台 灣 耳 鼻 喉 頭 頸 外 科 雜 誌
The Journal of Taiwan Otolaryngology — Head and Neck Surgery
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Taiwan Otolaryngological Society
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方端仁(Tuan-Jen Fang) 何青吟(Ching-Yin Ho) 林鴻清(Hung-Ching Lin) 張燕良(Yen-Liang Chang)
方端仁 王凌峰 江榮山 杜宗陽 朱永祥 李學禹 李振川 何青吟 林鴻清 林新景 張燕良 張凱評 楊庭華 黃弘孟 劉殿楨 葉瑞銘 趙品植
執行編輯：戴志展 (中國醫藥大學附設醫院) 編輯顧問： 編審委員： 何青吟 (台北榮民總醫院) 李達人 (廈門長庚醫院) 林清榮 (西園醫院) 徐茂銘 (台灣大學附設醫院) 劉嘉銘 (台灣大學附設醫院) 召集人兼主編：方深毅 (國立成功大學附設醫院) 江榮山 (台中榮民總醫院) 許志宏 (台北榮民總醫院) 黃弘孟 (台北市立聯合醫院) 黃啟哲 (財團法人林口長庚紀念醫院) 葉德輝 (台灣大學附設醫院) 盧盈州 (財團法人天主教聖馬爾定醫院) 戴志峰 (高雄醫學大學附設醫院) （依姓氏筆畫排列) （依姓氏筆畫排列)
目 錄
CONTENTS
方深毅
鼻炎的定義及分類 ...01 Sheen-Yie Fang
Definition and Classification of Rhinitis ...03 黃啟哲 李達人
鼻炎的流行病學及生活品質影響 ...04 缺英文人名
Epidemiology and impaction of quality of life of rhinitis ...07 張伯宏 黃啟哲 李達人... 鼻炎的致病機轉 ...08 Po-Hung Chang, Chi-Che Huang, Ta-Jen Lee
Mechanism of Rhinitis ...16 林志峰 葉德輝
鼻炎的臨床表現及診斷 ...17 Chih-Feng Lin , Te-Huei Yeh
Clinical manifestation and diagnosis of rhinitis ...23 黃得韻 戴志展 鼻炎併發症 ...25 缺英文人名 Complications of rhinitis ...28 廖筱蓁 方深毅 過敏原的避免及衛教 ...29 缺英文人名
Allergen avoidance and education of rhinitis ...32
Teik-Ying Ng, Chih-Jaan Tai
Kai-Li Liang and Rong-San Jiang
Allergy Immunotherapy ...38 葉德輝
鼻炎的藥物治療 ...39 缺英文人名
Pharmacologic treatment of rhinitis ...45 王凌峰 戴志峰 孩童、懷孕婦女、及老年人的鼻炎 ...50 缺英文人名 缺...58 徐欣健 盧盈州 黃弘孟 藥物性鼻炎 ...59 缺英文人名 Drug-induced rhinitis ...64 藍敏瑛 何青吟 許志宏 過敏性鼻炎與氣喘 ...65 缺英文人名
Allergic Rhinitis and Asthma ...70 江秉穎
鼻炎與睡眠呼吸障礙 ...71 Rayleigh Ping-Ying Chiang, M.D., M.M.S.
序
台灣鼻炎臨床指引編訂小組由 1997 年的首版到 2002 年的修定版至今也已
多年了，當時林清榮主任鑑於國內無一標準之臨床指引，故策劃編訂之，對於
國內鼻科界之提昇貢獻良多。三年前幾位鼻科的同好們聚集在一起，除了致力
於鼻科之發展及再教育以外，也有感於第二版的指引，已八年未以更新，為了
延續立意，鼻科同好會重新啟動「台灣鼻炎臨床指引」之編訂工作。歷經年餘，
多次的聚會討論、修改，終於定稿。非常感謝各位成員先進的努力與貢獻，當
然更要謝謝前輩們的指導與典範。
此指引的內容含括了鼻炎的定義、分類、流行病學、致病機轉、過敏性鼻
炎及非過敏性鼻炎的診治等等。標題、大綱雖似，但究其內容，均已加入新的
資訊及國內學者之寶貴經驗，藉此，期望對國內鼻炎之治療品質能有效提昇。
召集人兼主編
方深毅
謹序
中華民國 一百年 七月
第 卷 別冊 (1) 2015 1
鼻炎的定義及分類
方深毅
摘
要
鼻炎的定義以1994 年之國際共識報告為鼻內部黏膜之炎症。但是依鼻塞、流鼻水、癢等症狀對鼻炎的定 義，仍然有其不同之處，在臨床醫療上和流行病學上會有問題。鼻炎的分類，主要分為過敏性鼻炎及非過敏性 鼻炎兩大族群。非過敏性鼻炎又再分為多種亞型，其中以運動血管性鼻炎為多。職業性鼻炎也是近年來受重視 的一類，診斷上更要嚴謹。key words: rhinitis, definition, classification ( 鼻炎，定義，分類 )
定
義
鼻 炎 的 定 義 為 鼻 內 部 黏 膜 之 炎 症。 目 前 仍 以 1994 年之國際共識報告為依據，主要以臨床症狀來 定義。鼻炎就中文字義而言，就是鼻的炎症。根據醫 學字典、百科等，鼻炎(Rhinitis) 就是鼻內部黏膜的 發炎又稱為Coryza。但其內涵如何？規範如何？至 今仍難有定見。因此，耳鼻喉專科或其他醫師們對此 疾病的診斷會產生差異，臨床的治療，流行病學的研 究等，均會受到影響。目前最常被引用且接受的定義 是在1994 年 International Consensus Report(ICR) 所陳 述的“rhinitis is defined as inflammation of the lining of the nose, characterized by one or more of the following symptoms: nasal congestion, rhinorrhea, sneezing and itching“1此定義主要是根據鼻黏膜發炎後之症狀 描 述。 這 是 由 英 國 倫 敦 大 學Lund 教 授 所 召 集 的 International Rhinitis Management Working Group 在 1993 年由當時歐、美、日知名的鼻科專家，在 3 次 聚會討論之後，對鼻炎的定義，診斷，治療等達成之 共識。 但是這樣對鼻炎的定義，仍然有其不周之處。因 為依其定義，這些鼻塞、流鼻水、癢等症狀對定義鼻 炎是有相同份量的；例如一個病人只有鼻子癢、就可 認為是鼻炎嗎？大家也都知道一些非鼻炎的鼻病或 正常人偶而也會引起單一或多樣的上述症狀。因為有 定義上的缺失，在臨床醫療上會有診斷和處理鼻炎的 問題，在流行病學上，尤其是鼻炎的盛行率調查更會 因為問卷上是自行填寫上述單一，兩項或多項症狀而 導致盛行率之大幅差異2。綜合以上，僅以症狀來定 義鼻炎似乎不精確，但是要達成一個有共識的定義 能符合醫療上的需要和流行病學的研究是相當困難， 或許加上一些檢查的數據是必要的3。分
類
鼻炎的分類，以過敏性鼻炎(Allergic rhinitis, AR) 及 非 過 敏 性 鼻 炎(Non-allergic rhinitis, NAR) 兩大族 群。過敏性鼻炎是由抗原抗體反應(antigen antibody reaction) 或 細 胞 免 疫 機 制 (cell-mediated mechanism) 引 發 的 免 疫 過 敏 反 應 (immunologically-mediated hypersensitivity)。它在鼻黏膜表現出炎症反應，一般 分為終年型及季節型。但ARIA(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) 的指引中卻依症狀及嚴重度來 分類以利治療上的區別。然而確定診斷上引發反應的 「過敏原」或「半敏原」是必須釐清的。如果診斷 上排除過敏性鼻炎之後，我們均歸之為非過敏性鼻 國立成功大學附設醫院 耳鼻喉部 通訊作者及抽印本索取處：方深毅醫師 70403 台南市勝利路 138 號 國立成功大學附設醫院耳鼻喉部 E-mail: sheen@mail.ncku.edu.tw
