十二週阻力訓練對高齡者體脂率與發炎狀態的影響
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(2) 謝誌 這輩子在學校有幸都能遇到最好的老師，在最後的求學階段也是。很感謝劉宏文老 師願意收我這個十事半通卻無一事精通的學生，一路以來都充滿耐心給予指導，給我非 常明確的學習方向，學生內心的感激溢於言表。謝謝老師主動請我做研究計畫助理，也 協助我申請到獎學金，讓我在碩士班的生活非常順利。常常都會覺得有個可以每天一起 吃飯、帶我去美國看看這個世界的指導教授，真的是我的福氣。謝謝宏文老師的啟蒙與 引導，運動科學之博大精深，我總算是窺見了這座冰山的一小角。 感謝我的口試委員：臺灣大學林信甫教授、師範大學徐孟達副教授，總是和顏悅色 地給我最具體的建議與方向，讓我的論文一次比一次更加完整。 感謝建廷在實驗上的幫忙與協助，我們一起挺過了很多時光；謝謝舜璽、皓謙兩位 實驗室的大將，不論是帶訓練或是整理資料都非常給力，總是傳好球讓學長我輕鬆得分。 沒有你們這些夥伴，就沒有我的碩士論文，我會永遠記得跟大家一起奮鬥的時光，還有 睡在生理學實驗室的那些夜晚。 感謝陳著學長，總是在最後關頭拉我們這些小學弟一把，感謝著哥的無私與支持， 你是我的網球搭檔、我的統計學小老師，更是學群的精神支柱；感謝怡婷，一路的陪伴 與支持，總是給我很多正能量，幫我處理了很多大小事；感謝于涵，百忙之中抽空來幫 助我的實驗，真的非常感激；感謝為新、譯德在我碩士學位口試時義氣相挺，幫我細心 安排與紀錄，有你們真好。 不時也會回想起大學的時光，非常感謝國立臺北教育大學體育學系的老師們，謝謝 母校的恩師引我進入運動的世界；也要特別謝謝康介帶我認識真正的運動訓練。 最後要謝謝我的家人，謝謝爸爸媽媽姑姑給我的各種支持，讓我能無後顧之憂順利 完成碩士學位。 這三年受到很多人的幫助，無奈紙短情長無法一一列出，聞賢由衷感謝。離開學生 生涯，挑戰才剛要開始，懷抱著這些積累的能量，相信我能在未來的人生旅途乘風破浪。. 孫聞賢 謹致 於國立臺灣師範大學 2020/8 i.
(3) 十二週阻力訓練對高齡者體脂率與發炎狀態的影響 2020 年 8 月 研究生：孫聞賢 指導教授：劉宏文 摘要 根據內政部統計，臺灣自 1993 年起進入高齡化社會，2018 年 10 月我國 65 歲以上 老年人口達到 339 萬 8022 人，為總人口之 14.41%，正式成為高齡社會結構，如何維護 高齡人口的健康與生活品質是一大課題。伴隨老化而隨之增加的脂肪及脂肪相關發炎細 胞激素的濃度會增加高齡者罹患慢性疾病的風險，如: 心血管疾病和二型糖尿病等。長 期阻力訓練相較於有氧運動訓練，對於體脂肪和發炎細胞激素的影響仍未有一致的結論。 本研究主要探討十二週阻力訓練介入，對於高齡者體脂率與發炎細胞激素的影響。方法： 以 19 名健康高齡者為研究對象 (年齡：67.9 ± 3.2 歲) ，訓練組 10 名進行 12 週、每週 3 次、每項動作執行 3 組的全身性漸進式阻力訓練；控制組 9 名則維持正常生活型態。觀 察訓練介入前後體脂肪、脂肪相關細胞激素，如: 腫瘤壞死因子 α (Tumor Necrosis Factor-,TNF-) 、介白素 6 (Interleukin-6, IL-6) 及瘦素 (leptin). 之變化，所得數據以. 混合設計二因子變異數分析進行分析。結果：訓練組及控制組十二週阻力訓練前後體重 及 BMI 無顯著變化。十二週阻力訓練介入後，訓練組體脂率及皮脂厚度總和皆顯著下 降，且與控制組有顯著差異 (p < .05) 。本研究觀察到血清 TNF-濃度後測值顯著低於 前測值。訓練組及控制組十二週阻力訓練前後血清 IL-6 及 leptin 濃度無顯著差異。進一 步比較訓練前後血清 IL-6 及 leptin 濃度變化量，觀察到訓練組有下降趨勢，而控制組有 上升趨勢。結論：實施十二週阻力訓練，在未顯著改變體重情況下有效降低高齡者體脂 率，代表阻力訓練可延緩隨著老化而增加的脂肪率。再者，血清細胞激素濃度在阻力訓 練後呈下降的趨勢，高齡者長期從事阻力運動可降低與細胞激素相關的慢性疾病的風 險。. 關鍵詞: 阻力運動、老化、發炎、脂肪、TNF-α、IL-6 ii.
(4) Effects of 12 weeks resistance training on body fat percentage and inflammation in healthy older adults August, 2020 Author: SUN, Wen-Hsien Advisor: LIU, Hung-Wen Abstract According to statistics from the Ministry of the Interior, Taiwan has entered an aging society since 1993. In October 2018, the number of elderly people over 65 in Taiwan reached 3,398,022, which was 14.41% of the total population, signifying that Taiwan has officially become an aging society. How to maintain the health conditions and the quality of life of the elderly population is a big issue. Adipose tissue and adipose-related inflammatory cytokines are increased with aging, thereby increasing the risk of chronic diseases, such as cardiovascular disease and type 2 diabetes. The effects of long-term resistance training on body fat and adipose-related inflammatory cytokines, compared with those of aerobic exercise traing, remain controversial, especially in older adults. The present study was to investigate the effects of a 12-week resistance training on body fat percentage and inflammatory cytokines in healthy older adults. Methods: Nineteen healthy older adults (Age：67.9 ± 3.2 years) without previous experience in resistance training were recruited. Exercise group (EX, n=10) performed progressive resistance training (3 times/week) and control group (CON, n=9) maintained their normal life style. Body weight, body mass index (BMI), body fat percentage (BFP), and levels of adipose-related cytokines were observed and analyzed by two-way ANOVA. Results: There were no significant differences in the BW and BMI of EX and CON groups after the 12-week resistance training. Yet, body fat percentage and skinfold thickness were significantly decreased in EX group compared with pre-training data and CON group (p < .05). Serum level of TNF-α was significantly decreased compared with pre-training. There were no significant differences in serum levels of IL-6 and leptin in EX and CON groups after the resistance training. With further comparison of the pre-training and post-training serum levels of IL-6 and leptin, there was a tendency of decrease in EX group, and a tendency of increase in CON group. Conclusion: Resistance training effectively lowered BFP without changing BW, suggesting that age-related increase in body fat percentage has been attenuated by resistance training. Levels of serum cytokines tend to decrease with resistance training. Therefore, older adults may lower their risk of cytokine-related chronic diseases.. Keywords: resistance training, elderly, chronic inflammation, TNF-α, IL-6, body fat percentage. iii.
(5) 目. 次. 謝誌……………………………………………………….……………………………….…i 中文摘要…………………………………………………………………….………………ii 英文摘要………………………………………………………………….……………...…iii 目次…………………………………………………………………………………………iv 表次………………………………………………………………………….…………...…vi 圖次……………………………………………………..………………...……..………....vii. 第壹章 緒論 .............................................................................................................................. 1 第一節 研究背景 .............................................................................................................. 1 第二節 研究目的 .............................................................................................................. 2 第三節 研究假設 .............................................................................................................. 2 第四節 名詞操作性定義 .................................................................................................. 2 第五節 研究限制 .............................................................................................................. 3 第六節 研究重要性 .......................................................................................................... 3. 第貳章 文獻回顧 ...................................................................................................................... 4 第一節 肥胖與疾病相關研究 .......................................................................................... 4 第二節 發炎狀態相關研究 .............................................................................................. 6 第三節 阻力訓練與發炎細胞激素的文獻探討 .............................................................. 9 第四節 阻力訓練介入高齡者身體組成 ........................................................................ 13 第五節 高齡者阻力訓練處方 ........................................................................................ 13 第六節 小結 .................................................................................................................... 14. iv.
(6) 第參章 研究方法 .................................................................................................................... 15 第一節 招募受試者 ........................................................................................................ 15 第二節 實驗時間與地點 ................................................................................................ 15 第三節 實驗流程 ............................................................................................................ 15 第四節 實驗方法與步驟 ................................................................................................ 17 第五節 資料處理及統計分析 ........................................................................................ 23. 第肆章 研究結果 .................................................................................................................... 24 第一節 受試者基本資料 ................................................................................................ 24 第二節 身體組成參數之比較 ........................................................................................ 26 第三節 發炎細胞激素之比較 ........................................................................................ 29 第四節 身體組成參數與發炎細胞激素之相關性 ........................................................ 33. 第伍章 討論 ............................................................................................................................ 35 第一節 阻力訓練對高齡者身體組成的影響 ................................................................ 36 第二節 阻力訓練對於脂肪相關發炎細胞激素的影響 ................................................ 36 第三節 身體組成參數與發炎細胞激素之相關 ............................................................ 38. 第陸章 結論 ............................................................................................................................ 40. 引用文獻 .................................................................................................................................. 41 附件 .......................................................................................................................................... 47 附件(一) 受試者同意書 ................................................................................................. 47 附件(二) 健康狀況與運動習慣調查表 ........................................................................ 48 附件(三) 身體活動問卷調查表 ..................................................................................... 52 附件(四) 迷你型營養狀況調查表 ................................................................................. 55 v.
