老年糖尿病臨床照護手冊編輯委員會

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病生理與篩檢診斷 周全性老年醫學評估 衰弱

/肌少症

失智症 血管併發症與血壓

/血脂控制

血糖控制低血糖 運動、營養建議及疾病管理 參考文獻

老年糖尿病臨床照護手冊編輯委員會

總召集人:

許惠恒 醫師 臺中榮民總醫院

委員:

王治元 醫師 臺大醫院內科部代謝內分泌科

李奕德 醫師 臺中榮民總醫院內分泌暨新陳代謝科

杜思德 醫師 彰化基督教醫院糖尿病健康 e 院

林正介 醫師 中國醫藥大學附設醫院老年醫學科

林慶齡 醫師 國泰綜合醫院內分泌暨新陳代謝科

陳亮恭 醫師 臺北榮民總醫院高齡醫學中心

黃建寧 醫師 中山醫學大學附設醫院內分泌新陳代謝科

韓德生 醫師 臺大醫院北護分院復健科

王俊興 醫師 臺中榮民總醫院內分泌暨新陳代謝科

李龍騰 醫師 台北仁濟院附設醫院家庭醫學科

沈宜靜 醫師 臺中榮民總醫院內分泌暨新陳代謝科

林時逸 醫師 臺中榮民總醫院高齡醫學中心

徐文俊 醫師 林口長庚紀念醫院神經內科

陳榮福 醫師 高雄長庚紀念醫院內分泌暨新陳代謝科

趙啟超 醫師 臺大醫院神經部

臺北醫學大學附設醫院營養室 蘇秀悅 營養師

(依姓氏筆畫序排列)

台灣神經學學會

台灣老年學暨老年醫學會

台灣整合照護學會 中華民國糖尿病衛教學會

台灣復健醫學會 社團法人中華民國內分泌學會

共同推薦

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病生理與篩檢診斷 周全性老年醫學評估 衰弱

/肌少症

失智症 血管併發症與血壓

/血脂控制

血糖控制低血糖 運動、營養建議及疾病管理 參考文獻

老年糖尿病流行病學……… 5

老年糖尿病的病生理與篩檢診斷……… 7

老年糖尿病周全性老年醫學評估……… 10

老年糖尿病與衰弱 / 肌少症 ……… 17

老年糖尿病與失智症……… 22

老年糖尿病血管併發症與血壓 / 血脂控制 ……… 30

老年糖尿病的血糖控制……… 36

老年糖尿病與低血糖……… 42

老年糖尿病之運動、營養建議及疾病管理……… 46

參考文獻……… 53

摘要……… 2

序……… 1

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病生理與篩檢診斷 周全性老年醫學評估 衰弱

/肌少症

失智症 血管併發症與血壓

/血脂控制

血糖控制低血糖 運動、營養建議及疾病管理 參考文獻

指引與文獻,並依據臺灣醫療現況,共同編 撰出「臺灣老年糖尿病臨床照護手冊」,內 容包括老年糖尿病流行病學、病生理與診 斷,周全性老年醫學評估,失智、衰弱症、

血管併發症、血糖、血壓與血脂控制、降血 糖藥物治療與低血糖、長者自我照顧與運動 與營養等章節。另外特別將各章節要點整理 成為摘要專章,提供方便參閱。相信這本手 冊的內容,可以做為第一線醫療專業人員照 護老年糖尿病人的重要參考,進而提供更好 的照護品質。

最後,感謝所有參與的專家學者及醫 療團隊完成手冊的出版,尤其是林時逸秘 書長、李奕德與王俊興兩位副祕書長的幫 忙,糖尿病學會秘書處人員的辛勞,以及 各相關學會理監事與專家們之指導。本手 冊的目的是作為臨床醫療人員在診療老年 糖尿病患時的參考,並提升對病患的照護 品質,但實際應用時還是建議需要根據每 位老年病人的狀況,做個別考慮,這一點 是在應用本手冊時,特別要注意的地方。

在 此 , 也 敬 祝 大 家 身 體 健 康 , 平 安 順利!

社團法人中華民國糖尿病學會 2018 年臺灣正式邁入高齡社會,也

就是說臺灣 65 歲以上族群已佔總人口數 的 14% 以上。隨著老年人數增加,糖尿病 盛行的比率也隨之增高,依據 2014 年臺 灣健保資料庫流行病學研究, 65 歲以上族 群男性糖尿病盛行率為 39.2%,女性則為 40.6%。而 65 歲以上糖尿病人佔所有糖尿 病人數,男性達到 44.6%,女性 56.3%。

老年糖尿病患除會有較高的血管併發症風 險外,也會增加各式老年症候群風險,例 如多重共病、多重用藥、身體功能下降、

衰弱、認知功能障礙、憂鬱、跌倒、尿失 禁、失眠、營養不良等,即所謂「老年症 候群」,而這些症候群也會影響糖尿病的 臨床處置與預後。

目前完全針對高齡糖尿病患的臨床試 驗較少,所以老年糖尿病人控制目標仍多依 循較年輕糖尿病族群的研究報告,但基於老 年糖尿病人臨床表現與照顧需求的特殊性,

也需同時考量老年糖尿病共有慢性疾病或併 發症、病史時間、認知功能、身體活動功 能、家庭支持與預期餘命等因素,訂定個別 化控制目標,並適時調整,避免過度治療,

同時兼顧療效和安全兩個面向。

本學會為提升醫療人員對於老年糖尿 病族群照護的水準,邀請國內內分泌新陳代 謝科、神經內科、老年醫學、復健科等專科 醫師與衛教師、營養師等,參考國內外相關

理事長

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病生理與篩檢診斷 周全性老年醫學評估 衰弱

/肌少症

失智症 血管併發症與血壓

/血脂控制

血糖控制低血糖 運動、營養建議及疾病管理 參考文獻

周 全 性 評 估 應 至 少 包 含 身 體 活 動 功 能 評 估、心理狀態評估、認知功能評估、家庭 與經濟狀態等評估構面。

老年糖尿病整合照護,建議以周全性 老年醫學評估結果為基礎,除對病人所有 疾病做整體回顧,考量疾病治療的臨床證 據外,也應了解病患本人及家屬主要關注 點,訂定各類疾病處置優先次序,並從最 大利益及最小傷害的角度選擇合適治療模 式。最後與病患和家屬討論後共同決定,

並持續追蹤修正。

肌少症和衰弱是老年糖尿病患重要的合 併症之一。老年糖尿病患者若併有肌少症 或衰弱狀態,日常生活功能和疾病預後通 常較差,容易出現嚴重藥物副作用 (如:低 血糖 )。增加跌倒、骨折、罹患其他慢性疾 病及死亡的機率。

阻力、耐力和有氧運動都能減緩老化造 成的肌肉質量減退現象,改善老年糖尿病 人的血糖控制情形。另老年人應攝取足夠 的膳食能量及蛋白質,提供肌肉活動和代 謝所需。若有需求,亦可適度增加蛋白質 攝取量。

第二型糖尿病會提高失智風險。糖尿病 患認知功能不良或失智,將顯著影響自我 照護能力、生活品質、依賴程度、治療成 果及預後。老年糖尿病人應定期進行認知 功能評估。

老年糖尿病人若接受過度治療,或設 立 太 嚴 格 的 血 糖 控 制 目 標 , 須 注 意 低 血 糖 和 後 續 發 生 認 知 功 能 障 礙 的 風 險 。 老 年 糖 尿 病 人 若 併 有 衰 弱 或 失 智 症 時 , 應 2018 年臺灣 65 歲以上人口數已超過

14%,正式邁入高齡社會。隨著老年人口 增 加 , 糖 尿 病 盛 行 率 也 隨 之 升 高 , 依 據 2014 年臺灣健保資料庫流行病學研究,

男性 65 歲年齡層以上的糖尿病盛行率為 39.2%,女性盛行率則為 40.6%。65 歲 以上糖尿病人佔所有糖尿病人數,男性為 44.6%,女性 56.3%。

臺灣健保資料庫追蹤研究發現,65 歲以 上新發病糖尿病病人,死亡相對風險均高 於非糖尿病患者。此外,老年糖尿病患者 中,發生心血管併發症相對風險也高於非 糖尿病患者。

老年糖尿病人的併發症表現會受到患者 年齡及罹病期間長短的影響。老年者新診 斷糖尿病時,亦應同時評估可能的糖尿病 併發症及其他醫療狀況。

老年糖尿病會增加老年症候群風險,如 身體與認知功能障礙、憂鬱、易跌倒、尿 失禁、失眠、衰弱、營養不良等,即所謂

「老年症候群」。老年症候群除了會降低 病人自我照顧能力與生活品質外,也會影 響糖尿病的臨床處置與預後。

老年糖尿病患常同時併有一種以上的慢 性疾病,而這些共病皆會顯著影響糖尿病 控制成效。老年人同時患有糖尿病和多重 共病症時,易使老年糖尿病患暴露於多重 用藥,增加藥物交互作用、藥物副作用和 認知功能不良的機率。

