中英文摘要及關鍵字 失眠是最常見的健康問題之一，影響10％以上的成人。失眠的成因經常相當複雜而多 元，造成臨床診治上的困難，因此，對於失眠病因的澄清與瞭解是睡眠醫學領域相當重要 的一個議題。有關原發性失眠的病因理論眾多，近年來的研究較著重於有關生理及認知過 度激發（hyperarousal）以及不當睡眠認知信念的探討，兩方面的研究都得到許多支持的證 據。然而，這些研究多半只針對其中一個病因加以探討，缺乏對於這兩個方面病因的交互 關係及個別差異的研究。本研究同時就失眠病患的生理及認知激發加以探討，針對原發性
失眠的患者，記錄其睡前的EKG 與 EEG，以頻譜分析計算心率變異量（heart rate variability,
HRV）及量化腦波，作為自主神經系統與中樞神經系統激發程度的指標。此外，並以「睡 眠信念與態度量表」以及「睡前激發狀態量表」測量受試者主觀生理及認知的激發程度與 睡眠信念，以探究主觀評估和信念與客觀生理激發程度的關係。受試者並接受一個晚上的 睡眠生理記錄，更進一步瞭解睡前激發狀態與睡眠信念對於失眠狀況的影響。本研究共收 了36 位原發性失眠患者為受試，結果顯示，睡眠信念當中「對睡眠的控制力及預測力」、「改 善睡眠的行為」以及「對於睡眠的期待」相關的不當信念會影響睡前的主觀與EEG 激發狀 態，但與自主神經系統的激發狀態沒有相關。此外，主觀的睡前激發狀態以及睡前EEG 的 激發狀態都可預測睡著之後EEG 覺醒的指標。研究結果支持睡眠信念對於睡前激發狀態的 影響，以及睡前激發狀態與睡眠品質的關係。 關鍵字：失眠；睡眠認知；心率變異量；頻譜分析；過度激發
Insomnia is one of the most common health complaints in general population. It affects more than 10% of the adults. The etiology of insomnia in a given individual is usually
multifaceted, which complicates the implement of effective clinical interventions. Therefore, it is crucial to differentiate different etiologies of insomnia. For the past few years, the investigations on the etiology of primary insomnia have focused on the cognitive and physiological
hyperarousal and dysfunctional sleep-related believes. Both the hyperarousal and dysfunctional cognitions as pathogeneses of insomnia have gained supports from empirical studies. However, the researches rarely looked into the relationships between the hyperarousal and cognitive aspects of the etiology of insomnia. The present study explored the arousal and cognitive believes in insomniacs at the same time. The subjects’ EKG and EEG prior to sleep were recorded. Heart rate variability (HRV) and quantitative EEG were analyzed by the calculation of power spectrum of heart rate and EEG as indices of the arousal levels of their autonomic and central nervous systems. Their sleep-related cognition and subjective pre-sleep arousal were also measured by the
Dysfunctional Beliefs and Attitudes About Sleep Scale and the Pre-sleep Arousal Scale. Also, their sleep were recorded with polysomnograph (PSG). Thirty-six primary insomnia patients participated in the study. The results show that among the dysfunctional attitude and beliefs about “a loss of control over sleep”, “unrealistic expectations regarding sleep”, and “dysfunctional cognitions associated with maladaptive behavior patterns” were associated with pre-sleep subjective arousal and EEG arousal, but were not associated with autonomic arousal. Also, pre-sleep subjective arousal and EEG arousal could predict EEG arousal index during subsequent sleep. The results support the hypothesis that dysfunctional sleep attitudes and beliefs may
interfere with sleep through the elevation of pre-sleep arousal.
目 錄
一、前言 ……… 1 二、文獻探討 ……… 1 A、失眠的病因理論 ………. 1 B、睡眠認知與失眠 ………. 3 C、生理過度激發與失眠 ……….. 4 D、研究目的 ………... 4 三、研究方法 ………... 5 A、受試者 ………... 5 B、研究過程 ………... 5 C、測量工具 ………... 6 四、結果分析 ………... 7 A、睡眠信念 V.S. 主觀睡前激發狀態 ………. 7 B、睡眠信念 V.S. 睡前生理激發狀態 ………. 8 C、睡前生理激發狀態 V.S. 主觀睡前激發狀態 ……….. 9 D、主觀睡前激發狀態 V.S. 睡眠測量 ……….. 10 E、睡前生理激發狀態 V.S. 睡眠測量 ……….. 10 五、討論 ………... 11 六、參考文獻 ………... 14 計畫成果自評 ………... 17圖 表 目 錄
