生產疲憊：一個重要卻常被忽略的症狀
Childbirth-Related Fatigue During Labor: An Important But Overlooked Symptom
中文簡題:生產疲憊
Running head: Childbirth-Related Fatigue During Labor 作者資料：
曾雅玲 中國醫藥大學護理學系副教授兼任中國醫藥大學附設醫院 教學顧問
Ya-Ling Tzeng, PhD, RN, Associate Professor, School of Nursing, China Medical University and Adjunct Advisor, Department of Nursing, China Medical University Hospital
郭淑瑜 台北醫學大學護理學系助理教授
Shu-Yu Kuo, PhD, RN, Assistant Professor, School of Nursing, College of Nursing, Taipei Medical University
蔡素華 中國醫藥大學附設醫院產房護理長
Su-Hua Tsai, MSN, RN, Head Nurse, Delivery Room, China Medical University Hospital
通訊作者 : 曾雅玲 40402 台中市北區學士路 91 號 E-mail ：tyaling@mail.cmu.edu.tw
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摘要 疲憊不僅是常見於生產過程的不適症，亦為干擾產婦調適產痛、 第二產程用力、產後復舊以及承擔母性任務等能力的重要因素。是已 知易影響其身心舒適，甚至是提高器械及剖腹產機率的產時健康問 題。雖然如此，卻常被視為待產必然的經歷，而未受到應有的重視。 基於此，本文首先闡釋生產疲憊的定義與特性、分析影響生產疲憊的 因素，並綜整生產疲憊的照護要點，以增加護理人員對生產過程疲 憊的認識，進而能及早採取適當的預防和處理措施，減輕疲憊的不 良影響，提昇產時照護品質。 關鍵詞: 生產、疲憊、症狀、評估、處置。 Abstract
Fatigue is not only a distressful symptom that is prevalent in during labor; it also may also interfere with a laboring woman'sthe ability of laboring women to adjust to pain and , to bear down in the second labor stage, as well as hinder maternal recovery, and impair postpartum the maternal-role performance of the maternal role after birth. Childbirth-related fatigue is apt tois a frequent cause of cause physical and mental discomfort during labor, and increases the likelihood the chances of medical interventions such as instrumental delivery and cesarean section. Even so, it as this fatigue is often widely regarded as an inevitable experience duringpart of the labor experience, little attention has been given to mediative interventionswithout due attention. Based In light of the aboveon this, this paper illustrates the definition and characteristics of Childbirthchildbirth-related fatigue during labor, analyzes the factors that affecting Childbirth-relatedthis fatigue in labor, and summarizes the principle ofrelevant nursing nursing-care principles. It is hoped this paper , in order to increases the nurse awareness of nurses on Childbirthchildbirth-related fatigue in during labor and helps nurses , and thus be able to take appropriate early appropriate prevention and intervention measures to reduce the adverse effects of fatigue, and
improve the quality of intrapartum care quality.
Key Words: labor, fatigue, symptom, assessment, intervention.
Abstract （作者原始稿）
Fatigue is not only a distressful symptom that is prevalent in labor; it also may interfere with a laboring woman's ability to adjust to pain, to bear down in the second labor stage, hinder maternal recovery, and impair the performance of the maternal role after birth. Childbirth-related fatigue is apt to cause physical and mental discomfort during labor, and increases the chances of medical intervention such as instrumental delivery and cesarean section. Even so, it is often regarded as an inevitable experience during labor, without due attention. Based on this, this paper illustrates the definition and characteristics of related fatigue during labor, analyze the factors affecting Childbirth-related fatigue in labor, summarize the principle of nursing care, in order to increase the awareness of nurses on Childbirth-related fatigue in labor, and thus be able to take early appropriate prevention and intervention to reduce the adverse effects of fatigue, improve the quality of intrapartum care.
