社區發展季刊 119 期 313 中華民國96 年 12 月
一般論著
高雄市老人日間照顧中心服務及
經營模式之研究
陳 政 智 ‧ 張 江 清
一、前言 人 口 結 構 老 化 及 疾 病 型 態 轉 變 等 因 素 ， 使 得 罹 患 慢 性 疾 病 、 喪 失 自 我 照 顧 的 能 力 與 功 能 障 礙 的 老 年 人 口 不 斷 增 加 。 加 上 各 種 生 理 疾 病 、 意 外 、 獨 居 、 身 體 功 能 的 退 化 等 因 素 ， 使 得 老 人 成 為 長 期 照 護 的 主 要 使 用 者 。 但 在 台 灣 ， 家 庭 仍 是 最 重 要 的 照 護 單 位 。 但 隨 著 社 會 結 構 、 人 口 型 態 的 轉 變 、 婦 女 就 業 參 與 率 之 提 高 ， 家 庭 的 功 能 逐 漸 在 改 變 中 。 老 人 與 子 女 同 住 情 形 漸 減 ； 傳 統 養 兒 防 老 的 方 式 已 不 能 解 決 現 今 家 庭 照 顧 老 人 的 問 題 ， 特 別 是 慢 性 病 老 人 的 照 護 問 題 。 高 雄 市 的 老 人 照 顧 就 面 臨 這 樣 的 問 題 ， 高 雄 市 是 一 個 以 工 商 業 為 主 的 都 會 型 城 市 ， 無 論 生 產 結 構 、 生 活 方 式 、 家 庭 組 織 等 都 配 合 著 生 產 的 需 要 。 因 此 ， 當 家 中 老 人 日 常 失 能 衰 退 ， 一 般 還 是 期 待 親 屬 擔 負 起 照 顧 的 責 任 ， 但 在 高 雄 市 這 個 以 工 商 業 為 主 的 都 市 裡 ， 家 人 親 屬 可 能 都 外 出 就 業 或 就 學 ， 家 庭 根 本 無 法 發 揮 照 顧 的 功 能 。 尤 其 一 些 功 能 嚴 重 障 礙 的 老 人 ， 家 人 即 使 有 心 照 顧 ， 也 可 能 欠 缺 技 術 與 能 力 。 此 時 ， 長 期 照 護 的提供顯得特別重要。 老 人 福 利 服 務 的 中 心 哲 學 信 念 是 每 一 個 人 都 有 權 完 成 整 個 生 命 歷 程 ， 而 且 每 一 階 段 的 生 命 都 同 等 重 要 ， 應 有 相 同 的 權 利 接 受 服 務 。 因 此 ， 對 於 失 能 的 老 人 ， 依 其 不 同 失社區發展季刊 119 期 314 中華民國96 年 12 月 能程度必須提供不同的服務（Monk, 1990） 。所 以， 日間照 護 在連 續 性 的 老 人 長 期 照 護 服 務 中 有 其 存 在 的 意 義 。 可 是 值 得 進 一 步 關 心 的 是 ， 提 供 完 整 的 服 務 未 必 就 能 真 正 照 顧 失 能 的 老 年 人 。 因 為 老 年 人 若 無 法 或 不 願 運 用 這 些 服 務 ， 將 使 服 務 的 提 供 形 成 浪 費 而 已 。 所 以 ， 在 引 進 外 國 的 福 利 服 務 時 ， 不 要 忽 略 了 我 們 的 國 情 與 相 關 的 影 響 因 素 。 目 前 關 於 老 人 使 用 社 會 福 利 服 務 的 研 究 文 獻 ， 主 要 集 中 在 以 老 人 活 動 中 心 的 服 務 項 目 及 醫 療 保 健 相 關 的 服 務 項 目 為 主 ， 藉 以 探 討 老 人 在 服 務 使 用 上 的 行 為 類 型 。 至 於 機 構 式 的 服 務 方 面 ， 亦 僅 限 於 護 理 之 家 所 收 容 養 護 的 老 人 為 主 要 研 究 對 象 ， 對 於 位 居 長 期 照 顧 連 續 性 照 顧 中 段 的 日 間照護服務則相當少。 日 間 照 護 的 性 質 類 似 於 日 間 託 老 ， 但 服 務 的 對 象 以 輕 、 中 度 失 能 的老人為主。在高雄市 2005 年有 3 個 老 人 日 間 照 顧 中 心 ， 採 公 設 民 營 方 式 ， 分 別 設 立 於 長 青 綜 合 服 務 中 心 、 三 民 日 照 中 心 及 左 營 老 人 活 動 中 心 ； 三 者 的 經 營 模 式 不 同 ， 服 務 的 執 行 方 式 上 也 有 差 異 ； 另 外 ， 有 一 家 是 由 醫 院 附 設 的 日 照 中 心 。 這 些 不 同 的 服 務 究 竟 何 種 最 切 合 老 人 的 需 求 ？ 而 且 經 營 的 成 本 效 益 方 面 ， 又 以 何 種 為 佳 ？ 還 是 有 其 他 更 適 宜 的 模 式 可 供 參 考 ？ 都 值 得 我 們 進 一 步 瞭 解 與 探 究 。 本 文 試 著 從 機 構 及 服 務 人 員 的 角 度 ， 以 不 同 的 觀 點 、 多 元 檢 定 的 方 式 ， 來 發 掘 目 前 的現況，以作為未來規劃之參考。 所以，本研究之目的在於： 瞭 解 老 人 日 間 照 護 中 心 工 作 人 員 對 現 有 服 務 模 式 之 看 法 ， 以 作 為修改服務方式的依據。 透 過 資 料 的 蒐 集 ， 彙 整 出 理 想 中 的 老 人 日 間 照 護 中 心 的 經 營 模 式 及 特 性 ， 以 建 立 更 完 善 的 老 人 長 期照顧服務。 二、研究方法 本 研 究 以 探 索 的 角 度 出 發 ， 主 要 在 發 掘 事 實 ， 以 作 為 未 來 服 務 規 劃 之 參 考 。 將 以 質 化 的 方 法 來 進 行 為 主 ， 運 用 深 度 訪 談 與 焦 點 團 體 來 蒐 集 資 料 。 在 時 間 上 屬 於 橫 斷 面 的 研 究 ， 只 在 特 定 的 時 間 內 ， 對 研 究 對 象 訪 談 ， 蒐 集 深 入 的 資 料 ， 以 求 能 描 述 現 況 。 而 獲 取 資 料 的 方 法 以 深 度 訪 談 為 主 ， 焦 點 團 體 為 輔 。 訪 談進行了二次，第 1 次以機構目前 實 際 的 運 作 狀 況 為 主 要 內 容 ， 第 2 次 訪 談 則 針 對 經 營 意 見 與 未 來 經 營 模式進行討論。 訪 談 是 採 半 結 構 的 方 式 進 行 ，
