私立台北醫學大學口腔醫學院
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牙醫學系碩士班
牙醫學系碩士班
牙醫學系碩士班
牙醫學系碩士班碩士論文
碩士論文
碩士論文
碩士論文
Master Program
for
School of Dentistry
College of Oral Medicine
Taipei Medical University
指導教授
指導教授
指導教授
指導教授：
：
：林哲堂
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林哲堂
林哲堂 教授
林哲堂
教授
教授
教授 (Che-Tong ,Lin)
共同指導教
共同指導教
共同指導教
共同指導教授
授
授
授：
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：彭建綸
彭建綸
彭建綸
彭建綸 副教授
副教授
副教授
副教授 (Chien-Lun ,Peng)
提高咬合垂直高度與吞嚥時舌頭形態變化之關係
提高咬合垂直高度與吞嚥時舌頭形態變化之關係
提高咬合垂直高度與吞嚥時舌頭形態變化之關係
提高咬合垂直高度與吞嚥時舌頭形態變化之關係
The relationship between increasing occlusal
vertical dimension and tongue movement during
swallowing
研究生：曾柏喬 (Po-Chiao ,Tseng) 撰
中華民國九十七年七月
July, 2008
致
致
致
致 謝
謝
謝
謝
這三年研究所的時光，首先要感謝林哲堂院長於臨床中親自指導示 範，讓我對臨床工作能更加的上手以及充滿自信。此外，還要感謝馬 隆祥老師、陳玫秀老師及林秀娜老師，於臨床病例討論過程中，提供 許多建議，著實受益良多。 在研究的過程中，相當地感謝林哲堂院長及彭建綸老師ㄧ路辛勤的 指導，實驗討論過程中，老師總是相當親切地針對不足的地方或是做 不好的缺點適時地提出建議。過程中難免會遭遇到許多的困難，老師 也總是能迅速地給予我適時的幫助，因此，感謝這三年老師認真的指 導，讓我能順利地完成實驗及論文。此外，還要感謝吳建華老師在實 驗統計方面的指導、許明倫老師及李飛鵬老師細心地指正論文需修改 之處。 此外還要感謝我的朋友、同學及同事們，感謝你們這幾年ㄧ路的陪 伴及支持，我會懷念下診完一起吃飯聊天歡笑的日子。最後，感謝我 的父母及妹妹，過程中所有的困難都是在你們的扶持及支持下，才能 ㄧ路走過，我的家人們，我永遠愛你們！ 柏喬 2008/7/10論
論
論
論 文
文
文
文 摘
摘
摘 要
摘
要
要
要
論文名稱
論文名稱
論文名稱
論文名稱：
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提高咬合垂直高度與吞嚥時舌頭形態變化之關係
提高咬合垂直高度與吞嚥時舌頭形態變化之關係
提高咬合垂直高度與吞嚥時舌頭形態變化之關係
提高咬合垂直高度與吞嚥時舌頭形態變化之關係
私立台北醫學大學
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口腔醫學院牙醫學系碩士班
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口腔醫學院牙醫學系碩士班
口腔醫學院牙醫學系碩士班
研究生姓名
研究生姓名
研究生姓名
研究生姓名：
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：曾柏喬
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曾柏喬
曾柏喬
曾柏喬
畢業時間
畢業時間
畢業時間
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：96
96
96 學年度第
96
學年度第
學年度第 2
學年度第
22
2 學期
學期
學期
學期
指導教授
指導教授
指導教授
指導教授：
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：林哲堂
林哲堂
林哲堂
林哲堂
教授
教授
教授
教授
彭建綸
彭建綸
彭建綸
彭建綸
副教授
副教授
副教授
副教授
製作義齒過程中取得合適的咬合垂直高度(Occlusal vertical dimension)是很重要的。學者提出許多如何取得合適咬合垂直高度的 方法，包括靜止垂直距離、吞嚥、側顱分析、發音及面部分析。但是 並沒有學者利用超音波來觀察提高咬合垂直高度在吞嚥時舌頭的變 化。10 位牙醫學系學生(平均年齡 26.6 歲)參與實驗。利用光聚合性 樹脂製作口內裝置來提高咬合垂直高度(提高 3、6、9mm)。利用口腔 超音波 B+M 模式防震測量技術(Computer-aided B mode plus M mode ultrasonography combined with the cushion scanning technique)測試受 測者於咬合垂直高度在提高不同高度下，吞嚥時舌頭的變化。結果顯 示在咬合垂直高度提高 3mm 下，吞嚥總時間及吞嚥振幅沒有統計上 明顯差異存在。在咬合垂直高度提高 6mm 下，吞嚥總時間及吞嚥振
幅相較於對照組有統計上差異存在( p=0.0443 及 p=0.0098)。咬合垂 直高度提高 9mm 下，總吞嚥時間於戴入後立即測量、戴入 1 及 3 個小 時後於統計上有明顯差異存在( p=0.0272，p=0.0174，p=0.0173)。吞 嚥振幅於戴入後立即測量、戴入 1、3 及 6 個小時後於統計上有明顯 差異存在( p=0.0039，p=0.0038，p=0.0018， p=0.0286)。在咬合垂直 高度提高下，吞嚥總時間及吞嚥振幅有延長的現象產生，且吞嚥時舌 頭能夠漸漸產生適應的現象。 關鍵字: 咬合垂直高度；吞嚥；超音波
Abstract
Title of Thesis：
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The relationship between increase of occlusal vertical
dimension and tongue movement during swallowing
Author：
：
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：Po-Chiao, Tseng
Thesis directed by：
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：Che-Tong ,Lin, Ph.D
Chien-Lun ,Peng, Ph.D
To determine an optimal occlusal vertical dimension (OVD) is important in fabricating complete denture. Many methods have been proposed to establish a proper occlusal vertical dimension, such as using the rest of vertical dimension, swallowing methods, cephalometric radiography, speaking methods, and facial analysis. However, none of them has been widely recognized as the optimal. In this study a new approach using ultrasound was tested with the aim to determine scientifically the optimal occlusal vertical dimension. 10 volunteers (average 26.6) were enclosed to this study. The occlusal vertical dimension of each volunteer was raised by a custom made splint with the height of 3, 6, 9 minimeters respectively. The swallowings of every volunteer in different vertical dimensions were examined by the computer-aided B mode plus M mode ultrasonography combined with the cushion scanning technique. The result showed that no significant difference to total-duration and amplitude of swallowing at 3mm increasing height of OVD. The total-duration and amplitude of swallowing at 6mm increasing height of OVD were significantly higher than control group at immediate placement. (p=0.0443 and p=0.0098) Moreover, The duration of swallowing at 9mm increasing height of OVD
were significantly higher than control group at immediate placement,1 and 3 hours later.(p=0.0272, p=0.0174, p=0.0173) The amplitude of swallowing at 9mm increasing height of OVD were also significantly higher than control group at immediate placement,1、3 and 6 hours later(p=0.0039, p=0.0038, p=0.0018, p=0.0286).Increasing occlusal vertical dimension would change the swallowing duration and amplitude. Furthermore, tongue could gradually adapt to the different occlusal vertical dimensions.