圖目錄 圖一 Morin 的認知取向的失眠病因模式 ……… 2 圖二 Edinger 的認知取向的失眠病因模式 ……….. 2 圖三 整合心理/行為因素與神經生理系統的失眠病因模式 ……….. 3 表目錄 表一 DBAS 各因素量表與 PSAS 的相關 ……… 8 表二 DBAS 各因素量表與 C3 EEG 頻譜分析的相關 ……… 8 表三 DBAS 各因素量表與 HRV 變項的相關 ……….. 9 表四 PSAS 分量表與 C3 EEG 頻譜分析的相關 ……….. 9 表五 PSAS 分量表與 HRV 變項的相關 ……… 10 表六 PSG 各參數與 PSAS 量表分數的相關 ………. 10 表七 PSG 各參數與 HRV 變項的相關 ……….. 10 表八 PSG 各參數與 C3 EEG 頻譜分析的相關 ………. 11一、前言
失眠是最常見的健康問題之一，其盛行率因調查的對象以及對於失眠的定義而略有不 同，但大都在10％以上（Mellinger et al., 1985; Gallup Organization, 1991; Ohayon, 1997）， 對於病患的白天功能、情緒以及整體的生活品質都會產生相當顯著的影響。然而，失眠的 成因相當複雜而多元，造成臨床上處預的困難。在失眠的病患中，有相當大的比例的失眠 是與其它的精神疾患（如，憂鬱症、焦慮症）、生理疾病、睡眠異常或藥物的使用等外在原 因有關（Ohayon, 1997），但也有部分是屬於無法明確歸因的單純性的失眠，稱為原發性失 眠（primary insomnia）。有關原發性失眠的病因理論眾多，包含著重於失眠的病程發展的 3P 理論（Spielman, 1986）、認為失眠是有礙於睡眠的狀態與睡眠情境的重複配對而形成的
聯結學習論（association learning）（Bootzin, 1972）、以錯誤的睡眠認知及信念為核心的認知
理論（Morin, 1993；Harvey, 2005）以及由認知神經觀點與自主神經系統的過度活躍所提出 的過度激發（hyperarousal）（Bonnet & Arand, 1997; Perlis et al., 1997）等方面，這些理論所 各自著重的相關因素與調節睡眠與清醒的神經生理機制交互影響，造成入睡與睡眠維持的 困難（Yang, Spielman, & Glovinsky, 2006）。近年來，有關原發性失眠在睡眠認知以及生理 過度激發的病因相關研究都分別得到許多支持的證據，在各自的病因理論當中也都討論到 認知與生理激發的交互影響，然而，卻缺乏有關這兩個部分交互關係的研究。本研究擬同 時測量原發性失眠患者的認知信念以及生理激發狀態，探討這兩個向度的關係，以增進對 原發性失眠的了解，進而發展臨床上適當的評估及治療方式。 二、文獻探討 A. 失眠的病因理論 如同前言所提及，失眠的病因是多元且複雜的，過去研究發現生理、行為、認知、 情緒等各個層面的因素，都可能與失眠有關。許多學者皆提出整合性的模式，嘗試全面 性地將這些不同因素整合，以解釋臨床病患的睡眠困擾來源，並提出相關評估及處預的 方式。以下將就其中較受到重視的病因模式加以說明。 Spielmen (1986)首先提出失眠形成歷程的 3P 理論，以失眠發展歷程的角度，將失 眠相關病因區分成前置因子(predisposing factor)、誘發因子(precipitating factor)及持續因 子(perpetuating factor)三個層面。他認為失眠病患可能先有不同程度容易發展出失眠的 生理或心理脆弱特質，稱之為前置因子（例如，易焦慮的人格特質、生理時鐘不穩定的 傾向、脆弱的睡眠神經系統等）；擁有這些前置特質的個體，在特定誘發因子（如，壓 力、變換工作時間等）的促發下，開始有睡眠的困擾；而伴隨著睡眠困擾而產生的生理 及心理現象（擔心睡不著、擔心失眠造成不良的影響等）或不當的因應行為（躺床時間 過長、補眠、不當使用安眠藥物等）卻是讓失眠延續下去的因素。 Morin (1993)則特別強調其中的認知因素，進一步提出以不當的睡眠相關信念為 主，以過度激發（hyperarousal）為核心調節變項的認知模式，來說明失眠相關病因如何 交互影響干擾睡眠。他主張不當的睡眠認知、不當的睡眠習慣與失眠的後果交互影響， 透過過度激發，進而影響睡眠（見圖一）。例如，當失眠患者對於失眠的後果有過度嚴 重的信念，這些信念會造成患者特別注意與睡眠有關的線索，並對相關線索產生過度的 憂慮、擔憂，這些信念反覆出現在腦海中，當他們在躺床準備入睡的時候變得更加緊張， 更難以入睡，進而造成認知、情緒及生理上的激發狀態與睡眠情境產生聯結，造成長期 的失眠。而失眠患者為了解決睡眠問題及其影響所使用的不當因應行為或睡眠習慣則可 能會讓失眠問題持續且更加惡化。
圖一、Morin 的認知取向的失眠病因模式 (Translated from: Morin (1993). Insomnia –psychological assessment and management, New York: Guilford Press, p.57)
圖二、Edinger 的認知取向的失眠病因模式 (Translated from: Edinger & Means (2005). Cognitive-behavioral therapy for primary insomnia. Clinical Psychology Review, 25, p. 542).
Edinger (2005)再進一步延伸認知理論，描述失眠者的認知信念如何影響生理上調 控睡眠的恆定系統（Homeostatic System）及晝夜節律（Circadian Rhythm），以及行為上
失眠
不恰當的睡眠習慣 過度躺床 睡眠作息不規律 白天過度補眠 與睡眠相矛盾的行為 失眠的後果 情緒困擾 疲勞 生活或工作表現不佳 社交困擾 過度激發 情緒方面 認知方面 生理方面 不良的認知 擔心睡眠不足影響健康 反芻性的思考 不符合現實的預期 不當的歸因 晝夜節律紊亂 不適當的睡眠作息 恆定系統不規律 躺床時間過長 午睡 干擾睡眠的因素 不良的睡眠衛生 制約產生的過度激發 睡前或床上的習慣 失眠 認知因素 不良的信念如何導致干擾睡眠的因素（見圖二），以解釋失眠的形成。Yang 等人(2006) 除考量到調 控睡眠的恆定系統及晝夜節律外，更將調控清醒及激發的生理系統整合進來，說明心理 及行為因素如何與睡眠及清醒的生理調控系統交互作用影響睡眠，提出同時考量生理及
心理與行為的失眠病因模式（見圖三）。
圖三、整合心理/行為因素與神經生理系統的失眠病因模式 (Translated from: Yang, Spielman, & Glovinsky (2006). Nonpharmacological strategies in the
management of insomnia. Psychiatric Clinics of North America).