社區發展季刊 119 期 315 中華民國96 年 12 月 由 研 究 者 設 立 訪 談 的 主 題 與 架 構 ， 但 訪 談 大 綱 的 訂 定 只 是 要 確 定 研 究 者 想 要 的 資 料 都 能 被 涵 括 。 訪 談 大 綱的內容安排分為二階段，第 1 次 訪 談 先 談 各 機 構 現 有 的 經 驗 或 行 為 ， 好 處 是 比 較 容 易 回 答 ， 而 且 可 以 引 導 受 訪 者 瞭 解 本 研 究 所 界 定 的 內容；然後，第 2 次再深入瞭解受 訪 者 對 於 這 些 做 法 中 ， 一 些 重 要 的 理 念 或 做 法 之 主 觀 詮 釋 和 意 見 ； 最 後 才 是 受 訪 者 對 衍 生 出 來 的 相 關 議 題 之 看 法 。 二 次 訪 談 之 後 ， 研 究 者 都 立 即 召 開 焦 點 團 體 ， 將 訪 談 所 得 的 資 料 做 進 一 步 的 澄 清 ， 以 確 定 受 訪 者 的 共 同 意 見 。 至 於 受 訪 者 與 所 屬 機 構 的 基 本 資 料 ， 則 是 由 事 前 寄 出 的 調 查 表 中 來 獲 得 ， 研 究 者 訪 談 當天直接回收並加以澄清。 研 究 的 對 象 則 是 長 青 日 照 中 心 、 左 營 日 照 中 心 及 三 民 日 照 中 心 等 三 家 高 雄 市 公 辦 民 營 的 老 人 日 間 照 顧 中 心 ， 以 及 聖 功 醫 院 附 設 日 間 照護中心，共 4 個研究對象，針對 其 服 務 方 式 、 經 營 管 理 與 財 務 成 本 等進行深入之分析。而以此 4 家為 研究對象，主要是因為這 4 家是目 前 高 雄 市 社 政 體 系 中 實 際 經 營 老 人 日 間 照 顧 中 心 的 單 位 ； 其 他 安 養 護 中 心 開 放 床 位 兼 營 日 照 中 心 的 單 位 ， 有 些 是 個 案 不 穩 定 ， 有 些 從 未 實 際 收 容 過 個 案 ， 所 以 不 列 入 研 究 的對象。 這 4 個研究對象中，聖功醫院 的 日 間 照 護 中 心 為 醫 院 附 設 的 模 式 ， 與 醫 院 的 護 理 之 家 分 別 服 務 不 同 的 對 象 ， 並 未 接 受 政 府 的 補 助 。 另外 3 家公辦民營的機構，委辦的 經 費 則 有 場 地 費 （ 含 水 電 ） 、 設 備 費 、 人 事 費 、 照 顧 費 等 ， 但 設 備 費 會 因 為 有 沒 有 交 通 車 而 有 不 同 ； 此 外 ， 人 事 費 也 只 有 新 設 立 的 機 構 有 補 助 費 用 。 所 以 ， 每 一 家 的 委 辦 費 有明顯的落差。 三、研究結果 此次共訪談了 4 個單位，有 5 位 受 訪 者 ， 其 中 濟 眾 的 社 工 員 表 示 經 營 方 面 的 問 題 主 管 比 較 了 解 ， 所 以 邀 請 主 管 一 起 受 訪 。 受 訪 者 的 年 齡分佈從 25 歲到 48 歲；4 個機構中 有 3 個是以主管來接受訪談。而服 務 年 資 方 面 ， 除 了 獎 卿 日 照 中 心 的 主任為 4 年多之外，其餘都是今年 剛 加 入 服 務 行 列 ， 受 訪 時 甚 至 才 接 手 1、2 個月。雖然這些受訪者是新 的 主 管 ， 但 原 來 的 工 作 或 多 或 少 都 與 這 份 工 作 有 關 ； 可 以 說 是 職 務 上 的 新 人 ， 卻 是 機 構 的 老 人 ， 所 以 具 有訪談的代表性。 至 於 研 究 的 結 果 ， 研 究 者 在 蒐
社區發展季刊 119 期 316 中華民國96 年 12 月 集 資 料 的 過 程 研 究 者 是 依 經 營 的 現 況 及 未 來 理 想 的 經 營 模 式 分 別 整 理，分述如下： 老 ㆟ ㈰ 照 ㆗ 心 服 務 與 經 營 狀 況分析 機構（老人日照中心）最終要完成 的使命與宗旨 受 訪 者 回 答 的 資 料 中 ， 呈 現 的 目 的 主 要 是 以 日 間 照 顧 來 延 緩 老 人 住 進 機 構 的 時 間 ， 並 以 人 性 化 的 照 顧 來 紓 解 家 屬 照 顧 的 壓 力 。 所 以 ， 由 設 立 的 宗 旨 來 分 析 ， 高 雄 市 的 老 人 日 間 照 顧 中 心 是 以 「 社 會 型 」 、 「 非 醫 療 型 」 為 主 要 的 經 營 模 式 。 其 定 位 符 合 老 人 日 間 照 顧 服 務 是 在 協 助 老 人 適 應 護 理 之 家 或 養 護 機 構 的 生 活 所 採 取 的 過 渡 性 措 施 ， 以 降 低 長 期 照 顧 成 本 及 預 防 或 延 緩 案 主 進 住 機 構 ， 成 為 可 以 使 老 人 儘 可 能 留 在 社 區 並 與 社 區 整 合 的 照 顧 模 式 之概念。 機構機機機機機機機 服務對象都界定在 65 歲以上 的 老 年 人 為 主 ， 必 須 有 自 理 能 力 或 失 能 狀 況 必 須 在 輕 、 中 度 者 。 