周全性老年醫學評估有助於發現老年 人潛在問題,如降低身體與認知功能、衰 弱、憂鬱與家庭照護需求等。老年糖尿病

摘要

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病生理與篩檢診斷 周全性老年醫學評估 衰弱

/肌少症

失智症 血管併發症與血壓

/血脂控制

血糖控制低血糖 運動、營養建議及疾病管理 參考文獻

適當調整血糖控制目標值。

臨床研究顯示,糖尿病患者使用 statins 類 藥物治療能夠減少心血管疾病與死亡率,而 且在老年糖尿病人 (年齡 ≥65 歲) 也具有同樣 的效益。

老年糖尿病人者使用 statins 類藥物時,

也需考量身體功能、認知功能狀態、衰弱 症、共病症、預期壽命,或藥物副作用等 因素,而需要調整 statins 類藥物強度或 劑量。

糖尿病人接受高血壓藥物治療能夠減少 心血管疾病,而且在老年糖尿病人也具有 同樣效益。

美國糖尿病學會與老年醫學會建議老年 糖尿病人血壓控制目標應依病患特性做調 整,以減少高血壓治療所帶來的副作用。具 有良好功能狀態的健康患者,或身體健康與 功能狀態略降低者,血壓控制目標建議為收 縮壓控制於 140 mmHg 以下,舒張壓控制 於 90 mmHg 以下。如身體已處於末期慢性 病狀態,認知及身體機能中等至嚴重異常之 病患,收縮壓可控制於 150 mmHg 以下,

舒張壓控制於 90 mmHg 以下。

老年糖尿病患者的血糖控制,需同時考 量患者有哪些慢性疾病或併發症、糖尿病 史時間、認知功能、日常生活功能、預期 餘命與家庭社會支持等因素,訂定個別化 控制目標,並依病人病情變化適時調整,

避免過度治療導致低血糖,同時兼顧療效 和安全兩個面向,達到降低併發症、維持 日常活動功能與生活品質的目標。

美國糖尿病學會與老年醫學會建議,老 年糖尿病人如具有良好健康狀態與身體功 能,少共病而且可預期壽命仍長,糖化血 色素控制目標建議與一般患者接近,控制

於 7.5% 以下。如身體健康狀態下降又具 有多重共病,日常活動功能已有輕中度障 礙,或有輕中度認知障礙,糖化血色素控 制目標建議為 8.0% 以下。至於身體狀態 差,已需要長期機構照護或患有末期慢性 疾病,嚴重認知障礙,建議糖化血色素控 制於 8.5% 以下或主要避免高血糖急性症 狀即可。

老年糖尿病用藥選擇上,應盡量簡化處 方,並避免發生低血糖。發生低血糖風險 高者,建議選用較不易造成低血糖的降血 糖藥物。

Metformin 一般建議為老年第二型糖 尿 病 病 人 之 第 一 線 用 藥 。 磺 醯 脲 類 及 非 磺 醯 脲 類 促 胰 島 素 分 泌 劑 引 發 病 人 低 血 糖 的 風 險 較 高 , 使 用 時 應 特 別 留 意 。 如 需 選 用 建 議 老 年 糖 尿 病 人 宜 使 用 短 效 型 的磺醯脲類藥。 Thiazolidinedione 類藥 物 , 較 不 會 增 加 低 血 糖 風 險 , 但 用 於 有 鬱 血 性 心 衰 竭 、 骨 折 風 險 的 病 人 時 , 應 謹慎使用。二肽基酶 -4 (DPP-4) 抑制劑 不 會 增 加 心 血 管 不 良 事 件 的 風 險 , 但 某 些 個 別 藥 物 對 心 臟 衰 竭 住 院 之 風 險 , 仍 需 評 估 與 注 意 。 試 驗 研 究 次 族 群 分 析 顯 示在老年糖尿病人 (年齡 ≥65 歲或 ≥75 歲 ),具有同樣的心血管疾病與藥物安全 性。鈉 -葡萄糖共同輸送器 -2 (SGLT-2) 抑 制 劑 能 降 低 心 血 管 事 件 , 此 外 , 對 降 低 心 衰 竭 住 院 及 糖 尿 病 慢 性 腎 病 減 緩 也 有 助 益 。 試 驗 研 究 次 族 群 分 析 顯 示 在 老 年糖尿病人 (年齡 ≥65 歲) 也具有同樣的 降 低 心 血 管 事 件 效 果 , 但 需 注 意 如 泌 尿 道 及 生 殖 器 感 染 、 血 容 量 不 足 , 姿 勢 性 低血壓和體重減輕的風險。

臨床試驗顯示類升糖素肽 -1 受體促效

劑 (GLP-1 RAs) 對降低心血管疾病有所助

益,而在老年糖尿病人 (年齡 ≥60 或 ≥65

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病生理與篩檢診斷 周全性老年醫學評估 衰弱

/肌少症

失智症 血管併發症與血壓

/血脂控制

血糖控制低血糖 運動、營養建議及疾病管理 參考文獻

老 年 人 的 糖 尿 病 自 我 管 理 與 支 持 (diabetes self-management education/

support) 內容除包含控制血糖藥物使用、

自我血糖監測、體重控制、運動、營養等 相關知識外,也應涵括評估老年症候群症 狀、心理狀態,個人喜好,並讓病人、家 人、親友或照顧者主動參與治療計畫,訂 定共同目標。

適當運動可以改善老年糖尿病人肌肉質 量及強度、身體活動等狀態,並能改善胰 島素抗性,幫助血糖控制與降低心血管併 發症風險。

老年糖尿病人營養及飲食評估,應考慮 其飲食喜好與習慣、健康認知、食物製備 環境、牙口及身體健康情況,給予個人化 的營養計畫與建議,並注意老年人易缺乏 的營養素及症狀。

歲 ) 也具有同樣效果。但類升糖素肽 -1 受 體促效劑可能造成體重減輕,是否導致肌 少症仍待研究資料釐清。

胰島素劑型與劑量應依病人各自血糖目 標調整。每日一次的基礎胰島素治療,因 低血糖風險相對較少,為許多老年糖尿病 人合理的胰島素治療選項。

低血糖是老年糖尿病血糖控制的重要 議題。嚴重低血糖會顯著增加之後發生心 血管事件與死亡風險。低血糖事件次數越 多,發生失智症的風險有升高趨勢。

營養不良、肝腎功能障礙、以及使用胰

島素及磺醯脲類藥物等,都是老年糖尿病

人發生低血糖的風險因子。具衰弱、身體

活動功能障礙、或嚴重共病的老年糖尿病

患者,應調整血糖控制目標。

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病生理與篩檢診斷 周全性老年醫學評估 衰弱

/肌少症

失智症 血管併發症與血壓

/血脂控制

血糖控制低血糖 運動、營養建議及疾病管理 參考文獻

世界衛生組織定義 65 歲以上老年人 口佔總人口比率達到 7% 時稱為「高齡化 社會」,達到 14% 是「高齡社會」,若達 20% 則稱為「超高齡社會」。根據內政部 戶政司統計,我國老年人口比率在 1993 年 便超過 7%,進入高齡化社會;至 2018 年 3 月,我國 65 歲以上老年人口佔總人口比 率已達 14.05%,正式邁入高齡社會。截至 2018 年 12 月底,臺灣總人口共計 2,358 萬 8,932 人,其中 65 歲以上族群多達 343

萬 3,517 人,已佔總人口的 14.56%

1

。隨 著老年人口日益增加 (如下圖 1

1,2

),諸如糖 尿病等慢性疾病盛行比率也越來越高,而 如何處置與照護老年相關慢性疾病也越來 越受到重視。本手冊將探討老年第二型糖 尿病流行病學、病生理、診斷、血管併發 症、血糖控制與藥物治療、低血糖、糖尿 病自我照護、運動與營養等主題,並討論 糖尿病合併衰弱、肌少症、失智症或老年 症候群時,其評估與處置照護。

*2018 年數據統計至 12 月底止

圖 1. 1992–2018 年臺灣老年人口與比例1,2

人口數︵萬人︶ 老年人口比例

老年人口 總人口 老年人口比例

0%

7%

14%

21%

0 500 1,000 1,500 2,000 2,500

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

老年糖尿病流行病學

緒論

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/肌少症

失智症 血管併發症與血壓

/血脂控制

血糖控制低血糖 運動、營養建議及疾病管理 參考文獻

以上糖尿病人佔所有病人數 50.3%;男性 44.6%,女性為 56.3%。

根據衛生福利部國民健康署健康促進 統計年報

7

, 2013 年至 2016 年高血糖或 糖尿病的盛行率為 11.6%,高於 2005 年 至 2008 年的 8.5%。65 歲以上族群,高 血糖或糖尿病的盛行率為 29.8%,其中 65 歲以上男性之盛行率為 32.9%,女性則為 27.0%。一項國內健保資料庫 10 年追蹤 研究發現, 65 歲以上新發病 (new-onset) 糖 尿 病 病 人 , 於 男 性 族 群 之 死 亡 相 對 風 險 (relative risk) 為非糖尿病患者的 1.23 倍 (95% CI, 1.16–1.30);於女性族群則 為 1.27 倍 (95% CI, 1.19–1.35)

8

。此外,

糖尿病患者中, 10 年內發生心血管併發 症相對風險也高於非糖尿病患者 (8.9% vs.