綜合上述病因模式來看，睡眠相關信念似乎在失眠的病因上佔有相當重要的影響 力。然而，認知方面的信念是如何干擾到睡眠的，似乎還是必須透過對於生理激發系統 的影響。以下將簡述睡眠相關信念及生理激發系統與失眠的相關研究。 B. 睡眠認知與失眠 原發性失眠的患者經常抱怨躺在床上嘗試入睡時經常在腦中有盤旋不去的想法， 也常抱怨身體上有較為緊張的感受，過去的研究評估原發性失眠的患者睡前的認知及生 理的激發狀態後發現，個案睡前認知激發狀態相較於身體激發狀態更能預測其失眠的程 度（Nicassio et al., 1985; Van Egeren, 1983）。Morin 等人（Morin, 1993; Morin, Stone et al., 1993）便提出對於睡眠錯誤的認知與歸因是造成個案的認知及生理的激發，進而干擾睡 眠的主要原因。Morin（1993）並將常見的不合理的睡眠信念歸納為下列五種：(1)對失 眠的成因有不正確的歸因、(2)將白天不佳的情緒以及表現歸咎到失眠的影響、(3)對於 睡眠有不合理的期待、(4)低估了自己對睡眠的控制力以及(5)高估了睡眠的影響，並發 展出主觀信念評量的量表來測量不同向度的睡眠信念（Morin, 1993）。進一步研究這些 睡眠信念與失眠的關係也有一致的發現，支持睡眠認知與失眠的關係。首先，研究發現 原發性失眠患者有較多負向的睡眠相關認知，而且這些認知與個案的睡眠困擾程度的主 客觀評量有顯著的相關（Morin et al., 1993; Fichten et al., 1995; Edinger et al., 2000）。其 次，近年來的研究也顯示針對改變錯誤的睡眠相關信念及行為的認知行為治療（CBT） 被證實對於失眠有顯著的療效，在一些研究上更發現針對認知改變的治療比針對身體放 鬆的治療來得有效（Morin, Kowatch et al., 1993; Morin, 1999; Edinger et al., 1992; Edinger
恆定系統 晝夜節律 清醒/激發 系統 情緒激發 狀態 行為習慣 睡眠 相關信念 睡眠 心理/行為因素 神經生理系統
et al., 1999）。而且在認知行為治療後錯誤認知的改變與失眠主觀與客觀測量的進步程度 都有顯著的相關（Edinger et al., 2001），這些研究都進一步支持不當的睡眠認知在失眠 病因上扮演的重要角色。 C. 生理過度激發與失眠 然而，根據Morin 以及上述其他學者的失眠病因模式，不當的睡眠認知並不會直 接影響睡眠，而必須透過生理上過度的激發或不當的睡眠習慣來影響睡眠。其中，過度 激發（hyperarousal）的相關理論也在近幾年受到相當的重視。 首先，失眠的病人經常伴隨有緊張、焦慮、易怒等過度激發相關的症狀（Kales et al., 1984），生理記錄也發現入睡型失眠病患在睡前額肌電反應（EMG）以及心跳速率會提 高（Freedman & Sattler, 1982），而且他們睡覺及清醒時的代謝速率以及體溫皆顯著高於 沒有失眠的受試（Bonnet & Arand, 1992, 1995, 1996），這些結果支持原發性失眠患者的 自主神經系統有過度激發的現象。Bonnet 及 Arand（1992）並以攝取咖啡因來模擬失眠 的夜晚及白天的現象，發現失眠病患在白天的代謝率、體溫、嗜睡程度、認知狀態、情 緒及心理狀態等，都與攝取咖啡因的受試者類似，而與睡眠受到干擾的受試不同。他們
便根據這些發現提出失眠並非晚上的疾病，而是整天24 小時都過度激發的一種疾患
（Bonnet & Arand, 1997）。最近的研究更進一步使用頻譜分析測量失眠患者心跳速率變 異量（heart rate variability, HRV）也發現失眠患者低頻變異量顯著較高，高頻變異量顯 著降低，顯示有交感神經系統活動升高，副交感神經系統較低的現象（Bonnet & Arand, 1998）。此外，原發性失眠患者賀爾蒙系統的壓力反應也顯著較高，其血漿中 ACTH 及 cortisol 濃度都顯著較控制組受試高(Vgontzas et al., 2001)。
除了自主神經系統及壓力反應的過度激發外，研究也發現原發性失眠患者在中樞 神經系統也有過度激發的現象（Perlis et al., 1997；2001）。首先，一般人對於在入睡前 後對外界的訊息會有失憶的現象（Wyatt et al., 1997），但此一失憶的現象在失眠的病患 顯著地降低（Perlis, Smith, et al., 2001），支持失眠患者在入睡前後對外界訊息的處理及 記憶的程度較高的說法。其次，以腦波的頻譜分析發現失眠病人在睡眠中或入睡時高頻 EEG（包括 Beta 波：約 14-35Hz 及 Gama 波：約 35-45Hz）的功率（power）顯著比正 常控制組受試高（Freedman, 1986; Lamarche & Ogilvie, 1997; Perlis, Andrews et al., 2001; Perlis, Kehr, et al., 2001），並且提高的 Beta 波在行為治療後有下降的現象（Jacobs et al., 1993）。由於高頻 EEG，尤其是 Beta 波，被認為與清醒的心智活動狀態有關，也支持了
失眠患者睡眠中仍有較高的心智活動。然而，由於Beta 波的測量會受到肌肉活動電位
的干擾，而受到批評。Yang 與 Lo（in press）更進一步使用事件相關電位（event-related potentials, ERP）測量睡眠當中受到外在聽覺刺激的激發狀態以及抑制的機制，結果也 傾向支持過度激發理論，發現失眠患者在進入階段二睡眠的五分鐘當中，反應激發狀態
的N1 波有過高的現象，而反應抑制活動的 N350 波則有較低的現象。同時，使用腦部