前言 疲憊雖是生產過程常見的主訴，但卻往往被視為待產必然的經 歷，而未受到應有的重視（Dunemn, 1999）。儘管臨床觀察及相關研 究皆顯示：產痛的壓力及漫長的等待易令許多產婦陷入疲憊不堪的 狀態，繼而增加產時用藥、產程延長、無法有效用力、甚至提升器械 助產及剖腹生產的機率，是一個值得正視的產時照護問題。然而相較 於產前產後疲憊，生產疲憊的研究與論述仍然相對缺乏。事實上，生 產過程是銜接產前產後的重要階段，生產所累積的疲憊可能延續至 產後，影響產後復舊、母親的安適（well-being）及生活品質等健康 指標，繼而影響產婦乳汁分泌、哺育母乳的意願和效能(Tzeng, Yu Chao, Kuo, & Teng, 2008），是產科照護過程一個重要的議題。因此 本文首先闡釋生產疲憊的定義與特性，探討影響生產疲憊的相關因 素，並綜整生產疲憊的照護要點，以增加護理人員對生產過程疲憊 的認識，繼而能及早採取適當的預防和處理措施，減輕疲憊的不良 影響，提昇生產過程的照護品質。 生產疲憊的定義與特性 周產期（懷孕期、生產過程、產後期）的疲憊早自二十餘年前即 開始受到重視，1989 年起便陸續有學者針對不同周產期的疲憊進行 研究並提出定義（Milligan & Pugh, 1994）。Pugh（1990）是第一位
針對生產疲憊進行研究的學者，在其研究中生產疲憊的定義是:一種 增加不舒適的狀態，個體的體力及心智運作能力皆降低（a state of increased discomfort and decrease capability for physical and mental work; Pugh, 1990, p.19)。由於其研究階段橫跨生產過程及產後 12-24 小時，Dunemn（1999）因此批評 Pugh（1990）並未將產時及產後 的疲憊加以區隔。Dunemn（1999）認為二個階段的疲憊現象並不相 同，力主二者應分別定義。她進一步界定生產疲憊為：一種彰顯於生 產過程主觀不愉快的症狀，可併入全身的感覺，其範圍可自疲倦到 精疲力盡及氣餒。是可降低生產工作能力的狀態，是一個衝擊生產過 程與結果的多層面概念。她並認為個人屬性及身心情境影響變項，個 體所經驗的症狀(生理及心理反應)，及個體的執行能力是生產疲憊經 驗的基本屬性。 此外，Pugh、Milligan、Parks、Lenz 和 Kitzman（1999）認為周產 期疲憊是一種不愉快的感覺，而在發展周產期疲憊模式時採用了北 美 護 理 診 斷 學 會 (North American Nursing Diagnosis Association, NANDA)對疲憊的定義，即: 壓倒性的持續精疲力竭感，體力和心智 運 作 能 力 下 降(an overwhelming sustained sense of exhaustion and decreased capacity for physical and mental work) ，她們主張此定義亦 適用於周產期疲憊。然而Lee (2001)對 NANDA 的疲憊定義卻採取不
同見解，她批評NANDA 對疲憊的定義是採取病理性及慢性的觀點， 並未將日常生活正常疲憊的波動考慮在內，而提出產婦的疲憊也可 以是對抗生理與心理壓力的保護性反應之正向觀點。 整體而言，生產疲憊是婦女對生理、心理、情境及環境改變的反應。 依據其定義及相關研究結果，筆者歸納出生產疲憊有別於其他類型 疲憊，如急性與慢性疲憊的幾項特性。 一、生產疲憊為婦女於生產過程脈絡中所產生的不適症狀，有程度 上的區別，且可降低產婦不同階段的執行能力(performance)，如 第一產程調適產痛、第二產程向下用力(bearing down )的效能等。 二、根據多項研究結果，生產疲憊具有滾雪球的累積效應 (Milligan & Pugh, 1994)，且比起疼痛及焦慮等症狀，在產後初期有不易快 速消散的特性。 三、生產疲憊涵蓋了身心層面的反應，這項特性可在臨床現象中實 際反映。譬如:我們可預期在歷經第二產程，特別是用力後，產婦 疲憊的程度應會持續累積而出現上升的狀況。但是實際上，生產 疲憊程度在產後初期卻低於前一階段(Tzeng et al., 2008)。進一步 分析造成此種現象的原因，這可能與婦女在誕下健康新生命後 內心的喜悅，緩衝了心理的疲憊感有關，這也同時印證了生產 疲憊是一個多層面的現象，不僅只有生理亦包括心理層面。同時