目 目目 目 錄錄錄 錄 頁 數 致 謝 ………. I 中文摘要 ………. II 英文摘要 ………. IV 目 錄 ………. VI 圖表目次 ………. VIII 第一章 緒論 1 第二章 文獻查證 3 第一節 臨床決定咬合垂直高度之各種定義 3 第二節 量取咬合垂直高度實驗方法之回顧 14 第三節 咬合垂直高度提高適應之探討 18 第四節 實驗提高咬合垂直高度之方法回顧 20 第五節 自由空隙(Freeway space)之高度探討 21 第三章 研究動機、假說、目的 23 第四章 研究材料與方法 24 第一節 研究對象 24
第三節 口內裝置之製作及測量 28 第四節 統計方法 31 第五章 結果 32 第一節 實驗誤差值的評估 32 第二節 口內未佩戴口內裝置 35 第三節 咬合垂直高度提高 3mm 35 第四節 咬合垂直高度提高 6mm 36 第五節 咬合垂直高度提高 9mm 37 第六節 咬合提高高度於不同時間點與未佩戴口內裝置之比 較 38 第七節 同一時間點各不同提高咬合高度的比較 39 第六章 討論 42 第一節 實驗誤差之分析 42 第二節 咬合垂直高度提高與吞嚥時間的分析 43 第三節 咬合垂直高度提高與吞嚥時舌頭振幅的分析 46 第四節 咬合垂直高度提高與適應性的分析 48 第七章 結論 51
圖 圖 圖 圖 表表表表 目目目目 次次次次 表目次 表 1. 測量者實驗誤差(Intra-examiner error)。 表 2. 受測者再現性( Intra-individual reproducibility)。 表 3. 實驗操作誤差(Operative error)。 表 4. 未戴口內裝置舌頭吞嚥時間之敘述統計。 表 5. 未戴口內裝置舌頭吞嚥振幅之敘述統計。 表 6. 咬合垂直高度提高 3mm 戴入口內裝置後立即測量舌頭吞嚥時 間之敘述統計。 表 7. 咬合垂直高度提高 3mm 戴入口內裝置後立即測量舌頭吞嚥振 幅之敘述統計。 表 8. 咬合垂直高度提高 3mm 戴入口內裝置 1 個小時後舌頭吞嚥時間 之敘述統計。 表 9. 咬合垂直高度提高 3mm 戴入口內裝置 1 個小時後舌頭吞嚥振幅 之敘述統計。 表 10. 咬合垂直高度提高 3mm 戴入口內裝置 3 個小時後舌頭吞嚥時 間之敘述統計。 表 11. 咬合垂直高度提高 3mm 戴入口內裝置 3 個小時後舌頭吞嚥振 幅之敘述統計。
表 12. 咬合垂直高度提高 3mm 戴入口內裝置 6 個小時後舌頭吞嚥時 間之敘述統計。 表 13. 咬合垂直高度提高 3mm 戴入口內裝置 6 個小時後舌頭吞嚥振 幅之敘述統計。 表 14. 咬合垂直高度提高 6mm 戴入口內裝置後立即測量舌頭吞嚥時 間之敘述統計。 表 15. 咬合垂直高度提高 6mm 戴入口內裝置後立即測量舌頭吞嚥振 幅之敘述統計。 表 16. 咬合垂直高度提高 6mm 戴入口內裝置 1 個小時後舌頭吞嚥時 間之敘述統計。 表 17. 咬合垂直高度提高 6mm 戴入口內裝置 1 個小時後舌頭吞嚥振 幅之敘述統計。 表 18. 咬合垂直高度提高 6mm 戴入口內裝置 3 個小時後舌頭吞嚥時 間之敘述統計。 表 19. 咬合垂直高度提高 6mm 戴入口內裝置 3 個小時後舌頭吞嚥振 幅之敘述統計。 表 20. 咬合垂直高度提高 6mm 戴入口內裝置 6 個小時後舌頭吞嚥時 間之敘述統計。 表 21. 咬合垂直高度提高 6mm 戴入口內裝置 6 個小時後舌頭吞嚥振
幅之敘述統計。 表 22. 咬合垂直高度提高 9mm 戴入口內裝置後立即測量舌頭吞嚥時 間之敘述統計。 表 23. 咬合垂直高度提高 9mm 戴入口內裝置後立即測量舌頭吞嚥振 幅之敘述統計。 表 24. 咬合垂直高度提高 9mm 戴入口內裝置 1 個小時後舌頭吞嚥時 間之敘述統計。 表 25. 咬合垂直高度提高 9mm 戴入口內裝置 1 個小時後舌頭吞嚥振 幅之敘述統計。 表 26. 咬合垂直高度提高 9mm 戴入口內裝置 3 個小時後舌頭吞嚥時 間之敘述統計。 表 27. 咬合垂直高度提高 9mm 戴入口內裝置 3 個小時後舌頭吞嚥振 幅之敘述統計。 表 28. 咬合垂直高度提高 9mm 戴入口內裝置 6 個小時後舌頭吞嚥時 間之敘述統計。 表 29. 咬合垂直高度提高 9mm 戴入口內裝置 6 個小時後舌頭吞嚥振 幅之敘述統計。 表 30. 各組時間平均值與標準差。 表 31. 各情況時間平均值與對照組時間平均值之差。
圖目次 圖 1. 口腔超音波防震測量裝置。 圖 2. 方形水囊袋放置於水平壓克力板上方。 圖 3. 前方前額頭部固定輔助定位裝置。 圖 4. 實驗系統示意圖。 圖 5. 超音波探頭掃描面示意圖。 圖 6. B 及 M 模式超音波模式舌頭吞嚥分期。 圖 7. 利用藻膠印模材及印模托印出受試者之牙齒陰模。 圖 8. 石膏診斷模型。 圖 9. 舌側鈕。(Lingual button) 圖 10. 舌側鈕貼附於受測者之口內圖。 圖 11. 診斷模型固定於咬合器。 圖 12. 利用口外模型，提高上下咬合空間製備口內裝置。 圖 13. 光聚合性樹脂口內裝置。 圖 14. 未戴口內裝置時，正常吞嚥之超音波影像。 圖 15. 提高咬合垂直高度 9mm，戴入後立即測量之超音波影像。 圖 16. 戴入後立即測量之吞嚥振幅分布。 圖 17. 戴入 1 個小時後之吞嚥振幅分布。 圖 18. 戴入 3 個小時後之吞嚥振幅分布。
圖 19. 戴入 6 個小時後之吞嚥振幅分布。 圖 20. 戴入後立即測量吞嚥時間分布。 圖 21. 戴入 1 個小時後吞嚥時間分布。 圖 22. 戴入 3 個小時後吞嚥時間分布。 圖 23. 戴入 6 個小時後吞嚥時間分布。 圖 24. 咬合垂直高度提高與測量時間總吞嚥時間比較。 圖 25. 咬合垂直高度提高與測量時間吞嚥振幅比較。
緒論
緒論
緒論
緒論
第一章第一章第一章 第一章 緒論緒論緒論緒論
臨床上需要全口補綴重建的病人，由全口無牙或是沒有穩定咬合狀 況，到病人能很舒適地使用功能及美觀兼具的假牙,其過程中,咬合垂 直高度(Occlusal vertical dimension, OVD)需要牙醫師特別注意。
Glossary of Prosthodontic Terms 中，對咬合垂直高度的定義 是:”The distance measured between two points when the
occluding members are in contact.”1,2,3
。對於靜止垂直距離 (Vertical dimension of rest position,VDR) 的定義是:”The distance between two selected points measured when the mandible
is in the physiologic rest position.”1,3
。而咬合間隙 (Interocclusal distance)是以上兩者相減所呈現出來的空間 1 。以 上的定義是一個概念性的描述，而並非量化的敘述。 也有學者提出不同的定義，認為臉部的高度(Facial height)或是 咬合垂直高度包含兩部份：(1)有中心咬合(Centric occlusion)接觸 的臉部高度，(2)沒有牙齒接觸的臉部高度。考量肌肉的活性可將靜 止位置(Rest position)分為兩部份:臨床靜止位置(Clinical rest position)和肌電圖靜止位置(Electromyographic rest
position)4
。這樣的描述對於咬合垂直高度和臉部外觀的關係做了定 義之連結，但在描述上仍然缺少定量的討論。此外，也有學者針對功
能方面，對咬合垂直高度下定義，提出”在下顎相對於上顎的垂直位 置中，當上、下顎牙齒間咬合最接近的位置”2 。 由於咬合垂直高度尚未有ㄧ個明確且量化的定義存在，因此在臨床 假牙製作過程中，如何以合理的方法得到合適的咬合垂直高度便是相 當重要的課題。雖然咬合垂直高度的變化尚未在統計上和顳顎關節障 礙有直接的相關，但仍然需要在製作假牙時建立及找出一個最合適的 下臉部高度 2 。
文獻查證
文獻查證
文獻查證
第二章第二章第二章第二章 文獻查證文獻查證文獻查證文獻查證
第一節第一節第一節第一節 臨床決定咬合垂直高度之各種定義臨床決定咬合垂直高度之各種定義臨床決定咬合垂直高度之各種定義臨床決定咬合垂直高度之各種定義
學者提出許多方法來決定咬合垂直高度: (1)靜止垂直距離、 (2) 面部分析(Facial analysis)、 (3)吞嚥(Swallowing)、 (4)側顱分 析(Cephalometric analysis)、 (5)最小說話空間(Closest speaking
