醫師對成人預防保健服務內容之評估; Physicians’ Evaluation of Adult Health Examination Provided by National Health Insurance

全文

(1)中國醫藥大學醫務管理學研究所碩士論文編號：IHAS-416. 醫師對成人預防保健服務內容之評估 Physicians’ Evaluation of Adult Health Examination Provided by National Health Insurance. 指導教授：蔡. 文. 正. 博士. 研究生：蔡. 芳. 綿. 撰. 中華民國九十七年六月.

(2) 本論文乃蔡文正教授主持之衛生署國民健康局委託研究計畫『全民健康保險成人預防保健服務品質探討及成本效果分析』（DOH96-HP-1103）之部分研究.

(3) 中文摘要目的：成人預防保健服務(簡稱成人健檢)針對 40 歲以上民眾提供免費健康檢查，可篩檢出國人常罹患的疾病型態，透過早期發現異常，早期治療與防範。成人健檢實施已逾十年，尚未有相關研究針對其服務內容重新進行評估。故本研究希望透過醫師意見，重新檢視成人健檢內容的適切性，並探討影響醫師對成人健檢助益評價之因素，以期成為相關單位未來修改成人健檢的參考依據。. 方法：本研究為郵寄問卷進行調查，受訪對象為醫院的家醫科主治醫師(615 位)和登記執行成人健檢的西醫基層診所(4630 家)，醫院回收 168 份，基層診所回收 955 份。應用描述性統計和卡方檢定了解醫院醫師和基層醫師對成人健檢的意見是否有顯著差異，利用 ANOVA 檢定分析不同特性之醫院醫師和基層醫師在「自覺成人健檢之品質」和「自覺成人健檢之助益」是否有顯著差異，並利用複迴歸分析探討影響醫師對「成人健檢對民眾助益」評價的因素。. 結果：整體而言，醫師對成人健檢單內容感到適切，但仍需稍做調整，如建議增加「腰圍」、「高密度脂蛋白膽固醇」、「B 肝和 C 肝抗體」檢查，不建議保留「開車或騎車情形」諮詢等。約 25%醫院醫師和 40%基層醫師認為受檢年齡層應下降，50%的醫院醫師和 70%的基層醫師建議增加 40～64 歲的檢查頻率。四成醫師不滿意第一階段給付，五成醫師不滿意第二階段給付。80%以上的醫師認為成人健檢的品質佳，但在「乳房觸診」和「直腸肛診」落實程度並不佳；90% 以上受訪醫師認為對民眾有助益，其中影響醫師對「成人健檢對民眾助益」評價的因素包括「民眾遵從性」、「醫療院所對成人健檢的支持度」、「醫師對成人健檢的品質評價」和「檢查結果的準確性」。. i.

(4) 結論與建議：本研究受訪醫師多數認為成人健檢對民眾有助益且品質佳，但在某些項目落實程度並不佳，此外成人健檢單內容仍需稍作修改。因此本研究建議相關單位：(一)重新評估受檢對象與檢查頻率；(二)修訂成人預防保健服務檢查單內容；(三)未來應針對成本效益做探討，重新檢視給付標準；(四)加強醫師落實乳房觸診及直腸肛診；(五)加強對民眾、醫師和醫療機構宣導成人健檢之意義。關鍵字：成人健檢、健檢、醫師評價. ii.

(5) Abstract Objectives: Adult health examination provides free physical examinations to people over 40 years old. The service can identify popular diseases and help its treatment earlier to prevent further aggravation. Adult health examination has been operating for over ten years, however, no research has evaluated its content of service yet. The purpose of this study is to examine the adequacy of adult health services and analyze the factors that may affect physician’s attitude towards service benefits to the public, through physician’s opinions. Methods: This cross-sectional research used a structured questionnaire as research instrument. The studied subjects included clinic physicians (4630) and hospital physicians in department of family medicine (615). Questionnaires were mailed to all clinics and hospitals which provided adult health examination service. A total of 168 effective questionnaires has received from hospital physicians and 955 from clinic physicians. Descriptive analysis and Chi-square test were used to investigate the differences between clinic physicians and hospital physicians in their opinions for adult health examination. Multiple regression analysis was conducted to explore the relative factors that influenced physicians’ perception for benefits of adult health examination to the public. Results：Overall, most physicians thought that the content of adult health examination was appropriate and that the report needs to be modified. For instance, the physicians suggested adding the examinations for waist, HDL, HBs Ag, Anti-HBsAb, Anti-HCV and removing the consultation for driving or riding. About 25% of hospital physicians and 40% of clinic physicians suggested reducing the age of starting to receive the examination. 50% of hospital physicians and 70% of clinic physicians iii.

(6) suggested increasing examination frequency. About 40% of physicians were not satisfied with the first-stage reimbursement which was 300 NTD and about 50% of physicians were not satisfied with the second-stage reimbursement, 220 NTD. Over 80% of physicians thought that the quality of adult health examination was good whereas clinical breast examination (CBE) and rectal digital examination were not good. Over 90% of physicians thought adult health examination was beneficial to the public. The factors affecting physicians’ perception of adult health examination for its benefits to people were compliance with physician's order, hospital’ support for adult health examination, physician’ evaluation about quality of adult health examination, and accuracy of examination. Conclusion and suggestions：Most physicians thought adult health examination was helpful for people and its quality was good, however, some examinations were not practicing well. The content of adult health examination should be amended slightly. The present study suggested: (1)reappraising the age of examination and examination frequency; (2)amending the content of adult health examination; (3)reevaluating the reimbursement to understand the cost-effectiveness of adult health examination; (4)enhancing the practices of CBE and rectal digital examination; and (5)strengthening to educate the public, physicians, and health care organizations the significance of adult health examination.. Keywords: adult health examination, health examination, physicians’ Assessment. iv.

(7) 致謝終於寫到「致謝」了!經歷了多少披星戴月的日子，我的論文終於順利產出。一路走來雖非順遂，但也關關難過關關過，這本論文是靠眾多力量集結而成的結晶，僅將這份榮耀獻給所有幫助過我的人。研究所兩年來使我成長許多，特別要感謝我的指導教授-蔡文正老師，用心指導我的論文，您的諄諄教誨使我在短短兩年內受益良多，而承蒙衛生署國民健康局九十六年度委託研究計畫（計畫編號： DOH96-HP-1103）之經費補助，得以順利完成，謹在此致謝。同時感謝林正介院長在論壇時給予我許多寶貴的意見，當我在摸不著頭緒、找不到文獻方向的同時，您的建議如沙漠中的泉水，給予我明確的方向，在此獻上深深的謝意。還有百忙中抽空擔任口試委員的采娟老師和吳晉祥醫師，謝謝您們的指教，使我的論文更加完善。雖然做論文的心路歷程是艱辛的，但我這兩年的研究生涯過的非常開心與充實，非常慶幸來讀研究所而認識了許多好朋友-小芸、雅璇(諧星界第一、二把交椅)、妤甄(私人小秘書)、煒珮(飯友)、文晶(大姊)… 等班上其他同學，因為有你們一路陪伴與扶持，讓我的研究之路感到不那麼艱鉅與孤單，感謝你們一路相挺。同時也感謝研究室裡的學姊熱心幫我解答疑惑以及辛勞的幫我折問卷，尤其是小 3 學姊，非常謝謝你教我統計以及幫我解答許多疑難雜症，沒有你的幫忙，我真的會很辛苦，你是我研究生涯的大貴人!要感謝的人太多了~感謝回覆問卷的那 1123 位醫師們，真的很謝謝您們!! 最後，如果沒有父母親的完全支持，我沒有辦法達到這一步，我有今天的成績，都是您們賦予我的，我將順利畢業成為碩士生的榮耀獻給您們! 芳綿謹致 2008.07. v.

(8) 目錄第一章緒論...............................................................................1 第一節研究背景與動機 .......................................................................1 第二節研究目的 ...................................................................................3. 第二章文獻探討.......................................................................4 第一節預防醫學 ...................................................................................4 第二節週期性健康檢查 .......................................................................7 第三節國外組織對成人健康檢查之建議 .........................................15 第四節我國成人預防保健服務 .........................................................19 第五節家庭醫師整合性照護計畫 .....................................................23 第六節文獻小結 .................................................................................27. 第三章研究設計與方法.........................................................28 第一節研究架構 .................................................................................28 第二節操作型定義 .............................................................................29 第三節研究流程 .................................................................................35 第四節研究對象與資料收集 .............................................................36 第五節研究工具 .................................................................................37 第六節資料分析 .................................................................................39. vi.