正子斷層掃瞄（Positron emission tomography, PET）的研究也發現失眠的患者在入睡後 生理激發相關的區域（包含網狀活化系統、視丘、下視丘與前扣帶迴等）的活動有相對 沒有下降的現象，與過度激發理論的預測吻合（Nofzinger et al., 2004）。 D. 研究目的 雖然過去的研究分別支持了原發性失眠的不當睡眠認知與生理過度激發的相關病 因，失眠的認知病因理論也都談及不當認知所引發的焦慮及激發狀態可能會導致失眠， 然而對於這兩個因素的關係卻缺乏共同的探討。理論上，錯誤的睡眠信念會導致認知上 的過度擔心，而可能進一步引發生理的激發狀態，進而干擾睡眠並導致失眠，但是錯誤 的睡眠信念也可能導致不當的睡眠習慣（如，企圖在白天補眠以得到休息）而使失眠更 加嚴重，不見得與生理的激發狀態必然相關；相對的，過度激發理論傾向認為失眠的成 因是以生理上的過度激發為主，這些生理的激發也可能是一個個人的特質，而非由認知
因素所引發的。過去的研究也發現，失眠患者高頻EEG 較高的現象，在接受 CBT 後會 伴隨著症狀的進步而有下降的情形，然而仍然較控制組的受試者高，顯示皮質的過度激
發現象可能部分是與認知行為相關的機制交互作用所引發的，可透過CBT 加以調控，
但部分可能是屬於病患的生理特質(Jacobs, Benson, & Friedman, 1993)；因而，認知上過 度的擔心只是其中的一個現象。雖然過去的研究曾透過主觀評量的方式比較生理與認知 激發狀態對失眠程度的影響，結果傾向支持認知激發扮演較重要的角色，但是主觀的評 量難免有傾向容易知覺到認知活動的偏誤（Nicassio et al., 1985; Van Egeren, 1983）。本
研究擬以HRV 測量個案自主神經系統的激發程度、以 EEG 測量中樞神經系統的激發程 度，再以問卷測量原發性失眠個案的睡眠信念以及睡前認知，藉以了解生理激發與認知 信念之相關，以及兩者對於主觀以及客觀失眠指標的預測力。 三、研究方法 A. 受試者 本研究合格的受試共有36 名（男性 9 名，女性 27 名），平均年齡為 34.4（±8.7） 歲，範圍為18 至 55 歲。受試來源為台安醫院睡眠中心、台北醫學大學附設醫院睡眠中 心以及政治大學睡眠研究室，由門診及大眾傳播媒體招收主訴為失眠的病患，其收案標 準如下： 1）年紀在 18 歲到 55 歲之間。 2）連續 6 個月以上有無法入睡或無法維持睡眠的問題。其中睡眠問題以下列研究常用 的標準認定：入睡所需時間超過30 分鐘或半夜醒來的時間超過 30 分鐘，而且睡眠 問題每週發生4 個晚上以上。 3）睡眠問題已造成白天功能的影響。 4）沒有其他重大或者會導致睡眠困擾的身體疾病、精神疾患或睡眠異常。 5）沒有使用非法或會影響睡眠的藥物。 6）非從事夜班工作或有不規律之睡眠習慣者。 7）願意停止使用安眠藥物至少一週。 受試者在轉介到研究室後，先經過半結構式問卷的晤談，蒐集基本資料以及睡眠 史，並初步排除其他可能的睡眠異常，並使用MINI 晤談來排除相關的精神科疾患，之 後再透過多頻道睡眠記錄 (polysomnograph, PSG) 篩檢其他睡眠異常。本研究共招收的 個案共有61 名通過晤談，但其中有 25 名在 PSG 檢查之後，發現有生理相關的睡眠異
常（包含心率不整、間歇性肢體動作異常（periodic limb movement disorder）以及睡眠 相關呼吸疾患等）而排除在收案之外。 B. 研究流程 通過晤談的受試者首先根據其主觀報告睡眠習慣，訂出其習慣的睡眠時間，在受 試者被安排到睡眠中心的前三天，他們必須遵循由睡眠日誌得到的習慣睡眠時間表規律 的作息，以避免日夜週期（circadian rhythms）混亂造成的影響。在這三天當中，受試者 將禁止喝含有酒精的飲料，含有咖啡因的飲料也僅限於一天一杯或一罐，而且必須於中 午12 點前飲用。 受試於平均上床時間的前兩個小時到達睡眠中心，受試必須先填寫「睡眠信念與 態度量表」（Dysfunctional Beliefs and Attitudes About Sleep Scale, DBAS; Morin, 1993）以 及「睡前激發狀態量表」（The Pre-sleep Arousal Scale; Nicassio et al., 1985），之後開始黏
貼生理記錄電極及sensors（包含 C3、C4、O1、O2 腦電圖，眼動電圖，下額及腿部肌
電圖，心電圖，口鼻器流測量，胸腹部呼吸運動以及血中溶氧量），在測試儀器確定沒
床時間就寢，同時進行整夜PSG 的記錄，早上醒來後再以問卷評估其主觀的入睡時距、 睡眠時數、清醒次數與時間、以及睡眠品質等參數。 C. 測量工具 1. 夜間多頻道睡眠生理記錄（polysomnography, PSG） PSG 的記錄是使用 N7000 睡眠生理記錄系統以及 Rembrant 程式（Medcare, USA），以 200Hz 的取樣頻率擷取生理訊號，包含下列的生理訊號：(1) C3、C4、O1 與O2 的腦電圖 (electroencephalograph，簡稱 EEG)，參考電極為左右耳耳後突骨
(A1、A2)；(2)眼動圖 (electrooculogram，簡稱 EOG)，記錄的電極分別貼在右眼眼 角的右上方及左眼眼角的左下方；(3)下額肌電圖 (electromyogram，簡稱 EMG)；(4) 心電圖 (electrocardiogram，簡稱 ECG)；(5)口鼻氣流 (nasal/oral airflow)；(6)胸部及 腹部的呼吸活動 (chest/abdomen respiratory effort)；(7)及指尖的血氧含量
(oximetry)。PSG 的資料除用來測量與作夢相關的夜間睡眠生理活動外，並用以診斷
睡眠障礙。倘若控制組受試者的PSG 檢查顯示有睡眠相關的生理疾病則予以剔除。
PSG 的資料先根據 Rechtschaffen 與 Kales (1968) 的標準，以 30 秒為一區段 (epoch) 區分睡眠階段，計算入睡所需時間（sleep onset latency, SOL）、睡眠效率(sleep efficiency, SE)、總睡眠時數（total sleep time, TST）、半夜醒來的時間（wake after sleep onset, WASO）以及各睡眠階段的時數與佔整晚睡眠的百分比。其次，再依據美國睡 眠障礙學會的腦波覺醒判讀標準判讀腦波覺醒 (EEG arousal)次數，並計算其平均每 小時的覺醒次數（arousal index, AI）(American Sleep Disorders Association, 1992)。 2. 主觀睡眠評量
