失眠病因理論與認知行為治療療效因子：理論與實務的對應

全文

(1)失眠病因理論與認知行為治療 ● 2. ● 臨床心理學刊（2006）第三卷，第一期，1-12. 綜說∕ Review. 失眠病因理論與認知行為治療療效因子：理論與實務的對應陳昌偉1、楊建銘1,2 國立政治大學心理學系. 1. 國立政治大學心智、大腦與學習研究中心. 之一。失眠的認知行為治療主要治療標的為失眠患者的失功能信念、適應不良的行為執行、以及過度激發（hyperarousal）的狀態，進而緩解失眠症狀。由於信念、行為執行及情緒激發等心理及行為因子，會透過影響神經生理系統，進一步導致失眠。因此，失眠的認知行為治療應會透過改變心理與行為因子，影響神經生理系統而改善失眠症狀。本篇綜論將以失眠病因理論為架構，來檢視失眠認知行為治療療效研究中的療效因子與病因模式的契合度，以期對失眠的病理機轉及治療能有更全面性的瞭解。. 2. 失眠的病因理論：神經行為模式（Neurobehaviroal Model）失眠早期被認為是多種疾病的症狀，而非單一的疾患。雖然後續的研究已確認原發性失眠可以單. 獨存在，但由於其相關因素的異質性以及多元性，失眠的病因理論也相當多元，多數睡眠專家認為不同的心理及行為因子會與生理狀態交互作用，進而形成失眠。在眾多的失眠病因模式中，有些比較著重於特定病因的運作機制，有些則試圖將不同的病因加以整合。其中整合心理、行為因素及生理機制來解釋失眠的病因模式主要有Edinger與Means的心理病因模式（Edinger & Means, 2005）與Yang等人的神經行為模式（Yang, Spielman, & Glovinsky, 2006）。Edinger與Means的心理病因模式認為，認知因素會透過影響睡眠的神經生理機制與抑制睡眠的行為因子進一步造成失眠。而Yang等人所提出的神經行為模式則強調認知、行為及情緒等心理行為因子透過神經生理系統的中介來影響睡眠（見圖一）。以下將以此神經行為模式為基礎，並略做修正來說明失眠的病因。. 摘要心理及行為因子. 神經生理系統. 目的：近年來對於失眠病因的瞭解以及失眠認知行為治療的療效研究都有相當的進展，然而，失眠認知行為治療的改變機制仍然所知有限。本篇綜說回顧失眠的病因模式以及失眠認知行為療效研究，嘗試整合病因理論與療效因子的研究結果，並探討失眠認知行為治療的療效與病因理論所提出的相關因子的關係。. 行為執行. 方法：本文以失眠神經行為模式之病因理論為架構，探討認知行為治療療效研究當中，療效因子與病因理論間的關係。. 恆定系統. 結果：失眠認知行為治療的療效研究多將研究焦點放在失眠症狀的改善程度，僅有少數研究針對病因理論中的心理及行為因子，探討患者在治療前後其認知信念、睡眠保健行為以及情緒激發程度的改變，其中在認知信念的部分有相對較多的研究支持，也有少數研究呈現了睡前激發狀態的改善，然而在睡眠保健行為的探討仍相當缺乏。而關於調節失眠症狀的重要中介－神經生理系統是否因日夜節律系統. 對睡眠的認知. 認知行為治療而有所改善，過去對此部分的研究則非常有限。. 睡. 眠. 結論：目前有關失眠認知行為治療的療效因子與改變機制的研究仍相當有限，難以由治療的結果與病因理論整合印證，以提供理論或治療的修正方向。建議後續療效研究能針對失眠病因理論當中各項病理機轉及相關因子加以測量，以期對失眠的本質以及改變的機制有更清楚的瞭解，並可藉此調整認知行為治療的施行方式或比重，使其能更有效率地達到治療效果。情緒激發. 關鍵字：失眠、病因、神經行為模式、認知行為治療、療效. 前言失眠是臨床上常見的主訴之一，根據台灣睡眠醫學會2007年針對全國十五歲以上國人進行的「國人睡眠品質報告」顯示，有超過二成，約四百八十萬國人有睡眠問題。調查中亦顯示，每十人當中就有一人罹患慢性失眠（台灣睡眠醫學學會，私人通訊），與西方國家的失眠盛行率介於11%~36%相當 (Ohayon, Caulet, Priest, & Guilleminault, 1997; QueraSalva, Orluc, Goldenberg, & Guilleminault, 1991)。. 最近一項針對日本、南韓及台灣的研究則發現，日本的失眠盛行率（4%）小於台灣（10.3%）與南韓（9.9%），所得結果與上述資料相近，此份研究並發現有失眠症狀的受訪者對自身健康狀態較不滿意（Nomura, Yamaoka, Nakao, & Yano, 2005）。失眠的盛行率高，影響層面廣，必須瞭解與重視。然而，造成失眠的原因相當複雜，不但要同時考慮生理與心理的因素，也必須從失眠發展的病程仔細加以評估，作為後續治療的依據。在失眠的治療上，認知行為治療已被許多研究證實為有效的失眠治療方式. 通訊作者：楊建銘，116台北市文山區指南路二段64號政治大學心理系 E-mail: yangcm@nccu.edu.tw. 擾醒激發系統. 圖一、失眠的神經行為模式 (Yang et al., 2006). 神經行為模式是整合神經科學對於睡眠調控機制的發現，以及睡眠行為醫學對於失眠現象的瞭解所提出，其概念是認為心理及行為因子會透過干擾調控睡眠的神經生理系統運作導致失眠。調控及影響睡眠的神經生理系統，已有眾多研究證實包含三個部分：1.恆定系統（homeostatic system）：此系統的運作主要是隨著清醒時間的增長逐漸累積睡眠的趨力，而在得到睡眠之後釋放此一趨力。可以由慢波睡眠（slow wave sleep）或delta波的強度、嗜睡程度來評估恆定系統的調節狀態。一般來說，在睡眠剝奪後，由於睡眠趨力的增加，慢波睡眠或 delta波的強度會增加，嗜睡程度也會上升。然而，. 過去研究發現，原發性失眠患者在睡眠剝奪後，患者delta波增強的情形較不顯著（Gaillard, 1978; Reynolds et al., 1984; Schneider-Helmert, Whitehouse, Kumar, & Lijzenga, 2001），此結果顯示失眠患者的恆定系統有失調的現象。2.日夜節律系統（circadian system）：這是一個內在的節律系統，用以調節一天的睡―醒及其他生理運作的週期，在哺乳動物身上，主要的調節部位位於下視丘的視交叉上核（Suprachiasmatic nuclei，SCN）（Moore & Eichler, 1972; Stephan & Zucker, 1972）。此節律是由生物體自己產生，會受到外在因素的影響，但不因外界時間線索的缺乏而消失。影響最大的環境因素為.