而 理 想 中 的 服 務 對 象 是 「 退 休 的 老 人 ， 他 本 身 能 有 自 理 的 功 能 ， 只 是 有 一 些 情 緒 的 問 題 ， 導 致 行 動 比 較 遲 緩 這樣。」 服 務 對 象 的 主 要 來 源 有 幾 個 管 道 ， 包 括 ：社 會 局 （ 含 長 青 綜 合 服 務 中 心 ） 轉 介 ，自 行 前 來 參 觀 ，由 里 長 、 家 屬 或 朋 友 介 紹 ， 機 構 主 動 發 掘 ， … … 透 過 大 眾 傳 播媒體宣導。 服 務 對 象 的 特 質 部 分 ， 要 求 的 條 件 有 ：中 、 低 收 入 的 老 人 ， 有 家 屬 ， 自 費 ； 而 拒 絕 服 務 的 對 象 則 普 遍 以 患 有 傳 染 病 、 精 神 疾 病、重度失能者為條件。 服 務 對 象 的 來 源 一 般 是 無 法 控 制 的 ， 為 了 達 到 不 虧 損 的 原 則 ， 加 上 客 源 不 知 道 在 那 裡 ， 所 以 幾 乎 來 者 不 拒 ， 有 就 盡 量 收 ， 完 全 配 合 被 照 顧 者 。 但 這 在 經 營 上 會 面 臨 一 個 矛 盾 ， 就 是 收 容 人 數 若 不 足 夠 ， 機 構 的 營 運 負 擔 就 會 感 覺 沈 重 ； 但 是 再 多 收 一 點 人 ， 未 必 可 以 達 到 平 衡 ， 因 為 人 力 成 本 相 對 可 能 會 更 高 。 所 以 ， 受 訪 者 建 議 護 理 人 員 的 編 制 可 以 減 少 一 點 ， 而 增 加 照 顧 服 務 員 。 此 外 ， 政 府 最 好 補 助 基 本 的 人 力 ， 然 後 設 計 「 斷 奶 期 」 ， 逐 漸 減 少 人 力 補 助 ， 最 後 達 到 自 負 盈 虧 的目標。 機機機機的服要服服機機機 受 訪 者 一 致 的 共 識 認 為 老 人 家 最 重 要 的 需 求 依 序 是 ： 維 持 機 能 的
社區發展季刊 119 期 317 中華民國96 年 12 月 生 活 陪 伴 、 生 活 照 顧 、 家 屬 顧 慮 的 安 全 考 量 。 因 此 ， 高 雄 市 日 照 中 心 提 供 的 服 務 就 以 陪 伴 居 多 ， 要 讓 這 個 長 輩 生 活 有 點 重 心 ， 比 如 說 學 些 東 西 ， 但 也 不 僅 止 此 ， 仍 要 提 供 一 些照顧及注意老人家的安全。 機構（老人日照中心）的機機機機 各 個 機 構 在 提 供 的 方 案 與 服 務 中 ， 皆 有 安 排 社 會 、 休 閒 活 動 與 課 程 ， 並 穿 插 少 部 分 的 復 健 活 動 與 身 體 的 基 本 測 量 。 也 就 是 說 高 雄 市 的 老 人 日 間 照 顧 中 心 具 有 多 元 化 的 服 務 內 容 ， 尤 其 是 以 失 能 老 人 所 需 的 半 專 業 性 的 日 常 照 顧 工 作 為 最 主 要 必 備 的 服 務 內 容 ； 但 較 少 醫 療 專 業 人 員 的 介 入 ， 並 不 特 別 強 調 復 健 等 醫療服務。 機機機機服與服服服服 一 般 而 言 ， 服 務 對 象 的 參 與 度 通 常 是 不 主 動 的 ， 需 要 邀 請 或 鼓 勵 。 這 種 情 況 下 ， 有 些 機 構 會 以 尊 重 的 態 度 來 處 理 ， 不 會 強 迫 他 們 參 加 。 但 這 又 與 設 計 課 程 或 安 排 活 動 的 目 的 相 違 背 ， 無 法 顯 現 出 專 業 照 顧的內涵。 機機與服服的服服服服 服 務 與 活 動 的 設 計 理 念 主 要 是 「 個 別 化 」 及 「 功 能 的 維 持 」 ， 這 與 機 構 的 宗 旨 及 對 待 服 務 對 象 的 方式都不謀而合。 在 老 人 的 能 力 與 機 構 的 人 力 之 限 制 下 ， 要 做 到 「 個 別 化 」 服 務 是 有 困 難 的 。 「 個 別 化 」 的 陪 伴 ， 需 要 非 常 多 的 人 力 ， 相 對 地 成 本 就 會增加。 機構所提供的機機機特色 機 構 提 供 服 務 的 特 色 ， 可 區 分 為 強 調 居 家 式 、 強 調 依 評 鑑 標 準 的專業式服務及強調靈性寄託等。 日 照 中 心 經 營 的 特 色 因 為 偏 向 於 「 社 會 型 」 ， 所 以 強 調 的 特 色 一 般 都 是 「 家 庭 化 」 ， 也 就 是 把 環 境 佈 置 的 很 溫 馨 ， 讓 環 境 有 家 的 感 覺 ； 並 且 能 夠 與 老 人 家 建 立 一 些 良 好的互動，噓寒問暖。 機於日間照顧機機應多提供健康老 人各式服服的看法 對 於 提 供 健 康 老 人 各 式 活 動 的 看 法 ， 以 「 讓 老 人 家 多 動 」 為 原 則 ， 而 在 操 作 時 仍 會 尊 重 老 人 家 的 意 願 與 視 個 人 狀 況 而 調 整 ， 不 會 強 制性的要求老人家參與。 機對對提供的機機對對 大 多 數 的 機 構 會 利 用 聯 絡 簿 讓 家 屬 瞭 解 老 人 家 的 狀 況 ， 還 會 根 據 個 案 需 求 隨 時 與 家 屬 保 持 互 動 ； 此
