i
第四卷 第二期
Vol. 4, No. 2
2012 年 6 月
Jun. 2012
國際標準期刊碼
ISSN: 2077-2440
(On-line)ISSN: 2079-469X
(Print)2012 年 6 月
台灣心理諮商季刊
第四卷第二期
出版者：國立彰化師範大學輔導與諮商學系台灣心理諮商資訊網
主編：
王智弘（國立彰化師範大學 輔導與諮商學系） 編輯委員：（依姓氏筆劃序） 王南梅（中山醫學大學 語言治療與聽力學系） 王敏行（彰化師範大學 復健諮商研究所） 王華沛（台灣師範大學 復健諮商研究所） 王慶福（中山醫學大學 心理系） 白雅美（陽明大學 醫學系） 余漢儀（台灣大學 社會工作學系） 吳芝儀（嘉義大學 輔導與諮商學系） 李玉嬋（台北護理學院 生死教育與輔導研究所） 卓紋君（高雄師範大學 輔導與諮商研究所） 周文玫（Graduate Psychology and Counseling, University of Mary Hardin-Baylor） 林妙容（暨南國際大學 輔導與諮商研究所） 林梅鳳（成功大學 護理學系） 林朝誠（台灣大學 醫學系） 林蔚芳（台北市立教育大學 心理與諮商學系） 施達明（澳門大學 教育學院） 洪莉竹（台北教育大學 心理與諮商學系） 洪福建（中原大學 心理學系） 胡中宜（台北大學 社會工作學系） 修慧蘭（政治大學 心理學系） 桑志芹（南京大學 心理健康教育與研究中心） 張 玨（台灣大學 衛生政策與管理研究所） 張高賓（嘉義大學 輔導與諮商學系） 張素凰（台灣大學 心理學系） 張娟鳳（高雄醫學大學 心理學系） 許維素（台灣師範大學 教育心理與輔導學系） 許韶玲（交通大學 教育研究所）陳 方（Department of Rehabilitation Psychology and Special Education, University of Wisconsin-Madison） 陳尚綾（彰化師範大學 輔導與諮商學系） 陳易芬（台中教育大學 諮商與應用心理學系） 陳瓊玲（中山醫學大學 職能治療學系） 黃聖桂（東海大學 社會工作學系） 楊明磊（淡江大學 教育心理與諮商研究所） 趙淑珠（彰化師範大學 輔導與諮商學系） 劉明秋（台南大學 諮商與輔導學系） 劉淑慧（彰化師範大學 輔導與諮商學系） 蔡素妙（銘傳大學 諮商與工商心理學系） 鄧志平（彰化師範大學 輔導與諮商學系） 駱慧文（高雄醫學大學 醫學系） 謝文宜（實踐大學 社會工作學系） 謝毅興（彰化師範大學 輔導與諮商學系） 謝麗紅（彰化師範大學 輔導與諮商學系） 審查委員：（依姓氏筆劃序） 王秀絨（東海大學 社會工作學系） 吳秀碧（亞洲大學 心理系） 吳瓊洳（嘉義大學 輔導與諮商學系） 林旻沛（亞洲大學 心理系） 林朝誠（台灣大學 醫學系） 施玉麗（嘉義大學 輔導與諮商學系） 修慧蘭（政治大學 心理學系） 夏允中（高雄師範大學 輔導與諮商研究所） 徐西森（高雄師範大學 輔導與諮商研究所） 陳金燕（彰化師範大學 輔導與諮商學系） 黃政昌（中國文化大學 心理輔導學系） 鄧志平（彰化師範大學 輔導與諮商學系） 鄧蔭萍（實踐大學 家庭研究與兒童發展學系） 賴翠媛（彰化師範大學 特殊教育學系） 英文編輯顧問
：
林為慧（彰化師範大學 英語學系） 助理編輯：林倩如 張勻銘 編輯助理：鍾宇星 編輯說明： 一、本季刊創刊於民國九十八年，採電子形式出刊。稿件刊登順序，依審查完成日期排列。 二、本季刊聯絡方式—地址：彰化市進德路 1 號國立彰化師範大學輔導與諮商學系轉「台灣心 理諮商季刊」編輯委員會；電話：04-7232105#2208；電子信箱：[email protected]Jun. 2012
Taiwan Counseling Quarterly
Vol. 4, No. 2
Publisher: Dept. of Guidance and Counseling, National Changhua University
of Education & Taiwan Counseling Net
Chief Editor: Wang, Chih-Hung(National Changhua University of Education)
Board of Editors:
Bai, Ya-Mei (National Yang-Ming University) Chang, Chueh (National Taiwan University) Chang, Chuan-Feng (Kaohsiung Medical University) Chang, Kao-Pin (National Chiayi University) Chang, Sue-Hwang (National Taiwan University) Chao, Shu-Chu (National Changhua University of Education) Chen, Chiung-Ling (Chung Shan Medical University) Chen, Fang (University of Wisconsin-Madison, U.S.A.) Chen, Shang-Lung (National Changhua University of Education) Chen, Yih-Fen (National Taichung University) Cho, Wen-Chun (National Kaohsiung Normal University) Chou, Wen-Mei (University of Mary Hardin-Baylor, U.S.A.） Deng, Chi-Ping (National Changhua University of Education) Hsiu, Hui-Lan (National Chengchi University) Hsu, Shao-Ling (National Chiao Tung University) Hsu, Wei-Su (National Taiwan Normal University) Hu, Chung-Yi (National Taipei University) Huang, Shen-Kuei (Tunghai University) Hung, Fu-Chien (Chung Yuan Christian University) Hung, Li-Chu (National Taipei University of Education) Lee, Yu-Chan (National Taipei College of Nursing) Lin, Chao-Cheng (National Taiwan University) Lin, Mei-Feng(National Cheng Kung University) Lin, Miao-Jung(National Chi Nan University) Lin, Wei-Fang(Taipei Municipal University of Education) Liou, Ming-Chiou(National University of Tainan) Liu, Shu-Hui(National Changhua University of Education) Lo, Huei-Wen(Kaohsiung Medical University) Sang, Zhi-Qin(Nanjing University, P. R. C.) Shieh, Lih-Horng(National Changhua University of Education) Shieh, Yi-Hsing(National Changhua University of Education) Shie, Wen-Yi (Shih Chien University)
Sze, Tat-Ming (University of Macau, Macau) Tsai, Su-Miao (Ming Chuan University)
Wang, Ching-Fu (Chung Shan Medical University) Wang, Hwa-Pey (National Taiwan Normal University) Wang, Ming-Hung (National Changhua University of Education) Wang, Nan-Mai (Chung Shan Medical University) Wu, Chih-Yi (National Chiayi University) Yang, Ming-Lei (Tamkang University) Yu, Hon-Yei (National Taiwan University)
Board of Reviewers:
Chen, Chin-Yen (National Changhua University of Education) Deng, Chi-Ping (National Changhua University of Education) Hsiu, Hui-Lan (National Chengchi University) Huang, Cheng-Chang (Chinese Culture University) Lai, Tsuei-Yuan (National Changhua University of Education) Lin, Chao-Cheng (National Taiwan University) Lin, Min-Pei (Asia University)
Shiah, Yung-Jong (National Kaohsiung Normal University) Shih, Yu-Li (National Chiayi University)
Shyu, Shi-Sen (National Kaohsiung Normal University) Teng, Yin-Ping (Shih Chien University)
Wang, Hsiu-Jung (Tunghai University) Wu, Chiung-Ju (National Chiayi University) Wu, Sophia (Asia University)
Translation Consultant:
Lin, Lydia (National Changhua University of Education)
Assistant Editor:
Lin, Chien-Ju Chang, Yun-Ming
Editor Assistant:Chung, Yu-Hsing
1. Taiwan Counseling Quarterly has been published since 2008. It’s an online form. Each article is published in the order of date when the manuscript was reviewed and accepted.
2. Contact us: Taiwan Counseling Quarterly Editorial Board, Department of Guidance & Counseling, National Chunghua University of Education. *Address: No. 1, Jin-De Road, Changhua City, Taiwan. R.O.C. Tel: 04-7232105#2208 Website: tcq.heart.net.tw E-mail: [email protected]
4-2 目錄（Content）
社交焦慮症的認知行為治療：案例分析
張馥媛
1
Cognitive Behavioral Therapy for Social Anxiety Disorder: A Case Study
Fu-Yuan Chang
11
諮商師和通譯員在心理諮商中的合作
黃進南* 郭世婷
12
Counselor and Interpreter Collaboration in Counseling Service
Jinn-Nan Hwang* Shin-Ting Kuo
21
藝術治療運用在失落悲傷調適之探討
黃傳永
22
Art Therapy In Loss and Grief Adaptation
台 灣 心 理 諮 商 季 刊 2012 年，4 卷 2 期，1-11 頁
社交焦慮症的認知行為治療：案例分析
張馥媛
摘要 社交焦慮症是最普遍的焦慮性疾患之一，目前認知行為治療是廣被採用且 最多實徵研究證實其有效性的治療方法。本文以文獻及案例合併呈現的方式，先 描述社交焦慮症的主要特徵及類別，接著以 Clark 和 Wells (1995) 的認知模式 說明社交焦慮症的認知及行為機轉，然後介紹經常運用於治療社交焦慮症的主要 認知行為治療技術，包括：暴露療法、認知重建、放鬆技巧及社交技巧訓練等， 以及這些技術如何運用於社交焦慮症的治療，最後再對可能影響認知行為療效的 因素做簡短討論。 關鍵詞：社交焦慮症、認知行為治療 張馥媛 1.國立彰化師範大學輔導與諮商學系博士生 2.迦南精神護理之家臨床心理師（[email protected]）Taiwan Counseling Quarterly, 2012, vol. 4 no. 2, pp. 1-11.
