十分普遍，卻常常被忽略，尤其是強 a. n. iv l C n 制汽車責任保險理賠詐欺案件中，有百分之九十以上的詐欺案件即屬於臨 hengchi U 時起意且故意浮報損失。因此，在實務概念中，各國專家學者對於保險詐欺也常作如下之分類：一、以保險詐欺的動機來區分美國保險資訊協會以保險事故的真偽，將保險詐欺區分為： (一) 軟性保險詐欺 (Soft Insurance Fraud)：指碰到機會出現而臨時起意，此類型之被保險人在投保當時並無任何保險詐欺之意圖，係保險事故真實發生時，被保險人或請求權人因貪小便宜心理，故意浮報誇大損失意圖獲得較高金額之保. 11. 孟維德，白領犯罪現象、理論與對策，亞太圖書出版社，民國 90 年 12 月初版，頁 332、351~352。. 10.

(18) 險金。我國的強制汽車責任保險詐欺案件中，有百分之九十為軟性保險詐欺。 (二) 硬性保險詐欺 (Hard Insurance Fraud)：係指有計劃的安排保險事故或故意隱匿訊息來詐領保險金，通常為集體行動，有犯罪集團操縱，事先計劃尋找人頭，甚至與不肖員警或醫護人員共謀，甚至威脅、恐嚇保險公司，以詐領保險金。最常見的為刻意安排製造交通事故，致受害人即犯罪集團之成員受傷或死亡，以詐領強制險保險金。二、以保險詐欺行為人的身分來區分. 政治大 (一) 外部型保險詐欺(External Insurance Fraud)，指從事保險詐欺行立國際保險監理官協會(IAIS)將保險詐欺行為人的身分區分為：. ‧ 國. 學. 為者是外部人士，包括：. 1、保險契約當事人包括被保險人、要保人、受益人所為之詐欺. ‧. 行為。. 2、保險經紀人及代理人等保險輔助人之詐欺行為。. y. Nat. n. al 5、警務人員之詐欺行為。 Ch. engchi 6、其他人士之詐欺行為。. er. io. 4、醫療從業人員之詐欺行為。. sit. 3、汽車經銷商業務人員、汽車修理廠從業人員之詐欺行為。. i Un. v. (二) 內部型保險詐欺(Internal Insurance Fraud) 指由保險公司內部員工所為之詐欺行為，例如保險公司從業人員利用工作便利之餘，偽造理賠申請書、地檢署的「相驗屍體證明書」、「戶籍謄本」以及警方的「道路交通事故證明書」等理賠文件向保險公司詐領保險金。三、以保險詐欺的態樣來區分 (一) 刻意誇大、浮報損失，以詐領較高金額之保險金。 (二) 故意隱匿、偽造或提供不實之訊息以詐領保險金。 (三) 捏造、無中生有之保險事故以詐領保險金。. 11.

(19) 四、以保險詐欺的行為主體來區分 (一) 一般個人行為這些個體散戶之保險詐欺行為最主要是基於貪小便宜心態，最常見的詐欺手法就是故意誇大浮報損失，所以這一類的保險詐欺行為人事先並沒有詐欺之意圖，當保險事故發生時自認為機會來臨而臨時起意，且認為風險小，故常以浮報損失詐領保險金。 (二) 組織化及專業分工之保險詐欺集團保險詐欺集團之詐欺行為是有計劃性的，他們對保險公司的理賠作業流程知之甚詳，平日也視需要積極吸收必要之共犯進入集團中，近年來發生較大之保險詐欺案件，可以發現保險詐欺集團事. 政治大. 先已找好利用經濟情況不佳之社會弱勢族群為人頭，再於短期內. 立. 為其向產、壽險保險公司密集投保高額意外險及傷害險，所以有. ‧ 國. 學. 時保險詐欺集團覬覦的是壽險高額意外險及傷害險之保險金，而利用汽車作為其保險詐欺之犯罪工具。. ‧ sit. y. Nat. 綜上所述，隨著社會經濟型態的改變，保險詐欺犯罪之類型不僅組織. er. io. 化且分工精細，犯罪手法更是日新月異，保險詐欺之類型亦隨之不斷改. n. 變，此等情形非常值得我們觀察並加以分析，以有效防制保險詐欺犯罪之 a v 發生。. i l C n U hengchi. 12.

(20) 第三章強制汽車責任保險詐欺案例之探討第一節保險詐欺之黑數目前我國每年保險理賠的保險金中有多少金額是屬保險詐欺，無論是官方或保險業者間皆無明確之統計數字，主要原因為保險詐欺之損失很難估計，其原因包括：一、保險詐欺之定義沒有一致的標準，所以產險業者間估算保險詐欺的標準並不一致；再者，保險公司遭詐欺之理賠案件，除非是經由檢調單位偵辦或媒體披露報導，否則理賠經辦因有深怕遭公司處分或主管斥. 政治大. 責之心理障礙，致使大部分的保險詐欺案件皆不會被主動提報。. 立. 二、有些理賠案件雖被理賠人員認定為疑似保險詐欺案件，但由於證據取. ‧ 國. 學. 得困難致詐欺之金額很難認定，同時由於產險理賠案件之金額不像壽. ‧. 險理賠，動輒上千萬或上億之保險金，所以被認定涉嫌保險詐欺時，壽險公司大部分皆透過司法訴訟程序由法院來審理，而產險理賠案件. y. Nat. sit. 則較少透過司法訴訟程序，縱然，理賠人員認定該理賠案件有道德風. n. al 難認定為保險詐欺之理賠案件。. er. io. 險時，若無確鑿證據，大部分都經由協調方式賠付部分保險金，也很. Ch. e. i. i Un. v. ngch 歐美國家對於保險詐欺損失金額之估計，均無法提出明確之統計數據，而僅能以預估之方式來估計保險詐欺之黑數，例如根據美國防制保險詐欺聯盟估計，每年保險詐欺損失金額超過 800 億美元，其中財產保險超過 300 億美元，約佔總賠款金額之 10%。另依據英國保險保險詐欺防制局(Insurance Fraud Bureau)估計，每年因保險詐欺造成之損失金額達 16 億英鎊，約佔總賠款金額之 4%，每一位被保險人每年需多支付 5%的保險費。所以若根據歐美保險公司對於保險詐欺損失金額之估算，我國 2007 年強制汽車責任險有 109 億元之賠款，被詐欺的金額無論是賠款的 4%或是 10%，相信其中被詐欺的金額也不少，祇是保險詐欺之金額很難認定，. 13.

