I-Shou University Institutional Repository:Item 987654321/21677

全文

(1)義守大學醫務管理學系碩士班 Master Program Department of Healthcare Administration I-Shou University 碩士論文. 高雄市某行政區健康評估之研究 A Study on Health Assessment of An Administrative District in Kaohsiung. 指導教授：鄭雅愛. 博士. 高月慈. 博士. 研究生：張益誌. 中華民國一 ○ 六年六月.

(2)

(3) 誌謝本論文得以順利完成，首先要感謝指導教授鄭雅愛老師與高月慈老師，從本論文之研究架構、研究目的、研究動機與撰寫格式方面，均給予最細心且耐心的指導和建議，透過許多次的討論，總是不厭其煩地與我討論論文內容及格式上的修正，在討論過程中反覆地訓練我的邏輯架構，並激發出我獨立思考的能力以及撰寫詞彙的修辭技巧。不僅在撰寫論文上給與我許多協助，並且時常關心我的生活與家庭狀況，且帶領學生指導的方式非常活潑，待人親切且循循善誘，當我遇到困難時，不管是經濟或者學習上，均給予我最大的支持和鼓勵，協助我度過難關，在此謹致上最深之謝意與敬意。在撰寫論文期間，感謝佩靜學姊與芷芸學姊的協助，在申請資料上給與大力的幫忙，讓本研究可以順利進行，也在此謹致由衷謝意。更感謝本研究之個案醫院的醫療品質單位的學長姐對我的照顧，時常詢問我論文的進度與資料申請的狀況，是否需要協助的詞語，讓我很感動，真的非常感謝他們。最後，感謝我的家人、朋友、同學、學長姊與學弟妹們對我的關心，常在我遇到挫折或瓶頸時，帶給我鼓勵與歡樂氛圍，使我得以克服失落與困難，沒有你們的相互扶持與陪伴，一定無法順利畢業及完成論文。更感謝我的家人一路上陪伴著我，分擔我的高興與痛苦的情緒，以及給予我一切的資源，讓我沒有後顧之憂地追逐我的目標，將我的喜悅獻給大家以及我最親愛的家人。. 張益誌謹誌于義守大學醫務管理學系碩士班 2017 年 6 月. i.

(4) 摘要目的：本研究目的在於運用社區健康評估的概念來發現問題、整合相關資源、擬定相關配套措施和解決方案，並且針對所發現的健康問題，了解對社區造成的健康影響及提出改善策略，以促進社區的健康狀態。方法:以高雄市某行政區為研究對象，研究期間為 2008-2011 共 4 年來進行社區健康評估;以八大系統為主軸，並且運用文獻探討、次級資料分析、健康評估方法分析資料，以 SPSS for windows 18.0 套裝軟體進行統計分析。結果: 本研究之個案行政區總人數平均為 29,903 人，以老年人口居多，經濟屬於中下階層，教育程度普遍偏低，國小畢業以下老年人佔老年人口數的 80%。經過資料分析後發現，死因排名前三者為惡性腫瘤、心臟疾病及肺炎。其平均死亡率分別為 150.23、61.28、51.6 人/每十萬人口。以獨立樣本 t 檢定與全國資料進行比較，惡性腫瘤(p=0.003)和肺炎(p=0.028)呈現顯著性的差異，其心臟疾病(p=0.341)沒有顯著性的差異。其中，肺炎的標準化死亡率均比全國的還高，且有逐年增加的趨勢。結論: 該個案行政區的健康改善策略需特別注意老年人相關疾病以及其危險因子，並且透過健康促進的活動，向社區民眾宣導正確的健康觀念，進而改善個案行政區的健康狀況，達到預防重於治療的目標。. 關鍵字:社區健康評估、死因排名、死因統計. ii.

(5) Abstract Purpose: The purpose of this study is to identify issues, integrate related resources and develop related supporting measures and solutions by applying the concept of community health assessment, as well as understand the impacts of the identified issues on community health and propose an improvement strategy for community health enhancement. Methods: Community healthy assessment was conducted on an administrative district in Kaohsiung City over a four-year period from 2008 to 2011 and was based on eight major systems. In addition, a literature review was conducted; secondary data analysis and health assessment methods were used for data analysis; and the software SPSS for Windows 18.0 was used for statistical analysis. Results: The administrative district assessed in this study has an average population of 29,903, most of which are older adults in lower middle economic status and with generally low education, i.e. 80% of the older adults being elementary school graduate or lower. Data analysis reveals that the top three causes of death are malignant tumor, heart diseases and pneumonia and their average mortality rates are 150.23, 61.28 and 51.6 (persons/population of 100,000), which are significant different from national average mortality rates of malignant tumor (p=0.003) and pneumonia (p=0.028). The standardized mortality ratio of pneumonia is higher than all the others across the nation and is increasing every year. Conclusion: The health improvement strategy for the assessed administrative district should seek to improve general health in the district and achieve the goal of prevention over treatment by focusing particularly on diseases related to old age and risk factors for these diseases and educating community members on correct health concepts. Keywords: community health assessment,cause of death, cause of death statistics. iii.

(6) 目第一章. 錄. 緒論. 第一節研究動機………………………………………………………………1 第二節社區健康評估的重要性………………………………………………3 第三節研究目的………………………………………………………………4 第二章. 文獻探討. 第一節社區的定義……………………………………………………………5 第二節社區健康評估的定義…………………………………………………6 第三節社區健康評估的沿革…………………………………………………8 第四節社區健康評估的意涵…………………………………………………10 第五節社區健康評估的內容 ……………………………………………… 11 第六節社區健康評估相關的研究……………………………………………14 第三章. 研究方法. 第一節研究流程………………………………………………………………18 第二節研究對象………………………………………………………………21 第三節研究期間………………………………………………………………23 第四節資料來源………………………………………………………………24 第五節統計方法………………………………………………………………25 第四章. 結果與討論. 第一節八大系統分析…………………………………………………………28 第二節社區健康及健康需求評估……………………………………………34 第三節醫院門診資料分析……………………………………………………43. iv.

(7) 第五章. 結論與建議. 第一節結論………………………………………………………………… 45 第二節建議………………………………………………………………… 47 第三節研究限制…………………………………………………………… 51 參考文獻中文……………………………………………………………………………52 英文……………………………………………………………………………56 附件…………………………………………………………………………………58. v.

(8) 表目錄表一. 個案行政區教育程度一覽表……………………………………………… 30. 表二. 2008-2011 年個案行政區十大死因排序………………………………… 34. 表三. 2008-2011 年全國十大死因排序………………………………………… 35. 表四. 2008-2011 年惡性腫瘤標準化死亡率差異分析表……………………… 38. 表五. 2008-2011 年心臟疾病標準化死亡率差異分析表……………………… 40. 表六. 2008-2011 年肺炎標準化死亡率差異分析表…………………………… 42. 表七. 2008-2011 年就醫科別排序一覽表……………………………………… 44. 表八. 2008-2011 年主診斷排序一覽表………………………………………… 44. vi.

(9) 圖目錄圖一. 研究流程……………………………………………………………………19. 圖二. 研究架構……………………………………………………………………20. 圖三. 2008-2011 年個案行政區與全國之惡性腫瘤標準化死亡率圖………… 38. 圖四. 2008-2011 年個案行政區與全國之心臟疾病標準化死亡率圖………… 39. 圖五. 2008-2011 年個案行政區與全國之肺炎標準化死亡率圖……………… 41. vii.

(10) 第一章. 緒論. 社區對於人與健康有密不可分的關聯，因為「人」是社區的核心，「健康」是人的基本權利。人們因相似的特質而聚集且產生明確的自我歸屬感形成社區。然而健康對於社區可以從不同角度去探討其健康趨勢，由醫院層面、健康促進指標、疾病預防與保健等觀點切入延伸至社區，來了解社區的健康需求。. 第一節. 研究動機. 台灣現今社會而言，醫療科技日益發達，醫療水準提升，文明病隨之產生，進而引起國人重視健康觀念日益加深。運用各種的社區介入措施，診斷出社區健康問題的需求評估，並瞭解社區組織間的規劃、功能性的安排，社區民眾參與的現況，進一步引發社區民眾對於社區健康調查的參與力、行動力，以作為日後社區健康發展組織、需求評估等策略之依據。針對社區的分析結果，包括社區背景、社區健康狀態、社區健康照護、社區的社會支持等方面進行探討，將分析結果來擬定相關的防治策略，並且給予相關健康促進學者和衛生主管機關來進行社區健康的需求評估之防治策略參考，並且回饋給當地的衛生主管機關，結合鄰近的醫院，辦理相關衛教活動和防治措施，提升社區民眾的衛生觀念和醫療保健品質（劉潔心、郭鐘隆、陳合如、劉貴雲、賴妙芬、楊智琳，2002）。. 1.