5.8%),而男性和女性的相對風險分別為 1.54 (95% CI, 1.36–1.75) 及 1.70 (95% CI, 1.43–2.02)

8

糖尿病

老 年 的 定 義 依 文 獻 不 同 而 異 , 一 般 多以 65 歲或以上族群為老年人,但介 於 50–64 歲者,因生理狀況而顯著影響 運 動 、 身 體 活 動 者 也 可 定 義 為 老 年

3-5

。 2017 年,全球 20 至 79 歲的人口中,估 計約 4 億 2,500 萬人罹患糖尿病,且預 估 2045 年罹病人數將多達 6 億 2,900 萬 人

6

,其中年齡大於 65 歲以上者約佔三分 之一。臺灣的糖尿病人口亦逐年增加,根 據 2005–2014 年臺灣之健保資料庫調查 (未發表文獻資料),糖尿病人數由 2005 年 的 132 萬人 (女性 65 萬人、男性 67 萬 人 ),增加至 2014 年的 220 萬人 (女性 107 萬人,男性 113 萬人),標準化盛行 率 (standardized prevalence) 也從 4.57%

上升至 6.45%。以 2014 年為例,年齡 65 歲以上國人糖尿病盛行率為 39.9%;

男性為 39.2%,女性為 40.6%。又 65 歲

老年族群糖尿病流行病學

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病生理與篩檢診斷 周全性老年醫學評估 衰弱

/肌少症

失智症 血管併發症與血壓

/血脂控制

血糖控制低血糖 運動、營養建議及疾病管理 參考文獻

老年糖尿病患者與年輕患者的病生理 變化和表現症狀有很大的差異,尤其是同 時有多種共病,無法獨立活動 (functional dependence)、衰弱 (frailty) 和失智 (dementia) 者。治療處置老年糖尿病,

醫療人員必須了解老年糖尿病患者的病生 理,以確實掌握老年糖尿病患者的病況與 其可能發展

3,5

。本節將簡述老年糖尿病患 的病理生理學變化、篩檢及診斷準則。

緒論

人體步入老年後各項器官功能明顯隨 年齡退化,影響身體調控血糖的能力。以 下介紹最重要的幾項病理生理學變化:

1. β 細胞數量減少,功能衰退

步 入 老 年 後 , 人 體 胰 臟 分 泌 胰 島 素 (insulin) 的 β 細胞數量將逐漸減少,分泌 胰島素的功能和對外來刺激的反應也略為 減退

9-11

。早期研究發現,暴露高血糖狀 態時,老年族群胰島素分泌速度及總量顯 著低於年輕及中年族群;因此老年血糖控 制不良的初期表現可能以葡萄糖耐受性不 良 (impaired glucose tolerance) 或飯後高 血糖為主,而非空腹血糖異常

12-14

。美國 Baltimore 追蹤研究發現,葡萄糖耐受正常 的中年人 (平均年齡 52.9 ± 16.6 歲) 於 10 年追蹤期間,出現飯後 2 小時血糖過高的 比率為 48%,空腹血糖過高則為 14%

15

。β 細胞若持續因高血糖或胰島素阻抗 (insulin resistance) 而產生負荷過度,也將導致後 續老年糖尿病風險增加

16

。β 細胞功能衰退 不僅與老年糖尿病發生率有關,也可能獨

立影響糖尿病併發症的相關症狀,如:小 血管功能不良

17

、腎臟功能衰退

18

等。

2. 胰島素阻抗

歐洲胰島素阻抗研究組織 (European Group for the Study of Insulin Resistance, EGIR) 研究發現胰島素敏感度會依年齡增加 而下降,不過兩者的關聯性因校正身體質量 指數 (body mass index, BMI) 而消失

14

。老 化後胰島素阻抗性的現象可能來自於腹部 脂肪組織增生、骨骼肌肉量降低、生理活 動減少、粒線體功能不全、荷爾蒙分泌減 退、氧化壓力和慢性發炎等

19,20

。 30 歲之 後,人體脂肪以外的體重 (lean body mass) 、 骨骼肌肉量及強度皆逐步下降,取而代之 的是脂肪組織增生,且會影響骨骼肌的組

成與功能

21,22

。骨骼肌原是全身使用血糖量

最大的器官,老年人骨骼肌肉量和強度顯 著下降且肌纖維縮小,將使骨骼肌取用血 糖的能力降低,不利於全身血糖的恆定

23

。 脂肪組織增加則會進一步提高各種發炎前 驅物 (pro-inflammatory adipokine) 和細胞

老年糖尿病的病理生理學變化

老年糖尿病的病生理與篩檢診斷

(11)

病生理與篩檢診斷 周全性老年醫學評估 衰弱

/肌少症

失智症 血管併發症與血壓

/血脂控制

血糖控制低血糖 運動、營養建議及疾病管理 參考文獻

的慢性發炎尚無統一的診斷標準或生化指 標,但通常可發現 TNF-α、IL-1、IL-6、

IL-8、C-reactive protein (CRP) 有增多的現 象

27

。這些發炎前驅物增加會提高胰島素阻 抗性、血糖耐受不良及糖尿病的風險,且 與老年人肌少症及脂肪組織增生有關,形 成惡性循環

26,30

4. 肝臟老化

老 年 後 , 肝 臟 內 血 流 每 年 約 減 少 1%,肝細胞數量、代謝解毒功能和胰島素 控制肝醣的能力隨之下降

31

,雖然也有小型 研究指出老年族群與年輕族群相比,其肝 臟製造肝醣的能力及肝臟組織的胰島素敏 感性沒有明顯差異

32

激素 (cytokine) 的分泌,包括 interleukin (IL) -6、IL-1β、IL-18 和 tumor necrosis factor (TNF)-α。這些促進發炎的分子常出 現在與胰島素有關的器官 (如脂肪組織、肝 臟、腸道、胰臟、骨骼肌 ) 中,使器官組織 的氧化壓力升高,進而提高胰島素阻抗現 象,妨礙血糖調控

24-27

3. 老化伴隨的慢性發炎 (Inflammaging) 老化伴隨的慢性發炎 (inflammaging) 是老化與慢性疾病的重要關聯因子

28

,對 於代謝症候群、糖尿病、衰弱、心血管疾 病、癌症及認知功能障礙發生,都扮演重 要角色,而且會增加大血管、小血管併發 症及死亡的風險

29

。至目前為止,老化伴隨

研 究 顯 示 第 二 型 糖 尿 病 診 斷 時 的 年 齡 與 大 血 管 併 發 症 及 死 亡 風 險 呈 顯 著 正 相 關 ; 因 此 積 極 進 行 老 年 糖 尿 病 的 篩 檢 非常重要

33

。美國糖尿病學會 (American Diabetic Association, ADA) 建議,45 歲 以上成人應每 1–3 年檢查一次空腹血糖、

HbA1C 或口服葡萄糖耐受試驗

34

。衛生 福利部國民健康署亦提供整合性篩檢,篩 檢項目也包含糖尿病, 40–64 歲的民眾,

建議每 3 年篩檢一次;而針對 65 歲以上 的民眾,建議每年篩檢一次

35

。一項針對 臺灣老年族群觀察研究發現,臺灣 65 歲 以上老年人口之糖尿病 5 年累積發生率 (cumulative incidence) 為 6.8%,高血壓、

蛋白尿、空腹血糖值異常、血中總膽固醇

偏高為新發糖尿病之獨立風險因子

36

。老年 糖尿病患先出現的表徵可能較輕微而容易 被忽略,如:認知或感官功能減退,因老 年患者常出現疲勞、低血壓、認知功能衰 退等症狀亦常被歸因於老化,而延遲糖尿 病的診斷。另外,由於腎臟對葡萄糖再吸 收的閾值 (renal threshold for glucose) 隨 年齡增加而提高,許多老年糖尿病患者在 臨床上並無明顯的典型三多症狀 (吃多、喝 多、尿多 ),因此常因其他併發症,如神經 病變、腎病變、或其他血管問題就醫才被 診斷。因此醫療人員應了解老年糖尿病的 風險因子及相關症狀,提高臨床診療時的 警覺性及敏感度