(2) 失眠病因理論與認知行為治療 ● 2. ● 臨床心理學刊（2006）第三卷，第一期，1-12. 綜說∕ Review. 失眠病因理論與認知行為治療療效因子：理論與實務的對應陳昌偉1、楊建銘1,2 國立政治大學心理學系. 1. 國立政治大學心智、大腦與學習研究中心. 之一。失眠的認知行為治療主要治療標的為失眠患者的失功能信念、適應不良的行為執行、以及過度激發（hyperarousal）的狀態，進而緩解失眠症狀。由於信念、行為執行及情緒激發等心理及行為因子，會透過影響神經生理系統，進一步導致失眠。因此，失眠的認知行為治療應會透過改變心理與行為因子，影響神經生理系統而改善失眠症狀。本篇綜論將以失眠病因理論為架構，來檢視失眠認知行為治療療效研究中的療效因子與病因模式的契合度，以期對失眠的病理機轉及治療能有更全面性的瞭解。. 2. 失眠的病因理論：神經行為模式（Neurobehaviroal Model）失眠早期被認為是多種疾病的症狀，而非單一的疾患。雖然後續的研究已確認原發性失眠可以單. 獨存在，但由於其相關因素的異質性以及多元性，失眠的病因理論也相當多元，多數睡眠專家認為不同的心理及行為因子會與生理狀態交互作用，進而形成失眠。在眾多的失眠病因模式中，有些比較著重於特定病因的運作機制，有些則試圖將不同的病因加以整合。其中整合心理、行為因素及生理機制來解釋失眠的病因模式主要有Edinger與Means的心理病因模式（Edinger & Means, 2005）與Yang等人的神經行為模式（Yang, Spielman, & Glovinsky, 2006）。Edinger與Means的心理病因模式認為，認知因素會透過影響睡眠的神經生理機制與抑制睡眠的行為因子進一步造成失眠。而Yang等人所提出的神經行為模式則強調認知、行為及情緒等心理行為因子透過神經生理系統的中介來影響睡眠（見圖一）。以下將以此神經行為模式為基礎，並略做修正來說明失眠的病因。. 摘要心理及行為因子. 神經生理系統. 目的：近年來對於失眠病因的瞭解以及失眠認知行為治療的療效研究都有相當的進展，然而，失眠認知行為治療的改變機制仍然所知有限。本篇綜說回顧失眠的病因模式以及失眠認知行為療效研究，嘗試整合病因理論與療效因子的研究結果，並探討失眠認知行為治療的療效與病因理論所提出的相關因子的關係。. 行為執行. 方法：本文以失眠神經行為模式之病因理論為架構，探討認知行為治療療效研究當中，療效因子與病因理論間的關係。. 恆定系統. 結果：失眠認知行為治療的療效研究多將研究焦點放在失眠症狀的改善程度，僅有少數研究針對病因理論中的心理及行為因子，探討患者在治療前後其認知信念、睡眠保健行為以及情緒激發程度的改變，其中在認知信念的部分有相對較多的研究支持，也有少數研究呈現了睡前激發狀態的改善，然而在睡眠保健行為的探討仍相當缺乏。而關於調節失眠症狀的重要中介－神經生理系統是否因日夜節律系統. 對睡眠的認知. 認知行為治療而有所改善，過去對此部分的研究則非常有限。. 睡. 眠. 結論：目前有關失眠認知行為治療的療效因子與改變機制的研究仍相當有限，難以由治療的結果與病因理論整合印證，以提供理論或治療的修正方向。建議後續療效研究能針對失眠病因理論當中各項病理機轉及相關因子加以測量，以期對失眠的本質以及改變的機制有更清楚的瞭解，並可藉此調整認知行為治療的施行方式或比重，使其能更有效率地達到治療效果。情緒激發. 關鍵字：失眠、病因、神經行為模式、認知行為治療、療效. 前言失眠是臨床上常見的主訴之一，根據台灣睡眠醫學會2007年針對全國十五歲以上國人進行的「國人睡眠品質報告」顯示，有超過二成，約四百八十萬國人有睡眠問題。調查中亦顯示，每十人當中就有一人罹患慢性失眠（台灣睡眠醫學學會，私人通訊），與西方國家的失眠盛行率介於11%~36%相當 (Ohayon, Caulet, Priest, & Guilleminault, 1997; QueraSalva, Orluc, Goldenberg, & Guilleminault, 1991)。. 最近一項針對日本、南韓及台灣的研究則發現，日本的失眠盛行率（4%）小於台灣（10.3%）與南韓（9.9%），所得結果與上述資料相近，此份研究並發現有失眠症狀的受訪者對自身健康狀態較不滿意（Nomura, Yamaoka, Nakao, & Yano, 2005）。失眠的盛行率高，影響層面廣，必須瞭解與重視。然而，造成失眠的原因相當複雜，不但要同時考慮生理與心理的因素，也必須從失眠發展的病程仔細加以評估，作為後續治療的依據。在失眠的治療上，認知行為治療已被許多研究證實為有效的失眠治療方式. 通訊作者：楊建銘，116台北市文山區指南路二段64號政治大學心理系 E-mail: yangcm@nccu.edu.tw. 擾醒激發系統. 圖一、失眠的神經行為模式 (Yang et al., 2006). 神經行為模式是整合神經科學對於睡眠調控機制的發現，以及睡眠行為醫學對於失眠現象的瞭解所提出，其概念是認為心理及行為因子會透過干擾調控睡眠的神經生理系統運作導致失眠。調控及影響睡眠的神經生理系統，已有眾多研究證實包含三個部分：1.恆定系統（homeostatic system）：此系統的運作主要是隨著清醒時間的增長逐漸累積睡眠的趨力，而在得到睡眠之後釋放此一趨力。可以由慢波睡眠（slow wave sleep）或delta波的強度、嗜睡程度來評估恆定系統的調節狀態。一般來說，在睡眠剝奪後，由於睡眠趨力的增加，慢波睡眠或 delta波的強度會增加，嗜睡程度也會上升。然而，. 過去研究發現，原發性失眠患者在睡眠剝奪後，患者delta波增強的情形較不顯著（Gaillard, 1978; Reynolds et al., 1984; Schneider-Helmert, Whitehouse, Kumar, & Lijzenga, 2001），此結果顯示失眠患者的恆定系統有失調的現象。2.日夜節律系統（circadian system）：這是一個內在的節律系統，用以調節一天的睡―醒及其他生理運作的週期，在哺乳動物身上，主要的調節部位位於下視丘的視交叉上核（Suprachiasmatic nuclei，SCN）（Moore & Eichler, 1972; Stephan & Zucker, 1972）。此節律是由生物體自己產生，會受到外在因素的影響，但不因外界時間線索的缺乏而消失。影響最大的環境因素為.

(3) 3 ● 陳昌偉、楊建銘. 光線，生物體可經由日光的照射影響褪黑激素的分泌，並調節睡-醒週期。有研究報導，慢性失眠的患者，其血漿中褪黑激素（Melatonin）在傍晚時分泌時間較早，且在夜間分泌的量較低，顯示失眠患者的日夜節律系統與一般健康人確有不同（Hajak et al., 1995），但也有研究發現褪黑激素的使用對失眠患者並無實際臨床效益（Ellis, Lemmens, & Parkes, 1996）。由於針對失眠患者日夜節律系統的研究結果並不一致，故目前尚無一致結論。然而在臨床上，許多主訴為失眠的患者，經評估後發現造成其失眠的主因之一為日夜節律失調，其內在生理時鐘雖無損傷，但其時間點卻未在正確的位置，因此會導致該睡覺的時間卻睡不著的失眠症狀。因此，即使對於失眠患者日夜節律系統相關的研究結果不一致，但失眠患者的日夜節律系統的調節狀態仍為臨床上重要的關注焦點。3.擾醒―激發系統（arousal system）：此一促進與維持個體清醒及警覺狀態之系統，會與睡眠相互拮抗。許多研究皆指出失眠患者的擾醒―激發系統有過度激發的情形。在生理及代謝相關的證據上，失眠患者在接近睡著時的體溫及皮膚電阻反應較高，且在睡眠階段，患者的心跳變快、心跳變異率降低（Bonnet & Arand, 1997a）。此外，失眠患者在睡眠當中，全身的代謝率較健康受試者高（Bonnet & Arand, 1997b）。在腦部電生理相關的證據上，失眠患者在非快速動眼睡眠階段，其beta波的活動較高（Krystal, Edinger, Wohlgemuth, & Marsh, 2002; Perlis, Smith, Andrews, Orff, & Giles, 2001）。以事件相關電位（event-related potential, ERP）的研究也發現，失眠患者在入睡後其抑制訊息處理歷程的機制較弱，會因此影響患者的入睡及進入深層睡眠（Yang & Lo, 2007）。在功能性神經造影相關證據上，以正子電腦斷層造影（positron emission tomography, PET）的研究也支持此一觀點，發現失眠患者在清醒及睡眠階段，其腦部的整體血糖代謝率都有增加的情形，且在入睡後，在一般人會降低活動的清醒相關的腦部區域會維持較高的激發狀態（Nofzinger et al., 2004）。因此，綜合神經生理系統研究可以發現，失眠的形成可能導因於較弱的恆定機制、不規律的生理時鐘、以及過高的擾醒激發狀態。雖然研究支持失眠與神經生理機制的異常運作有關，然而並不代表失眠就是純粹由於生理的異常所形成，心理及行為因素亦會影響神經生理運作以進一步干擾睡眠。以行為因子為例，當失眠患者增加白天臥床休息的時間時，便會影響恆定系統無法累積足夠的睡眠趨力，導致夜間難以入睡。再者，. 失眠病因理論與認知行為治療 ● 4. 過度擔心失眠所造成的影響，會使得擾醒激發系統上升，進而干擾正常的睡眠運作。心理及行為因子當中最多研究探討的變項之一為失眠患者對睡眠的認知。研究發現，失眠患者較一般人在睡前與在睡著後清醒時，有更多的負向思考，其中包括睡眠、健康、工作與家庭等主題（Fichten et al., 1998; Harvey, 2000）。