(11) 社區健康評估非常重要，可識別社區的情況，藉此提供健康政策的基礎，也作為一項評估工具，不時修正及改良計劃；以及確保社區的持續參與。健康指標就是評估工具之一，可用於評估影響健康的因素。處於不同水平的各項健康指標可作為進行評估的工具。選擇健康指標時，應以當地社區特定的適切性為主，因此，每個社區都要進行健康評估，才能夠了解目前的資源利用情況及健康需求，可反映所涉及社區的整體民眾看法及感受(衛福部，2010)。. 本研究之個案社區所處的地理位置於高雄市偏北。依據當地的健康評估的結果提出健康需求，對於社區健康管理極其重要，因為從中可以了解到社區的健康狀況，以及面臨哪些健康問題及健康趨勢，並且提出符合社區的健康需求，保障社區民眾的健康。. 2.

(12) 第二節. 社區健康評估的重要性. 世界衛生組織(Word Health Organization)於 1978 年在阿拉木圖舉行基層醫療保健服務會議，指出一個國家的醫療制度核心在基層健康照護，其與社區全面的社會進步與經濟發展是合為一體的，也是達到全民均健(health for all)的方法(WHO，2000)。WHO 並指出以社區為導向的基層照護是推動基層健康照護的方法(李龍騰，2000)。亦即要達到全民均健的目標時，公共衛生工作應以健全及妥善的基層健康照護為目標。 Winslow 在 1920 年對公共衛生的定義為：「公共衛生是運用有組織的社區力量，來達成預防疾病、延長壽命、增進健康和效能的一門科學與藝術。」根據 Winslow 的定義，可以瞭解到公共衛生的核心問題就是社區問題。社區的組織與活動的推廣是公共衛生推動的原動力，也就是公共衛生與社區之間的關係已密不可分(李龍騰，2000)。健康評估即是一套既定方法來解決特定對象或社區的健康問題。藉由發現問題、統整可運用的社區內外資源以解決方案，強調最有效率的方式來達到增進該特定對象或社區的健康狀態，同時透過適當的評價方式，以評估社區問題解決之成效(李龍騰，2000)。所以公共衛生中要達成促進全民健康的基礎就在於基層醫療保健工作，而基層醫療保健工作的第一步即是主動式的以社區為對象，進行社區的健康評估及其相關的健康問題、可能影響相關因素及解決的能力和配套措施（季瑋珠，1993）。不論是因共同關係、共同服務體系或行政區域所定義出的社區，均應善用「社區健康評估」以解決社區的重要健康問題、分析原因、瞭解可供解決的方案或可運用資源情形等，以提供基層醫療保健計畫規劃時及執行後評估成效的參考依據。. 3.

(13) 第三節. 研究目的. 本研究目的如下：一、個案行政區健康資源調查及分析。二、個案行政區健康狀況統整與闡述及分析。三、提出個案行政區健康需求及改善策略，提供相關單位參考。. 4.

(14) 第二章. 文獻探討. 本章先是介紹「社區」的概念、定義及範圍，接著闡述社區健康評估的概念，並就社區健康評估的觀念進行探討。分析目前社區健康相關研究;進而探討其社區健康評估的影響因子和其他的社區議題研究。. 第一節. 社區的定義. 社區一詞源自於拉丁文 Communis，意指一群人居住在一定的範圍內，他們具有共同的意識、活動場所及共同目標而自然形成的一個與其他地區不同的區域(江亮演，1987)。社區是佔有一定地區的一群人，他們因職業、社會文化、生活水準、歷史背景、地理環境或其他不同的因素，而造成各種不同的自然團結、自然地區，與其所生存的區域相契合，彼此間存在著一種相互相存的關係 (白秀雄，1992)。社區具有共同的關係，社會互動及服務體系的一個人群；是由居民，人與人之間或團體間之互動進而產生認同感，樂於參與社區活動之群體(林瑞欽，1995)。社區是居住於某一地區，有共同的關係、彼此的社會互動和服務體系所建構的人群；具有共同的利益、服務、問題、需要，彼此相鄰的地區(徐震，2002)。社區為「人們公共生活的領域」，具有共同的關係、理念、利益、問題、需要、彼此關係密切，具有一致的共識，產生互動及認同感的一群人（林瑞欽，1995）。本個案行政區地處偏鄉，管轄範圍雖大，但因醫療資源類似及共同地域屬性，人口數雖較少但彼此對於社區有強烈的歸屬感。以本個案行政區而言，有符合上述社區的定義，因此本研究以社區來定義此行政區,並利用社區健康評估方法來探討其醫療資源及健康需求。 5.

(15) 第二節. 社區健康評估的定義. 社區健康評估是指一個有系統的方式去建立社區的健康評估藍圖,包括檢視社區的健康狀態及健康問題，以作為當地衛生機關瞭解社區的健康需求,並且規劃相關衛生計畫、排定介入優先次序、分配醫療資源，是執行及評估社區健康的重要工具(Williams &Crabtree et al., 1999; Simon，Wold et al., 2001; Cibula & Novick et al., 2003;Stafford-Alewine,2002)。社區健康評估的啟蒙以 70 年代為劃分點。70 年代之前，社會瀰漫著以醫療科技對健康的主流，且認為醫療服務的提供與醫療照護的介入可以改善社區的健康，因此當時的社區健康評估著重於診斷社區內各種疾病死亡率與罹患率 (Chapman & Coulson，1972)，並評估個案行政區所需要的醫療照護方向投入相關資源，可說是健康照護的需求評估的本質(陳淑眉、胡淑貞，2005)。直到 1974 年，Lalonde 發表加拿大人的健康新觀點，指出醫療照護對健康的影響僅有 10%，生活型態才是影響健康的最重要因子，打破了長久以來的醫療神話(Baum，2002)，進而促使 70 年代之後的社區健康評估開始評估影響健康的生活型態，而非著重在醫療服務的醫療需求(Nettle、Laboon et al， 1989)。然而，此時期的社區健康評估包括醫療面及生活型態，但是在策略上，社區健康評估仍是以找出社區健康問題及瞭解社區需求為出發點。. 6.

(16) 健康評估的概念已經從過去消極面維持健康轉變為積極的健康促進。較強調社區持續改變的過程，包括社區參與、社區充權、和跨部門合作，而不單是社區民眾的健康達到某一水準。社區健康評估不僅評估民眾的健康問題、社區的醫療服務系統以及影響健康的生活環境，同時也包括了民眾的參與及社區的支持等面向；健康不再只是衛生部門的責任，它更需要社區本身及政府各部門的合作(陳淑眉、胡淑貞，2005)。進而將渥太華憲章的理念付諸行動，期望社區能透過不斷地創造及改善健康及社會環境，使民眾能互相幫助，發揮最大潛能。社區健康評估是應用健康照護過程的第一步驟。經由社區衛生照護人員用心的去看、聽、聞，來收集社區的資料，作為健康服務需求及研擬與執行社區健康照護計劃之參考。同時，對於衛生管理人員也是重要的一環，透過社區健康評估可了解目前社區資源利用的情形，並且扮演醫院和社區溝通的橋樑，強化醫院在社區健康促進及疾病預防的角色及功能，增進與社區彼此間溝通的管道(馬玉琴，2006)。其目的為了解社區民眾健康需求，共同擬定、執行社區健康促進相關方案，共同提升社區民眾整體的健康狀態。. 7.

(17) 第三節. 社區健康評估的沿革. 歐洲的健康促進醫院先導計畫(European Pilot Hospital Project， EPHP)是 WHO 用以發展國際健康促進醫院網絡最重要之策略(國民健康署， 2012)。歐洲先導計畫之目標可歸結如下：一、循著布達佩斯宣言的脈絡測試並發展該概念二、發展並測試適用於醫院執行健康促進之模式三、提供其他醫院相關管道以獲悉國家層級與區域性試辦醫院之執行過程與成效四、因應歐洲網絡的建立，發展國家層級與區域性的支持中心。 WHO 以創始發起人涉入 EPHP， WHO 的名譽及聲望促使 EPHP 所構築之願景得以合法化，渥太華憲章針對健康促進議題所構築之願景，健康城市計畫所提供之經驗與支援 (國民健康署， 2012)。渥太華健康促進憲章中，提到健康促進要將重心放在社區，以落實全民均健的目標。因此先進國家在 20 世紀即提出健康促進的政策，強調預防保健服務的重要性、讓民眾主動參與健康計畫，更重要是創造支持性的健康環境，以促使民眾落實健康生活型態（WHO,1986）。有鑒於此，如何引導民眾由社區發現問題、制定及推行解決方案，進而於日常生活中將健康視為基本的生活態度，喚起社區居民對自己所居住環境的關切，成了當前政府重要的課題之一。在國內，衛生福利部自 1999 年推動社區健康營造 3 年計畫，期望透過有組織、有系統性的民眾參與及運作，將最基本、必須的健康服務，普及到社區中的每一個人、家庭及群體中，透過全方位的社區健康營造，將所有資源及需求互相串連，使得每個人在支持性健康環境中，扮演助人、自助及互助的角色，並藉由各個專業團隊的合作，共同營造健康的社區(衛生福利部，2012)。. 8.