(9) 第四章研究結果.....................................................................40 第一節樣本代表性分析 .....................................................................40 第二節樣本描述性分析及雙變項分析 .............................................41 第三節成人健檢品質之雙變項及對民眾助益之雙變項 .................47 第四節複迴歸分析 .............................................................................50. 第五章討論.............................................................................83 第一節成人預防保健服務制度之設計 .............................................83 第二節成人預防保健服務檢查單內容之適切性 .............................84 第三節家庭醫師整合性照護計畫 .....................................................91. 第六章結論與建議.................................................................93 第一節結論 .........................................................................................93 第二節建議 .........................................................................................95 第三節研究限制 .................................................................................98. 參考文獻...................................................................................99 附錄一.....................................................................................107 附錄二..................................................................................... 111 附錄三.....................................................................................113. vii.

(10) 圖表目錄圖目錄圖 2-1、全民健康保險 1999 年至 2003 年預防保健服務利用率........21. 表目錄表 2-1-1、加拿大預防性健康照護專責小組內容訂立的準則與解說 10 表 2-1-2、加拿大預防性健康照護專責小組建議的分類 ....................11 表 2-2-1、美國預防服務專責小組內容訂立的準則與解說 ................12 表 2-2-2、2007 年美國預防服務專責小組建議之分類 .......................12 表 2-3-1、美國預防服務專責小組強烈建議提供之成人健康檢查 ....15 表 2-3-2、美國預防服務專責小組建議提供之成人健康檢查 ............16 表 2-4-1、ICSI 建議必須提供的成人預防保健服務............................17 表 2-4-2、ICSI 建議應該提供的成人預防保健服務............................18 表 2-5、成人預防保健服務檢查單內容................................................20 表 2-6、2000 年至 2005 年成人預防保健服務利用率.........................21 表 3-1、變項操作行定義........................................................................29 表 4-1、本研究樣本與醫院家醫科主治醫師母群體適合度檢定........41 表 4-2、受訪醫師基本資料....................................................................52 表 4-3-1、醫師對成人健檢單內容-「一般項目」之建議 ...................54 表 4-3-2、醫師對成人健檢單內容-「新增疾病史項目」之建議.......55 表 4-3-3、醫師對成人健檢單內容-「健康行為」之建議 ...................56 表 4-3-4、醫師對成人健檢單內容-「身體檢查」之建議 ...................58 表 4-3-5、醫師對成人健檢單內容-「原有實驗室檢查」之建議.......60 表 4-4、受訪醫師對成人預防保健服務之評價....................................66 表 4-5、醫院醫師基本特性與自覺成人健檢品質之雙變項分析........69. viii.

(11) 表 4-6、醫院醫師對成人健檢評價與自覺成人健檢品質之雙變項分析 ...............................................................................................70 表 4-7、醫院醫師在科別、健保給付與成人健檢品質之雙變項分析 ...................................................................................................70 表 4-8、診所醫師基本特性與自覺成人健檢品質之雙變項分析........72 表 4-9、診所醫師對成人健檢評價與自覺成人健檢品質之雙變項分析 ...............................................................................................73 表 4-10、診所醫師在科別、健保給付與成人健檢品質之雙變項分析 ............................................................................................74 表 4-11、醫院醫師基本特性與自覺成人健檢對民眾助益之雙變項分析 ...........................................................................................75 表 4-12、醫院醫師對成人健檢評價與自覺成人健檢對民眾助益之雙變項分析...............................................................................76 表 4-13、醫院醫師在執業科別、健保給付與成人健檢對民眾助益之雙變項分析...........................................................................77 表 4-14、診所醫師基本特性與自覺成人健檢對民眾助益之雙變項分析 ...........................................................................................78 表 4-15、診所醫師對成人健檢評價與自覺成人健檢對民眾助益之雙變項分析...............................................................................79 表 4-16、診所醫師在執業科別、健保給付與成人健檢對民眾助益之雙變項分析...........................................................................80 表 4-17、醫院醫師自覺成人預防保健服務助益複迴歸分析..............81 表 4-18、診所醫師自覺成人預防保健服務助益複迴歸分析..............82. ix.

(12) 第一章緒論第一節研究背景與動機近二十年以來，台灣由於科技和醫學的蓬勃發展，國人的經濟及生活方式都有重大改變，1993 年台灣邁入高齡化社會，根據內政部統計臺灣 2006 年女性平均餘命為 80.8 歲，男性為 74.6 歲(衛生署， 2006)。高齡化社會改變台灣的疾病型態，由光復初期之「傳染性疾病」轉變為「慢性疾病」為主(陳拱北預防醫學基金會，2001)，台灣 2006 年十大死因分別為惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟疾病、糖尿病、事故傷害、肺炎、慢性肝病及肝硬化、腎病、自殺、高血壓性疾病(衛生署，2006)，其中除事故傷害及自殺、自傷外，其他皆屬於慢性疾病。又根據內政部統計 2006 年國人死於十大死因者，佔所有死亡原因總人數比例高達 75.5%，其中死於前三大死因之惡性腫瘤、腦血管疾病及心臟疾病者即佔四成七(內政部，2007)，代表國人死於慢性疾病的比例相當高，促使預防保健更加重要。國民健康保險基於「預防勝於治療」、「早期發現，早期治療」的精神，自 1996 年起開始實施「婦女子宮頸抹片檢查」、「孕婦產前檢查」、「兒童健康檢查」和「成人健康檢查」等四項預防保健服務，目的為提升國人健康品質，降低患者因疾病失能所導致的龐大社會成本，以抑制醫療費用的成長。由於慢性疾病的盛行，使成人預防保健服務更加受到重視，健保提供 40 歲以上未滿 65 歲之成人每 3 年一次、65 歲以上成人每年一次、罹患小兒麻痺且年在三十五歲以上者每年補助一次成人健康檢查，針對常見的慢性疾病及健康行為進行評估與健康諮詢，希望藉此早期篩檢出不利健康的疾病因子，並建立國人健康行為，改正自身不良習慣，以達到初級和次級預防的目標。成人預防保健服務利用率於 1996 年為 12.2%(李世代、賴美淑， 1.

(13) 1997)，爾後幾年利用率雖有成長，卻一直保持在三至四成左右，2002 年後利用率甚至開始有下降的趨勢，2005 年服務件數雖達 1,632,164 件，但實際使用率只有 35.39%，僅高於子宮頸抹片檢查，管理當局除了思考如何增加服務利用率的策略外，同時更應檢討成人預防保健服務利用率低落的原因。成人預防保健服務實施已逾十年，當初設計成人健檢所依據的法令、疾病盛行率、社會需求等可能已不再適用，卻尚無相關研究探討成人健檢內容的適切性，因此本研究希望透過執行成人健檢之醫師意見，藉由醫師的臨床經驗與實務觀察，探討成人預防保健服務檢查單內容(如受檢對象、受檢頻率，檢查項目等)是否符合當下社會大眾的需求，並調查醫師對成人預防保健服務的認知與評價，探討影響「醫師自覺成人預防保健服務對民眾助益」之因素，因此了解醫師對成人預防保健服務之看法，未來可提供制定公共衛生政策者制定或推行健康照護計畫之參考。. 2.

(14) 第二節研究目的 1. 了解醫師對於成人預防保健服務檢查單內容之適切性 2. 了解醫師對於成人預防保健服務之認知與評價 3. 比較醫院和基層醫師對於成人預防保健服務內容之差異 4. 探討不同認知之醫師在自覺成人預防保健服務「品質」與「助益」之差異 5. 探討影響「醫師自覺成人預防保健服務對民眾助益」之相關因素. 3.

(15) 第二章文獻探討本研究之文獻探討，首先介紹預防醫學的概念，以疾病預防與健康促進為兩大目標，概述疾病自然史以及三段五級的預防保健策略，了解週期性健康檢查之沿革、內容、成效及建議，並加入國外組織對成人健康保險的建議，如加拿大預防性健康照護專責小組 (Canadian Task Force on Preventive Health Care, CTFPHC)和美國預防服務專責小組(U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF)的建議。此外探討我國成人預防保健服務實施背景與實施情況，並了解影響醫師及民眾利用成人預防保健服務之相關因素。最後介紹家庭醫師整合照護計畫，了解家庭醫師整合照護計畫對成人預防保健服務的影響。. 第一節預防醫學一、疾病自然史與三段五級預防 (一)疾病自然史疾病自然史為疾病的自然演變過程，流行病學將此劃分為五個階段(陳建仁，1999)： 1.易感受期(Susceptible stage) 此階段疾病尚未發生，但危險因子已經存在(如肥胖、血中膽固醇增加、不良的健康行為、家族遺傳性疾病等)，導致個人疾病發生的危險性增加。這階段的危險因子有些是可以改變，以避免疾病的發生(如戒菸、戒酒、減肥等)，但有些危險因子是無法改變的(如年齡、性別、血型、某些家族遺傳性疾病等)。 2.次臨床期(Preclinical or Presymptomatic stage) 此階段致病因子已導致人體產生病理變化，但臨床症狀尚未出現，無法以一般疾病診斷方法偵測出來，定期的篩檢有時可早期發現疾病，有助於避免進一步臨床症狀的發生。 4.

