滋陰及補氣之中醫方劑對經矽膠管修護之截斷大鼠坐骨神經再生影響之評估; Effect of Supplementing yin and Supplementing qiChinese Medicine on Regeneration of Dissected Rat Sciatic Nerve Repaired with Silicone tube

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(1)第一章. 前. 言. 神經再生的研究是近年來十分熱門的主題，人類中樞神經數目會隨著年齡增長而減少，而細胞體的死亡是一不可逆的生物反應，所以中樞神經的破壞常導致動物體軀幹功能的不能恢復。相較之下，周邊神經在遭受破壞後，因有較強的再生能力，所以四肢功能的恢復較為明顯。就目前而言，神經因外傷或其他原因造成截斷後有以下四種修補技術： 1. 2. 3. 4.. 斷端縫合術（end-to-end suturing）神經束縫合術（fascicular suturing）神經移植術（nerve grafting）神經管接合術（nerve bridging）. 前二種僅適用於斷裂長度少於數毫米的神經。而斷裂間距較長的神經，可使用自體神經移植手術，好處在於臨床上有良好的癒後率且適用於較長的神經間距，也避免了免疫反應。但缺點是神經移植段的取得來源十分困難，同時在取神經移植段時可能導致其他部位功能的損壞。所以神經斷裂間隙較大時，可考慮施行神經管接合術[1-4]，將神經兩斷端手術縫合於一圓管的兩端，並用此圓管來導引及支持再生神經纖維成長。現今有許多不同生物材料來製作神經管 [5-7]. ，矽膠製神經管（silicone tube）具有高生物適應性及透明與高柔軟度等優. 點，近年來已大量使用於神經再生與修復的研究中[8,9]。一般文獻中，利用神經管來修補斷裂的神經間隙，以 10 mm 內之神經間隔的神經修補較為成功且完整[10,11]。有些研究中在神經管內添加促進神經再生的物質，能促使管內神經在較短時間內，跨過神經間隙而完成再生。常使用的神經再生促進物質有：神經生長因子（nerve growth factor, NGF），膠原蛋白（collagen），明膠（gelatin）， laminin and fibronectin 等[12,13]。在本實驗中，我們除了利用高分子矽膠所製成的空管來截斷 1 cm 的大鼠坐骨神經外，在八個星期的實驗期中，餵予大鼠兩種中藥複方：四君子湯及六味地黃丸。四君子湯及六味地黃丸分別為典型的補氣及滋陰的方劑，利用動物. -1-.

(2) 模式來討論此二種中藥複方對神經再生的影響，利用再生神經的巨觀（macroscopic）及顯微切片（microscopic）的觀察提供再生神經形態分析的依據。. -2-.

(3) 第二章. 文獻探討. 2.1 神經系統介紹（nerve system）神經系統基本上是由一群特化的細胞所組成，其功能有感覺偵測、訊息整合和行為運動，為一複雜的訊息傳遞網路，它讓生物體與環境有良好的互動 [14]. 。神經系統處理內在與外在環境的資訊，是由三個基本要素來達成：感覺要. 素可以偵測環境因子；整合要素可以處理訊息並將資訊儲存；運動要素可產生運動或其他活動[15,16]。神經系統與內分泌系統共同調節與維持身體的平衡。神經系統藉由電來傳遞訊息，其訊息傳遞的特性是快速的、特定的、立即的反應。而內分泌系統是經由激素的活性，經血液系統作用在目標器官上，其速度較為緩慢，但作用時間比較持久[14,16]。. 一般可將神經系統分為兩個主要系統： (1) 中樞神經系統（central nervous system）：由腦（brain）與脊髓（spinal cord）組成。 (2) 周圍神經系統（peripheral nervous system）：由腦神經（cranial nerve）與脊髓神經（spinal nerve）與相關之神經節（ganglia）所組成。. 2.1.1 中樞神經系統（central nervous system, CNS）中樞神經系統包含腦與脊髓，腦可再分為大腦半球、基底核、視丘、中腦、橋腦、小腦與延髓等部分。腦是身體的控制中心，可以儲存、計算、整合以及傳送訊息。人腦內大約有 1012 個神經元，每個神經元與其他神經元有上千個連接。在中樞神經系統內的神經細胞體聚集成核（nuclei），神經軸突則集成束狀的徑（track）。神經膠細胞是中樞神經的支持細胞，它並不會在周圍神經系統出現。神經膠細胞主要有四種型式：星狀細胞（astrocyte）、寡樹突細胞（oligodendrocyte）、微膠細胞（microglia）和室管膜細胞（ependymal cell）。神經膠細的數量約為神經元的十倍[14-17]。. -3-.

(4) 2.1.2 周圍神經系統（peripheral nervous system, PNS）周圍神經系統包含了自主神經系統（automatic nerve system, ANS），為中樞神經系統與身體內在和外在環境間的介面。除了以腦膜作為中樞神經系統與周圍神經系統的分界外，兩個系統在功能上的分界點是在寡樹突細胞與 Schwann 細胞的交接處。在周圍神經系統中，神經細胞體聚集的結構稱為神經結（ganglia）；位於神經結的神經元的軸突與來自中樞神經系統神經元的軸突形成周圍神經，依據周圍神經與中樞神經系統的相關部位，可將它分為腦神經與脊髓神經。Schwann 細胞是周圍神經系統的支持細胞，不同於中樞神經系統的神經膠細胞有多種型式，周圍神經的支持細胞僅此一種，而 Schwann 細胞也不會在中樞神經系統內出現[4]。周圍神經系統有二個要素：第一，感覺要素：由感覺受器與輸入（感覺）神經元構成；第二，運動要素：由輸出（運動）神經命令肌肉或腺體活動，運動要素包含了體運動神經纖維、自主神經節以及自主運動神經[14-16]。. 2.1.3 神經元. 2.1.3.1 神經元的類型神經細胞是神經系統中基本的單位，也稱為神經元。神經元的類型可依神經元的功能、細胞突的數目來分類[14]： (1) 依功能分類神經元依功能分為感覺神經元、運動神經元、中間神經元（圖 2.1）。其主要功能如下：感覺神經元（sensory neuron）：感覺神經元有特化的接受器，將刺激轉為神經訊號，形成感覺。運動神經元（motor neuron）：運動神經元可以支配肌肉或腺體的運作。運動神經元可再分為體運動神經元與自主運動神經元。自主神經系統的神經元、脊髓前角的神經元、顱神經核的神經元等，都屬於運動神經元。. -4-.

(5) 中間神經元（interneuron）：中間神經元可以接受、整合與傳遞訊息，中樞神經系統的神經元都屬於此類型。 (2) 依細胞突的數目分類神經元依細胞突的數目分類可為單極神經元（unipolar neuron）或偽單極神經元（psuedounipolar neuron），雙極神經元（bipolar neuron），多極神經元（multipolar neuron）。單極神經元或偽單極神經元有單一的神經突；真正的單極神經元通常出現在無脊椎的動物，在成年哺乳類的神經系統中是不會出現的。哺乳類在周圍神經系統背根神經節或中腦核的感覺神經元是偽單極神經元的類型。偽單極神經元的神經突可視為特化的軸突(axon)，將訊息從周圍神經系統傳至中樞神經系統。雙極神經元有兩個神經突，一個為軸突，另一個為樹突（dendrites）。哺乳類的神經系統中，第一、第二以及第八顱神經的感覺神經元是雙極的。多極神經元有兩個以上的神經突，其中只有一個神經突是軸突，其他都是樹突。哺乳類多數的神經元屬於這種類型，例如運動神經元、中間神經元等。. 2.1.3.2 神經元構造神經元是一些可被激發的細胞，它們特化得可以接受刺激，並可用神經衝動來加以傳導。神經元彼此的大小或形狀也許有所差異，但至少都具有三個基本構造：一個細胞體（cell body），一個或多個樹突（dendrite），以及一個軸突（axon）（圖 2.1）。. 細胞體細胞體包含細胞質與細胞核。是細胞合成神經蛋白質與細胞膜的地方。樹突也可合成一些蛋白質，但是軸突與軸突末端因沒有核糖體（ribosome）的存在所以不能合成蛋白質。軸突與神經末端更新所需要新合成的蛋白質與細胞膜，都在細胞體合成，並且在細胞體中將它們聚集成膜囊或多蛋白顆粒。這些物質沿軸突內的微小管順向運送到軸突末端。. -5-.

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(7) 細胞核（nucleus）通常位於細胞體的中央，典型的細胞核為灰色，形大且圓，染色質顆粒則散佈其內。細胞核通常僅有一個明顯的核仁（neuleolus），該處與核醣酸（RNA）的合成有關。所以，較大的核仁可能有比較高的蛋白質合成速率，因為在細胞體以及在神經突中含有大量的細胞質，唯有如此才能維持細胞質內蛋白質的平衡。細胞質內有豐富的顆粒性內質網和無顆粒內質網，此外也含有以下各種胞器和內含物：(1) Nissl 物質(Nissl substance)，(2)高基氏體(Golgi apparatus)，(3) 粒線體，(4)微絲(microfilament)，(5)微小管(microtuble)，(6)溶小體(lysosome)， (7)中心粒(centriole)及褐脂質(lipofuscin)、黑色素(melanin)、肝醣及脂質。其中 Nissl 物質與神經損傷較有關，它散佈於整個細胞體內的物質中，不過在靠近軸突的細胞質並無 Nissl 物質，稱為軸索阜（axon hillock）。Nissl 物質延伸到樹突的近端部分，不過，在軸突中則不存在。在電子顯微鏡下的觀察顯示，Nissl 物質是由表面粗糙的內質網所組成，這些內質網是一個個寬池（broad cisternae），一個頂著一個地堆積起來。雖然在內質網的表面有許多核醣體，但是在池與池之間卻有更多粒線體。因為粒線體含有核醣核酸，所以 Nissl 物質是嗜鹼性的，故可以在光學顯微鏡下以甲苯胺藍（toluidine blue）或其他的鹼性胺染劑（basic aniline dyes）染色來加以辨認。 Nissl 物質負責蛋白質的合成，新合成的蛋白質可以流入樹突或軸突來取代在細胞活動中所破壞的蛋白質。神經疲乏或破壞會使 Nissl 物質移動而聚集在細胞質的周圍，這個現象將給人一種 Nissl 物質消失的感覺，稱為色原溶解（chromatolyisis）。. 樹突（dendrite）從細胞本體表面放射出來的一個或多個突起，稱為神經突（neurite）。負責接受訊息，並傳向神經細胞體的神經突就稱為樹突。. -7-.