(21) 所以無法統計確切之金額。而保險詐欺之本質足已危害原本保險制度所提供予社會大眾生命財產之保障，使保險制度之危險分擔功能無法在現今經濟生活中健全發揮時，將嚴重損及現代人類經濟社會安全制度之建立，所以若任由保險詐欺持續氾濫而無法作有效之防制時，將會嚴重侵蝕社會保險資源，使保險公司經營產生危機，並進而影響社會之安寧，最後真正的受害者將是廣大保戶之權益。. 表 3-1 歷年強制汽車責任保險給付一覽表. 114.1. 5,688. 129.9. 5,537. 16,841. 113,304. 128.9. 6,148. 18,490. 125.3. 5,090. 11,265. 89,424. 115,159. 17,221. 113,357. i Un. 16,062. 124,599. 16,747. 136,521. v. 92. 126.0. 93. 131.3. 94. 132.4. 4,875. 16,620. 144,184. 95. 128.8. 4,227. 13,944. 165,198. 96. 109.3. 3,468. 9,128. 169,781. 1,189.5. 49,615. 139,992. 1,215,187. 小. 計. Ch. 4,992. 43,660. y. n. al. 3,674. sit. io. 91. 數. 4,143. Nat. 90. 人. 63.5. er. 89. 醫療給付. ‧. 88. 立. 金額(億). 治殘廢給付政死亡給付大人數人數學. 87. 保險給付. ‧ 國. 年度. e n g5,447 chi. 資料來源：財團法人保險事業發展中心. 14.

(22) 表 3-2 歷年強制汽車責任保險損失率一覽表年度. 簽單保費. 已發生賠款. 簽單滿期. 純保費. (千元). (千元). 損失率. 損失率. 87. 9,834,062. 6,351,718. 106.5. 125.7. 88. 15,869,617. 11,413,900. 71.0. 86.5. 89. 14,551,334. 12,990,538. 76.2. 93.8. 90. 13,239,477. 12,896,247. 77.1. 95.9. 91. 17,118,440. 75.6. 93.9. 92. 16,156,521. 76.7. 96.4. 17,789,515. 12,743,678. 96. 17,932,931. 10,333,046. io. n. al. 註：本表不含特別補償基金數字. Ch. 99.0. y. 95. 77.2 72.5. 93.5. sit. 13,249,810. 102.6. 75.8. er. ‧ 國. 17,522,091. 94. 80.3. ‧. 13,134,881. Nat. 17,080,364. 學. 93. 立. 12,533,351 政治大 12,601,291. i Un. 58.8. v. 資料來源：財團法人保險事業發展中心. engchi. 第二節保險詐欺案例之態樣由於強制汽車責任保險是政府強制規定投保之政策性保險，其主要精神為保障交通事故之受害人迅速獲得理賠，所以採無過失責任精神，受害人不論有無過失皆可獲得保險金給付，所以具有保費低廉且投保、理賠申請便利及賠款迅速之特性，但近年來，強制汽車責任保險之詐欺案件有日益增加之趨勢，保險詐欺行為人從以前個案之犯罪手法，已發展成組織化及專業分工之保險詐欺集團，且詐欺手法不斷翻新，各種詐欺案件可謂層. 15.

(23) 出不窮，若從保險詐欺之態樣來區分，強制汽車責任保險詐欺之類型有：一、刻意計劃製造保險事故，刻意計劃製造保險事故，以詐取醫療或死亡保險金之謀財害命型：以詐取醫療或死亡保險金之謀財害命型：這類型之保險詐欺案件受害人受傷或死亡，係由刻意製造之交通事故所致，無論事前加工製造受傷傷勢，或故意以車禍造成的傷害，皆係有計劃性的刻意製造保險事故以謀財害命詐領強制險醫療或高額死亡保險金。這類型保險詐欺行為人就身分而言，都為有組織的保險詐欺集團所為，為外部型之保險詐欺。. 政治大. 二、捏造無中生有之交通事故，捏造無中生有之交通事故，偽造理賠文件以詐領強制險死亡保險金之. 立. 無中生有型：無中生有型：. ‧ 國. 學. 此類型保險詐欺案件交通事故發生之時、地及受害人皆為捏造虛假、無中生有，所需理賠文件亦皆為偽造，以借屍還魂之手法詐領強制險. ‧. 高額死亡保險金。. y. Nat. 這類型之保險詐欺主體，可能構成保險詐欺之詐欺行為人包括被保險. io. sit. 人、保險公司理賠人員、汽車修理業者、警察人員等。. er. 這類型保險詐欺行為人有的是外部人士所為，有的是保險公司內部從. n. a. v. l C 業人員所為，所以有可能屬內部型及外部型皆存在之保險詐欺。 ni. hengchi U. 三、故意掩蓋、故意掩蓋、隱匿保險事故真實性，隱匿保險事故真實性，以不正當之手段使保險公司陷於錯誤，詐領強制險醫療及殘廢保險金之移花接木型：詐領強制險醫療及殘廢保險金之移花接木型：這類型之保險詐欺案件受害人住院診療皆為真實性，常有保險掮客介入，利用受害人貪小便宜之心理，主動至醫療院所急診處或病房尋找原有痼疾或非因交通事故住院診療之病人，以可代為申請強制險保險金，遊說受害人與其配合以移花接木之手法詐領強制險醫療及殘廢保險金。甚至也有保險掮客利用其對保險公司理賠作業的瞭解，偽造交通意外事故、假借人頭及提供偽造之證明文件，意圖詐領強制險傷殘或死亡保險金。. 16.