主觀的睡眠評量是由受試者早晨起床後填寫的睡眠日誌測量，自我評估前一晚
的睡眠狀態，再根據記錄，分析受試者主觀的入睡所需時間（SOL）、睡眠效率(SE)、
總睡眠時數（TST）以及半夜醒來的時間（WASO）等參數。
3. 睡眠信念與態度量表（Dysfunctional Beliefs and Attitudes About Sleep Scale, DBAS） DBAS 是由 Morin (1993)所發展出來，用於測量與睡眠或失眠有關之信念、態 度、期望與歸因。DBAS 共包含 30 題，這些題目是根據臨床經驗，以及與慢性失眠 有關之理論基礎所編制而成，填答方式是請受試者在左邊代表非常不同意，右邊代
表非常同意的100 公釐長線段上，在適當處標示出最符合自己狀況的垂直線。根據
因素分析的結果發現，DBAS 的題目可分為五個不良信念主題（Morin, Stone, Trinkle,
Mercer & Remsberg, 1993），分別是(1)失眠導致的後果（例如：失眠可能導致神經系
統失調），包含第4、5、10、12、18、21 等六題；（2)對睡眠的控制力與預測力（例 如：當有一天晚上睡不好，我知道整個星期的睡眠狀況都會變糟），包含第8、16、 17、19、20、22、23、25、28 等九題；(3)睡眠的期待（例如：每天要睡八小時以上 才足夠），包含第1、3、13 題等三題；(4)失眠的歸因（例如：失眠是因為身體的化 學平衡失調），包含第14、24 題等兩題；(5)改善睡眠狀況的方式（例如：躺床的時 間越久，可以睡著的時間就越多），包含第2、6、7、9、11、15、26、27 等八題。
研究顯示DBAS 有良好的內部一致性（Cronbach’s Alpha＝0.72～0.81）（Morin, et al., 1993; Espie, 2000）。中文版信效度研究（林詩淳等人，民 95）顯示本問卷有良好的 內部一致性（Cronbach’s Alpha＝0.856）及效度，不過五個因素之間的信度變異較大，
介於0.24-0.76 之間，此可能受到部分因素的題目較少的影響。
4. 睡前激發狀態量表（The Pre-Sleep Arousal Scale, PSAS）
PSAS 是由 Nicassio 等人（1985）所發展，用以評估個人睡覺前的認知激發程
度與身體激發程度。問卷共包含16 題，每項題目描述認知或生理過度激發時所呈現
的症狀，評分方式為從「完全沒有感覺」至「極端強烈的感覺」的五點量表。根據 填答狀況將單題的分數加總，可分別得出身體激發程度得分與認知激發程度得分， 得分越高表示激發程度越高。此問卷的兩個分量表具有良好的內部一致性（認知激
發分量表之Cronbach’s Alpha 介於 0.67~0.88，身體激發分量表之 Cronbach’s Alpha
介於0.79~0.84），三個月後的再測信度，認知激發分量表為 0.72，身體激發分量表
為0.76（Nicassio et al., 1985）。中文版問卷部分，根據林詩淳等人（民 95）的研究
顯示整體問卷或兩個分量表均有良好的內部一致性（Cronbach’s Alpha＝ 0.745~0.853）。
5. 腦電圖頻譜分析（EEG spectrum analysis）
受試者在PSG 準備工作完成後，開始進行睡前的腦波測量，以進行後續的頻譜
分析。受試者先睜眼維持穩定的狀態約五分鐘，之後維持睜眼及閉眼各三分鐘，以 進行腦波記錄。EEG 的資料匯出後以 SCAN 程式（Neurosoft Inc., VA, USA）進行分 析，先將EEG 資料以 0.3Hz─35Hz 的 banc-pass filter 濾波，再採用 2 秒為單位間隔 (window)，間隔互相重疊 50%的方式，以快速傅立葉轉換（Fast Fourier Transform, FFT），計算整晚各個睡眠階段平均的 delta（0.5-3 Hz）、theta（3-8 Hz）、alpha（8-12 Hz）、sigma (12-14 Hz), low beta（14-20 Hz）及 high beta（20-35 Hz）頻譜的功率 (absolute power;μV2)，再進一步計算出各個頻率波與所有頻率的相對功率 (relative power，該波段能量佔全波段能量總和的百分比值 [%])。由於過去研究顯示失眠患
者主要的特徵為較高的sigma 及 beta 功率，本研究的資料分析即以 sigma 及 beta 功
率為主要的測量變項，以反應出受試者中樞神經系統的激發狀態。 6. 心率變異度（heart rate variability, HRV）
HRV 的測量主要是根據 European Society of Cardiology 及 North American Society of Pacing and Electrophysiology 所制訂的共識標準（Task Force, 1996），由ECG
的訊號分析而來。ECG 資料的蒐集是在上床之前，請受試坐在床上維持穩定五分鐘。
睡前ECG 的訊號會先以 Rembrant 程式轉換為 R-R 間距，去除雜訊後以 Matlab 程式
進行頻譜分析，計算出代表副交感神經活動的高頻測量（HF, 0.15-0.5Hz）以及同時
與交感及副交感神經活動相關的低頻測量（LF, 0.05-0.5），再計算LF/HF 的比直作為
交感神經活動的指標。 四、研究結果
A. 睡眠信念 v.s.主觀睡前激發狀態