炎(NAR)，在這族群又有很多亞型，分類也多樣。不 過根據2008 年的共識結果，至少有 8 個亞型4,5,6: 藥 物性鼻炎，消化性鼻炎(gustatory rhinitis)，賀爾蒙性 鼻炎，NARES(Non-allergic rhinitis with eosinophilia)， 老 年 性， 萎 縮 性， 腦 脊 髓 液 漏 和 運 動 血 管 性 鼻 炎 (vasomotor rhinitis, VMR) 等。但解剖結構和感染引起 之鼻炎未被歸納於此。這其中以VMR 最為常見，臨 床上有時很難與AR 區別。 近年，對在職場上引發之疾病特別注意，如氣 喘、鼻炎等，但定義上必須嚴謹，雖然鼻炎症狀與工 作場合有相關，但病人是否早已併有鼻炎，只是因 工 作 而 加 劇(work-exacerbated rhinitis)，或者純粹因 為工作場合中的一些因子才引發的鼻炎(occupational rhinitis(OR)) 是必要分清楚的7,8。但在OR 中依引發 因子特質的不同，可分為過敏性及非過敏性OR。過 敏性OR 其誘發者為過敏原或半敏原經由免疫機制 引起鼻炎，而且臨床上接觸後到呈現鼻炎有其latent
period。另外，非經由免疫機制，且無 latent period， 直接接觸一些刺激物質所引起者則為非過敏性OR7,8。 總之，鼻炎的定義或分類均對於後續之診斷、治 療與研究等息息相關，更是臨床進步之基石。
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3 J Taiwan Otolaryngol Head Neck Surg Vol., Suppl (1), 2015
Definition and Classification of Rhinitis
Sheen-Yie Fang
ABSTRACT
The most common accepted definition of rhinitis is that formulated by the
ICR(International Consensus Report) of in 1994 stating that“rhinitis is defined as
inflammation of the lining of the nose, characterized by one or more of the following
symptoms: nasal congestion, rhinorrhea, sneezing and itching”. A definition of rhinitis
based only on the presence of symptoms may be imprecise for clinical practice and
epidemiological study. We usually classify rhinitis as allergic and non-allergic groups. There
are many subtypes of non-allergic rhinitis such as drug-induced, gustatory, hormonally
induced, senile, atrophic and vasomotor rhinitis.
Occupational rhinitis is an important issue recently. It should be defined carefully. It is
essential to differentiate a work-exacerbated rhinitis from occupational rhinitis.
Key words: rhinitis, definition, classification
From the Department of Otolaryngology, National Cheng Kung University Hospital, Tainan, Taiwan
Send Correspondence to Sheen-Yie Fang, MD. Department of Otolaryngology, National Cheng Kung University Hospital, No. 138, Sheng-Li Road, Tainan 70443, Taiwan
本
文
鼻炎是一種全世界盛行的慢性疾病，在分類上大 致分為過敏性鼻炎及非過敏性鼻炎兩大類別。由於台 灣身處亞熱帶地區，秋冬季節多處於溼冷空氣狀態， 加上每年四到六月梅雨季節悶熱潮濕的環境，使得過 敏性鼻炎盛行率居高不下。除此之外，近年來台灣走 入工業化社會，空氣污染、生育率下降、老人人口快 速上升和慢性疾病有效地治療及控制，在在都使得非 過敏性鼻炎的盛行率也有逐漸上升的趨勢。此兩類鼻 炎影響國人的健康既深且鉅。 目前系統性的流行病學的統計，在全世界鼻炎的 研究當中都存在著一定的偏差，甚至低估的現象。但 過敏性鼻炎常伴隨如氣喘、鼻息肉、異位性皮膚炎等 共病症，造成工作效率下降、注意力不集中及學習表 現不佳種種情況，嚴重影響日常生活品質及造成龐大 醫療費用負擔，實在是一個不能等閒視之的慢性疾病 1,2。所以我們將對鼻炎的流行病學及其影響，作更深 入的瞭解及探討; 俾能更有效治療這個疾病，改善病 人的生活品質及減少併發症的產生。過敏性鼻炎的流行病學分析
盛行率的研究 根 據2013 年 世 界 過 敏 組 織 (World Allergy Organization (WAO)) 的 研 究1， 約 有10% 到 30%% 的成人患有過敏性鼻炎，而有約40% 的孩童患有過 敏性鼻炎。致於在不同區域盛行率的差別，則因研 究方式不徑相同也造成盛行率統計上極大的差異， 在美國約為26-50%3,4，在歐洲約4-32%1，在澳洲約 11-21%5，在日本約在22.5 到 27.4%3,6，在台灣則約 24-29%7-9。而研究也顯示，近年來過敏性鼻炎的盛行 率有逐漸上升的趨勢，在日本其盛行率從1996 年的 20.3% 上升到 2006 年的 27.4%6，在台灣孩童的研究 則1987 年的 5.1% 上升到 2002 年的 27.6%9。鼻炎的流行病學及生活品質影響
黃啟哲 李達人
摘
要
鼻炎是一個全球性的疾病，依其致病機轉差異可分為過敏性鼻炎、非過敏性鼻炎兩大類。近年來台灣因工 業化發展、空氣污染和社會老年化等種種因素使這兩大類鼻炎的盛行率都有逐年攀升的現象。在台灣地區，過 敏性鼻炎的流行病學分析顯示約有20-30% 國人患有過敏性鼻炎。非過敏性鼻炎的盛行率雖尚無確切調查結果， 但在可預見的未來勢必也將成為一個不容忽視的問題。雖然鼻炎的症狀多不會危及生命，但常常造成工作效 率、社交活動，睡眠品質或學習上極大的影響，並且造成社會經濟上沉重的負擔。且因為鼻炎的發炎反應並不 是只侷限在鼻腔，導致多種共病症和併發症都與鼻炎有關。常見的像是氣喘、鼻竇炎、睡眠障礙、結膜炎、和 中耳炎，都是不容小覷且嚴重影響生活品質的問題。很多人終其一生都為鼻炎所困擾，如何減少鼻炎盛行率及 降低其對生活品質影響，不僅對國人甚至全世界都是一個刻不容緩的議題。Key words: rhinitis, epidemiology, quality of life ( 鼻炎，流行病學，生活品質 )
1林口長庚紀念醫院 耳鼻喉部鼻科
通訊作者及抽印本索取處：黃啟哲醫師
