全民健保支付制度改革之回顧與展望
李玉春
1黃昱瞳
2黃光華
3葉玲玲
4陳珮青
1 摘要：台灣在 1995 年實施全民健康保險，成功的完成全民納保，再加上其醫療費用低廉、就醫可近性與 滿意度高，因此聞名國際。自開辦以來，全民健保即引進多元的支付制度改革以提升醫療品質與民眾健 康，強化醫療服務效率與價值，控制醫療費用。這些策略—包括總額支付制度、(診斷關聯群為基礎的) 論病例計酬、依據資源耗用相對值表調整支付標準表、依據市場調查與成分別訂價調整藥價基準、論質 支付、整合性照護體系(家庭醫師制度、論人計酬)等，已部分達成上述支付制度改革之目標。這篇文章將 回顧並評估健保開辦以來推動的支付制度改革策略，並依據上述回顧，對未來支付制度改革方向提出具 體建議。 關鍵詞：支付制度，全民健康保險，健康照護體系改革，台灣 (台灣醫學 Formosan J Med 2014;18:53-66)緣 起
台灣自 1995 實施全民健康保險制度(簡稱全民 健保 ，迄今已近 19 年。藉由全民互助、量能付費， 以及單一保險人制度(single payer system)的設計， 已使 99.5%的民眾納入社會安全網的保障，大幅提 高就醫可近性與公平性，其醫療給付廣泛、就醫方 便自由、醫療費用低、醫療品質與健保滿意度高(後 者近 80%)，國民健康狀況在實施後顯著改善[1-4]， 且財務負擔公平性名列世界前茅[5]，可說是成效 最佳、最受歡迎的公共政策之一。 面對人口老化、醫藥科技快速進步，加上全民 健保開辦、民眾就醫自由，造成醫療利用增加[2]， 使健保財務負擔越來越沉重。因此政府近年積極推 動二代健保改革，期藉增加財源(如課徵補充保費) 與民眾參與，推動健保體制、給付與支付制度改革， 加強付費者與醫療院所的財務與品質盡責度 (accountability)，讓健保發揮更高的價值。 基於資訊的不對等，有關醫療服務使用的決 策，很大一部分受到醫師代理人角色之影響[6]。 世界衛生組織在 2010 年的年度世界健康報告中， 指出：無論在哪個國家，每年都有 20-40%的醫療 資源浪費在無效率，因此呼籲：與其砍健保預算， 不如著手改善醫療服務效率，讓有限資源能獲得最 佳的利用[7]。 台灣在規劃全民健保時早已預見此問題，因此 除在需求面要求民眾就醫時必須繳交部分負擔外， 主要著重在推動供給面支付制度之改革[8]以提升 醫療效率與品質，合理控制費用。歷經近 19 年的 改革，除直接影響醫療服務費用、品質與民眾權益 外，對醫療生態中不同專業、不同科別或不同層級 醫療院所利益的重分配，皆有非常深遠的影響。 本文目的在簡介與檢討全民健保支付制度，內 容除回顧健保開辦以來支付制度改革的歷史軌跡 及其影響外，並對未來改革提出建議，期使社會大 眾對健保支付制度有更多之認識，進而協力合作推 動改革，使健保的支出發揮更高之價值。健保實施初期支付制度與檢討
全民健保支付制度之改革可分為草創期，宏觀 層面總額支付制度改革與微觀層面改革三部分，本 1國立陽明大學衛生福利研究所，2 長庚科技大學健康照護研究所，3 中國醫藥大學醫務管理系，4 亞洲大學健康產業 管理學系 通訊作者聯絡處：陳珮青，國立陽明大學衛生福利研究所，台北市北投區立農街二段 155 號。E-mail:pcchen@ym.edu.tw 台灣醫學 2014 年 18 卷 1 期 53National Health Insurance Payment System Reform
特輯
全民健保改革
節首先回顧與檢討健保實施初期支付制度 [1,9-11]：
一. 主要支付基準(制度)—論項計酬
全民健保對特約醫事服務機構提供之醫療服 務，迄今為止，主要仍以論項(俗稱論量 )計酬 (itemized fee for services, FFS)為支付基準，核付醫 療院所費用；醫療院所依據醫療費用支付標準與 藥價基準申報費用，並接受健保局(現改制為健保 署)之審查，若有虛報浮報或做假，會被核扣費用、 違規記點、暫時或永久停止特約，嚴重者將移送 法辦。 二. 支付標準 健保開辦初期，支付標準表以勞保支付項目為 主，加入公保已給付之生育醫療服務、居家護理、 精神社區復健、預防保健，並加入藥局、檢驗院與 助產所之服務。