<案例> M 為一位 27 歲男性，大學畢業，無業，目前正在參加政府補助的電腦培訓 課程，希望取得證照後從事網路工程方面的工作，一週前，M 首次至 XX 醫院身 心科門診就診，他的主要困擾是與人聊天有障礙，因為他擔心別人會注意他，所 以會臉紅、心跳加速且全身僵硬，此外，他也覺得因為緊張的關係，自己的眼神 很不自然，他擔心自己這種焦慮不安的樣子被人查覺，所以會刻意避免某些人際 情境，因此造成他在生活及人際功能上的減損。根據 M 的描述，他幼時個性活潑 好動，在課堂上亦常主動發言，但國中時期，有一回於班會時被老師點名上台發 表對某新聞事件的看法，M 上台後，感覺嚴重心悸並且手抖，自此之後，M 開始 害怕許多社交情境，因為擔心自己會有緊張的反應，尤其擔心自己的緊張反應被 他人察覺，故除了盡量克制自己的肢體之外，也會刻意避開沒有把握的人際情 境。此次 M 就是在中午用餐高峰時間過後至快餐店用餐時，巧遇一群一起在電腦 培訓班受訓的學員，M 當場經驗到強烈的焦慮反應包括頭暈、欲吐、全身僵硬、 腦筋一片空白等，因而至醫院求診，經醫師診斷，M 是罹患了所謂的社交焦慮症
（social anxiety disorder, SAD），評估後，轉介心理師進行心理治療。
壹、社交焦慮症的特徵 SAD 的特徵是明顯而持續的擔心或害怕一種或多種的社交情境，在此社交 情境下當事人必須與不熟識的人相處或可能被他人細查，他會害怕自己可能因為 行為失當或顯露出焦慮症狀（如：發抖、臉紅、心悸、流汗等）而招致羞辱或困 窘，這可能導致SAD 的人逃避社交及表現的情境，或懷著強烈的焦慮及痛苦忍 耐著，而且其逃避行為、預期性焦慮及身處期間的強烈痛苦造成當事人明顯的苦 惱並妨礙日常生活 (American Psychiatric Association, 2000)。以 M 的情況而言， 他最大的擔心就是在社交情境中顯露其焦慮症狀並被人注意到，因此會有預期性 焦慮，為減緩此焦慮，M 會盡可能避開會讓自己產生焦慮的社交情境，例如不 與不熟的朋友交談、選擇教室最後一排角落的位置聽課、避開與人眼神接觸、上 課時不發問、不與人共桌吃飯、到圖書館看書時不會到人多的閱報區閱報、避免 搭乘公共交通運輸工具等，故已明顯影響其生活功能。雖然對大多數人而言，在 社交情境感到擔心或害怕是非常普遍的事，而且大部分的人會認為自己比別人緊 張，但對SAD 患者而言，他們的焦慮已使他們感到嚴重苦惱並造成功能損害。 在分類上，SAD可分為廣泛型（generalized type）及非廣泛型（nongeneralized type），主要是看所害怕的社交及表現情境的廣度而定：廣泛型是指在大多數的 社交及表現情境都會陷入焦慮，如引發或維持會話、參與小團體互動、約會、對 權威形象者說話、參與社交活動等；非廣泛型則限於幾個情境，如公開說話。以 M的狀況來看，應屬廣泛型，也就是幾乎所有的與人際有關的情境都會讓他產生 明顯焦慮，如與同學或朋友交談、購物結帳、在路上行走等，只要感覺到有人會 注意甚至只是看到他，他都會有明顯的焦慮感受。此外，因為就醫過程本身就是
一個令當事人焦慮的人際情境，所以SAD就醫的比例很低，而且通常是在症狀出 現後15至20年才尋求治療，或者是因為其他常與SAD共病的疾病如物質濫用、憂 鬱症、其他焦慮性疾患而求助 (Stein & Stein, 2008)，根據調查，大約只有四分之 一的SAD會因為情緒或焦慮問題尋求心理衛生專業方面的協助 (Wang et al.,
2005)。M的狀況也大致如此，他自國中開始產生社交焦慮症狀，但當時並未就 醫，而是到高三時因強迫症的重複檢查症狀才到精神科求治，後來強迫症症狀緩 解便停止治療，直到此次社交焦慮嚴重發作，M才針對社交焦慮問題尋求醫療協 助。 貳、社交焦慮症的認知模式 有些學者對SAD 症狀的出現及持續提出了心理學的模式，這些模式不僅提 供了解 SAD 的概念架構，也啟發了 SAD 的心理社會治療。在這些模式當中， Clark 和 Wells (1995) 所提出的認知模式最常被引用，在他們的論述中，說明了 SAD 的認知及行為機轉，強調失功能信念系統與逃避行為之間的關係。Clark 和 Wells 指出，通常患有 SAD 的人，會太在意在他人面前要有好的印象或討人喜歡， 然而，他們卻又預期自己在社交情境的表現會不夠好，以致SAD 患者會在他們 害怕的情境中，使用不同的方式來保護自己，但不幸的是，他們所使用的方法通 常不僅沒有幫助，而且還會增加焦慮，並使焦慮持續 (Wells, 1997)。他們使用的 方法包括讓自己繃緊、過於注意自己的行為及生理反應、用觀察者的角色注意自 己、過度使用安全行為等。當身處社交情境時，SAD 的人因為會憂慮自己在他 人面前的表現，過度地將注意力放在自己身上，因而忽略來自他人有用且必要之 社會線索；焦慮之生理性反應（心跳加速、臉紅等），又會使這種注意力往內聚 焦的情形更為嚴重，結果導致SAD 的人根據自己的感覺、他們所認為別人對他 們的看法，建構出負面的自我形象。此外，當事人錯誤的預期自己會焦慮或表現 不好，以及事後回想傾向為自己及當時情境負面解讀，更進一步地產生認知偏誤。
另外，Clark 和 Wells (1995) 強調，SAD 患者會使用所謂的「安全行為」以 避免他們心中認為的災難發生 (Taylor & Alden, 2010)，例如交談時將手放在背後 以免手抖被發現，或在事先不斷覆誦要說的話、要做的動作等，其目的是要藉由 這些內隱或外顯的所謂安全行為，來獲得安全感或避免產生害怕的結果，但他們 試圖用來減緩焦慮所採取的這些安全行為，實際上反而製造了更多的問題，因為 那會限制社交互動，帶來更強烈的焦慮，而且沒有機會修正其錯誤信念。 從 M 的例子來看，根據他的描述，一開始時，他發現自己在人前會緊張到 臉紅、手抖，而他認為他在人前不可以有這樣的反應，因為在人前會手抖、臉紅、 身體僵硬是一件很羞愧的事情，因此他試圖將自己的手握得更緊，以免手抖的反 應被他人發現，或低頭不要讓人發現他緊張扭曲的表情。他與人互動時會將過多 注意力放在注意自己是否顯露出焦慮反應，例如臉紅、眼神不自然、聲音發抖、 表情僵硬等，然過度聚焦於自己的焦慮反應，不僅無法舒緩焦慮，反而因為運用
安全行為及逃避人際情境而使自己的焦慮反應更加嚴重，致妨礙了自己的人際表 現。所以從歷程上來看，M 在面臨社交情境之前，就有所謂預期性的焦慮，他 希望自己表現好，但又預期自己會表現不佳，認為自己在面對他人時一定會緊 張，且會有焦慮的生理反應，如臉紅、眼神不自在、表情僵硬等，於是在與人互 動時，他又會用一種他人角度來評價自己，認為別人一定會注意到他的焦慮反 應，並認為他有這些反應是不正常、懦弱、膽小的表現，除此之外，他自己也會 認為「會緊張」代表他是一個膽怯、無能的人。另外，他也會將別人給他的回應 做負面解讀，例如 M 會將別人看他的眼神解讀為對方對他有攻擊性，並給予他 負面的評價；當社交互動結束後，他的事後回想亦趨向負面，例如：覺得先前自 己的表現很糟、面部表情扭曲可怕，或認為別人當時對他的回應，代表對方認為 自己是個怪異、有問題的人。由於 M 在互動過程中過度擔心自己可能有的焦慮 反應，以致他沒有機會嘗試去了解別人真正的反應，以及別人到底如何看他，所 以更沒有機會去證實其實自己的信念並不正確。 參、社交焦慮症的認知行為治療 認知行為治療（cognitive-behavioral therapy, CBT）是目前最廣被使用且最多
實徵研究證實對 SAD 具有明顯療效的治療取向 (Butler, Chapman, Forman, &
Beck, 2006; Davidson et al., 2004; Hofmann, 2004; Rowa & Antony, 2005)，它是一 種具有時間限制且為目標導向的心理治療法，教導當事人認知及行為技術協助他 的功能能夠運作良好，CBT 需要治療者與當事人共同合作，形成治療同盟來面 對當事人所關注的問題。CBT 在治療 SAD 上主要採取認知模式的概念架構，著 重失功能信念與逃避行為之間的關係，不同版本的CBT 運用在治療 SAD 上內容 雖有些許差異，但重點多相同，以 M 為例，其治療計劃大致包含以下重點：1. 蒐集資料，形成個案概念化；2.教導當事人了解社交焦慮的本質，以當事人的經 驗為例說明焦慮的主要生理、認知及行為反應成分，以及以認知行為的角度說明 使焦慮持續甚至惡化的認知及行為機轉；3.矯正失功能想法，找出面對引發焦慮 的社交情境時的內在自我對話，辨識出其不合理性，練習合理的自我對話；4.進 行暴露練習，將引發焦慮的情境排序，結合放鬆訓練進行想像或實境練習，一方 面對引發焦慮的刺激習慣化，一方面在過程中練習合理的自我對話；5.預防復 發，包括觀念及技巧的回顧，探討未來可能遇到具壓力的人際情境，討論防止復 發的因應技巧，復發時的因應策略等。其中主要使用的技巧包括暴露療法、認知 重建、放鬆訓練及社交技巧訓練 (Heimberg, 2002)。這些技巧的介紹以及案例說 明分述如下。 一、暴露療法 暴露療法是一種行為技術，主要是設計來幫助當事人面對他們害怕的情境，