(18) 2002 年國民健康局提出健康生活社區化計畫，期望結合不同的專業力量，激發民眾主動參與，建立社區居民自覺健康照護需求優先順序機制，並由居民共同建立健康生活支持環境，透過居民互相支持，實踐健康的生活，共同營造健康的社區，達到全民均健的目標(林秀娟，2004)。隨著環境的變化的趨勢，醫療服務、健康促進、健康評估及基層保健等方面，都是現今所關注的議題。然而，社區為各層級醫療保健服務推行之基本單位，而社區健康評估之最終目標即是健康促進與維持社區整體之健康，藉由落實中基層醫療保健提供直接的醫療服務給個人、家庭或團體，以有效預防疾病及促進健康。社區健康評估也是應用護理過程的第一步驟，經由社區健康評估用心的去看、聽、聞，來收集社區的資料，探究社區具備的能力與問題，以獲得正確完整的資料，作為社區健康評估需求及研擬與執行社區健康照護計劃之參考(林秀娟，2004)。. 9.

(19) 第四節. 社區健康評估的意涵. 本研究認為社區健康評估為發現社區健康主要問題的方式，並且以學術、實務、行政方面來探討，讓衛生主管機關在推動相關政策的時候，提供符合社區民眾的需求，同時讓社區民眾重視社區健康的重要性。從學術理論來闡述，健康評估更加落實以社區為導向的基層保健醫療 (community. oriented. primary. care)的理念。在臨床上每個人都有其差異. 性；同樣的道理，在社區的評估與診斷以及相關的服務也應該考慮社區的特異性，以利於進行社區健康評估，並且迅速掌握社區的健康問題，將是落實提供社區以社區為導向的基層保健醫療(Mullan，1984)。從實務層面來闡述，衛生教育政策的推廣，有助於說服社區民眾之依據，以利進行掌握資源研擬策略的規劃。如果想要讓社區民眾重視社區的健康問題以及意識到它的重要性，必須先進行社區健康評估，以徹底了解社區健康的問題，同時也要評估社區資源的可用性、可近性，以便於制定具體可行的方案 (Mullan，1984)。從行政層面來闡述，它是研擬社區資源策略規劃的基石。首先要確立問題的所在，在確立問題之前之第一要素就是要進行社區健康評估，以利於爭取預算來輔助此計畫的執行，同時配合地方政府的社區營造活動之前研擬計畫的基礎(Mullan，1984)。透過各個層面的評估，找出社區最主要的健康漏洞，可以從社區民眾的生活作息或者飲食來開始改善（邱啓潤，1998）。由此可見，社區健康評估可以顯示出社區以及社區居民的健康程度，研擬相關的配套措施以及當地主管機關支持和社區民眾的參與，進而提升社區民眾的健康觀念。. 10.

(20) 第五節. 社區健康評估的內容. 社區健康評估的範圍究竟應該涵蓋哪些內容？從過去到現在各家學者有不同的觀點和想法，以及不同的重點(Freeman & Heinrick,1981；Higgs & Gustaf son,1985；Finnegan & Ervin,1989；Kriegler & Harton,1992；Clark,1996；黃明珠，1974；杜敏世，1986；邱啓潤，1996)。依照社區健康評估的層面探討，可以透過以上所述之五大層面去探討，找出社區健康問題的所在，分述如下（邱啓潤，1988）:. 一、人口的特性(物理、經濟、教育) 在探討社區健康評估的時候，應該掌握的重點資料，包括、總人口數、鄰數、戶數、人口密度、每戶的平均人口數、人口組成、教育程度、人口的流動性(遷入、遷出比率)、平均餘命等。. 二、社區的特性(政府與政治) 此項資料的收集是讓社區管理人員對自己所服務的社區，有一定的基本認識，透過本研究的分析，更佳能夠徹底瞭解社區;它包含、社區的範圍、社區的發展史、社區自然環境與宗教化的特色、社區都市化的程度、社區衛生環境的概況等各項的資料，這些部分都是屬於社區的背景資料。. 三、社區資源(安全與交通運輸、娛樂及宗教) 此部分配合各個年齡層不同的健康問題來考量，也就是說當社區健康問題確立出來之後，根據社區健康問題的評估去解決此問題，進而評估資源的可用性。可分別為（1）有形的資源和(2)無形的資源來探討。有形的資源包括醫療保健系統、教育系統、經濟系統、宗教系統、交通系統、娛樂系統、政治系 11.

(21) 統、家庭系統等; 無形的資源包括社區行動的潛力、社區營造的動力與支持、社區意識、社區民眾對於健康的信念和生活及行為的習慣、參與社區活動的意願等。. 四、社區民眾的需求、互動的方式(溝通) 社區民眾的需求是屬於民眾對於健康問題的看法，並非是專業人員根據數據而做出客觀的描述，此資料可以輔助上級主管機關在制定相關規劃時之參考，瞭解當局與民眾的看法是否一致或者差距很大。掌握社區民眾的互動方式，透過與當地的里長及居民進行良性的溝通，增加互動性，以及與當地的醫院結盟，定期至社區之活動中心提供免費的衛教諮詢及相關檢查的服務，打造與社區溝通的橋樑，充分了解社區民眾的需求，以及社區健康問題的根本原因所在，並制定相關解決辦法和配套措施來解決社區健康的問題，同時也利於相關社區計畫的推動順利，採用更有效的管道和方法，達成共識。. 五、健康指標(健康及社會服務) 健康指標是評估社區健康問題時一種量化的工具(林芸芸，1982)，透過健康指標的數據收集和經由客觀性的比較分析，以助於健康問題的確立，社區民眾涵蓋的年齡層範圍甚廣，故健康指標應該分年齡層來探討，較易顯示出各個年齡層之健康問題的關鍵。透過國民健康署、衛生福利部等機關所檢索的資料，進行次級資料分析，可以確切瞭解健康狀態指標為死亡率、粗死亡率、死因別粗死亡率、疾病別發生率、疾病別盛行率、特殊人口盛行率;健康行為與指標，抽煙、喝酒、嚼檳榔、運動等，以上均屬於健康行為指標（林麗玲，2005）。同時也包括環境指標：氣象、地理、氣候等以探討引發社區問題之環境原因，以做為解決社區問題之構面。. 12.

(22) 本研究以(1)就醫科別之排序(2)主診斷之排序(3)十大死因之排序(4)標準化死亡率進行探討與瞭解社區健康問題的發展趨勢,提供改善措施,進行探討及預防與改善。社區健康評估可參照以上五大層面，歸納出三個論述，包括(1)訂定社區健康生活規範、營造健康環境、提供簡易可自行實踐健康行為的方法、強化社區行動、調整健康服務方向、永續發展(2)評估符合社區需求的健康議題，並以社區民眾重視的健康議題，安排推動的優先順序(3)同時進行分析與訂定社區健康問題、健康議題操作手法、整合社區資源、引發社區動力及永續經營，逐步達到社區健康評估的目的（謝聖哲、陳憲煜、毛惠瑩、蔡文曼，2016）。. 13.

(23) 第六節. 社區健康評估相關的研究. 邱啟潤（1998）基於在社區健康評估的十多年教學經驗與五年多來的行政參與及協助實務工作後，運用七個W（Why、What、Who、Whom、When、Where、How）來呈現社區健康評估資料並確立社區健康的問題，資料呈現的方式不只是運用文字描述，也可以利用圖和表，讓資料以表格來呈現易於比較。李龍騰（2000）討論社區健康評估的時機，以桃園縣某一行政區為研究對象，資. 料來源:隨機抽取進行 2006 年至 2011 年共計六年之世代資料進行橫斷面研究。將健康評估歸類為五項，分別為、社區的重要健康的問題、個人興趣或新預算想要進行社區健康服務業務的發展、社區有新嚴重健康事件發生、疾病治療有新的進展、疾病盛行率有新的研究發現;社區健康評估的工作步驟，分別為發現問題、發覺資源，界定問題與決策分析，擬定與執行改善計畫，成果評估與計畫再擬定。並且提出找到真正的社區健康問題後，不見得每一項都應該去解決和改善，因為資源有限且會有排擠效應，所以要同時兼顧及進行的可能性不大，應該要衡量各個問題的優先次序，以找出最需優先解決的問題，以擬出合適的解決方案，改善社區的健康。李龍騰（2000）在文中提到最主要的問題是糖尿病。盧孳豔、陳秋芳（2000），以社區為夥伴的模式來作為資料收集和分析的架構，以碇. 內社區為研究對象，收集資料的方法為:觀察、訪談、文獻考察、調查等研究方法，將所得的資料依核心及八大系統來做分類、整合、比較，進而做推論，為社區做整體性的評估。本文談到此社區人口流動快速與舊有居民形成強烈對比，內外資源豐富但是缺少家庭醫師提供整體及連續性的照護，尤其是罹患慢性病與老人重複看病，又不按時服藥，且迷信秘方而自購藥物情況居多，都是此社區健康問題的隱憂。張簡靖芬等（2003）以社區為夥伴的模式為架構，探討社區民眾與八大系統互動之關係，資料分析方法為文獻查證、系統性觀察與調查，社區八大系統包括：物理環境、健. 康及社會服務、經濟、安全及交通運輸、政府及政治、溝通、教育、娛樂及宗教系統。首先要透過針對不同社區的特性去進行社區健康評估，瞭解社區的風 14.