(7) 表. 次. 表 1 阻力訓練介入發炎細胞激素研究 ................................................................................. 11 表 2 反覆次數與最大肌力預測表 ......................................................................................... 18 表 3 各訓練日對應之訓練動作 ............................................................................................. 21 表 4 不同訓練週次對應之訓練處方 ..................................................................................... 21 表 5 阻力訓練自覺量表 (rating of perceived exertion, RPE)............................................... 22 表 6 受試者基本資料 ............................................................................................................. 24 表7. IPAQ 台灣活動量調查 ................................................................................................. 25. 表 8 MNA 迷你型營養狀況調查量表分數......................................................................... 25 表 9 實驗組介入前後握推最大肌力 ..................................................................................... 25 表 10 身體組成參數變化與發炎細胞激素變化之 Spearman 相關 ...................................... 34. vi.
(8) 圖 次. 圖 1 年齡與內臟脂肪面積佔腹部總脂肪面積的百分比 ....................................................... 5 圖 2 脂肪肥大與發炎細胞激素 ............................................................................................... 5 圖 3 發炎細胞激素 TNF-α 與 IL-6 促使骨骼肌蛋白質分解路徑 ......................................... 8 圖 4 發炎細胞激素影響動脈粥狀硬化病變 ........................................................................... 9 圖 5 實驗流程圖 ..................................................................................................................... 16 圖 6 皮脂夾測驗部位示意圖 ................................................................................................. 17 圖 7 阻力運動訓練對高齡者皮脂厚度的影響 ..................................................................... 26 圖 8 實驗組與控制組組間皮脂厚度變化量 ......................................................................... 27 圖 9 阻力運動訓練對高齡者體脂率的影響 ......................................................................... 28 圖 10 實驗組與控制組組間體脂率變化量 ............................................................................ 28 圖 11 體重與身體質量指數變化量 ....................................................................................... 29 圖 12 阻力運動訓練對高齡者血清 TNF-α 的影響 ............................................................. 30 圖 13 實驗組與控制組組間 TNF-α變化量 ......................................................................... 30 圖 14 阻力運動訓練對高齡者血清 IL-6 的影響 .................................................................. 31 圖 15 實驗組與控制組組間 IL-6 變化量 .............................................................................. 31 圖 16 阻力運動訓練對高齡者血清瘦素的影響 ................................................................... 32 圖 17 實驗組與控制組組間瘦素變化量 ............................................................................... 33. vii.
(9) 第壹章 緒論. 第一節 研究背景 根據內政部統計，臺灣自 1993 年起 65 歲以上總人口超過 7%，進入高齡化社會， 2018 年 10 月我國 65 歲以上老年人口達到 339 萬 8022 人，為總人口之 14.41%，正式成 為高齡社會的結構 (內政部統計, 2018) 。高齡者的身體開始步入晚年，肌肉、骨骼與心 肺適能漸漸衰退，伴隨老化的失能已是全世界共同需要關注的重要議題。老年族群的增 加，勢必增加巨大的醫療支出與資源，高齡者若要展開無虞的退休人生，首要條件即是 維持身體健康與體適能，方能提升生活品質，達到健康老化。 高齡者的肥胖問題是影響健康的關鍵因素，肥胖是指過多的能量以脂肪的形態儲存 在人體，高齡者往往因身體活動量與基礎代謝率降低，容易產生脂肪囤積，是造成慢性 病的主要原因之一。研究證實發炎性細胞激素會經由肥大的脂肪細胞與脂肪組織分泌， 發炎狀態對健康產生負面影響，而高齡者體內具有較高的發炎指標，發炎狀態在老化過 程中會增加罹患癌症、肌少症、心血管疾病、第二類型糖尿病等慢性疾病的風險，故 發炎被視為是肥胖與疾病的關鍵聯繫。最被廣泛分析的發炎細胞激素是腫瘤壞死因子 -α (tumor necrosis factor-alpha,TNF-α) 和介白素 6 (interleukin-6,IL-6). (Manolopoulos,. Karpe, & Frayn, 2010)。 在改善發炎狀態的眾多策略中，運動訓練的介入逐漸受到了關注，高齡者實施阻力 訓練可以逆轉因老化造成的肌肉萎縮和力量喪失 (Frontera, Meredith, O'Reilly, Knuttgen, & Evans, 1988)，且提升基礎代謝率，消耗體內多餘的脂肪，並改善血壓與身體組成， 增加高密度脂蛋白，降低低密度脂蛋白和三酸甘油脂 (李水碧 & 李志雄, 2004)。從事 阻力訓練對高齡者具有許多益處，但阻力訓練對於發炎狀態的影響尚無一致的研究結果， 有實驗顯示長期阻力訓練介入之後，降低高齡者體內循環發炎細胞激素，也有研究顯示 阻力訓練無法改善高齡者的發炎狀態，阻力訓練對於高齡者發炎細胞激素的影響與機制 1.
(10) 仍需要更多的探討與研究。. 第二節 研究目的 一、. 本研究透過長期的阻力訓練介入，觀察十二週阻力運動對高齡者體脂率的影響，. 希望能藉由阻力訓練改善高齡者身體組成。 二、. 阻力訓練對高齡者的健康有許多益處，但對發炎狀態的影響並不明確，故本研. 究將探討十二週阻力訓練對高齡者發炎細胞激素的影響。. 第三節 研究假設 根據上述的研究目的，本研究的研究假設如下： 一、十二週的長期阻力訓練能夠降低高齡者體脂肪。 二、十二週的長期阻力訓練能夠降低高齡者的循環發炎細胞激素濃度。. 第四節 名詞操作性定義 一、發炎狀態 本研究探究的發炎為「慢性低度發炎」，透過血液分析檢驗血清中慢性低度發炎因 子之濃度來解釋受試者之發炎狀態。 二、發炎細胞激素 本研究發炎細胞激素，指的是人體脂肪相關的慢性低度發炎因子，即腫瘤壞死因子 α (TNF-α) 、介白素 6 (IL-6) 與瘦素 (leptin)。 三、阻力訓練： 本研究之阻力訓練使用漸進式阻力訓練進行運動介入，訓練肌群包括腿部、臀部、 2.
(11) 胸部、背部、肩部、手臂、腹部等主要肌群進行訓練，具體訓練動作包含槓鈴蹲舉、地 板臀部推舉、坐姿胸部推舉、坐姿划船、肩上推舉、肱二頭屈曲、肱三頭伸展、局部捲 腹、背部伸展與蹠屈曲等動作。第一週至第二週強度為 40%1RM；第三週至第四週為 65%1RM；第五週至第八週為 67-70%1RM；第九週至第十二週為 75-80%1RM。動作組 數會因訓練週期不同而調整，組間休息隨訓練強度增加而拉長，從 1 分鐘至 1.5 分鐘。. 第五節 研究限制 一、本研究以 19 名無從事阻力運動之年長者 (年齡 65-74 歲) 作為實驗受試者，且研究 結果僅能呈現無運動訓練者之實驗結果，本實驗結果亦無法推論至其他年齡層的高 齡者。 二、本研究未進行長期的飲食控制，亦無在抽取血液樣本前發配統一餐食，僅以迷你型 營養狀況調查表 (Mini Nutritional Assessment,MNA) (附件四) 進行監控。 三、本研究無法控制受試者的生活型態與作息，僅以健康狀況與運動習慣調查表 (附件 二) 、IPAQ 台灣活動量調查短版問卷 (附件三) 進行監控。. 第六節 研究重要性 一、人體發炎細胞激素隨著老化而增加，增加高齡者罹患發炎相關疾病的風險，例如： 癌症、心血管疾病、第二類型糖尿病、肌少症等 (Bonaccio et al., 2016)，對其健康 造成極大的威脅。 二、許多研究表示可透過降低、抑制特定發炎細胞激素來做為預防、治療疾病的手段， 故本研究探討阻力運動類型的運動介入，積極尋求降低高齡者的發炎狀態的策略。. 3.
(12) 第貳章 文獻回顧. 第一節 肥胖與疾病相關研究 肥胖是指過多的脂肪被儲存在人體內，為造成慢性病的主要原因之一。肥胖對於人 體健康的衝擊，遠超過目前社會所重視的程度。根據聯合國世界衛生組織的統計，肥胖 造成的疾病佔工業化國家所有死因的 75%，而在我國十大死亡原因中，高達有八項的死 因與肥胖有關，包括惡性腫瘤 (例如：大腸癌、乳癌，子宮內膜癌) 、心臟疾病、腦血 管疾病、第二類型糖尿病、慢性下呼吸道疾病、慢性肝病及肝硬化、高血壓性疾病、慢 性腎臟病等 (衛生福利部國民健康署,2018) 。 在 60 歲之後，人體體重的平均值雖然趨於減少，但年齡的增長使高齡者的脂肪逐 漸增加，並向腹部與內臟分配的趨勢 (Seidell & Visscher, 2000) (圖 1) 。有研究指出腹部 肥胖是心血管疾病風險與死亡率的良好預測指標，肥胖使人暴露在高血壓、第二型糖尿 病、血脂異常、高三酸甘油脂或高胰島素血症的危險中 (Okosun, Liao, Rotimi, Prewitt, & Cooper, 2000)。而內臟脂肪的堆積也跟胰島素阻抗有相關，Matsuzawa 等人 (1995) 研究 表示內臟脂肪堆積的肥胖者經常出現葡萄糖和脂質的代謝功能損害，且有冠狀動脈疾病、 高血壓等風險。由此可知，不僅高齡者的身體脂肪總量對健康的影響甚鉅，脂肪的分佈 也是相當重要。 低身體活動量的生活方式會導致人體能量失衡，過剩的能量以脂肪的型態積累在人 體內，而脂肪細胞不正常的肥大會造成細胞缺氧的情況，在缺氧的狀況下導致脂肪組織 纖維化，缺氧脂肪細胞的壞死使免疫細胞浸潤引起發炎狀態，這些因素讓脂肪組織功能 下降，造成人體的代謝異常 (Ghaben & Scherer, 2019)。Gleeson (2011)指出健康的飲食 和身體活動量將維持脂肪細胞大小和抗炎免疫細胞的存在，維持脂肪組織的抗炎狀態。 當能量的正平衡或身體活動不足導致內臟脂肪與脂肪組織內促炎巨噬細胞和 T 細胞浸 4.