表一為 DBAS 各因素分量表與 PSAS 的相關，結果顯示 DBAS 的五個 因素中，有關對於睡眠的控制力與預測力以及睡眠改善方式的不當認知與睡 前的激發狀態相關最為顯著。其中對於睡眠的控制力與預測力的不當認知與 身體及認知的激發都有顯著的中度相關，而對於改善睡眠方式的不當認知主 要與身體激發相關，與認知激發的相關則為達顯著。
表一、DBAS 各因素分量表與 PSAS 的相關（Pearson r）
DBAS PSAS 失眠的 後果 控制與 預測力 睡眠的 期待 失眠的 歸因 改善睡 眠方式 總分 身體激發 .14 .375* .162 -.011 .456** .228 認知激發 .293 .363* .164 .045 .234 .17 總分 .222 .426* .186 .149 .383* .31a *p<.05；**p<.01；ap>.05, p<.08
B. 睡眠信念 v.s.睡前生理激發狀態 表二及表三分別呈現DBAS 各因素分量表與 EEG 頻譜分析以及 HRV 的 相關，結果顯示DBAS 的五個因素中，睡眠的控制力與預測力、對於睡眠的 期待以及改善睡眠方式的不當信念與sigma 波有中度以上的顯著相關。這些 信念越強，sigma 波佔全部頻率腦波的百分比就越高。至於 HRV 的部分則顯 示失眠的歸因的信念與HF 有中度正相關，而與 LF/HF 有顯著負相關。
表二、DBAS 各因素分量表與 C3 EEG 頻譜分析的相關（Pearson r）
DBAS EEG 頻譜 失眠的 後果 控制與 預測力 睡眠的 期待 失眠的 歸因 改善睡 眠方式 總分 Absolute Power 閉眼 Sigma power -.004 .369 -.249 -.197 -.117 .349
Low beta power .258 .365 -.02 -.173 .074 .165
High beta power .358 .274 .019 -.337 .098 .183
睜眼
Sigma power .109 .451a .16 .191 .456* .352
Low beta power .104 .398 -.09 -.188 .147 .264
High beta power -.07 .122 -.165 -.317 .027 .07
Relative Power 閉眼 Sigma% -.241 .175 -.274 -.128 -.153 .300 Low beta% .063 .255 .012 -.163 .192 .094 High beta% .198 .188 .168 -.267 .238 .153 睜眼 Sigma% .369 .531* .463* .347 .675** .386 Low beta% .32 .383 .19 -.057 .327 .205 High beta% -.165 -.12 -.139 -.423a -.044 -.278 *p<.05；**p<.01；ap>.05, p<.08 表三、DBAS 各因素分量表與HRV 變項的相關（Pearson r） DBAS HRV 失眠的 後果 控制與 預測力 睡眠的 期待 失眠的 歸因 改善睡 眠方式 總分 LF/HF -.173 -.017 .002 -.447** -.036 -.237 HF .219 .083 -.005 .473** .01 .241
LF/HF: low frequency power/high frequency power; HF: high frequency power *p<.05；**p<.01
C. 睡前生理激發狀態 v.s.主觀睡前激發狀態
表四及表五分別呈現EEG 頻譜分析以及 HRV 的與 PSAS 量表分數的相 關，結果顯示PSAS 得分與睜眼的 sigma 波的百分比有顯著的中度以上的正 相關，但與HRV 的各個參數之間的相關都未達顯著。
表四、PSAS 分量表與 C3 EEG 頻譜分析的相關（Pearson r）
PSAS
EEG 頻譜 身體激發 認知激發 總分
Absolute Power
閉眼
Sigma power -.203 -.241 -.202
Low beta power .256 .299 .346
High beta power .11 .422 .376
睜眼
Sigma power .366 .028 .191
Low beta power .112 -.116 -.045
High beta power .069 -.097 -.017
Relative Power 閉眼 Sigma% -.315 -.365 -.264 Low beta% .134 .209 .33 High beta% .155 .367 .419 睜眼 Sigma% .601** .482* .58** Low beta% .418 .407 .405 High beta% .165 .26 .261 *p<.05；**p<.01 表五、PSAS 分量表與 HRV 變項的相關（Pearson r） PSAS HRV 身體激發 認知激發 總分 LF/HF .006 -.101 -.12 HF .07 .162 .176
LF/HF: low frequency power/high frequency power; HF: high frequency power D. 主觀睡前激發狀態 v.s.睡眠測量
表六呈現PSAS 分量表得分與夜間睡眠記錄參數之間的相關，僅僅 PSAS 的總分與夜間平均每小時的覺醒次數有中低程度的正相關，睡前激發的程度
越高，睡眠當中覺醒的次數也就越多。 表六、PSG 各參數與 PSAS 量表分數的相關（Pearson r）
PSG 參數
PSAS SOL TST SE AI S1 % S2 % SWS % REM %
身體激發 .188 .047 .086 .022 .085 .092 -.198 .207
認知激發 .091 -.258 .065 .209 -.235 -.004 .197 .123
總分 .157 -.185 .035 .346* -.197 .057 -.025 .203
