慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的中醫藥治療觀點 廖元敬 楊中賢
一、 簡介：
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）在台灣是一個嚴重的醫療 及公衛問題。根據臺灣腎臟醫學會資料顯示，台灣慢性腎衰竭(End-Stage Renal Diseases, ESRD)導致洗腎的發生率與盛行率逐年增加。民國 96 年， 國民健康局針對高血壓、高血糖、高血脂追蹤調查研究，更顯示20 歲以上國 人慢性腎臟疾病盛行率為9.8%。根據美國腎臟病資料庫系統(United States Renal Data System, USRDS, 2011)的統計資料，慢性腎衰竭目前在台灣的 每年每百萬人口新發生人數約361 人，排名世界第三，健保局資料 2012 年資 料洗腎人口更已高達7 萬多人。 在台灣慢性腎臟衰竭洗腎人口的高盛行度和發生率可以歸納幾個原因，包括 人口結構的老化及隨年齡老化慢性病的發生率上升，醫療照護品質提高，在者， 全民健康保險制度下洗腎費用相對低廉，故相對於鄰近地區台灣的盛行率及發 生率高居不下。自1995 年全民健康保險制度實施後，台灣洗腎比率逐年攀升， 就研究資料顯示，末期腎臟病人口約佔台灣總人口數的0.15-0.2% ，以台灣 現況分析，其中88%患者多接受血液透析，腹膜透析約 8.5% ，但洗腎透析花 費佔總醫療費用由2000 年時 2.6%提高至 2008 年 7.6%，逐年增加造成財政 龐大負擔。 二、 病因： 糖尿病是造成慢性腎衰竭最常見原因，粗估約佔 40％左右。其他已知的危 險因子包含高血壓、慢性腎絲球炎、新陳代謝症候群、抽菸、C 型肝炎、其他 西藥止痛劑或是中草藥等藥物不當使用。此外，年齡也是一項不可忽視的危險 因子，四十歲後每增加一 歲，GFR 下降 1 ml/min/1.73m2 ，大於 65 歲後 腎功能驟降，故慢性腎臟衰竭隨年齡增加發生率提高，故多集中在65-74 歲的 族群。 三、 診斷方式： 根據 2002 美國 NKF-KOQI 準則對慢性腎臟病的定義為 1. 腎絲球濾過率大於 60 ml/min/1.73m2，但臨床上有蛋白尿、血尿、影像 學、 或病理學等腎臟實質傷害證據，且病程達 3 個月以上。 2. 不論是否有腎臟實質傷害之證據,只要腎絲球濾過率小於 60ml/min/1.73m2 ,且病程達 3 個月以上
四、 臨床症狀： 臨床上將慢性腎衰竭分為五期。第一、二期通常是沒有臨床症狀，到了第三 期GFR 小於 60ml/min 時， 許多臨床症狀才會逐漸表現出來，病情較嚴重的 第四期或第五期慢性腎臟病，容易有水腫、疲倦、貧血的症狀，或是合併有尿 毒症或不明原因的皮膚癢。依國民健康署針對慢性腎臟病宣導口訣「泡、水、 高、貧、倦」，提供國人簡便自我照護小秘訣： 泡：小便時有細微泡沫，超過30 秒仍不散 水：下肢壓下去會有水腫現象 高：高血壓 貧：不明原因貧血 倦 ：經常感到很累、無力 初期慢性腎臟病，包括第 1、2、3a 期經適當治療，腎功能是可以恢復的； 而第3、4 期患者，接受適當治療仍可延遲洗腎的時間。