第 卷 別冊 (1) 2015 5 衛生假說(Hygiene Hypothesis) 近年來，過敏性鼻炎有明顯上升的趨勢，除了工業 化造成空氣污染使得過敏原大幅增加這個因素外，細菌 或病毒感染對於其盛行率的影響，也被廣泛討論研究。 此即為衛生假說(Hygiene Hypothesis)10。衛生假說的理 論基礎認為若是幼年在過度清潔、低病原體的環境下生 活，會影響調節型T 型細胞的形成；而適量的內毒素刺 激對於引發正常Th1 細胞免疫反應是需要的，也可以減 少後續過敏疾病的產生。一旦缺乏此刺激，將使Th2 細 胞媒介的反應過度，形成過敏性疾病10。 在一篇根據台灣全民健康保險局資料庫所做的流 行病學研究中11，分析了1998 年出生和 2003 年出生 的嬰兒，於出生一年內服用抗生素或解熱劑的情形。 發現一歲內使用抗生素或acetaminophen 成分解熱劑的 幼兒，未來罹患過敏性鼻炎的機會較高。而在同一份 研究報告中，也發現都會區生長的小孩較鄉村易罹患 過敏性鼻炎，還有繳交健保費用愈高家庭( 代表高社 經地位家庭)，易患過敏性鼻炎。所有觀察到的現象 在在都與衛生假說理論相似，可供大家長期再觀察之。 危險因子 除了先前衛生假說所觀察的一些容易導致過敏產 生的因子外，還有一些因素是過敏性鼻炎好發的危險 因子。性別方面，雖有報告在整體年齡層上面，男女 比例並無明顯差異，但在兒童時期，男性較女性比率 為高11。在台灣全民健康保險局資料庫研究中，也發 現男性有較高的好發率。而有過敏體質的家族、空氣 污染區、春天出生的嬰兒……等，都是被提及的危險 因子，茲將可能的危險因子整理如表一1,3,13，略供參 考。 表一: 過敏性鼻炎危險因子 過敏家族病史 男性 高社經地位家庭 在花粉季節出生的嬰兒 第一胎 過早使用配方奶或副食品 早期使用抗生素 在高過敏原環境下生長 六歲前血中IgE 濃度過高 小家庭 非白人族群 移民行為 台灣地區過敏原盛行率的研究 由於過敏性疾病主要是經由接觸過敏原所導致， 在台灣地區相關過敏原的研究當中，不管在都市化 地區如台北14、台中15，或者是鄉村化地區如台灣東 部16、澎湖地區7，吸入性過敏原陽性的比例都明顯 比食物性為高。而在過敏原陽性率部分，塵蟎( 不論 是屋塵蟎、粉塵蟎，或其他種類塵蟎) 和家塵都名列 前兩名，再依序為蟑螂和常見寵物毛髮( 貓、狗 )； 偶爾可見對蝦、蟹、牛奶和蛋白過敏，但比例相對偏 低很多。另外在部分研究中也觀察到黴菌過敏原的陽 性檢測率在4-6 月份最多，其他月份就很少，可能與 台灣4-6 月份為梅雨季，氣候溫暖潮溼導致黴菌大量 滋生有關16。這些都提供我們在衛教病患減少過敏原 暴露很好的參考資訊。 非過敏性鼻炎的流行病學分析 非過敏性鼻炎約影響了全球約2 億的人口17，但 關於非過敏性鼻炎的盛行率，目前尚無大規模的流行 病學資料可供參考，一般估計其約占所有鼻炎病人 的四分之一到三分之一數量1。在一篇比利時的流行 病學研究報告，其國人過敏性鼻炎盛行率約29.8%， 非過敏性鼻炎的盛行率約9.6%18。而關於過敏性鼻炎 和非過敏性鼻炎，流行病學觀察上的一些差異性，請 參考表二1-3。 表二: 過敏性鼻炎和非過敏性鼻炎的區別 過敏性鼻炎 非過敏性鼻炎 性 別 在幼兒時期男性好 發，在成人則無性別 差異。 些微有女性好發的趨 勢。 發作年齡80% 在 20 歲前發作。 大部分在 20 歲後產 生。 症狀長短 可分經年性 ( 持續性 ) 大部分為經年性 ( 持續性 )。 誘發物質 各式過敏原。 冷熱、情緒等相關刺 激物(irriatnts) 。 黃啟哲 李達人
鼻炎對生活品質的影響 鼻炎的一些症狀，如鼻塞、流鼻水、頭痛……等 問題，除了常常造成患者生理上的不適外，進而可能 引發如易怒、沮喪、容易疲倦等心理層面上的不良反 應，嚴重干擾患者的生活品質，加重共病症及併發症 的產生和增加社會經濟的龐大負擔，是必須審慎看待 的一項議題1,3。 鼻炎相關的共病症及併發症 異位性皮膚炎、氣喘、鼻息肉、鼻竇炎、中耳炎、 上呼吸道感染和睡眠呼吸障礙，都是與鼻炎息息相關 的共病症或併發症。近年來的研究也發現：部分鼻炎 共病症如氣喘的盛行率跟鼻炎的盛行率都有一致性 逐漸上升的趨勢1,3,9,19。氣喘是過敏性鼻炎最主要的 共病症，過敏性鼻炎患者有40% 合併有氣喘，而近 80% 氣喘患者有過敏性鼻炎1,20。研究也發現治療過 敏性鼻炎可有效地改善氣喘的嚴重度，降低醫療費用 支出21。其他共病症的預防及治療亦可見此現象。 社會經濟的影響 據估計過敏性鼻炎病患在美國直接醫療費用由 1995 年 27 億美金上升到 2002 年 73 億美金，而在 2002 年因過敏性鼻炎所衍生的間接費用則高達 42.8 億美金22。而對工作及學習效率的影響，據估計全美 每年會因為過敏性鼻炎而減損350 萬的工作日；而每 個上課日，全美國有近千位學生會因為過敏性鼻炎 而無法正常出席學習23。而在歐盟的研究中更指出： 一位未經治療的過敏性鼻炎患者每年增加社會額外 2405 歐元的支出，但有適當治療的過敏性鼻炎病患， 只需花費5%( 約 125 歐元 ) 所有費用 ; 若有效治療此 一疾病預估將為歐盟年省1420 億歐元24。雖然至今 並無鼻炎對台灣社會經濟影響的報告，但在鼻炎高盛 行率的台灣地區，其對社會經濟層面直接或間接的影 響，應該都不下於歐美地區，必定造成國家健保財政 重大的負擔。
結
論
隨著生態環境改變，工業化發展及其他種種因 素，鼻炎盛行率有日益增加的趨勢，在在都嚴重影響 病患生活品質及加重了社會經濟的重大負擔。在台 灣，需要更大規模、更精確地流行病學研究，以提供 臨床醫師治療上有用的資訊，並能提供國家衛生機構 制定更有效的防治策略，進而大幅減少其對社會經濟 及生活品質的衝擊。參考文獻
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Epidemiology and impaction of quality of life of rhinitis
ABSTRACT
Rhinitis is a global disease. Based on the difference in pathogenesis, it is classified as
allergic or non-allergic rhinitis. In Taiwan, because of industrial development, air pollution,
aging society and other environmental factors, prevalence has increased steadily. In
Taiwan, epidemiological studies showed that about 20-30% of people suffered from allergic
rhinitis. The prevalence of non-allergic rhinitis also increased gradually. Although no exact
epidemiological results, but it will certainly become another problem in the future. Although
rhinitis is not life-threatening, but it often results in great impaction in work efficiency,
social activities, sleep quality, and school learning. It also imposes a heavy burden on the
socio-economic costs. Because the inflammatory reactions in rhinitis are not confined to
the nasal cavity, a variety of co-morbidity and complications are raised. Asthma, sinusitis,
sleep disorders, conjunctivitis, and otitis media, are usually associated and should not to be
ignored. Many people in their lives are bothered by rhinitis. Hence, it is an urgent issue to
decrease the prevalence of rhinitis and reduce its impaction on quality of life.