(24) 這類型之保險詐欺就主體而言，可能構成保險詐欺之詐欺行為人包括被保險人、保險公司理賠人員、警察人員等。這類型保險詐欺行為人有的是外部人士所為，有的是保險公司內部從業人員所為，所以有可能屬內部型及外部型保險詐欺皆存在之保險詐欺。四、誇大損失程度，誇大損失程度，開立誇張不實之診斷書詐領醫療及殘廢保險金之軟性保險詐欺型：保險詐欺型：保險事故發生後，受害人偽裝感官機能喪失、減損，藉以誇大傷害程度及損失金額，以詐領較高額度之殘廢保險金，此類型之保險詐欺亦. 政治大. 稱為「軟性保險詐欺」，在強制汽車責任保險詐欺案件中，此類型之. 立. 詐欺案件佔最大部份。最常見利用小型或較偏僻之醫療診所，以車禍. ‧ 國. 學. 造成輕微傷勢卻要求住院，或偽裝感官機能喪失、減損，再脅迫或勾結醫師出具誇大不實之診斷證明書，向保險公司申請強制汽車責任保. ‧. 險殘廢及醫療保險金。. sit. y. Nat. 這類型之保險詐欺主體，可能構成保險詐欺之詐欺行為人包括被保險. io. al. n. 詐欺。. er. 人、保險經紀人、醫師等，大部分是外部人士所為，屬外部型之保險. iv. 所以以強制汽車責任險保險詐欺之態樣來分析，其詐欺之面向很廣， C Un. hengchi. 使保險業者根本防不勝防，但整體而言，以強制汽車責任險理賠實務來看，保險詐欺情形仍集中在被保險人對於保險人之詐欺行為，當然祇靠被保險人一己之力是無法遂行其目的，所以被保險人之詐欺行為，仍需藉由保險公司理賠人員、保險經紀人、警察人員、醫師之協助才能達成目的。祇是其保險詐欺之動機有些是有計劃性的，有些則是在保險事故發生時才臨時起意的。. 17.

(25) 第三節保險詐欺之案例分析本研究之強制汽車責任保險詐欺案例係透過保險業者蒐集實際發生之保險詐欺案件，針對其類型與特徵加以分析整理，若以態樣來區分，強制汽車責任險保險詐欺之類型有：第一類型：第一類型：刻意計劃製造交通事故，刻意計劃製造交通事故，以詐取醫療或死亡保險金之謀財害命型一、案例分析~案例一 (一) 案情摘要. 政治大. 以朱為首的保險詐欺集團，原在桃園市區開設體育用品社，因. 立. 經營不善急需資金，竟夥同員工顏及其友人朱、侯. ‧ 國. 學. 及吳等共 11 名集團成員，於 2004 年 10 月起利用製造虛假之交通事故以向投保之保險公司詐領保險金，至 2005 年 03 月. ‧. 止在全台各地製造 5 次假車禍共詐領強制險保險金近 180 萬元。. sit. y. Nat. (二) 事故發生經過. 保險詐欺行為人主謀朱原在桃園市區開設體育用品社，因經營. er. io. 不善急需資金，竟夥同員工顏及其友人朱、侯及吳 a. n. iv l C n 等共 11 名集團成員，自導自演製造假車禍，每次假車禍都 hengchi U. 由朱及顏計劃主導，其他詐欺涉案人有的出借被保險車輛擔任被保險人，有的擔任駕駛肇事者及受害人，每次製造假車禍前，都先由朱持鐵製湯杓敲打同夥中擔任受害人之額頭，以加工製造額頭紅腫瘀血等傷勢，故意假裝是車禍造成的傷害，並於事先選好之偏僻地方作為交通事故發生地點，再依計劃進行機車與汽車二車碰撞或機車碰撞腳踏車等假車禍，同時報警及通知救護車到現場處理，以取得警方開立之「交通事故證明書」及醫院開立之診斷證明書，再向保險公司申請醫療保險金。該保險詐欺集團於 2004 年 10 月起，半年內陸續在桃園縣市、台北縣市及基隆市等地區自導自演共製造 5 次假車禍，利用製. 18.

(26) 造虛假之交通事故向保險公司詐領保險金。二、案例分析~案例二 (一) 案情摘要本案受害人為 51 歲已離婚婦人陳女士，經濟情況不佳，嗜酒且患有精神障礙，雖育有二女，但皆已出嫁且也都為弱智。保險詐欺行為人(涉案人)陳珠為受害人陳女士之弟媳，陳珠知其大姑嗜酒且患有精神疾病，認為有機可乘，遂陸續為其向多家人壽保險公司投保高額壽險及傷害險，且以陳珠本人之子女為受益人，同時見時機已成熟，遂於 2004 年 9 月間透. 政治大. 過貨車行老闆鄭介紹，認識貨車司機陳及貨車助手謝. 立. 等 4 人，商議計劃安排車禍，意圖將受害人陳女士灌醉後，. ‧ 國. 學. 再製造車禍將其撞死，終於得逞詐領強制汽車責任險死亡保險金。. ‧. (二) 事故發生經過. Nat. sit. y. 本案保險詐欺行為人陳珠為受害人陳女士之弟媳，陳. er. io. 珠利用其大姑經濟情況不佳，嗜酒且患有精神障礙，陸續為其向. n. a 多家人壽保險公司投保高額壽險及傷害險，且以陳珠本人之 iv l C n 子女為受益人。 h e n c h i U g. 2005 年 01 月間某日，保險詐欺行為人陳珠以保力達 B 將其大姑陳女士灌醉後，由同謀鄭將其丟棄於馬路上，再通知陳駕駛 2-A 大貨車衝撞躺倒於馬路上之陳女士，適陳女士酒醒及時閃跳路旁水溝而逃過一劫。數日後，陳珠再次將其大姑陳女士灌醉，再交由鄭載至不明路上一棵大樹旁丟棄，同時通知陳開車衝撞，但陳女士逃往附近住戶門口，適有警察在該處臨檢，使陳珠等人之陰謀功敗垂成。同年 02 月 14 日，陳珠與鄭兩人再次邀約受害人陳女. 19.

(27) 士喝酒，經兩人合力灌酒使其酩酊大醉，再將她載往台南縣七股鄉貨車司機陳所有大貨車車行附近，由陳駕駛 2-A 大貨車將受害人陳女士撞倒，致其顱內出血而死亡。保險詐欺行為人陳珠等人謀財害命之計謀成功後，即由陳賢向承保其大貨車之產物保險公司申請強制險死亡保險金 150 萬元，依強制保險法規定保險金須直接給付予受害人陳女士之二名女兒，但由於她們都是弱智，所以這筆保險金最後仍由陳珠所控管。三、案例分析~案例三 (一) 案情摘要. 立. 政治大. 本案保險詐欺行為人主謀蘇為多家營造公司之負責人，於民國. ‧ 國. 學. 92 年元月間得知其舅舅黃患嚴重糖尿病頻頻就醫之情況，遂夥同其友人梁、賴密謀以故意製造車禍方式致其死. ‧. 亡，以詐領強制汽車責任險死亡保險金。. Nat. sit. y. (二) 事故發生經過. er. io. 本案受害人黃經濟情況不佳且患有糖尿病長期服藥，平日與. n. a 其 86 歲老母親黃隨共同生活。保險詐欺行為人主謀蘇於民 iv. l C hengchi Un 國 92 年 10 月 17 日下午以勘查土地為由，邀其舅舅黃一併前往，並由共犯梁駕駛其所有之 2-C 自小客車，同時讓受害人黃坐於右前座之座位，又選擇人煙稀少路況不良之處故意撞擊路邊電線桿製造車禍，致受害人黃頭部受傷流血呈昏迷狀態，另一乘客賴手腳擦傷，梁則以行動電話報案通知消防隊前來救護，卻捨近求遠堅持要求送往台中榮民總醫院治療，惟受害人黃僅頭頸部受傷並未致命，且經住院診療後逐漸康復，保險詐欺行為人蘇見狀隨即將受害人黃強制轉院至佑仁醫院安養照護，並隱匿其舅舅長期患有糖尿病之病情，使受害人黃血糖指數昇高致病情惡化，於 92 年 11 月. 20.