(16) 3.臨床期(Clinical stage) 此階段已可在臨床上察覺疾病的症狀和癥候。 4.殘障期(Disable stage) 疾病發展到臨床期之後，常合併一些併發症，造成暫時性或永久性的行動限制或喪失。 5.死亡(Death) 疾病的惡化會使殘障患者死亡，死亡不一定由原發疾病所造成，可能導因於合併症或續發疾病的不治。 (二)三段五級的預防了解疾病自然史後，不管在哪一階段的疾病，都可應用三段五級預防的原則以預防疾病(陳建仁，1999)： 1.初段預防(Primary Prevention) 主要針對易感受期，初段預防可細分為健康促進(health promotion)和特殊保護(specific protection)兩級。健康促進的目的在於增進宿主身心健全以抵抗各種病原的侵襲，此與個人健康信念以及保健行為、衛生教育的設計與普及、社會的推展等有關；特殊保護則是針對特定疾病採取各種防護措施，如預防傳染病的接種、安全帽與安全帶之於交通事故等。 2.次段預防(Secondary Prevention) 主要針對疾病前期，採取早期發現，早期診斷，早期治療的措施，以控制疾病的發展和惡化，防止疾病的復發、後遺症或轉為慢性病。所謂的「健康篩檢」就是此階段的預防方法。 3.末段預防(Tertiary Prevention) 此階段主要針對疾病的發生，藉由各種治療的介入，使其早日康復或藉由復健恢復正常的機能。末段預防可再細分為限制殘. 5.

(17) 障(disability limitation)與復健(rehabilitation)。限制殘障是使臨床病例不再惡化成暫時性殘障或永久性殘障；復健是使永久性殘障者可以恢復獨立自主的能力。二、健康促進與疾病預防預防醫學的兩大目標為疾病預防(disease prevention)與健康促進 (health promotion)，雖然兩者意義不同，但在預防醫學上是密不可分 (Sharrar, 1992)，以下為疾病預防與健康促進之詳述： (一) 疾病預防疾病預防是找出對健康有害的疾病或危險因子，然後去除或降低此危險因子，減少疾病可能造成的傷害，以下為疾病預防在各方面之文獻整理(張智仁、吳晉祥，2006)：就慢性疾病防治而言，最有效的預防方法為初段預防，即管制致病因子，避免暴露在致病因子的環境下；對意外災害防治而言，初段預防也最有效的方法，宣導及教育個人重視意外災害，並立法強制以避免災害的發生，如使用安全帽及安全帶的加強取締(陳拱北預防醫學基金會，2001)；就職業病防治而言，最重要為初段及次段預防，初段預防可以採取良好的作業衛生習慣與定期健檢等(Hoffman et al., 1994)，次段預防著重早期發現健康異常狀況；就婦幼衛生而言，包括婚前健康檢查、優生保健教育、預防接種、各項衛生諮詢等(楊志良，1990)；就傳染病防治而言，可分為一般性預防及特殊性預防，一般性預防包括個人衛生的注意、環境衛生的改進、注重營養等，並非針對某種特殊疾病，而是針對全面性的防疫工作，特殊性預防則是強調傳染源的管制、傳染途徑的管制、增加宿主的抵抗力。 (二) 健康促進健康促進是增進個人及社會健康，目的在於增進宿主身心健全，. 6.

(18) 以期抵抗各種病原的可能侵襲，這與個人的健康信念和保健行為、衛生教育的設計與普及、民生及社會安全的推展有關，根據世界衛生組織”渥太華憲章”中指出「制訂健全的公共政策、創造有益健康的環境、強化社區組織與功能、發展個人養成健康生活型態的技能、修定健康服務的方向等是落實健康促進的五大要素(WHO, 1987)」。. 第二節週期性健康檢查(periodic health examination) 一、週期性健康檢查的定義世界衛生組織於1948年對健康所下的定義為「健康是生理上、心理上和社會上的完全安適狀態，並非僅只是免於疾病和虛弱而已」 (WHO, 1948)，由此可知健康並非僅是追求生理上的舒適，更要達到心理與社會的健全發展。由於醫學進步、社會環境與生活方式的改變，使人類壽命延長，疾病型態也從傳染性疾病轉變成慢性疾病，因此預防保健照護顯得更加重要，週期性健康檢查即是因應此潮流下的產物，希望藉此達到疾病預防與健康促進。健康檢查(physical examination)是預防保健與臨床醫療之整合，具備初級預防和次級預防的功能。將多項疾病篩檢的檢查或檢驗組合在一起，並對無症狀之民眾進行醫學檢驗及臨床檢查即健康檢查(羅麗君，1996；蔡宗仁，1996)。健康檢查除了早期發現早期治療外，還可對受檢者給予適當的健康指導與衛生教育，使受檢者能夠保持健康的行為，以促進健康及生活品質。有效的健康檢查篩檢的是國人盛行率高且對健康有危害的疾病，此疾病早期會有一段無明顯症狀的潛伏期，可藉由適當的篩檢工具檢查出來，而早期發現是可有效治療(陳明豐，2005)。加拿大預防性健康照護專責小組(CTFPHC)對週期性健康檢查的定義：「在疾病早期或病人未出現症狀時，藉由一些檢查或步驟， 7.

(19) 早期發現疾病或危險因子，早期介入治療，使受檢者保持健康的狀態或限制疾病發展的預防工作」(CTFPHC, 1994)。由此可知，透過健康檢查可以早期發現疾病或危險因子，早期介入醫療預防行為以避免疾病的發展及惡化。二、週期性健康檢查的歷史發展 (一)19世紀以前週期性健康篩檢的起源已不可考，多數文獻指出追蹤到最早起源是1861年英國的Horace Dobell提出身體健康檢查的論點，他主張要有詳盡的歷史、精密的身體檢查以及實驗檢測，並建議將週期性健康檢查當作是確認早期無法發現生理異常的方法，採取適當的治療方式 (Dobell, 1861; Fisk et al., 1927; Tobey, 1923; Edie, 1925)。 (二)1900~1920年代相似的概念也在1900年由美國的George Gould提出，他在美國醫學會(American Medical Association, AMA)第51屆的年會中提倡週期性健康檢查，以獲得早期疾病自然史的了解，並且主張全面性的週期性健康檢查可搜集全方面的資料，並藉由醫師的建議與醫療介入對疾病發展過程產生影響(Gould, 1900)。 1915年，美國肺結核學會(Nation Tuberculosis Association)要求民眾在其選定的特定一週，做ㄧ次一般的身體檢查，這項年度健康檢查可早期診斷出疾病，尤其是結核病(Rosen, 1975; Croft, 1916)。1918年早期，許多著名的醫師也提倡做年度健康檢查，希望早期發現癌症，早期治療以增加治癒的可能性(Rosen, 1975)。 1900至1920年代的週期性健康檢查是基於以下三個前提所提出的，分別為：(1)無症狀的成人仍可能蘊藏有器官性疾病(2)週期性健康檢查可以在疾病早期偵測出來(3)疾病發現後可以終止其進行或治. 8.

(20) 癒，以降低罹病率與死亡率(吳晉祥、張智仁，2006)。但1920年代之健康檢查非以實證醫學證據為基礎，不同年齡層所需之檢查項目應不同且有些檢查也不需每年檢查一次，而當時受檢民眾多為中高社會階層，此皆為1920年代健康檢查之缺點(Charap, 1981)。 (三)1920~1950年代 1922年美國醫學會(AMA)認同週期性健康檢查的效益，正式支持週期性健康檢查並且開始推廣此運動，並於1923年在美國醫學會的期刊發表週期性健康檢查指南(Emerson, 1923)。1923年國家健康委員會 (National Health Council)支持美國醫學會鼓勵民眾做週期性健康檢查並喊出「在生日當天做健康檢查(Have a Health Examination on Your Birthday)」的口號(Edie, 1925)。 (四)1970年代至今 1970年代之後開始有專家及組織團體，依據經驗證據(empirical evidence)重新思考週期性健康檢查，改以針對不同年齡層、性別與高危險群來建議不同的週期性健康檢查項目(Battista et al., 1984)。最有名的三個提倡者分別為Frame與Carlson、加拿大預防性健康照護專責小組(CTFPHC)、美國預防服務專責小組(USPSTF)，其概念詳述如下：第一個是Frame與Carlson在1975年對週期性健康檢查做文獻回顧 (Frame & Carlson, 1975)，針對主要36種疾病，依篩檢疾病之準確性 (accuracy)與早期介入醫療的有效性(effectiveness)來衡量檢查項目，並提出應以年齡、性別來選擇檢查項目的看法。第二個重新思考的組織為1976年成立的加拿大預防性健康照護專責小組(CTFPHC)，在1979年定義週期性健康檢查及對78項疾病預防提出經驗主義的證據回顧，根據所支持的證據將建議分等級。加拿大預防性健康照護專責小組認為應該依年齡、性別等做預防保健的計. 9.