Key words: rhinitis, epidemiology, quality of life
9
前
言
鼻子為呼吸道的入口，兼有免疫、呼吸通道、嗅 覺、空氣過濾、濕潤、加溫及共鳴等功能，鼻和鼻竇 腔覆蓋著黏膜組織，其內進行各種固有(innate) 及適 應性(adaptive) 的免疫反應，維持鼻部良好的功能， 現代的聯合呼吸道 (united airway) 觀念，強調了鼻部 在整體呼吸道的重要性及對下呼吸道的保護。如果鼻 腔黏膜因為某些因素導致發炎受損狀態，以致無法發 揮正常功能，則稱之為鼻炎的狀態。本
文
鼻炎影響的族群相當廣泛，由於鼻部是上呼吸道 的第一道防線，可能會受到各種外界的刺激（致病 原、過敏原、溫度、化學物質等），導致不同程度 之鼻部功能失調。鼻炎的分類相當分歧，最常見的分 類方法是以致病機轉來分類，粗分為過敏性(allergic rhinitis) 及非過敏性鼻炎 (non-allergic rhinitis) 兩大類， 了解鼻炎的致病機轉可以幫助我們做更精準的診斷 以及提供病患適切的治療。鼻炎的致病機轉
張伯宏
1,2黃啟哲
1,2李達人
1,2摘
要
鼻子為上呼吸道的第一個關卡，接受各種不同過敏原及環境的刺激，可能產生發炎的症狀（鼻塞、噴嚏、 鼻癢、流鼻水等）。依據鼻炎產生的機轉，可以粗分為過敏及非過敏性鼻炎。過敏性鼻炎主要為第一型的過敏 反應，在過敏原再暴露之後，引發後續的早期抗原反應（IgE 交聯引起脫顆粒作用）及晚期抗原反應（發炎細 胞聚集），產生的發炎介質可引發鼻炎的症狀。其他非典型過敏反應機轉引起之鼻炎統稱非過敏性鼻炎，原因 可能包括藥物、職業、賀爾蒙、溫度變化、食物、情緒以及原發性等，常與自律神經失調與黏膜超反應性有關。 了解其致病機轉對鼻炎診斷及後續病人的治療將有很大的助益。 Key words: 過敏性鼻炎，非過敏性鼻炎，致病機轉 1林口長庚紀念醫院 耳鼻喉部 2長庚大學 通訊作者及抽印本索取處：李達人 醫師 333 桃園縣龜山鄉復興路 5 號 林口長庚紀念醫院 耳鼻喉部 傳真：03-3271244 電話：03-3281200 Ext. 8466 E-mail : entlee@adm.cgmh.org.tw過敏性鼻炎的致病機轉 過 敏 性 鼻 炎 簡 單 來 說 需 要 過 敏 原(allergen) 造 成 致 敏 化(sensitization)， 使 體 內 產 生 特 異 性 的 IgE 抗體，當再次接觸到過敏原時，特異性的 IgE 產 生 交 聯 作 用(cross-linking)， 造 成 脫 顆 粒 作 用 (degranulation)，釋放出的發炎介質造成早期的鼻炎 症狀。在數小時之後，以嗜伊紅性白血球 (eosinophil) 為主的發炎細胞聚集，分泌的發炎物質會導致以鼻塞 為主的晚期反應。此外，除了典型的IgE 第一型免疫 反應 ( 圖一 )，近代的研究發現，部分的過敏原也可 以經由非典型IgE 途徑產生發炎反應 ( 圖一 )，而神 經元反應及固有免疫也和過敏性鼻炎的調控相關。 1. 過敏原的暴露 過敏性鼻炎需要過敏原才能引發後續的一連串 發炎反應，過敏原可能來自各種動物、植物、黴菌及 職業汙染物等。過敏原的成分可能含有蛋白、醣蛋 白或醣類。大部分的過敏原可以依據其生物活性加 以分類，如酵素、酵素抑制劑、運送或調節蛋白等， 有些過敏原結構類似於已知功能的蛋白。例如塵蟎 (Der p1) 及部分黴菌過敏原，就具有蛋白酶 (protease) 的活性1。 2. 致敏化及 IgE 產生 在過敏的最初期需接觸過敏原，產生致敏化反 應並生成特異性IgE 抗體。當抗原進入人體，經由
抗 原 呈 現 細 胞(antigen presenting cell, APC)， 例 如 macrophage，dendritic cells 和 Langerhans cells 蛋白酶
分解之後，形成7-14 個胺基酸小片段的抗原，再經
由MHC class II molecules 將抗原呈現給胸腺釋放出 的naïve TH0 cell，抗原呈現細胞可經由 IL-4 及 IL-22 促使naïve TH0 cell 分化成 TH2 細胞並增生。TH2 細 胞可以說是過敏反應的關鍵細胞，可以產生多種的細 胞 激 素， 包 括3、4、5、9、10 和 IL-13。其中 IL-4 和 IL-13 可以作用於 B 細胞使其轉化 為漿細胞(plasma cell) 並分泌 IgE 抗體，本身也可以 促進Th2 細胞的分化。分泌的特異性 IgE 抗體會附 著在肥大細胞、嗜鹼性顆粒球以及嗜伊紅性白血球表 面的IgE 高親和性受器上 (FcɛRI)。完成致敏化後， 當下一次抗原在進入人體時，即能產生迅速的過敏反 應。 3. 早期抗原反應 通 常 在 接 觸 過 敏 原 後 的5-15 分鐘內發生，當 再次暴露到相同過敏原，IgE 抗體與抗原完成辨識 後會促成IgE 交聯作用，而使得肥大細胞鈣離子通 道 開 啟， 活 化 蛋 白 激 酶C(protein kinase C) 產 生 脫 顆 粒 作 用(degranulation)，將內部已合成的發炎介 質 釋 放 出 來， 包 括histamine、tryptase、chymase、 kininogenase、heparin、TNF 等。除此之外，15 分鐘 內肥大細胞也開始誘導細胞膜磷脂質(phospholipid) 合成及形成花生四烯酸(arachidonic acid) 的代謝產 物，如prostaglandin D2、leukotriene C4、D4、E4 及 PAF (platelet activating factor) 等，這些發炎介質會作 用於鼻黏膜中的血管、腺體及神經末梢，造成血管擴 張、黏液分泌增加、血管通透性增高、刺激感覺神經 末梢，使病人有鼻塞、流鼻水、鼻子癢及打噴嚏等症 狀。 4. 晚期抗原反應 在接觸過敏原4-10 個小時之後，可以觀察到一 些細胞激素的增加，肥大細胞產生之發炎介質作用在 鼻黏膜小靜脈會促進血管細胞黏附因子(vascular cell adhesion molecule) 和內皮細胞選擇素 (E-selectin) 表 現，使得白血球較易附著到血管內皮細胞上。
趨化因子如IL-5 可以促使 eosinophil, neutrophil, basophil, T lymphocyte 和 macrophage 浸潤到鼻黏膜， 這些發炎細胞被活化後也會釋放許多發炎介質。其 中最重要的是eosinophil，IL-5 可以刺激骨髓 CD34+ 幹 細 胞 分 化 成eosinophil， 延 長 其 存 活。eosinophil 所 釋 放 的 發 炎 物 質， 如 主 要 鹼 性 蛋 白(major basic protein)、 嗜伊紅性白血球陽離子蛋白 (eosinophilic cationic protein) 等，會造成鼻黏膜損傷，使局部發炎 更嚴重，且更為持續性，在晚期反應的發炎症狀以鼻 塞為主2。
第 卷 別冊 (1) 2015 11 5. 非典型 IgE 反應 部分過敏原蛋白如塵蟎的Der p1 和 Der p9，可 以直接結合在表皮細胞的蛋白酶活化受體 (Protease-activated receptor)，可以切斷表皮細胞的緊密連結 (tight junction)，增加細胞的通透性，直接刺激表皮 細胞產生胸腺基質淋巴生成素TSLP (thymic stromal lymphopoietin)1； 另 一 些 過 敏 原 可 能 具 有 病 原 相 關 分 子 模 式( pathogen-associated molecular patterns) 而 被 黏 膜 中 的 模 式 辨 識 受 體 (pattern recognition receptor, PRR) 辨識成病原，此屬於固有免疫 (innate immunity)，所導致的免疫反應也可能產生 TSLP3。 TSLP 可將未成熟的樹突細胞變成成熟的樹突細胞， TSLP 會作用在樹突細胞促進 OX40 ligand 的表現，
會促使Naïve T helper 細胞的分化並分泌 IL-4、 IL-5 和 IL-13，IL-4 會加強 TH2 反應並活化 B 細胞，IL-5 會促進eosinophil 的分化及存活。除了 TSLP，表皮 細胞也會分泌IL-25 和 IL-33，此兩種細胞激素也會 促進TH2 反應。IL-25 和 IL-33 會增加表皮細胞產生 TSLP，此三種細胞激素可交互作用促進功能4。 近年來也發現Histamine-4 接受器也可能和過敏 反應有關，H4 接受器表現在一些發炎細胞 ( 如 T 細 胞、肥大細胞和eosinophil) 和鼻黏膜神經末梢，H4 接受器並不參與肥大細胞的脫顆粒作用，在動物實驗 中H4 接受器拮抗劑可以減少鼻過敏症狀，可能與鼻 感覺神經的H4 接受器有關。 圖一、過敏性鼻炎的致病機轉3 張伯宏1,2 黃啟哲1,2 李達人1,2