並投入在此情境中（即不能轉移注意力），使造成焦慮或害怕的條件化歷程反應 下降，產生所謂的習慣化，故暴露療法假設，讓當事人全然的去經驗它所害怕的 情境，則他對此情境的情緒及行為反應會發生改變 (Foa & Kozak, 1986)。過去對 於暴露療法作用機轉的解釋，偏重在其條件化、習慣化及消除等學習歷程，但近 期對暴露療法的概念化則融入了認知的改變，也就是說暴露療法的作用其實蘊含 了讓當事人去驗證自己的負面自動化思考是否為真的認知機轉。例如：不採取逃 避或其他安全行為策略自己的表現是否會更糟？在實境練習中自己是否真的無 法控制自己的焦慮？自己的表現他人是否會給予負面評價？如果自己表現與原 先的想像不一樣時，是否更糟？是否可放寬自己的表現的可接受範圍？ 在治療上，一開始當事人和治療者會一起討論並列出引發焦慮的情境的列 表，接著為了讓焦慮維持在可承受的範圍，當事人先從焦慮最小的情境開始嘗 試，然後逐步進入到較困難的情境，以幫助當事人漸漸獲得掌握感；暴露的方式 可以是想像的（如治療者描述一場景請當事人想像）、或在治療時練習角色扮演 （治療者扮演聚會中遇到的陌生人，請當事人嘗試與之談話）、或者在治療時間 之外進行實境練習（待在一個人多的場合持續一段時間，直到焦慮下降）等。進 行暴露療法時，要記得掌握的重要原則：當事人待在他所懼怕的情境之下的時間 必須夠長或次數必須夠頻繁，直到他在此情境下的焦慮下降為止，如此才足以讓 他產生習慣化或有新的學習。在治療SAD 方面，不同版本的 CBT 中，暴露技術 都是 CBT 重要的部份，為了達到最大成效，當事人必須全然投入在其中，並經 驗到焦慮才能達到效果，但因為暴露過程對當事人來說並不舒服，所以有時當事 人會利用一些方法轉移注意力，例如在當下的情境讓自己分神注意社交情境外的 訊息，而未注意到實際正在發生的事，因此治療者在運用暴露療法時要給予當事 人清楚的指示。 在治療中，M 的暴露療法採取的是會談間隔中的實境練習，作法是一開始 的時候請他在會談結束後填寫家庭作業，記錄下所有令他感到焦慮的社交情境， 然後在下一次會談時與治療師一起依照焦慮程度列表，列表完成後請 M 從焦慮 最小的情境開始練習，他一開始的練習作業包括：(1)中午於餐廳用餐時，與他 人同桌用餐；(2)下班後到住家鄰近圖書館閱報區閱報或用筆記型電腦上網看資
料，直到焦慮下降到SUDS 至 5 以下（0=非常放鬆，10=非常緊張；Subjective Units
of Disturbance Scale, SUDS），方可離去；(3)每天練習與不熟悉的人眼神接觸三
次，然後每次練習都必須紀錄下自己的焦慮程度。過程中 M 表示坐在圖書館閱 報區看書報剛開始有一些緊張、無法專注，但後來焦慮可減緩，但與人同桌用餐 以及與不熟悉的人眼神接觸對他來說太困難，故需插入中間焦慮階層的情境，於 是將與人同桌用餐改為在隔壁桌有人的位置用餐，每天與陌生人眼神接觸三次改 為與認識的電腦培訓班學員眼神接觸兩次。練習之後，M 反應這些情境會激發 焦慮，但可逐步掌握，過程中 M 也認知到自己的表現其實比預期好，雖然會焦 慮，但不是完全無法控制。故順利完成後，M 繼續面對下一步的挑戰。
二、認知重建 大量的實徵研究證實，幫助當事人檢驗自己對害怕情境的想法及其背後的信 念非常重要。事實上，當前的認知行為理論模式認為SAD 是源自於對社交情境 潛在危險的錯誤信念，對於社交情境結果的負向預期，以及對社交情境中事件訊 息的偏差處理方式。因此在認知重建上，當事人必須被教導：(1)確認在引發焦 慮情境之前、當下以及之後的負向思考；(2)透過蘇格拉底對話及所謂的行為試 驗來檢視這些訊息的正確性；(3)藉由所獲的訊息來產生替代性的合理想法 (Heimberg, 2002)。由以上描述看來，SAD 的認知重建實際上也運用了暴露過程， 但此處的暴露意義在於行為試驗，藉由行為試驗蒐集訊息，讓當事人修正他們對 於害怕情境風險評估的判斷。所以，在行為試驗這個部分是要當事人從事一些活 動來改變他們的信念，如深信在某些情境下會不知道如何表現、他人會給予嚴厲 的批評、他們會被焦慮壓倒以致召來羞辱或感到困窘等。另外，行為試驗有時會 要當事人進入焦慮的情境但不能運用安全行為，因為當事人會誤認為他們的安全 行為使他們能夠成功地因應焦慮，但事實上這些行為使他們無法了解他們其實不 會有事，而且實際上可以表現得不錯。 在M 的認知部份，從會談資料看來，我們發現了 M 的一些自動化負面思考， 例如：(1)與不熟的人交談時我一定會非常緊張，而且會有臉紅、表情僵硬、眼 神不自然等反應（預期性焦慮）；(2)我如果感到焦慮，我焦慮的生理反應會非常 明顯，別人一定會注意到，而且別人會覺得我不正常、無能、沒有用；(3)我有 這些焦慮反應表示我是一個很懦弱、膽怯的人；(4)我必須克制我的生理反應， 否則我的焦慮會使我崩潰、瘋狂、失控；(5)我之前的表現確實很不好，別人給 我的回應意思是我很糟；(6)我不講話、不要跟人眼神對看，別人就不會發現我 是一個焦慮緊張、有問題的人等。所以治療上，一方面以蘇格拉底對話澄清這些 想法是否合理，例如：別人是不是一定會注意到我的焦慮反應，如何證明？每個 人都會焦慮，怎麼說一個人有焦慮反應就代表他是一個懦弱無能的人？焦慮曾經 使我瘋狂嗎？持續的焦慮會有習慣化的反應發生，如何會失控、瘋狂呢？別人曾 經給予什麼樣的回饋，這些回饋的意思是指無能、沒有用嗎？另一方面，藉由暴 露療法進行行為試驗，釐清這些想法是否為真，例如：在作業上設計每天找一位 不太熟的學員或朋友交談，看看對方是否給予負面回饋；放棄安全行為（如：不 與他人眼神接觸），注意他人的眼神看看對方的反應如何；練習上課時發問，看 看自己是否真的表現很難堪、很糟。經練習後，M 漸漸了解自己的焦慮並非源 自社交情境本身，而是因為自己非理性、負面的自動化思考，故可採行合理的思 考、減低焦慮，並放棄之前逃避、握緊拳頭等安全行為，藉由這些行為試驗，M 進一步發現自己的表現高過原先的自我評價，因此改善了他的自我形象。 三、放鬆訓練
放鬆訓練，幫助當事人學習面對並控制因預期及面對害怕事件所引起的生理 反應，一般最常採用的是 Wolpe (1958) 所發展出來的漸進式放鬆訓練，教導當 事人針對身體不同的部份拉緊5~10 秒鐘後再放鬆，然後體會這一鬆一緊之間的 不同，通常剛開始的時候，當事人必須一個部位接著一個部位的去感覺然後放 鬆，待熟練之後可以一下子放鬆多個部位而達到迅速放鬆，當事人還能夠學會快 速掃瞄自己身體的肌肉檢視其鬆或緊的程度，學會控制自己的生理反應。另外， 腹式呼吸也是經常採用的放鬆方法，它是利用深而慢的平穩呼吸，減少交感神經 活動，達到放鬆的效果。要注意的是，單單教導放鬆訓練對於改善SAD 並不會 有太大的效果，除非他被運用在焦慮情境中。所以在治療上，通常會先教導當事 人放鬆技巧，接著再教導他們如何將放鬆技巧運用在引發焦慮的情境當中，換言 之，就是結合放鬆與暴露技術來幫助當事人因應引發焦慮的情境。 在 M 的治療上，治療者一開始嘗試教導其漸進式放鬆練習及腹式呼吸（詹 佳真、林家興，2006），經一段時間的練習，M 較偏好腹式呼吸，認為對他來說 效果較漸進式放鬆來得好，故在治療運用上以腹式呼吸為主，除了每天早晚各練 習10 分鐘之外，在暴露練習中，教導 M 在進入社交情境前（例如與人交談或上 課舉手發問之前）先進行腹式呼吸降低焦慮，或進入焦慮情境後（例如出門走在 路上或待在圖書館閱報區時）用腹式呼吸緩和生理反應，藉此將腹式呼吸與暴露 練習結合幫助M 因應引發焦慮之情境。 四、社交技巧訓練 SAD 的社交技巧訓練的主要想法：有社交焦慮的患者會顯現行為上的不足， 如眼神接觸少、談話技巧不佳，以致引發他人負向回饋，導致社交互動對當事人 來說是種折磨並引發焦慮，這種情況可透過示範、行為覆誦、給予回饋、正增強 以及家庭作業來教導或練習適當的社交技巧。不過，有另一種情況是，SAD 的 患者本身可能已具有適當的社交技巧，但是因為焦慮及負向信念的影響以致行為 受到抑制，無法表現出來 (Rodebaugh, Holaway, & Heimberg, 2004)。從這個角度 來看，SAD 的社交技巧訓練其實包含了技巧訓練（如重複練習人際互動行為）、 暴露練習（面對害怕的情境）以及認知校正（個人社會行為適切性的正確回饋）。 針對M 的情況，根據其過去史，以及在會談室中與治療者互動的情形來看， M 的社交技巧問題並非出在技巧不足，而是過度的焦慮以及負向認知抑制了行 為表現，因此在治療策略上較不著重在技巧的教導，而是將重點放在暴露練習， 鼓勵 M 進行社交行為，並從中得到校正性回饋。設計的作業包括：每天找一位 不甚熟悉的朋友聊天（至少說一句話）、與迎面而來的人進行眼神接觸、每天上 課至少要發問或發言一次。經過練習後，M 覺得與人互動不再那麼緊張，也很 高興自己做得到，對自己信心增加，也清楚他人並不會像自己所想像的都是給予 負向回饋，反而正向回饋較多。經過數週練習，M 目前可以自在的在課堂上提 出問題，並與同學、老師互動，出門購物結帳或至機構櫃檯洽辦事情時可與人眼