(21) 劃，捨棄一年一度之健康檢查(Battista et al., 1984)，同時於1979年公佈第一版建議(CTFPHC, 1979)，由於內容是根據科學證據所訂立的，因此此份報告受到非常重視，內容也隨著新證據的出現一再更新 (Spitzer, 1984; CTFPHC, 1984; Battista et al., 1984; CTFPHC, 1986)。第三個重新思考的組織為1984年成立的美國預防服務專責小組 (USPSTF)，此小組選取60種主要導致死亡和殘障的原因，並藉由明確的預防介入和證據準則來衡量(Lawrence et al., 1987; McGinnis et al., 1990)，並於1989年公佈其建議。三、週期性健康檢查內容之制訂準則週期性健康檢查的概念於一百多年前被提出，內容經過不斷修改，至今仍有專家組織對週期性健康檢查有不同的建議，但隨著實證醫學文獻的增加，有愈來愈多的證據顯示該項檢查項目是否應納入，其中以加拿大預防性健康照護專責小組(CTFPHC)和美國預防服務專責小組(USPSTF)所建議的預防服務最被廣泛引用，詳述如下： (一)加拿大預防性健康照護專責小組(CTFPHC) 加拿大預防性健康照護專責小組提出應先考量病患所承受的痛苦，並依據檢查策略、介入成效以及建議來決定納入檢查的項目，以下為加拿大預防性健康照護專責小組對週期性健康檢查內容訂立的準則以及解說：表 2-1-1、加拿大預防性健康照護專責小組內容訂立的準則與解說. 目前承受痛苦的考量( Current burden of sufferring ) 1.該狀況對個人的影響：以生命損失年數、失能量( amount of disability)、痛苦與不適、治療費用、對家庭的影響等來考量。 2.該狀況對社會的影響：以死亡率、罹病率與治療費用等來評估。依下列三項標準評估策略(Maneuver) 1.風險與利益（risk and benefit） 2.敏感度(sensitivity)、特異度(specificity)、預測值(predictive value) 3.介入方法的安全性、簡易程度、費用與民眾的可接受程度(acceptability). 10.

(22) 表 2-1-1、加拿大預防性健康照護小組內容訂定的準則和解說(續). 介入的成效：依照所得到的科學證據品質區分為I、II、III 三類 I ：證據來自隨機控制試驗(randomized controlled trials) II-1：證據來自非隨機控制試驗(controlled trials without randomization) II-2：證據來自於設計良好的世代研究或是病例對照研究，且資料最好由一個以上的中心或研究團體得到。 II-3：證據來自於不同時間的情況下，比較有無預防服務介入的研究或在非控制實驗的情況下，就已產生明顯且巨大的結果。 III ：根據受尊敬的權威專家意見、臨床經驗、描述性研究或專家會議的報告。表 2-1-2、加拿大預防性健康照護專責小組建議的分類. 等级 A. B.. 加拿大預防性健康照護專責小組之建議有良好證據(good evidence)支持，建議提供預防保健服務。. 有相當的證據(fair evidence)支持，建議提供預防保健服務。證據是衝突的(conflicting evidence)，無法對預防服務做建議或不建議，有 C. 許多因素會影響決策的制定。有相當的證據(fair evidence)支持，不建議提供預防保健服務。 D. 有良好證據(good evidence)支持，不建議提供預防保健服務。 E. 沒有足夠的證據(insufficient evidence)支持建議，有許多因素會影響決策 I 的制定。 (資料來源：CTFPHC, http://www.ctfphc.org/). (二)美國預防服務專責小組(USPSTF) 在美國預防服務專責小組依據疾病的影響程度、健康檢查的效益和預防健康照護的有效性等三項準則來評估週期性健康檢查項目 (USPSTF, 2002)，在此三個準則之下，又依證據(evidence)及淨效益(net benefit)的強度，將預防保健服務區分成A,B,C,D,I五個建議等級，以建議醫師是否提供該服務。表2-2為美國預防服務專責小組所建議提供檢查的依據與準則：. 11.

(23) 表 2-2-1、美國預防服務專責小組內容訂立的準則與解說. 納入週期性健康檢查之審核標準 1.疾病對個人、家庭與社會的影響程度(包括生命損失、殘障、罹病率、死亡率、治療的花費等) 2.健康檢查的好處、敏感性、特異性、安全性、簡單性、費用與病人的接受程度。 3.預防健康照護的有效性。依文獻證據將有效性區分為I、II、III 三類 I ：證據來自於隨機控制試驗 II-1：證據來自於非隨機的良好設計控制試驗 II-2：證據來自於良好設計的世代/個案控制研究 II-3：證據來自於不同時間的情況下，比較有無預防服務介入的研究或在非控制實驗的情況下，就已產生明顯且巨大的結果。 III ：證據來自於權威學者或專家的描述性研究、臨床經驗或專家會議的報告表 2-2-2、2007 年美國預防服務專責小組建議之分類. 等级 A B C D I. 美國預防服務專責小組之建議強烈建議醫師提供該服務給合適的受檢者。發現有良好的證據顯示，提供該服務可以改善健康，利明顯多於弊。建議醫師提供該服務給合適的受檢者。發現至少有普通的證據顯示，提供該服務可以改善健康，利多於弊。不建議也不反對醫師提供該服務。發現至少有普通的證據顯示，提供該服務可以改善健康，但所得到的利弊相當，因此無法給予建議或反對。反對醫師提供該服務給無症狀的受檢者。發現至少有普通的證據顯示，提供該服務無法改善健康，弊多於利。證據不夠充分以致無法建議或拒絕醫師提供該服務給受檢者。證據顯示該服務缺乏效益且品質不佳或相互衝突，利弊無法衡量。. (資料來源：USPSTF, The Guide to Clinical Preventive Services, 2007). 目前國際間大多依據此建議準則來決定是否納入健康檢查項目，通常選擇達A、B級建議的檢查項目，各國可參考C級建議再依各國情不同來作決策，而未達A、B、C級建議之檢查則不納入一般週期性健康檢查。國內學者將納入週期性健康檢查項目所依據的標準整理如下(吳晉祥、張智仁，2006)：. 12.

(24) (1) 所篩檢的疾病對健康有重大影響 (2) 有適當的篩檢方法 (3) 有終止病程進行的治療方法 (4) 篩檢方式能被民眾接受，且能同時兼顧衛生教育、經營管理、成本效益、醫學倫理與法令政策。 (三)我國成人預防保健服務設計之根據準則我國於1996年政府開始辦理成人預防保健服務，其檢查項目以及受檢對象、頻率是參考國內外學者與團體的建議作參考，並依當時社會環境、政策法規等來設計。當時國際間預防保健服務項目之設計準則分為A、B、C、D、E五個建議等級：A-極力建議納入之檢查項目；B-部分建議納入之檢查項目；C-建議可納入可不納入之檢查項目；D-部分建議不納入之檢查項目；E-極力建議不納入之檢查項目 (Sox HC, 1994)。而我國成人預防保健服務的設計準則如同其他各國，挑選A、B兩級之檢查項目，依實際需求挑選C級檢查項目，選取符合成本效益及健康效益之檢查(李世代、賴美淑，1997)。四、週期性健康檢查的範疇依加拿大預防性健康照護小組(CTFPHC)和美國預防服務專責小組(USPSTF)對週期性健康檢查的的定義和內容來看，將其範疇分成「篩檢」(screening)、「諮詢介入」(counseling intervention)、「免疫」(immunization)、「化學預防」(chemopophylaxis) 四大部分。以下為吳晉祥與張智仁(2006)整理： (一)篩檢(screening) 世界衛生組織對「篩檢」的定義如下：「篩檢是利用可迅速操作的檢查，在症狀未曾發病的人群中，找出疑似病例。篩檢並非診斷，篩檢結果如為陽性，應落實進一步的檢查，以求得正確的診斷與必要. 13.

(25) 的後續追蹤與治療。」 (二) 諮詢介入(counseling intervention) 諮詢介入是藉由教育諮詢的方式，將一般衛生資訊轉變為個人的健康生活型態，使民眾接受並執行有關個人健康行為的資訊與勸告，以降低發生疾病或傷害的危險性。慢性病佔我國十大死因絕大部分，其危險因子多與不健康的生活習慣相關，要改變高危險生活型態必須從教育諮詢方面著手，因此教育諮詢的介入在預防性健康照護佔非常重要的角色。 (三) 免疫(immunization) 免疫指利用接種疫苗(vaccination)或施打免疫球蛋白來預防傳染病，其目的在根除及控制疾病，以減少死亡率與罹病率。如接種 Oseltamivir以預防流行性感冒；接種A型肝炎疫苗、B型肝炎表面抗原和抗體以預防A肝和B肝；接種isoniazid 300 mg qd以預防肺結核暴露後的預防。 (四) 化學預防(chemopophylaxis) 化學預防即對無疾病徵狀者使用藥物、營養、礦物質或其他天然物質來減少疾病發生的危險性，但不包括已有此疾病症狀或疾病史者使用這些藥物治病情形。. 14.