6. 神經元反應 鼻神經元反應和過敏症狀關係密切。鼻黏膜有 三種神經系統，包括感覺神經、交感神經及副交感 神經 （圖二）。鼻搔癢是因為鼻黏膜受刺激後經由 感覺神經傳導而產生的感覺，交感神經及副交感神 經則會影響血管張力和腺體分泌。有多種神經胜肽 (neuropeptide) 和神經元的作用相關，例如交感神經 纖維釋放正腎上腺素(norepinephrine) 和神經胜肽 Y (neuropeptide Y)，主要影響血管張力，較少影響腺體 分泌，可以減少鼻塞及鼻分泌。副交感神經纖維釋放 乙烯膽鹼 (acetylcholine) 及血管活性腸肽 ( vasoactive intestinal peptide, VIP)，對腺體分泌影響較大，也會 導致血管擴張造成鼻塞症狀。感覺神經屬於非腎上腺 非膽鹼神經 (non-adrenergic non-cholinergic, NANC)，
主要為無髓鞘之感覺神經C 纖維，含有多種的神經
胜肽，可以受到非特異性的刺激而釋放，包括P 物質
(substance P)、降鈣激素基因相關胜肽 (calcitonin gene related peptide, CGRP)、 神 經 激 肽 A、B (neurokinin A,B)。感覺神經常結合副交感神經元形成鼻 - 鼻反射 (nasonasal reflex)，當接觸刺激時，造成打噴嚏、流 鼻水及鼻塞等症狀5。 在 鼻 黏 膜 慢 性 發 炎 時， 常 有 高 反 應 性 (hyperresponsiveness) 的 現 象， 和 神 經 滋 養 因 子 (neurotrophin) 相關6。Neurotrophin 包括神經生長因 子(Nerve growth factor ,NGF) 和腦源性神經滋養因 子(brain-derived neurotrophin ,BDNF)， 表 現 在 神 經 元，後來發現在鼻黏膜、肥大細胞和eosinophil 也有 neurotrophin 的存在。Neurotrophin 在過敏免疫反應 和神經元反應之間擔任調節的角色，neurotrophin 可 以活化eosinophil 等發炎細胞，eosinophil 也可產生 neurotrophin 調節神經元反應6。 圖二、神經元反應5
第 卷 別冊 (1) 2015 13 7. 組織重塑 過敏性鼻炎患者在鼻黏膜上的組織重塑現象如 表皮細胞的損傷、化生、基底膜的增厚、腺體的增 生、血管的重塑等，都不如氣喘患者支氣管的變化明 顯7，其差異可能來自氣管有平滑肌，可以和表皮細 胞或間質細胞產生交互作用。 非過敏性鼻炎的致病機轉 非過敏性鼻炎的因種類而有不同的機轉，只要 任何導致鼻腔黏膜受損而正常功能無法運作，即可 稱作鼻炎。廣義來說，經由病史、理學檢查及過敏 原測試排除了過敏性鼻炎，即可歸類於非過敏性鼻 炎，除了感染性鼻炎外，其他包括內因性鼻炎、職 業性鼻炎、荷爾蒙鼻炎、藥物性鼻炎、非過敏性鼻 炎伴嗜伊紅性白血球增多症候群 (Nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome, NARES)、味覺性鼻炎等 (gustatory rhinitis)。 1. 內因性鼻炎 (instrinsic rhinitis) 以往稱作血管運動性鼻炎(vasomotor rhinitis)， 但有些學者並不建議使用此病名8，因為往往其原因 也無法正確找到，因此統稱為內因性鼻炎較為適當。 常以排除過敏性鼻炎及其他的非過敏性鼻炎而診斷。 其致病機轉可以歸納為以下三種9,10。 一、Entopy ( 局部的過敏反應 ) Entopy 是指局部組織的過敏反應，在周邊血清 檢驗不出特異性IgE，研究指出在鼻部灌洗液在內因 性鼻炎病患組比上對照組有較高的嗜伊紅性白血球 陽性蛋白(eosinophilic cation protein)，且在部分的病
患發現鼻部有較高的IgE，且有數目較多的高親合性 的IgE 受體。但不是所有研究均支持這個理論。另外 發現局部過敏反應的病患也可能發生演變的現象，一 個局部鼻部過敏的世代研究，發現180 名病患經過 3-7 年追蹤，有 24% 變成過敏性鼻炎 ( 周邊過敏原測 試陽性)4。 二、Nociceptive dysfunction ( 傷害感覺異常 ) 鼻黏膜的感覺傳入神經可以傳達各種的化學及 物理感覺刺激，感覺神經主要分為兩種，一為快速傳 導A 神經纖維 ( 主要傳導冷、熱和灼痛等感覺 )，另 一為傳導較慢的C 纖維 ( 傳導鈍痛、輕接觸及溫覺 )。 不同的化學物質可以和黏膜表皮細胞及神經末梢的 接受器作用造成神經元去極化。其中一個有名的例子 是辣椒素接受器TRPV1，TRPV1 可能被辣椒素、乙 醇、局部麻醉劑或超過42 所活化。圖三顯示多種的 TRP 接受器11，鼻部黏膜至少表現30 種不同的 TRP( transient receptor potential) 蛋白，會接受不同的物理、 化學或溫度的刺激，造成節後副交感神經的活化，而 產生流鼻水及鼻塞的現象。
圖三、不同的TRP 接受器可受到各種的物理、化學及溫度刺激11
三、Autonomic dysfunction （自主神經功能障礙） 一般而言在正常狀況交感神經佔優勢以維持血 管張力，自主神經失調可能導致交感神經的功能低下 或是交感及副交感神經的不平衡。 2. 職業性鼻炎 定義為因為暴露於工作場所空氣中的刺激物或 是毒性物質所引起的鼻炎，包括化學品、溶劑、香煙 等，這些物質並非經由免疫機轉，而是直接損傷鼻粘 膜導致鼻炎的症狀。 3. 荷爾蒙鼻炎 荷爾蒙失調也會導致鼻炎，最常見的就是懷孕 期的鼻炎，懷孕期會造成數種荷爾蒙的升高，包括 progesteron、estrogen、prolactin、vasoactive intestinal peptide。因血管擴張、血管平滑肌鬆弛及血流容積增 加造成鼻塞症狀，而progesteron 和 β- estradiol 的增 加可造成H1 受體數目的增加，另外也有鼻部腺體活 性增加的現象12。一般這些現象在懷孕後期更明顯， 生產後症狀即消失。 4. 藥物性鼻炎 藥物也能因不同的機轉造成鼻黏膜發炎，其機轉 可分成三種13：
一、局部發炎 (local inflammatory type)
主要為NSAID 及 aspirin，會阻斷 cyclooxygenase 酵素，造成磷脂質的代謝偏向lipoxygenase 途徑， leukotriene 的合成增加造成鼻炎的症狀。 二、神經因素(neurogenic type) 有些藥物會降低交感神經活性，例如腎上腺素阻 斷劑，許多高血壓藥物是屬於這一類，如clonidine、 guanethidine 和 methyldopa。 三、原發性 (idiopathic) 尚有許多藥物尚無法得知引起鼻炎的原因，例如 一些高血壓藥、荷爾蒙藥及精神治療藥物等。 5. 非過敏性鼻炎伴嗜伊紅性白血球增多症候群 原因未明，其致病機轉為持續性的eosinophil 所 造成的發炎及不等程度的鼻息肉，病患雖然無法經由 過敏原檢查測出過敏性鼻炎，但在鼻腔抹片有20% 的eosinophil，類似 entopy 的概念。但目前臨床上甚 少會施行鼻腔抹片，故應用價值有限14。有些臨床
表 現 和Samter’s triad (aspirin sensitivity, asthma and polyposis) 類似，可視為其變體之一。 6. 味覺性鼻炎 其致病機轉仍未有定論，近年來研究顯示和神經 反應相關。和內因性鼻炎的nociceptive dysfunction 機 轉類似，主要為感覺神經的刺激，造成節後副交感神 經活化，使得鼻分泌增加。除了鼻部之外，在口腔 及口咽部的三叉神經末梢 (Aδ 和 C 神經纖維 ) 也有 TRPV1 接受器，對辣椒素刺激特別敏感，感覺神經纖 維傳入後，傳出神經以副交感神經反應為主，造成血 管擴張及鼻分泌增加15。鼻部感覺神經也可發現局部
的substance P 及 calcitonin –gene related peptide(CGRP) 的增加，也會造成血管擴張、通透性及分泌增加。 7. 萎縮性鼻炎 其症狀和病徵和上述之鼻炎不相同，因此有些分 類並不將萎縮性鼻炎歸類於非過敏性鼻炎，主要表現 為鼻粘膜萎縮、結痂、鼻惡臭味。依機轉的不同分原 發性 (primary) 及次發性 (secondary)，原發性原因未 明，可能包括感染、遺傳、內分泌、遺傳、營養素缺 乏和免疫疾病等因素，次發性則續發於其他的疾病 ( 鼻部創傷或肉芽腫等) 或醫源性 ( 下鼻甲過度切除或 放射治療等)。
第 卷 別冊 (1) 2015 15
