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中文名稱：以牙科治療時間，複雜度及風險探討全民健保下牙醫醫療單項支付及其使用 率之相關
英文名稱：A study on the relationships of dental wor king time, complexity and r isk to dental payment and utilization under national health insur ance system
計畫編號：NSC 88-2416-H-002-031 執行期限：87 年 8 月 1 日至 88 年 7 月 31 日 主持人：薛亞聖 執行機構及單位名稱：台大公衛學院醫療機構管理研究所 一、中文摘要 本研究 針 對 牙 醫 診 所 以 牙 科 治 療 時 間、複雜度及風險探討全民健保下牙醫醫 療單項支付及其使用率之相關。研究對象 是針對台灣地區所有牙醫診所隨機抽取 1000 家為研究樣本，回收率為 41.1%。利 用此樣本提供牙科制定資源為基礎之相對 價值表，並藉此判定目前全民健保下給付 過多或過少的項目，以提供全民健保考慮 相關因素下給付之建立。研究結果發現大 部份的治療項目符合 RBRVS 之精神並有 合理之健保給付。RVS 平均數之排名，前 五項分別為單純齒切除、複雜性拔牙、後 牙複合樹脂充填三面、後牙複合樹脂充填 雙面、以及根管治療雙根以上。本研究是 第一個利用 RBRVS 的原理來探討牙科給 付的議題，然而其可行性仍有待未來進一 步研究。 關鍵詞：資源為基礎之相對價值表、牙科 治療時間、牙科複雜度、牙科治療風險 二、Abstr act
The present study is to assess the relationship of working time, complexity and risk to dental payments and utilization under National Health Insurance System (NHS). A total of 1000 samples are randomly selected approximately 5000 dental clinics. The overall response rate is 41.1%. Information on resource based relative value scale (RBRVS) is obtained from this study. These RVS scales provide a criteria for judging whether the dental payments are over-paid or under-paid under NHS. Our results find that the majority of dental payments in current NHIS system are consistent with the criteria by RVS scales. The first five dental items with respect to RVS are, single apeictormy,
impacted teeth abstraction, endodontics treatment and composite resin filling. This is the first time to consider dental payments according to the principle of RBRVS. However, the feasibility of such considerations should be investigated in the future.
Keywor ds: resource based relative value