也顯示疲憊知覺會受到心理的影響。另一個解釋可能是疼痛和焦 慮減輕的關係。生產後，伴隨著子宮收縮的強度減弱，疼痛感大 幅降低，焦慮亦復如此。 此二個經常與疲憊同時發生的症狀減輕 或許也是導致疲憊下降的因素 (Lenz & Pugh, 2013)。
四、疲憊有加乘作用，若伴隨相關症狀則會加重疲憊程度。Lenz 和 Pugh(2013) 指出症狀可單獨或與其他症狀同時存在，例如疼痛 可伴隨疲憊發生。多種症狀有加乘作用（multiplicative），即二 種或以上的症狀同時發生，會加重另一種症狀。換言之，當個體 疲憊或噁心時，會加重疼痛的症狀。同理，若一個症狀減輕，其 他症狀也可能隨之減輕，因此疲憊在產後期降低可能與疼痛及 焦慮下降有關。 五、周產期疲憊具有個別性及延續性，亦即生產疲憊會受產前疲憊 的影響，亦會影響產後初期的疲憊程度。同時，也因為個別的條 件與進入產程前的疲憊程度不同，生產疲憊可區分出不同的類 型，如高度疲憊及低度疲憊等(Tzeng et al., 2008)。 六、生產疲憊同時兼具正面及負向的意義。它不僅是壓力下的負面產 物，亦可為生產過程中的警訊。雖然我們很容易看到疲憊對生產 的負面影響，然而實際上疲憊是產婦能量消耗過度或能量不足 的正常現象，因此如能將產婦疲憊的反應當成一項警訊，提醒
護理人員致力於降低能量消耗或保存能量的措施，即能協助產 婦促進待產過程之身心安適、減少婦女因器械或手術生產所引起 的健康危害，更有利其順利銜接產後階段的發展。 七、生產是一個動態過程，不同產程的身心壓力與能量消耗不同， 由於產婦在活動期疼痛會逐漸加劇，因此宜更注意活動期產婦 的疲憊狀態，以避免影響第二產程的進展。 影響生產疲憊的相關因素 瞭解影響生產疲憊的相關因素將有助於預防或處理措施之發展 。 Milligan 及 Pugh(1994)根據其不同孕產過程的研究經驗，提出一個研 究產周期疲憊的架構。在生產階段方面，此架構指出影響生產疲憊的 可能生理因素包括：正常生理的改變(如收縮型態、產程長短、疼痛反 應) 、病理的問題(含醫療、產科問題)及能量的基礎(含營養、水合作用)。 心理因素包括：心理狀態(如焦慮)及對生產的反應(動機、自我效能)。 情境因素包括：環境(如生產環境、陪產、照顧的有效性及生活型態)、 個別的特性(生產的準備)。產婦受生產疲憊影響而降低的執行能力 (performance)則包括：角色功能執行困難(產後不良的母子互動)，及 身體能力執行困難(第二產程娩出困難)。經進一步檢視後發現，此架 構雖包括了大部份可能影響生產的因素，但仍欠缺一些重要的變項， 例如進入產程時即已造成疲憊的前置因素，如睡眠、休息、活動等身
心狀態等。執行能力也僅考慮第二、三產程，缺乏第一產程產婦應付 產痛壓力的能力（如要求用藥及使用減痛分娩）。此外，許多研究皆 支持憂鬱與疲憊有顯著相關(Doering Runquist, Morin, & Stetzer, 2009; Kuo, Yang, Kuo, Tseng, & Tzeng, 2012)，甚至指出憂鬱是疲憊的先驅 物(precursor)或輔因子(cofactor; Song, Chang, Park, Kim, & Nam, 2010)。雖然在探討產前產後疲憊時，此架構皆將憂鬱因素納入，但 在生產階段卻未考慮憂鬱的影響。這顯然是未考量到生產週期的連續 性及疲憊所具有的累積特性。由於生產期是一個連續性過程，孕期的 憂鬱及疲憊也可能延續至產時，進而影響生產疲憊程度，因此也應 視為是重要的影響因素之一。 