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Mechanism of Rhinitis
Po-Hung Chang, Chi-Che Huang, Ta-Jen Lee
ABSTRACT
Nose is the first site of upper airway that constantly contacts with various allergens
and environmental stimulants and inflammation may be caused. Symptoms of nasal
inflammation include nasal obstruction, sneezing, itchy sensation or rhinorrhea. We can
roughly divide rhinitis into allergic rhinitis and non-allergic rhinitis. Allergic rhinitis is
mainly type I hypersensitivity reaction. After allergen re-exposure, early-phase response
(degranulation reaction caused by IgE cross-linking) and late-phase response (inflammatory
cells influx) may be caused. The inflammatory mediators produced can cause symptoms of
rhinitis. Other kinds of rhinitis that are not typical allergic rhinitis can be categorized into
non-allergic rhinitis which may be caused by drugs, occupation, hormone, temperature, food,
emotion and idiopathic cause, etc. Those are frequently related to autonomic dys-regulation
and mucosal hyperresponsiveness. Understanding the mechanism will be beneficial to the
diagnosis of rhinitis and subsequent treatment.
Key words: allergic rhinitis, non-allergic rhinitis, mechanism
J Taiwan Otolaryngol Head Neck Surg Vol., Suppl (1), 2015
From the Department of Otolaryngology–Head and Neck Surgery, Chang Gung Memorial Hospital, Kwei-Shan, Tao-Yuan, Taiwan
No. 5, Fu Hsing Street, Kwei-Shan, Taoyuan 333, Taiwan Tel: 886-3-3281200 Ext. 8466
Fax: 886-3-3271244
第 卷 別冊 (1) 2015 17
前
言
鼻炎是一種常見且容易被忽視的疾病，嚴重時 會影響患者的工作、學習、睡眠以及生活品質。鼻炎 為鼻內部黏膜之炎症，以鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流 鼻水等症狀表現；這些症狀必須持續至少連續兩天， 每天一個小時以上(1, 2)。鼻炎是一群異質性的鼻部疾 病的統稱，若以致病機制來分，則約略區分為過敏性 鼻炎及非過敏性鼻炎兩大類。過敏性鼻炎是因為過敏 原與人體內特異性 IgE 抗體結合，產生免疫反應，導 致鼻黏膜發炎的狀態；而非過敏性鼻炎臨床上常以 排除過敏性鼻炎即是，致病機制常是一些誘發因子 (trigger) 引起非 IgE 反應來表現，其種類繁多，非經 由單一的機制產生，且無專一特殊診斷工具，診斷上 較為困難。 鼻炎的臨床表現，過敏性患者較多打噴嚏、鼻 癢，並合併過敏性結膜炎的症狀，多在20 歲前發病， 症狀發生較有季節性；非過敏性患者則有較多的鼻塞 症狀，多發生在年紀較長的患者，且症狀常年持續 存在(3)；鼻炎之臨床診斷，詳細的病史及理學檢查仍 是最重要的(3, 4)，惟不具專一性，實務上可初步臆斷 先行治療(therapeutic trial) 來輔助診斷(2,3)，意即口服 第二代抗組織胺對非過敏性鼻炎療效不佳，類固醇 或抗組織胺鼻噴劑對過敏及非過敏鼻炎大部份有效， 醫師可依治療結果追蹤分析其療效，並適時修正診斷 (5)；對於藥物治療反應不如預期，診斷不明確的病患， 應進行過敏原測試(4)，並視需要安排特殊檢查：如內 視鏡、電腦斷層等，以協助鑑別診斷；惟對於臨床上 已有明確過敏性鼻炎診斷患者，常規影像學檢查非屬 必要(4)。鼻炎的臨床表現及診斷
林志峰
１葉德輝
１摘
要
鼻炎為鼻內部黏膜之炎症，以鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流鼻水等症狀表現，又可初步區分為過敏性及非過敏 性鼻炎。ARIA 的臨床準則以症狀的嚴重程度和持續時間為基礎，重新歸類過敏性鼻炎，目前已廣為國際醫界 所接受。非過敏性鼻炎，則包含了許多有別於過敏性鼻炎的鼻病，種類繁多、病因不一、且無專一特殊診斷工 具，診斷上較為困難。鼻炎之臨床診斷，詳細的病史及理學檢查仍是最重要的，惟不具專一性，實務上可初步 臆斷先行治療(therapeutic trial) 來輔助診斷。醫師可依治療結果追蹤分析其療效，並適時修正診斷；對於藥物 治療反應不如預期，診斷不明確的病患，應進行過敏原測試，並視需要安排特殊檢查：如內視鏡、電腦斷層等， 以協助鑑別診斷。 關鍵字: 鼻炎，過敏，臨床表現，診斷。 1台大醫院 耳鼻喉部 通訊作者及抽印本索取處: 葉德輝 醫師 10002 台北市中山南路 7 號 台大醫院耳鼻喉部 E-mail: tehueiyeh@ntu.edu.tw本
文
鼻炎的分類
近 年 來 由ARIA（Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma）導入之過敏性鼻炎的診療共識(1, 6, 7)已普 遍為醫界所接受。在這個分類裡，新的過敏性鼻炎分 類被提出(1)，強調疾病的嚴重度及其對生活品質的影 響(Table1.)。非過敏性鼻炎則較為複雜 (Table2.)，而 其中職業性鼻炎(occupational rhinitis) 可以經由過敏 (allergic) 或非過敏 (non-allergic) 機制所產生。除了這 些分類之外，臨床上需列入鑑別診斷的包括:（1） 鼻竇炎有或無合併鼻息肉、（2）良性或惡性腫瘤、 （3）肉芽腫類疾病（如 T.B.、leprosy、sarcoidosis、 Wegener’sgranulomatosis、Churg-Strauss syndrome, relapsing polychondritis, amyloidosis 等）、（4）解剖 構造的因素（如鼻中膈彎曲、腺樣體肥大、鼻內異 物、後鼻孔閉鎖等）、（5）腦脊髓液鼻漏、primary ciliary defect 及 cystic fibrosis 等等。因此，診斷時須 有詳細的病史詢問及理學檢查，根據初步臆斷先行治 療(therapeutic trial) 來輔助診斷(2,3)，並依治療結果追 蹤分析其療效，適時修正診斷(5)；或視需要進行過敏 原測試(4)及安排特殊檢查。
診
斷