(8) 軸突（axon）負責把神經衝動傳離細胞體的很長的一條神經突，就是軸突。通常軸突也稱為神經纖維。神經軸突除了傳遞訊息外，還可以借著軸突的運輸（axon transport）運送化學物質。軸突末端（axon terminals）軸突的末端成球根狀，它由前突觸膜（pre-synaptic membrane），突觸隙（synaptic gap）和後突觸膜（post-synaptic membrane）組成。在軸突末端的細胞質中，含有許多的突觸小泡（synaptic vesicle），在其中的物質就稱為神經傳送物質（neurotransmitter）。它們從前突觸膜釋放而作用於後突觸膜，它們的功能在於把信息傳過突觸。在此同時，也有電性的突觸，這些細胞是由隙接合（gap-junction）連結，它容許離子化的細胞通過而達到離子的傳導。. 2.1.3.3 神經元的功能神經系統的功能單位是神經元。目前，對個別神經元的構造與功能已經有很詳細的了解。應激性（excitability）是神經元的細胞特性，讓神經元可以執行功能。神經元的功能是傳遞訊息，神經元由電的信號（electric signals）和化學訊號（chemical signals）來傳遞訊息，兩者間有極密切的關連。電的信號在神經元內是以電的信號來處理與傳導訊息，包括神經衝動（ nerve impulses，或稱動作電位 actional potential），接受器電位（receptor potential），以及突觸電位（synaptic potential）。. 化學信號細胞間是以化學信號傳送（ transmit）訊息。突觸是化學信號的作用位置，在軸突末端，突觸電位使軸突末端的神經傳導物質釋放，使之與突觸後接受體作用讓訊息傳遞到另一個細胞。. -8-.

(9) 神經元以樹突或軸突和其他神經元形成突觸，構成訊息傳遞網來傳遞訊息。神經的訊息是經由軸突突觸由這一個神經細胞傳到下一個神經細胞。神經軸突除了傳遞訊息外，還可以借著軸突的運輸來運送化學物質[14]。神經系統有感覺、整合以及運動等要素，其功能由不同的神經元運作而成。感覺神經元（sensory neurons）有特化的接受體，可以將環境中不同形式刺激，如光、聲音、觸覺、味道等等，轉換為電的信號。這些電的信號在突觸轉為化學信號而傳遞到中間神經元。中間的神經元會將作用在突觸後接受器的化學信號轉換為電的信號，電的信號在細胞內進一步處理與傳導，之後於軸突突觸再轉換成化學信號，電的信號在細胞內進一步處理與傳導，之後於軸突突觸再轉換成化學信號，將訊息傳給下一個細胞，最後訊息可傳送到刺激肌肉的運動神經元或者刺激其他神經元[16]。. 2.1.4 神經纖維周圍神經是由腦神經和脊神經所組成，每個周圍神經含有神經纖維的平行束。神經纖維束（fascicle）在神經幹內，每束神經纖維被圍神經膜（perineurium）的結締組織鞘所包圍，在每個神經纖維之間的是鬆細的結締組織稱為神經內膜（endoneurium），而整個神經幹則被稱為神經外膜（epineurium）的緻密結締組織所包圍（圖 2.2）。結締組織是用來支持神經纖維和它們有關的血管及淋巴管。神經幹內有特有的微循環系統，它負責供應神經纖維所需的能量[12-23]。神經幹是一個混合的組織，它構成的目的是維持神經纖維的連續性，以及營養及保護神經纖維的基本功能。. 2.1.4.1 神經纖維分類[23] (1) 依神經纖維的大小、傳導速度、髓鞘有無來分類周圍神經纖維可依它們的大小、傳導速度、髓鞘的有無而分成以下三群：. -9-.

(10) A 纖維群，直徑 1 到 20μm，傳導速度每秒 5 至 120 公尺，此群可依纖維直徑大小再細分為α、β、γ、δ等纖維，它們是具有髓鞘的。主要負責本體覺、觸覺、壓覺、溫熱覺、痛覺以及旋轉等傳入性纖維，同時也有傳出性纖維。 B 纖維群，直徑 1 至 3μm，傳導速度每秒 3 至 15 公尺。它們也是具有髓鞘的。主要負責自主神經系統中，內臟性的傳導纖維以及節前的傳出性纖維。 C 纖維群，直徑 0.5 至 2μm，傳導速度每秒 0.5 至 2 公尺，它們是無髓鞘的。主要負責傳送痛覺、溫覺，而節後傳出性纖維中也有 C 群纖維。 (2) 有髓鞘神經纖維和無鞘神經纖維在周圍神經系統的神經纖維，又可依髓鞘的有無而分成兩類型，即有髓鞘神經纖維和無髓鞘神經纖維。. - 10 -.

(11) 有髓鞘神經纖維，是神經纖維為髓鞘所包圍，髓鞘不是神經元的一部份，而是由支持的細胞所形成，在周圍神經系統中，支持的細胞為 Schwann 細胞。軸突的髓鞘化是節段的，由蘭氏結（node of Ranvier）有規則地間隔成不連續狀。髓鞘的每節長約 0.5 至 1μm，厚度與軸突直徑成正比，而且較大的軸突直徑就有較長的節段長度。在周圍神經系統中，每一神經纖維節祇由一個 Schwann 細胞所包圍。無髓鞘神經纖維，在周圍神經系統中，C 群纖維或直徑小於 1μm 的纖維，都是無髓鞘的，其神經的軸突浸入 Schwann 細胞的表面，如陷在凹陷內一般。多個軸突可能共用一個 Schwann 細胞。 2.1.4.2 神經纖維的傳導神經纖維的傳導速度和軸突的截面積成正比，較大直徑纖維的傳導速度比較小直徑纖維較快，在大的運動纖維（α纖維）中，其傳導速度可至每秒 80 至 120 公尺，較小的感覺纖維有較慢的傳導速度。在無髓鞘纖維中，動作電位沿著軸突層膜連續通過，以逐漸激發膜的相鄰區域來傳導。在具髓鞘纖維中，髓鞘本身為一絕緣體，因此有髓鞘的纖維只能在蘭氏結接受刺激，因這處軸突裸露，離子能在細胞外液與軸突細胞質間的漿膜經過；在這些具髓鞘的纖維中，動作電位從一結跳至另一結，此稱為跳躍傳導（saltatory conduction），這就是有髓鞘比無髓鞘神經纖維傳得更快的機制（在大的髓鞘纖維，每秒可傳導 120 公尺，在非常小的無髓鞘纖維，每秒傳導僅 0.5 公尺而已）。 2.2 周圍神經損傷 2.2.1 周圍神經損傷原因神經損傷的原因可分為物理、化學、溫度、缺血等因素，而周圍神經損傷最常見的原因為外傷（trauma），包括撕裂傷、割裂傷和壓迫性的神經病變，其受傷可因擠壓、牽拉或切斷所致[21,23]。神經損傷的分類有多種方式，有依病因，也有依據神經纖維的結構與功能的改變來分類。[21-23]. - 11 -.

(12) 2.2.2 Seddon 分類法 Seddon 在 1943 年，將神經損傷分成三個不同階段[19,23,25-27]： 2.2.2.1 神經失用（neurapraxia）神經失用的意義是在連續的軸突內有局部傳導阻斷的現象，而神經的應激性仍然保存。這一型的損傷相當於在擠壓受傷後產生的急性局部去髓鞘的阻斷。傳導阻斷通常持續幾星期或幾個月，直到局部髓鞘修復。根據 Seddon 的原本分類，神經失用包括完全的運動麻痺以及少量的感覺或交感神經的功能障礙。 2.2.2.2 軸突斷傷（axonotmesis）軸突斷傷的意義是軸突在受傷的階層連續性的喪失，但是神經內膜仍然完整。這一型的損傷常發生於神經受擠壓或拉傷後，軸突的連續性遭受破壞，並且使軸突的遠端產生 Wallerian 退化（Wallerian degeneration）。而神經恢復功能時間的長短取決於再生軸突再支配（ reinnerveration）原來目標組織的時間。軸突斷傷後，軸突仍可沿著原本的途徑再生，並且再支配原本的目標組織，所以預後良好。. 2.2.2.3 神經斷傷（neuratmesis）神經斷傷的意義為除了軸突斷傷之外，神經幹其他連續性的部分或全部的喪失。神經幹的其他部份包括神經內膜，圍神經膜以及神經外膜。神經斷傷包含了神經的斷離。神經斷傷發生後，須要手術修護，但神經功能恢復的預後不佳。. 2.2.3 Sunderland 分類 Sunderland 根據神經幹不同組織的病理解剖做了更細的分類 [22,27,28] 。 Sunderland 將神經損傷分為五個階段。第一型與第二型相當於 Seddon 的神經失用和軸突斷傷。Sunderland 將嚴重的神經損傷，依據個別結締組織的連續與. - 12 -.