(28) 04 日因心肺衰竭不治死亡。受害人黃死亡後，梁隨即向投保之甲保險公司申請強制險死亡保險金，而保險金於 92 年 12 月 04 給付予受害人黃之母親黃隨帳戶後，兩天內隨即遭人領光，檢警調查發現，黃隨的存摺和印章都是由其外孫即保險詐欺行為人蘇保管，而黃隨自始至終都不知道有這筆保險金。四、第一類型謀財害命型之案情分析： (一) 本類型為一有計劃性的故意製造保險事故以謀財害命之保險詐欺案件，就保險詐欺主體而言，構成保險詐欺者除詐欺行為人外，. 政治大. 尚有被保險人與之配合，且為有組織的保險詐欺集團所為，為外. 立. 部型之保險詐欺。. ‧ 國. 學. (二) 本類型之保險詐欺行為人利用經濟情況不佳且患有精神障礙或患有糖尿病之社會弱勢族群為人頭，由受害人之親屬串通被保險人. ‧. 以故意製造車禍方式謀殺親人以詐領強制險死亡保險金。. Nat. sit. y. (三) 本類型之保險詐欺案件理賠人員縱然覺得案情可疑而進行查證，. er. io. 但常難有突破而徒勞無功，主要是被保險人、駕駛人及受害人亦. n. 為詐欺集團之成員，對於保險事故發生經過係事先精心設計並都 a v. i l C n U hengchi 已套好說詞，且事故地點選擇在偏遠處而難有目擊證人，同時以. 事先安排好之交通事故現場更讓警務人員作不實之登載，再取得警方開立之交通事故證明書及醫院醫師開立之診斷證明書，由於所需理賠文件都具真實合法性，使理賠人員更加確認保險事故之真實性，例如本類型案例一係有計劃的刻意製造交通事故，受害人以事前加工製造傷勢假裝是車禍造成的傷害之詐欺手法，向保險公司詐領強制險醫療及殘廢保險金，所以這類型之保險詐欺案件是最難調查及預防。. 本類型案例一之詐欺手法若非該詐欺集團因食髓知味而以同樣手法一再犯案，保險公司內稽人員經過案件比對，發現同樣的人頭. 21.

(29) 在不同的案件中扮演不同的角色，才能抽絲剝繭查出是保險詐欺案件。 (四) 本類型詐欺案例二之交通事故係經過保險詐欺集團所精心策劃，被保險人、駕駛人皆為詐欺集團之成員，且受害人陳女士亦確實遭大貨車撞擊而死亡，所以當初檢調亦以交通意外事故將駕駛人陳依過失致死罪偵辦，若非事後因保險金分贓不均鬧翻而遭告發為保險詐欺案件，本案亦難有水落石出之一天。另本案例二依強制汽車責任保險法規定死亡保險金 150 萬元須直接給付予受害人陳女士之二名女兒，但其他高額壽險及傷害險. 政治大女士自己二位親生女兒，這些不合理之處理賠人員若能落實向同立. 受益人竟都為保險詐欺行為人陳珠之子女，而不是受害人陳業索引及通報，必能發現異常也就不會輕易賠款。. ‧ 國. 學. (五) 本類型案例三係經過保險詐欺集團所精心策劃，被保險人、駕駛. ‧. 人及車上其他乘客皆為詐欺集團之成員，且受害人黃確實因交通事故受傷送醫，祇是其外甥蘇故意不讓其獲得積極治療而. y. Nat. sit. 引發心肺衰竭死亡，由於本案之當事人事先皆已套好說詞，所以. er. io. 保險公司在查證過程中，雖發現有諸多不合理之情況，但在. n. al 無明確證據下祇得將保險金給付予法定受益人黃隨，若非家屬 iv Un. C. hengchi 持續向其他保險公司申請理賠，保險公司經相互索引才發現受害. 人黃於短期內遭其外甥蘇向九家產、壽保險公司密集投保共近一億六千萬元意外險，經檢調追查發現要保書之簽名係偽造，保險費皆由其外甥蘇所繳交，檢調單位也認定受害人黃係遭人聯手謀財害命。 (六) 由於本類型之詐欺案件係經保險詐欺集團所精心策劃，保險事故雖為事先安排但皆為真實性，所需理賠文件如「道路交通事故證明書」、「診斷證明書」等亦都具有合法性，所以保險公司很難察覺有異常，但是本類型案例二及案例三之詐欺案件有一共同點，即受害人人頭都是在短期內遭保險詐欺集團向產、壽險業密集投. 22.