space)、 (6)肌電測量術(Electromyography,EMG)5,6
。
靜止垂直距離(Vertical dimension of rest position) 在無牙的病人可以使用靜止垂直距離減去 2mm 來得到咬合垂直 高度，但是靜止垂直距離並不是ㄧ個恆定的位置7 。Pleasure 提出在 鼻子和下巴處做上參考點，量測兩點間的靜止位置可以幫助咬合垂直 高度的決定 8 。而咬合間隙平均為 3mm，但是差異的範圍可以從 1.5mm 到 6mm 不等 3 。 靜止垂直距離為臨床上最常用來決定咬合垂直高度的方法，但是 下顎的位置並不是ㄧ個恆定的位置，會受到許多因素而改變 5,9 。例如: 身體的姿勢、藥物、年齡、牙齒的喪失及咬合裝置等9 。因此，靜止 垂直距離被視為一個範圍而非一個絕對値，並且會受到許多因素而改 變。 在 Burnett 的實驗中，比較正常齒列及有牙齒磨耗病人的靜止垂 直距離。正常齒列病人的數值和牙齒磨耗病人的數值是差不多的10 。
其結果是ㄧ個範圍性的分布，由此印證前述的推論，靜止位置不是ㄧ 個數值，而是一個範圍2 。 在全口無牙的病人中，靜止垂直距離被視為不是一個値得信賴的 方法以重建咬合垂直高度。但因為臨床應用方便，故仍經常使用來決 定咬合垂直高度10 。 面部分析 利用補綴物來改變咬合垂直高度被認為可改變下臉部的高度及臉 部的美觀。有些人認為改變咬合垂直高度可以增加臉部的美觀及增加 視覺上臉部高度的比例。另外，在不同種族間，也有學者提出會有臉 部高度上不同的差異存在。 古希臘學者對於臉部的比例提出美觀上的看法，指出中臉部相對 於下臉部有標準的黃金比例存在，1: 1.6，稱之為黃金比例。但在臨 床上的操作，仍舊需要相當的經驗及主觀的判斷11 。 咬合垂直高度不只是單指顱骨與中臉部和下臉部的關係，應該是 要以美觀的考量來判斷整個顱顏複合體(Cranio-facial complex)才 是。由過去的文獻可知，臉部的高度不是ㄧ個恆定不變的高度，而是 受限於咀嚼肌肉的臨床生理性長度4 。 面部比例之分析可由額面觀 (Frontal view)做垂直及水平方向 的評估。量測臉部的美觀可以幫助牙醫師決定下臉部的高度4,12 。
從前額(Forehead) 的 Trichion 到 Alar rim of the nose (AL) 的軟組織和解剖構造相關，而量測 Alar rim of the nose (AL)到
Mentom (ME)的軟組織則和咬合垂直高度及臨床靜止位置有關 4 。也有 其他面部分析的方法幫助咬合垂直高度的取得。有些學者建議利用鼻 底到下巴的距離等同於眼瞳到嘴唇的距離幫助取得咬合垂直高度3 。 使用面部分析決定咬合垂直高度是很普遍的一種方法但卻不夠 精確。每一次測量之前要先確定臉部的肌肉表情是處於沒有緊繃的狀 態7 。Tryde 等學者指出，全口無牙的病人中，皮膚上點的移動量會 比下顎骨實際的移動量來得少13 。在年輕有牙齒的病人身上可以發 現，牙齒的垂直方向移動量和下巴的垂直方向移動量是不同的。有牙 齒的病人，其於牙齒和下巴間數值記錄的結果差異現象，無法完全應 用在老人無牙病人身上，但可以預測兩者之間應該會有差異存在14 。 下臉部面部外觀的增加，比門齒間距離(Interincisal distance) 增加的數值來得少。在咬合垂直高度提高 2 到 6mm 的區間下，由前方 觀看之面部垂直高度的增加並不明顯。另外，在面部高度增加的數 値，大約是門齒間距離的ㄧ半。在門齒間距離增加 0 到 8mm 時，沒有 一位受測者在面部軟組織的增加上有同等數值的增加，這些現象可由 過去學者的實驗結果得知。因此面部高度增加時，門齒間距離數值增 加和硬組織及在側顱分析上有同等的增加，但在軟組織上卻不會有相
同的結果。因此，在測量臉部高度上，應該在硬組織及軟組織方面分 別選取參考點來作測量11 。 當齒槽骨脊吸收太多便會造成下臉部的高度下降而產生外觀提 早老化的現象。Mohindra 及 Bulman 用問卷調查結果發現，適度回 復咬合高度的病人最多認為在外觀上年輕了 5 歲，其次則認為年輕 10 歲。而在臉部各部份上，認為改善最多的部分在嘴唇，其次為顎 骨線(Jaw line)。但是在病人反應中，認為並沒有一個明確的標準可 以讓他們有很正確的判斷依據15 。因此在評估外觀改變上仍然沒有ㄧ 個很好的標準。
吞嚥 利用吞嚥來取得咬合垂直高度最早由 Shanhan 所提出。吞嚥在過 去認為是最直接可以取得及決定咬合垂直高度的方法，且認為應該要 以一種生理性的方法來取得5,16 。取得的方式為將三個非常軟的蠟錐 (Wax cone)放置在下顎的咬合堤上，請病人吞嚥數次。在吞嚥的過程 中，下顎被認為會離開靜止位置而來到了自然高度的咬合垂直高度 3,16 。 以吞嚥方式取得之咬合垂直高度，有學者提出和病人原本的咬合 垂直高度相似。當病人吞嚥時，推測下顎會到達一個中心位置 (Centric position)，且會回到靜止垂直距離，在垂直方向上也能回 到靜止垂直距離的位置。過去學者利用病人全口拔牙前後側顱分析的 高度作比較，結果發現，全口拔牙後利用吞嚥所取得的咬合垂直高度 比拔牙前的高度平均多了 2.81 mm。而這樣高度上的差異，於臨床中， 假牙戴入後，病人並沒有任何的症狀產生。因此，使用吞嚥的方法過 去被認為可以很直接地解決無牙病人決定咬合垂直高度上的問題，並 且可以取得一個穩定的咬合垂直高度16 。 人類在初始吞嚥時，上下牙齒會有稍微碰觸(Light contact)， 而這樣的碰觸可以用來決定咬合垂直高度7 。依據 Gay 等學者的研究， 吞嚥時，下顎的運動垂直方向會有幾公釐之移動，這就像是下顎”漂
浮”在少許的垂直範圍一樣17 。因此，下顎的位置在吞嚥時，並不是 固定在一個位置，而是在一個區域中移動5 。 所以在吞嚥的過程中，下顎是在ㄧ個區間中移動，也因此有許多學 者發現以吞嚥方式取得的咬合垂直高度為一個小範圍的區間。Koller 等學者研究 13 位無牙病人，發現使用吞嚥的方法來得到的咬合垂直 高度通常平均比使用靜止垂直距離減去 2mm 之方法，多大約 1mm。但 是這樣的結果在統計上沒有明顯的差異5,18 。因此，以吞嚥方式來取 得的咬合垂直高度是合理且可行的一種方法。 側顱分析 側顱分析是利用側顱 X 光片測量硬組織的咬合垂直高度。Pyott 使用側顱分析來取得咬合垂直高度是利用吞嚥的方法使病人達到靜 止位置，量取鼻根點(Nasion)到下顎最前突位置之間的距離19 。而 Atwood 認為這樣的方法來決定靜止位置最為精確3,20 。 Orthlieb 等學者利用側顱分析測量咬合垂直高度。量測四個角 度: Superior angle (ANS-Pt. condyle-Chin Pt.)、 Median angle (ANS-Xi-Pm)、Inferior angle (ANS-Gonion-Chin Pt.)、Frankfort mandibular angle。而 Mandibular shape 是量測兩個角度:
Mandibular angle (Articulare-Gonion-Chin Pt.)、Mandibular arch (Patient condyle-Xi-Pm)。實驗結果發現 Mandibular angle 和
Inferior angle 在咬合垂直高度上有高度的相關性(r=0.691)，但是 個別的數值分散性仍是相當的大，因此此篇研究的結果並不能提供一 個很精準的方法來確定合適的咬合垂直高度2 。 但是在側顱分析上所呈現的結果通常會有大範圍散佈的現象，原 因不只是由於個體間的差異，還包括了圖片的變形、解剖構造的重疊 及側顱描軌(Tracing)的不正確所致2 。 另外有學者希望能利用側顱分析來導出公式使用在咬合垂直高 度的預測。但是由 Orthlieb 實驗中結論出，使用統計的公式並不能 應用在側顱分析去預測病人的咬合垂直高度，因為所呈現出來的數值 過於大範圍散佈而缺乏了精準性。雖然側顱分析不能很精準的提供高 度上的預測，但是可以提供一個很好的治療計畫方向2 。
最小說話空間(Closest speaking space)
最小說話空間是經由發”s”音來量測咬合垂直高度之下顎位 置。起初被稱為”Speaking centric”，後來被改為”Closest speaking space technique”。而這個技術已經廣為被接受且使用中