Scale (RBRVS)、dental working time、 Complexity of dental treatment、risk of dental treatment 三、計畫緣由與目的 (一)我國牙科醫療費用支出概況 1.牙醫利用率趨勢：全民健保實施後平均 牙醫門診利用次數由1.02降至0.9次。 2.牙醫醫療支出趨勢：牙醫診所門診每人 次 費 用 隨 健 保 的 實 施 有 成 長 之 趨 勢 [1990年為741元，至1996年7月至12月為 890元(未含計部份負擔)]。 (二)全民健保後牙醫門診申報件數及費用 的改變 1.全民健保後，根據1996年7月至12月比較 於前一年同期牙醫門診申報件數成長了 10.5%。而以醫學中心及牙醫診所成長最 多(11~12%)。 2.費用方面也較前一年同期成長了4.7%。 但每件平均費用較同期下降，降幅除牙 醫診所較大外(-5.7%)，其餘均在-1~-3% 之間。平均費用下降一部份原因係因審 核及稽核的結果，但醫療院所以件數增 加彌補收入，亦甚顯著。 各層級院所市場佔有率，以牙醫診所 為最高(91.6%)，其次為醫學中心(2.8%)， 區域醫院(2.7%)，地區教學醫院(1.7%)，地 區醫院(1.2%)；申報金額市場占有率與申 報件數一致，仍以診所占最大比率。 (三)影響牙醫醫療費用之供給面
2 1.Devany等人(1983)證實牙醫師密度越高 的地區，病人就醫的時間成本越低， 因 此病人所願付的貨幣價格越高。鄭守夏 (1996)報告發現牙醫師人口比越多時，每 位牙醫師的病人數減少，但診療收費提 高以維持目標收入。除了價錢之外，牙 醫醫療照護價格供給面的決定因素仍包 括牙醫師的個人特質、牙醫師工作時 間、牙醫師的報酬支付制度、醫療機構 特質等。 2.供給價格彈性：Bourgeosis(1991)用牙醫 師工作時間來計算價格係數為-0.049及-0.041，而整個產量的供給價格彈性係數 為-0.318到-0.233，其有偏差可能因價格 與 服務品質是正相關，而牙醫師的工作 時間的供給並不相等於牙醫服務的供給 (Gremhowski等人，1988)；影響牙醫師 服務比率的變化，取決於病人的特徵或 沒有價錢競爭的牙醫市場(Grembowski 等人，1990)。 3.需求面：牙醫醫療照護價格在需求面的 決定因素是被保險人的個人特質、疾病 別、利用率、部份負擔的保險制度、病 人時間成本(醫療服務缺乏替代性，並且 可能因為時間成本佔了門診醫療服務求 醫總成本中的最重要部份，因此病人等 候時間與預診延遲都與牙醫照護價格呈 反比，而牙醫師診療工作時間和價格呈 正比(House 1981)。 (四)保險給付牙科診療合理性之探討 在保險中的良好支付制度，不但能控 制醫療費用合理成長，提升醫療服務品 質，更可改善醫療資源的分佈，以及保險 人和醫療機構之行政效率。而支付標準的 目標為：(1)項目週延，分類明確、適當， 以減少申報弊端；(2)部科間相對點數據合 理反映醫療資源之相對投入；(3)每點支付 金額能兼顧醫療成本之改變及保險之財務 狀況；(4)提供誘因鼓勵偏遠地區醫療服務 之提供。 由於牙科大部份需求是以診所為主要 醫療場所，而診所之各項牙科診療大部份 均以利潤為著眼點而未以專業角度眼光配 合工作時間、複雜度及風險來制定，這在 過去全民健保時代之前，此種利潤取向 (Profit-Oriented)可能較無問題，因為這些 費用大部分取自病人；而健保實施之後其 牙醫各項醫療費用實因有必要由原來之利 潤 取 向 轉 為 資 源 成 本 取 向 (Resource-cost based)，為了能夠讓全民健保將來對牙科費 用之給付可以考慮上述工作時間、複雜度 及風險之資源成本取向，以維持醫療品質 並避免不必要之醫療浪費。本研究擬提供 上述資源成本各項治療相對價值表做為將 來制定牙科 RBRVS 之參考，並與現行全民 健保費用取向之給付做比較，同時探討各 項治療的這些資源成本層面與目前全民健 保服務量之相關。因此本研究之目的為： 1.