SOL: sleep onset latency; TST: total sleep time; SE: sleep efficiency; AI: arousal index; S1%: stage 1 sleep percentage; S2%: stage 2 sleep percentage; SWS%: slow wave sleep percentage; REM%: REM sleep percentage
*p<.05；**p<.01 E. 睡前生理激發狀態 v.s.睡眠測量 表七與表八分別呈現HRV 參數及 EEG 頻譜分析與夜間睡眠記錄參數之 間的相關，所有HRV 變項與夜間睡眠記錄的參數的相關都未達顯著。EEG 頻譜分析的結果則顯示閉眼時low beta 功率及百分比都與夜間平均每小時覺 醒的次數有正相關，low beta 的值越高，夜間覺醒的次數也就越多。然而， 閉眼時的low beta 功率則與入睡所需時間有顯著的負相關，即 low beta 功率 越高，入睡所需時間越短。 表七、PSG 各參數與HRV 變項的相關（Pearson r） PSG 參數 HRV SOL TST SE AI S1 % S2 % SWS % REM % LF/HF -.157 -.154 .073 -.272 .254 -.05 -.294 .361 HF .031 .239 .117 .26 -.243 .222 .252 -.358
SOL: sleep onset latency; TST: total sleep time; SE: sleep efficiency; AI: arousal index; S1%: stage 1 sleep percentage; S2%: stage 2 sleep percentage; SWS%: slow wave sleep percentage; REM%: REM sleep percentage
LF/HF: low frequency power/high frequency power; HF: high frequency power
表八、PSG 各參數與 C3 EEG 頻譜分析的相關（Pearson r）
PSG 參數
EEG 頻譜 SOL TST SE AI S1 % S2 % SWS % REM %
Absolute Power 閉眼
Sigma power -.097 -.28 -.26 .169 .203 .253 -.43 -.253
Low beta power -.554* -.272 -.014 .568* .208 .34 -.391 -.322
High beta power -.37 -.255 .079 .116 .251 .43 -.273 -.32
睜眼
Sigma power -.182 .102 .147 -.081 .27 .076 .157 -.087
Low beta power -.275 -.038 .086 -.167 .007 -.045 .002 .103
Relative Power 閉眼 Sigma% .119 .004 -.051 .043 .233 .202 -.292 .093 Low beta% -.379 -.039 .106 .525* .048 .441 -.234 -.26 High beta% -.242 .01 .215 -.007 .178 .471a -.181 -.123 睜眼 Sigma% -.209 .136 .22 .142 -.036 .136 .177 -.025 Low beta% -.449a -.062 .199 .036 -.106 .128 .022 .064 High beta% -.101 -.211 -.073 .156 -.283 .148 -.247 .204
SOL: sleep onset latency; TST: total sleep time; SE: sleep efficiency; AI: arousal index; S1%: stage 1 sleep percentage; S2%: stage 2 sleep percentage; SWS%: slow wave sleep percentage; REM%: REM sleep percentage
*p<.05；**p<.01；ap>.05, p<.08 五、討論 本研究探討了原發性失眠患者睡眠相關信念與睡前主觀及生理激發狀態的關 係，再進一步瞭解睡前的激發狀態與實際睡眠記錄的相關，以探索失眠病因模式當 中有較多實徵研究支持的認知理論以及過度激發理論之間的關係。其主要的發現及 相關意義整理如下。 在文獻回顧當中提及的幾種失眠的病因模式當中皆主張睡眠信念對於睡眠的影 響可能是透過過度激發而產生的，過去的研究雖然曾經報告失眠患者有較多不當的 睡眠信念（Morin et al., 1993; Fichten et al., 1995; Edinger et al., 2000），且這些信念可以透 過CBT 修正，而在睡眠上表現出相對的進步（Edinger et al., 2001），但過去的研究不 曾直接比較睡眠信念與激發程度的關係。本研究在探索睡眠信念與睡前的激發程度 的關係的結果發現，不同類別的信念對於激發系統的影響不太一致。首先，在Morin 等人(1993)所提出的五類的睡眠相關態度與信念當中，對於睡眠的控制力與預測力的 不當信念與睡前激發狀態的關係最為顯著，這些信念的多寡與主觀身體上的激發狀 態以及認知上的激發狀態都有顯著相關，而且這些信念的影響也反應在增高的sigma 波上，然而在反應自主神經系統活動的HRV 參數上，則與這一類的信念沒有顯著的 相關。其次，對於能改善睡眠的行為的不當信念也與主觀及生理的激發狀態有顯著 的相關，在生理測量方面，同樣地也反應在較高的 sigma 波，而與自主神經系統的 指標沒有相關。在與主觀激發感受的相關方面則只與身體的激發感相關，而與認知 的激發感受無關。在睡眠信念與自主神經系統的激發的關係方面，對於失眠的歸因 與交感神經系統的活動有顯著負相關，而與副交感神經系統的活動有顯著正相關， 與理論當中所預期的方向剛好相反。這個因素的題目包含兩題，分別是將失眠歸因 於「因為老化引起的」以及「因為體內化學物質不平衡所致」，是否做此歸因的受試， 雖然擁有的是錯誤的信念，但卻因為對於自己的失眠有所歸因，自主神經系統的活 動也跟著平穩下來。然而，由於這些信念與其他激發指標沒有顯著相關，這個臆測 有待驗證。 由以上結果可知，對於睡眠的失控感以及對於改善睡眠的行為的錯誤概念會影 響到主觀激發的感受以及提高中樞神經系統的活動，這些激發狀態可能再進一步地