社區發展季刊 119 期 318 中華民國96 年 12 月 外 ， 還 會 舉 辦 聯 誼 慶 生 會 、 家 屬 照 顧 技 巧 訓 練 、 家 屬 聯 誼 會 、 家 屬 團 體 衛 教 等 活 動 。 有 些 更 提 供 幫 忙 醫 院 預 約 掛 號 、 門 診 、 拿 藥 、 洗 衣 服 … … 等 貼 心 服 務 ， 盡 量 不 要 讓 家 屬再操心。 因 為 老 人 照 顧 政 策 與 社 會 局 施 政 主 軸 的 影 響 ， 這 些 機 構 的 服 務 與 經 營 狀 況 有 許 多 的 共 同 性 ， 被 引 導 到 近 似 的 服 務 供 給 型 式 。 但 醫 院 附 設 的 老 人 日 間 照 顧 機 構 仍 有 一 些 特 色 存 在 ， 與 所 謂 的 「 社 會 型 」 稍 有 差異： 服 務 對 象 方 面 ， 「 社 會 型 」 的都以 65 歲以上的老年人為主，醫 院 附 設 者 則 強 調 「 慢 性 病 需 要 人 家 照 顧 、 中 風 病 患 」 ， 條 件 比 較 明 確 且具體。 服 務 內 容 方 面 ， 醫 院 附 設 的 機 構 特 別 指 出 每 天 一 定 會 做 身 體 評 估及復健。 服 務 與 活 動 的 設 計 理 念 方 面 ， 醫 院 附 設 的 機 構 會 具 體 指 出 安 排 了 物 理 治 療 與 職 能 治 療 等 ， 並 且 由護理人員提供每天固定的活動。 在 經 營 管 理 方 面 ， 對 於 服 務 品 質 的 標 準 ， 醫 院 附 設 的 機 構 會 使 用 評 量 工 具 ， 如 服 務 的 量 表 、 老 人 功能量表、滿意度的調查等。 醫 院 附 設 的 機 構 對 醫 療 方 面 做 的 比 較 徹 底 ， 每 收 容 一 個 老 人 ， 就 馬 上 會 注 意 他 有 什 麼 疾 病 ， 吃 什 麼 藥 ； 但 可 能 會 忽 略 老 人 的 心 理 層 面及社會資源的整合等。 心 目 ㆗ 理 想 的 老 ㆟ ㈰ 照 ㆗ 心 之㈵性 研 究 者 要 求 受 訪 者 不 要 侷 限 於 上 述 的 困 境 ， 以 想 像 的 方 式 ， 表 達 出 心 目 中 理 想 的 日 間 照 顧 中 心 應 該 具有那些特性，包括： 地點：市區或郊區。 經 營 型 式 ： 社 會 型 或 醫 療 型。 經 營 方 式 ： 獨 立 經 營 或 合 併 經營。 交 通 車 程 ： 對 老 人 家 所 花 的 交通車程以多久為宜。 人 力 ： 服 務 人 數 與 工 作 人 力 之 比 率 ， 還 有 必 要 的 工 作 人 力 之 職 業別。 根 據 訪 談 的 結 果 ， 研 究 者 將 其 整理如下： 「 社區化」的經營模式是普遍的共 識 社 區 化 的 好 處 是 交 通 便 利 、 資 源 集 中 、 人 性 化 照 顧 ， 而 且 個 案 來 源 比 較 穩 定 。 但 相 對 地 ， 規 模 小 所 要 承 擔 的 經 營 成 本 比 較 高 ， 尤 其 是 開 辦 初 期 所 要 投 資 的 設 施 與 設 備 有
社區發展季刊 119 期 319 中華民國96 年 12 月 許 多 是 不 能 省 的 。 此 外 ， 為 了 建 立 社 區 關 係 ， 讓 機 構 可 以 與 社 區 融 合，也要投入一些資源。 地地的地地 位 處 市 區 ， 可 以 接 近 服 務 對 象 的 居 住 環 境 ， 對 於 家 屬 而 言 也 比 較 方 便 接 送 和 探 視 ， 有 利 於 機 構 開 拓 顧客。 經營經式 社 會 型 與 醫 療 型 兩 者 的 功 能 兼 具 ， 但 主 要 視 老 人 家 的 失 能 狀 況 而 定 。 如 果 長 輩 的 身 體 狀 態 各 方 面 都 不 錯 的 話 ， 則 傾 向 於 社 會 型 ； 相 反 的 ， 若 是 有 失 能 或 需 要 做 一 些 復 健 治療的話，則是醫療型。 經營經式經 在 成 本 的 考 量 下 ， 與 醫 院 或 護 理 之 家 合 併 經 營 將 可 以 共 享 專 業 人 力 ， 降 低 經 營 成 本 。 與 政 府 合 作 經 營 ， 則 可 以 獲 得 補 助 或 有 免 費 的 房舍可供使用，減低營運的負擔。 獨 立 經 營 可 以 減 少 花 費 在 協 調 與 溝 通 上 的 隱 藏 性 成 本 ， 而 且 擁 有較佳的自主權。 交交交交 對 於 交 通 車 程 的 共 識 是 以 老 人 家 「 在 車 上 不 超 過 30 分 鐘 」 為 限 ， 而 車 子 花 費 在 接 送 老 人 家 可 能 要 花 費 一 個 鐘 頭 ， 所 以 ， 接 送 老 人 的 路 線 要 經 過 規 劃 ， 才 不 會 讓 老 人 家坐在車上顛簸太久。 以 高 雄 市 的 幅 員 來 說 ， 目 前 各 家 日 間 照 顧 中 心 都 可 以 達 成 這 個 目 標 ； 但 是 若 考 慮 上 、 下 班 時 段 的 交 通 壅 塞 情 形 ， 還 有 每 次 出 車 要 接 送 多 位 老 人 家 ， 路 線 的 安 排 就 要 特 別用心。 必要的必必人必 目 前 法 規 上 人 力 比 例 的 規 定 ， 以 及 相 關 的 人 力 種 類 等 要 求 ， 是 一 個 可 以 接 受 的 理 想 狀 態 。 但 適 宜 的 人 力 比 不 能 以 這 種 方 式 粗 略 估 算 ， 最 好 是 依 不 同 的 專 業 分 開 計 算 ， 有 的 人 力 比 要 高 ， 有 的 則 可 以 低 一 點 ； 此 外 ， 也 要 考 慮 服 務 的 對 象 的 失 能 狀 況 ， 以 及 是 否 有 特 殊 的 硬 體 規 劃 等 ； 當 然 ， 人 力 的 經 驗 更 是 要 考 慮 進 去 的 重 點 。 所 以 ， 符 合 組 織 評 估 人 力 素 質 的 內 涵 ， 就 是 要 包 括 人 力 的 種 類 、 數 量 、 學 經 歷 與 年 齡 ； 可 是 政 府 部 門 在 實 務 上 要 依 此 定 出 管 理 規 範 ， 可 能 不 是 一 件 容 易的事。 專 業 人 力 的 要 求 有 放 寬 的 空 間 ， 因 為 以 照 顧 的 時 間 與 服 務 的 內 容 來 衡 量 ， 專 業 人 員 不 必 那 麼 多 ， 而 且 專 業 人 力 強 調 的 不 應 該 是 人