(24) 土民情、疾病的盛行率、飲食習慣及水質或者空氣污染等因素，透過流行病學的三段五級的模式達到預防重於治療的目標。張清枝（2003）以回應性評估理論，利害關係人為主軸，透過深度訪談方式，要求其評估台中市政府的公共衛生政策，同時探討社區內居民主要關心的公共衛生需求議題為何。經由訪談社區組織及台中市公衛機構的自評後發現相關問題，例如:衛生所應調整服務時間，以符合社區居民需求以及精神醫療保健問題，列為首要改革的主要問題。莊錦銘（2004）認為因縣市別的不同，社區民眾的健康狀況與需求也有所不同，在資料分析過程中，利用衛福部死亡資料檔、行政院內政部的統計資料、全民健康保險研究資料庫，分析中部四縣市社區民眾的健康問題。結果得知，台中市有最佳健康狀態，醫療與社會福利有絕佳優勢，彰化縣較少診所，醫療利用情形偏低，南投縣有最差健康狀態及最高人口負擔，醫療資源與社會福利分配不平均，社會服務利用率偏低，造成資源與健康影響甚劇。林麗玲（2005）利用行政院衛生福利部等機關取得相關資料，以及衛生研究院的全民健保資料庫的資料，分析民眾健康行為調查報告資料，去除了利用橫斷面來進行流行病學分析時，只能得到疾病盛行率的資料而不能得到發生率的資料之限制，對於相關的慢性疾病防治及醫療資源之規劃。平均每位就醫者耗用最高費用的疾病依次為腎炎、腎症候群及腎變性病、高血壓、糖尿病和心臟病，且均會隨時間遞增，而醫療耗用較高之疾病以心臟疾病為主，以及推估有其重要意義之貢獻，以了解該社區中耗用最多醫療資源之健康問題(惡性腫瘤、心臟疾病、肺炎)。. 15.

(25) 李玲玲、林淑緩、嚴嘉楓、莊瑞菱(2016) 以全方位性老人健康需求評估工具，比較原住民和漢族老人健康需求之差異。以橫斷式研究設計，採用面對面訪談蒐集資料，使用社區老人健康需求評估工具於老人家中或社區活動中心進行資料收集。透過資料的分析之後，發現多數原住民、漢族老人有一種以上慢性疾病、失能或虛弱情形。原住民老人在健康需求之不同面向與類別均顯著高於漢族老人。然而，在「居住和財務」、「社會參與及隔離」兩個面向，漢族老人之健康需求較原住民老人為高。 Anderson 與 McFarlane 的「社區為夥伴」模式，將社會視為夥伴關係，特別強調不只社區內有互動關係，亦會與社區外相互影響，該模式包含整個核心及相互影響的八大系統。核心包含社區的歷史淵源、人口特徵、價值、信念與宗教信仰等。八大系統包括：(1)物理環境系統：房屋、氣候、地理範圍等(2)經濟系統：家庭收入、勞動參與及職業分布(3)教育系統：居民教育程度、正式及非正式教育機構及使用情形(4)政府與政治系統：政治體系及參與情形(5)安全與運輸系統：警察與消防設施、交通運輸系統分佈(6)娛樂系統：娛樂類別與設施(7)溝通系統：正式及非正式、上下及平行溝通通訊管道(8)衛生和社會服務系統：醫療社會福利機構及服務項目、利用情形(Anderson & McFarlane，2011)。. 16.

(26) 本研究從文獻探討中，發現到大部分的作者均強調社區健康評估的重要性，可以透過八大系統等角度來深入社區進行調查，可針對社區健康評估所發現的社區健康問題進行改善，然而每一社區依其特性會有不同的健康狀況及需求，因此以八大系統為主軸來. 進行健康評估，來滿足社區民眾的健康需求。運用社區健康評估來了解個案行政區的資源利用情況及健康需求，探討個案行政區與全國的前十大死因的排序（疾病別）及相關趨勢，並且對照個案醫院提供的醫療門診資料進行交叉比較與分析，將分析的結果來提供個案行政區之衛生主管機關擬定健康促進防治策略，並且推論與評估個案行政區健康狀況的趨勢，提出符合個案行政區的健康需求的建議，作為日後擬定健康促進政策方向的參考。. 17.

(27) 第三章. 研究方法. 本研究利用次級資料分析方式，蒐集與統整相關的健康資料，建立本個案行政區 2008-2011 年這四年間健康狀況排序，進而將該個案行政區的十大死因疾病別與全國十大死因疾病別相互比較，以 SPSS For Windows18.0 版統計套裝軟體進行資料建檔與統計分析，並且利用次數分配表，來顯示出該個案行政區之健康問題出現頻率、平均值、最大值、最小值、標準差、排名來探討相關的趨勢。. 第一節. 研究流程. 首先蒐集相關文獻，確定研究主題後，訂定研究目的與重要性，並且闡述本研究的動機，撰寫成研究計畫，進行提案口試，進行修正研究計畫，進行人體試驗委員會的審查，申請個案醫院的資料進行分析。本研究經研究倫理審查通過後及免取得研究對象同意或書面同意書後進行資料申請，編號為 EMRP-105-061（附件）。透過次級資料分析與整理，歸納及彙整研究結果與結論，進行相關的改善策略與建議給予回饋，並闡述研究上的限制，以供後續的研究者對於不足的地方加以探討，完成論文。本研究流程如圖一所示，研究架構如圖二所示。. 18.

(28) 蒐集相關文獻. 確定研究主題. 訂定研究目的與重要性. 提案口試通過. IRB 申請通過取得資料. 資料分析與整理. 研究結果、結論與建議. 完成論文. 圖一. 研究流程 19.

(29) 十大死因. 就醫科別. 健康評估. 就醫人次健康需求評估. 八大系統. 圖二. 研究架構. 20.

(30) 第二節. 研究對象. 本研究之個案行政區之歷史演沿革:在西元 1661 年前為平埔族馬卡道族大傑巔社的聚落所在，其社原本居住在茄萣白沙崙地區，後來遷居至此；個案行政區的由來說法有兩種，一說源自明朝鄭氏治台時期後備部隊的「援剿中鎮」和「援剿右鎮」於此開墾，援剿音誤訛傳而來。另一說為清朝康熙年間的朱一貴事件，清朝政府原本派遣部隊前往評定援剿，但士兵感染痢疾而未能達陣，便取緩剿之音。鄭氏治台時期頒布屯墾令，使得個案行政區逐漸開墾，並設置萬年州和天興州，萬年州又劃分為台灣縣和鳳山縣，其中個案行政區屬於鳳山縣興隆莊之觀音上里（區公所，2012）。 1909 年改名為援剿、隸屬於楠梓坑管轄，1911 年改設為庄、隸屬於高雄州岡山郡管轄，至 1945 年第二次世界大戰台灣光復後，廢庄改鄉將庄改為區並下轄東燕村、西燕村、南燕村、深水村、橫山村、鳳雄村、角宿村、安招村、瓊林村、金山村、尖山村等 11 個村，而後在 1961 年將村改為里至今（區公所，2016）。本研究將針對個案行政區人口統計: 總人口數為 29,903(人)，總鄰數為 278，總戶數為 10,470(戶)，人口密度為 458，家戶密度為 158(戶/平方公里)，每戶的平均人口數為 3.2（人），土地面積約為 653,950(平方公里)，生產人力外移嚴重，大多為老年人居多(高雄市民政局，2016)。. 21.

(31) 本研究選擇個案醫院的主要原因是因為鄰近個案行政區，包括醫療設備較先進、醫療服務人員較充足、醫院層級較高、病床數較多、可運用的醫療資源較多、交通機能較好，醫療水準較高，對於周圍的鄉鎮地區在醫療服務上扮演重要的角色，以及符合其個案醫院的目標，「成為社區健康的靠山」(個案醫院，2017)。本研究之個案醫院，其病床類別包括急性一般病床(896/床)、精神急性一般病床(36/床)、特殊病床(321/床)、加護病床(81/床)、燒傷加護病床(4/床)、血液透析床(82/床)、嬰兒床(10/床)、新生兒中重度病房(26/床)、亞急性呼吸照護病床(10/床)、手術恢復床(21/床)、負壓隔離病床(15/床)、觀察病床(72/床)、急診觀察床(60/床)、其他觀察床(12/床)，醫療服務人員高達 3,000 多人，以及其他醫療相關高科技設備，屬於區域型教學醫院的層級(個案醫院，2016)。在個案行政區當中還有兩間醫療院所，其病床類別包括急性一般病床(252/ 床)、加護病床(8/床)、手術恢復床(8/床)、血液透析床(29/床)、急診觀察床 (10/床)、安寧病床(5/床)、慢性呼吸照護病床(25/床)。另外一間地區醫院主要是照顧慢性病患為主，也提供門診及住院服務，目前開放急性病床(50/床)、慢性病床(150/床)，因附近之鄉鎮皆屬於老人化之社區，對於護理之家及長期照護系統有其需要性與迫切性，所以設置護理之家，目前開放 90 床，皆屬於地區醫院的層級。. 22.