此外，失眠患者也有較多失功能的睡眠認知（Morin & Espie, 2003; Morin, Stone, Trinkle, Mercer, & Remsberg, 1993），例如對睡眠需求量的非理性期待、確信失眠會造成嚴重的副作用，以及擔心對睡眠失去控制力與預測力等（Morin & Espie, 2003）。這些認知會影響睡眠行為的執行與導致情緒激發。在認知影響睡眠行為執行部分，例如，若有「每天一定要睡滿八小時白天才會有精神」的認知，容易造成躺床時間過長，進一步影響恆定系統降低睡眠趨力，以及使得晝夜節律相位往後延遲，導致慢性失眠。而在認知影響情緒激發狀態的部分，研究發現失功能的睡眠認知與情緒障礙有高相關（Edinger et al., 2000）。例如認為「我已經失去睡覺的能力」，則失眠患者會感受到無望與憂鬱的情緒，使得失眠症狀持續。也有研究發現認知狀態會引發夜間及白天的安全行為（safety behavior），導致對睡眠狀態及白天功能的過度注意，更提高激發狀態，惡化其睡眠困擾（Harvey, 2002; Morin & Espie, 2003）。因此，神經行為模式同時解釋了失眠的心理行為以及神經生理病因，假設睡眠相關的認知會藉由睡眠相關行為執行與情緒的激發，影響恆定、日夜節律及擾醒激發系統，再進一步影響睡眠。. 失眠的認知行為治療及療效由神經行為模式來檢視失眠的病因，可以發現心理與行為因素對於失眠的形成及持續都扮演非常重要的角色，而失眠的認知行為治療便是針對睡眠相關的心理與行為病因所發展出來的非藥物治療方法。失眠的認知行為治療已有眾多研究證實其療效，也在美國國家衛生研究院（National Institutes of Health, NIH）在2005年的失眠治療共識會議被宣稱為治療慢性失眠的有效方式之一（"National Institutes of Health State of the Science Conference statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults, June 13-15, 2005," 2005）。失眠的認知行為治療可區分為教育、行為與認知三大層面，教育層面主要為睡眠保健教育（Sleep hygiene education），行為層面的治療方式包括刺激控制法（S t i m u l u s. control）、限眠療法（Sleep restriction)與放鬆訓練等助眠的行為技術，而認知層面則包括認知再建構、矛盾意向法等改變負向睡眠認知的方法。表一整理了各種治療法的施行原則與說明。迄今，已有超過一百篇以上的實證研究探討失眠認知行為治療的療效，以及數篇根據療效研究所進行的後設分析。Smith等人根據1966至2000年的失眠藥物及行為治療療效研究進行後設分析，比較兩種治療取向對於失眠的短期治療療效，一共分析 21個實證研究共470名受試者，並使用Cohen的定義來代表治療前後差異的效果量（Cohen, 1977）。結果發現，行為治療的效果量在入睡所需時間的療效（平均數±標準差＝1.05±0.76）顯著較藥物治療（平均數±標準差＝0.45±0.28）佳（p =0.01），而在入睡後清醒次數的效果量（行為治療平均數±標準差＝0.83±1.30；藥物治療平均數±標準差＝0.97± 1.00）、入睡後清醒時間的效果量（行為治療平均數±標準差＝1.03±0.19；藥物治療平均數±標準差＝0.89±0.29）、睡眠總時數的效果量（行為治療平均數±標準差＝0.46±0.62；藥物治療平均數± 標準差＝0.84±0.76）以及睡眠品質主觀評估的效果量（行為治療平均數±標準差＝1.44±1.20；藥物治療平均數±標準差＝1.20±1.30）等指標上，兩種治療取向的Cohen´s index無顯著差異（Smith et al., 2002）。Morin評估了4個後設分析，以比較認知行為治療與藥物治療的療效，結果發現認知行為治療的效果量在入睡後所需時間（認知行為治療效果量之平均數＝0.94；藥物治療效果量之平均數＝0.51）及生活品質主觀評估（認知行為治療效果量之平均數＝1.19；藥物治療效果量之平均數＝0.91）等療效指標上顯著大於藥物治療；而藥物治療的效果量在入睡後醒來次數（認知行為治療效果量之平均數＝ 0.66；藥物治療效果量之平均數＝0.81）及睡眠總時數（認知行為治療效果量之平均數＝0.46；藥物治療效果量之平均數＝0.78）等療效指標上顯著大於認知行為治療（Morin, 2006）。整體來說，認知行為治療的療效與藥物相當，皆為有效的治療方式。以神經行為病因模式來檢視失眠的認知行為治療，可以發現認知行為治療當中所使用的不同技巧皆是藉由調整失眠患者的認知、行為執行、或情緒激發狀態，進一步改善失眠症狀。以刺激控制法來說，由於失眠病人常有「睡不著也要躺在床上休息」的信念，因此在行為執行上患者時常躺在床上焦慮、擔心，導致床或寢室與失眠反覆配對，使得床或寢室變成引起情緒過度擾醒的刺激物，增加擾醒激發系統的反應，進一步讓失眠持續。而刺激. 控制法主要的治療目的即為重新建立床或寢室與睡眠的關係，阻斷情緒過度擾醒的連結反應，以降低擾醒激發系統，改善失眠症狀。後設分析評估刺激控制法的療效顯示，刺激控制法對於入睡困難以及維持睡眠困難型的失眠有顯著的療效，由患者的主觀報告分析，刺激控制法可以讓入睡所需時間由平均64分鐘縮短為33分鐘，入睡後清醒時間由84分鐘縮短為44分鐘（Morin, Culbert, & Schwartz, 1994; Murtagh & Greenwood, 1995）。相較與其他的治療，部分研究指出刺激控制法的療效優於漸進式肌肉放鬆法、冥想法及矛盾意向法（Espie, Lindsay, Brooks, Hood, & Turvey, 1989; Lacks, Bertelson, Sugerman, & Kunkel, 1983; Morin & Azrin, 1987）。但也有一些研究指出刺激控制法的療效與其他治療方式療效相當（Ladouceur & Gros-Louis, 1986; Turner & Ascher, 1979）。限眠療法主要則是藉由部分的睡眠剝奪，以增加恆定系統中的睡眠趨力，緩解失眠症狀；同時也如同刺激控制法，可以減少清醒、焦慮與睡眠情境的連結。Spielman等人對於限眠療法的初始研究發現，受試者的入睡時間由平均48分鐘下降為19分鐘，入睡後醒來時間由111分鐘下降為31分鐘，睡眠效率由67％增加為87％（Spielman, Saskin, & Thorpy, 1987）。後設分析評估限眠療法的療效發現，對於入睡所需時間的改善，在治療後可以減少24分鐘，在後續追蹤部分減少16分鐘（Murtagh & Greenwood, 1995）。放鬆治療法可以藉由降低認知與情緒的擾醒狀態，促使擾醒-激發系統下降，以減低對睡眠的拮抗作用，緩解失眠症狀。在失眠的行為治療中，最常被使用的放鬆治療法包括漸進式肌肉放鬆法以及生理回饋。後設分析結果顯示，漸進式肌肉放鬆法能降低入睡所需時間以及入睡後清醒時間平均約20至30分鐘，同時也可增加睡眠總時數（Morin, Culbert et al., 1994; Murtagh & Greenwood, 1995）。研究亦顯示漸進式肌肉放鬆法可增進主觀報告的睡眠品質評估（Espie, Lindsay et al., 1989; Murtagh & Greenwood, 1995)。在生理回饋的後設分析，結果顯示生理回饋可將入睡所需時間平均由53分鐘降低至33分鐘，在後續追蹤則降低至27分鐘（Morin, Culbert et al., 1994）。認知治療法則是辨識適應不良的睡眠相關信念，以科學驗證的精神檢驗該信念的效度，並以較為適應的信念替換原有的信念。信念的改變會透過睡眠行為執行的改變，以及降低情緒激發狀態，進一步影響神經生理系統以緩解失眠症狀。關於認.

(4) 3 ● 陳昌偉、楊建銘. 光線，生物體可經由日光的照射影響褪黑激素的分泌，並調節睡-醒週期。有研究報導，慢性失眠的患者，其血漿中褪黑激素（Melatonin）在傍晚時分泌時間較早，且在夜間分泌的量較低，顯示失眠患者的日夜節律系統與一般健康人確有不同（Hajak et al., 1995），但也有研究發現褪黑激素的使用對失眠患者並無實際臨床效益（Ellis, Lemmens, & Parkes, 1996）。由於針對失眠患者日夜節律系統的研究結果並不一致，故目前尚無一致結論。然而在臨床上，許多主訴為失眠的患者，經評估後發現造成其失眠的主因之一為日夜節律失調，其內在生理時鐘雖無損傷，但其時間點卻未在正確的位置，因此會導致該睡覺的時間卻睡不著的失眠症狀。因此，即使對於失眠患者日夜節律系統相關的研究結果不一致，但失眠患者的日夜節律系統的調節狀態仍為臨床上重要的關注焦點。3.擾醒―激發系統（arousal system）：此一促進與維持個體清醒及警覺狀態之系統，會與睡眠相互拮抗。許多研究皆指出失眠患者的擾醒―激發系統有過度激發的情形。在生理及代謝相關的證據上，失眠患者在接近睡著時的體溫及皮膚電阻反應較高，且在睡眠階段，患者的心跳變快、心跳變異率降低（Bonnet & Arand, 1997a）。此外，失眠患者在睡眠當中，全身的代謝率較健康受試者高（Bonnet & Arand, 1997b）。