(13) 否再細分三型。第三型為軸突與神經內膜的喪失，但是圍神經膜依然完整。第三型會產生軸突 Wallerian 退化以及神經束的紊亂。第四型是圍神經膜的連續性喪失，但神經外膜仍完整。第五型為神經幹完全斷離。. 2.2.4 神經元傷害後之變化由於創傷、血液供應受阻、或疾病對神經細胞體的嚴重傷害，均可引起神經元的全部退化[12,14,22,29,30]。假如神經細胞的軸突被斷傷後，其退化性變化將發生於：1.受傷害遠端之軸突部分；2.受傷害近端之軸突部分；3.細胞體。. (1) 受傷害遠端之軸突部分變化從損傷處進行到軸突末端，此過程稱為華氏退化（ Wallerian degeneration）。第一天，軸突腫大且不規則，在第三或第四天後軸突變成碎片，殘片會被 Schwann 細胞和組織巨噬細胞消化[31]。全部的軸突將在一個星期內被完全破壞。同時，髓鞘慢慢被破壞，脂質微粒在 Schwann 細胞質內出現。隨後，微粒從 Schwann 細胞釋出，再被組織巨噬細胞吞噬。Schwann 細胞從此時開始快速成長，並在基底膜內成平行索狀排列。假如沒有將受損的神經修復，軸突和 Schwann 細胞將被局部纖維母細胞產生的纖維組織所取代。. (2) 受傷害近端之軸突部分在軸突近節中的變化和遠節發生的情況相似，但此變化僅蔓延到軸突被破壞處的最近一個蘭氏結處。. (3) 神經元細胞體軸突被傷害後，發生於細胞體的變化，叫做逆行性退化（ retrograde degeneration）。最典型的變化是在傷害後的兩天內，在細胞體內發生，兩週內破壞程度達到最大，Nissl 物質會變細呈顆粒狀，分散至整個細胞質，這稱. - 13 -.

(14) 為色素溶解（chromatolysis）。色素溶解開始於軸突阜，後遍於整個細胞體，此外，細胞核從中央位置移至細胞的周圍，細胞體腫大變圓。若傷處愈接近細胞體，則色素溶解和細胞漲大的程度愈大。在一些神經元中，靠近細胞體軸突的損傷可能導致神經元的死亡。另一方面，傷及最遠端的軸突對細胞體來說，可能沒有造成傷害。. 2.2.5 神經元傷害後之復原和逆行性退化的快速發生比較，神經細胞體的復原和修復可能需要幾個月的時間。 (1) 細胞體的復原核仁向細胞核周圍移動，多脢小體聚集重現於細胞質中。這顯示 RNA 和蛋白質的合成正加速進行，其他組織的復原包括了 Nissl 物質的重建，細胞體腫脹的減少，細胞核回到它的中央區域等。. (2) 軸突的重建在周圍神經中，軸突的重建和正常功能的恢復決定於下列因素： ①若壓傷神經軸突被分開，血液供應受阻，但內神經鞘保持完整，重建過程可能非常滿意。 ②在完全切斷的神經中，恢復的機會較少，因為來自近端處的重建神經纖維和遠端的纖維不易接合。 ③假如在完全切斷的神經近端和遠端的距離大於幾毫米時，或神經斷端間被增生的纖維組織或相鄰肌肉填滿，則恢復機會很小。若再生的軸突芽離開周圍的結締組織，則易形成斑狀團塊或神經瘤。在這些例子中，若於神經修護的早期，小心地利用外科方法使切斷的末稍相互靠近，對於神經功能的恢復有很大的助益。 ④當混合性神經（含有感覺、運動和自主纖維）完全被切斷，完好恢復的機會比單獨的感覺或運動神經被切斷小的多。. - 14 -.

(15) ⑤若有傷口感染，將嚴重影響神經重建的過程。假如被切斷神經近端和遠端處緊密縫合修復，將發生下列的重建過程：首先 Schwann 細胞進行有絲分裂，並填滿近端處神經內管中的空間。這種細胞分裂的情況可能發生至下一個 Ranvier 氏結，也可能遠及遠端的作用器官。當小的神經缺口存在於斷端時，分裂中的 Schwann 細胞形成一些索帶狀於缺口之間。每個近端軸突終點會產生很多細胞芽或有球狀頂部的纖絲。這些纖絲沿著 Schwann 細胞間的裂縫前進，穿過近端和遠端神經處的間隔，向遠端生長並和 Schwann 細胞接觸。明顯地，來自很多不同軸突的纖維可能進入一個內神經管中。然而，只有一個纖絲會繼續存在，其他的都將退化。當此一纖維進入遠端神經後，將重新活化感覺或運動作用器官。一旦軸突到達末端器官時，相鄰的 Schwann 細胞開始覆蓋此軸突並形成髓鞘。此過程在原來病變的地方開始，並向遠端擴展。藉此，Ranvier 氏結逐漸形成。軸突到達適當的作用器官需要幾個月，視神經傷害的位置而定。軸突生長的速率約每天 2 至 4 mm。然而必須考慮當軸突穿過受傷的位置時，再生速度會有些延遲，約每天 1.5 mm。又再生的軸突纖維直徑至多能到達原有直徑的 80％。因此，再生軸突的傳導速率是無法達到和原來軸突一樣的程度。. - 15 -.

(16) 2.3 周圍神經傷害的修復. 2.3.1 各種神經修補技術神經斷傷後所形成的間距，影響了神經的再生與預後。所以周圍神經斷裂時，神經斷裂的間距是選用何種神經接合術時最重要的考慮因素。就目前而言，神經因外傷或其他原因造成截斷後有以下四種修補技術： (1) 截斷直接縫合截斷直接縫合，又叫做神經外膜修復(epineurial repair)。手術前，先將兩斷端做一清創，使有一平整面，以利於手術之進行[32]。之後高倍鏡下，將兩斷端神經之外膜及血管對齊，最後，以縫線穿過兩斷端之神經外膜，並將之縫合。須注意的是，由於手術後數日內斷端會水腫，所以縫合時，兩斷端的縫線不可過緊。此種手術適合於斷裂長度少於數毫米之神經缺損，它的優點手術過程簡單，且手術時不會對神經造成嚴重的傷害。缺點是不能保證神經幹內的神經束能完全正確吻合[33]。 (2) 神經束縫合此一修補術的正確名稱應為“神經束群縫合”（group fascicular repair）[34]，它的手術方法為在高倍鏡下，將神經幹中之神經束群相互分離。之後，將兩斷端附近之神經外膜移除，再以 9-0 或 10-0 縫線將兩斷端相對應之神經束群於圍神經膜處縫合。此手術亦僅適用於斷裂長度少於數毫米之神經缺損。它的優點如下：1.使相對應之神經束群能較正確地吻合。2.由於手術時移除部分神經外膜，等於去除了術後會起反應的結締組織，對術後神經的復原可能有所幫助。而它的缺點如下：1.由於移除神經外膜與分離神經束群，這過程可導致相當程度的組織外傷，包括了血管受傷及術後水腫。2.由於縫合時，針線穿入圍神經膜，可能導致神經束內之內含物部分脫出及神經束內之環境延遲恢復。. - 16 -.

(17) (3) 神經移植最常被用來移植它段神經的是腓神經（sural nerve），因為它有較適合的厚度及在兩側下肢可取得較多的長度。再加上此神經內含的神經束，從單一神經束至多重神經束均有，且其分支相當少，故最適合神經移植[35]。手術時，先將兩斷端的神經瘤及斷端間的疤痕組織移除，經由顯微技術，將兩斷端附近之神經外膜移除，之後將兩斷端之神經束群分離，最後移植入的神經兩端之神經束群與原斷端之神經束相縫合（此即為 interfascicular nerve graft）；須注意的是，由於神經移植的縫合處幾乎不能承受任何張力，所以縫合時僅能以非常細的線，如 10-0 nylon，縫 1-2 針，使斷端保持接合態即可[36]。有時，在遠縫合端會有疤痕組織形成，而阻礙神經的再生，若此現象於二至三個月內未改善，則此處必須手術再重新接合一次[37]。神經移植手術適用於較長的神經間隙缺損。它的優點是有良好的癒後率且避免了免疫反應。而它的缺點是神經移植段取得的來源十分困難，同時在取得神經移植段時可能導致其他部位功能的損壞。 (4) 神經管接合是將神經兩斷端內置於一圓管的兩端，並利用此圓管來導引及支持再生神經纖維成長。它亦適用於較長的神經間隙缺損，當移植神經的取得有困難時，此不失為一好的替代方式，同時亦不會有取得神經移植段導致其他部位功能損害的缺點。 2.3.2 以神經管接合術為實驗之模式在神經再生實驗中，神經管接合術是一個被廣泛使用的實驗模式。它可排除許多影響神經再生的外在因素，使得研究者可以較單純地探討神經斷傷後的變化，而各類的研究都以增進神經再生為主要的研究方向[22]。依論文主題，在本實驗主要著重於探討神經管的材料、神經管內神經的間距與神經管內添加促進神經再生的物質。玆分述如下：. - 17 -.