病史 病史之詢問應包括病患之主訴、相關症狀、年 齡、發病及持續時間、頻率及嚴重度、誘發因子、 過去病史、手術史、治療史及藥物療效、共病症、 家族過敏史、可能的環境曝露及生活品質影響等等。 若有單側鼻塞、反覆出血、膿性鼻涕、局部疼痛、頭 痛、嗅覺低下或喪失者(8)，宜仔細鑑別診斷；對於較 嚴重症狀的病人，眼、耳、咽喉及下呼吸道等共病症 需一併詳查。使用問卷列表，如Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire 等，對於鼻炎之診斷及 後續追蹤治療是一個重要且有效的作法(1, 3, 9, 10)。 理學檢查 理學檢查可以進一步驗證或排除病史詢問的發 現，並輔助診斷，但不具專一性。 宜進行系統性的檢查，觀察鼻尖上方是否有橫 紋，鼻內黏膜是否水腫、蒼白，鼻分泌物顏色為何， 是否有鼻內解剖構造異常，是否有腫瘤、異物或過多 不正常結痂，鼻咽腺樣體是否增生；口咽後壁有無分 泌物或發炎，口咽部是否狹窄；是否有中耳積液或 耳膜塌陷；下眼眶是否有黑眼圈(allergic shiner) 及皺 紋(Dennie-Morgan lines)；病人是否習慣性張口呼吸； 是否合併結膜炎、氣喘、濕疹或其他過敏症。 過敏原測試 並非所有鼻炎病人都須做過敏原測試，只有在臨 床過敏診斷不明、對於藥物治療反應不如預期(4)，或 是症狀較嚴重有併發症、要避免過敏原、欲進行減敏 治療時才需要。常見的有皮膚測試及血清特異性 IgE 檢查兩種，皮膚測試較為準確、便宜且快速；然而， 皮膚測試必須有良好的過敏原與有經驗的測試人員 配合，病人於測試前亦需配合停藥（如抗組織胺及類 固醇）3~10(1)天。血清特異性 IgE 檢查則用於皮膚試 驗不可行，有皮膚疾病或是過敏休克高危險群的病 人，檢查較不受服用藥物的影響，雖能定量但與症 狀嚴重度非絕對正相關，且敏感度較皮膚測試為低。 血清 IgE 總量並不具診斷意義。 特殊檢查 應 視 臨 床 診 斷 及 鑑 別 診 斷 需 要 而 安 排。 包 含 nasal endoscopy、CT、MRI、nasal smears、cytology and pathology exams、cultures、saccharin test for mucociliary clearance、β-2-transferrin test、peak nasal inspiratory flow(PNIF)、peak nasal expiratory flow(PNEF) 、anterior rhinomanometry、 posterior rhinomanometry、acoustic-rhinometry、olfactory tests、pulmonary function tests、polysomnography、 nasal provocation tests 等等，宜根據病情及診斷需要 適切擇要安排。第 卷 別冊 (1) 2015 19 診治流程 目前有許多鼻炎臨床診治流程被提出(2,3)，惟仍 應視臨床診治需要進行調整(Fig.1) 。 過敏性鼻炎 症狀: 打噴嚏、鼻癢、合併過敏性結膜炎及氣喘或濕 疹等症狀，症狀發生較有季節性，多在20 歲前發病， 可能有家族史或食物過敏史。 診斷：除典型症狀外，理學檢查可見allergic shiner 、allergic salute 及 Dennie-Morgan lines。下鼻甲蒼白 腫脹且鼻分泌物透明澄清。 相關概念：對於臨床症狀像過敏性鼻炎，但藥物治療 反應不如預期的患者，應進行過敏原測試(4)，以協助 診斷。 職業性鼻炎 症狀：因為暴露於工作場所空氣中，一樣或多樣的刺激 物或過敏原所引起的鼻炎，又可以分為因職業暴露所引 起者及因職業暴露所加重型鼻炎這兩類。刺激物常因直 接損傷鼻黏膜導致鼻炎，症狀可以持續或間斷發生。 診斷：nasal challenge test 可以幫助診斷。
相關概念：常合併氣喘等相關症狀。及早偵測鼻炎的 發生可預防氣喘惡化(11)。 藥物性鼻炎 症狀：大量鼻漏，鼻黏膜過度反應及腫脹，嚴重反彈 性鼻塞及鼻充血。 診斷：有相關長期的藥物（尤其是血管收縮鼻噴劑） 使用史及伴隨而來的症狀。 相關概念：停止該類藥物使用並使用鼻內類固醇噴劑 可使症狀緩解。 Hormonal rhinitis 症狀：荷爾蒙失調也與鼻炎有關，最常見的是懷孕期 的鼻炎。常見鼻塞流鼻水等症狀。 診斷：懷孕期及相關症狀 相關概念：懷孕後期更明顯，生產後症狀即消失。 萎縮性鼻炎 症狀：鼻黏膜萎縮、鼻內結痂、發臭、鼻腔空間增大、 反常的鼻充血等症狀(12)。 診斷：細菌培養及過往病史及手術史。 相關概念：原發的萎縮性鼻炎，可能與頻繁使用抗 生素有關。次發的萎縮性鼻炎則可能與外傷、手術、 感染及放射線照射有關。 老年性鼻炎 症狀：經常的大量流鼻水，但鼻塞症狀不明顯。 診斷：依臨床症狀。 相關概念：對鼻腔局部使用ipratropium bromide 效果好。 Nonallergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome （NARES）
症狀：常年的打噴嚏、流鼻水、鼻癢、鼻充血及偶發 嗅覺喪失。
診斷：鼻腔抹片有 20% 以上的 eosinophil。
相關概念：無法以過敏測試找出過敏原。臨床表現和 Samter's triad（aspirin sensitivity, asthma, and nasal polyposis）類似。 Gustatory Rhinitis 症狀：進食辣食或熱食，馬上或隨後數小時引起大量 流鼻水 診斷：病史及症狀 相關概念：又可分為idiopathic，posttraumatic， postsurgical，和 gustatory rhinorrhea associated with cranial nerve neuropathy 四個亞型(13)。
Idiopathic rhinitis 症狀：大量清澈的鼻水為主，或合併鼻塞 診斷：排除過敏性鼻炎及其他非過敏性鼻炎 相關概念：症狀常出現在溫度或濕度變換的時節、暴 露於二手菸或其他強烈氣味下，和過敏、感染、鼻結 構異常等無關。 林志峰１ 葉德輝１
感染性鼻炎 症狀：鼻塞、膿鼻涕、臉漲痛、嗅覺障礙等 診斷：依臨床症狀 相關概念：九成以上為病毒感染，若症狀在數天後 加劇或症狀超過 10 天，則需懷疑是否合併了細菌感 染。
結
論
鼻炎為鼻內部黏膜之炎症，以鼻塞、鼻癢、打噴 嚏、流鼻水等症狀表現；完整病史及詳細的理學檢查 為診斷鼻炎最重要的工具，過敏原測試及一些特殊檢 查，在診斷不明、對於藥物治療反應不如預期的病 患上，有輔助診斷及鑑別診斷的助益，惟需視需要安 排。初步臆斷先行治療(therapeutic trial) 可用來輔助 診斷，依治療結果追蹤分析其療效，並適時修正診 斷，以達到明確診斷及追蹤診療的目的。Table 1. Classification of allergic rhinitis(1)
Classification Definition Specific Presentations Intermittent Symptoms <4 days/week or
for <4 consecutive weeks
Primary symptoms are sneezing, itching, congestion, and clear rhinorrhea, bilateral symptoms; often associated with eye symptoms (bilateral, itching, red eyes, no photophobia); exposition to allergens triggers symptoms; onset usually before the age of 20 years; positive family history of atopic diseases
Persistent Symptoms >4 days/week or for >4
consecutive weeks
Mild severity
No sleep disturbance; no impairment of daily activities, leisure, or sport;
No impairment of school or work; symptoms present but are not troublesome
Moderate/ Severe
Sleep disturbance; impairment of daily activities, leisure, or sport; impairment of school or work; troublesome symptoms
第 卷 別冊 (1) 2015 21
Table 2. Classification of non-allergic rhinitis
(1, 2, 11, 14)Type Classification Definition Presentations
Occupational Caused by work Intermittent or persistent symptoms attributable to a particular work environment; can be elicited by single or multiple exposures;