在腦部電生理相關的證據上，失眠患者在非快速動眼睡眠階段，其beta波的活動較高（Krystal, Edinger, Wohlgemuth, & Marsh, 2002; Perlis, Smith, Andrews, Orff, & Giles, 2001）。以事件相關電位（event-related potential, ERP）的研究也發現，失眠患者在入睡後其抑制訊息處理歷程的機制較弱，會因此影響患者的入睡及進入深層睡眠（Yang & Lo, 2007）。在功能性神經造影相關證據上，以正子電腦斷層造影（positron emission tomography, PET）的研究也支持此一觀點，發現失眠患者在清醒及睡眠階段，其腦部的整體血糖代謝率都有增加的情形，且在入睡後，在一般人會降低活動的清醒相關的腦部區域會維持較高的激發狀態（Nofzinger et al., 2004）。因此，綜合神經生理系統研究可以發現，失眠的形成可能導因於較弱的恆定機制、不規律的生理時鐘、以及過高的擾醒激發狀態。雖然研究支持失眠與神經生理機制的異常運作有關，然而並不代表失眠就是純粹由於生理的異常所形成，心理及行為因素亦會影響神經生理運作以進一步干擾睡眠。以行為因子為例，當失眠患者增加白天臥床休息的時間時，便會影響恆定系統無法累積足夠的睡眠趨力，導致夜間難以入睡。再者，. 失眠病因理論與認知行為治療 ● 4. 過度擔心失眠所造成的影響，會使得擾醒激發系統上升，進而干擾正常的睡眠運作。心理及行為因子當中最多研究探討的變項之一為失眠患者對睡眠的認知。研究發現，失眠患者較一般人在睡前與在睡著後清醒時，有更多的負向思考，其中包括睡眠、健康、工作與家庭等主題（Fichten et al., 1998; Harvey, 2000）。此外，失眠患者也有較多失功能的睡眠認知（Morin & Espie, 2003; Morin, Stone, Trinkle, Mercer, & Remsberg, 1993），例如對睡眠需求量的非理性期待、確信失眠會造成嚴重的副作用，以及擔心對睡眠失去控制力與預測力等（Morin & Espie, 2003）。這些認知會影響睡眠行為的執行與導致情緒激發。在認知影響睡眠行為執行部分，例如，若有「每天一定要睡滿八小時白天才會有精神」的認知，容易造成躺床時間過長，進一步影響恆定系統降低睡眠趨力，以及使得晝夜節律相位往後延遲，導致慢性失眠。而在認知影響情緒激發狀態的部分，研究發現失功能的睡眠認知與情緒障礙有高相關（Edinger et al., 2000）。例如認為「我已經失去睡覺的能力」，則失眠患者會感受到無望與憂鬱的情緒，使得失眠症狀持續。也有研究發現認知狀態會引發夜間及白天的安全行為（safety behavior），導致對睡眠狀態及白天功能的過度注意，更提高激發狀態，惡化其睡眠困擾（Harvey, 2002; Morin & Espie, 2003）。因此，神經行為模式同時解釋了失眠的心理行為以及神經生理病因，假設睡眠相關的認知會藉由睡眠相關行為執行與情緒的激發，影響恆定、日夜節律及擾醒激發系統，再進一步影響睡眠。. 失眠的認知行為治療及療效由神經行為模式來檢視失眠的病因，可以發現心理與行為因素對於失眠的形成及持續都扮演非常重要的角色，而失眠的認知行為治療便是針對睡眠相關的心理與行為病因所發展出來的非藥物治療方法。失眠的認知行為治療已有眾多研究證實其療效，也在美國國家衛生研究院（National Institutes of Health, NIH）在2005年的失眠治療共識會議被宣稱為治療慢性失眠的有效方式之一（"National Institutes of Health State of the Science Conference statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults, June 13-15, 2005," 2005）。失眠的認知行為治療可區分為教育、行為與認知三大層面，教育層面主要為睡眠保健教育（Sleep hygiene education），行為層面的治療方式包括刺激控制法（S t i m u l u s. control）、限眠療法（Sleep restriction)與放鬆訓練等助眠的行為技術，而認知層面則包括認知再建構、矛盾意向法等改變負向睡眠認知的方法。表一整理了各種治療法的施行原則與說明。迄今，已有超過一百篇以上的實證研究探討失眠認知行為治療的療效，以及數篇根據療效研究所進行的後設分析。Smith等人根據1966至2000年的失眠藥物及行為治療療效研究進行後設分析，比較兩種治療取向對於失眠的短期治療療效，一共分析 21個實證研究共470名受試者，並使用Cohen的定義來代表治療前後差異的效果量（Cohen, 1977）。結果發現，行為治療的效果量在入睡所需時間的療效（平均數±標準差＝1.05±0.76）顯著較藥物治療（平均數±標準差＝0.45±0.28）佳（p =0.01），而在入睡後清醒次數的效果量（行為治療平均數±標準差＝0.83±1.30；藥物治療平均數±標準差＝0.97± 1.00）、入睡後清醒時間的效果量（行為治療平均數±標準差＝1.03±0.19；藥物治療平均數±標準差＝0.89±0.29）、睡眠總時數的效果量（行為治療平均數±標準差＝0.46±0.62；藥物治療平均數± 標準差＝0.84±0.76）以及睡眠品質主觀評估的效果量（行為治療平均數±標準差＝1.44±1.20；藥物治療平均數±標準差＝1.20±1.30）等指標上，兩種治療取向的Cohen´s index無顯著差異（Smith et al., 2002）。Morin評估了4個後設分析，以比較認知行為治療與藥物治療的療效，結果發現認知行為治療的效果量在入睡後所需時間（認知行為治療效果量之平均數＝0.94；藥物治療效果量之平均數＝0.51）及生活品質主觀評估（認知行為治療效果量之平均數＝1.19；藥物治療效果量之平均數＝0.91）等療效指標上顯著大於藥物治療；而藥物治療的效果量在入睡後醒來次數（認知行為治療效果量之平均數＝ 0.66；藥物治療效果量之平均數＝0.81）及睡眠總時數（認知行為治療效果量之平均數＝0.46；藥物治療效果量之平均數＝0.78）等療效指標上顯著大於認知行為治療（Morin, 2006）。整體來說，認知行為治療的療效與藥物相當，皆為有效的治療方式。以神經行為病因模式來檢視失眠的認知行為治療，可以發現認知行為治療當中所使用的不同技巧皆是藉由調整失眠患者的認知、行為執行、或情緒激發狀態，進一步改善失眠症狀。以刺激控制法來說，由於失眠病人常有「睡不著也要躺在床上休息」的信念，因此在行為執行上患者時常躺在床上焦慮、擔心，導致床或寢室與失眠反覆配對，使得床或寢室變成引起情緒過度擾醒的刺激物，增加擾醒激發系統的反應，進一步讓失眠持續。而刺激. 控制法主要的治療目的即為重新建立床或寢室與睡眠的關係，阻斷情緒過度擾醒的連結反應，以降低擾醒激發系統，改善失眠症狀。後設分析評估刺激控制法的療效顯示，刺激控制法對於入睡困難以及維持睡眠困難型的失眠有顯著的療效，由患者的主觀報告分析，刺激控制法可以讓入睡所需時間由平均64分鐘縮短為33分鐘，入睡後清醒時間由84分鐘縮短為44分鐘（Morin, Culbert, & Schwartz, 1994; Murtagh & Greenwood, 1995）。相較與其他的治療，部分研究指出刺激控制法的療效優於漸進式肌肉放鬆法、冥想法及矛盾意向法（Espie, Lindsay, Brooks, Hood, & Turvey, 1989; Lacks, Bertelson, Sugerman, & Kunkel, 1983; Morin & Azrin, 1987）。但也有一些研究指出刺激控制法的療效與其他治療方式療效相當（Ladouceur & Gros-Louis, 1986; Turner & Ascher, 1979）。限眠療法主要則是藉由部分的睡眠剝奪，以增加恆定系統中的睡眠趨力，緩解失眠症狀；同時也如同刺激控制法，可以減少清醒、焦慮與睡眠情境的連結。Spielman等人對於限眠療法的初始研究發現，受試者的入睡時間由平均48分鐘下降為19分鐘，入睡後醒來時間由111分鐘下降為31分鐘，睡眠效率由67％增加為87％（Spielman, Saskin, & Thorpy, 1987）。後設分析評估限眠療法的療效發現，對於入睡所需時間的改善，在治療後可以減少24分鐘，在後續追蹤部分減少16分鐘（Murtagh & Greenwood, 1995）。放鬆治療法可以藉由降低認知與情緒的擾醒狀態，促使擾醒-激發系統下降，以減低對睡眠的拮抗作用，緩解失眠症狀。在失眠的行為治療中，最常被使用的放鬆治療法包括漸進式肌肉放鬆法以及生理回饋。後設分析結果顯示，漸進式肌肉放鬆法能降低入睡所需時間以及入睡後清醒時間平均約20至30分鐘，同時也可增加睡眠總時數（Morin, Culbert et al., 1994; Murtagh & Greenwood, 1995）。研究亦顯示漸進式肌肉放鬆法可增進主觀報告的睡眠品質評估（Espie, Lindsay et al., 1989; Murtagh & Greenwood, 1995)。在生理回饋的後設分析，結果顯示生理回饋可將入睡所需時間平均由53分鐘降低至33分鐘，在後續追蹤則降低至27分鐘（Morin, Culbert et al., 1994）。認知治療法則是辨識適應不良的睡眠相關信念，以科學驗證的精神檢驗該信念的效度，並以較為適應的信念替換原有的信念。信念的改變會透過睡眠行為執行的改變，以及降低情緒激發狀態，進一步影響神經生理系統以緩解失眠症狀。關於認.