21 。Swerdlow 指出使用發音的方法來取得的咬合垂直高度會比用吞嚥 取得的咬合垂直高度來得較為可信任3,22 。利用病人發些許的音或是 文字可以用來確認咬合垂直高度之正確性1 。 在 Burnett 實驗中，最小說話空間的平均變異度比咬合間隙大， 這樣的結果和其他研究所提出來的數值是相符合的21,23 。但這表示最 小說話空間於臨床使用中，用來評估咬合垂直高度這方面來說，是比 較不被信賴的ㄧ種技術。 相反地，Rivera-Morales 及 Mohl 的實驗中，在垂直方向上， 最小說話空間的平均變數値比咬合間隙來的小，但其實驗兩者的變異 係數是很小的，因此這樣的結果是被懷疑的21 。Rivera-Morales 及 Mohl 的另一個實驗結果顯示，在前後方向上，最小說話空間與咬合 間隙之變異沒有統計上之差異，但是在內外方向卻是較大。如果要說 明最小說話空間比咬合間隙之變異來得小應該是要在前後、內外及垂 直(Anteroposterior、Mediolateral、and Vertical)這三個方向在 變異上皆為較小才合理，因此其實驗結果並不能支持使用最小說話空
間之方法比使用咬合間隙的方法正確24 。 在回顧性的研究中，過去有學者提到使用最小說話空間是相當不 被信賴的。Burnett 實驗結果可以加以推論此假說，因為在其實驗數 據中對照靜止垂直距離和最小說話空間，於一般人族群和牙齒磨耗族 群兩者間比較的結果中，最小說話空間在兩個群體中的各自內部的數 值相近，但是在兩族群彼此間比較的數值卻相差很多，故可以推測使 用最小說話空間並不是一個理想的方法10 。 肌電測量術 Electromyography (EMG) Shpuntoff 及 Shpuntoff 於 1956 年使用肌電測量術來測量肌肉 的張力發現，當下顎處於靜止位置時，肌電測量術測量下，肌肉張力 也同樣是最小，因此可以利用肌電測量術來取得合適的咬合高度25 。 但是，Garnik 及 Ramfjord 指出當肌肉張力最小值產生時，相對應 的張口度並非一個數值，而是一個範圍26 。臨床取得的靜止位置也與 肌電測量術在肌肉張力最小值下的靜止位置也並不相同。 Michelotti 等學者指出肌電測量術取得的靜止位置會比臨床取 得的靜止位置多約 6.3mm27 。Manns 等學者指出，不同張口肌在肌電測 量術測量下的最小活性的數值範圍也不相同28 。因此，利用肌電測量 術並非一個適合取得咬合垂直高度的方法。 以上幾種方法在過去學者的研究上，沒有哪一種方法比哪一種方
法好。而這些方法也並非完全周詳，因為沒有考慮到生理、年齡及臉 部變化等其他因素，會造成咬合垂直高度的改變1,5,10,23 。在缺乏客觀 的方法之下，評估靜止垂直距離之方式仍為最常使用的臨床方法。但 是回顧文獻發現，下顎是不穩定的，而且會受到許多因素而影響下顎 位置，在測量或是決定咬合垂直高度時便會增加其困難度23 。由此可 知，臨床上在決定咬合垂直高度並不容易靠目前的方法來得到一個完 全無爭議的下顎位置。再者，適切位置之取得對病患來說，也需要靠 後續之評估來觀察是否為病患生理性之咬合垂直高度及合適的下顎 位置。因此，在假牙的製作過程中，對於咬合垂直高度的可接受度， 全由操作者的經驗及判斷來決定1 。 病患口內尚有穩定之上下咬合關係時，則應該依照病患原本的咬 合垂直高度來製作口內補綴物；但是在面對全口無牙的病患或是沒有 穩定上下咬合垂直高度的病患時，則必須考慮到咬合垂直高度的取 得。Stewart 等學者指出，病患咬合垂直高度的改變，只可以在以下 幾種情況才可以使用:肌肉有疲累及痠痛感、頭頸區有未知的疼痛 感、鼻下巴間距離明顯的縮短，明顯外觀上的老化現象等29 。 Mohindra 也指出當咬合垂直高度過高時，會造成齒槽骨脊痠痛、 面部肌肉過於緊繃、說話時假牙會產生卡答聲(Clicking sound)、此 外，也會造成齒槽骨脊吸收；當咬合垂直高度過低時，會造成外觀過
於老態、口角炎及顳顎關節障礙的問題出現7 。 Tallgren 發現下顎處於休息狀態時，由於並不具有恆定性，所 以於製作假牙過程中，並不能夠作為取得合適的咬合垂直高度的ㄧ個 良好的參考位置30 。Atwood 也同樣指出，即使在同一個病人中，其生 理性休息位置也並非恆定20 。Rugh 及 Drago 指出生理休息位置為一 種肌肉牽引的狀態 1,31 。 以上學者之理論可知，下顎在休息狀況之位置，由過去認為是一 個恆定不變的位置，到後期學者的研究，發現下顎位置為一個不穩定 的區間，因此在決定咬合垂直高度上還要觀察靜止垂直距離、顳顎關 節及神經肌肉的適應情況。
第二節第二節第二節第二節 量取咬合垂直高度實驗方法之回顧量取咬合垂直高度實驗方法之回顧量取咬合垂直高度實驗方法之回顧量取咬合垂直高度實驗方法之回顧 量取咬合垂直高度，首先要選擇量取的方法，在選擇過程中要 了解各口外儀器之精準度，以作為選擇方法之依據，最後要利用參考 點來確認咬合垂直提高之高度。 量測方法的型態 在量取咬合垂直高度實驗的方法大致上有以下幾種方式：面部比 例量尺之使用、側顱分析及口內口外輔助裝置等。 Smith 等學者利用面部比例和側顱分析來做比較。過程中利用兩 種方法: 方法一-the Sorenson Profile Scale:將鼻根點定位器 (Nasion locator)放到鼻子的壓跡處及下巴的最凸處(選取下巴最下 最前處)，最小刻度距離為 0.5mm。方法二-量測鼻中膈(Nasal septum) 的底部到下巴下緣的邊界，中間將板子放入舌頭中間以作輔助定位， 最小刻度為 0.5mm。此外，利用側顱分析 X 光片量測鼻根點(Nasion) 到頦點(Menton)之間的距離，量尺的最小刻度為 0.1mm 之量取數據來 做對照。而實驗結論指出以上兩種方法和側顱分析 X 光片比較下，有 合理的實用性。另外 Smith 發現面部分析測量垂直高度的兩種方法可 以作為拔牙前記錄之測量，而且量測的平均時間為 1.6 分鐘32 。 Morikawa 等學者使用口內外輔助裝置來測量咬合垂直高度。例 如，KOM gauge，它是具有一個附加的前臂可以用來放在病人的前額
來達到更精準的測量。之後其改良 KOM gauge，利用眼鏡定位輔助取 得重複性的咬合垂直高度的測量稱為 TOM gauge。TOM gauge 有接觸 前額的前臂，可以提供額外的口外參考點，增加測量上可重複性之定 位(三點定位)。TOM gauge 可以減低無牙病人由於戴上假牙時上唇前 突的變化而造成外觀測量上的誤差33 。 咬合垂直高度提高之確認 一般提高咬合垂直高度時，要靠口內或是口外之參考點來確認提 高之高度，一般最常見的方法為利用上下門齒切緣分開的距離來說明 提高的程度 11,34 。在 Carlesson 等學者的實驗中，在六個有牙齒的病 人的後牙區利用樹脂覆蓋體(Resin overlay)提高 4mm 咬合垂直高 度，而提高之高度便是由上下門齒切緣分開的距離來作測量37 。 正顎手術時進行勒福 I 型(Le fort I level)手術的病人，通常 會使用截骨線(Osteotomy line)的上方或是下方做測量定位。如果只 靠門齒的距離來定位，通常和手術前的模型手術(Model surgery)或 是描軌(Tracing)的點不相同。而且單只靠量測門齒切緣的點，並不 ㄧ定會和其他骨頭上咬合垂直高度移動方向的程度相等35 。傳統上， 在手術過程中，比較困難於進行上顎手術時，利用下顎的參考點，因 為下顎會在手術過程當中移動而造成誤差之產生36 。因此有許多學者 針對這些潛在的困難提出咬合垂直高度的精確性取得及取代之方法
35 。 過去學者實驗顯示，使用固定的口外參考點可以控制咬合垂直高 度的精確性。而使用這種技術，須注意操作者人為的誤差且須經過多 次的確認35 。在骨頭上鑽洞做為參考點，可以減少過去使用口內及口 外參考點的缺點36 。但 Ramfjord 及 Blankenship 於猴子上下顎打骨 釘發現，在增加咬合垂直高度一段時間後，上下咬合垂直高度有回復 成原本咬合垂直高度的現象34 。 在非手術性的實驗中，要利用骨釘來作為參考點或是在骨頭上鑽 洞，於一般實驗中是很難做到的，因此仍然以上下門齒間分開的距離 為普遍使用作為測量咬合垂直高度的方式。 此外，在 Gross 等學者實驗中，提高咬合高度後於臨床中使用測 規(Caliper)去測量上下門齒切緣距離。之後再次使用測規量測上下 正中門齒牙齦外形最高點來確認高度11 。因此利用上下門齒的牙齦高 度來做再次的確認也是可行的方法之ㄧ。 口外量測高度的儀器精準度之探討 一般量測面部咬合垂直距離的工具有 Tsubone gauge、Horie gauge、Willis gauge 等。而 Morikawa 等學者的研究中指出此三種 傳統的 Gauge 皆在數據上顯示，在測量咬合垂直高度上有相當大的差
異存在，且測量的可重複取得性是相當不好的33
顧了許多文獻，比較測量下臉部的許多工具，包括了簡單的
Millimeter scale、Boley gauge，發現沒有ㄧ種工具有足夠的可信