(18) 2.3.2.1 神經管材料之選擇許多生物和合成材料已經被研發製成神經管，而理想的神經管必須具備下列之特性[8]： (1) 良好的生物適應性 (2) 薄且具彈性 (3) 透明 (4) 可抑製纖維細胞和結締組織在受傷神經周圍的增生 (5) 能促進神經復原和再生近年來被用來為神經管的材料，常見的有以下幾種： (1) 動、靜脈：就源自於生物的材料而言，動物體內的動、靜脈在早期是最常被應用的[38,39]。這些材料雖是可接受的，但和人工合成的材料比較，其並無特殊的優越性[8,40]。 (2) 金屬製神經管：和純生物材料比較，金屬製的人工合成神經管如 tantalum[41] 和不銹鋼[42]，雖會造成較少的組織反應，但由於金屬的堅硬及不透明等特性，易造成植入的困難[8]。 (3) 生物材料：具有多孔的神經管如 Millipore® ，是由高生物適應性的聚酯纖維所製成[43]。這種材料有諸多特性，如對細胞外液具有通透性且可防止再生神經維分支的形成。但是由於 Millipore® 本身極易碎裂且易鈣化，所以它在體內可能會被快速降解，最後導致神經瘤的形成[8]。可被分解的生物材料，如聚酯聚合物、乙二醇和乳酸的聚合物所製成的神經管也已試用於實驗動物中[44,45]。研究顯示，在軸突長入遠端後，這些可被分解的材料能被動物體再吸收，此種結果意味著植入體內可分解的神經管或許能提供受損神經再生的理想環境。但是由於此種材料可能在體內被太早分解且分解後的物質會引發局部組織纖維化，而可能妨礙了神經的再生[46]。 (4) 人造聚合物：由丙烯酸聚合物（acrylic copolymer）製成的半滲透管也已成功地被用來輔助神經的再生。這種具通透性的材料能使神經外的生長因子進入管內。但是證據也顯示此種半滲透管（能允許分子量小於 50000 的分子進入）會因細胞外基質，如膠原蛋白液的充填而阻礙了神經的再生[47]。. - 18 -.

(19) (5) 矽膠管（silicone tube ）：在生物體內不可分解的材料中，矽膠是在被製造於神經管中最被接受的材料之一，不僅是因它的穩定性，例如：矽膠製神經管在植入三年之後的人體實驗中並沒有產生嚴重的排斥作用[2]，更因它具有以下的特性： ①矽膠是不可通透的，它能提供再生神經單純生長的環境。因此唯一能影響神經再生的生化因子即是管內的細胞、液體、和促進神經生長的物質。 ②矽膠管提供了良好的架橋，使再生的神經纖維能朝神經遠斷端的方向生長。 ③由於矽膠的不可吸收性，使矽膠管能提供再生神經連續的支持力。 2.3.2.2 矽膠管自 1943 年起矽膠被引用為經濟上的用途後，已有許多不同型態的矽膠產品被製造使用於生物體中。其優點包括： 1. 在高溫的情況下依然保持良好的穩定性且不容易被氧化。 2. 在低溫中保持良好的彈性及可曲折性。 3. 能提供一良好不黏著的表面。 4. 有抗泡沫化及抗水性。 5. 十分穩定，可抗氣候、陽光、氧化、及許多化學藥品，也是一種良好的電絕緣體。. 2.3.2.2.1 矽膠管的結構與組成[48] 矽膠之基本單位為 CH3 －Si-O－ CH3. - 19 -.

(20) 許多的基本單位可組成聚合物 CH3. CH3. CH3. －Si-O－ Si-O－ Si-O CH3. CH3. CH3. 有不同的 side group CH3. CH3. －Si-O－. CH3. －Si-O－. －Si-O. C=CH2 H. CH3 Methyl. Vinyl. Phenyl. 其 Si－O 結構含高度的極性，且 Si－O－Si 鍵成 160° ，故其有高度的可曲折性及容易改變其形狀。在交聯後(cross-linking)，矽膠形成三度空間立體結構，例如 Methyl-Methyl 的交互反應。若有兩個甲基根同時去一氫化而靠近則形成一雙鏈結構. O. O. O. O. H3 C─Si─CH2 +CH2 ─Si─CH3 →H3 C─Si─CH2 =C─Si─CH3 H. 同理亦可形成 Methy1-Viny1 交互反應的聚合物。矽膠的組成有好幾種，而用在醫學上主要是二甲基矽膠。其軟硬度則決定在不同的 side group 的不同比例組合上。在物理特性方面，其張力在 25 到 100 MN/m 2，硬度由 25 至 80 Durometer。雖然其抗撕裂能力差，不過耐熱性十分傑出，且不受水溶性溶劑影響。相對的，. - 20 -.

(21) 矽膠也比較不受弱酸、弱鹼或強酸、強鹼的影響。但受某些特定的有機溶劑影響使其膨脹，例如：ether、chloroform 和 foluene 等。 2.3.2.2.2.. 生物適應性. 在不同的生物體內做生物材料適應性的評估時，矽膠之毒性並不明顯 [49-52]. 。有實驗比較矽膠，Ploringlchoride 和尼龍，結果發現矽膠沒有毒性[53]。. 又有實驗比較羊腸線，棉線，polythene 和 polyvinyl acetate 於動物組織中的反應，結果也顯示矽膠其反應最小[54]。一般而言高聚合的矽膠是沒有毒性反應的，若有毒性反應，通常是由於製造過程中對起爆劑（initiator）清除不完整所造成[48]。 2.3.2.2.3 組織適應性實驗證明矽膠做為人工植入物並沒有不良反應[55-57]。Kern 和 Anderson 於 1949 年的實驗中，用不同濃度的矽膠餵食及注射（包含腹腔、靜脈及皮下）動物一段時間後，檢查動物的體重、血紅素、紅血球數量，及白血球數量，結果發現矽膠對上述所有生理指數並沒有影響，腹腔注射亦然。惟在皮下注射中，8 隻動物中一隻有輕微的巨噬細胞侵入，此研究結果說明了矽膠優良的生物適應性[58]。對生物體而言，外來物的反應常會引起纖維結締組織的生成，包封了整個植入物，但不會引起沾黏的情況。但最近的一些報告顯示，當矽膠做為大動脈或上下脛靜脈取代物時會有些副作用[59]。這些副作用大致與出現在膠原帶間的小細粒有關，這些細粒是位在植入物四周的組織細胞（histiocytes）的細胞質中。其中，最常見的副作用是當矽膠充當乳房填充物所造成的收縮性纖維化，嚴重時甚至需要開刀將其取出[59,60]。造成此現象的原因有很多種的說法，包括矽膠表面小細粒的影響、矽膠從移植物中外溢等等[61,62]。 2.3.2.2.4 對血液的適應性做為心血管取代物的生物材料常會接觸血液。雖然比起其他物質，矽膠對血液的適應性算是十分的優良，可是極少機會的情況下也是會引起血栓的形. - 21 -.

(22) 成，而血小板的凝集是最先發生的現象。特別是當矽膠聚合物與一些蛋白相吸附後，這種情況便會發生[63-67]。 2.3.2.2.5 物理穩定性生物材料若在某生理環境中長期的被植入，是不一要要求材料必須是無毒性或無發炎反應。其更重要的是此植入材料不會退化變質。有實驗把矽膠管植入狗中達 17 個月[68]，發現並沒有明顯的機械性質上的改變。但也有一些報告認為生物材料會有漸進的降解現象（degrade）而造成嚴重的後果，特別是當矽膠做為心瓣膜或小指關節的修補物時，常因矽膠吸收了脂肪而造成降解現象 [69-71]. 。. 2.3.2.3 神經間距神經斷傷後，神經兩斷端的間距愈大，神經再生就愈困難。在神經管的實驗中，單純使用神經管，則完整的再生軸突可以通 10 mm 的間距，這個間距許多學者稱為關鍵性的間距(critical gap length)。一但神經兩斷端的間距超過關鍵的間距，再生的軸突就很難通過神經管。但是加入其他影響神經再生的因素後，這個情況會被改變[22,72,73]。 2.3.2.4 刺激神經再生的物質在神經管中添加刺激神經再生的物質，會使再生之周邊神經在較短的時間內跨過間距，而到達遠斷端。這些物質包括 (1) 神經生長因子(nerve growth factor，NGF) (2) 膠原蛋白(collagen) (3) laminin 和 fibronectin 的混合物 (4) 明膠(gelatin) (1)神經生長因子(NGF) 它的來源之一是成年公鼠的下顎下腺(submandibular gland)。它的生物活性主要存在於具 26000 分子量的βdimer。在體外實驗中，NGF 不僅是神經存活因子，它亦能促進神經的再生和特定功能的表現[74]。研究顥示，大白老鼠完整的坐骨神經內亦含有少量的 NGF，將此神經截斷後，在兩斷端的 NGF 含量會. - 22 -.