故臨床針對 GFR 在 60ml/min 以下的病人，依 GFR45~59, 30~44 和 30ml/min 以下給予不同 的醫療處置。 由於慢性腎臟病的影響可能引發或潛藏各項代謝、血管與神經併發症，進一 步加速其病程的進展，末期腎臟衰竭的發展為緩慢不可逆的病程，透過早期發 現與處置有效遏止其惡化，是值得重視的問題。 五、慢性腎臟病的中醫觀點： 目前使用中醫藥的輔助治療為一個趨勢，在一項世界衛生組織研究中顯示， 高達65%的人曾使用過另類療法，其中包括針灸、中草藥、整脊、按摩復健手 法等。慢性腎病患者使用中醫藥的輔助治療，多為延緩腎衰竭及治療其他併發 症，包關節炎、皮膚搔癢、心血管疾病、焦慮、疲倦、憂鬱等。 慢性腎病臨床表現在中醫常見於「癃閉」、「關格」、「虛勞」、「水腫」 等病證。最早在戰國至西漢時期已有對癃閉的病位、病因病機詳細的論述。帛 書《陰陽十一脈灸經》中就提到了癃閉證，《素問·奇病論》提到“有病龐然如 有水狀，切其 脈大緊。身無痛者，形不瘦，不能食，食少，病生在腎，名為腎 風。 腎風而不能食，善驚，驚已，心氣萎者死“。王冰注《素問·評熱論更進 一步說明：“勞，謂腎勞也。腎脈者，從腎上貫膈，入肺中; 故腎勞風生，上 居肺 下也”。《靈樞‧熱病》還主張刺血法治療。癃閉指排尿困難，甚則小便 閉塞不通，關格指小便不痛伴隨嘔吐不止的臨床症狀，多見於癃閉的嚴重階段 或是現今所稱的尿毒症。何廉臣《重訂廣溫熱論》：“溺毒入血，血毒 上腦之
候，頭痛而暈...惡心嘔吐、呼吸帶有溺臭 ... ... 。亦和現今慢性腎衰竭的臨 床證候相似。 六、 病因病機分析： 慢性腎病雖然中醫病位在腎，但依內經諸濕腫滿皆屬於脾，腰為腎之外府， 故正虛以脾腎虛損為主，同時與三焦，膀胱亦密不可分。脾腎虧虛或腎陽衰微 是發病的病理基礎，水不自行，賴氣以動，人體水的氣化運行主要透過肺的通 調、肅降，脾的運化、轉輸，腎的溫化、蒸動，肝失疏泄则氣不化津，分清泌 濁功能下降致使濕濁貯留體內。蛋白質屬精微物質，由脾腎化生及固攝收藏。 當肺失宣降通調，脾失健運，腎失開合，膀胱氣化失常，脾腎虧虛則精微物質 隨小便而去，形成所謂的蛋白尿，更進一步加重導致體內水液瀦留，氾濫肌膚 發為水腫，精微物質無法濡潤五臟，使脾腎虛損進一步加重。水不利則為血， 後續因濕濁、濕熱、痰熱、水停、瘀血等互存浸入血分，水病及血致瘀，營血 滯澀，運行不暢，氣血陰陽受損，導致因實致虛，脾腎氣血化生功能失宜，臨 床多兼見貧血、疲倦程度不一。故整體病機以脾、腎虛損為中心，尤以氣陰兩 虛多見，加之濁鞋壅滯升降失宜，腎絡瘀阻經脈不利。治療時應標本兼顧，因 此，扶正祛邪應是治療腎衰的根本法則。 1983 年大陸昆明舉辦的中醫內科學會議，將慢性腎臟病大致分為 “水腫 ”、“腎勞”、“腎衰”等三個階段。1987 年 《慢性腎衰中醫辨證分型和療 效判定標準》依正虛邪實不同，更進一步區分，正虛以脾腎氣虛、脾腎陽虛、 肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛為多; 邪實則有外感、痰熱、水氣、濕濁、 濕 熱、瘀血、風動、風燥等不同。臨床首要區分外感、內傷；急性、慢性；一般 陽水多屬熱屬實，陰水多屬寒屬虛。本病以虛實夾雜，多虛多瘀為常見。