(32) 第三節. 研究期間. 本研究為次級資料，期間為 2008 年 1 月 1 日至 2011 年 12 月 31 日。因為本研究之個案行政區在 2008 年開始，人口結構劇烈改變，生產人力外移嚴重，尤其是青壯年人口為主，造成人口老化嚴重，然而在 2011 年之後，人口結構並沒有太大的變動，老化指數由 61.5 提高至 72.2(內政部統計處，2012)。由此可知，老年人口的比例越來越高的趨勢，而該區的平均餘命均比高雄市與全國的比例都還要高，由 78.57 提高至 79.29(內政部統計處，2012)。因此，想要了解人口結構老化且快速變動後，是否對於健康需求有無變化，所以欲探討社區民眾對於健康的需求並提供改善策略與建議給予相關單位參考。. 23.

(33) 第四節. 資料來源. 本研究以個案行政區為主要研究對象，在資料取得來源如下：一、. 行政院內政部統計處與衛生福利部統計處:包括標準化死亡率、十大死因排序、平均餘命及衛生統計資料來進行歸納和整理。取自 http://statis.moi.gov.tw/micst/stmain.jsp?sys=100. 二、. 民政局:個案行政區的文化、風土民情、名產、環境的演變。取自 http://cabu.kcg.gov.tw/Web/. 三、. 區公所:人口普查、出生死亡登記、教育程度。取自 http://www.leadware.com/search/dawebs.html. 四、. 戶政事務所:每戶人口數、人口密度、總面積、總人口數、戶數、鄰數、區域數。取自 http://yanchao-house.kcg.gov.tw/yanchao-house/index.aspx. 五、. 衛生局:進行內政部統計處的十大死因資料與個案衛生局的十大死因資料進行詳細的檢查與確認。取自 http://www.hpa.gov.tw/Bhpnet/Web/Index/Index.aspx. 六、. 該個案醫院之 2008-2011 年個案行政區的三項就醫資料，包括主診斷、就醫人此、就醫科別，並沒有涉及個人疾病史及資料;且是一個南部區域教學醫院的層級，床數為 1247 床，占地為 109,968 平方公尺，佔床率為 80%以上。. 七、. 環保局:地形、氣候種類、土壤分布、平均濕度、平均溫度。取自 http://www.ksepb.gov.tw/. 24.

(34) 第五節. 統計方法. 一、序位尺度指對於被觀察者的某一現象的測量內容，除了具有分類的意義之外，各名義類別間存在特定的大小順序關係，主要用以表示等級或順序之數值。而序位尺度所測得的數值雖具有順序的意義，但是由於沒有特定的單位，除了大小順序之外，數值並無數學邏輯運算的功能與意義。主要的特色: (1)只能指出等級或順序，但無法衡量等級間的差異程度 (2)可降低為 N 尺度 (3)僅能排序，不能加減 (4)序位尺度，總成本較低 (5)順序資料可以藉由李克特量表升級為區間資料例如: 教育程度(研究所以上、大學、高中職、國中、國小及以下)、社經地位 (高、中、低)、名次、排序、百分位序…等。. 本研究以衛生福利部統計資料中之十大死因統計圖表，統整該個案行政區十大死因的排序，發現到該個案行政區十大死因之前三名分別為惡性腫瘤、心臟疾病、肺炎。並且將全國的十大死因排序進行比較，來探討個案行政區的健康狀況。因此，本研究將針對這三項疾病進行探討，並提出改善策略與建議。. 25.

(35) 二、標準化死亡率標準化死亡率(standardized mortality)。標準化死亡率屬於直接標準化，最常見的就是性別、年齡別的校正。以年齡的校正為例，就是用各個年齡層之年齡別死亡率乘以標準人口該年齡層的人口數，再加總後，除以標準人口總數。標準人口通常採用世界衛生組織(WHO)所定義之世界標準人口為基準，然必須註明是採用 1976 年 2000 年所定義的標準人口。在 2000 年把 85 歲以上人口，再細分為 85~89、90~94、95~99 及 100 歲以上。若僅比較兩個國家或地區時，可採用其中一個國家或地區的人口數為標準人口。本研究以衛生福利部統計資訊的死因統計中，統整出該個案行政區 20082011 年的十大死因的類別，其數值以標準化死亡率來做排序，其單位為每十萬人口。另外，將全國與個案行政區之十大死因進行比較，來探討個案行政區的健康趨勢。. 26.

(36) 三、T 檢定一般研究設計，常使用樣本平均數對母群體平均數做假設檢定(單一獨立樣本檢定)，或是藉由實驗組與對照組視為兩母群體樣本，並使用其樣本平均數進行假設檢定(兩獨立樣本檢定)；當母群體之變異數為未知時，藉由 t 值換算與對照「t 分佈表」，以判定統計量是否落在拒絕區域( p≦α)， (謝寶煖，2006)。 (一)單一樣本 t 檢定:檢定單一變數的平均數，是否跟指定的常數不同。例：資優生的平均 IQ 是否不同於一般學生 180 (二)獨立樣本 t 檢定:比較兩組不同樣本測量值的平均數。例：研究生與大學生之網路利用頻率是否有差異？ (三)重複量數樣本之檢定例：期中考與期未考成績是否有顯著差異 (四)配對樣本 t 檢定:比較單一樣本或配對樣本在兩個變數的平均數。例：前後測之研究設計本研究使用獨立樣本 t 檢定，將個案行政區與全國進行差異分析，以嚴重度來排序其惡性腫瘤、心臟疾病、肺炎影響健康較大。因此，針對以上三項疾病的標準化死亡率的數值進行比較，分析個案行政區與全國的標準化死亡率是否有顯著性的差異。. 27.

(37) 第四章. 結果與討論. 本研究之個案行政區依據高雄市民政局 2016 年的在地人口統計，總人口數為 29,903 人，男生人數為 15,805 人，女生為 14,098 人，總鄰數為 278，總戶數平均為 10,470(戶)，且戶數有逐年增加的趨勢。在該區域的家庭組成以小家庭居多，人口外流嚴重，大多為老年者居多(高雄市民政局，2016)。. 第一節. 八大系統分析. 一、物理環境此個案行政區位處平原地帶，但惡地地形極為發達，分布著泥火山、裸岩、瀑布等景觀。位於北迴歸線以南，氣候上屬熱帶季風氣候，較屬於乾熱土地，受四面環海影響，高溫多濕、早晚溫差大及自然地質影響，年均溫約 23~25℃，土質以石灰岩為主，且土質鬆軟且含有豐富的礦物質與天然氣，經過土質測定分析，發現所含的鈣、磷、鎂含量偏高，適合種植農作物，且土壤大略包括台灣黏土、砂頁岩新沖積土、新沖積土、黃壤、崩積土、石質土等，水質以碳酸鈣含量偏高但均通過檢測，平均濕度平均為 73%，年雨量平均為 1,800 毫米，風向以西南季風與西北季風為主。地勢東高西低，東側為陸地，西側為平原。海拔約 60 公尺到 100 公尺（高雄市環保局，2016）。全國的年雨量平均為 2,000 毫米，平均溫度為 22℃(交通部中央氣象局，2017）。由此可見，此個案行政區與其他地方的物理環境沒有太大差異。二、經濟個案行政區家庭平均工作收入平均為 32,000 元/月，年所得平均為 400,000 元。全國的平均工作收入平均為 40,000 元/月。平均收入平均為 100 萬台幣的家庭，約占整體的 20%左右，其最高平均年所得為 1,229,000 元，最低平均年所得為 94,000 元。由此可知，此個案行政區的平均月收入與平均年所得比全國低（台灣地區家庭收支調查，2016）。 28.