(13) 潤聚集，促炎的 M1 巨噬細胞逐漸占優勢，發炎脂肪組織便開始釋放促炎性脂肪因子， 例如腫瘤壞死因子(TNF) 等。脂肪細胞分泌發炎細胞激素的增加會發展為全身的慢性 低度發炎狀態 (Ouchi, Parker, Lugus, & Walsh, 2011) (圖 2) 。 腫瘤壞死因子 α(TNF-α) 最早被觀察到在肥胖小鼠的脂肪組織中過度表達 (Gokhan S Hotamisligil, Shargill, & Spiegelman, 1993)，與小鼠相同，腫瘤壞死因子 α (TNF-α) 在 肥胖的人體脂肪和肌肉組織中過量產生，學者便發現了發炎細胞激素和肥胖之間的關係 (Gokhan S Hotamisligil, Arner, Caro, Atkinson, & Spiegelman, 1995)。. 圖 1 年齡與內臟脂肪面積佔腹部總脂肪面積的百分比 (Seidell et al, 2000). 圖 2 脂肪肥大與發炎細胞激素. 5.
(14) 第二節 發炎狀態相關研究 發炎是針對受傷、刺激、損壞或感染所引起身體傷害的生理反應，急性發炎引發細 胞激素吸引免疫細胞與非免疫細胞滲入受損的組織，這個過程通常是具有自我限制的， 且隨著組織修復癒合，促發炎的細胞激素將會被抗炎細胞激素取而代之，急性發炎的本 質是治療的意義，但發炎若變為慢性發炎，或是持續時間過長，會對人體產生危害 (Sethi, Sung, & Aggarwal, 2008)，故本研究針對慢性發炎進行探究。 研究證實，高齡者比年輕人有著更高的發炎狀態 (Franceschi & Campisi, 2014)。 Bruunsgaard 等 (2000) 發現高齡者體內具有較高的發炎指標 C-反應蛋白 (CRP) 、腫瘤 壞死因子 α (TNF-α) 和介白素 6 (IL-6) 等。2010 年學者以 1411 位 25-91 歲的受試者進 行研究，發現 TNF 受體 TNF-r1 與 IL-6 會隨著年齡增長而顯著增加 (Stowe, Peek, Cutchin, & Goodwin, 2010)。學者 Singh 等人 (2011) 提出了這其中可能的原因，人體發炎細胞激 素隨著老化而增加，原因為脂肪的增加和性荷爾蒙的降低有關。人體長期處於發炎狀態 被認為會加速罹患慢性疾病的發展與進程 (Toth, Matthews, Tracy, & Previs, 2005)。 本研究主要探討的發炎細胞激素如下： 一、腫瘤壞死因子 α (Tumor necrosis factor alpha,TNF-α) ，屬於腫瘤壞死因子 TNF 家族，是一種多功能促炎細胞因子，主要由巨噬細胞與單核細胞分泌，TNF-α 能誘發血 管內皮細胞表現新的附著分子，使白血球附著在內皮細胞，匯集在發炎部位產生反應， 且在多種疾病的發病機制中扮演重要角色。TNF-α 可以通過其受體 TNFRSF1A / TNFR1 和 TNFRSF1B / TNFBR 結合產生作用並參與多種生物的調節，包括細胞增殖，分化， 凋亡，脂質代謝和凝血。TNF-α 涉及多種疾病，包括免疫疾病，胰島素抵抗和癌症等。 二、介白素 6 (interleukin 6,IL-6) ，IL-6 對人體內的免疫反應有很重要的調控功能， 可以刺激 B 淋巴球進行分化及產生抗體，並促進細胞毒殺 T 淋巴球的活化與生長。IL-6 也是一種原發炎物質，該蛋白質主要在急性和慢性炎症部位產生，到血漿中通過介白素 6 受體 α 誘導轉錄發炎反應，並涉及多種發炎相關的疾病狀態。 6.
(15) 三、瘦素 (Leptin) 主要由白色脂肪細胞分泌，反映個體脂肪含量的多寡。瘦素受到 多種激素與機制調節，可以刺激腦部下視丘造成飽足感，進而達到抑制食慾的作用，較 高的瘦素濃度可以增加人體脂肪代謝，促進脂解作用，此外，瘦素還具有調節免疫與發 炎的作用。國外研究已發現瘦素與發炎狀態的關聯，在肥胖受試者的研究中表明瘦素會 誘導脂肪相關的發炎狀態增強，最終可能導致罹患肥胖相關疾病的風險 (Van Dielen et al., 2001)。Wannamethee 等 (2007) 在一份三千六百名受試者的研究中指出瘦素的升高 與發炎細胞激素的提高呈現顯著相關。瘦素與 IL-6 具有相似的蛋白結構，它可以直接參 與發炎反應的調節，瘦素更被指出可以直接誘導 IL-6 的產生 (Santos-Alvarez, Goberna, & Sánchez-Margalet, 1999)。瘦素能夠觸發發炎反應，同時也會受到發炎細胞激素，如 TNF-α 的刺激而增加，因此，瘦素與發炎狀態的關係是雙向且密不可分的 (Paz-Filho et al., 2012)， 故許多研究將瘦素視為發炎細胞激素。人體若是在肥胖的狀態時，瘦素的平衡狀態會受 到改變，進而引起心血管方面的發炎狀態、氧化壓力與血管平滑肌肥大，這些作用可能 造成高血壓、動脈粥狀硬化、二型糖尿病等 (Koh, Park, & Quon, 2008)。Wannamethee 等人 (2007) 也指出肥胖者的瘦素的增加與心血管的罹病率增加相關。 發炎狀態會加劇高齡者的肌肉減少症以及肌肉萎縮症的現象 (Argiles, Busquets, Stemmler, & Lopez-Soriano, 2015; Arnold et al., 2018)。長期慢性發炎狀態在衰老過程中會 加速肌肉流失與萎縮，在相關訊號的介入或刺激下，蛋白質降解會大於蛋白質合成作用。 神經失活、低身體活動、營養不良、氧化壓力、發炎反應、高皮質醇濃度都會促進蛋白 質降解。這些壓力源可能單獨或同時出現，當循環發炎細胞激素藉由受器進入細胞後， 會導致轉錄因子 (FoxO family, NFkB, C/EBPb, KLF15, Smad3, Glucocorticoids receptor) 進入細胞核，促使萎縮基因 Muscle RING finger 1 (MuRF1) 是 muscle atrophy F-box (MAFbx) 轉錄活性增進，增加肌肉萎縮的基因 Atrogin-1、MuRF1 表達，最終導致骨 骼肌蛋白質的降解，使肌肉萎縮 (Bodine & Baehr, 2014) (圖 3) 。. 7.
(16) 圖 3 發炎細胞激素 TNF-α 與 IL-6 促使骨骼肌蛋白質分解路徑. 高度的發炎狀態與心血管疾病和癌症的罹患相關 (Bonaccio et al., 2016)。腫瘤壞死 因子 α (TNF-α) 是參與癌症的發炎細胞因子，在過去的動物實驗中有充分證據表明 TNF-α 是腫瘤發展的關鍵介質，1999 年實驗就發現了缺乏 TNF-α 的（TNF -/-）小鼠，其 腫瘤發展的進度被抑制與延緩，得到 TNF-α 是促進小鼠皮膚癌的關鍵細胞因子的實驗結 果 (Suganuma et al., 1999)。TNF-α 是以激活 NF- κB 的路徑與癌症產生連結，幾乎所有 類型的細胞暴露於 TNF - α 時，均會活化 NF-κB 並導致多種發炎相關的基因表達，刺激 細胞激素誘導的炎症反應。持續的激活 NF- κB 路徑與癌症發展密切相關，包含促進癌 細胞的增殖、防止藥物抗藥性的細胞凋亡、增加腫瘤血管生成以及加速腫瘤轉移，因此 有助於增強腫瘤細胞的生長和存活。許多學者一致認為 TNF- α 的抑制或許是治療癌症 的有效策略 (Arnott et al., 2002; Pikarsky et al., 2004; Wu & Zhou, 2010)。 大量的研究指出發炎狀態與第二型糖尿病的病症發展密切相關，其中 Spranger 等 (2003) 調查 27,548 位受試者研究後發現，患有第二型糖尿病的受試者介白素 6(IL-6) 和 腫瘤壞死因子 α(TNF-α) 的水平較高，而其中 IL-6 被視為是預測第二型糖尿病的指標。 腫瘤壞死因子-α(TNF-α) 是第二類型糖尿病中胰島素阻抗的重要介質，TNF-α 水平升高 會降低胰島素受體 (IR). 之酪氨酸激酶的活性，刺激細胞絲氨酸殘基 (IRS-1) 的磷酸化，. 這種磷酸化降低了 IRS-1 與胰島素受體 (IR) 作用 (Gökhan S Hotamisligil et al., 1996)。 8. 結合的能力，進而抑制下游信號和胰島素.