神接觸不再躲避，走在路上會嘗試注視迎面而來的人的眼神，雖然主動與人交談 仍然覺得有壓力，但還是能夠進行，逃避行為減少許多。
肆、影響社交焦慮症認知行為治療療效的因素
文獻指出，影響SAD 之認知行為療效的因素包括：社交焦慮的嚴重程度、
家庭作業的配合性、對治療成效的期待、SAD 類型為廣泛型或非廣泛型、是否 合併畏避型人格疾患，以及是否有第一軸共病等 (Chambless, Tran, & Glass, 1997; Erwin, Heimberg, Juster, & Mindlin, 2002; Mennin, Heimberg, & Jack, 2000)；以上
因素均有可能影響SAD 的認知行為治療療效。以 M 的情況而言，從他的生活功 能看來，M 可完成學業並繼續參加進修課程，其症狀不算極嚴重，家庭作業的 執行一週七天平均大約有4 至 5 天可切實完成，配合度尚可，治療動機部分，雖 然M 是經轉介被動來接受 CBT 治療，但合作度尚佳，其 SAD 雖屬廣泛型，但 他的思考有彈性、不僵化、內省性佳，可將治療中學習的認知及行為技巧運用於 不同的情境中，此外，M 沒有畏避型人格疾患，之前雖曾罹患強迫症，但已痊 癒，故M 目前可說無其他第一軸共病問題。從以上因素以及 M 目前對治療的反 應情形及症狀改善來看，M 應該可以有不錯的預後。 經過12 次的個別認知行為治療之後，M 的症狀明顯改善，可主動與電腦培 訓班的學員打招呼交談，上課時可主動發問，至機關辦事也能主動詢問相關事項 而不會感到過度焦慮，走在路上可自然與人眼神交會，不再刻意低頭迴避，搭乘 公共交通運輸工具時，雖然還是在意別人會注意到他而感到些許焦慮，但不形成 太大的干擾。目前對他來說，眾人面前或上台說話仍然會有很大的壓力，但一般 的生活及人際功能已大為改善。於治療結束後第一個月及第二個月進行追蹤，M 的治療效果仍維持，故以認知行為技術治療M 的社交焦慮疾患成效佳。 伍、結語 SAD 是一個惱人的疾病，根據調查其盛行率大約有 3%至 13%，是最普遍的 焦慮性疾患之一，但患者求助的比例並不高，因為就醫過程對他們來說就是一個 讓他們感到焦慮的人際互動情境，因此，「如何有效地幫助他們」是一個值得關 切的問題。從文獻看來，CBT 是目前最廣被用來治療 SAD 的治療技術，同時也 受到最多實徵研究的支持，它主要包含暴露技術、認知重建、放鬆訓練及社交技 巧訓練四個部份，但除了這些之外，目前也有其他不同的認知行為治療技術被運
用在 SAD 病人身上，如注意力訓練（attentional focus training）、辯證行為治療
（dialectical behavior therapy）、靜觀基礎認知治療（mindfulness-based cognitive therapy, MBCT）以及其他技術等 (Goldin & Gross, 2010; Linehan, 1993; Schultz & Heimberg, 2008)，這些都已逐漸受到專業工作者的重視，雖然有關這些技術的實
越來越精緻，我們也期待幫助SAD 當事人克服其困擾並防止復發的方法，能有 更進一步的發展。
參考文獻
詹佳真、林家興（2006）。放輕鬆。台北：財團法人董氏基金會。
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (4th ed., text Revision). Washington, DC: Author.
Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T. (2006). The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analyses. Clinical
Psychology Review, 26(1), 17-31.
Chambless, D. L., Tran, G. Q., & Glass, C. R. (1997). Predictors of response to cognitive-behavioral group therapy for social phobia. Journal of Anxiety
Disorders, 11(3), 221-240
Clark, D. M., & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. In R. G. Heimberg, M. R. Liebowitz, D. A. Hope, & F. R. Schneier (Eds.), Social phobia:
Diagnosis, assessment, and treatment (pp.69-93). New York: Guilford Press.
Davidson, J. R. T., Foa, E. B., Huppert, J. D., Keefe, F. J., Franklin, M. E., Compton, J. S., & Gadde, K. M. (2004). Fluoxetine, comprehensive cognitive behavioral therapy, and placebo in generalized social phobia. Archives of General
Psychiatry, 61(10), 1005-1013.
Erwin, B. A., Heimberg, R. G., Juster, H., & Mindlin, M. (2002). Comorbid anxiety and mood disorders among persons with social anxiety disorder. Behaviour
Research and therapy, 40(1), 19-35.
Foa, E. B., & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99(1), 20-35.
Goldin, P. R., & Gross, J. J. (2010). Effects of mindfulness-based stress reduction (MBSR) on emotion regulation in social anxiety disorder. Emotion, 10(1), 83-91.
Heimberg, R. G. (2002). Cognitive-behavioral therapy for social anxiety disorder: Current status and future directions. Biological Psychiatry, 51(1), 101-108. Hofmann, S. G. (2004). Cognitive mediation of treatment change in social phobia.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72(3), 392-399.
Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality
disorder. New York: Guilford.
Mennin, D. S., Heimberg, R. G., & Jack, M. S. (2000). Comorbid generalized anxiety disorder in primary social phobia: Symptom severity, functional impairment,
and treatment response. Journal of Anxiety Disorders, 14(4), 325-343.