賴度和可重複取得性，讓操作者能得到合適的咬合垂直高度2
。 因此，Morikawa 等學者針對測量臉部的方法改良了許多儀器發
明了 KOM gauge 及 TOM gauge33
。通常當病人臉形較圓或是臉部有毛 髮時，會增加使用傳統儀器量測的困難度。此時可以選用放置 Tongue blade 連接到測量儀器上來增加精確性32 。這些改良儀器皆是針對過 去傳統儀器的缺點來做改良。但是這些新改良儀器的缺點並未有學者 做精確性的評估。
第三節第三節第三節第三節 咬合垂直高度提高適應之探討咬合垂直高度提高適應之探討咬合垂直高度提高適應之探討咬合垂直高度提高適應之探討
假牙製作過程中，有時候必須要面對咬合垂直高度過低需要提高 咬合垂直高度以利假牙製作的病人。
過去有些學者利用在猴子的嘴巴裝上鈷鉻咬合板，使前牙提高 8mm，後牙提高 3mm。在 90 天之後做顳顎關節的組織切片卻發現產生 嚴重的骨質疏鬆性下軟骨化(Osteoporotic subchondral bone)、碎 片狀骨小樑(Fragmented trabeculae)、增厚的關節軟骨(Articular cartilage)、及扁平的髁(Condyle)38 。但 Ramfjord 及 Blankenship 的實驗中以組織切片，觀察增加咬合垂直高度的猴子，在顳顎關節上 的組織變化，其發現增加咬合垂直高度不會影響顳顎關節功能性的形 態且在組織學上也不會有顳顎關節上病理的變化34 。 但是臨床上，在合理的咬合垂直高度提高下，病患皆能在不等的 時間內達到舒適的感覺。Gross 等學者指出，當新的口內裝置置入口 中後，下顎約在一個禮拜達到一個新的位置。其實驗結果和 Carlsson 等學者、Rogh 等學者、Drago、和 Manns 等學者的結論—一個星期，
是相符合的 9 。Carlsson 等學者其實驗結果表示，增加咬合垂直高度 4mm 的七個實驗對象中，有六個人在ㄧ個星期後不適的症狀便消失了 37 。 另外，過去的研究報告中也指出，提高咬合垂直高度要在漸進的
方式下提高。但是 Mohindra 等學者的實驗中，使用樹脂局部加在臼 齒區且為突然ㄧ次加高咬合垂直高度，其結果顯示受測者並沒有不適 的情形產生，但是這樣的結果要做更深入後續之評估7 。 也有學者指出，咬合垂直高度增加，同時間咬合一接觸，由於咀 嚼肌肉的控制及適應，咬合間隙的高度便會改變4 。 在 1949 年肌電測量術被引用至牙科的研究，主要目的在找出一種 可重複取得靜止位置的ㄧ種方法39 。當咀嚼肌肉長度在肌電測量儀器 上顯示為最小強度的位置時，稱為肌電測量休息位置。但這樣的高度 並不是臨床上臉部的高度，只能代表ㄧ種肌肉的生理性的性質。當肌 肉長度超過此長度便會產生收縮的現象而形成ㄧ種保護機制。肌電測 量休息位置會比咬合垂直高度多約 5 到 12mm，而靜止位置約為多 1 到 3mm4 。 Rivera-Morales 及 Mohl 指出，在動物實驗中提高咬合垂直高 度，會在組織學及形態學上產生變化，但是在臨床上通常會產生普遍 適應的現象。因此其推測，少量或是中度咬合垂直高度的增加並不會 造成顳顎關節疼痛或症狀產生的現象38,40 。另外有學者指出，利用固 定式局部義齒增加咬合垂直高度的範圍，由門齒切跡測量可以在 2 到 10mm 有很好的適應現象 11 。
第四節第四節第四節第四節 實驗提高咬合垂直高度之方法回顧實驗提高咬合垂直高度之方法回顧實驗提高咬合垂直高度之方法回顧實驗提高咬合垂直高度之方法回顧 在咬合垂直高度提高的實驗中，提高咬合垂直高度的方式大致可 以分為幾種，全口金屬咬合板、全口樹脂覆蓋體(Overlay)、局部樹 脂後牙覆蓋體及在舊活動假牙咬合面上加上自聚性或是光聚合性聚 合樹脂等。 Ramfjord 及 Blankenship 利用五隻成年的猴子，將鑄造的金屬 咬合板裝置在猴子的上顎後牙區以提高咬合垂直高度34 。Carlesson 在六位完整齒列病人的後牙區利用樹脂覆蓋體墊高 4mm37 。Gross 等學 者於上顎利用自聚性樹脂做出全牙弓覆蓋體(Complete-arch overlay)11 。 另外也有學者利用光聚合性樹脂來提高咬合垂直高度。Mohindral 等學者利用病人舊的假牙，在大臼齒區加上光聚合性樹脂，在還未光 照聚合前，使病人自行吞嚥數次來取得適合的咬合垂直高度，之後再 行光照聚合 7 。 以上之方法並未有學者針對不同方法、材質間提高咬合垂直高度 之精確性做比較，因此，在方法上仍有討論之空間。
第五節第五節第五節第五節 自由空隙自由空隙自由空隙自由空隙(Freeway space)(Freeway space)(Freeway space)(Freeway space)之高度探討之高度探討之高度探討之高度探討
自由空隙(Freeway space)也可以稱為咬合間隙(Interocclusal space)，在 Glossary of Prosthodontic Terms 中的定義是靜止垂直
距離和咬合垂直高度距離之相減垂直距離稱之1 。 在後續學者的研究中，對於靜止垂直距離為一個恆定之位置持相 反的看法。靜止垂直距離不是ㄧ個明確的點，而是一個範圍，而自由 空隙代表的是ㄧ個更大的範圍2 。當咬合覆蓋體(Occlusal overlay) 置入病人口中時，過去學者的研究指出會立即性的產生新的靜止垂直 距離。而在 Gross 等學者實驗中可以支持此一個論點，而且所呈現出 靜止垂直距離之增加幅度，也同樣呈現線性的增加11 。靜止垂直距離 為一個範圍的論點，可以解釋在不同個體間，對於不同咬合垂直高 度，會有不同舒適區間的現象。另外，就算同ㄧ個人，於不同時間也 會有不同的咬合垂直高度產生，這是因為個體的適應容忍度不能預知 的緣故2 。Atwood 認為咬合接觸ㄧ旦消失，臉部高度也會跟著降低， 其也同樣認為靜止垂直距離是ㄧ個不穩定的位置20 。 自由空隙的數值測量，在 Ekfelt 等學者實驗中，其咬合間隙之 範圍為 0.3mm 到 6.8mm14 。在 Burnett 實驗中咬合間隙之結果為 0.5mm~3.8mm23 。在 Rivera-Morales 及 Mohl 的實驗中咬合間隙範圍 為 0.1mm~4.9mm21 。在 Burnett 針對完整齒列和牙齒磨耗之兩族群做
的實驗結果中，完整齒列咬合間隙的範圍為：0.5mm~4.3mm，牙齒有 磨耗之族群咬合間隙為：0.7mm~2.7mm10 。Pleasure 提出在鼻子和下 巴處做上參考點量測兩點間的靜止垂直距離可以幫助咬合垂直高度 的決定，此外，其指出咬合間隙平均為 3mm，但是差異的範圍可以從 1.5mm 到 6mm 不等8 。因此在各個不同的實驗中所測得的咬合間隙之 數值不盡相同，綜合起來咬合間隙的範圍最小為 0.1mm 最大為 6.8mm。 一般來說，靜止垂直距離比咬合垂直高度多 1 到 3mm，而數値上 有如此差異的原因在於肌肉控制活性的不同所致，此外，呼吸道、姿 勢和緊張，也會影響數值的大小4 。另外，有學者也指出靜止垂直距 離為重力和肌肉力量之間抗衡所產生的恆定位置。過去許多研究發現 在靜止垂直距離時，肌肉活性是缺乏的。但是這樣的發現和 Michelotti 等學者的研究所呈現的結果是相牴觸的，其所做出的結 果發現在靜止垂直距離的肌肉活性並非是最小的39 。
另外，在 Michelotti 的研究中，肌電圖靜止位置(EMG rest position)和生理性靜止位置(Physiologic rest position)之間的距 離差平均為 6.3mm。而這樣的差異為咀嚼肌在靜止垂直距離時仍然需 要肌肉活性來維持下顎的位置所致4,39 。而這樣的結果和過去學者研 究中提到的肌電圖靜止位置會比咬合垂直高度多約 5 到 12mm 是相符 合的 4 。
研究動機
研究動機
研究動機
第三章第三章第三章第三章 第一節第一節第一節第一節 研究動機研究動機研究動機研究動機 由過去學者之研究，咬合垂直高度的定量方式尚未取得一致性來 確定合適的咬合高度。此外，在贋復過程中面對需要提高咬合垂直高 度的情況下，除了過去學者提出在顳顎關節上和肌肉生理上的變化之 外，並沒有提到舌頭在不同咬合垂直高度下之定性定量上的變化。因 此，利用不同高度之口內裝置提高咬合垂直高度，並利用口腔防震超 音波技術來觀察舌頭在吞嚥上的變化，進而期望能幫助適切咬合垂直 高度之取得。 第二節第二節第二節第二節 研究研究研究研究假說假說假說假說 1. 不同咬合垂直高度的增加，對舌頭運動的吞嚥時間及吞嚥振幅會 有影響。 2. 在新的咬合垂直高度之下，病患能適應新的咬合垂直高度。 3. 病患於吞嚥中，會經過不等的時間及程度來適應新的咬合垂直高 度。 第三節第三節第三節第三節 研究研究研究研究目的目的目的目的 1. 觀察在不同咬合垂直高度下，吞嚥時舌頭形態的改變。 2. 評估醫用診斷超音波結合口腔防震技術在全口贋復過程中對於咬 合垂直高度取得之適用性。