(17) 發炎細胞激素參與動脈粥狀硬化的病變，發炎細胞激素在血管損傷和動脈粥樣硬化 病變扮演重要角色，內臟脂肪透過分泌 TNF-α 抑制脂聯素(adiponectin) ，產生內皮功能 障礙。TNF-α 和 IL-6 也會間接影響肝臟分泌 C 反應蛋白(CRP) 引發內皮功能障礙，多 個路徑逐漸導致人體動脈粥狀硬化的進程 (Van Gaal, Mertens, & Christophe, 2006) (圖 4) 。. 圖 4 發炎細胞激素影響動脈粥狀硬化病變. 第三節 阻力訓練與發炎細胞激素的文獻探討 在改善發炎狀態的策略中，運動訓練逐漸受到了關注，其中有氧運動已被證實是降 低發炎細胞激素水平的策略，Sloan 等人 (2007) 以 12 週有氧訓練介入經常久坐的年輕 人，發現實施較高強度的有氧訓練可以降低 TNF 的合成；Kohut 等人 (2006) 以 87 位 高齡者為受試者，同樣也發現為期 10 個月有氧訓練能夠降低 TNF-α 與 IL-6 的水平； El-Kader 與 Al-Shreef (2018) 同時研究有氧運動與阻力運動對高齡者的影響後指出，僅 在有氧訓練組的受試者觀察到發炎細胞激素的下降。 阻力訓練能克服許多隨著人體年齡增長而出現的缺陷，例如肌肉質量的減少、肌肉 9.
(18) 力量與肌肉功能的喪失，以及獨立生活的能力下降 (Candow et al., 2012)，對高齡者骨骼 肌蛋白質合成具有正面的影響，但對高齡者發炎狀態的影響並不明確 (表 1) 。Cornish (2018) 指出阻力訓練運動處方中，漸進式阻力訓練的運動處方被視為是高齡者的日常護 理策略，除了對肌肉質量、肌肉力量與肌肉功能的效益以外，漸進式阻力訓練可能具有 抗發炎的作用。 阻力訓練介入是否能改善高齡者發炎狀態的議題，在過往的研究有著不同的結果。 有許多實證研究顯示長期阻力訓練後降低高齡者體內循環發炎細胞激素，Tomeleri et al. (2016) 指出 12 週的阻力訓練有效降低老年婦女的 TNF-α 與 IL-6，Phillips et al. (2012) 研 究也表明 12 週阻力訓練使高齡婦女 TNF-α 水平降低 29%；相反地，Bautmans et al. (2005) 的 6 週訓練未能觀察到高齡者發炎細胞激素的下降，Ogawa, Sanada, Machida, Okutsu, and Suzuki (2010) 研究的訓練處方為 12 週低強度訓練，受試者發炎細胞激素也未有變 化。其中，Helle Bruunsgaard, Bjerregaard, Schroll, and Pedersen (2004). 以 10 位 85 歲以. 上的高齡者為受試對象，進行 12 週的下肢阻力訓練後，高齡者血液中的發炎細胞激素 TNF-α 與 IL-6 均無顯著變化；Chupel et al. (2017) 則是實施 28 週的彈力帶訓練，在 82 歲老年婦女身上亦未觀察到發炎狀態的變化。估計非全身性的阻力運動可能較難產生發 炎細胞激素水平的變化，且短期或是強度不足之訓練也不易觀察到發炎細胞激素的降 低。 統整表 1 的文獻回顧，不難發現阻力訓練介入發炎狀態在疾病患者身上看到良好的 效果。Hagstrom et al. (2016) 第一次以乳腺癌患者進行阻力運動介入，在 16 週較高強度 的長期阻力訓練觀察到 IL-6 的顯著下降，循環 TNF-α 雖無觀察到變化，但在自然殺手 細胞之 TNF-α 顯著降低；Serra, Ryan, Ortmeyer, Addison, and Goldberg (2018) 同樣也在 乳癌倖存者的實驗中得到降低發炎狀態的效果；Silva et al. (2018) 在阻塞性肺病患者 (COPD) 的研究中也得到相似的結果。上述研究呼應了學者先前提到利用抑制特定發炎 細胞激素來做為治療的手段，阻力運動可能是治療癌症與慢性疾病的良藥。. 10.
(19) 表 1 阻力訓練介入發炎細胞激素研究 實驗. 受試者. 阻力訓練處方. (Serra et al., 2018). 60 歲乳癌患者. 16 週訓練，每週 3 次。. (Silva et al., 2018). 71.5 歲阻塞性肺病患者 (COPD). 體脂肪. TNF-α. IL-6. --. ↓. ↓. 12 週訓練，每週 3 次， 3 組 15RM→10RM。. ↓. ↓. (El-Kader & Al-Shreef, 2018). 65.9 歲久坐高齡者. 24 週訓練，每週 3 次， 60％-80％ 1RM。. --. ↓. (Tomeleri et al., 2018). 72.1 歲高齡婦女. 12 週訓練，每週 3 次，3 組 15RM。. ↓. --. (Chupel et al., 2017). 82.7 歲老年婦女. 28 週彈力帶訓練，. --. --. ↓. ↓. 每週 2-3 次。 (Tomeleri et al., 2016). 66.8 歲老年婦女. 12 週訓練，每週 3 次， 3 組 10-15 反覆次數。. 11. ↓.
(20) (Hagstrom et al., 2016). 51.9 歲乳癌患者. 16 週訓練，每週 3 次， 3 組 80%1RM。. --. --. ↓. (NKTNF-α ↓). (Martins et al., 2015). 57 歲久坐中年男性. 14 週訓練， 每週 3 次，40%-70% 1RM。. ↓. ↓. ↓. (Wanderley et al., 2013). 68 歲高齡者. 8 個月訓練 50-60％1RM 12-15 次反覆→80％1RM。. ↓. --. --. (Phillips et al., 2012). 65.6 歲老年婦女. 12 週訓練，3 組 8-12RM。. ↓. ↓. --. (Córdova et al., 2011). 70.6 歲老年婦女. 8.6 個月訓練，每週 3 次. ↓. --. 70%1RM，3 sets 12 下。 (Ogawa et al., 2010). 85 歲老年婦女. 12 週低強度訓練。. --. --. (Phillips, Flynn, McFarlin,. 72.1 歲老年婦女. 10 週訓練，每週 3 次， 8RM 中高強度訓練。. ↓. --. (Bautmans et al., 2005). 68.4 歲高齡者. 6 週訓練，每週 3 次， 50-80%1RM。. --. --. (Helle Bruunsgaard et al., 2004). 88.6 歲高齡者 樣本數過少 (n=10). 12 週訓練，每週 3 次， 膝關節伸屈阻力訓練。. --. --. Stewart, & Timmerman, 2010). 註：(↑表示上升；↓表示下降；--表示未觀察到變化；空格表示該研究未探討此變項。) 12.
(21) 第四節 阻力訓練介入高齡者身體組成 阻力訓練是人體提升肌肉質量與降低體脂肪的有力手段，阻力訓練對增加高齡者的 能量消耗和脂質氧化具有貢獻 (Hunter, Wetzstein, Fields, Brown, & Bamman, 2000)。 Campbell (1994) 觀察到高齡者在固定的飲食下執行 12 周的漸進式阻力訓練後，高齡者 平均降低 2.2 ± 0.5 %的體脂率，而去脂體重平均增加 1.4 ± 0.4 公斤。Wieser (2007) 也指 出，14 位平均 76 歲之高齡男女性在 12 週的阻力訓練後，除了能夠增加 2.9 ± 0.5 公斤 的去脂體重，也降低了 4 ± 0.8 公斤的脂肪。阻力訓練是透過增加能量需求，減少高齡 者體脂肪以及維持健康老年人的肌肉質量的有效方法。 在表 1 的文獻整理中，多數阻力訓練介入發炎之研究只在前測比較不同組別受試者 的身體組成與體脂肪，藉此表達受試者訓練前組間具有同質性，但鮮少在結果部分闡述 經過阻力訓練之後身體組成是否產生變化。僅能得知，若阻力訓練能達到體脂肪的下降， 通常都能顯著降低發炎狀態，在 Wanderley 等 (2013) 的研究中，受試者雖然有達到體 脂肪的降低，但發炎細胞激素未有變化，推測原因為該研究之受試者並非是相同身體狀 態的人，此研究納入了健康者、肥胖者與部分糖尿病患作為受試對象，可能是沒有相同 實驗結果的主要原因。. 第五節 高齡者阻力訓練處方 高齡者實施阻力訓練可以逆轉年齡相關的骨骼肌質量流失，刺激骨骼肌蛋白質的合 成。阻力訓練前期會以肌肉的神經適應來增加肌肉所能產生的力量，此時期肌肉質量並 不會有顯著的增加，經過肌肉的神經適應之後身體才會以增加肌肉量的方式增加力量， 肌肉需要仰賴內分泌系統 (endocrine system) 的刺激，以增加骨骼肌蛋白質的合成 (Kraemer, Ratamess, & Komi, 2003)。Anderson and Kearney (1982) 研究指出傳統阻力訓 13.