Pugh(1990)以 100 位初產婦為對象，分別於入院待產時及前 6 小 時內每隔二小時及產後24 小時，總共五個時間點探討其疲憊經驗和 相關因素。其研究結果發現，與疲憊得分有關的變項包括：呼吸技術 型式、使用呼吸技術的時間、產程長度、狀態焦慮（state anxiety）、參 與生產準備教育、第三孕期有工作、生產開始前48 小時睡眠的量、參 加產前運動課程，及生產過程的自我知覺。筆者以無合併症的婦女進 行系列性研究，經參考相關文獻、照護產婦經驗和臨床觀察，將影響 疲憊因素分為生理、心理與情境因素，選擇變項分別為:生理因素 （包含: 胎次、睡眠、乳酸、血糖、血色素、產前運動）、心理因素（包
含焦慮與疼痛）與情境因素（包含產前工作、產時用藥、環境音量） 等。結果顯示，影響自然產產婦生產疲憊的預測因素為胎次、焦慮以 及乳酸值，亦即有高焦慮與血中有高乳酸值的初產婦，為待產時高 疲憊的高危險群，亦為宜優先處理的目標群體。 綜合先前的研究可知，除了產婦的身心狀態，情境亦為影響生 產疲憊的重要變因。因此生產的措施，例如不必要的用藥、持續性的 使用胎兒監測器或靜脈輸液等限制產婦活動的處置，皆可能為導致 生產疲憊的因素。尤其是已知上述措施並無實證基礎，且可能造成產 後母乳哺育的障礙(郭，2012；Smith & Kroeger 2010) 。 護理人員宜 正視其影響，並努力設法營造一個友善的生產環境，以降低產婦生 產過程的疲憊。 生產疲憊的照護 依據以上的論述可知，疲憊是影響周產期婦女身心安適的常見 症狀，受身心情境等因素所影響。護理人員宜在生產過程重視產婦的 疲憊狀態，以提供適切的照護。依據相關文獻及研究結果，本文歸納 幾點生產疲憊的照護重點如下。 一、將疲憊評估納入生產照護計畫。當產婦進入產程時即評估其疲憊 程度，以及早識別出疲憊的高危險群。雖然生產疲憊有其特殊性，但 專用於評估產婦的疲憊量表並不多，尤其是生產階段。以下介紹三種
較常見的評估工具。 (一) 疲憊改良式查核量表 此量表為Yoshitake(1971)以日本勞工為對象所發展出來的查核 量表，共有30 個形容疲憊的短句。前 10 個項目是代表遲鈍、嗜睡的 因素，次10 個項目是注意力減少，後 10 個項目則是疲憊的身體感覺 Milligan(1989)指出其使用 FSC 測量產後不同階段婦女疲憊程度的內 在一致性是.80 至.92，且其值與視覺量表 VAS 的結果有顯著相關 。 Pugh(1990) 以 疲 憊 改 良 式 查 核 量 表 (Modified Fatigue Symptom Checklist, MFSC)為藍本修改句子的寫法、將之改成現在的狀態，並 以Likert scale 方式(1 完全沒有、2 有些、3 中度及 4 非常的)顯示其不 同程度。最後再依比率計算分數，分數的範圍由30-120。為與只回答 是否的原量表區分，將之稱為疲憊連續型態量表(Fatigue Continuum Form)。由於該量表曾使用於多項周產期疲憊程度測量的研究，具有 良好的信效度（Pugh et al., 1999），加上屬於多向度量表（含一般 身體感覺，心理症狀及特殊身體感覺），可測量出產婦多層面的疲 憊程度。雖由於其回答方式簡單明瞭，不致造成研究對象太大的負擔， 亦有研究將之用於待產初期，但進入活動期後因題數較多，易影響 使用此量表的適用性。
NRS-F 是一個包含 18 題描述疲憊短句的量表，由 Lee、Hicks 和 Nino-Murcia 於 1991 年發展。量表內容包括 13 題疲憊次量表及 5 題 能量，例題如:一點都不累/疲倦、一點都沒精疲力盡等。其計分方式 為0(一點也不)至 10(極度)。早晨起床時所測得的分數若大於 3.3 以上 表是具有臨床意義的疲。此量表亦用於多項研究，具有良好信效度。 為減少受測者的負擔，有研究者建議只要測其中七項疲憊題目，7 題 版 本 的 疲 憊 量 表 仍 可 維 持 很 高 的 信 度 值 (Lee, Lee, Aycock, & Decker, 2010).