34

老年糖尿病的篩檢

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病生理與篩檢診斷 周全性老年醫學評估 衰弱

/肌少症

失智症 血管併發症與血壓

/血脂控制

血糖控制低血糖 運動、營養建議及疾病管理 參考文獻

根據 2018 年臺灣糖尿病臨床照護 指 引 建 議 , 糖 尿 病 診 斷 指 標 包 含 糖 化 血 色 素 、 空 腹 血 漿 葡 萄 糖 濃 度 、 口 服 葡 萄 糖耐受試驗及高血糖症狀 (表 1)

37

。美國 糖尿病學會建議,診斷糖尿病之指標 (空 腹血糖 ≥126 mg/dL、口服 75 g 葡萄 糖耐受試驗 2 小時後血糖 ≥200 mg/dL 或 HbA1C ≥6.5%) 應於不同時間點重 複 測 量 , 以 確 立 糖 尿 病 診 斷 的 正 確 性 。 空腹血糖正常但葡萄糖耐受試驗 2 小時 血糖 >200 mg/dL (isolated postload hyperglycemia) 的族群 ,無法以空腹血 糖篩檢測出,尤其是在老年糖尿病人

38

美國研究調查顯示,若僅測量空腹血糖和 糖化血色素,可能有高達 1/3 的老年糖尿 病患者被漏診

34

。另外需注意 HbA1C 雖 然已是診斷成人糖尿病的指標之一,但因 HbA1C 會隨著年齡增加而緩慢上升,所 以欲以 HbA1C 診斷老年糖尿病時,尤其 對 HbA1C 微幅升高 (如 6.5%–7%) 的老 年人,應同時考量其他血糖診斷指標

5

。老 年人因比其他年齡糖尿病患者更容易有下 肢循環障礙、心肌梗塞、視覺障礙、末期 腎病、急性高血糖等情形,所以當高齡者 診斷糖尿病時,亦應同時評估可能的糖尿 病併發症及其他醫療狀況

34

老年糖尿病的診斷

表 1. 糖尿病的診斷標準37

1. 糖化血色素 ≥6.5% 或

2. 空腹血漿葡萄糖 ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L)

空腹的定義: 至少 8 小時未攝取熱量 或

3. 口服葡萄糖耐受試驗

第 2 小時血漿葡萄糖 ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) 或

4. 高血糖症狀 ( 包括多尿、頻渴和體重減輕 ) 且隨機血漿葡萄糖 ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L)

✓ 口服葡萄糖耐受試驗需依照世界衛生組織規定,使用75 g 的無水葡萄糖溶於 300 mL 的水中。

✓ HbA1C 的檢測方法宜有 National Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP) 的認證或符合 Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) reference assay。

✓ 雖然即時檢驗 (point-of-care testing) 較方便,但目前仍不建議採用即時檢驗測定 HbA1C 來診斷糖尿病。

✓ 貧血和血色素疾病的病人建議以血漿葡萄糖值來診斷糖尿病。

✓ 當數值在診斷標準附近時,建議進行重複測試以確認檢驗結果。

(13)

病生理與篩檢診斷 周全性老年醫學評估 衰弱

/肌少症

失智症 血管併發症與血壓

/血脂控制

血糖控制低血糖 運動、營養建議及疾病管理 參考文獻

老年糖尿病患常同時併有多種疾病、

身體功能和認知障礙,且可能有許多無法明 確歸類至特定疾病的症狀,如憂鬱、跌倒、

尿失禁、失眠、衰弱、營養不良等,即所 謂「老年症候群 (geriatric syndrome)」。老 年症候群除了會降低病人自我照顧能力與生 活品質外,也會影響糖尿病的臨床處置與預 後

39

。另外老年糖尿病患生活品質也與老年 症候群有關,其中包括慢性疼痛、憂鬱、跌 倒、排尿障礙等

40

。有鑑於老年糖尿病人的

病況複雜且個體差異大,國際糖尿病學會 (International Diabetes Federation, IDF) 建 議,診斷老年糖尿病和決定治療方式時應由 跨團隊專業人員進行完整評估,為每位患者 打造個人化照護方案

39

。美國糖尿病學會進 一步指出,老年糖尿病患的評估和照護應 涵括醫療 (medical)、心理 (psychological)、

功能性 (functional) 和社會性 (social) 四個構 面,配合定期糖尿病併發症篩檢,為病患謀 求最大照護和治療效益

41

緒論

老年症候群指老年人因年紀增長,各 方面健康狀態和器官功能退化,各類慢性 疾病等,而導致的臨床合併症狀。它包括 功能障礙 (functional disability)、憂鬱、跌 倒、譫妄、尿失禁、營養不足、認知障礙 等。這些症狀常見於老年患者,對生活品 質及病患功能有重大影響,但往往不易歸 類為典型疾病。 2000 年起,以老年症候群

一詞涵括

42,43

。老年糖尿病與老年症候群盛

行率及發生率有關。美國研究發現 ≥60 歲 社區糖尿病患合併有身體活動功能障礙的

比率為 15% (男性) 和 32% (女性),無糖 尿病者則為 8% (男性) 和 14% (女性)

44

。 與同齡無糖尿病者相比,老年糖尿病患憂 鬱症風險提高 1.31 倍 (23.5% vs. 19.0%;

HR, 1.31; 95% CI, 1.07–1.61)

45

。使用非胰 島素類藥物與胰島素的女性糖尿病患,跌 倒風險分別升高 1.68 倍 (OR, 1.68; 95%

CI, 1.37–2.07) 和 2.78 倍 (OR, 2.78; 95%

CI, 1.82–4.25)

46

。女性尿失禁風險升高 1.21 倍 (95% CI, 1.02–1.43)

47

。營養評估 (mini nutrition assessment) 則顯示,營養

老年症候群與糖尿病之相關性

老年糖尿病周全性老年醫學評估

醫療

功能性 社會性

定期糖尿病併發症篩檢

心理

(14)

病生理與篩檢診斷 周全性老年醫學評估 衰弱

/肌少症

失智症 血管併發症與血壓

/血脂控制

血糖控制低血糖 運動、營養建議及疾病管理 參考文獻

音頻聽力開始減退。另一華人研究指出,

60 歲以上第二型糖尿病患者會伴有衰弱,

盛行率約為 15.1%,另 37.7% 為衰弱前期 (prefrail)

51

。而此衰弱前期和衰弱表現與日 常生活活動能力分數、活動受限及糖尿病 腎病變風險與住院呈顯著正相關

51

。臺灣老 年人出現身體活動功能障礙的風險因子則 包括女性、 75 歲以上和糖尿病。與沒有糖 尿病的老年族群相比,男性糖尿病患活動 功能障礙主要是日常生活自理能力,女性 糖尿病患則為工具性活動功能障礙 (如逛街 購物、處理金錢、搭車旅行 )

52

,此外,老 年糖尿病患其他老年症候群症狀的風險也 顯著高於無糖尿病的同齡族群。

不良風險會較為增加

48

。另老年人併有糖 尿病時,總失智的相對風險為 1.47 (95%

CI, 1.25–1.73),阿茲海默症風險比為 1.39 (95% CI, 1.16–1.66),血管性失智的相對 風險為 2.38 (95% CI, 1.79–3.18)

49

。瑞典 長期追蹤研究發現, 60 歲以上糖尿病前期 及糖尿病患者出現認知功能障礙的比例顯 著較無糖尿病的同齡者高,且會合併有腦 白質組織 (white matter) 減少及出現小血 管病灶 (microvascular lesions);另外腦白 質減退的現象,也出現在無失智或認知功 能障礙之糖尿病患者身上

50

。此外,老年 糖尿病患的內耳功能顯著較同年齡非糖尿 病患弱,容易出現聽力不良,且較常從高

對老年人來說,糖尿病極少以單一疾 病形式存在,常併有各種不同的健康不良 狀態或慢性疾病。國外統計資料顯示,近 6 成的老年糖尿病患同時併有一種以上的

慢性疾病

53-55

,同時併有 4 種以上慢性疾病

者則高達 4 成

56

。常見於老年糖尿病患的 共病症和健康問題包括心血管疾病 (如高血 壓、心衰竭、中風 )、排尿障礙、憂鬱、骨 關節炎、肥胖、內分泌疾病等

57

。而這些 共病皆會顯著影響糖尿病控制成效,且隨 年齡增長而更加顯著

58

。老年人糖尿病合 併多種共病症時,亦應評估病患自覺疾病 影響生活的程度,此外,多種共病症需要 同時使用多種藥物治療,易使老年糖尿病 患暴露於多重用藥 (polypharmacy) 的風險

之中。英國長程追蹤研究顯示, 60 歲以上 老年人同時使用 4 種以上藥品,2 年內跌 倒機率提高 18%;同時使用 10 種以上藥 品, 2 年內跌倒機率提高 50%