(22) 練下，以最大重量之 60-70%重量進行 8-12 個反覆次數的運動強度對於增加肌肉質量最 有幫助。ACSM 美國醫學學會則是建議，未有運動習慣之高齡者實施阻力訓練時，需同 時採取單關節與多關節的動作訓練，並且每項組數應設定為 2-3 組，次數則在 8-12RM (ACSM,2009)。 比較表 1 文獻回顧，許多研究皆是採用漸進式阻力訓練的模式實施訓練，高齡者實 施阻力訓練初期，需避免過高的負荷，故採用漸進式阻力訓練較為適合，由中低強度到 最後的中高強度，而強度不得超過 Willoughby and Rosene (2001) 建議的 85%1RM。. 第六節 小結 肥胖是造成人體慢性疾病的主要原因之一，而高齡者普遍具有較多的皮下脂肪與內 臟脂肪，並呈現中心肥胖的型態。脂肪過度肥大便會開始分泌發炎細胞激素，造成人體 慢性發炎的狀態，進而造成多種發炎相關的疾病，例如：癌症、二型糖尿病、動脈粥狀 硬化、肌肉減少症與心血管疾病等。 從過往的實證性研究可以得知，若要經由阻力訓練降低高齡者發炎狀態，運動處方 應設計為長期、中高強度的全身性訓練，且要能夠降低高齡者體脂肪才是較為理想訓練 處方。. 14.
(23) 第參章 研究方法 本章分為以下部份說明：第一節，受試對象；第二節，實驗時間與地點；第三節， 實驗流程；第四節，實驗方法與步驟；第五節，資料處理及統計分析。. 第一節 招募受試者 本研究至臺北市萬隆里招募 19 名自願參加之 65 至 74 歲以上高齡者，並同意全程 參與 12 週的漸進式阻力訓練。參與者皆需經篩選符合以下條件：(一) 無從事任何規律 阻力運動。(二) 無癌症、心血管疾病、肝腎臟疾病等慢性疾病。(三) 無糖尿病及其他 代謝異常或服用藥物之相關疾病。(四) BMI 不得超過 28 kg/m2。 實驗進行前，每位受試者需閱讀並填寫「參與者同意書」 (附件一) 、 「參與者健康 狀況與病史調查表」 (附件二) 、 「身體活動問卷調查表」(附件三) 、 「迷你型營養狀況 調查表」(附件四) ，以確認身體狀況適合參與本研究。. 第二節 實驗時間與地點 一、實驗時間：民國 107 年 10 月至民國 108 年 1 月 。 二、實驗地點：國立臺灣師範大學公館校區運動生理學實驗室、中正堂重量訓練室。. 第三節 實驗流程 本研究至臺師大分部鄰近地區召募 19 位受試者 (65-75 歲之間)，性別不拘。欲參 與本研究受試者將進行實驗流程及注意事項說明，若同意將填寫基本資料、疾病史、健 康狀況與運動習慣調查表、IPAQ 台灣活動量短版問卷與迷你營養評估調查表。符合本 研究條件者另約一日，需空腹禁食 8-12 小時後由護理師採集肘前靜脈血液 10 毫升。完 成抽血後，進行身高體重、皮脂夾、手臂圍度與小腿圍度、inbody720 測量，以上完成 15.
(24) 後即開始阻力訓練介入。十二週介入結束後再次填寫健康狀況與運動習慣調查表、IPAQ 台灣活動量短版問卷與迷你營養評估調查表，並於介入後 72 小時安排血液樣本採集以 及進行身高體重、皮脂夾、上臂圍度與小腿圍度、inbody720 測量 (需與前測相同時間 進行)。. 圖 5 實驗流程圖. 16.
(25) 第四節 實驗方法與步驟 一、前測 1. 身高體重計測量 測量時需著輕便衣物測量，每次測驗均在相同的時間。. 2. Inbody720 測量 需著輕便衣物測量，體內不可有心律調節器、電子醫療裝置，身上不得佩戴金 屬物品(如皮帶、眼鏡) 。不得大量飲水、嚴重脫水或劇烈運動後測量。. 3. 皮脂夾測量 Guerra, Amaral, Marques, Mota, and Restivo (2010) 指出 Brozek 皮脂夾公式更能 準確呈現高齡者的體脂肪，故本研究採用 Brozek 皮脂夾公式。使用皮脂夾在肱 二頭、肱三頭、髂骨上、肩胛下測量四點位置之數值，套用 BF-Brozek 公式計 算受試者體脂肪。在計算體脂肪前，必須求得身體密度 (kg/m3) = 1.0668 + 0.0212 × 性別 – 0.0356 log10 (肱二頭肌+肱三頭肌+肩胛下+髂前上棘) (性別，女性為 0，男性為 1；皮脂厚度為 mm) ，再套入 Brozek 公式為 % BF= [ 4.570 / BD (kg/m3) – 4.142] × 100，求得受試者體脂肪。. 圖 6 皮脂夾測驗部位示意圖 17.
(26) 4. 測量上臂圍度與小腿圍度 以皮尺測量手臂與小腿圍度，均以該肢段的中間點之圍度呈現。 5. 肌肉力量測驗 本實驗使用胸部推舉機 (Chest Press) 以及負重深蹲 (Squat) 進行力量測驗。受 試者需完成熱身活動，接著進行 7-10RM 的強度測試，重量遞增且組間休息 2 分鐘，直到受試者盡力完成 7-10 次的重複。接著使用以下量表預測受試者 1RM 的強度(Lander,1984) (表 2)。 表 2 反覆次數與最大肌力預測表. 二、實驗處理 1. 十二週阻力訓練處方 受試者完成上述測量後，開始進行 12 週漸進式阻力訓練。阻力訓練處方如下，一 周三次阻力訓練，首尾兩次執行多關節大肌群的主要動作，中間一次執行單關節小肌群 和核心肌群的動作。訓練涵蓋腿部、臀部、胸部、背部、肩部、手臂、腹部等主要肌群 進行訓練，訓練動作為槓鈴蹲舉、地板臀部推舉、坐姿胸部推舉、坐姿划船、肩上推舉、 18.
(27) 肱二頭屈曲、肱三頭伸展、局部捲腹、背部伸展與蹠屈曲等動作。訓練內容為漸進式， 包含熱身一組，動作組數皆固定為三組，頻率固定為每週三次，每次訓練之間至少需要 休息一日，而動作項目數、負重重量、操作次數、組間休息時間會隨週期有所調整。(表 一) 每次阻力訓練由以下組合而成：暖身活動 (10-13 分鐘) ：大肌群與各關節動態伸展； 訓練階段(40 分鐘) ：完成該次阻力訓練課表；收操(5 分鐘) ：靜態伸展。各訓練周期 阻力訓練內容(表二) 。 (一) 熟悉期(第一週至第二週) . 受試者在進行阻力訓練前兩週，需要先熟悉所有器材之操作。教導受試者暖身、. 器材操作方式，以及在重量訓練室應注意的事項。開始進行中低重量(約 40-50%1RM)，並操作 8-20 下到自覺疲累 7-8 成為止。(熟悉期僅五項大肌群動作、 每項兩組、一組 8-20 下、休息 90 秒鐘，一共訓練至約 40 分鐘。同時教導如何使 用運動自覺量表 (Borg CR-10 量表) ，評估自身疲累程度。 (二) 最大肌力測驗日 (第三週第一天) 完成熟悉期後進行長者最大肌力推估測驗。測驗項目為：胸部推舉、負重深蹲。 測驗流程為：兩組熱身組(約 20RM 與 15RM) ，以及三組正式測驗 (10RM、9RM、 8RM) 。再參考 NSCA 的 RM 推算法，試推估各其 1RM 重量。 (三) 肌耐力期 (第三週至第六週) 參與者開始將負荷調整至 15RM(約 65%1RM) 接受肌耐力期訓練。並且運動項 目增加至 6 項大肌群動作。 (四) 肌肥大期一 (第七週至第九週) 正式將負荷上調至 12RM(約 67%1RM) 接受肌肥大期訓練，並且運動項目增加 至 7 項大肌群動作。組間休息時間調至兩分鐘。 (四) 肌肥大期二 (第十週至第十二週) 正式將負荷上調至 10RM (約 70%1RM) 接受肌肥大期訓練。並且運動項目增 19.
(28) 加至 8 項大肌群動作。組間休息時間調至兩分鐘。. 20.
(29) 表 3 各訓練日對應之訓練動作 每周三次訓練日. 訓練日 1. 訓練日 2. 多關節大肌群. 單關節小肌群、. 訓練日 3 多關節大肌群. 核心肌群 主要訓練肌群. 股四頭肌、臀大肌、 肱三頭肌、肱二頭. 股四頭肌、臀大肌、. 股二頭肌、胸大肌、 肌、下背肌、上腹. 股二頭肌、胸大肌、. 肱三頭肌、上背肌. 肱三頭肌、上背肌. 肌、腓腸肌、比目魚 肌. 訓練動作. 槓鈴蹲舉、地板臀部 肱二頭屈曲、肱三頭 槓鈴蹲舉、地板臀部 推舉、坐姿胸部推. 伸展、局部捲腹、背. 推舉、坐姿胸部推. 舉、坐姿划船、肩上. 部伸展、蹠屈曲. 舉、坐姿划船、肩上. 推舉. 推舉. 表 4 不同訓練週次對應之訓練處方 周次. 第 1-2 周. 第 3-6 周. 第 7-9 周. 第 10-12 周. 訓練周期. 熟悉期. 肌耐力期. 肌肥大期(一). 肌肥大期(二). 運動頻率 訓練強度. 一週三次 約. 15RM，. 12RM，. 10RM，. 40-50%1RM，. 約 65%1RM. 約 67%1RM. 約 70%1RM. 8-20 下，達到 RPE 7-8 組數. 2組. 3組. 休息時間. 90 秒. 120 秒. 21.