社區發展季刊 119 期 320 中華民國96 年 12 月 數，而是專業度與經驗。 日照中心的日模 日 照 中 心 的 服 務 規 模 無 法 定 出 最 佳 的 標 準 ， 要 考 量 空 間 、 成 本 與型態等，但 20 個人以上似乎是一 個比較可以接受的規模。 社 區 型 態 的 經 營 模 式 ， 通 常 規 模 比 較 小 ， 個 案 來 源 會 有 問 題 。 而 且 因 為 服 務 的 人 數 少 ， 安 排 活 動 時 無 法 分 開 進 行 ， 會 面 臨 失 能 的 與 健 康 的 都 一 起 參 與 活 動 的 情 形 ， 活 動 非 常 難 帶 領 與 掌 控 。 此 外 ， 規 模 太小，營運的成本壓力會非常大。 規 模 小 也 有 優 點 ， 就 是 照 顧 比 較 週 全 ， 老 人 家 的 一 舉 一 動 都 可 以掌握，因此照顧上比較人性化。 四、討論與結論 結論 在 機 構 的 經 營 現 況 方 式 ， 目 前 各 受 訪 機 構 的 服 務 對 象 與 工 作 人 員 之 比 例 ， 皆 合 乎 法 定 的 標 準 ， 但 相 對 地 也 呈 現 出 經 營 上 人 力 成 本 的 負 擔 很 重 。 至 於 志 工 人 力 的 運 用 方 面 ， 因 為 招 募 不 易 ， 半 數 的 受 訪 機 構 未 運 用 志 工 人 力 。 而 機 構 經 營 的 外 在 競 爭 壓 力 ， 主 要 是 護 理 之 家 、 民 情 與 觀 念 、 外 勞 、 安 養 中 心 等 ， 只 有 一 家 提 及 其 他 日 照 中 心 造 成 經 營的競爭壓力。 機 構 中 訂 定 的 服 務 品 質 標 準 方 面 ， 各 家 機 構 訂 定 的 服 務 品 質 標 準 ， 一 般 從 二 方 面 來 看 ， 一 是 以 服 務 對 象 的 角 度 來 訂 定 標 準 ， 二 是 以 機 構 專 業 的 考 核 或 要 求 作 為 訂 定 標 準 之 參 考 。 標 準 的 內 容 包 括 ： 餐 食 品 質 、 滿 意 度 調 查 、 院 民 及 其 家 屬 的 意 見 、 互 動 情 形 、 環 境 的 整 潔 （ 有 無 尿 味 ） 、 服 務 的 精 神 、 安 全 維 護 、 對 工 作 的 認 知 、 認 同 感 、 工 作態度、老人功能量表等。 機 構 的 空 間 規 劃 方 面 ， 對 於 機 構 的 空 間 普 遍 認 為 狹 小 ， 無 法 滿 足 服 務 的 需 求 ， 例 如 ： 缺 乏 諮 商 室 、 廁 所 無 法 規 劃 無 障 礙 環 境 。 而 空 間 的 規 劃 目 標 是 朝 向 溫 馨 化 ， 要 營 造 出 家 的 感 覺 ； 但 有 兩 家 認 為 還 未 達 成 ， 只 能 以 儘 量 降 低 危 險 來 安 排。 財 務 收 支 方 面 ， 以 收 支 情 形 來 分 析 機 構 的 財 務 狀 況 ， 研 究 者 發 現 盈 餘 不 是 隨 著 服 務 人 數 增 加 而 逐 漸 上 升 ， 而 是 呈 現 出 波 浪 型 的 線 性 波 動 。 所 以 ， 人 力 的 聘 用 應 該 可 以 有 一 個 緩 衝 期 ， 因 為 人 數 衝 上 去 也 許 馬 上 就 會 掉 下 來 ， 等 人 數 穩 定 後 才 加 聘 人 力 ， 免 得 人 數 下 降 時 ， 增 聘 的 人 力 又 要 思 考 如 何 安 排 。 目 前 只 好 聘 用 兼 職 的 人 員 ， 來 因 應 收 容 人 數 變 化 的 狀 況 ， 才 能 在 人 力 上 一
社區發展季刊 119 期 321 中華民國96 年 12 月 直 做 調 整 ， 但 照 顧 品 質 上 就 要 花 更 多的精力控管。 護 理 人 員 在 中 心 所 從 事 的 工 作 ， 主 要 以 基 本 身 體 評 估 與 簡 單 的 護 理 照 顧 為 主 ， 包 括 ： 量 血 壓 、 體 溫 、 脈 搏 、 洗 澡 、 給 藥 、 局 部 護 理 、 傷 口 的 清 潔 、 打 針 、 團 體 衛 教 、 幫 家 屬 做 團 體 衛 教 等 ； 少 數 還 要 協 助 生 活 照 顧 、 帶 活 動 、 準 備 點 心及聯絡家屬。 車 輛 是 經 營 老 人 日 間 照 顧 中 心 很 重 要 的 工 具 ， 但 是 車 輛 又 增 加 經 營 成 本 ， 形 成 經 營 上 的 兩 難 。 所 以 ， 車 輛 的 負 擔 對 日 照 中 心 的 經 營 而 言 ， 產 生 沈 重 壓 力 ； 可 是 沒 有 車 子 又 無 法 接 送 老 人 ， 影 響 營 運 的 範 圍 與 客 源 ， 因 此 產 生 經 營 上 的 矛 盾。 收 容 人 數 太 少 或 不 穩 定 是 經 營 上 很 大 的 問 題 ， 為 了 提 高 服 務 量 ， 常 常 是 只 要 有 人 願 意 來 就 盡 量 收 ， 導 致 服 務 對 象 的 來 源 無 法 控 制 ， 以 及 老 人 的 失 能 狀 況 落 差 很 大 。 