59

。臺灣民眾 多重用藥的情形較其他國家更普遍,尤其 是老年人。 2001–2002 年統計研究指出,

養護機構老年人同時使用 5 種或 10 種以 上藥品的比率分別為 81% 和 38%

60

。老年 人多重用藥除了會提高跌倒風險之外,亦 會增加藥物交互作用、藥物副作用和認知 功能不良的機率

61,62

。臺灣健保資料庫分析 指出,老年人使用 5 種以上藥物時,輕度 認知功能不良和失智的勝算比 (odds ratio) 為 1.75 和 2.33

63

。因此,評估和治療老年 糖尿病時應將多重用藥一併納入考量。

多重共病症對老年糖尿病的影響

(15)

病生理與篩檢診斷 周全性老年醫學評估 衰弱

/肌少症

失智症 血管併發症與血壓

/血脂控制

血糖控制低血糖 運動、營養建議及疾病管理 參考文獻

周全性老年醫學評估 (Comprehensive Geriatric Assessment, CGA) 常被用來評 估超高齡 (如年紀大於 80 歲)、具多重複 雜 疾 病 或 老 年 症 候 群 、 近 期 身 體 功 能 改 變、或有心理認知功能問題 或有家庭社 會支持問題的老年人。它除了有助於發現 老年人諸如身體或認知功能降低、衰弱、

憂鬱與家庭照護需求等潛在問題外,也有 助於恢復或維持老年人生活功能和生活品 質 , 甚 至 降 低 入 住 護 理 之 家 的 機 率 及 死

亡率

64-66

;老年糖尿病患者,常有多重疾

病、伴隨老年症候群或心理家庭社會支持 等問題,所以周全性老年醫學評估亦適用 於老年糖尿病患的評估

39,67,68

。 CGA 的優 點是能全面性評估老年人的健康狀態、醫 療與家庭照護以及經濟與社會支持需求、

日常生活功能及生活品質,並為病人打造 個人化照護計畫,不但能增進醫療和復健 治療的成效,也能協助預防可能的併發症 或緊急住院需求。對於年齡越大 (如 80 歲 以上 )、醫療疾病及健康需求越複雜 (如罹 患 癌 症 、 失 智 症 、 衰 弱 或 生 活 無 法 自 理 者 )、或曾住院的老年人來說,CGA 的好 處更加明顯

66,68,69

。執行 CGA 評估的團 隊通常由不同背景的健康照護專業人員組 成 , 包 含 醫 師 、 護 理 師 、 社 工 師 、 復 健 師、營養師、藥師、心理師等;依評估機 構的可行性和被評估對象的需求而有所不 同。學者建議,老年糖尿病患的 CGA 應 包含五個構面:生理功能評估、心理功能 評估、智能功能評估、社會經濟狀態評估 和病人偏好

68

身體功能評估 (Physical assessment) 此項目的為評估老年人日常生理和身

體活動功能,可分為三個層次:日常生活 活動 (Activity of Daily Living, ADL) 功能;

工具性日常生活活動 (Instrumental Activity of Daily Living, IADL) 功能;進階性日常生 活活動 (Advanced Activity of Daily Living, AADL) 功能,但 AADL 在台灣臨床較 少使用。此外,還應包括感官功能評估、

步態與平衡功能評估、營養評估等

70

1. 日常生活活動 (ADL)

代表個人維持基本生活所需的能力,

如進食、穿衣、沐浴、如廁、移轉位、穿 脫衣褲、大小便控制等;通常使用巴氏量 表 (Barthel index) 評估。

2. 工具性日常生活活動 (IADL)

代表個人獨立生活於家中所需具備的 能力,如購物、整理家務、理財、備餐、搭 乘交通工具、使用電話、洗衣、服藥等。

3. 進階性日常生活活動 (AADL)

代表個人完成社會、社區和家庭角色 的程度,及參與娛樂、運動、休息或職業 事務的能力。如外出旅行、與朋友聚會、

打球等。

4. 感官功能評估

主要包括視力與聽力評估。視力可使 用 Snellen 視力量表評估,或直接請受檢 者閱讀報章雜誌的標題與內文。聽力評估 則可在受檢者背後約 15 公分處輕聲說話,

請受檢者複誦或使用聽力檢測儀評估。

5. 步態與平衡功能評估

在 門 診 進 行 評 估 時 , 最 常 用 的 是 起

周全性老年醫學評估

(16)

病生理與篩檢診斷 周全性老年醫學評估 衰弱

/肌少症

失智症 血管併發症與血壓

/血脂控制

血糖控制低血糖 運動、營養建議及疾病管理 參考文獻

有顯著的關聯性

71

。老年憂鬱症篩檢可使 用老年憂鬱症量表 (Geriatric Depression Scale, GDS) 評估,最簡易的版本是請受檢 者根據最近一星期的狀況回答 5 項問題;2 分以上即可判定為憂鬱症高風險群。

除此之外,老年人心靈層面的需求與 寄託亦應一併評估;包括宗教信仰、心理支 持來源、家庭功能等。這些因素對老年人健 康狀態及糖尿病的長期控制相當重要。

認 知 功 能 評 估 ( M e n t a l f u n c t i o n assessment)

對 老 年 糖 尿 病 患 而 言 , 認 知 功 能 障 礙 影 響 了 自 我 照 護 能 力 、 用 藥 安 全 和 緊急事故的處理能力 (如低血糖),應定 期 審 慎 執 行 評 估 。 常 用 的 評 估 工 具 包 括 簡易智能狀態測驗 (Mini-Mental Status Examination, MMSE)、簡易心智狀態問卷 調查表 (The Short Portable Mental Status Questionnaire, SPMSQ)、迷你認知評估 (Mini-Cog assessment) 等。MMSE 是一項 總分為 30 分的量表,若受檢者的教育程度 為國中以上,得分低於 24 分代表受檢者可 能有認知功能異常;小學程度為 21 分,未 受教育者為 16 分。SPMSQ 則是一項 10 個問題的問卷,答錯 2 題以上則可能有心 智功能缺損。迷你認知評估更簡易,由畫 時鐘測試和複述及記憶三個名詞組成,適 用於時間有限的門診。

社 會 經 濟 狀 態 評 估 (Socio-economic conditions assessment)

老年人的社會功能及經濟狀態評估與 完整有效的糖尿病照護計畫有關,其中包 含老年人對自己生活的期望與安排、社交 活動與嗜好、與家人親友的關係、家人親 友對老年人的期望、財務經濟現況等。除 身行走測試 (Get-Up and Go Test 或

Timed Up-and-Go Test)。執行方法是請 受測者坐於直背的椅子上,盡量不用扶手 而快速站立,接著用最快速度往前行走 3 公尺,再轉身走回原點坐下。評估的重點 包括坐姿平衡度、由椅子站起來的移動狀 態、行走的步伐與穩定度、是否能穩定地 轉圈、總花費時間等。 10 秒內完成所有 動作者為健康老年人; 10–20 秒內達成 則屬於可自行外出、不須輔具者; 20–30 秒內完成不建議獨自外出,且建議使用輔 具; 30 秒以上才完成者,屬於高度跌倒 風險之老年人。此外,改良式 Romberg 方法可用以檢測站立時的平衡性,協助偵 測老年糖尿病患常見的下肢問題,包括關 節炎、周邊神經病變、足部問題、肢體無 力及疼痛等。

6. 營養評估

營 養 是 糖 尿 病 照 護 中 非 常 關 鍵 的 一 環 。 老 年 人 常 併 有 營 養 不 良 的 問 題 , 且 會因生理狀態 (如疾病、疼痛、牙齒功能 等 ) 和心理狀態 (如憂鬱症、失智症等) 而 加重。評估老年人營養狀態最常用的工具 是體重減輕的程度、食慾及生化檢查值。

當體重在一個月內減輕 5% 以上或 6 個月 內減輕 10% 以上,即為有意義的體重喪 失。若病患合併有體重降低、食慾不振、

衣 著 變 鬆 , 則 為 營 養 不 良 的 高 風 險 群 。 常用於檢測營養不良的生化指標包括白蛋 白 (albumin)、膽固醇 (cholesterol)、血色 素、淋巴球數量等。另也可使用迷你營養 評估量表進行全面性的評估。

心理功能評估 (Psychological assessment)

研究發現,憂鬱症是老年人最常見的

疾病之一;且老年糖尿病與憂鬱症盛行率

(17)

病生理與篩檢診斷 周全性老年醫學評估 衰弱

/肌少症

失智症 血管併發症與血壓

/血脂控制

血糖控制低血糖 運動、營養建議及疾病管理 參考文獻

病控制和治療效果。因此在評估與設計老 年糖尿病患照護計畫時,應先審慎了解病 患的生活習慣、個人對健康和疾病治療的 期待與接受度、醫囑配合度、價值觀、家 庭支持系統等,鼓勵病患表達意見並參與 決策,為病患量身打造有效而實際可行的 照護模式。

此之外,也應評估主要照顧者的身心需求 和負擔,適時建議或提供援助資源,增進 照護效能。

個人偏好 (Patient's preference)