Rodebaugh, T. L., Holaway, R. M., & Heimberg, R. G. (2004). The treatment of social anxiety disorder. Clinical Psychology Review, 24(7), 883-908.
Rowa, K., & Antony, M. M. (2005). Psychological treatments for social phobia.
Canadian Journal of Psychiatry, 50(6), 308-315.
Schultz, L. T., Heimberg, R. G. (2008). Attentional focus in social anxiety disorder: Potential for interactive processes. Clinical Psychology Review, 28(7), 1206-1221.
Stein, M. B., & Stein, D. J. (2008). Social anxiety disorder. The Lancet, 371, 1115-1125.
Taylor, C. T., & Alden, L. E. (2010). Safety behavior and judgmental biases in social anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 48(3), 226-237.
Wang, P. S., Lane, M., Olfson, M., Pincus, H. A., Wells, K. B., & Kessler, R. C. (2005). Twelve-month use of mental health services in the United States:
R
esults from the national comorbidity survey replication.
Archives of General Psychiatry, 62(6), 629-640.
Wells, A. (1997). Cognitive therapy of anxiety disorders: A practice manual and
conceptual guide. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons.
Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford, CA: Stanford University Press.
Cognitive Behavioral Therapy for Social Anxiety Disorder:
A Case Study
Fu-Yuan Chang
Abstract
Social anxiety disorder is one of the most prevalent anxiety disorders, and its most widely used psychosocial treatment is cognitive behavioral therapy, which has been proven effective. Based on the cognitve model developed by Clark and Wells (1995), this paper is a a case study to describe the characteristics and subtypes of social anxiety disorder, and explain the cognitive and behavioural mechanisms of social anxiety disorder. In addition, the components of cognitive behavioral therapy for social anxiety disorder are introduced, including exposure therapy, cognitive restructuring, relaxation procedures and social skill training. Predictors of treatment response to cognitive behavioral therapy for treating social anxiety disorder are also briefly discussed.
Keywords: social anxiety disorder, cognitive behavioral therapy
Fu-Yuan Chang 1. Dept. of Guidance and Counseling, National Changhua University of Education. ([email protected])
台 灣 心 理 諮 商 季 刊 2012 年，4 卷 2 期，12-21 頁
諮商師和通譯員在心理諮商中的合作
黃進南* 郭世婷
摘要 本文主要探討諮商師和通譯員在心理諮商中的合作議題，藉由文獻資料的 整理，針對台灣諮商師使用通譯員提供外籍勞工和新移民心理諮商服務時，應有 的認識和注意事項，並期待國內諮商輔導訓練機構和學術機構能夠關切此議題。 本文內容包括：通譯員在心理諮商中的重要性、諮商師、當事人和通譯員的三角 關係、通譯員的身份與訓練、諮商師和通譯員在心理諮商的合作等議題。 關鍵詞：諮商師、通譯員、合作 黃進南* 郭世婷 和春技術學院通識教育中心副教授（[email protected]） 屏東教育大學教育心理暨輔導學系研究生Taiwan Counseling Quarterly, 2012, vol. 4 no. 2, pp. 12-21.
壹、前言 過去傳統且大部份的個別諮商模式，皆為一對諮商師和個案在一個隱密、安 全且溫暖的空間，雙方主要使用共通的語言來進行會談，而且國內大多數的諮商 實務工作情境也都是如此，諮商輔導研究所的課程和教育訓練方式，亦以單一諮 商師、單一當事人來進行學習，鮮少有通譯員（interpreters）出現在諮商過程中 並與諮商師進行合作，對此方面的瞭解和訓練相對減少。研究者在臺灣多年的諮 商實務工作，偶然有一次機會必須運用通譯員的協助翻譯進行諮商，在這個過程 中有了一些寶貴經驗和反思，進而蒐集相關的文獻資料及閱讀，並期待透過此文 章的拋磚引玉，引起實務界和學術界對於此議題的關切與重視。 貳、通譯員在心理諮商中的重要性 在歐美國家，通譯員大多出現在學校教育體制或難（移）民的情境，以協助 雙方能夠順利進行溝通，以解決學生或難（移）民的需要和困難。根據美國教育 部門2006 年的統計，發現在學校教育體制中已近有 10%非美國籍學生在進行英
文學習（English language learners, ELLs; Paone & Malott, 2008）。但是，非常少的
心理衛生工作者具有另一種語言技能來提供專業服務給進行ELLs 的當事人，另 外，參加ELLs 的學生也很難順利使用心理衛生的專業服務，而且亦不信任心理 衛生機構可以在語言溝通上提供協助。Kline、Acosta、Austin 和 Johnson (1980) 比 較在心理諮商服務中有無通譯員的當事人，他們對諮商服務的感受，研究結果發 現：有通譯員的當事人在問卷上的回答，表示諮商是有幫助的；沒有通譯員的當 事人則表示在諮商過程中，較少得到愉悅的（pleased）感受和治療師的建議，對 諮商服務的滿意度較低。Paone 和 Malott (2008) 同樣指出諮商師和當事人之間的 語言落差，會對諮商過程和結果產生很多負面影響。這些負面影響包括個案的提 前結束 (Sue, 1991)、影響診斷的正確性 (Bamford, 1991)、影響個案表達問題的 類型和深度 (Santiago-Rivera, 1995; Seijo, Gomez, & Freidenberg, 1991)、個案回到 並繼續接受諮商的意願 (Hillier, Loshak, Rahman, & Marks, 1994)。由上述可發現 諮商情境中，諮商師缺少通譯員的協助、無法以當事人的第一語言提供服務時， 對當事人諮商感受與成效有很大的差異，可見通譯員在多元文化諮商實務工作中 的迫切性與重要性。 台灣最近二十多年，非中華民國國籍的外籍勞工和外籍配偶人口越來越多， 根據行政院勞工委員會101 年 7 月份的統計數字，在台從事產業及社福相關工作 的外籍勞工人數高達 441,507 人（行政院勞工委員會，2012），另外目前在台逃 逸行蹤不明的外勞人數高達 37,285 人（內政部入出國及移民署 [移民署]， 2012），外籍勞工來台工作，雖然使勞動方面的供應更加充足與多元化，但也因 為語言障礙、文化和風俗習慣的不同而產生適應上的問題，進而可能導致犯罪和 逃逸的情形；外籍配偶（不含大陸）的人口數也高達152,313 人（移民署，2012），
其中從98 至 100 年遭遇婚姻暴力的外籍配偶人數高達 10,732 人（家庭暴力及性 侵害防治委員會，2011）。楊明仁、施春華、鄭夙芬、何啟恭、陳順勝（1999） 研究指出，外籍配偶來台乃是希望能藉由婚姻來改善家鄉的經濟狀況，夫妻雙方 缺乏感情基礎，對於婚姻的期許與現實間的差距往往造成衝擊與影響。外籍勞工 與外籍配偶遠離家鄉，失去原有的社會支持，置身於完全陌生的情境脈絡中，若 遭遇困難缺少可傾吐的對象，則對於身心健康有很大的影響。在眾多影響新移民 心理健康的因素中，語言隔閡與溝通困難常被視為主要的危險因子 (Thompson, Hartel, Manderson, Woelz-Stirling, & Kelaher, 2002)，在台灣他們可能會說一些台 灣社會常用的語言，有一部份的人則不會台灣社會的語言就來台灣工作或嫁到台 灣。當這些外籍勞工或新移民在台灣所碰到的困難愈來愈複雜，需要提供服務的 種類也愈趨多元，他們所需要的協助，可能不只是法律協助、經濟補助、醫療提 供、工作介紹等，在某些程度上亦需要專業心理諮商，此時，通譯員在心理諮商 的情境，就扮演著特殊且關鍵的角色，在兩個不同語言個體之間，擔任重要的溝 通橋樑 (Fradd & Wilen, 1990)；然而，國內在這一方面的訓練和研究相當貧乏。