(30) 三、資料收集 阻力訓練自覺努力量表 (rating of perceived exertion, RPE). 1.. 本研究使用阻力訓練自覺努力量表 RPE (圖) 。在每組動作結束後詢問受試者自覺 努力的程度，以注意高齡者的運動負荷並監控運動強度，以策訓練時的安全。. 表 5 阻力訓練自覺量表 (rating of perceived exertion, RPE) RPE SCALE 0. Rest. 1. Very,very easy. 2. Easy. 3. Moderate. 4. Somewhat hard. 5. Hard. 6. -. 7. Very hard. 8. -. 9. -. 10. Maximal/Exhaustion. 血液樣本採集. 2.. 實驗前、後各採集血液樣本一次，每次採集 10 毫升。受試者抽血前需空腹 8-12 小 時，並於早上抵達實驗室，以坐姿進行第一次肘前靜脈採血，第二次肘前靜脈採血為 12 週訓練介入後，抽血前兩日不作任何運動訓練，且抽血當日需空腹 8-12 小時。將血液 樣本靜置 30 分鐘後以 3000 g 的轉速離心 10 分鐘，抽取血漿置於 -80 °C 冰箱冷凍保 存。. 22.
(31) 3.血液分析 本研究使用酵素免疫分析法 (ELISA) 分析受試者發炎細胞激素 TNF-α、IL-6 以及 瘦素 leptin，利用抗原抗體之間專一性鍵結的特性，再利用酵素呈色反應的深淺進行定 量分析。在每個 blank well 加上 250 ul 蒸餾水，取 50 ul 檢體到每個 sample well，蓋上 蓋子以 200 rpm 的轉速震盪混勻，於室溫下反應 3 小時，再用約 400 ul 的 wash buffer 清洗四次，加 100 ul TMB substrate 溶液到每個 well，在轉速 200 rpm 的擺盪器上，室溫 下反應 30 分鐘，加 100 ul 的硫酸終止試劑 (stop solution) 到每個 well 終止反應，利用 酵素免疫儀 (TECAN Sunrise ELISA Reader, Switzerland) 在波長 450nm 下，讀取 OD 值， 劃出標準曲線後帶入公式換算細胞激素濃度。. 第五節 資料處理及統計分析 本研究所得結果以 SPSS 23.0 統計軟體進行以下分析處理。顯著水準定為 α= 0.05。 一、所有數據皆以平均數 (M) ± 標準誤 (SEM) 呈現描述性統計結果。 二、IPAQ台灣活動量調查與MNA迷你型營養狀況調查分數均以成對樣本t檢定，考驗受 試者前後測的活動量與飲食狀況。 三、實驗主要依變項以混和設計二因子變異數分析，比較體脂肪與發炎細胞激素在不同 組別的差異。當交互作用達顯著時，將進一步比較單純主要效果，若交互作用未達 顯著差異時，則進行主要效果考驗。 四、計算體脂肪百分比、皮脂厚、發炎細胞激素變化量 (後測數值與前測數值的差異 ÷ 前測數值 × 100%) ，並以獨立樣本t檢定，考驗兩組之間變化量的差異。 五、以 Spearman’s rho 考驗身體組成參數變化與發炎細胞激素變化之相關性。. 23.
(32) 第肆章 研究結果 本研究實驗結果，分別以五部分進行呈現與說明，依序為 (一) 受試者基本資料； (二) 身體組成參數之比較； (三) 發炎細胞激素之比較； (四) 身體組成參數與發炎細 胞激素之相關性。. 第一節 受試者基本資料 本研究以 19 位高齡者(男性 6 位、女性 13 位) 為受試對象，實驗組為 3 男 7 女、 控制組為 3 男 6 女，受試者相關基本資料如下。. 表 6 受試者基本資料. 年齡(years). 身高(cm). body weight (kg) BMI (kg/m2) 上臂圍度(cm). 小腿圍度(cm). pre. post. 訓練組. 67.60 ± 0.7. -. 控制組. 68.33 ± 1.4. -. 訓練組. 160.00 ± 10.00. -. 控制組. 159.00 ± 7.20. -. 訓練組. 58.33 ± 2.5. 57.78 ± 2.4. 控制組. 60.49 ± 3.5. 60.17 ± 3.5. 訓練組. 22.78 ± 0.8. 22.55 ± 0.8. 控制組. 23.74 ± 0.8. 23.66 ± 0.7. 訓練組. 26.36 ± 0.54. 27.62 ± 0.65. 控制組. 28.52 ± 0.68. 28.74 ± 0.75. 訓練組. 33.80 ± 0.58. 33.97 ± 0.63. 控制組. 35.32 ± 0.79. 35.32 ± 0.87. 24.
(33) 表 7 IPAQ 台灣活動量調查 實驗組 (MET-mins/week). pre 811.4 ± 212. post 1656.2 ± 194. .00. 控制組 (MET-mins/week). 972.7 ± 286. 734.3 ± 166. .09. 表8. p. MNA 迷你型營養狀況調查量表分數 pre. post. p. 實驗組. 26.7 ± 0.7. 27.9 ± 0.4. .05. 控制組. 27.2 ± 0.5. 26.6 ± 0.7. .28. 表 9 實驗組介入前後握推最大肌力 握推 1RM (kg). pre. post. p. 17.35 ± 2.34. 38.31 ± 8.19. < .00. 25.
(34) 第二節 身體組成參數之比較 (一)皮脂厚度 在四點皮脂厚度的總和中，實驗組 (n=10) 與控制組 (n=9) 在 12 週阻力訓練介 入前 (訓練組 100.66 ± 18.3 mm；控制組 111.44 ± 23.6 mm) 與介入後 (訓練組 96.26 ± 20.08 mm；控制組 121.17 ± 27.25 mm). 所測得之數值，經由混合設計二因子變異數分. 析後，組別因子與時間因子具交互作用(F=11.64；p=.003) ，進一步比較單純主要效果 發現，實驗組後測皮脂厚度總和顯著低於控制組 (圖 7)，且皮脂厚度總和變化量兩組達 顯著差異，實驗組下降 4.4%，控制組上升 8.7%，組間亦達到顯著差異 (p <.01) (圖 8)。. 圖 7 阻力運動訓練對高齡者皮脂厚度的影響 實驗組 (●, EX, n=10) 與控制組 (○, CON, n=9) 數據以平均數 ± 標準誤呈現。註：#表示實驗組(EX) 後 測顯著低於前測；*表示控制組(CON) 後測顯著高於前測。. 26.
(35) 圖 8 實驗組與控制組組間皮脂厚度變化量 註：實驗組 (■, EX, n=10) 與控制組 (□, CON, n=9) 數據以平均數 ± 標準誤呈現。*表示組間變化量達 顯著差異。. (二) 體脂率 在脂肪率的變項中，實驗組 (n=10) 與控制組 (n=9) 在 12 週阻力訓練介入前 (實驗組 41.48 ± 6.20 %；控制組 42.24 ± 6.36 %) 與介入後 (實驗組 41.15 ± 6.43 %； 控制組 42.79± 6.49 %). 所測得之脂肪數值，經由混合設計二因子變異數分析後，組別. 因子與時間因子的交互作用達顯著水準 (F = 9.095, p = .008) 。比較單純主要效果發現， 實驗組後測體脂率顯著低於控制組，且體脂率變化量兩組達顯著差異 (圖 9)。 比較體脂率變化量發現，實驗組體脂肪下降 0.8%，控制組則是上升 1.3%，且兩組 達到統計上的差異 (p <.01) (圖 10)。. 27.
(36) 圖 9 阻力運動訓練對高齡者體脂率的影響。 註：實驗組 (●, EX, n=10) 與控制組 (○, CON, n=9) 數據以平均數 ± 標準誤呈現。 #表示實驗組 (EX) 後測顯著低於前測；*表示控制組 (CON) 後測顯著高於前測。. 圖 10 實驗組與控制組組間體脂率變化量。 註：實驗組 (■, EX, n=10) 與控制組 (□, CON, n=9) 數據以平均數 ± 標準誤呈現。 *表示組間變化量達顯著差異。. (三) 體重與身體質量指數 計算變化量發現，實驗組受試者經十二週阻力訓練介入後體重下降 0.9%，而控制 組下降 0.4% (p =.28) ；身體質量指數 (BMI) 方面，實驗組下降 0.9%，控制組下降 0.3% (p =.18) (圖 11)。 28.
(37) 體重. 身體質量指數. 0.0%. -0.5%. -1.0%. EX CON. -1.5%. -2.0%. 圖 11 體重與身體質量指數變化量 註：實驗組 (■, EX, n=10) 與控制組 (□, CON, n=9) 數據以平均數 ± 標準誤呈現。. 第三節 發炎細胞激素之比較 (一) 腫瘤壞死因子 (TNF-α) 訓練組 (n=10) 與控制組 (n=9) 在 12 週阻力訓練介入前 (訓練組 6.29 ± 0.31 pg/ml；控制組 6.73 ± 0.31 pg/ml) 與介入後 (訓練組 5.60 ± 0.32 pg/ml；控制組 6.40 ± 0.35 pg/ml) 所測得之 TNF-α 數值，經由混合設計二因子變異數分析後，組別因子與時 間因子的交互作用未達顯著水準 (F = 2.457, p = .135) 。主要效果時間因子 (p = .000) 皆有顯著差異，前測大於後測 (圖 12)。 計算細胞激素變化量，實驗組受試者經十二週阻力訓練介入後 TNF-α 下降 11.2%， 控制組下降 5.1% (p =.06) (圖 13)。. 29.