糖尿病是一項需要病患高度配合的疾 病,病患的個人偏好及信念會顯著影響疾

由於全球人口快速老化,老年糖尿病 及老年症候群的發生率越來越高,而老年糖 尿病患的表現與處置又會因老年症候群而有 很大的差異;因此世界各國相關醫學會越來 越重視老年人的整合式健康照護

72

。英國學 者於 2018 年提出一項老年糖尿病患的整合 照護建議,鼓勵專業人員在治療老年糖尿病 患前應進行全面整合性評估,為患者設定個 人化照護模式與目標,以達到適當血糖控 制、降低併發症和提升生活品質的目的

73

。 臺灣研究亦建議,新診斷的老年糖尿病患應

依年齡、病程、共病症和功能狀態擬定個人 化治療模式,以期降低低血糖發生率及其他 不良後果

8

。對老年糖尿病患進行評估時,

建議以周全性老年醫學評估為基礎,搭配以 病人為中心的個別化照顧思維。除了對病人 所有疾病做整體回顧,考量疾病治療的臨床 證據外,也應了解病患本人及家屬主要關注 事項,訂定各類疾病處置優先次序,並從最 大利益及最小傷害的角度選擇合適治療模 式,最後與病患和家屬討論後共同決定,並 持續追蹤修正

74

依據周全性老年醫學評估結果,擬定老年糖尿病照護策略

(18)

病生理與篩檢診斷 周全性老年醫學評估 衰弱

/肌少症

失智症 血管併發症與血壓

/血脂控制

血糖控制低血糖 運動、營養建議及疾病管理 參考文獻

肌少症 (sarcopenia) 和衰弱 (frailty) 是 老年糖尿病患重要的合併症之一。肌少症是 指骨骼肌肉質量、強度及功能隨著年齡增加 而減退,衰弱則是個人遇到外在壓力時易受 傷害,導致生理、心理或社會機能發生障礙 的狀態。老年人肌少症常被認為是衰弱的前 驅表徵之一,兩者臨床表現和定義相當類 似,且都與老年人日常生活功能退化、活動 受限、複雜醫療需求及死亡風險相關

75

。世 界各國調查研究指出,肌少症可能影響一半 以上的老年人;老年糖尿病患者的衰弱盛 行率較同年齡非糖尿病患者高 3 至 5 倍

76

。 老年糖尿病患者較易衰弱,而衰弱可能比 年齡或共病症,更適合作為預測老年糖尿 病患者發生併發症或死亡的指標

5

。衛生福 利部國民健康署長期追蹤臺灣中老年人身 心社會生活狀況發現

77

,從事各項日常生活 活動沒有任何困難者,佔全體 65 歲以上族 群的 84.8%,然而於 75 歲以上族群卻僅佔 74.1% (男性 78.2%,女性 70.7%),顯示約 每 4 名 75 歲以上老人即有 1 人對任一日常

生活活動感到困難,尤以女性較男性普遍。

另外,國家衛生研究院臺灣老年人肌少症轉 譯研究 (Sarcopenia and Translational Aging Research in Taiwan, START) 團隊整併了 5 份 2003 年至 2012 年間以臺灣社區老人為 研究對象的世代研究,發現 65 歲以上老人 肌少症 (sarcopenia) 的盛行率為 7.3% (女性 為 6.5%,男性為 8.2%),而且肌少症的嚴 重程度與日常生活活動困難顯著有關

78

老 年 糖 尿 病 患 者 若 併 有 肌 少 症 或 衰 弱 狀 態 , 日 常 生 活 功 能 和 疾 病 預 後 通 常 較差,容易出現嚴重藥物副作用 (如低血 糖 )。相對的,糖尿病也會提高老年人肌少 症和衰弱風險,增加跌倒、骨折、罹患其 他慢性疾病及死亡的機率

79

。此外,長期 照顧體系或居住於養護機構的老年人常同 時併有多種健康或醫療問題,是衰弱的高 風險群,更需要謹慎管理和控制糖尿病。

醫療團隊應了解肌少症和衰弱的定義、風 險因子、篩檢及介入方式,對併有肌少症 或衰弱的老年糖尿病患者提供全人照護。

緒論

目 前 有 不 同 學 術 研 究 組 織 提 出 肌 少 症 的 診 斷 標 準 , 包 括 : 國 際 肌 少 症 工 作小組 (International Working Group on Sarcopenia, IWGS)、歐洲老年肌 少 症 工 作 小 組 ( E u ro p e a n Wo r k i n g Group on Sarcopenia in Older People,

E W G S O P ) 、 亞 洲 肌 少 症 工 作 小 組 (Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS) 和美國國衛院生物標誌聯盟肌 少症研究計畫 (The Foundation for the National Institutes of Health Biomarkers Consortium Sarcopenia Project, FNIH)。

肌少症的定義和診斷標準

老年糖尿病與衰弱 / 肌少症

(19)

病生理與篩檢診斷 周全性老年醫學評估 衰弱

/肌少症

失智症 血管併發症與血壓

/血脂控制

血糖控制低血糖 運動、營養建議及疾病管理 參考文獻

目:肌肉強度 (是否能提 10 磅的重物)、

行走 (是否能於房間內行走)、由椅子上站 起、爬樓梯 (是否能爬 10 階樓梯) 及跌倒 (過去 1 年內曾跌倒幾次),已翻譯為多國 語言且廣泛用於肌少症相關研究

83,84

。 這 些 研 究 組 織 提 出 的 臨 床 檢 測 項 目 包 括

行走速度 (gait speed)、握力強度 (grip strength) 和肌肉質量,唯診斷數值略有 不同 (表 1)

80-82

。另外, 2013 年 SARC-F 問卷則以病患主觀自評為主,包含 5 個項

肌肉量

肌肉量的測量為四肢骨骼肌肉質量 / 身高

2

(appendicular skeletal muscle mass/

squared height, ASM/ht

2

; height-adjusted skeletal muscle index, hSMI)、ASM/體重 (weight-adjusted skeletal muscle index, wSMI) 或 ASM/身體質量指數 (body mass index, BMI) 等,臨床上常用雙能量 X 光吸 收儀 (dual energy X-ray absorptionmetry, DXA)、生物電阻測量分析 (bio-impedance analysis, BIA)、電腦斷層和核磁共振影像 (magnetic resonance imaging, MRI) 等檢 測,但因費用及輻射暴露的考量,無法廣 泛用於一般檢驗。臺灣流行病學資料顯示 hSMI 與握力、心肺功能、行走速度等相關 性優於 wSMI,目前建議以 hSMI 為肌肉量 的判定標準

85

。國家衛生研究院整合臺灣多

表 1. 肌少症診斷標準80-82

International Academy of

Nutrition and Aging (IANA)

正常步行速度 <1.0 m/s

肌肉量:ASM/ht2 ≤7.23 kg/m2 ( 男性 );ASM/ht2 ≤5.67 kg/m2( 女性 )

EWGSOP

正常步行速度 ≤ 0.8 m/s

握力 <30 kg ( 男性 );握力 <20 kg ( 女性 )

肌肉量:ASM/ht2 <7.23–7.26 kg/m2 ( 男性 );ASM/ht2 ≤5.50–5.67 kg/

m2( 女性 )

AWGS

正常步行速度 < 0.8 m/s

握力 <26 kg ( 男性 );握力 <18 kg ( 女性 )

肌肉量:ASM/ht2 <7.0 kg/m2 ( 男性 );ASM/ht2 ≤5.4 kg/m2( 女性 )

FNIH

正常步行速度 < 0.8 m/s

握力 <26 kg ( 男性 );握力 <16 kg ( 女性 )

肌肉量:ASM/BMI <0.789 m2 ( 男性 );ASM/BMI ≤0.512 m2( 女性 )

項研究結果,以 20–40 歲年輕族群肌肉量 的兩個標準差或正負 20% 為切點,定義男 性 ASM/ht

2

<6.76 kg/m

2

、女性 ASM/ht

2

<5.28 kg/m

2

為肌少症

78

。若以儀器測量肌 肉量受限於設備及實務條件,可以小腿圍取 代,唯目前較缺乏大型完整研究資料,作為 統一準則

86

。根據一項 1,839 位平均 63.9 歲 臺灣老年人的研究探討 ASM 與小腿圍之相 關性, ASM 與小腿圍迴歸係數 (R

2

) 為 0.864 (standard error of estimate of the regression model =1.53 kg),理想的小腿圍切點為男性 33 cm (敏感度 81.5%,準確率 66.2%);女 性 32 cm (敏感度 74.4%;準確率 63.3%);

低於理想值者,即有可能肌肉量不足

87

。依 據亞洲肌少症工作小組 (AWGS) 定義:男性 肌肉量 ASM/ht

2

<7.0 kg/m

2

;女性 ASM/ht

2

≤5.4 kg/m

2

即為肌少症

80

(20)