(23) 上升十五倍之多[75]。當交感神經被截斷後，以 NGF 在局部或在交感神經節附近做治療，發現能防止神經體的腫脹和其內核的變化[76]。NGF 亦能影響神經生長的方向，在體外實驗中發現，神經會朝向 NGF 含量多的部位生長[77]。在動物實驗中亦發現，若將 NGF 注入大白鼠的延腦內，交感神經元會朝著 NGF 注入的方向生長[78]。Bu 等在 1999 年以 12 mm 長的矽膠管中內填 NGF 增強兔子下齒槽神經的再生與感覺功能的恢復[79]。吳等於 2001 年將鼠坐骨神經截斷，以含 collagen 和 NGF 之矽膠管對截斷神經部分做一接合，六週後，發現再生神經順利跨過 15 mm 間距，且再生神經與他組比較最為成熟[80]。. (2)膠原蛋白(Collagen) Collagen 為重要的細胞外基質蛋白質，它的主要功能為使各種脊椎動物的結締組織維持其正常結構和功能。Mzdison 等在 1988 年使用含 collagen 之矽膠管對截斷神經做一接合，成功地使再生神經於 4-16 週跨越 20 mm 的間距 [81]. 。Yannas 等亦於 1985 年將大鼠坐骨神經截斷，以含 collagen 之矽膠管對截. 斷神經做一接合，發現再生神經能順利穿越 15 mm 間距[82]。Chen 等在 2000 年使用內填由 collagen 包覆之 laminin 及 fibronectin 等膠質之矽膠管對截斷神經做一接合，其中，實驗組在 6 週內跨越 10 mm 間距的比率達 90%，而空管組的比率僅 60%[83]。 (3)Laminin 與 fibronectin 細胞附著分子 laminin 是醣蛋白(glycoprotein)的一種，在體外實驗中，它有明顯促進和支持神經生長的作用[84]。Laminin 在周圍神經中非常豐富，它可由 Schwann 細胞體外培養而得到[85]。它亦是基底膜（如 Schwann 細胞和內皮細胞）的一種主要成分[86]。當 Schwann 細胞的活性愈大時，laminin 的成分亦愈多。而 fibronectin 亦和髓鞘的生成有關。在神經移植的第二週，fibronectin 能提供細胞移行血管芽發生所需的物質。Woolley 和 Bailey 在 1990 及 1993 年成功地使用內含 fibronectin 和 laminin 混合物的矽膠管來接合截斷的大鼠坐骨神經，分別經過六週和四個月的時間，使再生神經穿越 18 mm 的間距[87,88]。. - 23 -.

(24) (4)明膠(gelatin) Gelatin 的製備需破壞膠原的二級結構，其提煉的方法，主要有三個步驟：第一，由原始材料中去除非膠原成分。第二，將純化的膠原轉化成明膠。第二三，去除水分。至於研究及醫藥所使用的明膠通常是經由酸處理法提煉的，並在製造過程中已除去抗原性成分，而且明膠是較低階構造的蛋白，所以在應用上可降低其排斥性。又因純化且符合醫藥級要求的明膠，其價格比膠原便宜許多[89]，所以愈來愈多的實驗，乃以 gelatin 取代 collagen。Brown 等在 1996 年以 PGA (polyglycolic acid)導管，內填 gelatin，用以修復兔子後腿周邊神經 3 cm 長的神經缺損[90]。葉等於 2002 年以 gelatin 及經綠梔子素(genipin)交聯之 gelatin 充填矽膠管，接合截斷大鼠坐骨神經，發現效果和 collagen 充填矽膠管一樣，均可促進再生神經成熟及神經再生成功率[91]。 2.3.2.5. Schwann 細胞. 因為 Schwann 細胞在神經再生的過程中，扮演著極重要的角色，所以有不少實驗將 Schwann 細胞放至神經管中，用以增加神經再生的效果[92-95]。 2.3.2.6 電刺激研究顯示，物理刺激同樣也能促進神經再生，如電刺激、特殊電磁波刺激、或雷射等[96-101]。 2.3.3 矽膠管內神經再生之細胞學變化以大鼠坐骨神經被截斷後，其兩端被縫入矽膠空管而形成一 10 mm 神經間距的例子來看，於矽膠管內神經再生的典型細胞學變化如下： 2.3.3.1 液體堆積(fluid accumulation) 接合後一天內，矽膠管內立刻充滿了淡黃棕色液體，此液體內含有血清及其他細胞體液[72]。研究顯示，此液體令有數種成份，例如 laminin, fibronectin 及神經營養因子，而這些物質能對體外培養的神經元產生促進生長的作用[86]。. - 24 -.

(25) Williams 等(1983)在為期四週的實驗顯示，管內液體在整個實驗期中均能圍繞著再生的神經組織[7]。 2.3.3.2 纖維橋的形成(fibrin bridge) 接合後一週內，易碎的纖維橋（含 fibroblast, fibronectin, leukocyte, erythrocyte）逐漸在管內形成，它沿著管的中軸移動，之後將兩斷端接合起來 [9]. 。Williams 等(1987)也指出，接合後一週，再生神經是由 fibrin matrices 所組. 成，其中包含了 mast cell 和紅血球等 [7]。這纖維橋提供了陸續遷入的 fibrin matrices、Schwann 細胞及軸突一個良好的骨幹。接合後十四天，經染色後的纖維橋，可見非常細絲狀的 laminin 和 fibronectin（1μm 厚）[86]。纖維橋的中段通常是狹窄的，纖維橋在神經再生的初期(一週內)比其他時間而言有較大的截面積[7]。 2.3.3.3 維纖維母細胞移行(fibroblast migration) 接合後第七天，纖維母細胞增生且開始從兩斷端進入纖維橋，這些纖維母細胞外觀上呈現長條形，缺少基底膜，內部是明顯擴張的粗內質網[7,102]。一但纖維母細胞進入纖維橋，這些細胞會在矽膠管內形成一向心形狀的細胞層，包圍著兩斷端。之後，這些細胞會由斷端進入纖維橋的核心區[7]。十四天後,數層向心狀排列的纖維母細胞已圍繞著纖維橋的核心區[9]。 2.3.3.4 Schwann 細胞移行(schwann cell migration) 當以 Toluidine blue 染色時，Schwann 細胞可以看到具有中密度的細胞質和一個卵圓形、極白的細胞核[103]。Schwann 細胞的增生和遷移在神經接合後的一週是較明顯的，這個現象則與再生神經中 Schwann 細胞的 mitogenic factor 有關[9]。Schwann 細胞自兩斷端進入纖橋[7,86,103]，它的基底膜提供了再生軸突吸附及生長的基質[81]。Bailey 等(1993)己成功地運用 laminin 和 fibronectin 的複合物，使 Schwann 細胞能較快速地遷移至再生神經節段，而促進軸突的再生[87]。. - 25 -.

(26) 2.3.3.5 血管芽的形成(vascular sprout) 血管細胞在神經軸突生長的環境上，扮演舉足輕重的角色。血管芽在接合後的兩週，自兩斷處長出，血管的移行經常在 Schwann 細胞和 fibroblast 之後。血管可以在再生神經的邊綠和中央處被發現[102]。Williams 等(1990)觀察到，接合後四週，整條再生神經(10 mm)均可看到血管的存在[7]。Jenq 與 Coggeshall 等(1987)發現，接合後八週，在矽膠管內再生神經的血管數與血管大小（平均血管數 143，最大直徑 100μm），和正常坐骨神經的血管（平均血管數 48，最大直徑 70μm）比較，有增加的趨勢[102]。Danielsen 等(1987)則發現生長促進物質，例如 rat amnion membrane matrix (rAMM)會促進矽膠管內在生神經近端的血管數增加（和接合後十六日的對照組比較）[103]。 2.3.3.6 再生單元和 Schwann細胞柱(regeneration units and Schwann cell columns) Williams 等(1987)以矽膠管修補被截斷之大鼠坐骨神經(10mm gap)，發現在接合後兩週，距近斷端 1-5mm 處，Schwann 細胞聚集在一起，圍繞在再生之無髓鞘軸突的周圍[7]。這些軸突和 Schwann 細胞的聚集體也可以在類似的神經管接合術中出現,這些聚集體被稱作“再生單元”[104]。 Williams 等也發現神經管接合術中許多細胞聚集在遠斷端 1-3mm 處的矽膠管內，這些來自遠斷端的聚合物稱為“Schwann 細胞柱”。當組織以 Toluidine blue 染色時，可見蒼白的 Schwann 細胞核[7]。這些 Schwann 細胞柱通常有數個細胞厚,它們的特徵是擁有基底膜，以及在細胞質內有許多的細胞長絲狀纖維。當來自近端的再生軸突和遠端的 Schwann 細胞柱接觸後，Schwann 細胞柱會引導再生軸突往遠斷端生長，Williams 等在 1983 年曾發現，再生過程的第四週時，位於再生神經遠端附近的 Schwann 細胞柱會被再生單元所取代，意味著來自近端的軸突成功地進入神經的遠斷端[7]。 2.3.3.7 髓鞘化(myelination) 周圍神經的髓鞘是由 Schwann 細胞所形成。最早期的髓鞘化約在接合後三星期發生，此時在再生神經的近端可見軸突（約 0.1μm 厚）和薄且一緊的. - 26 -.

(27) 髓鞘[9]。Le Beau 等在 1988 年的實驗發現，隨著接合後時間的增長，髓鞘的厚度變得愈厚（術後 42 天，髓鞘厚度 0.37μm，術後 435 天，髓鞘厚度 0.57μm） [72]. 。然而，經由再生過程產生的髓鞘，和正常神經的髓鞘比較起來，通常是較. 薄的。儘管如此，電生理的研究顯示，經矽膠管再生的神經之持續興奮期和不反應期，和正常的神經比較起來是一樣的[105,106]。 2.4 神經損傷的中醫觀點 2.4.1 神經系統在中醫學中的定位神經系統是近代生物醫學中的名詞，在中醫的基礎理論中並沒有神經系統這一名稱的論述，但有關神經系統的宏觀知識，中醫早就有所論述，祇不過在定性、定量和定位方面比較模糊。從中醫的經典著作《黃帝內經》（包含《素問》與《靈樞》兩個部分）就可以體會出先秦兩漢的解剖觀點，其對後世中醫理論發展有著決定性的影響。《素問．陰陽應象大論》：帝曰：余聞上古聖人，論理人形，列別藏府，端絡經脈，會通六合，各從其經。氣穴所發，各有處名，谿谷屬骨，皆有所起。分部逆從，各有條理。四時陰陽，盡有經紀。內外之應，皆有表裡。其信然乎？《靈樞．經水》：若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量循切而得之，其死可解剖而視之，其藏之堅脆，府之大小，穀之多少，脈之長短，血之清濁，氣之多少，十二經之多血少氧，與其少血多氣，與其皆多血氣，與其皆少血氣，皆有大數。《靈樞．經水》：黃帝曰：夫經脈之大小，血之多少，膚之厚薄，肉之堅脆，及膕之大小，可為量度乎？岐伯答曰：其可為量度者，取其中度也，不甚脫肉而血氣不衰也，若夫度之人消瘦而形肉脫者，惡可以量度刺乎[107]。中國古代就有人體解剖的概念，當人活著的時候，以“度量”的方式來了解臟腑經脈氣血的功能；當人死後，以“解剖”的方式，來觀察人體的臟腑經脈。其著眼點，有局部有整體，更與古人對大自然的觀察相結合。而中醫有關神經系統型態與功能的論述，可從以下四點中發現[108]。. - 27 -.