(三)疲憊視覺量表(Fatigue Visual Analogue Scale, VAS-F )
視覺評估量表是被廣泛應用於主觀症狀測量的工具，許多文獻皆 支持其具有良好的信效度。它非常容易施測及區分程度，花費時間很 短，能快速的評估出個案目前症狀的嚴重度，對個案所產生的影響 非常小。VAS-F 為一個 0-100mm 長的垂直線來測量症狀程度， 0 代 表「一點也不疲憊」，100 代表「極度的疲憊」 。由受測者以其主觀感 受在該線上指出疲憊程度之所在位置，再測量其長度，可迅速的評 估出疲憊程度。相關研究顯示用於生產疲憊視覺量表之數值與改良式 疲憊查核量表有顯著相關，顯示量表具有良好的效度 (Dunemn, 1999; Tzeng et al., 2008）。一般而言，生產階段的疲憊，尤其是活動 期之後，視覺評估量表是一個簡單、容易施測且具有效度的評估工具。 二、在預防或處理高疲憊的實際做法方面，由於高焦慮的產婦易成 為高疲憊型態且疲憊有累積性質，因此建議提前在產前教育中 ，
產婦發問、澄清甚至於練習鬆弛技術，以減少生產開始之前的害 怕與焦慮。有準備的婦女可在生產開始時有較低的疲憊，更理想 的是，當產程繼續進展，這些婦女將不會發展為高疲憊組。這對 於減輕產後階段的疲憊，幫助婦女銜接產後初期的角色轉變也 有所助益(Tzeng et al., 2008)。 三、在待產過程降低產婦焦慮程度亦有利於減輕產婦的疲憊程度， 相關措施如呼吸調節與放鬆技巧，相關研究亦顯示，耳穴按壓 也能有效降低焦慮以及疲憊的主觀感受 (李，2010) ，因此持續 發展出非侵入性、非藥物性的實證性措施以減輕待產的不適症狀 有其必要性。 四、由於疲憊有累積效應，因此護理人員宜儘可能的及早預防或處 理高疲憊，亦即注意進入產程即有高疲憊的產婦應成為優先處 理的目標群體（target population）。 五、根據相關的研究結果，增加疲憊最迅速的時期為活動期。在此階 段，子宮收縮的強度增加伴隨著強烈的疼痛，是一個極易耗費 能量的階段。護理人員需要在此時採取實際行動，例如陪伴、 心理支持、協助放鬆、按摩、穴位按壓等非藥物性且具有實證基礎 的護理措施(李，2010；Gallo et al., 2013)，以幫助婦女保存能量 以及調適這個身心變化快速的階段。疲憊在生產過程有不同的變
化趨勢，護理人員在產程開始時即應評估產婦疲憊的程度，並 避免會增強疲憊的因素，例如焦慮。 六、護理人員宜注意高疲憊的產婦在產後初期仍維持相當程度的疲 憊。這意味著雖然心理的喜悅可能緩衝整體主觀的疲憊感，但在 生理上產婦仍然受到相當影響。因此護理人員宜在產後初期提供 降低疲憊的措施，例如提供溫熱易消化的飲食、得以充分休息及 睡眠的舒適環境、彈性且符合個別需求的哺育時段、提供適當的 母乳哺育支持等，以協助產婦恢復能量，進而銜接母職，順利 的承擔起照顧新生兒的母性任務（maternal task）。 結論 生產是多數女性獨特的生活體驗，亦是一個急遽變化且壓力緊 縮的階段，極容易消耗能量。也由於生產過程的特殊情境脈絡而使得 生產疲憊具有與其他類型疲憊迥然不同的特性。值得注意的是，縱然 相較於產前產後，生產是一個短暫的階段，然而其疲憊程度卻是三 個階段中強度最高的；且入院時即非常疲憊的婦女，會隨著產程的 進展變得更累，當她要展開母親的角色之際往往已經精疲力竭。相關 研究已證實，生產階段的疲憊會延續至產後初期，繼而影響泌乳、復 舊、親子關係等身心適應，足見這的確是一個無法忽視的產時照護問 題。
總而言之，由於生產牽涉到全身暨局部肌肉收縮，緊繃的生理 壓力，以及疼痛、焦慮等心理壓力，既勞力也勞心。不過由於其最終 可產下健康的新生兒，多數年輕健康的產婦皆能耐受這個過程。雖然 過度疲憊乃造成產婦無法順利娩下新生兒的原因之一，幸運的是， 生產疲憊不但可逆而且是可以預防的。因此護理人員若能增加對疲憊 的瞭解，將有助於正確的評估、及早處理甚至於預防疲憊程度惡化， 繼而有助於促進待產過程之身心安適、減少婦女因器械或手術生產所 引起的健康危害，更有利其順利銜接產後階段的發展。 參考文獻 李秋珊(2010)‧耳穴按壓對初產婦第一產程產痛、焦慮及疲憊之成效 （未發表的碩士論文）‧台中市：中國醫藥大學護理學研究 所 。[Lee, C. S. (2010). Effects of auricular acupressure on the degree of pain, anxiety and fatigue among primiparous women in labor (Unpublished master’s thesis). China Medical University, Taichung City, Taiwan, ROC. ]
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