研究材
研究材
研究材
第四章第四章第四章第四章 研究材料與方法研究材料與方法研究材料與方法研究材料與方法 第一節第一節第一節第一節 研究對象研究對象研究對象研究對象 10 位年齡介於 20 至 35 歲之牙醫系學生(男生 8 位，女生 2 位， 平均年齡 26.6 歲)，所有受測者對象均為身體健康，發育正常，沒有 吞嚥或舌部異常，有穩定之咬合垂直高度且齒列完整，無顳顎關節障 礙。
第二節第二節第二節第二節 舌頭吞嚥運動之測量舌頭吞嚥運動之測量舌頭吞嚥運動之測量舌頭吞嚥運動之測量
本實驗使用北醫口腔超音波儀器(Panasonic, Panavista LSC I)，配合 3.5 MHz、100 度 Sector mechanical 探頭。所有超音波影 像皆經由可固定受測者頭部之口腔超音波防震測量裝置取得，藉以獲 得正確的舌部運動影像以進行電腦圖像分析。 北醫口腔超音波防震測量裝置，有六個部份: <圖 1> A.超音波探頭固定架。 B.位於側方之具有標度的透明壓克力板。 C.排壓裝置。 D.位於前方之具有標度的透明壓克力板。 E.具有超音波傳導性之防震裝置。 F.超音波探頭。 具有超音波傳導性之防震排壓裝置，主要為一用以裝超音波介質 的方形囊狀袋以及一與之連接的排水管; 囊狀袋之材質為烯化薄膜 (Vinyl membrane)，方形囊狀袋被放置於一塊水平壓克力板上，此壓 克力板的遠心端被固定於頭部固定支持架上，壓克力板近心端則懸空 並在邊緣中央切成弓形之缺口，此缺口 5.5 公分，(水平方向)深 5.5 公分，約足可供超音波探頭在一般成人及兒童之下顎部各部位進行檢 查41 。超音波探頭，裝了介質的方形囊狀袋以及水平壓克力板之相互
關係如圖 2 所示。 受測者端坐於可調整高低之醫用實驗椅上，以適合不同高矮之個 體。頭部固定支持架提供受測者前額參考點固定，使其在檢查過程 中，頭部位置及身體姿勢能易於保持不動。此固定支持架被固定於穩 定的鋼製桌面上，並可調整以適合不同臉型大小之受測者。 超音波探頭固定架，可在水平方向前後左右地改變探頭位置或在 同一位置上改變入射角度，以調整超音波對下巴掃描之截面。超音波 探頭固定架，可在掃描位置選定後，將超音波探頭固定，以防止其受 外力的推擠而改變位置，其所具有之刻度，可提供掃描截面之記錄， 以作為日後複檢之參考。 具有標度的透明壓克力板，各被固定於前方前額面與側方矢狀面 上，其可利用一雷射指示器(Laser indicator)經由透明壓克力板投 射標示受測者頭部之解剖位置，如:鼻根點(Nasion)，法蘭克福水平 面(Frankfort horizontal plane)等，藉以調整及記錄頭部固定位 置。<圖 3> 經由口腔超音波防震測量裝置所獲得之舌部動態影像，將利用高 畫素數位錄放影機錄取，數位化處理後之超音波影像視訊將輸入並儲 存於電腦，然後在電腦中以慢動作或格放模式重複放映分析41 。之後 利用自行改寫發展之口腔超音波專用圖像分析程式，精確計算出舌部
運動之週期及振幅。全部實驗系統示意如圖 4 所示。 本研究計畫使用 B 及 M 模式超音波，B 模式超音波可以二度空間 展示所選擇之截面的舌頭運動，而 M 模式超音波則可將舌部運動以時 間為橫軸，舌體位移為縱軸，形成ㄧ週期振幅圖表，可方便舌部運動 週期、振幅之計算。M 模式超音波之掃描位置選擇於舌中截面或稱零 度 M 模式位置(Zero M-position)，其定義為頭部在慣性位置時，掃 瞄面經過含鼻根點(Nasion)點之正中矢狀面，而 M 模式掃描線經過下 顎骨聯合(Mandibular symphysis)後緣與舌骨前緣之想像聯結線的 中垂線42,43 。<圖 5>利用 B 及 M 模式超音波，所呈現的舌頭吞嚥超音 波影像，可分為以下三期42,44 :<圖 6> phase I: 鏟起期 (shovel phase)
phase II a: 早期運送期 (early transport phase) phase II b: 晚期運送期 (late transport phase) phase III a: 早期終止期 (early final phase) phase III b: 晚期終止期 (late final phase)
第三節 第三節 第三節 第三節 口內裝置之製作及測量口內裝置之製作及測量口內裝置之製作及測量口內裝置之製作及測量 符合條件之受測者，之後進行提高咬合垂直高度之口內裝置之製 作。製作過程如下: 1. 利用藻膠印模材(Alginate)印出受測者之上下模型。<圖 7> 2. 利用口外模型分析受測者之口內狀況。<圖 8> 3. 在受測者口中定出參考點(Reference point)以作為提高咬合垂直 高度之參考。 甲、 在受測者口中分別於兩側上顎第二小臼齒及下顎第一大 臼齒頰側貼上舌側鈕(Lingual button)。<圖 9、圖 10> 乙、 以藻膠印模材(Alginate)印出三副模型。
4. 取面弓記錄，取咬合記錄，上咬合器(Dentatus Artuculator Type ARH，Dentatus Corp.，Hagersten，Sweden)製備。 5. 以參考點為基準，利用咬合器之釘(Pin)提高咬合垂直高度，於口 外模型參考點處垂直上下方標記記號，利用標記記號處之距離使 上下咬合垂直空間提高 3、6、9 mm，分別做出提高 3、6、9 mm 之 口內裝置，且與下顎每顆牙齒有均勻之接觸。<圖 12> 6. 口內裝置之材料為光聚合性樹脂。<圖 13> 7. 將口內裝置轉移到受測者口中，使其摘戴不會有困難，並於口內 再次以口內舌側鈕確認高度，並利用測厚度器記錄 (Gauge)調整
過後之高度。 8. 之後，利用口腔超音波防震測量技術(Cushion scanning technique)測試受測者在未戴任何口內裝置之情況，觀察受測者 之原本之舌部吞嚥及運動之形態作為對照。以數位錄影機 (DCR-TRV 110; Sony Corp.，Tokyo，Japan)記錄受測者之舌部形 態及吞嚥運動。之後，利用超音波探測器觀察舌部之活動狀況。 受測者總共須進行三個重複性受測流程，每一流程之受測時間為: 未戴口內裝置時(測量原本受測者之吞嚥情況作為對照組)，之後立即 戴入其中一種高度之口內裝置測量，於戴入一個小時後、戴入三個小 時後及戴入六個小時後等四個時間點作超音波之測試，每次測試所需 時間大約 5~10 分鐘。如此重複三個流程。(3mm 口內裝置測量完畢相 隔 7 天再戴入 6mm 口內裝置測量，6mm 口內裝置測量完畢相隔 7 天再 戴入 9mm 口內裝置測量) 最後，分析超音波影像，受測者之舌部形態及吞嚥運動超音波影 像判讀，並擷取 M 模式數位影像，以數位處理軟體(Sonoanalyser 2.0) 進行定量化分析，可以得知受測者舌部動作之吞嚥時間與振幅，並與 相對的咬合垂直高度做相關性統計分析。 本實驗過程中由同一位醫師指示受測者在戴入口內裝置後做吞
第四節 第四節 第四節 第四節 統計方法統計方法統計方法統計方法 本實驗統計分析使用 SPSS Base 12.0 做資料分析。 敘述性統計(Descriptive statistics) 將所有未佩戴口內裝置之超音波影像測量值(五個分期之吞嚥時 間及振幅)，咬合垂直高度提高 3 種高度(分別提高 3、6、9mm)分別 搭配 4 個時間點(戴入後立即測量、戴入 1 個小時後、戴入 3 個小時 後、戴入 6 個小時後)所測得之超音波影像測量值，皆使用敘述性統 計分析，計算出平均值、標準差及變異係數。<表 1~表 26> t檢定(Paired t-test) 將 10 名受測者在 3 種咬合高度搭配 4 個測量時間點之 12 種情況 下，與在口內未佩戴任何口內裝置之測量值作比較。利用 paired t-test 檢測各測量值前後改變是否具有統計顯著差異性。<表 27> 顯著性檢定(Significant level) 於本實驗中,分別以下列 p 值代表統計學上差異顯著性: 1. p≦0.05， 代表有意義顯著性，以” * “表示之。 2. p≦0.01， 代表有嚴格顯著性，以”** ”表示之。 3. p≦0.001，代表有極嚴格顯著性，以”*** ”表示之。
結果
結果
結果