利用牙科資源成本中之工作時間、工作 複雜度及風險值並配合牙醫師專業訓練 成本及一般執業成本提供牙科將來制定 RBRVS 之參考； 2.探討各項治療工作時間、複雜度及風險 與目前全民健保給付之相關並藉此判定 何項是過多給付，而何項過低給付； 3.利用上述結果提供全民健保考慮工作時 間 、 複 雜 度 及 風 險 下 牙 科 給 付 之 建 立。 四、結果與討論 (一)結果 本研究之研究對象是以台灣地區所有 牙醫診所 23 個縣巿分層，再依照各縣巿之 牙醫診所數加權(weight)隨機抽取 1000 家 診所為研究族群。回收 411 份，回收率為 41.1%。 1.牙醫師個人特質及牙科醫療機構特性之 單變項描述性分析 在回收問卷中顯示負責之牙醫師男性 有369人佔89.8%，女性有32人佔7.8%，不 詳的有10人佔2.49%。年齡分佈以30~49歲 最多有334人佔81.3%。在診所未開業前， 曾經在診所訓練的有196人佔47.7%；地區 教醫院以上訓練有108人佔26.3%。執業年 數部份，醫師執業年數在1~7年有122人佔 29.7%，8~14年有127人佔30.9%，15~23年 有117人佔28.5%。在人員部份，聘有牙醫 師1人的有190人佔46.9%。診所大部份有2
3 台治療椅的有 208 家佔 50.6%，其次是有 3 台治療椅的有 114 家佔 27.7%。 2.各項牙科治療其 RVS 之計算結果及排名 若以平均數及中位數為基準之RVS計 算結果。根據統計結果其RVS平均數之排 名，其中前五項分別為單純齒切除術、複 雜性拔牙、後牙複樹脂充填三面、後牙複 合樹脂充填雙面及根管治療雙根以上，而 後五項分別為玻璃子体充填、簡單性拔 牙、牙結石清除局部、銀粉充填單面及 X 光檢查；至於中位數之排名其前五項與平 均數相同，而後五項依序分別為簡單性拔 牙、銀粉充填單面、牙結石清除局部、複 雜齒切除術及去除縫成牙冠及 X 光檢查。 再進一步分析總工作投入中之各單項 排名，以風險度而言，其平均數排名之前 三項為單純齒切除術、複雜性拔牙及根管 治療雙根以上，而後三項為銀粉充填單 面、銀粉充填三面及 X 光檢查；而中位數 之排名前三項為複雜性拔牙、單純齒切除 術及根管治療雙根以上與平均數大致相 同，而後三項則為銀粉充填單面、牙結石 清除局部及 X 光檢查。 以理想時間平均值而言，其前三項分 別為單純齒切除術、後牙複合樹脂充填三 面及後牙複合樹脂充填雙面，而後三項為 銀粉充填單面、簡單性拔牙及 X 光檢查， 中位數之排名與平均值相差不大。 以複雜度平均值而言，前三項分別為 單純齒切除術、後牙複合樹脂充填三面及 後牙複合樹脂充填雙面，後三項為牙結石 清除局部、銀粉充填單面及X光檢查；中位 數之前三項為複雜性拔牙、單純齒切除術 及後牙複合樹脂充填雙面，後三項分別為 簡單性拔牙、複雜齒切除術及X光檢查。 若將 RVS 之排名和風險、理想工作時 間及複雜度之平均值排名比較，雖然有一 點差異，但大致排名順序是相同，此表示 風險、理想工作時間及複雜度對於總工作 投入均相當重要。 3.利用理想價格與風險、理想時間及複雜 度之關係探討各項治療其全民健保之合 理性 (1) 風險、理想工作時間、複雜度與理想價 格之相關分析 牙醫師認為各項目之理想價格均和風 險、理想工作時間及複雜度呈有意義之相 關，表示風險、理想工作時間及複雜度可 以用來預測牙科各項治療之理想價格以反 應RBRVS之精神。 (2) 風險、理想工作時間、複雜度與理想價 格之多變項分析 我們調整了牙醫師人口特質及牙醫診 所的特質，發現風險度、複雜度及理想工 作時間愈長則目標價格愈高。其根管治療 單根風險度愈高，目標價格愈高；去除鑄 造牙冠及根管單根治療的理想工作時間愈 長，則理想價格愈高；在簡單性拔牙、單 純齒切除術、去除鑄造牙冠及根管治療單 根則是複雜度愈高，其理想價格愈高。然 而這些關係在統計上均未達顯著意義。 