(30) 保高額意外險及傷害險，所以保險公司理賠人員在賠案調查過程中若能落實向各產、壽險同業查證索引，必能發現該受害人人頭短期內向產、壽險保險公司密集投保之事證，若再作深入調查即可發現受害人人頭皆為經濟情況不佳且患有精神障礙或患有糖尿病之社會弱勢族群，根本沒有經濟能力在短期內密集向多家產、壽險保險公司投保。 (七) 保險詐欺案件有日益增加之趨勢，所以保險公司內部應建立受害人資料庫，遇有疑似保險詐欺案件時能對相關當事人之資料作比對，將可使詐欺行為人重複使用同一人頭之詐欺手法無所遁形。. 立. 政治大. 第二類型：第二類型：捏造無中生有之交通事故，捏造無中生有之交通事故，偽造理賠文件以詐領強制險死亡保. ‧ 國. 學. 險金之無中生有型險金之無中生有型. ‧. 一、案例分析~案例一. y. Nat. (一) 案情摘要. io. sit. 在甲產險公司擔任汽車保險理賠員多年的蘇、何，夥同乙產. er. 險公司理賠員王，丙產險公司理賠員邱、謝，汽車負. n. a. v. l C 責人趙，計程車互助會車禍處理員王等人捏造無中生有 ni. hengchi U. 的死亡車禍，偽造地檢署「相驗屍體證明書」等理賠文件，並且與員警黃、張勾結，得以在警方工作記錄簿中登記不實車禍之記載，順利取得警方「道路交通事故證明書」，並據以向保險公司詐領 2,250 萬元強制保險死亡保險金。 (二) 事故發生經過本案保險詐欺行為人蘇等人利用本身即為產物保險公司理賠人員之便及熟稔汽車保險理賠作業程序，自民國九十一年起利用汽車負責人趙及計程車互助會車禍處理員王已往生的岳父、父親拿來當人頭，捏造在無中生有的交通事故中死亡，部分人頭被該詐欺集團多次利用，出現同一受害人遭多次申請理賠. 23.

(31) 之情形。除此之外，計程車互助會車禍處理員王得知另一受害人衛患有肢障，還刻意安排衛前往板橋醫院診療，並偽造醫院診斷證明書、警方「道路交通事故證明書」等理賠文件，成功地詐取強制險殘廢及醫療保險金 53 萬餘元。本案保險詐欺行為人犯罪手法甚至還偽造地檢署「相驗屍體證明書」，偽刻檢察官、地檢署關防及法醫署押，再取得與其掛勾之警務人員核發之「道路交通事故證明書」等理賠文件，該保險詐欺集團利用此犯案手法紛向甲、乙、丙、丁及戊等多家產物保險公司共詐領 2,250 萬元強制汽車責任險死亡保險金。. 政治大. 本案經板橋地院審結部分案情，依貪污罪將收賄製作不實公文書. 立. 的員警黃判處五年四月徒刑、褫奪公權二年；乙產險公司理賠. ‧ 國. 學. 員王判九年徒刑；為更換人工關節與保險詐欺集團掛勾的衛遭判七年徒刑；汽車負責人趙、丙產險公司理賠員邱. sit. y. Nat. io. er. 二、案例分析~案例二 (一) 案情摘要. ‧. 、謝分判三年至二年不等徒刑。. al. n. iv n C 本案保險詐欺行為人洪於民國八十七年九月至九十二年十 hengchi U. 二月間於甲產險公司任職，擔任汽車保險理賠人員之工作，負責處理汽車保險理賠業務，因缺錢花用，遂夥同其大學同學黃謀. 議以盜用被保險人之強制汽車責任保險承保資料，再虛構車禍死亡事故，並偽造理賠文件及利用人頭帳戶之方式，成功地詐領強制保險 560 萬元死亡保險金。 (二) 事故發生經過洪利用本身即為產險公司理賠人員及熟稔汽車保險理賠流程，於民國九十年三月起至九十二年四月間，利用其職務之便，明知陳、簡、許及黃這四位被保險人並未發生. 24.

(32) 車禍死亡理賠之保險事故，卻陸續盜用這四位被保險人之強制汽車責任保險承保資料，以虛構車禍死亡事故之方式，由另一涉案人黃負責偽造「道路交通事故證明書」、「相驗屍體證明書」、「戶籍謄本」、戶口名簿、汽車行照、駕照影本等理賠文件，以及虛擬車禍死亡事故死者姓名及人頭帳戶資料，洪及黃二人聯手輕易地詐領共 560 萬元死亡保險金。本保險詐欺案件最終仍被甲產險公司內部稽核發現，主要該公司內稽人員針對重大賠案作稽核時，印象中理賠人員洪處理之理賠案件車禍死亡者，皆設籍在台北市大安區舟山路附近，「戶籍謄本」之地址資料僅巷弄及門排號碼不同，因此理賠主管認為. 政治大. 太過巧合而直覺有異，遂將其所有經手之理賠案件調閱，並將車. 立. 禍死亡者身分字號及姓名透過警政單位過濾比對發現均不吻. ‧ 國. 學. 合，其親屬(受益人)資料亦不相符合，同時向警方交通隊、地檢署及戶政機關等相關單位覆證，始發現「道路交通事故證明書」、. ‧. 「相驗屍體證明書」、「戶籍謄本」、戶口名簿之關防及簽署人簽. 三、第二類型無中生有型之案情分析：. al. iv n C 本類型係由保險公司之理賠人員與外部人士勾結之保險詐欺案 hengchi U n. (一). er. io. sit. y. Nat. 名均為偽造。. 件，就保險詐欺主體而言，構成保險詐欺行為人，包括被保險人、保險公司理賠人員(理賠主管)、警務人員及汽車修理業者等相互配合，所以為有組織的保險詐欺集團所為，為外部型、內部型兼具之保險詐欺。 (二) 本類型係捏造、虛構車禍死亡事故，案例一由於有警務人員涉案，故保險詐欺集團可順利取得警方開立之「道路交通事故證明書」，其餘所需理賠文件皆係偽造，而案例二則相關「道路交通事故證明書」、「相驗屍體證明書」、「戶籍謄本」、戶口名簿、汽車行照、駕照影本等理賠文件皆由保險詐欺行為人偽造。. 25.

(33) (三) 本類型之保險詐欺案件由於理賠人員直接涉案，所以在保險詐欺防制上困難度較高，主要由於在保險公司理賠實務上，客戶提出理賠申請後，包括文件審核、調查、和解及結案賠款都由該理賠人員一手負責處理，而保險公司在賠款之簽賠流程雖皆採分層授權之審核機制，但基於信任理賠人員之心理，祇要所需之理賠文件齊全，一般理賠主管僅作書面之審核，所以若理賠人員心理及行為上略有偏差，上層主管是很難發覺有弊端。 (四) 實務上保險公司理賠作業流程中，大部分主管對於書面理賠文件之審核大都流於形式，主要是長期以來都相當信任及依賴政府機. 政治大及警方核發的「道路交通事故證明書」等理賠文件即可理賠，而立未能就相關文件作進一步的覆證，如此僅作書面文件之審核，實. 關出具之證明文件，祇要有地檢署開立的「相驗屍體證明書」，以. ‧ 國. 學. 易導致保險詐欺集團有機可乘。. ‧ sit. y. Nat. er. io. 第三類型：第三類型：故意掩蓋、故意掩蓋、隱匿保險事故真實性，隱匿保險事故真實性，以不正當手段使保險公司陷. n. 於錯誤，於錯誤，以詐領強制險醫療及殘廢保險金之移花接木型 a v 一、案例分析~案例一. i l C n U hengchi. (一) 案情摘要本案受害人袁於民國 93 年 12 月 28 日透過保險代辦人陳向甲產險公司申請強制險理賠，聲稱於 92 年 03 月 27 日早上 07 時 35 分許，行經基隆市武嶺街 291 號前，不慎遭胡駕駛自小客車撞及致其腰椎骨折，車禍發生後駕駛人胡將其緊急送醫，同時提供 93 年 11 月 08 日由警察局開立之「道路交通事故證明書」、林口醫院急診診斷證明書及衛生署醫院開立之勞工保險殘廢診斷證明書，勞工保險殘廢診斷證明書上載明受害人袁第二腰椎到第一薦椎管窄合併第四腰椎壓迫性. 26.