(5) 5 ● 陳昌偉、楊建銘. 失眠病因理論與認知行為治療 ● 6. 表一失眠的認知行為治療治療性質與名稱. 三、認知治療法. 說明. ●. 挑戰及改變對睡眠的錯誤想法、對失眠及其所造成影響的不良信念，以減少適應不良的情緒與行為。. ●. 一般常見與失眠相關的信念像是「對失眠可能所造成的結果」（例如，失眠會導致免疫力下降）、「對睡眠的可控制感與可預測感」（例如，我已經失去睡覺的能力）、「對睡眠的需求量」（例如，我每天一定要睡8小時）、及「對特定行為可促進睡眠」（例如，睡前喝酒可以幫助入睡）等信念。這些信念可能會讓患者有更多的擔心，或導致不良的睡眠作息方式，進而干擾睡眠。. ●. 執行方法： 1. 讓患者想像一個自己曾經經歷的失眠情境（例如，昨晚失眠、睡不好），然後找出當下的想法（通常是一些適應不良的信念，例如，「因為昨晚失眠，今晚一定要把睡眠補回來」），及根據此想法所帶出的情緒（例如，焦慮、擔心今晚再度失眠，結果讓情緒無法放鬆）與行為結果（例如，提早上床準備睡覺，結果在床上輾轉難眠）。 2. 讓患者試著使用一些較為適應的替代想法來挑戰原有的想法（例如，「太過擔心反而更睡不著，放輕鬆才有助睡眠」），並進一步分析新的想法所帶來的情緒（例如，較少的緊張、焦慮，讓身體維持放鬆狀態）與行為結果為何（例如，按照平日的睡眠作息上床，或在睡前試著放鬆，結果較容易入睡）。 3. 讓患者比較不同的想法所導致的不同結果，試著使用較為適應的想法加以替代。. 一、教育性質. 睡眠保健. 對於可能會影響睡眠的健康行為與環境因子的一般性指引： 1. 規律的睡醒時間 2. 避免小睡，特別是接近就寢時間 3. 避免半夜起床看時鐘 4. 避免在傍晚大量的進食與飲酒 5. 維持規律的運動，但避免在就寢前3-4小時運動 6. 減少咖啡因、尼古丁及其他刺激物質的攝取. 二、行為技術. 刺激控制法. 重新聯結床∕寢室與睡眠的關係；重新建立一致的睡-醒作息： 1. 想睡的時候才能上床 2. 睡不著時必須離開床鋪 3. 只有在睡覺的時候使用床/寢室 4. 固定起床時間 5. 避免小睡. 限眠療法. 減少躺床時數以符合實際睡眠時數： 1. 持續記錄睡眠日誌 2. 計算睡眠效率（實際睡眠時數∕躺床時數） 3. 縮短躺床時數以符合實際睡眠時數（設定最低躺床時間為4.5小時） 4. 每5-7天調整躺床時數。若睡眠效率>90%，則增加15分鐘的躺床時間；若睡眠效率<80%，則減少15分鐘的躺床時間降低身體緊張狀態以及就寢時不斷侵入的思緒。由於放鬆的方式有許多種，適用症狀也有所不同。在教導患者放鬆前需先經過仔細的評估再選用最適合的放鬆方式，因此在臨床使用上最好經由受過相關訓練的專業人員執行。以下介紹三種常見的放鬆方式：. 放鬆治療法. 1. 漸進式肌肉放鬆法 A) 原理 ● 緊張程度與肌肉放鬆狀態是互為拮抗的，因此當肌肉放鬆時，緊張狀態是無法共存的 ● 在緊張、焦慮時，直接讓自己的情緒立刻放鬆下來是不太容易的，因此可以利用肌肉放鬆的狀態，與緊張狀態競爭，達到抗焦慮的作用 ● 漸進式肌肉放鬆法是利用肌肉先繃緊、再放鬆，以達到能區辨肌肉緊繃與放鬆的狀態 B) 執行方法 ● 將特定部位的肌肉收緊，讓它保持緊張的狀態，感受該部位肌肉的緊張，然後盡量將肌肉放鬆，仔細去感覺肌肉「緊張」和「放鬆」之間的不同 ● 若有某部位的肌肉仍感到緊張，就將注意力放在該部位，然後試著將它放鬆 2. 生理回饋 A) 原理 ● 生理迴饋係指利用監控工具（例如生理回饋儀）偵測與擴大內在身體的生理訊息，讓患者獲得平時無法取得的生理訊息，並從儀器迴饋中加強意識覺察，並學習生理控制 ● 學習以心理意識來控制生理的歷程 B) 執行方法 ● 使用生理回饋儀監測不同的生理指標，例如心跳、皮膚電阻、呼吸、肌肉緊張程度及腦波 3. 冥想法冥想法是藉由集中自己的注意力在某個特定的物體、語詞，甚至是自己的呼吸上，使頭腦清晰、心情安定與集中注意力。. 知治療的研究，許多研究將焦點關注在探討矛盾意向法（paradoxical intention）對於失眠的療效。後設分析結果發現在治療後，矛盾意向法可降低平均約20分鐘的入睡所需時間，增加平均約7分鐘的睡眠總時數，且在後續追蹤時可降低入睡所需時間約25分鐘，以及減少平均約1.9次的入睡後醒來次數（Murtagh & Greenwood, 1995）。在失眠的認知治療中，另一種常用的認知治療法為認知再建構（cognitive restructuring），然而，過去研究多將認知再建構合併其他行為治療，探討合併治療後的療效，研究皆指出合併認知再建構的認知行為治療法，對失眠症狀有顯著的改善（Chambers & Alexander, 1992; Davies, 1989; Morin, Kowatch, Barry, & Walton, 1993; Morin, Stone, McDonald, & Jones, 1994; Sanavio, 1988）。例如Chambers等人的研究發現合併認知再建構的認知行為治療法，可以降低30 分鐘的入睡所需時間，以及降低50分鐘的入睡後醒來時間（Chambers & Alexander, 1992）。Sanavio發現，合併認知再建構、矛盾意向法及思考暫停的認知治療法，可以降低54％的入睡所需時間，同時可以顯著降低睡前侵入的思緒（Sanavio, 1988）。由於睡眠保健教育主要提供的是對睡眠行為的一般性指引，以及睡眠知識的建立，因此，睡眠保健教育較少被單獨用以治療失眠。然而，睡眠保健教育當中的一些知識，也會透過影響對睡眠的信念以及睡眠相關行為，藉由神經生理系統的調節以改善睡眠。例如「避免在接近就寢時間小睡」的概念，可藉由減少夜間小睡的行為執行，進一步提升恆定機制的睡眠趨力，以改善失眠。過去療效研究多將睡眠保健教育結合其他認知或行為取向的治療，僅有少數幾篇研究單獨討論睡眠保健教育的療效，而結果亦指出睡眠保健教育的療效有限，如Schoicket等人的研究發現睡眠保健教育. 約能減少27％的入睡後醒來時間，且患者主觀報告的睡眠滿意度，顯著較其他如刺激控制法及冥想法差（Schoicket, Bertelson, & Lacks, 1988）。其他研究亦指出除非是加入其他治療方式，否則睡眠保健教育本身的治療價值有限（Engle-Friedman, Bootzin, Hazlewood, & Tsao, 1992; Guilleminault et al., 1995）。. 失眠認知行為治療的療效指標與病因理論之整合理論上，失眠認知行為治療當中不同的行為技巧，包括刺激控制法、限眠療法以及放鬆治療法，主要是透過改變睡眠行為執行以及激發程度，進一步經過神經生理系統的中介，進而改善失眠症狀；而認知層面治療亦是透過調整對睡眠適應不良的認知，影響睡眠相關行為執行與情緒，進而影響調控睡眠的神經生理系統以改善失眠症狀。然而，這些方法實際上是否對於理論上所設定的心理與行為因子，甚至神經生理系統產生了改變，從單就測量失眠症狀改善程度的療效研究來評估是無法得知的。因此，在探討失眠認知行為治療的療效時，失眠相關症狀的改善只是反應了治療的結果，但治療過程的改變，必須藉由測量心理行為因子以及神經生理系統的變化，對治療改變的機轉才能有更清楚的瞭解。在神經行為模式的架構下，認知行為治療所設定改變的心理與行為因子主要有三方面：包含對睡眠的認知、睡眠相關行為的執行與情緒激發狀態。在評估睡眠認知的部分，過去研究當中所使用的測量工具主要是睡眠失功能信念及態度量表（Dysfunctional beliefs and attitudes about sleep questionnaire, DBAS）（Morin, 1993; Morin, Stone et al., 1993）。幾個療效研究皆顯示，在認知行為.