(28) (1)腦髓在顱腔與椎管中的中樞神經系統，在《靈樞》的海論篇與經脈篇中稱之為腦髓。其認為人體有四大“海”，“人有髓海，有血海，有氣海，有水谷之海”。 “腦為髓之海”，因為“諸髓者，皆屬於腦”。 ①腦與髓的來源與相互關係：腦髓在中醫中佔著極重要的地位。《靈樞》說： “人始生，先成精，精成而腦髓生”可見腦與髓都來源於先天之精。在《素問》中有腎藏精的論述，認為“腎生骨髓”。腎之所以能生骨髓，有賴于腎氣旺盛，精液充滿。而精之來源又靠後天的水谷所化。因此，《靈樞》說： “五谷之精液，和合而為膏者，肉滲於骨空，補益腦髓”。可見得中醫當時把顱腔與椎管中的腦脊髓與長骨骨腔中的骨髓，混為一談，統稱之為髓。 ②腦與髓的功能：《素問》：“髓者，骨之充也”。如果骨髓充足，能夠促使骨骼強壯；骨髓不足，就不利於骨骼的生成。即《素問．痿論》：“骨格而髓減，發為骨痿”，這說明了髓生骨骼。另一方面，《靈樞》上有“髓海有餘，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥”的論述。這種論述部分地涉及到腦的功能．《素問》說得更明確： “頭者，精明之府”。李時珍則近一步認識到：〝腦為元神之府〞。 ③腦與諸脈的關：中醫認為諸脈皆通於腦。所謂諸脈應該存在於周圍神經的內涵。當時的中醫，不可能把血管與神經截然分開認識。因，此諸脈皆通於腦，可認為蘊藏著中樞神經系統與周圍神經系統柤互關係的思想萌芽。《靈樞》中說：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅”。《千金方》還說：“頭者諸陽之會也”。《針灸大成》進一步明確指出：“首為諸陽之會，百脈之宗，‥…百脈皆歸於頭”足以看出中醫體會中樞與周圍神經系統相互關係的正確思路。. - 28 -.

(29) (2)臟腑中醫十分重視臟腑的功能，臟腑是新陳代謝，維持生命活動的主要器官，因此，中醫把人的精神活動、某些神經系統的功能直接寄寓於臟腑，《素問》說：“人有五臟化五氣，以生喜、怒、思、憂、恐”。 ①心：中醫有心為君主之官，主神明的說法，神是指人的思維活動，明是指意識狀態。即把大腦的思維、意識功能歸納於心的功能表現。《靈樞》說：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。《素問》也說：”心藏神“。心處於生命活動的主宰地位，因此，中醫特別強調心的重要地位。 ②肝：《素問》中說：“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，即肝主謀慮，人的情志活動除了心所主之外，還與肝氣有密切關係。肝氣疏泄是否正常，直接影響精神狀態。肝病也常導致情志的異常。如肝氣過亢，可表現為急躁易怒，失眠多夢，頭暈目眩的症狀。 ③膽：《素問》中說：“膽者，中正之官，決斷出焉”，即膽主決斷，不偏不倚，準確判斷，顯示出膽在人體思維意織、精神活動範圍內的功能。 ④腎：《素問》中說：“腎為作強之官，伎巧出焉”。作強是指精力充沛，勞動輕鬆有力的意思。伎巧是指意識思維精巧的意思。既然五臟六腑之精氣儲於腎，那麼腎氣的盛衰，當然可以直接關係精力的強弱。另外《素問》也說：“心藏神，肺藏魄，脾藏意，肝藏魂，腎藏志”以及： “心在志為喜，肺在志為憂，肝在志為怒，脾在志為思，腎在志為恐”。 (3)精氣神中醫用“神”一詞，有兩層含意。狹義的神，指的是人的思維意識活動，為心所主。廣義的神，即精氣神之神，是人體生命活動的總稱，包括精神活動以及臟腑、精、氣、血、津液的活動。神產生於先天之精氣，但又必須不斷依賴後天水谷精氣之滋養。故《靈樞》：“神者，水谷之精氣也”。“形與神俱”，神和人的形體是不可分離的。中醫把神理解為生命活動的總體現，反應了中醫整體的思想體系。. - 29 -.

(30) (4)經絡經絡的實質是什麼，迄今為止，並沒有統一的認識。但目前有無可爭辯的事實表明，經絡與神經的關係密切。在經絡的概念中包含了神經系統，特別是周圍神經系統。《素問》中說：夫邪客大絡者，左注右，右注左，上下左右與經相干，而布於四末，其氣無常處，不入於經俞，命曰繆刺“，說的是經絡為人體各部聯繫的網絡，與周圍神經的分布是相對應的概念。且”諸脈皆通于腦 “在一定程度上也反映了周圍神經與中樞神經的聯繫。中醫通過長期的臨床實踐，認識到把人當作一個整體，必然存在著信息聯繫系統與物質運輸系統，而經絡的概念正是包含了這兩個系統。現代醫學發現，神經系統在人體信息聯繫中佔主導地位。而神經系統的功能在經絡理論中也得以體現。以上四個方面所包含的神經系統功能的概念，儘管是模糊的，但其體現了中醫整體結構的概念與機體各部相互聯繫的構思。 2.4.2 周圍神經與經絡之關係就神經系統而論，在中樞神經系統方面，《內經》中已有腦髓、臟腑、精氣神等與之相關連。然而，中醫對周圍神經並無正式提及。周圍神經、其內有自主神經並行，支配人體頭面、四肢軀幹與各個器官，分布的方式與心血管系統、淋巴系統相似。而經脈在《內經》的定義《靈樞．經脈》：“雷公曰：願卒聞經脈之死生。黃帝曰：經脈者，所以能決死生，處百病，調虛實，不可不通”；《靈樞．海論》“夫十二經脈者，內屬於腑臟，外絡於肢節”；《素問．本藏》：“經脈者，所以行血氣而榮陰陽，濡筋骨，利關節者也”[107]。環顧中醫的眾多理論與描述，我們將不難發現到周圍神經系統與經絡學說的相關性最大。中醫理論中的體內臟器，包括五臟、六腑、奇恆之腑，皆其經絡有所聯繫。而頭面四肢與軀幹等部分，其主要的組織有皮、肉、筋、骨等也與經脈連接著。. - 30 -.

(31) 而近代學者對經脈與周圍神經的關連，做了更詳細的描述，劉氏：經脈深在體，內出入於臟腑筋骨肌內之間，遍布於全身上下，頭面四肢[109]。而陳氏更依據上下肢十二經脈特定的分布方位，將其皮膚下存在的自管(脈)與神經束繪製成圖譜，並用現代解剖學說實質，例如腎經脈：坐骨神經與動、靜脈并行；其下脛神經存在於脾經隧之外[110]。莊氏：中醫所指之腦髓為今之中樞神經系統，包括大腦、間腦、中腦、小腦、延髓及脊髓等；經脈，即屬今之周圍循環系統及周邊神經系統，前者並包含：動脈、靜脈和淋巴管[111]。所以周圍神經可視為經脈的一部份,出入於臟腑筋骨肌肉之間,遍布於全身上下與頭面四肢。. 2.4.3 周圍神經斷傷與相關之中醫病證就傳統中醫的觀點，周圍神經損傷，大都包含於中醫骨傷科的病證中。傳統中醫雖沒有周圍神經這個名詞，但神經損傷的症狀，卻在很多病證的描述中出現，但其內容是零散而沒有整體性的。且以古代中醫外科手術的水平，還無法將外傷中的神經斷傷單獨處理。現代醫學將神經損傷分為神經失用、軸突斷傷、神經斷傷三大類。當觀點縮小至神經斷傷時，現代醫學認為周圍神經斷傷是屬於外傷的一個環節。若神經有斷離的情況，須在病人其他損傷急症穩定，傷口清創完成後，才能進行神經修復手術。現在著眼於神經斷傷，從幾個外傷引起的病證中，去探討古人對 “神經斷傷”的認知與處理。神經斷傷在中醫的病證中，可屬於金瘡、骨折、脫位、傷筋的範疇。而中醫對各種“斷”的病證，也常用“絕”字來表示，如脈絕，筋絕，經脈絕等。 2.4.3.1 創傷、金瘡早在西周春秋時期，就己經有了“創傷”的病名，如《周禮記．曲禮上》說：“頭有創則沐，身有瘍則浴”（瘍即傷之義）。並且將外傷分為傷、創、折、斷個不同概念。皮膚損傷破裂曰“傷”；皮膚與肌肉都裂開曰“創”；骨. - 31 -.