干擾個體的睡眠，而導致失眠。然而，這些睡眠信念對於自主神經系統卻沒有相對 的激發反應。這個結果比較支持Perlis（1997）所提出的神經認知假說，認為失眠與 過度的訊息處理或中樞神經系統的活動有關，與 Bonnet 及 Arant（1997）的理論所 強調的自主神經系統的過度激發的預測並不相符。 再進一步探索睡前激發狀態與睡眠的關係則可以發現，睡前的主觀激發感受與 PSG 所記錄到的入睡所需時間、睡眠效率、總睡眠時數等評估失眠嚴重度常用的參 數並無顯著相關；然而，與睡眠當中短暫的覺醒次數則有顯著相關。過去研究雖然 曾經報告了主觀睡前激發狀態，特別是認知的激發狀態能預測失眠嚴重程度（Nicassio
et al., 1985; Van Egeren, 1983），然而這些研究並沒有使用PSG 來檢視主觀睡前激發對
睡眠生理狀態的影響。過去的研究顯示，失眠病患的睡眠EEG 記錄當中，與病患主 觀睡眠品質最相關的變項即是 EEG 覺醒以及 EEG 的循環交替模式模式（cyclic alternating pattern, CAP）次數，而非上述的一些傳統的測量指標（Terzano et al., 2003）。因此，可以推論睡前主觀的激發狀態不見得會導致入睡時間、睡眠時數或睡 眠效率等整體睡眠結構的變化，但可能影響睡眠當中細微結構（microstructure）的 穩定度，進而造成睡眠品質不佳的感受。
在睡前生理激發指標對於睡眠生理記錄的影響方面，自主神經系統的指標並未 如預期的與睡眠參數有相關，而EEG 頻譜分析則發現 low beta 波的強度與睡眠當中 EEG 的覺醒指標有正相關，與其他參數則無顯著相關。也就是說，睡前的腦部活動 激發程度越高，睡著之後短暫覺醒的次數也越多。在一次呈現睡前激發狀態於睡著 之後睡眠的細微結構的影響。 整體而言，本研究支持了不適當的睡眠相關信念對於睡前激發狀態的影響，並 更進一步呈現了睡前激發狀態對於睡眠的影響會呈現在與睡眠品質相關的指標上。 「 淺 眠 」、「 睡 眠 品 質 不 佳 」 是 臨 床 失 眠 患 者 常 見 的 抱 怨 ，「 無 恢 復 性 的 睡 眠 （unrefreshed sleep）」也是失眠診斷的症狀之一。因此，針對睡前激發狀態的介入對 於睡眠品質的影響將是後續臨床實務的研究必須重視的變數。此外，本研究也發現 不同類型的錯誤信念會對激發狀態有不同的影響，其中對於睡眠失去控制感、對於 睡眠有過多的期待以及對於改善睡眠的行為的錯誤概念都以不同型式提升睡前的激 發狀態，而對於失眠原因的錯誤歸因卻甚至可能對自主神經系統有緩和的作用。此 一結果顯示對於睡眠信念的影響是不可一概而論的，特別在臨床上執行CBT 時，必 須針對特定的信念加以檢視、討論，方能有效地改變睡眠信念以改進睡眠品質。最 後，在睡前的中樞神經系統活動的指標相較於自主神經系統的指標與睡眠信念以及 後續睡眠狀態的關係都較高，顯示認知信念可能是透過中樞神經系統的激發進一步 影響睡眠品質的，自主神經系統的活動在這個階段則比較沒有影響力。這些發現雖 然並不代表Bonnet 與 Arant（1997）所主張，失眠是 24 小時自主神經系統過度激發 的現象是錯誤的，但會更接近Perlis（1997）強調的入睡階段認知神經過度激發對於 睡眠的影響。
六、參考文獻
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計畫成果自評 (六)計畫成果自評部份，請就研究內容與原計畫相符程度、達成預期目標情況、 研究成果之學術或應用價值、是否適合在學術期刊發表或申請專利、主要 發現或其他有關價值等，作一綜合評估。 本研究依照計畫所提，招收36 位原發性失眠患者，進行問卷、睡前生理測量及 睡眠生理記錄。雖然收案未如預期中順利，有相當高的比例的受試者在通過篩檢晤 談並完成生理記錄之後發現有生理相關的睡眠疾患，因此共記錄了61 位受試者才得 到所需的資料。在整個研究的進行當中，都如預期能夠訓練助理及學生臨床晤談、 診斷的技巧，以及生理記錄的研究方法，對於提升研究生的研究及臨床技能相當有 助益。 本研究的結果有助於更細緻的瞭解心理層面的睡眠相關信念與生理層面的中樞 及自主神經系統的激發狀態如何交互影響睡眠，對於失眠的病因理論有更進一步的 瞭解，並對於臨床實務CBT 的執行能更精確針對重點，加以改變。研究的主要資料 仍繼續整理、撰寫準備發表中，當中問卷的翻譯及部分資料的初步結果已有在國內 外學術會議發表（如下）。 1. 林詩淳、楊建銘、許世杰（民95年3月）。失眠嚴重度量表、睡前激發程度量表及睡眠 失功能信念及態度量表中譯版之信效度研究。台灣睡眠醫學學會九十五年度會員大 會，p.43-44
2. Yang CM, Lin SC, Hsu SC. (June 2006). The correlations between dysfunctional sleep beliefs and attitudes, maladaptive sleep practices, and pre-sleep arousals. Sleep, 29(Abstract Suppl.), p.A236-237. (20th Annual meeting of the Associated Professional Sleep Societies, Salt Lark City, Utah, USA)