(38) 個案行政區的經濟型態大多以務農為主，沒有固定的收入來源，如有天然災害等發生，會導致此個案行政區的經濟受到嚴重的影響，顯示出此個案行政區的經濟能力較差(行政院主計處，2012)。此區域的人口結構大多以老年者居多，教育水準低，所以提供健康服務、老人安養等方面採取有效救濟措施，以降低經濟的壓力，需要龐大的財政及社會支援。. 三、政府與政治本個案行政區內有以下領導人物，分別為：區長、里長、鄰長、議員、立法委員、民意代表等，均對於當地的建設，舉辦活動的資金和人力都付出很多的努力，同時保障民眾的權益和服務不遺餘力，同時積極參與政府所推動的政策，拓展觀光產業，提升經濟發展（盧孳豔，陳秋芳，2000）。政府與當地的民眾進行溝通，將傳統產業（農業）轉型，創造新的經濟復興，並且運用現有的當地特色景觀做觀光資源的利用，以落實政府所推動的社區營造的規劃。希望帶動經濟發展。. 四、安全及交通運輸此個案行政區鄰近於兩條高速公路，另外還有公車接駁，和復康巴士的接送。而大眾運輸系統在高雄市公車系統中，行經個案行政區之公車路線計有 11 線，其中通過本個案行政區之公車路線計有 3 線，另外輕軌也在逐步規劃當中（高雄市政府變更都市計畫，2014）。高雄市獨創「計程車四大創新服務」，從彈性運輸、共乘服務、無障礙計程車與觀光計程車，結合計程車的特性進行全方位的服務延伸。能有效節省離峰時間公車的閒置產能，大幅提升環保與效率（高雄市政府交通局，2016）。但居民仍多以騎機車為主，機動性較大，且交通不壅塞（高雄市政府交通局，2016）。由此可見，交通機能正逐漸發展且越來越便利。. 29.

(39) 五、教育本研究之個案行政區其教育程度以青壯年人口（15-64 歲）來看，高職畢業為最多數有 6,000 人;其次是國中畢業者有 4,000 人，第三多為學士畢業者有 3,700 人，而高知識分子如博士畢業 27 人和碩士畢業 580 人。接受高等教育的人才缺乏，由於資源分配不均，導致無法帶動此個案行政區的教育風氣。在老年人口（65 歲以上）來看，國小畢業以下包含不識字音者居多，佔總老年人口數 80%，文盲的比例為女性(828 人)大於男性(54 人)，如表一所示（戶政事務所，2016）。以全國的老年人口受教育程度來看，全國 65 歲以上的老年人國小畢業比例為 51.64%，不識字音為 9.53%，總比例為 61.17%。該個案行政區的老年人口受教育程度其國小畢業以下包含不識字音總比例為 80%，比全國比例還高，表示此個案行政區之老年人口受教育程度偏低(內政部統計處，2015)。而教育程度愈高的人，愈懂得有效與妥善利用醫療資源，因為教育可以直接提高人們醫療知識，增加個人對自己健康情形瞭解並善加利用相關技能來照顧自己，因此在既定的健康投入量下，可以獲得較高的健康產出(Grossman， 1972)。. 表一. 個案行政區教育程度一覽表. 教育程度. 人數(15-64 歲). 百分比%. 人數(65 歲以上). 百分比%. 人數(15+). 百分比%. 博士畢業. 27. 1. 0. 0. 27. 0. 碩士畢業. 580. 3. 9. 0. 589. 3. 學士畢業. 3723. 19. 72. 2. 3795. 16. 高中畢業. 784. 4. 139. 4. 923. 4. 高職畢業. 6131. 32. 234. 5. 6365. 28. 國中畢業. 4131. 21. 346. 9. 4477. 20. 國小畢業. 2977. 15. 1936. 55. 4913. 21. 不識字音. 969. 6. 882. 25. 1851. 8. 19322. 100. 3618. 100. 22940. 100. 總人數. 資料來源:戶政事務所,2016。 30.

(40) 六、溝通拜網路科技所賜，在每個地方主管機關的網站上都會設有留言板，民眾有問題時隨時都可以留言。社區內的活動中心的公佈欄會張貼海報並且設置意見箱，讓社區民眾表達意見以及維護自身權益，進行雙向溝通，不會因時間早晚而有所限制。有時候里長會透過廣播來傳達急切的事情，例如路口發生車禍、防颱準備、活動預告等;提醒社區民眾要多加留意(個案區公所，2016)。個案行政區定期辦理里民大會且配合度高且溝通好，傾聽民眾的心聲，進行雙向溝通，而在里長服務處都可以看見社區的民眾在討論，協調與溝通，進而達成協議，或者透過鄰長向里長，里幹事反應給區公所，呈報給市政府處理，因此溝通方式都能快速且確實傳達（盧孳豔、陳秋芳，2000）。所以可以透過雙向傳達意見，彼此讓雙方了解所表達的意思，避免造成言語上的誤會，表示溝通是良好的，以及舉辦任何類型的活動都是可行的。. 七、娛樂及宗教系統社區的民眾會在活動中心周圍樹蔭下打牌、泡茶聊天、爬山、慢跑、騎腳踏車、健走等等活動，大多以慢跑，健走，騎腳踏車為主;附近還有著名的觀光景點，依山傍水，景色天成的觀光資源，透過爬山，使身心靈受到大自然的洗滌更加清澈，流汗可排出身體內的毒素，促進身心健康。個案行政區內基督教會除基督長老教會外，還有天主教堂，聚會所，國語禮拜堂，已登記的寺廟有 56 間。當地民眾宗教系統主要以道教，佛教為主，主要供奉土地公和媽祖。而天后宮是當地最大的信仰祭祀圈，經常舉辦宗教慶典的活動，對於社區信仰的認同，凝聚共識，產生歸屬感（個案行政區公所，2016）。. 31.

(41) 八、健康及社會服務此社區包括有區域醫院 1 家、地區醫院 2 家、鄰近醫學中心 3 家、衛生所 1 家、診所 15 家、護理之家 1 家、榮民之家 1 家（個案行政區公所，2015）。醫院與衛生所也提供不少醫療資源來服務社區民眾，減輕區域醫院的負擔。鄰近交流道，轉送到醫學中心的路程不超過 20 分鐘（中華民國交通局，2017）。社會資源包括育幼院 1 家、仁愛之家 1 家、護理之家 1 家、消防分隊、守望相助隊，來協助個案行政區的民眾解決困難。另外，個案醫院社區醫學部的社會服務課以及社區健康促進課，均協助此個案行政區進行健康促進的服務（高雄市社會局，2016）。. 九、八大系統評估本研究之個案行政區主要以農業為主要經濟來源，比較沒有固定的月收入來源，以年收入來探討，與全國的年收入相比有較低，經濟能力較差。政府政治的層面，個案行政區也都非常配合政府政策，將傳統產業轉型。運用當地特色景觀作為觀光資源的利用，落實政府推動的社區營造的規劃。教育層面，青壯年人口大多為高職畢業以下的教育程度居多，而老年人口大多為國小畢業以下居多，教育水準普遍偏低，對於醫療知識的理解較不足，可透過健康促進的活動帶領以及圖案字卡的方式來傳達，讓他們了解以及吸收相關的健康促進的觀念。近年來，人們接受教育的機會越來越普及化，受教育的普及度越來越高，文盲的比例相對減少許多，不會因城鄉差距擴大而減少教育資源。個案行政區內的個案醫院會定期到社區內進行健康促進的活動，以及傳達和開班授課關於預防保健與健康促進的課程，例如:老人健康大學、社區健康總體營造等的概念融入社區，提升更多元化的合作交流與趣味性，提供相關資訊協助民眾，以及了解社區民眾對於健康的需求(個案醫院社區健康促進活動計畫書，2016)。 32.

(42) 因此個案醫院在推動健康促進的活動時，文字不要過多且含意要簡潔清楚，圖案多一點且文字要放大，多運用活動的方式帶領老年人一起參與，並且以閩南語進行溝通，加強彼此間的關係和情感，因大多數的老年人只聽得懂閩南語，因此，不管是否為文盲都能夠在健康促進的活動中學習與了解，進而達成健康促進目標與成效(個案醫院社區成果報告，2016)。. 33.

(43) 第二節. 社區健康及健康需求評估. 本研究之個案行政區的十大死因排序情況與全國有所不同。該個案行政區十大死因第一名是惡性腫瘤，其次是心臟疾病、肺炎。在 2008-2009 年，個案行政區之肺炎疾病排在第三名，而心臟疾病排在第二名;在 2010-2011 年，肺炎與心臟疾病的排序相反(表二)。由此可知，肺炎對於該個案行政區的健康影響很大（衛生福利部統計資訊，2012）。. 表二. 2008-2011 年個案行政區十大死因排序. 2008 年. 2009 年. 2010 年. 2011 年. 1. 惡性腫瘤. 惡性腫瘤. 惡性腫瘤. 惡性腫瘤. 2. 心臟疾病. 心臟疾病. 肺炎. 肺炎. 3. 肺炎. 肺炎. 心臟疾病. 心臟疾病. 4. 腦血管疾病. 腦血管疾病. 腦血管疾病. 敗血症. 5. 慢性下呼吸道疾病. 慢性下呼吸道疾病. 敗血症. 腦血管疾病. 6. 敗血症. 敗血症. 慢性下呼吸道疾病. 慢性下呼吸道疾病. 7. 意外事故. 事故傷害. 糖尿病. 事故傷害. 8. 腎炎、腎病症候群及腎病變. 腎炎、腎病症候群及腎病變. 事故傷害. 慢性肝病及肝硬化. 9. 慢性肝病及肝硬化. 糖尿病. 腎炎、腎病症候群及腎病變. 糖尿病. 10. 蓄意自我傷害. 慢性肝病及肝硬化. 慢性肝病及肝硬化. 蓄意自我傷害. 資料來源:衛生福利部統計資訊,2012。. 34.