為了了解是否健保給付若依據上述 RVS之風險、理想工作時間及複雜度是否 有過少給付及過多給付，我們利用理想價 格與這三個項目利用上述複迴歸分析方法 在調整牙醫師年齡、性別、執業年限、牙 科治療台及牙醫師等變項預測各項目平均 理想價格95%信賴區間及各家診所理想價 格95%信賴區間，若健保給付仍低於下限 則為過低給付(Under-paid)，若健保給付高 於上限則為過多給付(Over-paid)。 由分析結果可知大部份治療項目其健 保給付均落於95%信賴區間，表示健保目 前給付仍然具有RVS之考慮，唯有單純齒 切除術、複雜齒切除術、根管治療雙根以 上三項可以確定健保目前給付是過少給付 (Under-paid)，不過大部份健保給付之價格 均偏在下限這一側，足見牙醫師仍然認為 牙科給付仍太低；再利用個別預測理想價 格之95%信賴區間計算過少給付及過多給 付之本次診所家數及百分比，所有項目其 健保給付均沒有高於上限，至於給付過低 則為複雜齒切除術之99.6%、單純齒切除術 之96.8%及根管治療雙根以上之51%。 (二)討論 本研究之主要貢獻及發現為： 1. 本研究首次利用資源成本相對價值表 (RBRVS)之精神計算 17 項牙科治療在考慮
4 風險、理想工作時間與複雜度等總工作投 入之相對價值尺度(RVS)，發現 RVS 較高 之項目是單純齒切除術、複雜性拔牙及後 牙複合樹脂，前述提及以牙科專業角度來 看，這些項目的確是屬於風險較高、複雜 度較高及需要工作間愈長之治療； 2.利用風險、理想工作時間與複雜度、預 測各項牙科治療理想價格以判斷是否全民 健保有過少給付及過多給付之現象，結果 發現大部份項目健保給付之合理性仍然可 以接受，唯有複雜齒切除術、單純齒切除 術及根管治療雙根以上是過少給付； 3.風險、理想工作時間、複雜度與實際工 作時間之正相關，僅見於風險低、複雜度 較低及理想工作時間，而對於根管治療及 複雜性拔牙等較高之風險度項目其相關性 甚低。 五、計畫成果自評 1.研究限制 (1)牙科和其他醫療科醫師不同的是牙科治 療常有替代方案(Substitution)及經濟學之 互補作用(Complement)。例如前述根管治 療代以拔牙處置進而建議病人接受牙橋之 裝置，前項處置是替代而後項是互補，因 此喪失了維持病人牙齒之品質，又例如去 除縫成牙及去除鑄造牙冠，也會有建議病 人做牙冠之互補作用，這種現象對於將來 全民健保在制定給付的方式上應列入考 慮，因為即使不給付，牙醫師仍然會將這 方面成本轉嫁至牙橋及牙冠上，此外，針 對目前銀粉充填及複合樹脂充填兩項間之 經濟學替代效果應是值得探討的問題，因 此針對這種替代及互補之實際情況有待進 一步研究來證實及量化。 本研究於建立相對價值尺度(RVS)使用1-10等級而非醫師在建立RVS所使用1-100之 範圍，這樣之結果可能會造成所得到之範 圍較窄而無法反應各項目之間之變異性， 不過我們認為牙科之各項目之間之變異性 不若醫師來得多元化，因此使用1-10等級 應是合理，而且若使用1-100等級，在回答 時恐有困難，容易減低其回答之可能性。 (3)本研究回收率僅有 41%，是否 59%未回 答者其對 RVS 之意見和回答者相同則不得 而知，因此必須進一步追蹤這些未回答 者，以了解研究效度問題。 2.成果自評 (1)本研究在詢問 411 位醫師對牙科 17 項治 療其風險、理想工作間及複雜性之意見是 嘗試利用德菲法(Delphi technique)檢視其 各項值是否會收歛至一定值，不過本研究 因時間限制，僅針對 411 位牙醫師之一次 問卷資料，雖然不完全符合德菲法，不過 可由此次的調查結果作為一先驅性之研 究，足以具有代表性，以作為未來進一步 研究的重要參考。 (2)本研究首度建立台灣地區牙科 17 項治 療其資源成本相對價值表(RBRVS)，利用 RVS 之相對價值表可預測理想價格再與全 民健保給付各項治療比較後發現目前全民 健保除了複雜齒切除術、單純齒切除術及 根管治療雙根以上三項之外其他支付項目 尚符合 RBRVS 之精神。 六、參考文獻
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