(32) 胳折斷曰“折”；皮膚、肌肉、筋骨都離斷曰“斷”。《旦禮記集解》中就“有皮曰傷，肉曰創，骨曰折，骨肉皆絕曰”斷”之說[112-114]。創傷包括骨折、各種開放性創傷及創傷的併發症、創傷的危重症狀等。創傷的處理與急救，傳統中醫發展出來的治療技術有止血、擴創術、縫合、包紮、固定、搬運、麻醉鎮痛以及中草藥內服外敷等。提起麻醉，人們就會想起東漢華佗的“麻沸散”，《三國志．魏書》中有華佗用麻沸散剖腹洗腸及去除死鼓的論述。《太平廣記》引《玉堂閒話》曰：“飲以乳香酒數升，則懵然無知，以利刀開開其晦縫”。可見唐代已有全身麻醉法的使用。而在創傷的縫合方面，早在公元 610 年，我國對開放性骨折就已施行清創復位及縫合術，較其他國家應用清創術要早十一個世紀。《諸病源候論．金瘡傷筋斷骨候》指出，開放性骨折受傷之初，創口還新鮮時，先對骨折進行復合，再行清創縫合術。隋代的創口縫合法是用分層的連續縫合法或 8 字縫合法，同時還強調層次對齊，鬆緊適宜，相互對正，以恢復到正常的解剖位置。如果感染，應拆除縫線，並不再塗漿狀藥膏以利引流。《諸病源候論．金瘡腸斷候》有縫合記載。唐《千金要方》也有關於縫合術的記載。包紮、固定術較縫合術使用的更早，葛洪《肘後救卒方》言：“肘後療腕折，四肢骨破碎及筋傷蹉跌傷，爛搗生地熬之，以裹折傷處，以竹皮夾裹之，令遍病上，急敷勿令轉動，‥…又方：取生栝蔞根搗之，以塗損上，以重布裹之”，的固定方法。葛洪提出的藥物包紮、夾板固定法，成為中國骨傷科獨特的療法之一。金瘡也屬於創傷的範疇。而古代文獻中對金創討論較為完整。諸如《金匱要略》、《諸病源候論》、《仙授理傷續斷秘方》、《雜病源流犀燭》、《太平聖惠方》、《聖濟總錄》、《世醫得效方》、《外科正宗》、《普濟方》、《傷科補要》、《跌打損傷回生集》、《外科大成》、《醫宗金鑒．正骨心法》、《傷科匯纂》等書中，對金創的病因，病症，診斷，治療及預後等，均有相關章節論述。. - 32 -.

(33) 現存的古代著作中，晉代巢元方的《諸病源候論》對“金瘡”就有詳細的論述：[115]。《諸病源候論．金瘡腸斷候》：夫金瘡腸斷者，視病深淺，各有死生。腸一頭見者，不可連也。若腹痛短氣，不得飲食者，大腸一日半死，小腸三日死。腸兩頭見者，可速續之。先以針縷如法，連續斷腸，便取雞血塗其際，勿令氣泄，即推內之“。此為論述金瘡腸子斷裂的症狀及預後，以及將腸兩斷端用縫合術縫合。《諸病源候論．金瘡腸斷候》：“‥‥當以生絲縷繫絕其血脈”。其描述了用血管結紮術來止血的手術縫合法。《諸病源候論．金瘡筋急相引痛不得屈伸候》：“夫金瘡愈已後，肌肉充滿，不得屈伸者，此由傷絕經筋，榮衛不得循行也。其瘡雖愈，筋急不得屈伸也”。《諸病源候論．金瘡傷筋斷骨候》：“夫金瘡始傷之時，半傷其筋，榮衛不適，其瘡雖愈合，後仍令痺不仁也。若被瘡截斷諸解、身軀、肘中，及腕、膝、髀若踝際，亦可連績，須急熱其血氣未寒，碎骨便更縫連，其愈後直不屈伸。若碎骨不去，令人痛煩，膿血不絕，不絕者，不得安。諸中傷人神，十死一生”。這二候，論述肢體被金刃截斷，須趕在血氣未寒之前，以手術的方式接續。巢氏體認到即使金瘡癒合後仍有許多後遺症，就周圍神經系統方面，因傷絕經筋，榮衛不得循行，而引起筋急不得屈伸與痺不仁等，牽涉到周圍神經損傷後的神經症狀。 2.4.3.2 骨折、脫位由於外力的作用破壞了骨的完整性和連續性者，稱為骨折。骨折的治療在中醫骨傷科治療學上佔有重要的地位。骨折的概念，古人很早就有所認識，甲骨文已有“疾骨”、“疾脛”、“疾肘”等病名。公元前十一世紀《周禮．天官》記載了“折瘍”；《靈樞．邪氣藏府病形》記載了”折脊“；漢代馬王堆. - 33 -.

(34) 出土的《陰陽脈死候》也記載了”折骨“。”骨折“這一病名，出自唐代王燾《外臺秘要》[112,113]。骨折發生後，必須考慮到併發症的存在與否，尤其是嚴重的骨折。就神經而言，骨折可能會併發神經損傷或斷傷。脫位，古稱脫骱，又名脫臼，即關節失了正常的連接。《故唐疏義》曰： “跌體者，謂骨節錯跌，失於常處”。脫位大多為跌墜壓扭等外來暴力所致，其他原因如風寒濕邪侵襲及肝腎虛衰，也可導致關節脫位，唐代藺道人《仙授理傷續斷秘方》，首先描述了肩關節脫位和髖關節脫位，其各有前後脫位兩大類型，名曰”出臼“，並詳細地記載了其診斷、鑑別、整復等治療方法，從世界醫學發展史來看，較其他國家早了數百年。而脫位也可併發引起周圍神經的損傷。早期的神經損傷可因骨折、脫位時神經受牽拉，或骨折端壓迫、挫傷、刺傷、刺激等所致。如肱骨幹骨折可併發橈神經損傷，肱骨髁上骨折可併發正中神經損傷，腓骨頸骨折可併發腓總神經損傷等。神經損傷後，其所支配的肢體範圍即可發生感覺障礙、運動障礙，後期會出現神經營養障礙。診斷和處理骨折時，應仔細檢查肢體遠端的感覺和運動是否正常，一般對閉合性骨折脫位合併神經損傷者，須及時將骨折脫位整復，但不要使用暴力，以免加重對神經的損傷。對開放性骨折合併神經損傷者，宜在術中一併探查。晚期的神經損傷較少見，可因固定壓迫，骨痂包裏、或肢體畸形牽拉所致。骨折、脫位所造成的周圍神經損傷，依病症的差異而有不同的治療方式：古代中醫限於當時的醫療水準，以接骨復臼，去瘀生新為主要的治療原則，對於神經損傷的治療只能概括於其中。現代中醫與西方醫學交流後，比較能正視神經損傷的問題，常配合外科手術治療，而給予不同的中醫療法，如整復固定，外敷包紮，內服方藥等，常能有效縮短神經功能恢復的時間。. - 34 -.

(35) 2.4.3.3 傷筋 “筋”一詞最早出現於《足臂十一脈灸經》。該書論及臂少陰溫(脈)循筋下兼(廉)‥‥”。在《內經》對筋的論述頗多，如《靈樞．經脈》：“筋為剛”。《素問．痿論》：“宗筋主束骨而利關節也”。《素問．五藏生成論》：“諸筋者，皆屬於節”。從歷代中醫文獻的記載以及長期的臨床實踐中，可發現 “筋”可從兩方面認識：其一是狹義的“筋”，指的是股肉以及其延伸的部衯，包括附著於骨的肌腱、韌帶與筋膜等。其二是廣義的“肋”，其所指的是筋絡、筋膜、筋腱、肌肉及軟骨的總稱，即人體骨骼周圍的皮膚，皮下組織、肌腱、筋膜、關節囊、滑液囊、韌帶、腱鞘、血管、周圍神經、椎間盤、關節軟骨盤等軟組織[112,113]。《內經》雖然把一些軟組織稱為“筋”，除此之外還有“筋膜”、“經筋”、“宗筋”等名稱，但一樣統稱為“筋”。在《靈樞．經筋》稱為十二經筋，如“手太陽之筋，起於小指之上，‥‥入結於腋下；其病小指支，肘內銳骨後廉痛(類似尺神經症狀)”。其經筋行走路線與周圍神經循行路線相似，但又不完全一樣。而把這些組織統稱為“筋”，筋還是感覺的支配者，所以，凡肢體運動功能障礙或喪失的病變，都認為是筋發生變故所致。如《如素問．常刺節論》：“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痺”。《靈樞．經筋》： “經筋之病，‥‥陰痿不用”，《素問．痺論》：“痺‥‥在於筋，則屈不伸”。由此可見傷筋的病證與周圍神經受損所表現的症狀有一定的關聯性。而筋斷的病證又與瘡有許多相關，歷代文獻常將二者一併探討[112-114]。《傷科匯纂.筋斷》耀山曰：筋斷，筋之重傷也“。按《黃帝內經》云：“肝主筋”。又云：“諸筋皆屬于肝”。《靈樞》云：“筋絕者，手足甲青，呼罵不休，九日死”。故《金鑒》有筋強、筋柔、筋歪、筋正、筋寒、筋熱、筋走、筋翻之分，必先歸其或為跌墮，角或為打仆，或為撞壓，然後依法而治之。若致於筋之斷者，病至极矣，如無效驗秘法，何能接續哉。《衛生易簡方》：”治筋斷骨折，用接骨木半兩，當歸、沒藥、乳香、自然銅各一兩為末，黃蠟四兩，投藥攪勻，手丸如芡實大。若止損傷，酒化一丸。若碎折筋骨，先用此敷貼，乃. - 35 -.