(38) 圖 12 阻力運動訓練對高齡者血清 TNF-α 的影響。 註：實驗組 (●, EX, n=10) 與控制組 (○, CON, n=9) 數據以平均數 ± 標準誤呈現。 § 表示前後測達顯著差異 (p < .05)。. 圖 13 實驗組與控制組組間 TNF-α變化量。 註：實驗組 (■, EX, n=10) 與控制組 (□, CON, n=9) 數據以平均數 ± 標準誤呈現。. (二) 介白素 6 (Interleukin-6, IL-6) 訓練組 (n=10) 與控制組 (n=9) 在 12 週阻力訓練介入前 (訓練組 12.59 ± 22.93 pg/ml；控制組 9.70 ± 13.75 pg/ml) 與介入後 (訓練組 7.49 ± 9.95 pg/ml；控制組 15.33 ± 31.02 pg/ml). 所測得之 IL-6 數值，經由混合設計二因子變異數分析後，組別因. 子與時間因子的交互作用未達顯著水準 (F = .773, p = .393) 。組別因子 ( p = .910) 與 30.
(39) 時間因子 ( p = .724) 主要效果亦未達顯著差異。 比較實驗組 (EX) 與控制組(CON) 訓練前後 IL-6 的變化量，實驗組瘦素下降 17.8%， 控制組則上升 3.1% (p =.13) (圖 14)。實驗組 IL-6 下降 40.5%，控制組為上升 58% (p =.37) (圖 15)。. 圖 14 阻力運動訓練對高齡者血清 IL-6 的影響。 註：實驗組 (●, EX, n=10) 與控制組 (○, CON, n=9) 數據以平均數 ± 標準誤呈現。. 圖 15 實驗組與控制組組間 IL-6 變化量。 註：實驗組 (■, EX, n=10) 與控制組 (□, CON, n=9) 數據以平均數 ± 標準誤呈現。. 31.
(40) (三) 瘦素 比較瘦素水平，實驗組 (n=10) 與控制組 (n=9) 在 12 週阻力訓練介入前 (實驗 組 18.10 ± 6.35 ng/ml；控制組 13.83 ± 2.57 ng/ml) 與介入後 (實驗組 14.88 ± 5.57 ng/ml；控制組 14.26 ± 2.89 ng/ml) 所測得之瘦素數值，經由混合設計二因子變異數分 析後，組別因子與時間因子無交互作用(F = 4.005, p = .062) ，比較主要效果發現，時間 因子(F = 2.319, p = .146) 與組別因子 (F = .131, p = .722) 皆未達顯著水準 (圖 16)。 比較實驗組 (EX) 與控制組(CON) 訓練前後瘦素的變化量。實驗組瘦素下降 17.8%， 控制組則上升 3.1% (p =.13) (圖 17)。. 圖 16 阻力運動訓練對高齡者血清瘦素的影響 註：實驗組 (●, EX, n=10) 與控制組 (○, CON, n=9) 數據以平均數 ± 標準誤呈現。. 32.
(41) 圖 17 實驗組與控制組組間瘦素變化量 註：實驗組 (■, EX, n=10) 與控制組 (□, CON, n=9) 數據以平均數 ± 標準誤呈現。. 第四節 身體組成參數與發炎細胞激素之相關性 使用 Spearman's rank correlation 檢驗身體組成參數與發炎細胞激素變化量，觀察到 Leptin 變化量與體重變化量達中度相關 (r=.523, p=.022)，此外，Leptin 變化量與 BMI 變化量達中度相關 (r=.563, p=.012)，其餘身體組成參數變化量與發炎細胞激素變化量並 未發現相關性 (表 10)。. 33.
(42) 表 10 身體組成參數變化與發炎細胞激素變化之 Spearman 相關 體重 體重. 相關係數 顯著性. BMI. 相關係數. 體脂率. Leptin. TNF-α. IL-6. Leptin. 1 .. 0. .. 相關係數. 0.211. 0.28. 1. 顯著性. 0.387. 0.246. .. 相關係數. 0.232. 0.289. .995*. 1. 0.34. 0.231. 0. .. -0.089. 0.085. 0.444. 0.416. 1. 0.716. 0.729. 0.057. 0.077. .. -0.409. -0.259. -0.275. -0.314. 0.032. 1. 顯著性. 0.103. 0.316. 0.286. 0.22. 0.903. .. 相關係數. .523*. .563*. 0.23. 0.179. 0.209. -0.078. 1. 顯著性. 0.022. 0.012. 0.344. 0.464. 0.391. 0.765. .. 相關係數 顯著性. IL-6. 體脂率. 1. 顯著性 TNF-α. 皮脂厚. .778*. 顯著性 皮脂厚. BMI. 相關係數. 註： *表示 p <.05 達顯著水準。. 34.
(43) 第伍章 討論 本研究討論以兩部分進行呈現與說明，依序為 (一) 阻力訓練對高齡者身體組成的 影響；(二) 阻力訓練對於高齡者脂肪相關發炎細胞激素的影響；(三) 身體組成參數與 發炎細胞激素之相關。 本研究目的為探討阻力訓練對健康高齡者體脂肪與脂肪相關發炎細胞激素的影響。 為監控受試者飲食與日常活動量，本實驗採用 IPAQ 台灣活動量表與迷你型營養狀況調 查表 (Mini Nutritional Assessment,MNA) 於前後測記錄受試者的日常活動量與飲食狀況， 結果發現控制組身體活動量前後測未達到顯著差異，在迷你型營養狀況調查分數方面， 控制組也未達顯著差異，此結果可以說明控制組在 12 週的實驗期間維持了先前一致的 生活型態；實驗組的迷你型營養狀況調查分數前後測未達顯著差異，此結果可解釋為受 試者在阻力訓練介入前後的飲食與營養攝取維持相同的狀態。 本實驗以握推最大肌力表現實驗組受試者之肌肉力量參數，介入前握推最大肌力為 17.35 ± 2.34 公斤，介入後為 38.31 ± 8.19 公斤，達顯著差異 (p < .00)。雖然肌肉適能並 非本研究探究的重點，但此數據可以說明本實驗阻力訓練處方對肌肉適能帶來的效益。 本實驗主要發現訓練組在十二週阻力訓練介入後，體脂率、皮脂厚度總和及 TNF- 顯著下降，IL-6 及 leptin 呈下降趨勢但未達顯著變化。控制組在 12 週後體脂率、皮脂 厚度顯著上升而 TNF-α 顯著下降，與訓練組後測值體脂率、皮脂厚度總和有顯著差異。 因此推論 12 週漸進式阻力訓練可以有效控制體脂肪量的增加，但體脂肪改變的幅度尚 不足以改變脂肪相關細胞激素的濃度。. 35.
(44) 第一節 阻力訓練對高齡者身體組成的影響 隨著人體老化的進程，體脂率會逐漸上升而相關慢性病症也隨之而來，如血脂異常、 胰島素阻抗等 (Lechleitner, 2008)。若無積極的策略因應，長期下來會對高齡者健康將產 生負面的影響，死亡率也會隨之提升。阻力運動訓練對於肌肉質量和肌肉功能的改善， 有助於高齡者日常生活能力的維持 (Hurley & Roth, 2000)，但對於慢性疾病直接相關的 體脂肪仍需要探討。本研究發現健康高齡者的體脂肪百分比及皮脂厚度總和在 12 週的 漸進式阻力運動後顯著降低，而維持既有生活型態的控制組其體脂率及皮脂厚度在 12 週之後顯著增加。類似於本研究結果，12 週的阻力運動顯著降低 50 歲以上婦女的體脂 率及皮脂厚，而未訓練組兩個指標顯著上升 (Delshad, Ghanbarian, Mehrabi, Sarvghadi, & Ebrahim, 2013)。但本研究阻力訓練降低的體脂率和皮脂厚變化不如 Delshad 等人的研究， 主要差異是因女性較男性有較高的體脂率，本研究男女比例約為 1:2，也是體脂率效果 下降較不明顯的原因。本研究僅觀察到阻力運練後體脂率微幅下降，但 Ogden, Yanovski, Carroll 與 Flegal (2007) 曾指出，即使脂肪下降沒有到達最理想的狀態，輕度的降低體脂 肪仍可以減少肥胖對健康的危害。阻力運動對肌肉質量的改變雖不是本研究探討的重點， 但兩組體重未顯著變化的情形下，訓練組體脂率下降而控制組體脂率上升，這樣的結果 也間接顯示控制組肌肉質量有微幅的下降，而訓練組則保留了肌肉質量。這也反映阻力 運動不僅降低隨著老化而上升的體脂率，也延緩隨著老化而逐漸流失的肌肉質量。. 第二節 阻力訓練對於脂肪相關發炎細胞激素的影響 統整過往的研究發現，若要影響 TNF-的濃度，訓練處方至少要八週以上且具高頻 率、較高訓練強度的全身性阻力訓練才可能觀察 TNF-降低的效果 (Phillips et al., 2010; Phillips et al., 2012; Tomeleri et al., 2018)，在上述研究也能觀察到體脂肪的下降；反之， 在短期的阻力訓練處方之實驗中並未發現 TNF-下降的結果 (Bautmans et al., 2005)，由 36.