(34) 骨折，且認定其腰椎活動度為 0 度，所以要求甲產險公司給付醫療保險金 67,220 元及第七級殘廢保險金 510,000 元。 (二) 事故發生經過本案受害人袁於民國 93 年 12 月 28 日透過保險代辦人陳向甲產險公司申請強制險理賠，聲稱於 92 年 03 月 27 日早上 07 時 35 分許，行經基隆市武嶺街 291 號前，不慎遭胡駕駛之 E-3 號自小客車撞及致腰椎骨折，車禍發生後肇事人胡將其緊急送醫，故未向警方報案請求現場處理。甲產險公司理賠員受理後，因發現被害人事故發生相隔 1 年 9. 政治大人事後備案，警方並未到現場處理，而且經辦理賠員亦多次聯絡立不上保戶，故直覺有許多異常之處，懷疑本案可能涉及保險詐. 個月才來申請強制險理賠，經行文警察機關本交通事故係被保險. ‧ 國. 學. 欺，因而決定再做深入調查。. ‧. 當經辦理賠員無預警拜訪受害人，其配偶告知受害人外出不在家，並在聊天中，獲悉受害人袁曾於 93 年 07 月間到大陸旅. Nat. sit. y. 遊，讓經辦理賠員質疑其受傷程度，因若真為腰椎壓迫性骨折且. er. io. 腰椎活動度為 0 度時，應長期復健治療且身體狀況亦無法做長. n. al 途旅行，隔一週，經辦理賠再次拜訪，受害人袁始坦承 92 iv n. C. hengchi U 年 03 月間去大陸旅遊回國時，於中正國際機場內被行李推車撞. 擊腰椎受傷，在桃園醫院門診治療時保險掮客陳主動與其搭訕，表示其腰椎受傷雖非車禍造成，但祇要願意配合即可利用汽車強制保險代為申請保險金，受害人袁因貪小便宜，遂同意與其配合以移花接木之手法詐領強制險醫療及殘廢保險金。二、案例分析~案例二 (一) 案情摘要本案保險詐欺行為人沈因經濟拮据，遂與友人郭共同策劃，利用至林口醫院門診處尋找適合病患為目標，遊說說服於門. 27.

(35) 診處看診病人楊之家屬，告知楊傷殘雖非交通事故造成，但祇要願意配合即可安排車禍現場，假造楊因交通事故所致造成傷殘之事實並向警方謊報車禍事故，使交通警察為不實之登載，並據以向保險公司申請汽車強制保險醫療及殘廢保險金，待保險公司給付強制險一級殘廢保險金 150 萬元後，再按事先約定成數來分配保險金。 (二) 事故發生經過本案保險詐欺涉案人沈由其友人郭陪同於民國 92 年 06 月 10 日至甲保險公司申請強制險理賠，自稱於 92 年 06 月 01 日. 政治大會前，不慎撞傷行人楊致其頭部受傷昏迷，於現場撥打 119 立將傷者緊急送醫，所以大園分局派出所處理員警到達事故現. 08 時許，騎乘 R-輕型機車行經桃園縣大園鄉大園農. ‧ 國. 學. 場時，僅被保險機車倒地及駕駛人沈在現場等候員警。. ‧. 嗣後郭 (即保險掮客)密集電詢理賠人員賠案處理進度，聲稱受害人楊原本家境清寒，又因車禍致頭部外傷併顱骨凹陷性骨. Nat. sit. y. 折、硬腦膜出血而受開顱手術，現仍陷於昏迷中恐將成植物人，. er. io. 所以希望能儘快和解並堅持要求 300 萬元之和解金。同時郭. n. al 表示駕駛人沈自從車禍事故發生後即心力交瘁，且工作收入僅 iv n. C. hengchi U 夠養家活口，實在無法負擔受害人楊之醫療費用，所以希望保險公司能協助雙方達成和解並儘快給付保險金。隨後理賠人員接獲保險掮客郭來電，表示經多次與受害人楊. 家屬協調，雙方終於 92 年 08 月 16 日簽立和解書以 150 萬元達成和解，所以要求甲保險公司能儘速給付強制險醫療及一級殘廢保險金共 150 萬元。另一方面，保險掮客郭雖已提供所需理賠文件及受害人楊插管由專人看護之照片，但令理賠人員覺得怪異的是受害人楊之家屬從未主動出面聯絡要求和解及給付保險金，理賠人員亦無法取得受害人及其家屬之住址電話，僅能透過保險掮客郭. 28.