因此，研究者認為在台灣外籍勞工和外籍配偶人數逐年增加，心理健康問題 和需求逐漸嚴重的情況下，通譯員在心理諮商服務的提供上，具有某種程度的重 要性，也顯現諮商師和通譯員在心理諮商情境，將會有合作上的問題和挑戰。 參、諮商師、當事人和通譯員的三角關係 傳統一對一的諮商情境乃是「一位受過專業訓練的諮商師和一位因困擾而求 助的當事人」，其諮商中的關係和互動已經充滿複雜性。如果再加上通譯員在場， 包括諮商師和當事人、諮商師與通譯員，通譯員和當事人等三角關係將更是複 雜，對於諮商的過程和效果都有其重要的影響 (Farooq & Fear, 2003)。這種新的 諮商情境和關係，跳脫傳統諮商師的訓練，值得大家所重視和關注。因此，研究 者 根 據 相 關 國 外 文 獻 (Goh, Dunnigan, & Schuchman, 2004; Miller, Martell, Pazdiret, Caruth, & Lopez, 2005; Paone & Malott , 2008; Raval,1996; Rechtman, 1997; Tribe, 1998)，將這種新的三角關係諮商情境及其對諮商的影響整理如下： 一、對諮商的正面影響
（一）透過通譯員的協助，在諮商過程中幫助當事人表達其複雜的情感和想法， 可以減低當事人的孤獨感；甚至，通譯員可以幫助諮商師了解當事人的文 化和文化所影響的行為，以減少文化上的代溝 (Goh et al., 2004; Rechtman, 1997; Tribe, 1998)。
（二）如果通譯員能夠適當且正確地扮演他在諮商情境中的角色，將會對諮商過 程和效果產生很多正面的影響，例如：可以增進個案的歸屬感，以及對諮 商師和諮商過程的信任 (Miller et al., 2005)。
二、對諮商的負面影響
（一）通譯員在諮商過程逐漸增加投入，諮商師會覺得自己和治療過程有隔閡。 起初個案與通譯員的關係會引發諮商師對通譯員的排斥和不確定之感 受，甚至出現競爭的情形，尤其當通譯員和當事人形成強烈且支持性的關 係時，諮商師發現這種關係會對諮商師產生階段性的排外感覺（periodic feelings of exclusion; Miller et al., 2005）。另外，Farooq 和 Fear (2003) 也指 出當通譯員超出他們主要的口譯工作時，在諮商過程中會將諮商師降為旁 觀者的角色，導致角色的模糊；這種情況常常發生在通譯員和當事人之前 已建立關係，也會影響專業諮商關係建立和諮商成效。 （二）會影響諮商的進度而變慢。諮商師會收到通譯員要求，需要說得更直接和 更簡單一些 (Raval, 1996)。 （三）如果諮商師在事前沒有與通譯員充分的溝通，會造成諮商師的擔心和害 怕，並且認為通譯員會對諮商師的諮商能力「品頭論足」一番 (Paone & Malott, 2008)。 （四）若通譯員的個人議題，未妥善處理過且身處在具有相當情緒狀態的諮商情 境，其過去創傷、分離、失落的故事，可能會在諮商過程中被挑起，影響 通譯員當下的口譯工作，進而干擾諮商進展和成效 (Miller et al., 2005)。 因此，Whitsett (2008) 在心理衛生機構與通譯員的工作合作實務，提出：要 清楚地界定口譯者和心理衛生服務提供者雙方的角色，並且有充分的溝通，以避 免關係的混淆影響了諮商的效果。 肆、通譯員的身份與訓練 Lopez (2002) 指出通譯員的訓練是一項專業的訓練，需要即時翻譯雙方所說 的話，即必須要同一時間聆聽說話者的內容、瞭解意思，並轉換另一種語言以傳 遞給聽話者，這是一件困難的事。Farooq 和 Fear (2003) 也指出口譯是比一字一 句翻譯還要複雜的過程，因為需同時解碼兩種語言，而每一種語言又有自己的地 理、文化、歷史和傳統方言。即使受過專業訓練的通譯員有時也會翻譯錯誤，那 麼，誰適合在諮商境中擔任通譯員呢？ 一、通譯員的身份 目前通譯員來源大多是機構人員、社工或個案的家人、朋友、同鄉，這些人 可能缺乏專業訓練、翻譯經驗有限、不瞭解諮商專業，而影響諮商進行和成效； 他們協助諮商進行時，也可能會違反保密規定，尤其在家人擔任翻譯角色時，個
案可能會因為家庭忠誠度或家庭權力不同，而隱藏一些重要訊息，甚至放大錯誤 (Farooq & Fear, 2003; Paone & Malott, 2008)。Fusick (2008) 也認為諮商中使用通 譯員時，家人和朋友不適宜擔任之，因為雙重關係會導致可能的衝突和保密問題。 因此，在諮商中使用通譯員時，宜避免是當事人的家人、朋友或社區居民， 最好是當事人不認識、與機構有合作關係的人員來擔任，以避免雙重關係可能妨 礙諮商的進行和效果。 二、通譯員的訓練 Miller 等人 (2005) 指出目前在臨床治療與諮商情境中，鮮少可提供口譯資 源，基礎口譯訓練也相當缺乏，雖然通譯員接受翻譯雙方話語的訓練有必要性， 但是接受完善口譯訓練者的比率並不高。另外，Miller 等人 (2005) 認為即使通 譯員接受正式的訓練，但若其訓練模式偏向醫療或法律等工作的翻譯，將所學運 用在諮商情境時會產生問題，特別是在諮商情境的口譯工作需要長期參與、在諮 商過程中會出現很多起伏情緒，通譯員需要熟悉心理治療的背景知識與脈絡。因 此，針對在諮商情境通譯員的招募與培訓，仍需注意許多心理治療的核心特質， 如：高度同理心、良好的人際關係、高層次思考等，且需注意通譯員本身是否有 相同的創傷，若通譯員本身有類似的議題未處理，也會影響治療與諮商的進行； 反之，若通譯員對自己的議題有良好的處理，將對治療有所助益。 Lopez 和 Rooney (1997) 調查通譯員的工作內容和專業程度時發現，在紐約 州89 位通譯員中，總共使用 29 種語言，其中西班牙語（32%）為通譯員工作中 使用最多的語言；另外，通譯員中有 94%為兼職，只有 30%受過正式的口譯訓 練，他們為學校中的諮商師、社工師、心理學家、老師和行政人員工作。此外， 通譯員也必須具備某些專業領域的背景知識，例如：在精神醫療情境中、在早療 情境中、在失聰情境中，通譯員進行翻譯時就需要具備該領域的知識，以使能夠 正確傳遞雙方的意思 (Fusick, 2008; Guthmann, 2000; Marcos, 1997; Paone & Malott, 2008; Whitsett, 2008)。Paone 和 Malott (2008) 更指出通譯員必須要對相關 背景知識有所瞭解（contextual knowledge），包括相關組織文化和政策的知識， 例如：在學校機構，通譯員需要瞭解學校對藥物濫用、未婚懷孕等政策。
另外，文化的敏銳度也是一項重要的訓練，Sue 和 Sue (2008) 即指出通譯員 對當事人本身文化脈絡的瞭解，諸如文化影響的對話方式和語彙使用，應有一些
敏銳度；例如Langdon 和 Cheng (2002) 認為某些俚語（如：早起鳥兒有蟲吃）、
情緒的隱藏成分（emotional undertones，如：驚恐的表達 [the use of sarcasm]）、 幽默等，在不同文化間的表達和知覺具有差異。
綜合上述，通譯員與諮商師在諮商服務中所應具備的能力，除了個人本身的 人格特質外，個人議題的覺察和適度處理也很重要，另外，針對諮商服務的特性、 內容、方式、目的及相關的法令規章等知識亦需具備，才能在諮商情境中與諮商 師有良好的合作搭配、提供有效的諮商服務。
伍、諮商師和通譯員在心理諮商的合作 各領域助人專業「合作」是一個必然的趨勢，但是這些領域大多是屬於非諮 商情境中的合作，舉凡家庭暴力、性侵害、未婚青少女懷孕的防治工作，涵概了 社政、司法、醫療、警政等不同專業領域在諮商情境外的合作。諮商師和通譯員 在心理諮商服務情境的合作，在台灣鮮少碰到且很少討論。因此，研究者引用外 國的文獻、個人與通譯員在諮商實務工作經驗的反思，提供國內諮商師和通譯員 在心理諮商合作上的參考。 一、在進行諮商前：機構、諮商師與通譯員三方面的事前溝通 目前國內在助人網絡中，使用通譯員的場合大多在醫院、法院協助翻譯的工 作，鮮少在諮商服務上與諮商師合作來提供服務給當事人，不僅是諮商師沒有類 似的合作經驗，對於通譯員也是如此，因此，機構人員需要告知諮商師有需要搭 配通譯員進行諮商的當事人，並應尋求適當的通譯員；Paone 和 Malott (2008) 特 別談到媒合當事人和通譯員的性別、文化、年齡等相關條件的重要性，Whitsett (2008) 則提出機構要使用受過訓練的通譯員，而不只是具備雙語能力的工作人 員或社區居民。機構人員更需要向通譯員說明心理諮商服務的特性（保密規定、 每週一次的持續諮商，最好不要臨時更換通譯員、翻譯費用等）、諮商師和通譯 員在諮商中各自所扮演的角色和功能、合作過程可能碰到的問題與解決方式等。 諮商師也應於事前與通譯員進行討論和溝通，包括在諮商中如何介紹自己和 通譯員、位置的安排（如：諮商師和通譯員要坐在同一側，且通譯員要稍為在諮 商師後面一些，最好不要在諮商師和當事人中間或是與當事人坐在同一側）、口 譯的程序或是說話的規則（如：碰到話語太長、速度太快、話語艱澀難懂或模糊、 無法翻譯時的處理方式）、提供當事人基本資料和問題脈絡等。通譯員也可以提 供當事人所成長的文化脈絡、風俗民情、生活習慣、信仰價值等資訊，讓諮商師 和當事人減少文化上的代溝 (Goh et al., 2004; Rechtman, 1997; Tribe, 1998)。 二、在晤談過程中
在進入晤談前，諮商師需要與通譯員討論本次諮商的方向和目標 (Farooq & Fear, 2003; Paone & Malott, 2008)，並再次確認彼此的角色和職責，以及口譯程序 或互動規則，以利諮商的順利進行。
在開始晤談時，諮商師需要主動介紹自己和通譯員，並說明通譯員的角色 (Paone & Malott, 2008)，並對當事人和通譯員進行諮商的場面構成、詢問當事人 的狀況及回答當事人對諮商服務的疑問。Farooq 和 Fear (2003)、Paone 和 Malott (2008) 都提醒諮商師說話要放慢速度且清楚，使用簡單、簡短且一般人能了解
的詞句，避免使用隱喻、俚語或專業術語等，以利通譯員能夠正確翻譯諮商師的 訊息。另外，研究者的實務經驗則是要注意通譯員翻譯的情形，例如：諮商師可 能只講一個詞句，通譯員卻說了一大串、通譯員的面部表情出現疑惑或通譯員的 口語表達出現停頓和不順暢；這些反應都有可能是通譯員對諮商師所傳遞的訊息 不清楚、無法翻譯或通譯員本身狀況，而影響翻譯進行的順暢度。 因此，學者們都建議諮商師和通譯員都需要多加練習，並培養合作的默契和 合作的團隊 (Farooq & Fear, 2003; Paone & Malott, 2008; Whitsett, 2008)。
三、在晤談結束後 諮商師在結束當次晤談後，最好留一些時間討論當次晤談的狀況，尤其是有 關通譯員對於當事人的情緒反應，因為大多通譯員和當事人是同鄉，例如越南、 印尼、菲律賓等。通譯員在晤談過程中，聽到當事人離鄉背井在台灣生活的悲慘 過程，是否會因為與當事人的關係或聯想到自己本身的經歷而產生一些強烈的情 緒反應，影響了通譯員的日常生活或是下次的晤談；因此，Whitsett (2008) 建議 若這種情形發生，機構和諮商師要妥善處理通譯員的情緒和個人議題，以利通譯 員在諮商服務過程中能夠發揮其應有的角色和功能。 此外，諮商師應與通譯員討論：在晤談過程中，通譯員在其翻譯協助的過程 中是否遭遇困難，包括詞句翻譯的困難度、需要做語言的修改或省略動作 (Baxte & Cheng, 1996)、不同文化的差異行為之詮釋（例如：中秋節在華人世界是一個 團聚的日子，但是對其他人並不是；早起鳥兒有蟲吃、幽默行為的使用） (Langdon & Cheng, 2002)，以及在晤談過程會干擾通譯員發揮功能的事情，都可以利用時 間來加以討論，有助於日後的繼續合作。 綜上所述，諮商情境中諮商師與通譯員之合作，在諮商進行前、中、後諮商 師與通譯員皆須進行協調和溝通，協助通譯員了解自身在諮商過程中所扮演之角 色與注意事項等，使其能更快投入於晤談中，發揮口譯之效能，且能在每次溝通 中減少彼此之不確定感，增加合作之默契。 陸、結語 語言是多數進行心理諮商的主要工具，共通且常用的語言將有助於諮商師和 當事人的有效溝通、增進諮商效果。然而，台灣在外籍勞工及外籍配偶政策的改 變，促使台灣人口的組成越來越多元，這些進入臺灣社會的外勞或新移民，他們 所面臨的問題將越來越多元和複雜，不僅需要法律、醫療方面的協助，可能更需 要心理諮商的服務，以增進其生活的適應力和身心健康。因此，諮商師在提供心 理諮商專業服務過程中，將會有更多的機會與需要，與通譯員進行合作，不僅諮 商師需要打破習慣於一對一的傳統諮商習慣，更需要學習與通譯員合作，以提供 有效的諮商服務。