(45) 此可得知，長期訓練、高強度、高頻率是影響 TNF-濃度的因素，原因可能是高負荷的 阻力訓練增加了高齡者肌肉質量與能量支出，使其體脂肪的降低、脂肪細胞不再肥大， 進而抑制促炎型巨噬細胞的活化，達到降低 TNF-的效果。本研究受試者 TNF-濃度在 後測皆呈顯降下降，其可能原因與季節的因素有關，過往文獻已觀察到骨關節炎患者 TNF-濃度在冬季時顯著高於春季 (Lu et al., 2018)，說明了季節會造成不同的細胞激素 濃度與發炎狀態，TNF-主要由巨噬細胞所分泌，當季節轉變時免疫系統會隨之起伏， 推測可能是因季節影響巨噬細胞進而降低兩組後測 TNF-濃度 (Afoke et al., 1993)，本研 究前測接近於冬季而後測則在冬季末春季初時完成，因此季節的轉變是可能造成兩組下 降趨勢一致的原因。但仍須強調訓練組下降幅度為 11%，控制組僅 5%，其中差距也說 明了長期實施阻力訓練帶來的正面效益。 發炎細胞激素 IL-6 在十二週阻力訓練介入後，訓練組與控制組未觀察到統計上差 異。許多阻力訓練介入 IL-6 的研究亦未觀察到變化 (El-Kader & Al-Shreef, 2018; Phillips et al., 2012; Wanderley et al., 2013)。阻力訓練後較難觀察到 IL-6 下降的原因可能 為，在阻力運動中骨骼肌本身會釋放 IL-6，若訓練的最後與抽取血液樣本未能間隔 72 小時，很可能會得到不同的結果，此情況所測得的 IL-6 濃度可能包含其他意義。研究指 出，人體有 15~35%的 IL-6 是由脂肪組織所產生(Mohamed-Ali et al., 1997)，本實驗訓 練組在訓練後達到脂肪的顯著下降，照理來說應該能看到 IL-6 濃度的變化。Starkie, Ostrowski, Jauffred, Febbraio 與 Pedersen (2003)提出了其中可能的潛在機制，IL-6 除了被 視為發炎細胞激素，同時也扮演抗發炎的角色，骨骼肌收縮過程中釋放的 IL-6 可能會抑 制 TNF-的產生，此觀點或許能夠說明本實驗 TNF-下降而 IL-6 未發生變化的結果。 除細胞激素本身交互作用影響外，參與本研究招募受試者的 IL-6 濃度分散程度很大，本 研究 19 位高齡者其 IL-6 濃度值最低 1.6 pg/ml 到最高 85 pg/ml，相差 53 倍之多，但長 期訓練的研究受限於人力及物力，無法累積足夠的樣本數來降低受試者間的變異程度， 也是本研究的限制之一。但 12 週訓練後，訓練組 IL-6 濃度呈下降趨勢 (下降 40.5%) 而 控制組則呈上升趨勢 (上升 58.0%) ，推測長期阻力訓練可有效控制隨老化而隨之增加 37.
(46) 發炎細胞激素濃度。 瘦素主要由脂肪細胞所分泌，也反應個體脂肪含量的多寡。瘦素在人體具有抑制食 慾的作用，較高的瘦素濃度可以增加人體脂肪代謝，促進脂解作用。過往許多學者進行 瘦素與運動的研究，希望能說明運動降低體重的機制。結果發現，需大於 12 週的運動 訓練才能影響循環瘦素的濃度，而運動訓練造成的脂肪量降低會連帶降低循環瘦素的濃 度。Kohrt, Landt 與 Birge (1996) 的研究就已指出，高齡女性執行運動訓練後，體脂肪的 變化量與瘦素濃度的變化量呈現顯著相關 (r=.55, p < .01) 。Fatouros et al. (2005) 讓 65-78 歲的老年男性實施 6 個月的阻力訓練，發現不論從事低強度、中強度或是高強度 的組別，受試者均減少了皮脂厚度與瘦素；Ryan, Pratley, Elahi, and Goldberg (2000) 研 究了實施 16 週阻力訓練的停經後婦女，發現體重控制的組別中，受試者體脂肪降低 15%， 瘦素能降低 36%。反觀本實驗訓練組受試者的體脂肪僅僅下降 0.8%，故難以觀察到瘦 素在統計上的差異，但我們依舊可以從變化量瞭解阻力訓練後瘦素的趨勢。 本研究結果僅能推估 65 到 74 歲之年輕老人的生理變化，因在中老人 (75-84 歲) 、 老老人 (85 歲以上). 之類似運動處方的實驗中，未能發現阻力訓練介入能使發炎狀態. 下降 (Helle Bruunsgaard et al., 2004; Chupel et al., 2017; Ogawa et al., 2010)，顯然年齡所 造成的差異是值得深入探究的因素，不同年齡層的高齡者可能存在不同的發炎狀態。. 第三節 身體組成參數與發炎細胞激素之相關 本研究身體組成參數與發炎細胞激素之變化量經 Spearman 相關分析後，發現 Leptin 變化量與體重變化量達顯著相關，Leptin 變化量與 BMI 變化量亦達顯著相關 (表 10)。 相關研究已發現到瘦素與身體質量指數之間的關聯性，國外研究調查了肥胖受試者 的身體質量指數、瘦素與發炎之間的關係。導致肥胖受試者發炎狀態之促發炎細胞激素 瘦素以及 TNF-α和 IL-6 是源自於脂肪組織，隨著體重增加，瘦素濃度亦會增加，使發 炎狀態增強 (Van Dielen et al., 2001)。 38.
(47) Ruhl 等(2007) 指出，評估高齡者的體脂肪時，同時使用血清瘦素濃度以及身體質 量指數可以精確的估計總脂肪含量。本研究以體脂率與發炎細胞激素作為實驗主要依變 項，相較於 TNF-α跟 IL-6，瘦素或許更能反應高齡者身體質量指數與發炎狀態的變化。. 39.
(48) 第陸章 結論 運動訓練降低高齡者發炎狀態有許多可能的機制，未來也值得繼續探究。本研究以 12 週漸進式阻力訓練的運動處方介入健康高齡者，在未改變體重的前提下，達到降低體 脂肪效果，這可以說明阻力訓練有效延緩伴隨老化而來的肥胖問題，進而抑制隨著老化 增加的發炎狀態。阻力訓練除了改善高齡者肌肉功能以外，還能降低罹患慢性疾病的風 險，為高齡者的健康帶來更多福祉。. 40.
(49) 引用文獻 李水碧, & 李志雄. (2004). 阻力運動與骨質疏鬆症. 中華體育季刊, 18(4), 48-57. Afoke, A., Eeg‐Olofsson, O., Hed, J., Kjellman, N. I., Lindblom, B., & Ludvigsson, J. (1993). Seasonal variation and sex differences of circulating macrophages, immunoglobulins and lymphocytes in healthy school children. Scandinavian Journal of Immunology, 37(2), 209-215. Anderson, T., & Kearney, J. T. (1982). Effects of three resistance training programs on muscular strength and absolute and relative endurance. Research Quarterly for Exercise and Sport, 53(1), 1-7. Argiles, J. M., Busquets, S., Stemmler, B., & Lopez-Soriano, F. J. (2015). Cachexia and sarcopenia: mechanisms and potential targets for intervention. Current Opinion in Pharmacology, 22, 100-106. Arnold, P., Njemini, R., Vantieghem, S., Gorus, E., Pool-Goudzwaard, A., Buyl, R., & Bautmans, I. (2018). Reaction time in healthy elderly is associated with chronic low-grade inflammation and advanced glycation end product. Experimental Gerontology, 108, 118-124. Arnott, C. H., Scott, K. A., Moore, R. J., Hewer, A., Phillips, D. H., Parker, P., . . . Owens, D. M. J. O. (2002). Tumour necrosis factor-α mediates tumour promotion via a PKCα-and AP-1-dependent pathway. Oncogene, 21(31), 4728-4738. Bautmans, I., Njemini, R., Vasseur, S., Chabert, H., Moens, L., Demanet, C., & Mets, T. (2005). Biochemical changes in response to intensive resistance exercise training in the elderly. Gerontology, 51(4), 253-265. Bodine, S. C., & Baehr, L. M. (2014). Skeletal muscle atrophy and the E3 ubiquitin ligases MuRF1 and MAFbx/atrogin-1. American Journal of Physiology-Endocrinology and Metabolism, 307(6), E469-E484. Bonaccio, M., Di Castelnuovo, A., Pounis, G., De Curtis, A., Costanzo, S., Persichillo, M., . . . Iacoviello, L. (2016). A score of low-grade inflammation and risk of mortality: prospective findings from the Moli-sani study. Haematologica, 101(11), 1434-1441. Bruunsgaard, H., Bjerregaard, E., Schroll, M., & Pedersen, B. K. (2004). Muscle strength after resistance training is inversely correlated with baseline levels of soluble tumor necrosis factor receptors in the oldest old. Journal of the American Geriatrics Society, 52(2), 237-241. Bruunsgaard, H., Skinhøj, P., Pedersen, A. N., Schroll, M., & Pedersen, B. K. (2000). Ageing, tumour necrosis factor‐alpha (TNF‐α) and atherosclerosis. Clinical & Experimental Immunology, 121(2), 255-260. Córdova, C., Lopes-e-Silva Jr, F., Pires, A. S., Souza, V. C., Brito, C. J., Moraes, C. F., . . . 41.
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