(26) 第三節國外組織對成人健康檢查之建議一、美國預防服務專責小組(USPSTF) 美國預防服務專責小組依證據等級將建議分成 5 等級，分別為 A、B、C、D、I 五級，本研究將歸類於 A 等級(強烈建議醫師提供該服務給合適的受檢者)和 B 等級(建議醫師提供該服務給合適的受檢者) 的建議統整如下(USPSTF, 2007)：表 2-3-1、美國預防服務專責小組「強烈建議」提供之成人健康檢查. 強烈建議有性行為和有子宮頸的女性進行子宮頸癌的篩檢。強烈建議醫師為 50 歲以上之成人作結腸直腸癌的檢結腸直腸癌查。強烈建議醫師詳細告知冠狀心血管疾病的高風險者阿斯匹靈用於心血管阿斯匹靈的化學預防，了解阿斯匹靈治療的潛在效果疾病之初級預防與傷害。高血壓的篩檢強烈建議 18 歲以上成人作高血壓檢查。強烈建議醫師定期為 35 歲以上的男性和 45 歲以上的脂肪代謝異常女性，且有冠狀動脈心血管疾病的高危險群進行脂肪 (lipid disorder)的檢查代謝異常的檢查，並對不正常者進行治療。強烈建議所有懷孕的婦女於懷孕 12 至 16 週期時進行無症狀菌尿症 (Asymptomatic Bacteriuria) 尿液培養檢查。強烈建議 25 歲或 25 歲以下有性行為者，以及其他無衣原體感染症狀但處於感染風險增加環境下的婦女，定期作衣原 (Chlamydial Infection) 體檢查。強烈建議對所有新生兒進行眼睛局部的藥物治療，以淋病檢查 (Screening for Gonorrhea) 避免淋菌的感染。 B 型肝炎的篩檢強烈建議懷孕的婦女於第一次產前檢查進行 B 型肝子宮頸癌篩檢. (Hepatitis B Virus Infection). 炎的檢查。. 強烈建議處於感染愛滋的高危險青少年或成人進行愛滋病毒的篩檢(HIV) 愛滋病毒的篩檢。強烈建議所有懷孕的婦女進行愛滋檢查。強烈建議處於感染梅毒高危險環境者進行梅毒檢梅毒篩檢查，強烈建議對所有懷孕的婦女進行梅毒檢查。 (Syphilis Infection) 強烈建議提供戒菸的健康諮詢介入給所有抽菸的成人。強烈建議提供所有有抽菸的懷孕婦女正確懷孕健康信念。強烈建議所有孕婦在第一次產檢的相關照護時，進行 Rh (D)血型和抗體檢查。 15.

(27) 表 2-3-2、美國預防服務專責小組「建議」提供之成人健康檢查. 家族疾病史有乳癌或子宮頸癌者，其 BRCA 基因可能會突變導致乳癌或子宮頸癌的發生。醫師需向高危險群的乳癌婦女和處於化學預防的乳癌的化學預防低危險者，詳述化學預防。醫師應告知病患化學預防的潛在效益與傷害。建議 40 歲以上的女性每隔 1-2 年作一次乳房攝影術的檢查。乳癌的篩檢不建議只單獨做醫師臨床檢查(CBE)或乳房自我檢查(BSE)，建議等級僅為 I。腹部主動脈瘤之篩檢有抽菸的 65-75 歲男性，曾有做腹部主動脈瘤檢查，建議等級為 B。若沒有抽過菸，建議等級為 C。 (AAA) 建議醫師定期為有冠狀動脈心血管疾病風險之 20-35 歲的男性和 20-45 歲的女性進行脂肪代謝異脂肪代謝異常(lipid 常檢查。 disorder)的檢查建議為脂肪代謝異常者做總膽固醇和高密度脂蛋白脂的衡量。建議對 25 歲以下無懷孕徵狀的女性和處於感染衣衣原體感染原體的高危險群進行定期檢查。 (Chlamydial Infection) 建議對有性行為且處於感染淋病高危險環境的女淋病檢查性(包含已懷孕的婦女)進行淋病檢查。 (Screening for Gonorrhea) 建議藉由健康諮詢的介入以降低酗酒建議在臨床檢查成人憂鬱情況，提供一個精確診斷、有效治療和追蹤的系統建議加強肥胖的高危險群和其它如心血管疾病、節食相關的慢性疾病等風險因素的病患，關於飲食行為的忠告。加強建議提供初級照護或提供專家建議, 譬如營養師或營養家。建議定期對無症狀的孕婦進行缺鐵性貧血症的檢查。建議定期對無症狀的孩子進行缺鐵性貧血症的檢查，6 到 12 個月是增加缺鐵性貧血的風險建議對所有肥胖的成人提供減肥、加強諮詢、健康行為的介入以促進持續的減肥。建議對型 2 糖尿病的成人進行高血壓或高血脂症檢查。建議 65 歲以上婦女定期檢查骨質疏鬆症。建議 60 歲以上處於骨質疏鬆的高危險群定期檢查。建議對懷孕 24-28 週 Rh (D)陰性的孕婦重複做 Rh (D)抗體檢查建議宣導餵母乳 BRCA 基因檢測. (資料來源：USPSTF,The Guide to Clinical Preventive Services 2007，本研究自行翻譯). 16.

(28) 二、ICSI (Institute for Clinical Systems Improvement) ICSI 是一獨立合作組織，是由 58 個醫療小組組成和由六個明尼蘇達健康計劃主辦，提供證據基礎的醫療保健服務給患者。 ICSI 依據不同的醫學證據，將成人預防保健服務的建議分成四個等級，第一級為基於最佳實證，醫療提供者與照護系統『必須(must)』給予的成人預防保健服務；第二級為基於良好的證據，醫療提供者與照護系統『應該(should)』給予的成人預防保健服務；第三級為證據不夠充足，無法建議提供該服務；第四級為證據不支持的篩檢策略。必須有第一級和第二級證據支持，ICSI 才建議提供該服務，ICSI 並將成人預防服務之受檢族群區分為 19 至 39 歲、40 至 64 歲和 65 歲以上等三族群。表 2-4-1 和表 2-4-2 分別為 ICSI 基於最佳實證(best evidence)和良好實證(good evidence)所建議提供的成人預防保健服務，詳述如下：表 2-4-1、ICSI 建議必須(MUST)提供的成人預防保健服務. 服務使用阿斯匹靈的忠告菸草與健康信念的介入結腸直腸癌的篩檢高血壓的篩檢流行性感冒的疫苗預防. 肺炎雙球菌疫苗 (PPV 23) 酗酒的篩檢及健康信念視力檢查. 19-39 歲 40-64 歲 65 歲以上 40 歲以上的更年期成人或未滿 40 歲有冠狀動脈心臟病高風險(CHD)之諮詢。對使用菸草的成人徵稅並停止提供服務 50-80 歲或 45-80 歲的非裔美人，可定期選擇篩檢的方式。血壓低於 120/80 每兩年做一次；血壓為 120-139/80-89Hg 每年做一次。 50 歲以上成人和想要降低感染流行病的民眾可在每年 10 月到隔年 3 月接受流行性感冒的疫苗預防注射。免疫的高風險族群每年做一次檢建議 65 歲以查，五年後免疫者再注射一次。上者接受疫苗，5 年後追加一劑。提供健康信念忠告和檢查給有酗酒之成人 65 歲以上成人定期檢查. 17.

(29) 表 2-4-1、ICSI 建議必須(MUST)提供的成人預防保健服務(續). 服務. 19-39 歲 21 歲開始有性行為或第一次性行為後三年內要做子宮頸癌篩檢檢查，5 年內連續三次檢查為陰性者，可延長每三年檢查一次。 34歲以上的男性每五年做一次快總膽固醇及高密度脂速的脂質分餾檢蛋白之檢查查 (Fasting. 40-64 歲 65 歲以上 5 年內連續三次 65 歲以上有檢查為陰性者，新性伴侶的可延長每三年檢女性查一次。. 34 歲以上的男性和 44 歲以上的女性每五年做一次快速的脂質分餾檢查 (Fasting fractionated lipid). fractionated lipid). 乳癌篩檢. 衣原體檢查鈣的預防保健忠告. 40-49 歲之高危險 50-75 歲的群的女性每年應女性應每隔做一次乳房 X 光一至兩年做攝影術。50-75 歲一次乳房 X 的女性應每隔一光攝影術。至兩年做一次。所有處於高危險性行為之女性須接受依原體檢查以避免受到感染建議成年的女性使用鈣的補充品以預防骨折. 表 2-4-2、ICSI 建議應該(SHOULD)提供的成人預防保健服務. 服務 19-39 歲 40-64 歲 65 歲以上維生素 B 之預防保健建議分娩女性定期服用葉酸以預防生產帶來的影響。肥胖的檢查每年至少紀錄一次身高、體重和 BMI 憂鬱症的檢查憂鬱症的患者定期檢查(如果有完善的系統到位提供精確的診斷、有效的治療以及追蹤照護。) 聽力檢查主觀的聽力檢查藉由聽力設備的幫助，被視為適切的。骨質疏鬆檢查與所有患者詳述骨質疏鬆的危險因子以及主要預防措施之預防保健服務。破傷風、白喉疫苗成人每十年注射一次。腹部主動脈瘤之檢查 65-74 歲曾經吸煙的男性 (一生中抽超過 100 支煙) (資料來源：ICSI, http://www.icsi.org/，本研究自行翻譯). 18.