Frequently associated with concurrent asthma; nasal challenge tests confirm the diagnosis Agents: grain dust, flour, latex, biological enzymes, fish and seafood proteins, animals, wood dust, metals, drugs, chemicals.
Exacerbated by work Preexisting or concurrent rhinitis exacerbated by workplace exposures
Drug-induced NSAIDs and acetylsalicylic acid Eosinophilic inflammation with an overproduction of cysteinyl leukotrienes and other prostanoids
Profuse rhinorrhea, red eyes, periorbital edema, asthma attacks after ingestion; associated with nasal polyposis and asthma
Others Beta-blockers, ACE inhibitors, methyldopa, reserpine, guanethidine, phentolamine, alpha-adrenoreceptor
antagonists, chlorpromazine, oral contraceptive
Medica-mentosa Persistent nasal obstruction after using nasal
sympatho-mimetics .5–10 days (oxymetazoline, phenyl-ephrine, xylometazoline
Rebound nasal congestion if the medication is stopped
Cocaine abuse Septal perforation often associated
Hormonal Pregnancy, menstruation, puberty
Nasal congestion present during pregnancy without other cause, disappearing within 2 weeks after delivery
Rhinorrhea and nasal obstruction
Hypothyroidism, acromegaly
Edema of turbinate secondary to thyrotropic hormone release
Nasal congestion
Idiopathic Vasomotor rhinitis Diagnosis of exclusion,
not IgE mediated, not infectious, and not associated with nasal eosinophilia
Triggered by cold air, change in humidity, exposure to tobacco smoke, strong odor, stress, or exercise
Infectious Viral Adenovirus, influenza, RSV, parainfluenza, coronavirus
Facial pain and pressure, nasal obstruction
Bacterial Streptococcus, Haemophilus Purulent rhinorrhea, fever 林志峰１ 葉德輝１
Others NARES
(non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome)
Rhinitis with eosinophils (5–25/HPF) in nasal smears in the absence of demonstrable allergy; suspect precursor of aspirin triad.
Persistent nasal congestion, sneezing, rhinorrhea, nasal pruritus, and hyposmia; no history of atopy
Gustatory rhinitis Profuse watery rhinorrhea within few hours of oral ingestion
Copious rhinorrhea associated with eating, usually spicy food
Atrophic Primary: Klebsiella ozaenae Atrophy of the nasal mucosa with copious smelling crusts
Secondary: post-excessive nasal surgery, post-radiotherapy or trauma
Atrophy of the nasal mucosa
第 卷 別冊 (1) 2015 23
Clinical manifestation and diagnosis of rhinitis
Chih-Feng Lin
1, Te-Huei Yeh
1ABSTRACT
Rhinitis has been defined as inflammation of the lining of the nose, manifested by one
or more of the following symptoms with nasal congestion, rhinorrhea, sneezing, and itching.
ARIA guidelines had reclassified allergic rhinitis on the basis of the severity and duration of
symptoms and had been widely accepted internationally. Non-allergic rhinitis is a broad term
encompassing a number of nasal conditions, and the definite diagnosis could be complex
and difficult.
Detailed history and physical examination are still the most important parts in the
diagnosis of rhinitis. Therapeutic trial can be started for those patients with uncertain
diagnosis. Physicians need to follow the treatment results and timely correct the diagnosis.
For patients with uncertain diagnosis and poor response to initial treatment, allergen tests as
well as other special examinations as endoscopy, or computed tomography, etc. should be
arranged to assist in the differential diagnosis of rhinitis.
Key words: rhinitis, allergy, clinical manifestations, diagnosis
From the 1Department of Otolaryngology, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan
Send Correspondence to Te-Huei Yeh, MD. Department of Otolaryngology, National Taiwan University Hospital, No. 7, Chung-Shan South Road, Taipei 10002, Taiwan
E-mail: tehueiyeh@ntu.edu.tw
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