臨床 以多以正氣虧虛為主，兼有濕濁、血瘀，而濕濁留戀難解，造成病情遷延不癒 的主因。 七、 中醫治療思維： 慢性腎臟病使用傳統中醫藥，也常在許多的歷史記載和目前的中醫臨床上運 用。南宋《鶴雞普劑方》中記載大承氣湯治療關格的醫案；王肯堂《證治準繩· 關格》提出“治主當緩，治課當急”。治療手段可歸納為以下幾點：1. 通腑瀉 濁，使邪有出入。2. 清熱解毒，袪濕化痰。3.活血化瘀，條暢腎絡。4.補脾益 腎，扶助正氣。由於陰陽互根，腎虛虧損，日久波及其他臟腑形成虛實互見， 陰陽失調、寒熱錯雜的病機。《素問至真要大論》：“久而增氣，物化之常也; 氣增而久，天之由也”。更重要的是“善補陽者必於陰中求陽，則陽得陰助而
化生無窮”，在滋腎陰的同時兼顧腎陽，溫補要防傷陰，養陰防滋膩而礙陽， 通陽注意升降出入等氣機升發過程，宜選用溫而不燥烈的藥物，溫養脾腎的少 火，慎用傷陰助熱之品。 中醫藥治療慢性腎病由來已久，且強調依臨床證候分期治療。由於早期慢性 腎臟病臨床症狀不明顯，因此針對無症狀的初期潛在腎臟疾病病人很重要。唐 孫思邈《千金要方》：“安身之本，必資於食。不知食宜者，不足以全生“。 《周禮·天官》記載食醫居於疾醫、瘡醫、獸醫之首，掌管“王之六食、六飲、 六膳 ... ... ，以五味、五穀、五藥養其病“。明·高濂《尊生八箋》: ”人於日用 養生，務尚淡薄，勿令生我者害我，俾五味得為五賊，是得養生之道也。制而 用之有法，神而明之在人，以為卻病延年之助，惟人量己“。提示我們衛教的 重要性，讓患者學會自我照護，從日常生活落實。目前慢性腎病的治療仍著重 於共病症，如控制血糖、血壓、戒煙、戒酒、降低尿酸、血脂、膽固醇，對延 緩腎功能惡化仍無特定的治療方式。對於腎臟已受損的患者，要充份做好日常 飲食衛教，生活宜忌。飲食宜低蛋白、低鉀、低磷、低鹽，固定做臟功能定期 檢查，遵循醫師指示使用藥物，才能有效避免腎功能持續惡化。 八、 中醫藥研究進展： 對藥物的毒性、劑量使用、針灸療效和作用機制等，都尚未釐清。因此，常 被西方醫學所質疑，或是難以和西醫結合。在中藥方面，則自戰國時代開始， 便有治療慢性腎病的記載，針對不同體質及病人發作的狀況而使用不同的治療 模式，其後歷代名醫也提出其治療方法，效果也不錯。近年研究顯示，針對慢 性腎臟病或是末期腎病患者使用中草藥，發現若使用不含馬兜鈴酸處方中藥， 慢性腎臟病人其後續死亡率將會較低。病患若於確診慢性腎病後使用含當歸的 處方可降低全原因死亡率或與慢性腎病相關疾病之死亡率。針對糖尿病腎功能 不全病人，併服六味地黃丸可透過抗發炎、抗氧化作用，可以進一步改善服用 降血糖藥物的副作用；糖尿病腎功能不全為腎陽虛證型患者，使用濟生腎氣丸 不僅可改善糖化血色素值，且能改善臨床症狀及提升生活品質。利用台灣健保 資料庫分析1997-2008 年罹患第二型糖尿病患者，合併使用中醫藥更可以顯 著降低腎衰竭風險。由於歷史條件的限制，以往缺乏應用嚴謹的科學方法來對 疾病的療效提出客觀的數據加以證實，而這也是我們持續努力的目標。 九、 參考資料： 1. 李濤，慢性腎衰竭的中醫研究概況 ，中國中西醫結合腎病雜誌 2014 年 4
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