(30) 第四節我國成人預防保健服務ㄧ、我國預防保健服務之發展背景由於社會經濟及醫學技術的發展，使國人壽命延長也改變了國人的生活方式，疾病型態由早期的傳染性疾病轉變為慢性疾病為主，在國人愈重視健康意識形態的情況下，預防保健已不容忽視，因此近年來政府單位積極推動預防保健服務，衛生署於 1993 年公佈實施「國民保健計畫」，1995 年開辦全民健康保險，1996 年 4 月至 9 月間初步實施保健服務，其中包含「成人預防保健」、「兒童預防保健」、「婦女子宮頸抹片檢查」和「孕婦產前檢查」等四項服務(衛生署， 2005)，2001 年 7 月衛生署保健處改編為國民健康局，開始實施全面性的預防保健服務。但由余致力與陳麗光(2001)研究整理出的健康檢查在台灣之發展歷程文獻中，可以看出我國的預防保健服務上路的非常匆促，因此檢查項目或受檢對象及頻率是否恰當則是本研究欲探討的目的之一。二、我國成人預防保健服務之介紹台灣於1996年開辦成人預防保健服務，當時規定每年4月1日至9 月30日民眾可接受健保給付之健康檢查，受檢對象與頻率為四十歲以上未滿六十五歲者，每三年給付乙次；六十五歲以上者，每年給付乙次；三十五歲以上且罹患小兒麻痺者，每年給付乙次。直至2002年開始，檢查期間延長為全年辦理，其受檢對象不變。目前我國成人預防保健服務分兩階段進行，第一階段為受檢者填寫「成人預防保健服務檢查單」之基本資料(個人及家族疾病史、長期服藥及健康行為)、血液檢查和尿液檢查；第二階段為第一階段之檢驗結果判讀、身體檢查和健康諮詢。詳細檢查單內容如下：. 19.

(31) 第一階段. 表 2-5、成人預防保健服務檢查單內容. 第二階段. (1)受檢者填寫「成人預防保健服務檢查單」之基本資料血液常規檢查、白蛋白/球蛋白、SGOT、SGPT、膽 (2)血液檢查固醇、三酸甘油脂、尿酸、尿素氮、肌酸酐、血糖。 (3)尿液檢查尿液常規檢查。 (1)第一階段之檢驗結果判讀身高、體重、血壓、脈搏、視力檢查、耳鼻喉及口 (2)身體檢查腔檢查、頸部檢查、胸部檢查、心臟聽診、女性乳房觸診、腹部檢查、直腸肛診、四肢檢查。戒菸、戒酒、戒檳榔、適度運動、事故傷害預防、口 (3)健康諮詢腔保健、體重控制、飲食與營養、女性子宮頸抹片檢查結果。. 健保給付方面，第一階段給付300元，第二階段給付220元。辦理成人預防保健服務之申請者須具備有登記執業之專任內科、外科、婦產科、小兒科或家庭醫學科專科醫師，得申請辦理預防保健服務(衛生署，2005)。三、成人預防保健服務利用率國人疾病型態的改變及自我健康意識的增強，使成人預防保健服務逐漸受到重視。1996 年成人健檢開辦時，利用率僅 12.2%，爾後利用率雖有增加，但一直保持在三至四成左右(詳見表 2-6)，僅高於子宮頸抹片檢查(詳見圖一)。利用率不高可能無法達成大規模篩檢的效益，若可大幅提升民眾健康檢查的利用率，則可篩檢更多潛在高危險族群，降低民眾罹患慢性疾病的可能性，也可節省許多醫療經費，並且有助於國家社會及個人的發展。根據國民健康局 2005 年「台灣地區國人對慢性疾病預防認知與預防保健服務利用情形初探」的調查結果顯示有 40-64 歲民眾知道全民健保提供成人預防保健服務者約佔 74.4%；65 歲以上之民眾則有 76.6% 知道有提供此服務，意即仍約四分之ㄧ的受檢民眾不知道自己有此權益(國民健康局，2005)，顯示仍需加強宣導成人預防保健服務。 20.

(32) 圖 2-1、全民健康保險 1999 年至 2003 年預防保健服務利用率. 全民健康保險 1999年至 2003年預防保健服務利用率 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%. 兒童預防保健成人預防保健子宮頸抹片檢查孕婦產前檢查. 1999年. 2000年. 2001年. 2002年. 2003年. (資料來源：衛生署，2003 年預防保健辦理結果報告) 表 2-6、2000 年至 2005 年成人預防保健服務利用率 40歲以上符合成人健檢人數實際利用成人健檢人數成人健檢利用率 2000年 3,977,063 1,363,562 34.29% 2001年 4,099,535 1,572,626 38.36% 2002年 4,227,068 1,720,761 40.71% 2003年 4,353,605 1,791,012 41.14% 2004年 4,482,992 1,800,786 40.17% 2005年 4,611,965 1,632,164 35.39% (資料來源：衛生署統計室、內政部統計處統計年報與統計月報，本研究自行整理). 四、影響民眾利用預防保健服務之相關因素大部分民眾認為成人預防保健服務是有必要的(翁慧卿，2006)，本研究整理文獻歸納出影響民眾使用預防保健服務之因素，將影響因素分為醫師、民眾及政府與醫療機構等三大因素： (一)醫護人員因素醫護人員的衛教會影響民眾預防保健的利用(季瑋珠、賴佳君， 2004)，醫護人員若主動提供預防保健之相關資訊給民眾，鼓勵及提醒民眾接受預防保健服務可以增加預防保健服務的利用率(Hogg et al., 1998)。文獻指出醫師的建議是促進婦女定期做乳房篩檢的最大因素，但僅有六成的受檢民眾曾聽到醫師給予相關建議(Lerman, 1990)。 21.

(33) 教育患者有關影響健康的危險因子是醫師的責任(Wechsler et al., 1996)，多數醫師認為提供病人有關運動、營養、壓力處理等健康促進的行為是很重要，但在實務中卻很少提供給民眾(Lewis, 1991)，醫師實際向病人解說預防保健與健康促進知識的比率並不高(Cooper et al., 2001)。 (二)民眾因素民眾本身的認知會影響到民眾使用預防保健服務的意願(季瑋珠、賴佳君，2001)，但民眾對於健康檢查的認知及效用仍有疑惑，導致未能適當利用健康檢查(于致力、陳麗光，1991)。一般民眾對成人預防保健服務的認知仍停留於抽血體檢，對健康諮詢興趣不大，對直腸肛診及乳房檢查的排斥性較高(李世代、賴美淑，1997)。除民眾對健康檢查的認知外，沒有時間、認為健康檢查是不吉利、害怕檢查、缺乏醫療保險等因素都會影響民眾的利用情形(翁慧卿，2006)。而根據國民健康局調查，發現知道有提供成人預防保健服務卻沒有利用的主要原因為「自覺身體很好」，其次為「沒空」(國民健康局，2005)。 (三)政府及醫療機構之因素大部分有做健康檢查的民眾都是有接受到醫院或衛生所的衛教訊息，醫療保健訊息的不夠完整或不正確，會導致民眾不知道檢查地點也不知道有提供给付(翁慧卿，2006)，缺乏健康檢查之指引或手冊亦會影響民眾利用情形(季瑋珠、賴佳君，2001)。五、影響醫師執行週期性健康檢查之相關因素醫師是醫療提供的第一線人員，Hulscher(1999)等人認為基層醫師在預防保健服務佔有非常關鍵的地位，醫師的服務態度會影響民眾參與健康檢查的動機(白崇田、陳麗美，1986)，因此影響醫師執行預防保健的因素亦會影響到整個預防保健政策。醫療業務環境及給付為. 22.