(36) 傳遞訊息而無法與其直接聯絡，當理賠人員向保險掮客郭要求探視受害人楊以瞭解其復健情況時，均遭郭推三阻四的拒絕，理賠人員逼不得已，態度強硬的表示，若無法探視受害人將拒絕給付保險金。迫不得已保險掮客郭祇得提供受害人楊之住址電話，經理賠人員親訪受害人楊後，向受害人之親家屬詢問保險事故發生經過、受傷傷勢及復健狀況時，均不太願意作正面回應，這使理賠人員覺得有違常理，同時發現其傷殘復健狀況似已有一段期間，醫療復健器材也非近期新購之樣子，因而研判受害人楊之傷殘應非近期保險事故所致。. 政治大. 理賠人員研判本案案情並不單純，覺得有再深入調查之必要，因. 立. 而函文林口醫院查詢，隨即獲得該院函覆並無受害人楊. ‧ 國. 學. 之診療記錄，至此理賠人員已可確定本案為保險詐欺案件，而保險掮客郭亦承認所提供之診斷證明書及醫療單據皆由其偽. ‧. 造，理賠經辦告知其行為已觸犯保險詐欺之刑責，保險掮客郭. sit. n. al. er. io. 三、案例分析~案例三 (一) 案情摘要. y. Nat. 心生畏懼始要求撤銷理賠申請。. Ch. engchi. i Un. v. 本案保險詐欺行為人陳 (被保險人)委託某汽車經銷公司代為申請理賠，自稱於民國 94 年 10 月 03 日 05 時許，由其丈夫陳某駕駛其所有之自用小客車，因閃避砂石車不慎碰撞路旁柱子，致乘坐於右前座之母親陳女士頭部撞擊儀表板導致顱內出血，經送嘉義醫院急救仍成植物人，於同年 10 月 28 日向投保之甲保險公司申請理賠，並提供診斷證明書、醫療單據等理賠文件欲請求強制險一級殘廢保險金 150 萬元。 (二) 事故發生經過本案被保險人陳委託某汽車經銷公司代為申請理賠，自稱於. 29.

(37) 民國 94 年 10 月 03 日 05 時許，由其丈夫陳某駕駛其所有之 7-2 自小客車，因閃避砂石車不慎碰撞路旁柱子，致乘坐於右前座之母親陳女士頭部撞擊儀表板導致顱內出血，經送嘉義醫院急救仍成植物人，目前暫時出院返家觀察，並持續治療。甲保險公司理賠經辦受理賠案後即聯絡駕駛人陳某，陳某表示當天係帶高齡 80 歲之老母親及妻子去拜拜於返家途中，因閃避砂石車不慎碰撞柱子，致乘坐於右前座之母親頭部撞擊儀表板顱內出血，當時即以被保險汽車緊急將傷患送醫，所以未叫救護車亦未報警方現場處理，但有自行拍攝現場照片。. 政治大. 惟理賠經辦勘核受損車輛時，卻發現被保險汽車完整無損僅前保. 立. 險桿稍微擦傷，反之，身繫安全帶坐於前座之高齡老母卻因撞擊. ‧ 國. 學. 而受到如此嚴重之傷害，這實在有違常理，因一般汽車碰撞事故發生致車內乘客受有傷亡時，汽車外表亦應嚴重受損，同時何以. ‧. 妻子(被保險人陳)坐在後座，卻讓 80 歲高齡之老母坐於前. sit. y. Nat. 座，這些不合常理之處也讓理賠經辦心存疑竇。. er. io. 理賠經辦直覺本案之案情不單純，一方面前往被保險人陳住. n. 家鄰居查訪，先後查證三次才從鄰居口中得知，受害人陳女士 a v. i. l. n 係於 94 年 10 月C 02h日龍王颱風時在自家跌倒撞傷頭部，另一方 i U e ngch. 面前往長庚醫院調閱陳女士之急診病歷，確認陳女士確實於 94 年 10 月 02 日在家跌倒受傷經急診後先行返家，後因情況不佳於 10 月 03 日再度送醫住院，此急診記錄資料與鄰居查訪不謀而合。理賠經辦至此已相當把握認定本案為保險詐欺案件，經當面告知被保險人陳及駕駛人陳某本案受害人受傷並非車禍事故所致，但駕駛人陳某仍辯稱其母親當時跌倒僅傷及臀部並未傷及頭部，理賠經辦告知已充分掌握相關事證，被保險人始知難而退並撤銷理賠申請。. 30.

(38) 四、第三類型移花接木型之案情分析： (一) 本類型之詐欺案例受害人傷殘皆係真實，但都是其他意外事故所造成而與保險事故無關，係保險詐欺行為人以移花接木之詐欺手法，安排假事故現場再向警方謊報車禍事故，本類型案例一及案例二皆由保險詐欺行為人至醫院門診處或病房尋找適合病患為目標，主動搭訕並遊說當事人或其家屬，告知其傷殘雖非交通事故所造成，但祇要願意配合即可安排車禍現場，假造是因交通事故所致造成傷殘，即可據以向保險公司申請汽車強制保險醫療及殘廢保險金。. 政治大而其媳婦(即被保險人陳)及兒子陳某(駕駛人)卻謊稱係一起出立. (二) 本類型案例三受害人陳女士係在自家跌倒撞傷頭部成植物人，. ‧ 國. 學. 門拜拜於返家途中，因閃避砂石車不慎碰撞柱子，致乘坐於右前座之母親陳女士頭部撞擊儀表板致顱內出血成植物人，再向保. ‧. 險公司申請理賠且堅稱受害人陳女士腦部受傷係交通事故所致，意圖以移花接木手法詐領強制汽車責任險一級殘廢保險金. y. Nat. sit. 150 萬元，本案與一般由保險詐欺犯罪集團策劃設計之保險詐欺. er. io. 案件不同，保險詐欺涉案人為受害人陳女士之媳婦(即被保險人. n. al 陳)及兒子陳某(駕駛人)，屬臨時起意之保險詐欺案件。 iv Ch. n engchi U. 第四類型：第四類型：誇大損失程度，誇大損失程度，開立誇張不實之診斷書詐領醫療及殘廢保險金之軟性保險詐欺型一、案例分析 (一) 案情摘要：本案保險詐欺行為人蕭於民國 94 年 05 月 31 日 14 時許騎乘機車在嘉義市玉山路、友忠路口與李某駕駛之自小客擦撞而倒地受傷，經緊急送往嘉義醫院診療，醫師診斷為頭部外傷、腦. 31.