(6) 5 ● 陳昌偉、楊建銘. 失眠病因理論與認知行為治療 ● 6. 表一失眠的認知行為治療治療性質與名稱. 三、認知治療法. 說明. ●. 挑戰及改變對睡眠的錯誤想法、對失眠及其所造成影響的不良信念，以減少適應不良的情緒與行為。. ●. 一般常見與失眠相關的信念像是「對失眠可能所造成的結果」（例如，失眠會導致免疫力下降）、「對睡眠的可控制感與可預測感」（例如，我已經失去睡覺的能力）、「對睡眠的需求量」（例如，我每天一定要睡8小時）、及「對特定行為可促進睡眠」（例如，睡前喝酒可以幫助入睡）等信念。這些信念可能會讓患者有更多的擔心，或導致不良的睡眠作息方式，進而干擾睡眠。. ●. 執行方法： 1. 讓患者想像一個自己曾經經歷的失眠情境（例如，昨晚失眠、睡不好），然後找出當下的想法（通常是一些適應不良的信念，例如，「因為昨晚失眠，今晚一定要把睡眠補回來」），及根據此想法所帶出的情緒（例如，焦慮、擔心今晚再度失眠，結果讓情緒無法放鬆）與行為結果（例如，提早上床準備睡覺，結果在床上輾轉難眠）。 2. 讓患者試著使用一些較為適應的替代想法來挑戰原有的想法（例如，「太過擔心反而更睡不著，放輕鬆才有助睡眠」），並進一步分析新的想法所帶來的情緒（例如，較少的緊張、焦慮，讓身體維持放鬆狀態）與行為結果為何（例如，按照平日的睡眠作息上床，或在睡前試著放鬆，結果較容易入睡）。 3. 讓患者比較不同的想法所導致的不同結果，試著使用較為適應的想法加以替代。. 一、教育性質. 睡眠保健. 對於可能會影響睡眠的健康行為與環境因子的一般性指引： 1. 規律的睡醒時間 2. 避免小睡，特別是接近就寢時間 3. 避免半夜起床看時鐘 4. 避免在傍晚大量的進食與飲酒 5. 維持規律的運動，但避免在就寢前3-4小時運動 6. 減少咖啡因、尼古丁及其他刺激物質的攝取. 二、行為技術. 刺激控制法. 重新聯結床∕寢室與睡眠的關係；重新建立一致的睡-醒作息： 1. 想睡的時候才能上床 2. 睡不著時必須離開床鋪 3. 只有在睡覺的時候使用床/寢室 4. 固定起床時間 5. 避免小睡. 限眠療法. 減少躺床時數以符合實際睡眠時數： 1. 持續記錄睡眠日誌 2. 計算睡眠效率（實際睡眠時數∕躺床時數） 3. 縮短躺床時數以符合實際睡眠時數（設定最低躺床時間為4.5小時） 4. 每5-7天調整躺床時數。若睡眠效率>90%，則增加15分鐘的躺床時間；若睡眠效率<80%，則減少15分鐘的躺床時間降低身體緊張狀態以及就寢時不斷侵入的思緒。由於放鬆的方式有許多種，適用症狀也有所不同。在教導患者放鬆前需先經過仔細的評估再選用最適合的放鬆方式，因此在臨床使用上最好經由受過相關訓練的專業人員執行。以下介紹三種常見的放鬆方式：. 放鬆治療法. 1. 漸進式肌肉放鬆法 A) 原理 ● 緊張程度與肌肉放鬆狀態是互為拮抗的，因此當肌肉放鬆時，緊張狀態是無法共存的 ● 在緊張、焦慮時，直接讓自己的情緒立刻放鬆下來是不太容易的，因此可以利用肌肉放鬆的狀態，與緊張狀態競爭，達到抗焦慮的作用 ● 漸進式肌肉放鬆法是利用肌肉先繃緊、再放鬆，以達到能區辨肌肉緊繃與放鬆的狀態 B) 執行方法 ● 將特定部位的肌肉收緊，讓它保持緊張的狀態，感受該部位肌肉的緊張，然後盡量將肌肉放鬆，仔細去感覺肌肉「緊張」和「放鬆」之間的不同 ● 若有某部位的肌肉仍感到緊張，就將注意力放在該部位，然後試著將它放鬆 2. 生理回饋 A) 原理 ● 生理迴饋係指利用監控工具（例如生理回饋儀）偵測與擴大內在身體的生理訊息，讓患者獲得平時無法取得的生理訊息，並從儀器迴饋中加強意識覺察，並學習生理控制 ● 學習以心理意識來控制生理的歷程 B) 執行方法 ● 使用生理回饋儀監測不同的生理指標，例如心跳、皮膚電阻、呼吸、肌肉緊張程度及腦波 3. 冥想法冥想法是藉由集中自己的注意力在某個特定的物體、語詞，甚至是自己的呼吸上，使頭腦清晰、心情安定與集中注意力。. 知治療的研究，許多研究將焦點關注在探討矛盾意向法（paradoxical intention）對於失眠的療效。後設分析結果發現在治療後，矛盾意向法可降低平均約20分鐘的入睡所需時間，增加平均約7分鐘的睡眠總時數，且在後續追蹤時可降低入睡所需時間約25分鐘，以及減少平均約1.9次的入睡後醒來次數（Murtagh & Greenwood, 1995）。在失眠的認知治療中，另一種常用的認知治療法為認知再建構（cognitive restructuring），然而，過去研究多將認知再建構合併其他行為治療，探討合併治療後的療效，研究皆指出合併認知再建構的認知行為治療法，對失眠症狀有顯著的改善（Chambers & Alexander, 1992; Davies, 1989; Morin, Kowatch, Barry, & Walton, 1993; Morin, Stone, McDonald, & Jones, 1994; Sanavio, 1988）。例如Chambers等人的研究發現合併認知再建構的認知行為治療法，可以降低30 分鐘的入睡所需時間，以及降低50分鐘的入睡後醒來時間（Chambers & Alexander, 1992）。Sanavio發現，合併認知再建構、矛盾意向法及思考暫停的認知治療法，可以降低54％的入睡所需時間，同時可以顯著降低睡前侵入的思緒（Sanavio, 1988）。由於睡眠保健教育主要提供的是對睡眠行為的一般性指引，以及睡眠知識的建立，因此，睡眠保健教育較少被單獨用以治療失眠。然而，睡眠保健教育當中的一些知識，也會透過影響對睡眠的信念以及睡眠相關行為，藉由神經生理系統的調節以改善睡眠。例如「避免在接近就寢時間小睡」的概念，可藉由減少夜間小睡的行為執行，進一步提升恆定機制的睡眠趨力，以改善失眠。過去療效研究多將睡眠保健教育結合其他認知或行為取向的治療，僅有少數幾篇研究單獨討論睡眠保健教育的療效，而結果亦指出睡眠保健教育的療效有限，如Schoicket等人的研究發現睡眠保健教育. 約能減少27％的入睡後醒來時間，且患者主觀報告的睡眠滿意度，顯著較其他如刺激控制法及冥想法差（Schoicket, Bertelson, & Lacks, 1988）。其他研究亦指出除非是加入其他治療方式，否則睡眠保健教育本身的治療價值有限（Engle-Friedman, Bootzin, Hazlewood, & Tsao, 1992; Guilleminault et al., 1995）。. 失眠認知行為治療的療效指標與病因理論之整合理論上，失眠認知行為治療當中不同的行為技巧，包括刺激控制法、限眠療法以及放鬆治療法，主要是透過改變睡眠行為執行以及激發程度，進一步經過神經生理系統的中介，進而改善失眠症狀；而認知層面治療亦是透過調整對睡眠適應不良的認知，影響睡眠相關行為執行與情緒，進而影響調控睡眠的神經生理系統以改善失眠症狀。然而，這些方法實際上是否對於理論上所設定的心理與行為因子，甚至神經生理系統產生了改變，從單就測量失眠症狀改善程度的療效研究來評估是無法得知的。因此，在探討失眠認知行為治療的療效時，失眠相關症狀的改善只是反應了治療的結果，但治療過程的改變，必須藉由測量心理行為因子以及神經生理系統的變化，對治療改變的機轉才能有更清楚的瞭解。在神經行為模式的架構下，認知行為治療所設定改變的心理與行為因子主要有三方面：包含對睡眠的認知、睡眠相關行為的執行與情緒激發狀態。在評估睡眠認知的部分，過去研究當中所使用的測量工具主要是睡眠失功能信念及態度量表（Dysfunctional beliefs and attitudes about sleep questionnaire, DBAS）（Morin, 1993; Morin, Stone et al., 1993）。幾個療效研究皆顯示，在認知行為.