(36) 服“。筋斷的治療方面，胡耀山先生認為，是筋的嚴重損傷，須用特別的方法與藥物，才能治療。廣義的筋，其中包含周圍神經，筋斷發生時，應該常伴有神經斷傷的情況。 2.4.3.4. 痿証[116] 2.4.3.4.1 痿病的概念痿病，係中醫病名之一。它是臨床上較為常見的疑雜病症。由於歷代中醫文獻論述痿病的概念及臨床表現多有出入不一之處，為此，有必要先了解 “痿”的含義。早在春秋戰國時期，《內經》就首先提出了“痿”的概念。在《內經》一書中，“痿”的含義主要包括如下：一是指症狀。如《素問．生氣通天論》曰： “因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。” 又在《素問．陰陽別論篇》中提到：“三陰三陽發病，為偏枯萎易，四肢不舉。” 可見這裡的“痿”乃指四肢弛軟、無力升舉之症狀。二是指病名。如《素問．痿論》云：“黃帝問曰：五藏使人痿何也？…發為骨痿”，“…論言治痿者獨取陽明，何也？…”這裡的“痿”乃指以肢體痿若不用為主要床表現的痿病和它的不同類型。後歷代醫家論痿基本上都是指第二種含義而言，鮮有逸出《內經》之義者。在明瞭“痿”的含義之後，還需要了解痿病的範疇。一般情況下，痿病是專指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，嚴重者手不能握物，足不能任身，肘、腕、膝、踝等關節知覺喪失，漸至肌肉萎縮而不能隨意運動的一種疾病。這已為歷代醫家及現代中醫臨床工作者一致確認。然而從理論上講，痿病並不僅僅侷限於這種狹義的範疇，它應該還包含有更廣泛的含義。關於這點，我們可以從眾多的古醫籍中對痿病的有關論述中來加以認識，如：金代張子和稱“弱而不用者為痿”；明代吳昆謂“痿與萎同”等。可見，這裡的“痿”並不專指肢體不用，而更有廣示形体枯萎之意。也就是說，凡屬外在形體的某一部份“痿弱不用” 或“枯萎瘦削”的疾病，皆屬於痿病之列。故陰莖弱而不舉者，有名為“陰痿”. - 36 -.

(37) （即“陽痿‘），亦有名曰”筋痿“者（《靈樞．邪氣臟腑病形篇》），痺病日久不癒肢體瘦削失用者，有名曰”痺痿“；小兒天生不足，發育緩，腳弱行遲者，有名曰’軟癱”（痿病的一種類型）；另外，中風後遺症之偏癱（名曰 “偏枯”、“偏虛”）亦應屬於廣義的痿病的範疇。因為疾病後遺症是指主病在好轉和痊癒過中給母體造成的一種附加損害，並不是主病本身的迂延或慢性經過，這種附加損害固然與主病有著種種內在聯繫，但從其病理實質來看，它與主病本身有所不同，而屬於一種新的疾病過程。所以，“偏枯”在實質上已是有別於中風本身的一種新的，且具有其自身病理特徵的疾病，故將“偏枯” 列入痿病的範疇當易理解。 2.4.3.5 痿病與坐骨神經截斷 2.4.3.5.1 肢體癱瘓 “癱瘓或稱“攤緩”，是指肢體軟弱無力，肌肉弛緩不收，難於活動或完全不能活動而言。《聖濟總錄》釋曰：“攤則懈惰而不能收攝，緩則弛縱而不能制物，故其証四肢不舉，筋脈關節無力，不可動者，謂之攤；其四肢雖能舉動，而肢節弱，憑物方能轉動者，謂之緩，或以左為癱，右為緩。”西醫認為肢體癱瘓是由於隨意運動功能喪失和受累肢體肌張力減弱所致。其中隨意運動功能喪失因其表現不同，在程度上可分為完全性及不完全性癱瘓，在形態上則可分單癱、偏癱、截癱及交叉癱瘓。偏癱為一側肢體隨意運動喪失，並伴有同側中樞性面癱及舌癱，見於腦充血、腦動脈血栓形成、腦栓塞、蛛網膜下腔出血、腦腫瘤等。單癱為單一肢體的隨意運動喪失，多見於脊髓灰質炎。截癱多為雙側下肢隨意運動喪失，是脊髓橫貫性損傷的結果，見於脊髓外傷、脊髓炎、脊椎結核等。交叉癱為一側顱神經損害所致的同側周圍性顱神經麻痺及對側肢體的中樞性偏癱，肌張力減弱，觸診時肌肉鬆軟，被動運動時肌張力減低，可表現為關節過伸，見於周圍神經、脊髓前角灰質及小腦的病變，脊髓後索病變，先天性肌無張力症等病症。. - 37 -.

(38) 2.4.3.5.2 四肢拘急四肢拘急是指手足拘緊攣急，屈伸不利的症狀。此症在《內經》中己有較多的論述。如“拘急”（《素問．六元正紀大論篇》），“筋攣”（《示從容論篇》），“急攣”（《素問．厥論篇》），“攣節”（《素問．逆調論篇》）。《傷寒論》中亦有“四肢拘急”、“兩脛拘攣”、“腳攣急”等記載。西醫認為肢體拘急乃由於肢體骨骼肌張力異常增加，電解質失衡和某些結締組織疾病引起關節功能受阻和某些運動肌肉變性引起。肢體運動肌張力異常增加多由上運動神經元癱瘓引起，大腦皮質運動區或錐體束受損害即引起對側肢體單癱或偏癱，稱為上運動神經元癱瘓或中樞性癱瘓。其主要特點為癱瘓肌肉張力增高，腱反射亢進，淺反射消失，出現病理反射，癱瘓肌不萎縮，電測驗無變性反應。在急性嚴重的腦病變（如腦血管意外），由於神經休克作用，癱瘓開始是弛緩的，腱反射降低或消失，休克期過後即逐漸轉為肌張力增高，腱反射亢進。休克期的長短取決於損害的部位與損傷的程度。在皮質下白質及內囊處，錐體束病變引起的偏癱，常常是上肢比下肢重，遠端比近端重，上肢伸肌比屈肌重，下肢的屈肌比伸肌重，且影響的往往是整個肢體的活動，不像電解質失衡或某些結締組織病變引起肢體的某一局部呈急攣狀態。偏癱的肌張力增高程度在各肌群是不一致的。上肢的屈肌伸肌張力高，下肢的伸肌比屈肌張力高，故做被動運動檢查肌肉張力時，伸直上肢及彎曲下肢所遇的阻力最大，被動運動時，剛起始阻力大，以後阻力迅速下降，故稱折刀樣肌張力增高或折刀樣痙攣。由於伸肌屈肌的張力不同，旋後旋前肌肉張力的不同，故偏癱肢體保持一特殊的姿態及偏癱性步態，即上肢肩關節內收和內旋，肘關節屈曲和旋前，腕及手指屈；下肢髖關節伸展和內收，膝和踝關節伸展，足及足趾呈蹠屈開略內翻姿勢，走路時下肢向外劃圈樣向前移動，足尖著地，步伐較小。肌張力增高的機制有多種解釋。當脊髓有病變時，由於其位於椎管，內面積小，故常損傷雙側錐體束，產生兩側肢體癱瘓，病變在胸髓時引起受損平面以下兩下肢痙攣性癱瘓（截癱）。若病變在項膨大以上，則引起四肢及軀幹的痙攣性癱瘓（四肢癱）。截癱的下肢一般是伸性的，偶出現屈性截癱。髖膝踝關節呈屈曲姿勢，見於脊髓完全性. - 38 -.

(39) 橫貫性傷害，此時前庭脊髓束、紅核脊髓束亦中斷，下肢屈肌便產生非自主的痙攣。脊髓病變多見於脊髓炎、外傷及腫瘤等原因的脊髓壓迫症。由於酸鹼和電解質失去平衡引起的四肢拘急主要見於暴吐、暴瀉導致電解質大量丟失的低鈣血症和鹼中毒，其主要症狀表現為發作性手足肌肉緊張性痙攣，在上肢表現為腕部屈曲、手指伸展、指掌關節彎曲，拇指內收靠近掌心並與小指相對，形成“助產士手(obstertrician’s hand)”。在下肢則表現為踝關節與趾關節皆呈屈曲狀。某些結締組織病如風濕，類風濕性關節炎，初期受累關節疼痛而採取某一保護性姿態以減輕疼痛感，但這不屬於中醫痿病範疇。而在晚期受累關節面遭到破壞，結締組織增生進行關節活動明顯受限，關節周圍肌肉萎縮所造成的肢體拘攣性強迫體位則屬於痺痿範疇。 2.4.3.5.3 肢體麻木不仁肢體麻木不仁是指肢體肌膚知覺消失，不知痛癢的一種症狀。麻者，非痛非癢，肌肉內如有蟲行，按之不知，掐之不覺，如木厚之感；不仁指不知痛癢，不知寒熱。西醫學認為感覺是作用於各個感受器的各種形式的刺激在人腦中的直接反應。一般感覺包括：淺感覺（來自皮膚和黏膜）：包括痛覺、溫度覺和觸覺深感覺（來自肌建、肌肉、骨膜和關節）：包括運動覺、位置覺和震動覺。複合感覺（皮質感覺）：包括形體覺、兩點辨別覺、定位覺、圖形覺、重量覺等。它是大腦頂葉皮質對深淺等各種感覺進行分析比較和綜合而形成的。各種一般感覺（觸覺、痛覺、溫度覺、深部感覺）均來自末梢神經特有的感受器。在接受刺激後，神經衝動分別通過各自的感覺傳導路徑傳向中樞。各種感覺的傳導路徑均由 3 個向心的感覺神經元互相連接組成，其中第 2 個神經元都是交叉的，故感覺中樞與外周的聯繫與運動同樣是對側性支配的。. - 39 -.