而 且 照 顧 人 數 無 法 突 破 ， 也 會 造 成 經 營 成 本 的 負 荷 ， 以 及 服 務 與 活 動 的 規 劃 受 到 限 制 ， 影 響 日 照 中 心經營目標的達成。 對 於 服 務 失 智 老 人 的 兩 難 困 境 之 看 法 ， 受 訪 者 認 為 照 顧 失 智 老 人 是 經 營 上 的 壓 力 ， 因 為 失 智 者 會 增 加 照 顧 上 的 人 力 成 本 與 照 顧 的 精 神 壓 力 。 如 果 接 受 了 失 智 的 老 人 ， 管 理 上 非 常 困 難 ； 但 為 了 達 到 不 虧 損 的 原 則 ， 通 常 是 有 人 要 進 住 就 盡 量 接 受 。 但 是 收 容 了 失 智 的 老 人 ， 在 照 顧 上 就 必 須 有 些 不 同 的 因 應 方 法 ， 一 般 採 取 的 措 施 有 ：物 理 環 境 上 重 新 設 計 。要 求 工 作 人 員 更 盡 心 盡 力 的 照 顧 ， 克 服 各 種 困 難 。 所 以 ， 有 人 認 為 應 該 要 和 一 般 的 老 人 分 開 照 顧 ， 因 為 失 智 老 人 的 照 顧 很 不 一 樣 ， 需 要 有 專 業 能 力 的 工 作 人 員 來 照 顧 ， 因 此 在 人 力 的 成 本 方 面會是一個很大的問題。 對 於 提 供 的 服 務 與 活 動 二 者 之 間 的 區 別 之 看 法 ， 經 營 者 對 於 服 務 與 活 動 是 很 少 特 別 去 區 分 的 ， 普 遍 認 為 活 動 就 是 服 務 的 一 部 分 ， 他 們 常 常 將 服 務 與 活 動 結 合 。 若 要 區 分 服 務 與 活 動 ， 受 訪 者 認 為 「 服 務 」 就 是 「 以 身 體 的 照 顧 與 安 全 為 主 」 。 但 是 規 模 太 小 的 機 構 會 因 為 場 地 、 服 務 人 數 、 年 齡 差 異 等 限 制 ， 使 得 活 動 不 易 規 劃 與 操 作 ， 轉 而 只 能 提 供 「 陪 伴 」 等 消 極 性 的 作 為 而 已 ， 此 類 型 的 機 構 因 此 比 較 注 重 服 務 時 的 工 作 態 度 ， 不 刻 意 強 調 活 動 與 服 務 。 至 於 安 排 活 動 的 理 念 與 哲 學 ， 每 個 機 構 都 有 自 己 的 一 套 概 念 。 一 般 而 言 ， 包 括 ：將 活動
社區發展季刊 119 期 322 中華民國96 年 12 月 依 身 心 靈 不 同 的 性 質 ， 互 相 搭 配 辦 理 。依 失 能 種 類 不 同 安 排 活 動 。 安 排 預 防 性 的 衛 教 講 座 ， 著 重 預 防 保 健 的 提 供 。將 活 動 依 功 能 區 分 ， 然 後 在 強 調 均 衡 、 目 標 導 向 與 多 元 化 的 概 念 下 來 安 排 。 而 規 劃 服 務 或 活 動 的 原 則 ， 則 除 了 注 重 多 元 、 均 衡 與 目 標 導 向 兼 具 的 理 念 之 外 ， 其 基 本 原 則 ， 包 括 ：尊 重 老 人 的 自 主 權 及 選 擇 性 。將 活 動 生 活 化 ， 並 增 加 老 人 的 參 與 機 會 。 考 量 老 人 的 身 心 狀 況 ， 時 間 不 宜 太 長，尤其是動態的活動。 同 意 採 專 業 團 隊 模 式 來 提 供 老 人 日 間 照 顧 服 務 ， 因 為 老 人 家 的 需 求 是 多 元 且 複 雜 的 ， 不 是 單 一 的 專 業 有 能 力 單 獨 滿 足 的 ， 所 以 團 隊 合 作 是 必 要 的 ， 包 括 護 理 、 社 工 、 營 養 師 、 職 能 治 療 師 、 物 理 治 療 師 、 藥 師 ， 才 能 提 供 老 人 最 高 品 質 的 服 務 。 但 因 為 機 構 的 規 模 大 小 不 同 ， 如 果 機 構 的 規 模 很 小 ， 可 以 採 兼 任 或 給 車 馬 費 的 方 式 聘 用 ， 甚 至 可 以 運 用 現 成 的 免 費 資 源 。 此 外 ， 在 執 行 上 ， 考 量 經 費 有 限 ， 可 以 拉 長 使 用 的 間 隔 ， 將 可 以 在 最 經 濟 的 狀況下充分運用。 對 於 日 間 照 顧 是 在 取 代 機 構 照 顧 的 人 性 化 照 顧 之 看 法 ， 則 認 為 日 間 照 顧 有 他 的 必 要 性 ， 不 是 機 構 照 顧 可 以 取 代 ， 因 為 它 比 機 構 還 要 人 性 化 。 日 間 照 顧 會 站 在 家 屬 的 立 場 ， 去 考 量 家 屬 對 於 照 顧 負 荷 的 程 度 為 何 ， 完 全 配 合 家 屬 的 個 人 家 庭 狀 況 。 且 日 間 照 顧 比 較 偏 向 家 庭 式 照 顧 ； 機 構 照 顧 是 比 較 制 式 的 、 比 較 規 律 。 對 於 工 作 人 員 的 工 作 上 也 有 不 一 樣 的 地 方 ， 機 構 照 顧 需 要 花 多 一 點 時 間 在 照 顧 上 ， 但 是 日 照 的 老 人 家 自 理 能 力 通 常 比 機 構 照 顧 來 得 高 ， 因 此 在 照 顧 方 面 所 需 花 的 時 間 也 比 較 少 ， 反 而 可 以 花 多 點 時 間 去 陪 伴 。 所 以 說 日 間 照 顧 對 工 作 人 員 來 說 ， 可 以 有 較 多 時 間 去 傾 聽 長 輩 ， 互 相 了 解 ， 再 提 供 服 務 。 