第五章第五章第五章第五章 結果結果結果結果 第一節第一節第一節第一節 實驗誤差值的評估實驗誤差值的評估實驗誤差值的評估實驗誤差值的評估 測量者實驗誤差的評估(Intra-examiner error) 為了降低本實驗不同測量者所造成的變異性(Inter-examiner variability)，本實驗均由同一位醫師所執行操作。在判讀超音波影 像方面，均由同一位醫師判讀影像，且隨機抽取一位受測者於口內未 佩戴任何裝置之超音波影像，計算其吞嚥之 phase 2a 分期之舌部運 動的時間(Duration)及振幅(Amplitude)。在前後兩次判讀相隔 7 天 的情形下，由同一位醫師再次判讀，如此重複 10 次，算出判讀影像 的平均值(Mean)與標準差(Standard deviation; S.D.)，並將標準差 與平均值相除求得變異係數(Coefficient of variation; C.V.)。 由以上步驟求得之結果如下: 總吞嚥時間的平均值為 0.036 秒，標準差為 0.01 秒，變異係數為 28.83%；振幅的平均值為 23.816mm，標準差為 0.96mm，變異係數為 4.04%。<表 1> 受測者再現性的評估(Intra-individual reproducibility) 研究吞嚥生理很重要的一部分是針對不同受測者作吞嚥運動 時，不同個體間舌部的吞嚥，需要具備較為一致的吞嚥模式。本實驗 隨機選取 5 名受測者，每一位受測者在口內未佩戴任何裝置之下作吞
嚥的動作，於同一次測量下作 3 次的吞嚥運動。將每一位隨機抽取出 口內未配戴任何裝置受測者之 3 次吞嚥作舌部運動 phase 2a 分期的 運動時間、振幅的平均值算出，再計算 5 位隨機抽樣總體的平均值與 標準差，並將標準差與平均值相除，以求得變異係數代表再現性。 由以上步驟求得之結果如下: 總吞嚥時間的平均值為 0.112 秒，標準差為 0.03 秒，變異係數為 28.8%；在振幅的平均值為 16.84mm，標準差為 3.56mm，變異係數為 21.17%。<表 2> 實驗操作的誤差(Operative error) 受測者在不同次測定，其舌部運動是否具有再現性也是需要注意的 一個課題。本實驗選定一名受測者，每隔 7 天記錄一次吞嚥，如此重 複 3 次。由此 3 次不同時間測得超音波影像計算 phase 2a 分期之舌 部運動持續時間、振幅，並算出平均值、標準差，並將標準差與平均 值相除求得變異係數。 由以上步驟求得之結果如下: 總吞嚥時間的平均值為 0.132 秒，標準差為 0.01 秒，變異係數為 8.3%；振幅的平均值為 16.55mm，標準差為 2.26mm，變異係數為 13.65%。<表 3>
防震測量技術的準確性(Validity of CST)
為了了解防震測量技術的準確性，設計出 “標準參考物質” (Standard reference material；SRM)的方法。取一參考物質，以游 標尺重複測量物體高度 10 次，求得此 10 次的平均值及標準差 H 值 (H=21.38+0.016mm)；再將此物體經由防震測量技術之超音波重複照 射 10 次，換算求得 10 次之平均值與標準差 h 值(h=21.18+0.018mm)， 如此可以得知標準參考物質經由防震測量技術之超音波照射後，變形 率為 0.93%。
第二節第二節第二節第二節 口內未佩戴口內裝置口內未佩戴口內裝置口內未佩戴口內裝置口內未佩戴口內裝置<表 4、表 5> 平均總吞嚥時間(Total duration)為 2.83 秒，標準差為 0.42 秒，變異係數為 14.6%，平均振幅為 16.68mm，標準差為 3.69mm，變 異係數為 22.09%。 Phase 1 吞嚥時間為 0.26 秒，標準差為 0.07 秒；phase 2a 吞 嚥時間為 0.13 秒，標準差為 0.04 秒；phase 2b 吞嚥時間為 1.41 秒， 標準差為 0.37 秒；phase 3a 吞嚥時間為 0.25 秒，標準差為 0.04 秒； phase 3b 吞嚥時間為 0.78 秒，標準差為 0.27 秒。 第三節第三節第三節第三節 咬合垂直高度提高咬合垂直高度提高咬合垂直高度提高咬合垂直高度提高 3mm3mm3mm3mm<表 6~表 13> 戴入後立即測量的平均總吞嚥時間為 2.81 秒，標準差為 0.38 秒，變異係數為 13.53%；平均振幅為 18.33mm，標準差為 5.03mm， 變異係數為 27.44%。 戴入 1 個小時後的平均總吞嚥時間為 2.77 秒，標準差為 0.36 秒，變異係數為 13.07%；平均振幅為 18.03mm，標準差為 4.27mm， 變異係數為 23.72%。 戴入 3 個小時後的平均總吞嚥時間為 2.89 秒，標準差為 0.55 秒，變異係數為 18.93%；平均振幅為 18.63mm，標準差為 3.87mm， 變異係數為 20.77%。
戴入 6 個小時後的平均總吞嚥時間為 2.91 秒，標準差為 0.34 秒，變異係數為 11.56%；平均振幅為 18.59mm，標準差為 3.04mm， 變異係數為 16.37%。 振幅及總吞嚥時間於各時間點，在統計上都沒有顯著差異存在， 其他各分項於各時間點也都沒有顯著的差異存在。 第四節第四節第四節第四節 咬合垂直高度提高咬合垂直高度提高咬合垂直高度提高咬合垂直高度提高 6mm6mm6mm6mm<表 14~表 21> 戴入後立即測量的平均總吞嚥時間為 3.28 秒，標準差為 0.40 秒，變異係數為 12.30%；平均振幅為 19.39mm，標準差為 2.92mm， 變異係數為 15.06%。 戴入 1 個小時後的平均總吞嚥時間為 2.82 秒，標準差為 0.58 秒，變異係數為 20.70%；平均振幅為 18.75mm，標準差為 4.49mm， 變異係數為 23.97%。 戴入 3 個小時後的平均總吞嚥時間為 2.67 秒，標準差為 0.59 秒，變異係數為 22.08%；平均振幅為 17.28mm，標準差為 3.54mm， 變異係數為 20.49%。 戴入 6 個小時後的平均總吞嚥時間為 2.85 秒，標準差為 0.57 秒，變異係數為 20.13%；平均振幅為 18.12mm，標準差為 2.89mm， 變異係數為 15.93%。
振幅於戴入後立即測量及戴入 1 個小時後，在統計上有顯著之差 異存在。(p=0.0098，p=0.0182) 總吞嚥時間於戴入後立即測量時， 在統計上有顯著差異存在(p=0.0443)。其他各分項在統計上都沒有顯 著差異存在。 第五節第五節第五節第五節 咬合垂直高度提高咬合垂直高度提高咬合垂直高度提高咬合垂直高度提高 9mm9mm9mm9mm<表 22~表 29> 戴入後立即測量的平均總吞嚥時間為 3.29 秒，標準差為 0.46 秒，變異係數為 14.02%；平均振幅為 19.89mm，標準差為 2.80mm， 變異係數為 14.06%。此外，在 phase 2b 吞嚥時間為 1.89 秒，標準 差為 0.66 秒，有顯著差異存在。(p=0.033) 戴入 1 個小時後的平均總吞嚥時間為 3.24 秒，標準差為 0.52 秒，變異係數為 16.06%；平均振幅為 19.60mm，標準差為 3.49mm， 變異係數為 17.83% 。在 phase 2b 吞嚥時間為 1.85 秒，標準差為 0.61 秒，有顯著差異存在。(p=0.0391) 戴入 3 個小時後的平均總吞嚥時間為 3.40 秒，標準差為 0.75 秒，變異係數為 22.21%；平均振幅為 19.70mm，標準差為 3.88mm， 變異係數為 19.68%。在 phase 2b 吞嚥時間為 1.99 秒，標準差為 1.01 秒，有顯著差異存在。(p=0.0468) 戴入 6 個小時後的平均總吞嚥時間為 2.79 秒，標準差為 0.52
秒，變異係數為 18.66%；平均振幅為 18.94mm，標準差為 3.69mm， 變異係數為 19.47%。 振幅於戴入後立即測量、戴入 1、3、6 個小時後，在統計上有顯著 差異存在。(p=0.0039，p=0.0038，p=0.0018，p=0.0286) 總吞嚥時間於戴入後立即測量、戴入 1、3 個小時後，在統計上有 顯著差異存在。(p=0.0272，p=0.0174，p=0.0173) 於 phase 2b 時期，其吞嚥時間在戴入後立即測量，戴入 1、3 個 小時後在統計上有顯著差異存在。(p=0.033，p=0.0391，p=0.0468) 第六節第六節第六節第六節 咬合提高高度於不同時間點與未佩戴口內裝置之比較咬合提高高度於不同時間點與未佩戴口內裝置之比較咬合提高高度於不同時間點與未佩戴口內裝置之比較咬合提高高度於不同時間點與未佩戴口內裝置之比較 <表 31> 於咬合垂直高度提高 3mm 之情況下，振幅於戴入後立即測量、戴 入 1、3、6 小時後改變的數值分別為 1.65mm、1.34mm、1.94mm、1.91mm； 總吞嚥時間於戴入後立即測量、戴入 1、3、6 小時後改變的數值分別 為-0.015 秒、-0.058 秒、0.064 秒、0.084 秒。以上在統計上並沒有 顯著的差異存在。 於咬合垂直高度提高 6mm 之情況下，振幅於戴入後立即測量、戴 入 1、3、6 小時後改變的數值分別為 2.71 mm、2.07 mm、0.60 mm、 1.43mm。其中於戴入後立即測量及戴入 1 個小時後，在統計上有顯著