(44) 全國的十大死因排序為惡性腫瘤，其次是心臟疾病、腦血管疾病、肺炎為前四大死因，在 2008-2011 年之排序皆沒有變動(表三)。與個案行政區進行死因排名比較，相同的者為惡性腫瘤、心臟疾病、肺炎、腦血管疾病。以嚴重度進行排序，其惡性腫瘤、心臟疾病、肺炎對於個案行政區的健康影響較大，表示這三項疾病對於個案行政區與全國極具威脅到民眾的健康與生命，所以本研究針對以上三項疾病進行探討。. 表三. 2008-2011 年全國十大死因排序. 2008 年. 2009 年. 2010 年. 2011 年. 1. 惡性腫瘤. 惡性腫瘤. 惡性腫瘤. 惡性腫瘤. 2. 心臟疾病. 心臟疾病. 心臟疾病. 心臟疾病. 3. 腦血管疾病. 腦血管疾病. 腦血管疾病. 腦血管疾病. 4. 肺炎. 肺炎. 肺炎. 肺炎. 5. 糖尿病. 糖尿病. 糖尿病. 糖尿病. 6. 意外事故. 意外事故. 意外事故. 意外事故. 7. 慢性下呼吸道疾病. 慢性下呼吸道疾病. 慢性下呼吸道疾病. 慢性下呼吸道疾病. 8. 慢性肝病及肝硬化. 慢性肝病及肝硬化. 慢性肝病及肝硬化. 慢性肝病及肝硬化. 9. 蓄意自我傷害（自殺）. 蓄意自我傷害（自殺）. 高血壓性疾病. 高血壓性疾病. 10. 腎炎、腎病症候群及腎病變. 腎炎、腎病症候群及腎病變. 腎炎、腎病症候群及腎病變. 腎炎、腎病症候群及腎病變. 資料來源:衛生福利部統計資訊,2012。. 35.

(45) 一、惡性腫瘤本研究之個案行政區的十大死因前三名為惡性腫瘤、心臟疾病、肺炎。惡性腫瘤的標準化死亡率 2008-2011 年為 156.9、156.3、148.4、139.3，平均值為 150.23，標準差為 8.249。其惡性腫瘤的標準化死亡率有逐年減少的趨勢。全國十大死因的標準化死亡率，惡性腫瘤為 169.2、173、177.4、183.5，平均值為 175.78，標準差為 6.144。其惡性腫瘤的標準化死亡率有逐年增加的趨勢(圖三)。全國之惡性腫瘤的比率比個案行政區還高，且此疾病已經蟬聯快三十年都是影響國人主要死亡原因之首。個案行政區之惡性腫瘤的趨勢逐年下降，而全國的趨勢逐年增高，所以對於個案行政區與國人的健康影響很大。將個案行政區與全國的標準化死亡率進行差異分析。先進行 Levene 檢定， F 值是 0.514，p 值是 0.5，因 0.5>0.05，兩組變異數並無顯著差異，所以屬於第一列(假設變異數相等)。進行獨立樣本 t 檢定(雙尾)，t 值為 4.968，p 值為 0.003，因 0.003<0.05，表示個案行政區與全國的標準化死亡率有顯著的差異。全國的標準化死亡率大於個案行政區的標準化死亡率，如表四所示。惡性腫瘤的危險因子包括:過度肥胖、晚婚、多性交伴侶、脂肪攝取過多、抽菸或吸二手菸、慢性肝炎及肝硬化、B 肝帶原者、惡性貧血、胃腺瘤性息肉、胃潰瘍、喝酒、嚼食檳榔等因子(財團法人台灣癌症基金會，2016)。在個案行政區當中包括過度肥胖、抽菸或吸二手菸、喝酒、嚼食檳榔等危險因子，可透過健康促進改善策略來降低其影響(個案醫院社區醫學部衛教專區， 2016)。. 36.

(46) 在台灣自民國 71 年開始，癌症一直蟬聯國人十大死因之首，每年約有 80,000 人被診斷癌症，約 40,000 多人死於癌症，而癌症是可以預防的，必須養成正確的生活形態，才能真正達到癌症預防的效果，不只謹記且力行，將可以降低 60％～70％的癌症發生機率，每年可減少約 50,000 人罹癌的機會(財團法人台灣癌症基金會，2016)。依據財團法人台灣癌症基金會進一步說明所謂「5 功」，指的是健康生活形態的五個原則，即「均衡飲食」、「規律運動」、「體重控制」、「戒菸」、「定期篩檢」，而且五項生活形態必須同時並行(財團法人台灣癌症基金會，2016)。本研究之個案行政區可透過健康促進的活動方式，來預防惡性腫瘤的危險因子產生，如多動腦、多運動、飲食控制、多參與社會活動、戒菸、定期篩檢的方式;在個案行政區當中，由於大部分的人口結構為老年人口居多，所以要用最簡單且明瞭的方式達到預防的目標。首先，可以進行多動腦力以及運動的活動，如簡易的桌遊(自癒力)來訓練腦力與體力並且將健康促進的觀念帶進來，讓老年人玩得開心同時對於健康觀念也有一定理解。並且跟個案行政區的個案醫院合作，定期到個案行政區辦理衛教宣導活動，透過圖卡、大型海報、發放 DM 的宣導，以及闖關遊戲，在闖關過程中傳達給老年人正確的健康觀念，如飲食控制、戒菸、定期篩檢等方式，以循序漸進的型態引導、持之以恆的態度，並且慢慢內化成習慣，達到健康促進及寓教於樂的目標。同時，多鼓勵老年人參與社會活動，增加人際關係，讓身心愉悅地度過每一天，降低危險因子發生的機率。惡性腫瘤在個案行政區當中的比例比全國的比例還低，其原因：（一）有可能是個案醫院在個案行政區當中進行四癌篩檢的個案數多的緣故（二）因為個案社區的民眾主要以務農為主，因作息正常、壓力比較小且運動量比較大，所以相較於全國，得到惡性腫瘤的機率較小。. 37.

(47) 圖三. 表四. 2008-2011 年個案行政區與全國之惡性腫瘤標準化死亡率圖. 2008-2011 年惡性腫瘤標準化死亡率差異分析表. 惡性腫瘤. 平均死亡率. 標準差. t值. p值. 個案行政區. 150.23. 8.249. 4.968. 0.003. 全國. 175.78. 6.144. 38.

(48) 二、心臟疾病個案行政區之心臟疾病的標準化死亡率 2008-2011 年為 79.3、50.6、62.7、 52.5，平均值為 61.28，標準差為 13.138。全國十大死因的標準化死亡率，心臟疾病為 68.4、65.4、67.7、71.2，平均值為 68.18，標準差為 2.389。其全國之心臟疾病的標準化死亡率有逐年增加的趨勢，個案行政區之心臟疾病的標準化死亡率有逐年下降的趨勢，如圖四所示。將個案行政區與全國的標準化死亡率進行差異分析。先進行 Levene 檢定， F 值是 5.387，p 值是 0.05，因 0.05≥0.05，兩組變異數並無顯著差異，所以屬於第一列(假設變異數相等)。進行獨立樣本 t 檢定(雙尾)，t 值為 1.033，p 值為 0.341，因 0.341>0.05，表示個案行政區與全國的標準化死亡率沒有顯著的差異，如表五所示。. 圖四. 2008-2011 年個案行政區與全國之心臟疾病標準化死亡率圖 39.