病生理與篩檢診斷 周全性老年醫學評估 衰弱

/肌少症

失智症 血管併發症與血壓

/血脂控制

血糖控制低血糖 運動、營養建議及疾病管理 參考文獻

受限、衰弱和死亡率都顯著高於只有肌少 症者

89

。肌少症型肥胖成因,可能由於肥胖 的老年人較易產生胰島素阻抗而影響肌肉 代謝、粒線體功能及蛋白質合成,而導致 肌少症

90

;或是肌少症的老年人因骨骼肌 肉流失、生活及運動型態受限,因而累積 脂肪組織造成肥胖。肌少症型肥胖的定義 至今尚無定論,各研究以 ASM 過低 (男性

<7.40–9.12 kg/m

2

,女性 <5.14–7.36 kg/

m

2

) 加上全身脂肪比例過高 (男性 >20.2–

37.2%;女性 >31.7–42.9%) 或腰圍過大 (男性 >102 cm;女性 >88 cm) 為準

91

肌少症篩檢流程

根 據 亞 洲 肌 少 症 工 作 小 組 ( A s i a n Wo r k i n g G ro u p f o r S a rc o p e n i a , AWGS) 建議,肌少症的篩檢應以行走速 度 測 量 為 基 礎 , 再 輔 以 手 部 握 力 及 肌 肉 質 量 作 為 依 據 , 評 估 年 長 者 是 否 為 肌 少 症 (圖 1)

80,92

握力

最常使用測量握力的方式是手部握力 器檢測,以國家衛生研究院研究結果為例,

最低之 20% 握力值介於男性 25–27.2 kg;

女性 14.6–16.4 kg,依受試者身體質量指數 略有不同

78

行走速度

依各國際組織建議,若老年人正常步 行速度 <0.8 m/s,需進一步檢查肌少症。

肌少症型肥胖

另 一 特 別 族 群 是 肌 少 症 型 肥 胖 (sarcopenic obesity)。如前述,人體老化 的自然生理變化之一是骨骼肌肉量減少和 脂肪組織增生,這個現象可能使身體質量 指數的臨床判斷失真,意即 BMI (或體重) 落於理想範圍或高於理想範圍的老年人,

其實已存有未被偵測到的肌少症

88

。臨床研 究顯示,肌少症型肥胖老年人其活動功能

圖 1. 肌少症篩檢流程80,92

年齡 65 歲或以上老年人

行走速度及手部握力正常 行走速度或手部握力偏低

測量行走速度及手部握力

測量肌肉質量

無肌少症

正常

無肌少症 肌少症

偏低

(21)

病生理與篩檢診斷 周全性老年醫學評估 衰弱

/肌少症

失智症 血管併發症與血壓

/血脂控制

血糖控制低血糖 運動、營養建議及疾病管理 參考文獻

2001 年 Fried 等人建立了最初的 衰弱診斷模型,包括 5 個指標

93

。病患 若符合 1–2 項指標可診斷為衰弱前狀態 (prefrail),若符合 3–5 項指標即為臨床衰 弱狀態 (frail):

1. 非常疲倦 (exhaustion)

2. 生理活動減弱 (physical inactivity) 3. 肌肉虛弱 (muscle weakness),如握力

不足

4. 行走速度緩慢 (slow walking speed) 5. 體重流失 (weight loss),如過去一年降

10 磅 (約相等於 4.5 公斤)

Fried 等人依據以上的診斷標準,評 估美國心血管健康研究 (Cardiovascular Health Study) 參與者的衰弱狀態,發現 65

歲以上社區民眾的衰弱盛行率約為 6.9%,

女性略高於男性,其他與衰弱有關的因子 包括年齡較大、收入及教育程度較低、有 較多共病症和失能

93

。值得注意的是,衰弱 診斷標準中,肌肉虛弱和行走速度緩慢與 肌少症的特性相同,且臨床表現通常都是 生理活動功能減退,因此肌少症和衰弱的 臨床診斷有很高的重疊率

94,95

為了更完整診斷老年人的衰弱狀態,

近年來學者陸續加入了心理和社會構面的 特性,如:認知功能、是否外出、是否參 與社區活動等。目前由 Rockwood K 等人 研發的臨床衰弱量表 (Clinical Frailty Scale, CFS) 為應用廣泛且已被確認有效的測量工 具之一, CFS 評分主要取決於臨床表現,

由 1 分 (非常健康) 至 9 分 (極度病重);每 增加 1 分,死亡風險就顯著提升。

衰弱的定義和診斷標準

老年糖尿病與肌少症 /衰弱

糖 尿 病 會 影 響 全 身 各 項 器 官 系 統 , 因而與肌少症 /衰弱的發生密切相關,而 且隨著年齡增長而更加顯著

79,96

。骨骼肌 是 全 身 最 大 的 胰 島 素 作 用 組 織 , 骨 骼 肌 質 量 減 少 將 顯 著 影 響 血 糖 調 控 。 此 外 老 年 糖 尿 病 患 容 易 伴 有 營 養 不 良 、 認 知 障 礙、心血管等疾病,提高肌少症 /衰弱的 發生率,並使肌少症 /衰弱對個體的影響 更加顯著。相對地,肌少症 /衰弱的老年 人 肌 肉 量 不 足 , 能 耐 受 的 生 理 活 動 和 運 動 強 度 相 對 較 弱 , 且 容 易 併 有 認 知 功 能 障 礙 , 可 能 提 高 糖 尿 病 發 生 機 率 及 疾 病 嚴重程度。老年糖尿病患發生肌少症 /衰 弱 的 危 險 因 子 , 包 括 年 齡 、 性 別 、 糖 尿

病 及 其 併 發 症 、 血 糖 控 制 不 佳 、 多 重 疾 病等

97,98

年齡

年齡老化的自然進程會使肌肉組織消

退、脂肪組織增生,尤其是下肢肌肉減少

和腹部脂肪堆積,明顯影響身體活動和運

動能力。加上老年人靜態生活模式比率較

高,身體活動比年輕族群減少許多,更加

速了肌肉質量和強度減退的速度。許多研

究都顯示,肌少症 /衰弱的可能性隨著年齡

增長而遞增;尤其是 60–70 歲以後增長速

度更快。橫斷面研究指出,相對於 20 歲族

群, 70–80 歲老年人的下肢四頭肌肉量減

(22)

病生理與篩檢診斷 周全性老年醫學評估 衰弱

/肌少症

失智症 血管併發症與血壓

/血脂控制

血糖控制低血糖 運動、營養建議及疾病管理 參考文獻

盛行率

76,105

血糖過高除了會傷害神經與肌肉的鍵 結之外,也會增加血糖介導的細胞氧化壓 力及慢性發炎現象,而傷害肌肉細胞粒線 體功能,並加劇肌肉傷害和衰弱的病程。

此外,糖尿病患血糖過高會使體重下降、

胺基酸代謝異常、糖化終產物 (advanced glycation end products, AGEs) 增加,且 可能與骨骼肌肉質量下降有關

106

多重疾病與多重用藥

許 多 糖 尿 病 患 常 有 的 共 病 症 都 可 能 會引起或加重肌少症 /衰弱狀態,包括骨 質疏鬆症、癌症、憂鬱、肝硬化、慢性腎 病、慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 等。當同時 併 有 多 種 疾 病 , 而 暴 露 在 多 重 用 藥 的 風 險下,老年人衰弱的程度將惡化

107

。有研 究同時使用 5 個藥品定義為多重用藥,

同時使用 10 個藥品定義為極度多重用藥 (hyperpolypharmacy) 研究發現,57–84 歲 多重用藥和極度多重用藥的社區老年病人 發生衰弱的勝算比分別為 2.3 (1.60–3.31) 和 4.97 (2.97–8.32) 倍

108

。另一篇社區老年人 追蹤研究發現相較於使用 0–3 個藥品者,

使用 4–6 個藥品及 7 個藥品以上者,發生 衰弱的風險比 (hazard ratio) 分別為 1.55 (1.22–1.96) 及 2.47 (1.78–3.43)

109

。學者認 為,多重用藥對衰弱的影響與不適當用藥、

副作用的嚴重度及發生頻率的提高有關

110

其它

日本研究發現,老年糖尿病患的衰弱 風險與體重較低、白蛋白 (albumin)、高密 度脂蛋白、總膽固醇、收縮壓較低,及年 齡較大有關;其中年齡和白蛋白與衰弱風 險的關聯性最顯著