(39) 蜘蛛膜下出血而住院治療。適其在保險經紀公司擔任業務員之友人楊聽聞蕭因車禍住院之消息，認為有機可乘，立即主動與受害人蕭及其丈夫陳、公公陳、婆婆游及理賠申請代辦人莊等人接觸，並勾結國軍醫院附設民眾診療服務處神經外科醫師陳，由其開立誇大不實之診斷證明書，將車禍只受頭部外傷的蕭寫成幾近植物人，據以向甲產險公司申請理賠，成功地詐取強制險二級殘廢保險金 125 萬元、任意保險 99.8 萬元，共計 224 萬 8 千餘元之保險金。.. 政治大本案保險詐欺行為人蕭於民國 94 年 05 月 31 日 14 時許騎乘立 M-7 號機車在嘉義市玉山路、友忠路口與李某駕駛之. (二) 事故發生經過. ‧ 國. 學. 6-B 自小客擦撞而倒地受傷，經緊急送往嘉義醫院，. ‧. 醫師診斷為頭部外傷、腦蜘蛛膜下出血而住院治療。本案另一保險詐欺行為人楊，為保險經紀公司保險招攬業. Nat. sit. y. 務員，因曾向受害人蕭招攬保險而認識，當聽聞受害人蕭因. er. io. 車禍住院診療，認為有機可乘，隨即與受害人蕭及其丈夫陳. n. al 、公公陳、婆婆游及理賠申請代辦人莊等人接觸， iv n. C. hengchi U 由其一手策劃共同議謀詐領強制險醫療及殘廢保險金。. 民國 94 年 08 月 02 日，楊帶受害人蕭前往國軍醫院附設民眾診療服務處看診，並勾結神經外科醫師陳，由其開立誇大不實之診斷證明書，將車禍只受頭部外傷的蕭寫成意識昏迷 (指數為 6 分)、記憶力減退、大小便失禁、全天候臥床、生活起居須他人照顧幾近成植物人，據以向甲產險公司申請理賠。甲產險公司理賠人員受理理賠申請時，也發現本案有諸多疑點，例如本案發生數月後才向保險公司提出理賠申請，同時依據國軍醫院神經外科醫師陳於民國 94 年 08 月 02 日所開立之診斷證明書，受害人蕭於車禍發生 3 個多月後才呈現意識昏迷(指. 32.

(40) 數為 6)及成植物人情況，這些都是有違常理，應再進一步調查。經辦理賠員先與受害人蕭之丈夫陳聯繫，表示要探視蕭以了解其復原情況，經安排分別於民國 95 年 01 月 14 日、02 月 24 日及 03 月 01 日至受害人蕭家中探訪，以確認蕭情況是否如國軍醫院神經外科醫師陳所開立之診斷證明書所述，大小便失禁及生活起居須他人照顧，並且已成植物人狀態，而每次探訪時，受害人蕭之公公陳、婆婆游皆不斷向經辦理賠員抱怨蕭已成植物人，造成家人日常生活諸多不便及體力已無法負荷等語，同時觀察蕭房間時其房內擺放許多成人紙尿布及一張輪椅，觸摸蕭四肢時發現其皮膚已萎縮無正常之. 政治大. 彈性，再查訪鄰居住家亦表示已許久未見到蕭，且似曾聽聞係. 立. 發生交通意外所致，致使理賠人員心防完全鬆懈，直覺認定受害. ‧ 國. 學. 人蕭確因交通事故致成植物人狀態。經過數次調查，因查無異常事證，使蕭成功詐取強制汽車險二級殘廢保險金 125 萬元、. ‧. 任意保險 99.8 萬元，共計 224 萬 8 千餘元之保險金外，尚獲取. sit. y. Nat. 另一保險公司乙保險給付傷害險 1,000 萬元。. er. io. 乙保險公司將保險金匯入蕭帳戶後，蕭當天就領出保險金. n. 700 萬元，因發現有大筆資金流動引起洗錢防制中心的注意，當 a v. i. l. n Ch 洗錢防制中心告知保險公司理賠經辦是蕭親自至金融機構提 i U e ngch. 款時，保險公司才驚覺本案係保險詐欺案件。本案經嘉義地檢署介入調查後，涉嫌居中牽線策劃的保險經紀公司保險招攬業務員楊，祇承認係服務客戶之性質，而主動開車載蕭、游婆媳至國軍醫院看病，並否認有收取四百萬元佣金。而國軍醫院陳醫師在應訊時則回答說診斷證明書所載係「寫錯了」。蕭在應訊時供稱一切都依婆婆游的指示行事，醫師所開立之診斷證明書看都沒看過，也不清楚醫師怎會這樣寫，其婆婆游也否認涉及保險詐欺，但緊咬是由楊一手策劃，包括帶蕭到國軍醫院看診及保險公司理賠人員到家中探視時，教其要如何裝病、演戲，且堅稱楊有收受. 33.

(41) 400 萬元佣金。因有共犯在逃，檢察官在複訊後，以有勾串共犯或證人之虞，旋即聲請將上述保險詐欺集團涉案人予以羈押。二、第四類型軟性保險詐欺型之案情分析： (一) 本類型之詐欺案例受害人蕭確實因保險事故發生受有體傷，遂偽裝感官機能喪失、減損，並勾結醫師出具誇大不實之診斷證明書，藉以誇大傷害程度及損失金額，意圖向保險公司詐領高額之殘廢保險金。 (二) 本案例受害人蕭提供民國 94 年 08 月 02 日由國軍醫院神經外科醫師陳所開立之診斷證明書，記載蕭呈現意識昏迷(指數. 政治大. 為 6)幾近植物人，當時乙保險公司理賠人員亦曾持該診斷證明書. 立. 諮詢其聘任之專業醫療顧問，該醫療顧問回覆表示：「車禍發生後. ‧ 國. 學. 3 個月，不可能再突然因車禍受傷緣故陷昏迷」，所以要理賠人員再深入調查，可惜經辦理賠員未能查出異常事證而遭詐欺，但保. ‧. 險業者若皆能聘任專屬之醫療顧問，尤其是神經內科或神經外科. y. Nat. 之專業醫師，供理賠人員處理重大傷殘案件之醫療諮詢，必能減. er. io. sit. 少詐殘案件之發生。. (三) 在強制汽車責任保險詐欺案件中，有百分之九十為軟性保險詐欺. n. a. iv. l C 案件，所以本類型之詐欺案件及遭詐欺之金額也最高，經筆者了 n. hengchi U. 解，其中又以殘廢等級之爭議案件最多，主要是保險掮客介入並在幕後操縱，以詐殘方式欺騙醫師、或脅迫或勾結醫師出具誇大不實之診斷證明書，藉以誇大損失金額，意圖向保險公司詐取較高金額之殘廢保險金，所以理賠人員認定為保險詐欺之理賠案件，縱然證據取得困難，仍可要求請求權人再到其他大型教學醫院作傷殘之鑑定。 (四) 本案例蕭偽裝感官機能喪失、意識昏迷幾近植物人而詐殘，經辦理賠人員也發現許多疑點而諮詢其聘任之專業醫療顧問，經醫療顧問提醒理賠人員也多次到受害人蕭家探視，惟蕭已事先演練並在其房間內擺放成人尿布及輪椅，以欺瞞理賠人員之心. 34.