參考文獻 內政部入出國及移民署 [移民署]（2012）。統計資料。取自 http://www.immigration.gov.tw/ct.asp?xItem=1136548&ctNode=29699&mp=1 行政院勞工委員會（2012）。外勞人數統計。取自 http://www.evta.gov.tw/content/list.asp?mfunc_id=14&func_id=57 家庭暴力及性侵害防治委員會（2011）。98 至 100 年家庭暴力事件通報被害人籍 別與案件類型統計。取自 http://dspc.moi.gov.tw/ct.asp?xItem=2917&ctNode=776&mp=1 楊明仁、施春華、鄭夙芬、何啟恭、陳順勝（1999）。在台外籍勞工之適應困擾 探討。中華心理衛生學刊，12（1），93-107。
Bamford, K. W. (1991). Bilingual issues in mental health assessment and treatment.
Hispanic Journal of Behavioral Sciences, 13, 377-390.
Baxter, H., & Cheng, L. Y. (1996). Use of interpreters in individual psychotherapy.
Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 30, 153-156.
Farooq, S., & Fear, C. (2003). Working through interpreters. Advances in Psychiatric
Treatment, 9, 104-109.
Fradd, S., & Wilen, D. (1990). Using interpreters and transators to meet the needs of handicapped language minotity students and their families. NCBE Program
Information Guide Series, 4 . (ERIC Document Reproducation Service NO. ED
332540)
Fusick, L. (2008). Serving client with hearing loss: Best practice in mental health counseling. Journal of Counseling and Development, 86(1), 102-110.
Goh, M., Dunnigan, T., & Schuchman, K. M. (2004). Bias in counseling Hmong clients with limited English proficiency. In J. L. Chin (Ed.), The psychology of
prejudice and discrimination, vol. 2, Ethnicity and multiracial identity (pp.
109-136). Westport, CT: Praeger.
Guthmann, D. (2000). Identifying and assessing substance problems with deaf
deafened, and hard of hearing individuals. Retrieved from ERIC database. (ED
452-650).
Hillier, S., Loshak, R., Rahman, S., & Marks, F. (1994). An evaluation of child psychiatric services for Bangladeshi parents. Journal of Mental Health, 3, 327-337.
Kline, F., Acosta, F. X., Austin, W., & Johnson, R. G. (1980). The misunderstood Spanish-speaking patient. American Journal of Psychiatry, 137, 1530-1533. Langdon, H. W., & Cheng, L. L. (2002). Collaborating with interpreters and
Thinking Publications.
Lopez, E. C. (2002). Best practices in working with school interpreters to deliver psychological services to children and families. In A Thomas & J. Grimes (Eds.), Best practices in school psychology IV (pp. 1419-1532). Washington, DC: National Association of School Psychologists.
Lopez, E. C., & Rooney, M, E. (1997). A preliminary investigation of the roles and backgrounds of school interpreters: Implications for training and recruiting.
Journal of Social Distress and the Homeless, 6, 161-174.
Marcos, L. R. (1997). Effects of interpreters on the evaluation of psychopathology in non-English-speaking clients. American Journal of Psychiatry, 136, 171-174. Miller, K. F., Martell, Z. L., Pazdirek, L., Garuth, M., & Lopez, D. (2005). The role of
interpreters in psychotherapy with refugee: An exploratory study. American
Journal of Orthopsychiatry, 75(1), 27-39.
Paone, T. R., & Malott, K. M. (2008). Using interpreters in mental health counseling: A literature review and recommendations. Journal of Multicultural Counseling
& Development, 36, 130-142.
Raval, H. (1996). A systemic perspective on working with interpreters. Clinical Child
Psychology and Psychiatry, 1, 29-43.
Rechtman, R. (1997). Transcultural psychotherapy with Cambodian refugees in Paris.
Transcultural Psychiatry, 34, 359-375.
Santiago-Rivera, A. L. (1995). Developing a culturally sensitive treatment modality for bilingual Spanish-speaking clients: Incorporating language and culture in counseling. Journal of Counseling & Development, 74, 12-17.
Seijo, R., Gomez, H., & Freidenberg, J. (1991). Language as a communication barrier in medical care for Hispanic patients. Hispanic Journal of Behavioral Sciences,
13, 363-376.
Sue, D. W., & Sue, D. (2008). Counseling the culturally diverse (5th
ed.). Hoboken,
NJ: Wiley.
Sue, S. (1991). Ethnicity and culture in psychological research and practice. In J. Goodchilds (Ed.), Psychological perspectives on human diversity in American (pp. 51-85). Washington, DC: American Psychological Association.
Thompson, S., Hartel, G., Manderson, L., Woelz-Stirling, N. & Kelaher, M. (2002). The mental health status of Filipinas in Queensland. Australian and New
Zealand Journal of Psychiatry, 36, 674-680.
Tribe, R. (1998). A review of a support and clinical supervision group for interpreters working with refugees in Britain. Group Work Journal, 10, 196-214.