差異存在；總吞嚥時間於戴入後立即測量、戴入 1、3、6 小時後改變 的數值分別為 0.441 秒、-0.005 秒、-0.156 秒、0.020 秒。其中於 戴入後立即測量，有統計上顯著差異存在。 於咬合垂直高度提高 9mm 情況下，振幅於戴入後立即測量、戴入 1、3、6 小時後改變的數值分別為 3.20mm、2.92mm、3.06mm、2.26mm。 其中四個時間點在統計上皆有顯著差異存在；總吞嚥時間於戴入後立 即測量、戴入 1、3、6 小時後改變的數值分別為 0.451 秒、0.411 秒、 0.571 秒、-0.041 秒。其中於戴入後立即測量、戴入 1、3 個小時後， 有統計上顯著差異存在。 於各分期中，在提高咬合垂直高度 9mm 的 phase 2b duration， 於戴入後立即測量、戴入 1、3 小時後有統計上的差異，改變數值分 別為 0.481 秒、0.441 秒、0.581 秒。由前後圖形比較上也可以看出 於 phase 2b duration 有延長的現象。<圖 14、圖 15> 第七節第七節第七節第七節 同一時間點各不同提高咬合高度的比較同一時間點各不同提高咬合高度的比較同一時間點各不同提高咬合高度的比較同一時間點各不同提高咬合高度的比較 戴入後立即測量的振幅各咬合提高高度的圖形比較，可見當咬合 提高高度越高，吞嚥的振幅也越大。(提高 6mm、9mm 有統計上之差異) <圖 16> 戴入 1 個小時後的振幅各咬合提高高度的圖形比較，可見當咬合
提高高度越高，吞嚥的振幅也越大。(提高 6mm、9mm 有統計上的差異) <圖 17> 戴入 3 個小時後的振幅各咬合提高高度的圖形比較，由於提高 6mm 沒有統計學上的差異，故只可見 9mm 相對其他各高度數值較高。 (提高 9mm 有統計上的差異)<圖 18> 戴入 6 個小時的振幅各咬合提高高度的圖形比較，只可見 9mm 相 對其他各高度數值較高。(提高 9mm 有統計上的差異)<圖 19> 戴入後立即測量的總吞嚥時間各咬合高度的圖形比較，可見咬合 高度提高 6mm 及 9mm 有明顯的時間延長。(提高 6mm 及 9mm 有統計上 的差異)<圖 20> 戴入 1 個小時後的總吞嚥時間各咬合高度的圖形比較，可見只有 咬合高度提高 9mm 有明顯的時間延長。(提高 9mm 有統計上的差異) <圖 21> 戴入 3 個小時後的總吞嚥時間各咬合高度的圖形比較，可見只有 咬合高度提高 9mm 有明顯的時間延長。(提高 9mm 有統計上的差異) <圖 22> 戴入 6 個小時後的總吞嚥時間各咬合高度的圖形比較，各咬合高 度沒有統計上的差異。<圖 23> 在總吞嚥時間四個時間點重疊折線圖下可見，戴入 6 個小時後各
咬合高度總吞嚥時間都大致相同，折線圖為一條趨於水平之折線；圖 形中戴入 3 個小時後可以發現，提高 3mm 及提高 6mm 之折線大致呈現 一水平折線，但在提高 9mm 顯示折線明顯上升；戴入 1 個小時後之折 線類似戴入 3 個小時後圖形，提高 3mm 及 6mm 為一趨近水平折線，但 在提高 9mm 時便有明顯上升現象；在戴入後立即測量時，只有在提高 3mm 折線約等同於對照組，在提高 6mm 及提高 9mm 折線便明顯上升。 <圖 24> 在吞嚥振幅四個時間點重疊折線圖顯示，戴入後立即測量及戴入 1 個小時後之折線圖形相似，當咬合提高高度越高，吞嚥振幅也隨之 增加。在戴入 3 及 6 個小時後的圖形中，沒有正相關圖形的產生，但 所有提高咬合高度之吞嚥振幅皆比對照組來得高。<圖 25>
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第六章 第六章 第六章 第六章 討論討論討論討論 第一節第一節第一節第一節 實驗誤差之分析實驗誤差之分析實驗誤差之分析實驗誤差之分析 本實驗均由同一位醫師所操作，測量者實驗誤差方面 (Intra-examiner error)，總吞嚥時間的變異係數為 28.83%，吞嚥 振幅的變異係數為 4.04%。總吞嚥時間的變異係數比吞嚥振幅大，原 因應為利用軟體測量吞嚥週期時，吞嚥圖形在水平方向上結束於 phase 3b 終點為一趨近於水平的直線，於不同次判讀下圖形趨近於 水平之現象難以於不同時間判讀時很精準地判定吞嚥終點的位置皆 位於同一點所致；吞嚥振幅是測定吞嚥圖形垂直方向上的最大最小 值，較不易有誤判的情形發生，故變異係數較小，但吞嚥總時間的變 異係數上仍屬於合理的數值範圍內。 受測者再現性方面(Intra-individual reproducibility)，總吞 嚥時間及吞嚥振幅變異係數分別為 28.8%及 21.17%。Peng 等學者於 55 位受測者中，總吞嚥時間變異係數為 25.51%，吞嚥振幅變異係數 為 41.52%，故本實驗顯示吞嚥振幅比總吞嚥時間有較佳的再現性， 但此兩者仍位於合理範圍中41 。 實驗誤差方面(Operative error)，總吞嚥時間的變異係數為 8.3%，吞嚥振幅變異係數為 13.65%，兩者數值均很小，顯示於實驗 操作誤差上有高再現性。
第二節第二節第二節第二節 咬合垂直高度提高與吞嚥時間的分析咬合垂直高度提高與吞嚥時間的分析咬合垂直高度提高與吞嚥時間的分析咬合垂直高度提高與吞嚥時間的分析 在咬合垂直高度提高 3mm 的情況下，對照組的總吞嚥時間為 2.8 秒，而四個測量時間點(戴入後立即測量、戴入 1、3、6 個小時後) 的總吞嚥時間和對照組相較之下，只有 0.02 秒~0.08 秒的差距，在 統計上沒有明顯的差異存在。Rivera-Morales 及 Mohl 指出自由空 隙為 0.1mm~4.9mm；Pleasure 也指出自由空隙平均為 3mm。因此提高 咬合垂直高度 3mm 為可接受的高度，本實驗結果於統計上沒有意義是 合理的結果 8,21 。 在咬合垂直高度提高 6mm 的情形下，戴入後立即測量，總吞嚥時 間有明顯延長的情形(p=0.044)，與對照組相較下，延長的時間為 0.441 秒；而其他三個時間點，和對照組相差的時間為 0.01~0.16 秒， 沒有統計上的差異存在。在 Ekfelt 等學者的實驗中，其提出自由空 隙的範圍為 0.3mm~6.8mm，而本實驗提高咬合垂直高度 6mm 便是針對 其所提出的自由空隙臨界值 6mm 來作驗證14 。結果顯示，提高 6mm 並 不如同 3mm 於四個時間點上都無統計上的差異。在戴入後立即測量， 統計上有明顯的差異存在，但是在戴入 1 個小時後，總吞嚥時間又回 復到與對照組相似的吞嚥時間，但在振幅上不只在戴入後立即測量有 差異存在，戴入 1 個小時後也有統計上的差異存在。因此咬合垂直提 高 6mm，沒有短期良好的適應現象，並不能符合自由空隙可接受的範
圍。 在咬合垂直高度提高 9mm 的情況下，於戴入後立即測量、戴入 1 及 3 個小時後皆有統計上的差異存在，其延長的時間分別為 0.45 秒、 0.41 秒及 0.57 秒。Ekfelt 等學者及 Pleasure 兩者指出自由空隙的 最大值分別為 6.8mm 及 6mm，本實驗咬合垂直高度提高 9mm 是超過自 由空隙可接受的範圍，因此在吞嚥時間上與對照組有統計上的差異存 在，吞嚥時間有明顯延長的現象產生是和理論相符合的8,14 。 Mohindra 指出在咬合垂直高度過高時，病人會有臉部肌肉緊繃、 吞嚥障礙及齒槽骨脊潰瘍產生，但並沒有針對吞嚥作詳細的描述7 。 由本實驗超音波圖形中可以發現，舌頭在頂到硬顎到舌頭離開硬顎為 phase 2b 時期，此時期有明顯圖形時間上的延長現象。在數據上， 提高咬合垂直高度 9mm 的戴入後立即測量、戴入 1 及 3 小時後的 phase 2b 吞嚥時間也證明有時間延長統計上的意義存在。因此在咬合垂直 高度過高的情況下，吞嚥障礙的發生會在 phase 2b 有時間延長的現 象。 因此，當咬合垂直高度提高，總吞嚥時間會有吞嚥時間延長的現 象，當吞嚥延長的時間顯示比未戴口內裝置的總吞嚥時間在 0.41 秒 以內，表示咬合垂直高度提高的程度，吞嚥動作仍可有短時間內良好 的適應情形。但當總吞嚥時間增加 0.41 秒以上，則無法在短時間內
獲得良好的適應；其中總吞嚥時間的延長，在圖形中主要為吞嚥週期 的 phase 2b 時期的延長。從吞嚥時間延長中可以很明顯的顯示吞嚥 模式的改變，進而可以作為咬合垂直高度提高適應與否的參考項目之 一。