此 外 ， 從 個 案 失 能 的 狀 態 來 區 分 ， 日 間 照 顧 和 機 構 照 顧 基 本 上 還 是 不 一 樣 的 ， 因 為 機 構 照 顧 是 需 要 協 助 的 ， 而 日 間 照 顧 是 有 基 本 能 力 的 。 所 以 ， 日 間 照 顧 還 是 無 法 完 全 取 代 機構照顧。 老 人 日 照 中 心 的 經 營 模 式 以 「 社 區 化 」 來 營 運 是 普 遍 的 共 識 ， 但 何 謂 「 社 區 」 可 能 就 有 很 大 的 爭 議 。 但 理 想 的 經 營 模 式 ， 我 們 可 以 將 其 描 繪 出 來 就 是 地 處 交 通 便 利 、 資 源 集 中 、 人 口 密 集 的 區 域 ， 這 有 利 於 機 構 與 家 屬 的 接 送 和 探 視 ， 更 有 利 於 機 構 開 拓 顧 客 。 而 經 營 型 式 的 可 以 採 「 社 會 型 」 為 主 ， 但 其 內
社區發展季刊 119 期 323 中華民國96 年 12 月 涵 不 應 只 停 留 在 「 陪 伴 」 ， 更 應 提 供 一 些 復 健 等 簡 易 的 醫 療 服 務 。 至 於 經 營 的 方 式 ， 可 以 與 醫 院 、 護 理 之 家 、 養 護 中 心 等 一 起 經 營 ， 靈 活 運 用 專 業 人 力 與 空 間 ， 將 可 以 降 低 經 營 成 本 。 另 外 ， 接 送 老 人 家 的 車 程 以 「 在 車 上 不 超 過 30 分 鐘 」 為 限 ， 所 以 接 送 的 路 線 要 精 心 規 劃 ， 不 能 出 車 一 次 就 想 要 把 所 有 的 老 人 接 回 來 ， 而 是 將 機 構 當 圓 心 ， 向 四 面 八 方 輻 射 狀 來 回 ， 一 小 時 內 可 能 就 要 出 入 許 多 次 ， 才 不 會 讓 老 人 家 坐 在 車 上 顛 簸 太 久 。 最 後 ， 有 關 機 構 規 模 與 人 力 配 置 則 沒 有 一 定 的 標 準 ， 這 要 視 服 務 對 象 的 失 能 狀 況 、 專 業 人 力 的 經 驗 、 空 間 規 劃 … … 等 因 素 而 定 ； 若 單 以 成 本 來 看 ， 規 模 太 小 確 實 沒 有 邊 際 效 益 ， 規 模 太 大 卻 又 無 法 落 實 「 個 別 化 」 與 「 家 庭 式」的照顧理念。 討論 日 間 照 顧 的 功 能 在 提 供 老 人 「 尊 嚴 和 自 主 的 老 年 」 ， 以 及 紓 解 家 屬 照 顧 者 過 度 的 壓 力 為 著 眼 點 。 其 定 位 是 在 協 助 老 人 適 應 機 構 生 活 所 採 取 的 過 渡 性 措 施 ， 甚 至 是 預 防 或 延 緩 老 人 進 住 機 構 ， 盡 可 能 留 在 社 區 中 照 顧 。 若 能 確 立 日 照 中 心 在 老 人 長 期 照 顧 連 續 性 服 務 光 譜 的 位 置 ， 就 不 必 一 味 地 執 著 於 區 分 社 會 型 與 醫 療 型 ， 而 是 在 此 目 標 下 依 服 務 對 象 的 需 求 而 調 整 服 務 型 態 ， 才 有 市 場 競 爭 力 。 若 我 們 認 同 這 種 看 法 ， 則 日 照 中 心 所 服 務 的 對 象 之 條 件 或 特 質 ， 就 必 須 明 確 界 定 ， 以 因 失 能 而 孤 立 於 社 區 、 日 間 乏 人 照 顧 之 失 能 老 人 為 主 ， 他 （ 她 ） 必 須 有 身 體 或 心 理 的 失 能 ， 以 致 於 無 法 完 全獨立生活。 目 前 日 照 中 心 的 服 務 對 象 多 以 健 康 老 人 或 輕 度 失 能 老 人 為 主 ， 這 與 上 述 界 定 的 服 務 對 象 其 實 是 有 差 距 的 。 此 種 現 象 的 產 生 是 因 為 日 照 服 務 是 在 現 有 體 制 上 附 加 的 服 務 ， 服 務 的 場 地 與 設 施 常 是 以 現 成 的 修 繕 而 來 ， 多 半 無 法 符 合 失 能 老 人 所 需 。 此 外 ， 社 會 所 持 有 的 種 種 價 值 和 信 念 ， 會 影 響 老 年 人 與 家 庭 運 用 服 務 的 意 願 。 老 人 家 不 喜 歡 改 變 家 居 生 活 ， 日 間 照 顧 服 務 需 要 老 人 改 變 生 活 的 環 境 ， 老 年 人 的 接 受 度 可 能 比 較 低 。 所 以 ， 服 務 對 象 的 開 發 一 直 是 機 構 經 營 上 的 沈 重 壓 力 。 若 要 克 服 這 些 困 境 ， 要 先 改 變 拼 湊 式 的 服 務 設 計 理 念 ， 回 歸 連 續 性 照 顧 的 概 念 ， 讓 日 間 照 顧 方 案 與 其 他 服 務 並 存 ， 形 成 互 補 分 工 之 體 系。 失 智 老 人 與 非 失 智 老 人 是 否 應 區 隔 開 來 服 務 ， 至 今 未 有 定 論 。