76

退高達 40%

99

,肌肉組織佔全身體重的比 率由 50% 下降至 25%,肌肉代謝率也大 幅減退

100

。研究估計,肌少症可能影響一 半以上的老年人,尤其是 80 歲以上者

97

。 韓國研究發現,老年糖尿病患的衰弱盛行 率約為 32%–48%,非糖尿病的老年人則為 5%–10%;糖尿病患罹患肌少症的風險是 無糖尿病者的 3 倍

101

性別

臺灣 65 歲以上一般男性肌少症比率 為 8.2%,女性為 6.5%

78

。另一華人研究結 果指出,男性糖尿病患或糖尿病前期者的 衰弱風險為女性的 0.67 倍。專家建議醫療 人員應對老年女性糖尿病患者提高警覺,

積極進行肌少症和衰弱現象的篩檢

102

糖尿病及其併發症

老年糖尿病患常合併多種器官疾病

82

, 當老年糖尿病患者出現併發症之後,肌少 症和衰弱狀態的風險將提高;最明顯的例 子是糖尿病神經病變。研究顯示,高血糖 傷害神經功能之後,可能使肌凝蛋白過度 糖化 (myosin glycation)、損害肌肉強度,

造成肌肉萎縮。臨床觀察發現併有糖尿病 周邊神經病變的老年人,衰弱比率比無神 經病變者高 2 倍

103

。糖尿病足部潰瘍則會 直接影響病患的行走、運動和自我照護能 力,增加靜態生活模式的比率,進一步降 低肌肉質量和強度

104

血糖控制不佳

長期追蹤研究顯示老年人血糖控制不

佳和衰弱有關,且可能呈現 U 型趨勢;意

即血糖或糖化血色素過低或過高都會提高

衰弱的風險。研究指出,在未罹患糖尿病

的老年人中,血糖較高者也有較高的衰弱

(23)

病生理與篩檢診斷 周全性老年醫學評估 衰弱

/肌少症

失智症 血管併發症與血壓

/血脂控制

血糖控制低血糖 運動、營養建議及疾病管理 參考文獻

跌倒

肌少症是跌倒的獨立風險因子之一,

而糖尿病進一步加重了此項風險。日本研究 指出,第二型糖尿病患者併有行走速度減慢 時,跌倒風險明顯上升。老年人跌倒將顯著 提高醫療需求和依賴狀態,縮短預期壽命;

因此對於肌少症或衰弱的老年糖尿病患,照 護者應了解如何預防跌倒及緊急處理方式。

憂鬱

衰弱不僅指生理易受傷害的狀態,也包 含了心理性構面。糖尿病是憂鬱的獨立風險 因子之一,且衰弱的老年糖尿病患社交活動 通常較少、人際關係較薄弱、生理和運動較 受限,進一步提高憂鬱的風險及嚴重程度。

認知功能障礙

衰弱和糖尿病同為認知功能障礙的獨 立風險因子,兩者可能有加乘作用。老年 糖尿病患常有胰島素阻抗現象,可能與腦 部類澱粉斑塊 (amyloid deposition) 的沈積 有關,造成認知功能受損

111

。此外,胰島 素在 tau 蛋白 (τ proteins) 的磷酸化過程扮 演著重要角色,可能影響阿茲海默症病理

變化中的神經纖維纏結現象 (neurofibrillary tangles)。老年糖尿病患若同時併有肌少症/

衰弱,可能影響血糖控制成效,進一步提 高了認知功能障礙的風險。

低血糖

衰弱的老年人常伴有食慾不佳及體重 下降的現象,大幅提高低血糖風險。嚴重低 血糖時必須住院治療,進一步惡化老年病患 的身體狀態和衰弱程度。值得注意的是認知 功能障礙與低血糖互為因果,治療衰弱的老 年糖尿病患時,應將預防和避免低血糖列為 最優先的準則之一

112

血管併發症和死亡

老年糖尿病患常同時併有心血管疾病,

尤其是病史較長者。心血管疾病和衰弱狀態 會互相影響,且同時影響老年糖尿病患的治 療效果與預後。研究指出,年紀增長、糖尿 病和心血管疾病風險因子都會提高大血管和 小血管併發症與老年相關症狀 (如衰弱、認 知障礙、跌倒等 ) 的風險

113

。老年糖尿病患 若同時符合衰弱定義,糖尿病小血管併發症 (如腎病變) 和死亡的風險則顯著較高

51

老年糖尿病患併有肌少症 /衰弱的不良後果 79

老年糖尿病患併有肌少症或衰弱時,

有較高的功能障礙、跌倒、住院、入住機構 和死亡風險,且會使糖尿病生活模式改變的 治療效益顯著減低。但是肌少症和衰弱是一 種可逆的動態平衡現象;透過及時介入與治 療,如改善營養狀態和加強運動,老年糖尿 病患可能在虛弱、虛弱前期 (prefrail) 及非

虛弱 (non-frail) 狀態之間轉換,有效改善肌 少症和衰弱狀態,提升生活品質、疾病控制

及預後

34,94

。一篇華人研究指出,追蹤 2 年

期間, 65 歲以上老年人其衰弱情形改善的 比率為 23.4% (男性) 至 26.6% (女性);惡化 比率則為 11.1% (男性) 和 6.6% (女性)

114

。 由衰弱前期進展至衰弱的預測因子包括住

老年糖尿病患併有肌少症 /衰弱時的治療

(24)

病生理與篩檢診斷 周全性老年醫學評估 衰弱

/肌少症

失智症 血管併發症與血壓

/血脂控制

血糖控制低血糖 運動、營養建議及疾病管理 參考文獻

老年人新罹患糖尿病的風險。 (請參閱老年 糖尿病之運動、營養建議及疾病管理章節 )

飲食

建議老年人應攝取足夠的膳食熱量及 蛋白質,提供肌肉活動和代謝所需。若有 需求,亦可適度增加蛋白質攝取量。除了 維持均衡的膳食營養之外,適度補充維生 素對老年人及糖尿病患者可能有好處

119

。 近年研究顯示,維生素 D 在老年人慢性疾 病、衰弱和肌少症的病理機轉中扮演著重 要角色。缺乏維生素 D 與衰弱、糖尿病、

骨質疏鬆、癌症、心血管疾病、失智、憂 鬱症狀及自體免疫疾病皆有相關

120-122

。以 衰弱而言, 2016 年一項統合分析納入 7 篇 指出維生素 D 與衰弱有關的研究,發現不 論以 Fried criteria 或 FRAIL 評分標準判定 衰弱狀態,維生素 D 較低者都有較高的衰 弱風險,勝算比約為 1.27–1.55

123

。 (請參閱 老年糖尿病之運動、營養建議及疾病管理 章節 )

其他

藥 物 為 肌 少 症 和 衰 弱 的 輔 助 療 法 之 一,但目前尚缺乏嚴謹的臨床實證支持,

也沒有專家共識建議的治療方式。使用選 擇性雄性素受體調節劑 (selective androgen receptor modulators, SARMs) 似乎有助於 刺激肌肉生長

124

,性腺功能低下者適度補充 睪固酮則可能可以降低體重、改變身體質量 分布及血糖血脂代謝。但用藥前應同時考慮 多重用藥風險、可能的副作用、病患意願及 費用。不宜使用睪固酮者包括前列腺特異性 抗原偏高、血球容積比值偏高、嚴重泌尿道 感染、未治療的嚴重睡眠呼吸中止症、未控 制的心衰竭、近 6 個月內曾發生心肌梗塞 或中風等

125,126

院、年紀較大、曾經中風、認知功能較差、

骨關節炎;由無衰弱進展至衰弱前期或衰弱 狀態的預測因子則包含年齡較大、癌症病 史、住院、慢性肺病和中風。女性的衰弱進 展速度似乎比男性慢,但罹患糖尿病會顯著 加快衰弱進展的速度。較高的社經地位則為 衰弱的保護因子

114

。義大利和日本研究也有 類似的發現,進一步指出健康識能 (health literacy) 較低、抽菸、視力不佳、維生素 D 過低、尿酸過高、多重用藥等因素與衰弱惡 化顯著有關;體重略為過重 (BMI 25.0–29.9 kg/m

2

) 和高教育程度則與降低衰弱惡化有 關

115

。評估衰弱的潛在原因,與社會、經 濟、心理與健康識能狀態,進而設計最有效 益的介入治療方式,應能減緩老年人的衰弱 病程,並降低老年人健康狀態的惡化及醫療 需求

116,117

血糖控制

老年糖尿病患的肌少症 /衰弱、低血糖 和認知障礙是互相影響的,且衰弱扮演著極 重要的關鍵角色。許多衰弱的老年糖尿病患 因接受過多治療,設立太嚴格的血糖目標,

反而增加低血糖和認知障礙的風險。因此,

老年糖尿病患若併有肌少症或衰弱情形,應 適當調整血糖控制目標值,並選擇較不易造 成低血糖的藥物治療

112

。 (請參閱老年糖尿 病的血糖控制章節 )

運動

運動有助於預防老年人慢性疾病,並 能提高生理功能、認知功能與生活品質,

且對於老年人的社會心理健康有所幫助

118

研究證實,阻力、耐力和有氧運動都能減

緩老化造成的肌肉質量減退;其中阻力配

合耐力運動是最有效的。不僅能改善老年

糖尿病患的血糖控制情形,也能降低衰弱

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