(7) 7 ● 陳昌偉、楊建銘. 治療後，患者在DBAS上的得分有顯著下降的情形（Bastien, Morin, Ouellet, Blais, & Bouchard, 2004; Edinger & Sampson, 2003; Lichstein, Riedel, Wilson, Lester, & Aguillard, 2001; Means, Lichstein, Epperson, & Johnson, 2000; Mimeault & Morin, 1999; Rybarczyk, Lopez, Benson, Alsten, & Stepanski, 2002; Strom, Pettersson, & Andersson, 2004; Vincent & Hameed, 2003）。DBAS分數的顯著下降顯示，在接受認知行為治療後，失眠患者對睡眠適應不良的認知，較治療前顯著的改變成較有彈性，且此改變也使得失眠症狀得以改善。因此，這些結果支持了失眠的認知行為治療改變了心理行為因子中的認知向度，並進而改善失眠症狀。然而，研究並未進一步探討認知改變的程度與失眠症狀改善之間的關係。在睡眠相關行為習慣的評估部分，常用的評估工具包括睡眠行為自我評估量表（Sleep Behavioral Self Rating Scale）（Kazarian, Howe, & Csapo, 1979）、睡眠保健覺察與執行量表（Sleep Hygiene Awareness and Practice Scale）（Miles, 1982)、睡眠保健問卷（Sleep Hygiene Questionnaire）（Lacks, 1987)、睡眠保健執行與知識量表（Sleep Hygiene Practice and Knowledge Scale）（Lacks & Rotert, 1986）。然而過去相關的研究大多直接測量受試者的睡眠相關行為，較少探討患者在認知行為治療前後睡眠相關行為執行的改變。Rosen等人的研究利用睡眠保健執行與知識量表，比較隨機分派至不同治療方式，如藥物治療（estazolam）+ 肌肉放鬆，藥物治療+心向法，及藥物治療+睡眠知識教育，比較受試者在接受治療前，在該量表上得分是否有差異，結果顯示各組在接受治療前並無顯著差異（Rosen, Lewin, Goldberg, & Woolfolk, 2000），而該研究未在治療結束後測量受試者的睡眠相關行為執行。因此，睡眠相關行為在治療後的改變，以及這個改變與療效的關係仍有待後續研究進一步檢視。在主觀激發狀態的部分，常用的評估工具包括睡前激發程度量表（Pre-sleep arousal scale, PSAS）（Nicassio, Mendlowitz, Fussell, & Petras, 1985)、激發傾向量表（Arousability predisposition scale） (Coren, 1988)、睡眠障礙問卷（Sleep disturbance questionnaire）（Espie, Brooks, & Lindsay, 1989）及賓州焦慮問卷（Penn State worry questionnaire, PSWQ）（Meyer, Miller, Metzger, & Borkovec, 1990）等。療效研究顯示，在接受認知行為治療後，患者在PSAS(Rosen et al., 2000）及PSWQ的分數（Espie, Inglis, Tessier, & Harvey, 2001; Means et al., 2000) 有顯著下降。另外，也有一些研究關. 失眠病因理論與認知行為治療 ● 8. 注認知行為治療對於情緒障礙，如憂鬱、焦慮是否有改善，這些研究常使用的量表包括貝克憂鬱量表（Beck Depression Inventory, BDI）（Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961）、貝克焦慮量表（Beck Anxiety Inventory, BAI）（Beck, Epstein, Brown, & Steer, 1988）、狀態-特質焦慮量表（State-Trait Anxiety Inventory, STAI）（Spielberger, Gorsuch, & Luschere, 1983）等。療效研究結果並不一致，有的研究發現失眠認知行為治療對失眠患者的失眠症狀有顯著的改善，但對於情緒則無顯著的影響(Lichstein, Wilson, & Johnson, 2000）。但也有研究指出失眠認知行為治療對合併有精神科診斷之失眠患者，其失眠、情緒及疲勞症狀有顯著改善（Dashevsky & Kramer, 1998; Taylor, Lichstein, Weinstock, Sanford, & Temple, 2007）。即使在情緒向度上的改變研究結果並不一致，但針對睡眠激發狀態的測量，則顯示失眠的認知行為治療改變了心理行為因子中的情緒激發程度，降低了受試者睡前的激發狀態與焦慮擔心的程度，進一步改善失眠症狀。然而，研究並未進一步探討激發狀態改變的程度與失眠症狀改善之間的關係。除生理與行為因素外，根據神經行為模式的預測，調控睡眠的恆定系統、日夜節律系統以及生理激發系統也應該會在認知行為治療後有所變化，這個部分的研究到目前為止仍相當有限。首先，在認知行為治療對恆定系統的影響部分，少數研究探討了限眠療法對恆定系統的影響。針對老年失眠患者施行限眠療法後，發現患者慢波睡眠的時間在治療後有顯著增加的情形（Hoch et al., 2001; Lichstein et al., 2001）。Cervena等人則針對 33-62歲的原發性失眠患者，施行限眠療法與刺激控制法後，發現患者慢波睡眠的時間有增加的情形（Cervena et al., 2004）。再者，在認知行為治療對日夜節律系統的影響部分，Ancoli-Israel等人比較光照及限眠療法對養護機構有睡眠障礙老人日夜節律系統的影響，結果發現限眠療法對患者的日夜節律系統相關指標無顯著的改變（Ancoli-Israel, Martin, Kripke, Marler, & Klauber, 2002）。然而，認知行為治療的實施也經常針對伴隨有生理時鐘延遲或提前的受試者給予特定時間光照的行為執行建議，光照治療對於日夜節律系統的影響則有許多研究的支持（Campbell, Dawson, & Anderson, 1993; Cole, Smith, Alcala, Elliott, & Kripke, 2002; Palmer et al., 2003; Rosenthal et al., 1990）。最後，在認知行為治療對生理激發系統的影響，過去研究大多是利用主觀評估問卷來探討認知行為治療. 後，失眠患者主觀激發程度的改變（Rosen et al., 2000），較少研究直接測量生理激發程度的改變。Cervena等人測量腦波當中sigma波發現，失眠患者在接受認知行為治療後，其sigma波的強度有顯著下降的情形，支持認知行為治療可降低中樞神經系統的過度激發（Cervena et al., 2004）。但其他與擾醒-激發程度相關的客觀測量，如心跳變異率、代謝速率、壓力相關激素、E R P等，則目前仍未有研究加以探討。本篇綜說回顧失眠的病因模式以及失眠認知行為療效研究，試著整合病因理論與療效因子的研究結果，探討目前認知行為治療的療效是否與病因理論所提出的相關因子的改變有關。根據失眠病因的神經行為模式，失眠的產生是由於心理及行為因子，如對睡眠的不當認知、不良的睡眠保健行為以及過度的情緒激發，影響調控睡眠的神經生理系統的作用，進而干擾睡眠。由以上的文獻回顧可知，認知行為治療在治療失眠的療效上已獲得充分的實徵資料的證實。然而，這些療效研究多將焦點放在失眠症狀的改善程度，其研究結果並無法直接支持認知行為治療是透過這些心理及行為的改變，而得到其療效。僅有少部分研究針對心理行為因子，探討患者在治療前後其認知、行為以及情緒的改變，其中在認知信念的部分有相對較多的研究支持，也有少數研究呈現了情緒激發狀態的改善。而關於調節失眠症狀的重要中介－神經生理系統是否因認知行為治療而有所改善，過去的療效研究對此部分的研究幾乎闕如。因此，目前的研究結果似乎仍無法確認失眠認知行為治療的療效的機轉為何？療效研究的結果也無法推論目前的治療模式是否為最佳的設計？如何調整治療當中不同部分的比重以得到最佳療效？此外，也難以由治療的結果來印證病因理論，提供進一步的修正的方向。建議後續療效研究能針對失眠病因理論當中各項病理機轉及相關因子加以測量，例如Cervena等人的研究，除了驗證認知行為治療可有效地緩解失眠相關的主觀抱怨，更進一步測量治療前後sigma波的改變程度，以印證認知行為治療確實可以改變失眠患者生理過度激發狀態（Cervena et al., 2004），此類研究更能具體說明病因理論與療效因子間的關係。然而，生理相關指標測量在研究上確有其實際執行層面上的困難，例如要求失眠患者在實驗室接受連續數夜的PSG測量，不但會減低受試者參與研究的意願，在研究人力與成本的耗費上也相當可觀。雖然如此，唯有同時測量病因理論與相關療效因子，才能拉近理論與實務的鴻溝，以期未來對於失. 眠的本質有更清楚的瞭解，並可用以調整認知行為治療，使其能更有效率地達到治療效果。. 參考文獻台灣睡眠醫學會，私人通訊，民國96年9月14日。 Ancoli-Israel, S., Martin, J. L., Kripke, D. F., Marler, M., & Klauber, M. R. (2002). Effect of light treatment on sleep and circadian rhythms in demented nursing home patients. J Am Geriatr Soc, 50(2), 282-289. Bastien, C. H., Morin, C. M., Ouellet, M. C., Blais, F. C., & Bouchard, S. (2004). Cognitive-behavioral therapy for insomnia: comparison of individual therapy, group therapy, and telephone consultations. J Consult Clin Psychol, 72(4), 653-659. Beck, A. T., Epstein, N., Brown, G., & Steer, R. A. (1988). An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. J Consult Clin Psychol, 56(6), 893-897. Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry, 4, 561-571. Bonnet, M. H., & Arand, D. L. (1997a). Hyperarousal and insomnia. Sleep Med Rev, 1(2), 97-108. Bonnet, M. H., & Arand, D. L. (1997b). Physiological activation in patients with Sleep State Misperception. Psychosom Med, 59(5), 533-540. Campbell, S. S., Dawson, D., & Anderson, M. W. (1993). Alleviation of sleep maintenance insomnia with timed exposure to bright light. J Am Geriatr Soc, 41(8), 829-836. Cervena, K., Dauvilliers, Y., Espa, F., Touchon, J., Matousek, M., Billiard, M., et al. (2004). Effect of cognitive behavioural therapy for insomnia on sleep architecture and sleep EEG power spectra in psychophysiological insomnia. J Sleep Res, 13(4), 385-393. Chambers, M. J., & Alexander, S. D. (1992). Assessment and prediction of outcome for a brief behavioral insomnia treatment program. J Behav Ther Exp Psychiatry, 23, 289-297. Cohen, J. (1977). Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. New York: Academic Press. Cole, R. J., Smith, J. S., Alcala, Y. C., Elliott, J. A., & Kripke, D. F. (2002). Bright-light mask treatment of delayed sleep phase syndrome. J Biol Rhythms,.