Whitsett, M. (2008). Tips for mental health interpretation. Washington, DC: Center for Health and Health Care in Schools.
Counselor and Interpreter Collaboration in
Counseling Service
Jinn-Nan Hwang* Shin-Ting Kuo
Abstract
This study investigated issues of collaboration between counselors and interpreters in counseling services. Using literature review, this study underscored the importance of using interpreters and translators when providing counseling services to foreign workers and new immigrants in Taiwan, and recommended that counseling training organizations and academic institutions put more emphasis on this issue.
This paper includes discussions on the following issues:
1. the importance of interpreters in cross-language counseling;
2. the triangular relationship involving the client, counselor, and interpreters; 3. the identity and necessary training of interpreters,
4. suggestions for counselors and interpreters in counseling cooperation.
Keywords: counselor, interpreter, collaboration
Jinn-Nan Hwang* Shin-Ting Kuo
General Education Center, Fortune Institute of Technology ([email protected])
Dept. of Edu. Psy. & Counseling, National Pingtung University of Education
台 灣 心 理 諮 商 季 刊 2012 年，4 卷 2 期，22-41 頁
藝術治療運用在失落悲傷調適之探討
黃傳永
摘要 失落是存在人類生活中必然發生的自然現象，悲傷是個人在遭遇失落事件 之後內在的情緒反應，包括生理、行為、情緒、心理、社會與靈性等向度。 依據許多研究指出：若失落事件沒有被覺察、被承認或被支持進行悲傷與 哀悼歷程，則此失落事件，所引發的困境會對個體造成危機，若無法超越危機， 則容易導致生理或心理的失衡、損害其身心健康。因之，適當地針對當事人進行 悲傷輔導的重要性不言而喻。相較於傳統一般運用口語取向治療，藝術治療提供 了另一種選擇方式：一種非語言的溝通方式、安全不具威脅性的表達空間，來協 助個案情感宣洩與淨化得以自我表現、自我溝通和自我成長的機會。藝術治療其 強調非語言力量的療效成為處理失落、悲傷一種較為安全且不具威脅性的介入方 式。本文乃針對藝術治療中「表達性治療連續系統」、「媒材量度變數」以及創造 力之歷程，探討其在悲傷輔導時之療效，以提供助人工作者實務運用之參考。 關鍵詞：失落、悲傷、藝術治療 黃傳永 台北市立教育大學教育學系心輔組博士候選人 （[email protected]）Taiwan Counseling Quarterly, 2012, vol. 4 no. 2, pp. 22-41.
壹、緒論 失落，似乎是人們生命經驗中，無法避免的事情。從呱呱墜地後，隨著生命 不斷地成長，個人從家庭跨入學校、畢業、走入婚姻、兒女離家等，在我們成長 的過程中，失落總會以不同的方式來與我們相遇，彷彿在提醒與考驗著我們的脆 弱與韌性。其中，隨著失落而來的悲傷反應，在在影響著我們接下來該如何去面 對未來的人生：有人在失落悲傷的歷程中，重新建構了自我生命的意義，而找尋 到生命的新方向；有人因為失落悲傷，停佇在陰暗的情緒之中而不可自拔。因此， 失落悲傷調適的重要性不言而喻。唯有讓我們在經歷了失落悲傷後，仍能找到身 心靈安頓之道，才能走出健康的康復之路。由此看來，失落悲傷的調適亦可以說 是人類試圖學習由失落、喪慟和悲傷中生活下來，而努力適應失去自己生命中重 要人事物的歷程（李佩怡，2000）。 一般而言，影響悲傷反應的要素，大致上可分為三個向度七個變項：向度一 是死亡因素，包含兩個變項，即死亡原因是否可預期、死亡事件距今時間；向度 二是個人因素，包括兩個變項，即個案的性別、與逝者關係的親密程度；向度三 則是環境因素，包括三個變項，即個案支持系統的數量與強度、個案家中討論死 亡的程度、受試者知覺到悲傷被接受的程度（聶慧文，2005）。此三向度與七變 項，可以提供諮商輔導人員適切地走入失落悲傷個案的內在脈絡，進一步提供最 符合其當下狀況的協助。 失落悲傷的感受，通常難以用口語清楚地表達，其表達後的情緒亦容易導致 悲傷個案淹沒在悲傷之流當中而難以承受，尤其在華人社會的文化中，談論此一 議題往往被視為禁忌，因此阻礙了失落悲傷情緒適當地宣洩與表達。一旦失落事 件沒有被覺察、被承認或被支持進行悲傷與哀悼歷程，則此失落事件，所引發的 困境可能會對個體造成危機，若無法超越危機，更容易導致生理或心理的失衡， 損害其身心健康（周梅琴，1997）。 那麼，有否輔助傳統口語悲傷輔導模式的替代方式？選擇另一種較不具威脅 性、直接談論失落悲傷的介入方式？賴念華（1999，2009）指出藝術治療是經由 提供一種較安全、不具威脅的形式，來協助失落喪親者揭露平日忌諱談論的「死 亡、悲傷、失落」議題。范瓊芳（2001）亦提出對於難以運用語言來表達的創傷、 失落悲傷經驗者，藝術治療是一種安全且有效的介入方式。Spring (2002) 則從在 藝術治療中的創作力角度出發，認為個體因創造力的運用，心理創傷會反映在藝 術作品中，這些經驗包括分裂的現象以及情緒上的困擾。透過藝術創作，創傷的 分裂性直接被提取，呈現在創作中。透過藝術的表達，可提供個案將感覺表達出 來或是給予某種形式，透過象徵性的活動，可以轉化喪親者的情緒。Irwin 更直 指出，運用藝術治療進行失落悲傷輔導具有四項優點：1.有助於催化感覺；2.可 指出當事人沒有覺察的衝突；3.強化對失落的覺知；4.確認當事人處於哪一個悲 傷階段（引自Worden, 2001/2004）。 藝術治療（art therapy）融合了心理治療與藝術創造的模式，其理念乃是基
於藝術創作的創造性歷程具有療癒性、能強化生命力，是思想與情感的非語言溝 通形式 (Malchiodi, 2003/2008)。此外，藝術治療提供了一種隱喻與象徵的安全空 間距離，巧妙地將悲傷外化，減低了失落悲傷個案的防衛，進而在此安全的空間 之中，個案可以依其個人步調與準備，去表達、抒發、宣洩、轉化，以昇華其負 面之情緒與感受。 因之，研究者認為對於失落悲傷的哀悼調適，藝術治療成為悲傷輔導的另一 種選擇，即在藝術治療中，失落悲傷個案透過藝術治療的歷程，得以整理、具體 化其內在紛亂意象，且在創作歷程中釋放不安的情緒、將舊有情感及情緒經驗加 以澄清，同時，允許個案在失落悲傷的歷程中往返、依據其狀態而妥適處理其當 下的哀悼任務。 以下將說明失落悲傷的調適、影響悲傷的相關因素、藝術治療在諮商輔導實 務上的特性，最後再闡釋藝術治療如何運用在失落悲傷的調適。 貳、失落悲傷調適及其他相關論述 國內外研究失落悲傷調適的學者相當多，不同學者所著眼的角度或有不同， 但大致上可以歸納為四類，以下將此四大類加以說明： 一、階段論 Kubler-Ross (1969) 提出面對死亡的五個階段，也被用來描述失落悲傷調適 的階段，分別為：1.否認（denial & isolation），個體面對失落悲傷事件時產生否 認和隔絕、拒絕接受死亡的事實；2.憤怒（anger），為命運獨獨挑上「我」的事 實而痛苦不堪；3.討價還價（bargaining），嘗試將死亡延後或是藉由自我欺騙以 改變死亡的時間、尋找為失落負責任之人；4.沮喪（depression），對不可避免的 死亡感到絕望、斷念；5.接受（acceptance），最後是接受事實，能以平和的心 境面對。五階段論提供我們去理解悲傷當事人的調適歷程，但許多學者提出：助 人工作者需留意此五個階段並非一成不變的線性歷程，而且每個人實際經歷的階 段內容或順序可能具個別差異 (Worden, 2001/2004)。 Parkes (1970) 則將哀悼分為四個時期：首先是失落後即發生的麻木時期，個 體拒絕相信失落的事實，但時而伴隨著苦悶與憤怒；第二期為渴念期，希望失去 的親人能夠回來、想回到不曾發生失落的時刻，但當一切努力都是枉然，會伴隨 著憤怒、抗議、痛苦、害怕與焦慮；第三為解組和絕望時期，個體持續活在妄想 逝者回來中，逐漸地轉為絕望，使失落悲傷者很難正常發揮生活功能；第四為重 組時期，開始有相當程度的重新組織自我，逐漸接受事實、展開新的生活（王純 娟，2002；Worden, 2001/2004）。 此外，Kavanaugh 於 1972 年提出悲傷調適的七個階段：震驚及否認、解組、 不安定的揮發反應、罪惡感、失落與寂寞感、解脫感、重新建立（引自李佩怡，