(49) 心臟的跳動可以將全身所需的氧氣和養分，經由血液送達全身。所以心臟是我們人體的生命中樞，絕對無法停止運作。而心臟大約一分鐘跳 70 下，每天得跳 100,000 次以上，這些數據是指正常人的數值，如果有過高或者過低，表示心臟已經發出警訊，需要密切注意，而以下六點為影響心臟病發生的因素，包括: (1)膽固醇過高，患心臟疾病的機會比普通人多三倍，因為體內過多的膽固醇會積聚在血管內，使血管日漸狹窄，妨礙血液流通(2)吸菸人士比普通人的機會多兩倍半，原因是香煙中的尼古丁或煙草化學物質會損害心臟血管，若血管出現裂痕，膽固醇便會積聚起來(3)血壓高，比常人的機會多兩倍半，因為血壓高會使到血管收縮(4)糖尿病，女性患者有心臟病的機會比一般人多一倍，男性多百分之五十(5)過度肥胖，因為肥胖引致血壓高、血脂肪過高、糖尿病，而這些疾病又會誘發心臟病症狀(6)生活緊張，因為神經緊繃會導致心律失常、內分泌失調，影響心跳，刺激心臟病發作(心血管保健資訊網，2016)。因此，可提供個案行政區的民眾對於心臟疾病的預防措施，包括飲食控制、戒菸活動推廣、篩檢、定期進行衛教服務，加深該區民眾對於心臟疾病的認知，懂得自我保護，遠離危險因子(飲食、菸癮、過度勞累、高血壓等慢性疾病等因素)，以及持續的運動習慣。在戒菸與篩檢的活動推廣中，可以發放 DM 以及贈送精美小禮物，吸引民眾前來參與，增加其誘因。因該區域主要以農作為主要經濟型態，可透過規律的身體勞動，進而減少心臟疾病的發生，達到預防保健及健康活化的目標。. 表五. 2008-2011 年心臟疾病標準化死亡率差異分析表. 心臟疾病. 平均死亡率. 標準差. t值. p值. 個案行政區. 61.28. 13.138. 1.033. 0.341. 全國. 68.18. 2.389. 40.

(50) 三、肺炎個案行政區之肺炎的標準化死亡率 2008-2011 年分別為 55.9、37.6、 54.5、58.4，平均值為 51.6，標準差為 9.471。全國十大死因的標準化死亡率，肺炎為 37.7、36.2、38.5、39.2，平均值為 37.9，標準差為 1.288。全國之肺炎的標準化死亡率有逐年增加的趨勢，而個案行政區之肺炎的標準化死亡率也有逐年增加的趨勢，且均高於全國，如圖五所示。將個案行政區與全國的標準化死亡率進行差異分析。先進行 Levene 檢定， F 值是 6.002，p 值是 0.05，因 0.05≥0.05，兩組變異數並無顯著差異，所以屬於第一列(假設變異數相等)。進行獨立樣本 t 檢定(雙尾)，t 值為-2.879，p 值為 0.028，因 0.028<0.05，表示個案行政區與全國的標準化死亡率有顯著的差異。個案行政區的標準化死亡率大於全國的標準化死亡率，如表六所示。. 圖五. 2008-2011 年個案行政區與全國之肺炎標準化死亡率圖. 41.

(51) 肺炎是指肺部肺泡出現發炎的現象，好發於年長者及免疫功能受損者，而此疾病造成死亡率極高，所以要養成日常正確的照顧措施，皆可預防肺炎之發生。然而，肺炎的危因子包括:有慢性心臟病、肺氣腫、慢性阻塞性肺病、糖尿病或是脾臟切除、長期吸菸者等、以及 65 歲以上的老年人應該接種疫苗(衛生福利部疾病管制署，2016)。改善措施如盡量避免菸害、空氣汙染區，如汽機車廢氣、高油煙等。此外，平日要適度休息、運動，維持免疫力；更要注意個人清潔與衛生，避免病菌侵入機會。例如，感冒等體力差的時候，盡量避免出入公共場所，並戴口罩保護自己；平時常洗手，注意清潔。然而比較常被忽略的是口腔清潔，因為大部份的感染都由口進入，因此，保持清潔和減低口腔內的細菌量，就會減少感染肺炎的機會(衛生福利部疾病管制署，2016)。本研究之個案行政區主要人口以老年者為主，抵抗力較弱，因此感染肺炎的比率比全國還高，因此，向民眾宣導出門時要戴口罩，以及避免長時間在空氣污染區，以減少感染肺炎的機率，可透過與個案醫院、衛生局合作定期舉辦免費的衛教講座以及施打疫苗(肺炎鏈球菌)的服務，並且叮嚀民眾要時常保持口腔清潔，維持良好的衛生習慣，降低罹患肺炎的風險，提升該區民眾的健康 (衛生福利部疾病管制署，2016)。. 表六. 2008-2011 年肺炎標準化死亡率差異分析表肺炎. 平均死亡率. 標準差. t值. p值. 個案行政區. 51.6. 9.471. -2.879. 0.028. 全國. 37.9. 1.288. 42.

(52) 第三節. 醫院門診資料分析. 本研究以個案醫院的門診資料來進行分析，期間為 2008-2011 年。根據個案醫院提供的門診資料，前十名的就醫科別分別為：婦產部、骨科部、胃腸肝膽科、心臟內科、神經科、兒童醫學部、泌尿科、耳鼻喉科、新陳代謝科、精神科，如表七所示。本研究個案醫院門診資料之就醫科別來做分析。與惡性腫瘤(癌症)、心臟疾病、肺炎有相關者之就醫科別為排序第四名為心臟內科、排序第八名為耳鼻喉科、排序第九名為新陳代謝科，此三項就醫科別佔了總就醫人次 25.7%。表示個案行政區的民眾對於惡性腫瘤(癌症)、心臟疾病、肺炎來個案醫院之就醫科別為三成。其他就醫科別對於惡性腫瘤(癌症)、心臟疾病、肺炎非就醫主要科別。根據個案醫院提供的門診資料，前十大的主診斷分別為：慢性腎衰竭、高血壓、腦動脈阻塞（腦阻塞）、良性本態性高血壓、攝護腺增生、腹痛、骨關節病、慢性缺血性心臟病、過敏性鼻炎、回流性食道炎，如表八所示。與惡性腫瘤(癌症)、心臟疾病、肺炎有關者之主診斷為排序第二名為高血壓(未明示)、排序第四名為良性本態性高血壓、排序第八名為慢性缺血性心臟病，此三項主診斷佔了總就醫人次 30.6%。以就醫科別與主診斷的資料來分析，雖然無法明顯看出對於惡性腫瘤(癌症)、心臟疾病、肺炎的趨勢，但大約有三成左右的就醫門診資料對於上述疾病有相關。其他的就醫門診資料沒有直接影響到上述疾病之危險因子，但有可能間接轉變成對於上述疾病之危險因子，造成有直接的關聯性，所以必須謹慎預防其變化。. 43.

(53) 本研究之個案醫院會定期到個案行政區進行衛教宣導活動、篩檢以及主動積極拓展社區資源網絡以里為單位，建立良好的溝通管道，讓訊息可以互相傳達，加強民眾對於個案醫院的信賴感，吸引民眾前往解決其健康問題，以提升門診初診量。同時也有定期舉辦「與醫師喝下午茶」的活動，主要讓民眾了解醫療問題且不用到醫院、學習醫療新知無負擔，進而促進民眾的健康知能與落實健康保健的觀念(個案醫院社區醫學部，2017)。表七. 2008-2011 年就醫科別排序一覽表就醫科別. 2008 年. 2009 年. 2010 年. 2011 年. 總就醫人次. 平均人次. 1. 婦產部. 5,083. 4,674. 4,494. 4,828. 19,079. 4,770. 2. 骨科部. 4,734. 4,531. 4,193. 4,251. 17,709. 4,427. 3. 胃腸肝膽科. 4,900. 4,349. 3,709. 4,058. 17,016. 4,254. 4. 心臟內科. 4,130. 3,969. 3,301. 3,842. 15,242. 3,811. 5. 神經科. 3,778. 3,783. 3,192. 3,447. 14,200. 3,550. 6. 兒童醫學部. 4,358. 3,360. 2,859. 3,088. 13,665. 3,416. 7. 泌尿科. 2,568. 2,553. 2,346. 2,707. 10,174. 2,544. 8. 耳鼻喉科. 2,400. 2,447. 2,540. 2,753. 10,140. 2,535. 9. 新陳代謝科. 2,607. 2,512. 2,017. 2,575. 9,711. 2,428. 10. 精神科. 2,175. 2,434. 2,392. 2,415. 9,416. 2,354. 表八. 2008-2011 年主診斷排序一覽表. 排序. 主診斷. 2008 年. 2009 年. 2010 年. 2011 年. 1. 慢性腎衰竭. 1,196. 1,509. 1,468. 1,547. 5,720. 1,430. 2. 高血壓，未明示. 950. 1,139. 1,146. 1,194. 4,429. 1,107. 3. 腦動脈阻塞，伴有腦梗塞. 885. 973. 894. 875. 3,627. 907. 4. 良性本態性高血壓. 702. 629. 597. 596. 2,524. 631. 5. 攝護腺（前列腺）（良性）增生. 616. 696. 540. 613. 2,465. 616. 6. 腹痛. 702. 674. 523. 566. 2,465. 616. 7. 骨關節病，未明示侵及全身或局部. 329. 422. 608. 797. 2,156. 539. 8. 慢性缺血性心臟病，未明示. 524. 544. 517. 444. 2,029. 507. 9. 過敏性鼻炎，未明示原因者. 572. 499. 435. 493. 1,999. 500. 10. 回流性食道炎. 413. 427. 476. 556. 1,872. 468. 44. 總就醫人次. 平均人次.