(34) 影響醫師執行週期性健康檢查的重要因素之ㄧ(Jerant, 2003；劉秋松、陳慶餘、謝維銓，1991)，國內有研究發現容易降低兒科醫師執行兒童預防保健意願之因素中，以給付金額太低佔最多數(佔 73.3%)，有 56.5%認為現行支付制度不合理者，認為應提高支付(紀櫻珍等人，2005)，可知給付制度會影響醫師執行預防保健服務的意願。醫師及民眾對週期性健康檢查的認知對醫師執行此業務的影響很大，如何增進醫師預防保健服務的觀念，引發醫師執行檢查動機是預防保健服務的成敗因素，而民眾利用預防保健的比率不高，亦會使健康檢查成效受到折扣。提高民眾利用率的方法可以藉由資訊、媒體等管道，教育民眾預防保健的重要性，引發其認同以促使利用率提高 (Jerant, 2003；季瑋珠、賴佳君，2001)。另外，民眾之遵醫性也會影響醫師從事保健服務的意願(劉秋松、陳慶餘、謝維銓，1991)。除醫療環境與給付、醫師與民眾之認知會影響醫師執行的意願外，醫師的社經背景也相當重要，有接受過家庭醫學住院醫師訓練者較會去執行週期性預防保健服務(Jerant, 2003)。. 第五節家庭醫師整合性照護計畫一、家庭醫師制度家庭醫師制度早在歐美先進國家行之有年，國內外學者皆指出家醫制度可以有效降低醫療成本、減少醫療浪費、提升醫病關係、發揮基層醫師為醫療中介者的角色以整合垂直醫療體系且達到專科有效分工(Scott, 2000；吳哲維，2003)。 2002 年世界家庭醫師協會(World Organization of Family Doctors, WONCA)提出 11 項家庭醫師應具備的特質：(1)為病人生病後所接觸的第一位醫療人員；(2)協調醫療照護，有效使用醫療資源；(3)以病患為中心的並以病人本身、家庭及社區為導向；(4)著重醫病關係及 23.

(35) 病人諮詢；(5)提供縱貫性的持續照護；(6)依社區流行的疾病而有特別的決策過程；(7)可同時處理病人的急性和慢性疾病；(8)可先一步處理需要急性照護的疾病；(9)可藉由適當及有效的方法以促進民眾的健康；(10)對社區的健康有特別的責任；(11)以生理、心理、社會及文化的角度來處理健康問題(WONCA, 2002)。根據 Lemkau 及 Grady 研究指出家庭醫師對民眾接受預防醫學的影響力最大，因此家庭醫師是最適合扮演推動民眾接受預防醫學推手 (Lemkau, Grady, 1998)，Tracey 等人發現美國民眾在 90%的家庭醫師就診次數中，都有接受到家庭醫師所給予的健康習慣及預防保健的諮詢(Tracey et al, 1999)。有國內學者則是在 SARS 疫情後，提出認為台灣實施家庭醫師制度可幫助預防保健的落實(林恆慶、石賢彥，2003)。二、台灣家庭醫師整合性照護計畫簡介我國全民健康保險提供國人充足的醫療資源及醫療可近性，但因國人就醫習性常造成重複就醫的醫療資源浪費，因此健保局於 2003 年公告實施「全民健康保險家庭醫師整合性照護試辦計劃」，希望建立家庭醫師制度，提供民眾周全性、協調性與持續性的服務，並以民眾健康為導向，建立以病人為中心的醫療觀念，提升醫療服務品質(健保局，2008)。以下為 2008 年健保局公告「全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫」之內容： (1) 推動策略：健保局為有效實施家庭醫師整合性照護試辦計畫提出三項策略方針。1.成立社區醫療群，以群體力量提供服務；2.民眾可選擇社區醫療群之醫師登記為家庭醫師，但不限制民眾就醫選擇；3.提供適當誘因，促成家庭醫師制度之形成。 (2) 社區醫療群的組織運作分為甲型和乙型：甲型即以同ㄧ地區. 24.

(36) 特約西醫診所 5 至 10 家為單位組成，其中一半以上醫師需具有內科、外科、婦產科、小兒科或家庭醫學專科醫師資格，並應與 1 家特約醫院為合作對象。乙型即以同一地區特約西醫診所 5 至 10 家為單位組成，其中至少需有 1/5 以上醫師具有家庭醫學科專科醫師資格，並應與特約醫院建立轉診及合作機制或與一家特約醫院作為合作對象，開辦共同照護門診。 (3) 保險對象：凡加入全民健康保險之民眾皆可以家戶為單位，選擇參與家庭醫師整合性照護計畫之基層醫師登記為家庭醫師，但必須在登記前半年該家戶成員至少一人應於該醫師處至少就診一次，一人限登記一位家庭醫師，同一家戶成員以登記於同一家庭醫師為原則。 (4) 預期成果與影響：1.民眾方面可獲得 24 小時電話諮詢服務、整體性的初級醫療與預防保健、基層門診轉介住院的持續性照顧以及建立良好的醫病關係，享受優質醫療服務。2.醫療提供者方面可提升家庭醫師照護的品質，贏得病患與家屬信任及卓越的聲譽、增強專業自主性、建立整合性照護網，促使醫療設施及醫事人力資源之有效利用並建立基層診所與醫院之合作關係。三、家庭醫師整合性照護計畫實施現況健保局統計截至 2007 年 11 月共有 302 個社區醫療群運作，參與基層診所為 1744 家，佔西醫診所 18.84%；參與醫師約 1992 位，僅佔西醫基層醫師 16.09%(健保局，2007)。家庭醫師整合性照護計畫推行以來受到民眾以及醫師的支持，林恆慶等人的研究發現 62%的受訪基層醫師願意參與家庭醫師制度，但只有 32.3%的受訪醫師認為台灣目前醫療環境適合實施家醫制度，其中影響醫師參與家庭醫師整合性. 25.

(37) 計畫的因素包括是否為聯合執業、是否具專科醫師資格、認為台灣目前的醫療環境是否適合實施家庭醫師制度(林恆慶等，2005)。雖然僅約三分之ㄧ的基層醫師認為台灣目前的醫療環境適合家醫制度，但在許佑任等人研究則指出有 53.9%的參與醫師認為家庭醫師試辦計畫的整體成效是好的，有 65.7%的醫師認為現行的家庭醫師試辦計畫能促成全國家庭醫師制度的形成，84%的醫師認為家庭試辦計劃有繼續推行的需要(許佑任等，2006)。在民眾方面，50.3%的民眾認為台灣適合實施家庭醫師制度， 63.3%的民眾願意參加家庭醫師制度(許佑任等，2004)，七成以上的參與民眾對於家庭醫師照護計畫所提供的服務感到滿意，85.6%的民眾認為家醫試辦計劃有繼續推行的需要，79.5%受訪民眾認為家醫試辦計畫有助於全國家庭醫師制度的形成，73.3%的民眾願意繼續參與家庭醫師整合計劃(林詠蓉、周天給、林恆慶，2006)。家庭醫師整合照護制度實施至今，多數民眾與醫師皆認同制度的實施，並認為實施家庭醫師整合照護計畫可有效改善醫療品質，減少不必要的醫療浪費，許佑任等人研究指出高達七成以上的醫師認為實施家庭醫師制可以獲得較持續且完整的醫療照護，使醫師更了解個人疾病史，並獲得較多健康諮詢和預防保健服務(許佑任等，2006)。超過七成的民眾認為家醫試辦計劃可以提供周全的初級醫療服務、提升醫病關係、有效的醫療服務與預防保健(林詠蓉、周天給、林恆慶， 2006)。. 26.

(38) 第六節文獻小結綜合文獻可知預防保健之重要性，篩檢內容應依據不同環境條件修改，也必須符合篩檢效率以及社會經濟效益。我國的成人預防保健服務實施逾 10 年，利用率僅保持在三至四成左右，且尚無相關研究評估成人健檢現行之適切性，當初所設計的檢查項目及諮詢內容是否還適用當下環境，是本研究欲了解的目的之ㄧ。過去有關於成人預防保健服務之研究，多著重於檢查結果的分析以及探討民眾利用之因素，鮮少以醫師角度看待成人預防保健服務，醫師為執行預防保健的第一線人員，其意見及經驗不可忽視，故本研究希望透過醫師觀點來探討成人預防保健服務，期望提高其效用，並提供制定公共衛生政策相關單位未來修定成人預防保健服務內容之依據。. 27.

(39) 第三章研究設計與方法第一節研究架構本研究除對成人預防保健內容之評估外，同時探討影響「醫師自覺成人預防保健服務對民眾助益」之相關因素，如以下研究架構：. <醫師個人基本特性>. 1. 2. 3. 4. 5.. 性別年齡醫院層級醫院屬性執業科別分局別服務量參與家庭醫師整合性照護試辦計畫與否 <醫師認知> 成人預防保健服務品質受檢對象對於醫師建議的遵從性成人預防保健檢查結果的準確性醫療院所對於實施成人預防保健服務的支持度給付合理性. 28. 成人預防保健服務對民眾疾病預防的助益. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8..