(8) 7 ● 陳昌偉、楊建銘. 治療後，患者在DBAS上的得分有顯著下降的情形（Bastien, Morin, Ouellet, Blais, & Bouchard, 2004; Edinger & Sampson, 2003; Lichstein, Riedel, Wilson, Lester, & Aguillard, 2001; Means, Lichstein, Epperson, & Johnson, 2000; Mimeault & Morin, 1999; Rybarczyk, Lopez, Benson, Alsten, & Stepanski, 2002; Strom, Pettersson, & Andersson, 2004; Vincent & Hameed, 2003）。DBAS分數的顯著下降顯示，在接受認知行為治療後，失眠患者對睡眠適應不良的認知，較治療前顯著的改變成較有彈性，且此改變也使得失眠症狀得以改善。因此，這些結果支持了失眠的認知行為治療改變了心理行為因子中的認知向度，並進而改善失眠症狀。然而，研究並未進一步探討認知改變的程度與失眠症狀改善之間的關係。在睡眠相關行為習慣的評估部分，常用的評估工具包括睡眠行為自我評估量表（Sleep Behavioral Self Rating Scale）（Kazarian, Howe, & Csapo, 1979）、睡眠保健覺察與執行量表（Sleep Hygiene Awareness and Practice Scale）（Miles, 1982)、睡眠保健問卷（Sleep Hygiene Questionnaire）（Lacks, 1987)、睡眠保健執行與知識量表（Sleep Hygiene Practice and Knowledge Scale）（Lacks & Rotert, 1986）。然而過去相關的研究大多直接測量受試者的睡眠相關行為，較少探討患者在認知行為治療前後睡眠相關行為執行的改變。Rosen等人的研究利用睡眠保健執行與知識量表，比較隨機分派至不同治療方式，如藥物治療（estazolam）+ 肌肉放鬆，藥物治療+心向法，及藥物治療+睡眠知識教育，比較受試者在接受治療前，在該量表上得分是否有差異，結果顯示各組在接受治療前並無顯著差異（Rosen, Lewin, Goldberg, & Woolfolk, 2000），而該研究未在治療結束後測量受試者的睡眠相關行為執行。因此，睡眠相關行為在治療後的改變，以及這個改變與療效的關係仍有待後續研究進一步檢視。在主觀激發狀態的部分，常用的評估工具包括睡前激發程度量表（Pre-sleep arousal scale, PSAS）（Nicassio, Mendlowitz, Fussell, & Petras, 1985)、激發傾向量表（Arousability predisposition scale） (Coren, 1988)、睡眠障礙問卷（Sleep disturbance questionnaire）（Espie, Brooks, & Lindsay, 1989）及賓州焦慮問卷（Penn State worry questionnaire, PSWQ）（Meyer, Miller, Metzger, & Borkovec, 1990）等。療效研究顯示，在接受認知行為治療後，患者在PSAS(Rosen et al., 2000）及PSWQ的分數（Espie, Inglis, Tessier, & Harvey, 2001; Means et al., 2000) 有顯著下降。另外，也有一些研究關. 失眠病因理論與認知行為治療 ● 8. 注認知行為治療對於情緒障礙，如憂鬱、焦慮是否有改善，這些研究常使用的量表包括貝克憂鬱量表（Beck Depression Inventory, BDI）（Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961）、貝克焦慮量表（Beck Anxiety Inventory, BAI）（Beck, Epstein, Brown, & Steer, 1988）、狀態-特質焦慮量表（State-Trait Anxiety Inventory, STAI）（Spielberger, Gorsuch, & Luschere, 1983）等。療效研究結果並不一致，有的研究發現失眠認知行為治療對失眠患者的失眠症狀有顯著的改善，但對於情緒則無顯著的影響(Lichstein, Wilson, & Johnson, 2000）。但也有研究指出失眠認知行為治療對合併有精神科診斷之失眠患者，其失眠、情緒及疲勞症狀有顯著改善（Dashevsky & Kramer, 1998; Taylor, Lichstein, Weinstock, Sanford, & Temple, 2007）。即使在情緒向度上的改變研究結果並不一致，但針對睡眠激發狀態的測量，則顯示失眠的認知行為治療改變了心理行為因子中的情緒激發程度，降低了受試者睡前的激發狀態與焦慮擔心的程度，進一步改善失眠症狀。然而，研究並未進一步探討激發狀態改變的程度與失眠症狀改善之間的關係。除生理與行為因素外，根據神經行為模式的預測，調控睡眠的恆定系統、日夜節律系統以及生理激發系統也應該會在認知行為治療後有所變化，這個部分的研究到目前為止仍相當有限。首先，在認知行為治療對恆定系統的影響部分，少數研究探討了限眠療法對恆定系統的影響。針對老年失眠患者施行限眠療法後，發現患者慢波睡眠的時間在治療後有顯著增加的情形（Hoch et al., 2001; Lichstein et al., 2001）。Cervena等人則針對 33-62歲的原發性失眠患者，施行限眠療法與刺激控制法後，發現患者慢波睡眠的時間有增加的情形（Cervena et al., 2004）。再者，在認知行為治療對日夜節律系統的影響部分，Ancoli-Israel等人比較光照及限眠療法對養護機構有睡眠障礙老人日夜節律系統的影響，結果發現限眠療法對患者的日夜節律系統相關指標無顯著的改變（Ancoli-Israel, Martin, Kripke, Marler, & Klauber, 2002）。然而，認知行為治療的實施也經常針對伴隨有生理時鐘延遲或提前的受試者給予特定時間光照的行為執行建議，光照治療對於日夜節律系統的影響則有許多研究的支持（Campbell, Dawson, & Anderson, 1993; Cole, Smith, Alcala, Elliott, & Kripke, 2002; Palmer et al., 2003; Rosenthal et al., 1990）。最後，在認知行為治療對生理激發系統的影響，過去研究大多是利用主觀評估問卷來探討認知行為治療. 後，失眠患者主觀激發程度的改變（Rosen et al., 2000），較少研究直接測量生理激發程度的改變。Cervena等人測量腦波當中sigma波發現，失眠患者在接受認知行為治療後，其sigma波的強度有顯著下降的情形，支持認知行為治療可降低中樞神經系統的過度激發（Cervena et al., 2004）。但其他與擾醒-激發程度相關的客觀測量，如心跳變異率、代謝速率、壓力相關激素、E R P等，則目前仍未有研究加以探討。本篇綜說回顧失眠的病因模式以及失眠認知行為療效研究，試著整合病因理論與療效因子的研究結果，探討目前認知行為治療的療效是否與病因理論所提出的相關因子的改變有關。根據失眠病因的神經行為模式，失眠的產生是由於心理及行為因子，如對睡眠的不當認知、不良的睡眠保健行為以及過度的情緒激發，影響調控睡眠的神經生理系統的作用，進而干擾睡眠。由以上的文獻回顧可知，認知行為治療在治療失眠的療效上已獲得充分的實徵資料的證實。然而，這些療效研究多將焦點放在失眠症狀的改善程度，其研究結果並無法直接支持認知行為治療是透過這些心理及行為的改變，而得到其療效。僅有少部分研究針對心理行為因子，探討患者在治療前後其認知、行為以及情緒的改變，其中在認知信念的部分有相對較多的研究支持，也有少數研究呈現了情緒激發狀態的改善。而關於調節失眠症狀的重要中介－神經生理系統是否因認知行為治療而有所改善，過去的療效研究對此部分的研究幾乎闕如。因此，目前的研究結果似乎仍無法確認失眠認知行為治療的療效的機轉為何？療效研究的結果也無法推論目前的治療模式是否為最佳的設計？如何調整治療當中不同部分的比重以得到最佳療效？此外，也難以由治療的結果來印證病因理論，提供進一步的修正的方向。建議後續療效研究能針對失眠病因理論當中各項病理機轉及相關因子加以測量，例如Cervena等人的研究，除了驗證認知行為治療可有效地緩解失眠相關的主觀抱怨，更進一步測量治療前後sigma波的改變程度，以印證認知行為治療確實可以改變失眠患者生理過度激發狀態（Cervena et al., 2004），此類研究更能具體說明病因理論與療效因子間的關係。然而，生理相關指標測量在研究上確有其實際執行層面上的困難，例如要求失眠患者在實驗室接受連續數夜的PSG測量，不但會減低受試者參與研究的意願，在研究人力與成本的耗費上也相當可觀。雖然如此，唯有同時測量病因理論與相關療效因子，才能拉近理論與實務的鴻溝，以期未來對於失. 眠的本質有更清楚的瞭解，並可用以調整認知行為治療，使其能更有效率地達到治療效果。. 參考文獻台灣睡眠醫學會，私人通訊，民國96年9月14日。 Ancoli-Israel, S., Martin, J. L., Kripke, D. F., Marler, M., & Klauber, M. R. (2002). Effect of light treatment on sleep and circadian rhythms in demented nursing home patients. J Am Geriatr Soc, 50(2), 282-289. Bastien, C. H., Morin, C. M., Ouellet, M. C., Blais, F. C., & Bouchard, S. (2004). Cognitive-behavioral therapy for insomnia: comparison of individual therapy, group therapy, and telephone consultations. J Consult Clin Psychol, 72(4), 653-659. Beck, A. T., Epstein, N., Brown, G., & Steer, R. A. (1988). An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. J Consult Clin Psychol, 56(6), 893-897. Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry, 4, 561-571. Bonnet, M. H., & Arand, D. L. (1997a). Hyperarousal and insomnia. Sleep Med Rev, 1(2), 97-108. Bonnet, M. H., & Arand, D. L. (1997b). Physiological activation in patients with Sleep State Misperception. Psychosom Med, 59(5), 533-540. Campbell, S. S., Dawson, D., & Anderson, M. W. (1993). Alleviation of sleep maintenance insomnia with timed exposure to bright light. J Am Geriatr Soc, 41(8), 829-836. Cervena, K., Dauvilliers, Y., Espa, F., Touchon, J., Matousek, M., Billiard, M., et al. (2004). Effect of cognitive behavioural therapy for insomnia on sleep architecture and sleep EEG power spectra in psychophysiological insomnia. J Sleep Res, 13(4), 385-393. Chambers, M. J., & Alexander, S. D. (1992). Assessment and prediction of outcome for a brief behavioral insomnia treatment program. J Behav Ther Exp Psychiatry, 23, 289-297. Cohen, J. (1977). Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. New York: Academic Press. Cole, R. J., Smith, J. S., Alcala, Y. C., Elliott, J. A., & Kripke, D. F. (2002). Bright-light mask treatment of delayed sleep phase syndrome. J Biol Rhythms,.