社區發展季刊 119 期 324 中華民國96 年 12 月 但 在 此 次 的 訪 談 中 ， 我 們 可 以 發 現 若 考 量 資 源 、 照 顧 人 力 、 空 間 與 設 施 的 限 制 ， 其 實 受 訪 者 比 較 傾 向 於 支 持 區 隔 。 而 且 隨 著 失 智 老 人 愈 來 愈 多 ， 這 種 調 整 顯 得 更 具 迫 切 性 。 主 管 機 構 除 了 要 協 助 環 境 的 規 劃 ， 更 重 要 的 是 要 配 合 修 定 相 關 法 規 ， 如 調 整 工 作 人 員 與 老 人 比 例 ； 還 要 增加照顧人員的訓練。 先 將 老 人 日 照 中 心 的 功 能 與 定 位 界 定 清 楚 是 當 務 之 急 ， 如 此 才 能 做 好 市 場 區 隔 ， 找 尋 特 定 的 服 務 對 象 ； 而 因 應 服 務 對 象 的 需 求 ， 組 織 所 要 提 供 的 服 務 內 容 將 會 有 差 異 ， 衍 生 而 來 的 人 力 配 置 與 空 間 規 劃 也 將 不 同 ， 這 些 都 會 影 響 到 組 織 的 營 運 成 本 ， 所 以 組 織 的 經 營 模 式 也 就 會 有 不 同 。 所 有 的 因 素 環 環 相 扣 ， 不 能 單 獨 思 考 ， 經 營 者 必 須 有 全盤的眼光。 從 研 究 的 結 果 ， 我 們 可 以 發 現 應 該 將 失 智 老 人 與 一 般 老 人 分 開 照 顧 ， 單 獨 成 立 失 智 老 人 日 照 中 心 ， 才 能 針 對 失 智 老 人 的 獨 特 需 求 予 以 協 助 。 而 且 隨 著 失 智 老 人 人 口 數 的 不 斷 增 加 ， 這 種 需 求 將 更 為 迫 切 。 此 外 ， 在 經 營 層 面 的 考 量 ， 日 照中心的規模不宜低於 20 人，否則 投 入 的 軟 、 硬 體 設 施 花 費 在 少 數 幾 個 對 象 身 上 ， 會 使 得 單 位 經 營 成 本 過 高 ； 而 且 人 數 太 少 也 不 利 於 活 動 的 設 計 ， 無 法 提 供 計 畫 性 的 服 務 。 另 外 ， 以 收 支 情 形 來 分 析 機 構 的 財 務 狀 況 ， 服 務 人 數 與 機 構 盈 餘 之 間 不 是 一 種 成 正 比 的 直 線 關 係 ， 而 是 起 起 落 落 的 波 浪 型 的 關 係 ， 這 中 間 很 大 的 影 響 因 素 就 是 規 定 的 「 服 務 人 力 比 」 ， 而 人 力 成 本 正 是 老 人 日 照 機 構 最 大 的 支 出 。 研 究 者 發 現 盈 餘 不 是 隨 著 服 務 人 數 增 加 而 逐 漸 上 升 ， 而 是 呈 現 出 波 浪 型 的 線 性 波 動 。 所 以 ， 人 力 的 聘 用 應 該 可 以 有 一 個 緩 衝 期 ， 因 為 人 數 衝 上 去 也 許 馬 上 就 會 掉 下 來 ， 等 人 數 穩 定 後 才 加 聘 人 力 ， 免 得 人 數 下 降 時 ， 增 聘 的 人 力 又 要 思 考 如 何 安 排 。 目 前 只 好 聘 用 兼 職 的 人 員 ， 來 因 應 收 容 人 數 變 化 的 狀 況 ， 才 能 在 人 力 上 一 直 做 調 整 ， 但 照 顧 品 質 上 就 要 花 更 多 的 精 力 控 管 。 所 以 ， 合 乎 情 理 的 人 力要求，應該給予 2、3 個月的緩衝 期，例如：以 3 個月的平均服務人 數 來 計 算 ， 這 比 較 符 合 服 務 人 數 不 斷變化的實際狀況。 老 人 日 間 照 顧 中 心 的 經 營 者 ， 在 專 業 人 力 的 運 用 方 面 ， 除 了 消 極 的 配 合 法 規 之 外 ， 也 應 積 極 的 做 好 人 力 培 植 ， 否 則 高 流 動 率 的 人 事 不 只 提 高 營 運 成 本 ， 也 會 影 響 服 務 品 質 。 在 短 期 內 要 因 應 專 業 人 力
社區發展季刊 119 期 325 中華民國96 年 12 月 的 問 題 ， 可 以 採 多 元 的 方 式 聘 用 專 業 人 力 ， 包 括 尋 求 機 構 外 部 的 諮 詢 協 助 ， 才 能 在 最 低 的 成 本 下 提 高 機 構 的 專 業 服 務 能 力 。 在 機 構 發 展 的 初 期 ， 有 些 高 成 本 的 專 業 人 力 可 以 採 兼 任 或 諮 詢 的 方 式 來 運 用 ， 充 分 運 用 機 構 內 外 部 的 人 力 資 源 ， 以 求 人力資源的效益最大化。 （ 本 文 作 者 ： 陳 政 智 現 為 高 雄 醫 學 大 學 醫 學 社 會 學 與 社 會 工 作 學 系 助 理 教 授 ； 張 江 清 高 雄 醫 學 大 學 醫 學 社 會 學 與 社 會 工 作 學 系 講 師） 服考文獻 王增勇（1997）臺北市老人日間照顧方案規劃研究報告，臺北市政府社會局 委託研究。 王 增 勇（1998）西方日間照顧的歷史與重要議題，社區發展季刊（83）， 168〜190。 任麗華（1998）老人痴呆症患者照顧模式與措施之探討，於台灣會發展研究 學 會 （編 印） ，台 灣地 區 老人 服務 輸送 體系 及 網絡 的建 立學 術研 討 會 手 冊，台中：台灣會發展研究學會。 行政院主計處（1993）中華民國台灣地區老人生活狀況調查，台北：行政院 主計處。 呂寶靜（1996）失能老人非正式和正式照顧體系關係之探究：以日間照顧服 務方案之使用為例，行政院國家科學委員會補助專題研究報告國科會補助 專題研究報告。 呂寶靜（1997）老人社區照顧-老人日間照護服務之現況與展望，亞太國老 人照護研討會。 李欣怡（2000）醫事機構和老人長期照護機構進行策略聯盟之相關考慮因素 探討，國立臺灣大學醫療機構管理研究所碩士論文。 邱月季（1998）台北都會區長期照護機構營運之研究，大葉大學事業經營研 究所碩士論文。 施文惠（1997）台中地區私立老人長期照護機構之調查研究，東海大學建築
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