(40) 第二節操作型定義依本研究目的及研究架構，將各變項內容定義如下：表 3-1、變項操作型定義變項名稱. 操作型定義. 變項屬性. 第一部份：成人預防保健服務適切性與合理性 1.成人預防保健服務實施對象適當、須降低受檢年齡層、設定為 40 歲以上是否適當需提高受檢年齡層、其他. 名義. 2.針對 40-64 歲民眾提供每三適當、須減少檢查次數、年一次之頻率是否適當需增加檢查次數、其他. 名義. 3.針對 65 歲以上民眾提供每年適當、須減少檢查次數、一次的頻率是否適當需增加檢查次數、其他. 名義. 疾病史 4-1 是否須新增「慢性呼吸道疾病」. 5=強烈建議、4=建議、3=無意見、 2=可以不做、1=不建議. 序位. 4-2 是否須新增「痛風」項目. 5=強烈建議、4=建議、3=無意見、 2=可以不做、1=不建議. 序位. 4-3 是否須新增「骨質疏鬆」. 5=強烈建議、4=建議、3=無意見、 2=可以不做、1=不建議. 序位. 4-4 是否須新增「癌症」. 5=強烈建議、4=建議、3=無意見、 2=可以不做、1=不建議. 序位. 6-1 是否須保留「最近半年吸菸情形」. 5=強烈建議、4=建議、3=無意見、 2=可以不做、1=不建議. 序位. 6-2 是否須保留「最近半年喝酒情形」. 5=強烈建議、4=建議、3=無意見、 2=可以不做、1=不建議. 序位. 6-3 是否須保留「最近半年嚼檳榔情形」. 5=強烈建議、4=建議、3=無意見、 2=可以不做、1=不建議. 序位. 6-4 是否須保留「最近半年運動情形」. 5=強烈建議、4=建議、3=無意見、 2=可以不做、1=不建議. 序位. 6-5-1 是否須保留 5=強烈建議、4=建議、3=無意見、「開車或騎車使用安全帽情形」 2=可以不做、1=不建議. 序位. 健康行為. 6-5-2 是否須保留「應酬喝酒後開車情形」. 5=強烈建議、4=建議、3=無意見、 2=可以不做、1=不建議. 序位. 6-6 是否須保留「刷牙習慣」. 5=強烈建議、4=建議、3=無意見、 2=可以不做、1=不建議. 序位. 29.

(41) 表 3-1、變項操作型定義(續一) 變項名稱. 操作型定義. 變項屬性. 健康行為 6-7 是否須保留「女性今年是 5=強烈建議、4=建議、3=無意見、否有接受子宮頸抹片檢查」 2=可以不做、1=不建議. 序位. 6-8 是否須保留「每天喝牛奶習慣」. 5=強烈建議、4=建議、3=無意見、 2=可以不做、1=不建議. 序位. 6-9 是否須保留 5=強烈建議、4=建議、3=無意見、「每天食用蔬菜與水果情形」 2=可以不做、1=不建議. 序位. 身體檢查 7-1 是否需新增「腰圍」. 5=強烈建議、4=建議、3=無意見、 2=可以不做、1=不建議. 序位. 7-2 是否需新增「聽力」. 5=強烈建議、4=建議、3=無意見、 2=可以不做、1=不建議. 序位. 8-1 是否須保留「耳鼻喉及口腔」檢查. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 8-2 是否須保留「頸部淋巴腺腫大」檢查. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 8-3 是否須保留「頸部甲狀腺腫大」檢查. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 8-4 是否須保留「胸部」檢查. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 8-5 是否須保留「心臟聽診」檢查. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 8-6 是否須保留「左側乳房」檢查. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 8-7 是否須保留「右側乳房」檢查. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 8-8 是否須保留「腹部」檢查. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 8-9 是否須保留「直腸肛診」檢查. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 8-10 是否須保留「四肢」檢查. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 理學檢查. 30.

(42) 表 3-1、變項操作型定義(續二) 變項名稱. 操作型定義. 變項屬性. 9-1 是否須保留「尿液酸鹼度」. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-2 是否須保留「尿液蛋白質」. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-3 是否須保留「尿液葡萄糖」. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-4 是否須保留「尿液潛血」. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-5 是否須保留「尿液外觀」. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-6 是否須保留「尿液紅血球」. 5=強烈建議保留、4=建議保留、3= 無意見、2=可以不做、1=不建議保留. 序位. 9-7 是否須保留「尿液白血球」. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-8 是否須保留「尿液上皮細胞」. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-9 是否須保留「尿液圓柱體」. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-10 是否須保留「尿液細菌」. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-11 是否須保留「白血球」. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-12 是否須保留「血色素」. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-13 是否須保留「紅血球」. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-14 是否須保留「血小板」. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-15 是否須保留「白蛋白」. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-16 是否須保留「球蛋白」. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-17 是否須保留「AST(GOT)」. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 實驗室檢查. 31.

(43) 表 3-1、變項操作型定義(續三) 變項名稱. 操作型定義. 變項屬性. 9-18 是否須保留「ALT(GPT)」. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-19 是否須保留「血糖」. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-20 是否須保留「總膽固醇」. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-21 是否須保留「三酸甘油脂」. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-22 是否須保留「尿素氮」. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-23 是否須保留「肌酐酸」. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-24 是否須保留「尿酸」. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-25 是否須新增「微量尿蛋白」. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-26 是否須新增「平均血球容積(MCV)」. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-27 是否須新增「血型」. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-28 是否須新增「高密度脂蛋 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時白膽固醇(HDL-C)」建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-29 是否須新增「低密度脂蛋 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時白膽固醇(LDL-C)」建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-30 是否須新增「A 型肝炎 M 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時型抗體(IgM Anti-HAV)」建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-31 是否須新增「B 型肝炎表 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時面抗原(HBs Ag)」建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-32 是否須新增「B 型肝炎表 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時面抗體(Anti- HBsAb)」建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 9-33 是否須新增「C 肝抗體 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時 (Anti-HCV)」建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 5=強烈建議、4=建議、3=身體不適時建議、2=可以不做、1=不建議. 序位. 實驗室檢查. 9-34 是否須新增「糞便潛血」. 32.

(44) 表 3-1、變項操作型定義(續四) 變項名稱. 操作型定義. 變項屬性. 其他 10 健康諮詢項目(複選). 流感疫苗注射、乳房自我檢查、其他、不需要修改. 名義. 方案一(正常、異常，定期追蹤、建議進一步檢查、建議接受治療). 方案二(正常、無異常、因個人體質無異 11 檢查結果與建議. 常、異常，但無須進一步治療或處置. 名義. 、異常且需進一步治療或處置). 建議修改其他不需要修改第二部份：對成人預防保健服務的滿意度 12 落實乳房觸診. 5=非常好、4=好、3=尚可、2=不好、 1=非常不好. 序位/等距. 13 落實直腸肛診. 5=非常好、4=好、3=尚可、2=不好、 1=非常不好. 序位/等距. 14 檢查過程與結果的品質. 5=非常好、4=好、3=尚可、2=不好、 1=非常不好(並填寫分數). 序位/等距 /連續. 15 民眾對於醫師建議的遵從性. 5=非常好、4=好、3=尚可、2=不好、 1=非常不好. 序位/等距. 16 可執行健檢服務的專科科別家醫科、內科、小兒科、外科、 (複選) 婦產科、其他. 名義. 17 檢查結果的準確性. 5=非常好、4=好、3=尚可、2=不好、 1=非常不好. 序位/等距. 18 貴院對成人預防保健服務的支持度. 5=非常好、4=好、3=尚可、2=不好、 1=非常不好. 序位/等距. 1 第一階段給付 300 元. 5=非常滿意、4=滿意、3=尚可、 2=不滿意、1=非常不滿意. 序位/等距. 2 第二階段給付 220 元. 5=非常滿意、4=滿意、3=尚可、 2=不滿意、1=非常不滿意. 序位/等距. 3 對民眾疾病預防的助益. 5=非常有幫助、4=有幫助、3=普通、 2=沒有幫助、1=非常沒有幫助 (並填寫分數). 序位/等距 /連續. 33.

(45) 表 3-1、變項操作型定義(續五) 變項名稱. 操作型定義. 變項屬性. 第三部份：基本資料 1 醫院層級. 醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層醫療所. 名義. 2 醫院屬性. 財團法人醫院、公立醫院、私立醫院、衛生所、私人診所、其他. 名義. 3 職業科別. 家醫科、內科、小兒科、外科、婦產科、其他. 名義. 4 分局別. 台北分局、北區分局、中區分局、南區分局、高屏分局、東區分局. 名義. 5 性別. 男、女. 名義. 6 年齡. 您是民國___年出生. 連續. 7 每週平均服務之人數. 您平均每週服務____人. 連續. 8 是否有參加整合性照護計畫. 有、無. 名義. 34.