支付標準在特定診療服務(手術、 處置、檢驗、檢查、復健等)部分，開辦時多數沿 用勞保標準。基本診療服務之門診診察費及病房費 則大幅調高，以導正醫療院所過去不重視基本診療 而以藥養醫，或靠特定診療彌補收入之現象。特定 診療在開辦後，逐年微調以導正科別支付不公或不 合理之問題。 三. 藥品支付制度 健保初期依據公勞保舊制，實報實銷。自 1996 年健保開始訂定藥價基準，依據藥品之成分、劑量 與廠牌分別訂定藥品支付價格。但因基層診所在勞 保時代有免審範圍，因此診所藥品除依據藥價基準 申報外，得採簡表定額申報(無論藥品種類或數量， 一天藥費 35 元，2002 降為 25 元，2012 年降為 22 元)。 四. 多元支付制度改革 健保開辦時即開始引進多元支付制度改革，對 生產或治療模式較單純、變異小的手術之住院，採 論病例計酬(case payment)(如：生產、白內障切除 術等手術病例)—每次住院依據病例種類定額支 付，對慢性精神病床、日間住院、精神社區復健、 呼吸照護中心，採論日計酬(per diem)，對居家護 理，1986 年起依據資源耗用群(resources utilization groups)分為四類，採論次定額支付，對居家呼吸照 護亦為論次計酬，對慢性呼吸照護病房則採論人頭 計費。 五. 合理門診量 為鼔勵診所適度節制門診量，基層診所自健 保開辦時，門診診察費即實施合理門診量，支付 標準隨醫師每日看病次數增加而遞減。健保開辦 後，由於門診診察費大幅調高 67%，使醫院門診 量大幅成長，為抑制門診量的成長，健保自 2001 年起在醫學中心與區域也實施合理門診量，計算 公式以醫院為單位，依個別醫院層級分別訂定， 超過部分，打折支付。合理量的考量因素包括： 個別醫院前一年門診量，該層級醫院(年門診人數 ∕醫師人數)比，以及(年門診人數∕病床)比，分 別加權計算。 六. 醫療費用控制機制 在實施總額支付制度前，主要仰賴價格調控， 也就是凍結支付標準，除少數服務外，多數醫療服 務支付標準很長一段時間未做調整。除了價格控制 或是價格凍結外，主要就是靠電腦人工智慧醫令自 動審查、醫病檔案分析、專業審查、行政管理與稽 核，控制醫療費用。 七. 弱勢照護計畫 推動山地離島地區醫療給付效益提升計畫，計 有 29 項計畫，涵蓋 48 個鄉，由醫療院所將服務送 到山地離島地區，改善醫療可近性。
健保草創期支付制度檢討
一. 優點 1. 論項計酬因要提供服務才有收入，整體而言， 可避免院所拒看病人，較不影響就醫可近性。 2. 單一保險人之優勢：健保署幾近獨買，利於議 價、價格控制與管理；故支付價格低廉，很多 支付項目在 2004 年大幅調整前，仍維持勞保 1989 年之水準。此外因有強大的集中式的電腦 資訊系統，可藉電腦醫病檔案(physician/patient profile analysis)分析與同儕比較，發現虛報與浮 報，利於費用控制。3. 改善支付標準結構：逐年持續調高病房費、門 診診察費等基本診療費，並調整不同科別特定 診療支付標準表(微調)：如一般外科、心外、 胸腔外、婦產科、小兒科，支付公平性逐步改 善。 4. 訂定藥價基準：為健保初期最重要的創新。藥 價基準賦予每一藥品單一代碼，有利於管理、 醫病藥品使用檔案分析以及稽核。此外每一藥 品依照廠牌訂定支付價格，利於鼓勵院所透過 市場機制議價，健保則逐年依據藥品市場調查， 調降藥價使藥品價格漸趨合理化。 5. 論日、論病例、論次計酬及簡表因採不同單位 的包裹式定額支付，相對於論項計酬，較有利 於控制每日(次)住院、每次訪視與每次門診藥費 [10,12]。 6. 對偏遠地區與弱勢族群之照護，大幅改善。 二. 問題 1. 以論項計酬為支付基準，誘導多看門診、多提 供服務、多開藥，缺乏節約誘因，也間接助長 血汗醫院之現象(以量制價)。 2. 支付標準之問題：(1)價格低廉造成高利用之 問題(低價高量，氣球效應)，如俗稱之三多問 題-門診、用藥、檢查多。這也是台灣推 動總額支付制度之目的，希望減少不必要的 服務，間接提高支付標準。(2)支付制度重醫 院輕基層醫療，造成「醫院升等效應」(爭取 醫院評鑑升等，獲得較高支付與較寬鬆之審 查)，與醫院之競逐門診(利潤相對為高)。(3) 簡表最多支付 3 天，促成不必要的複診(慢病 短看，急性病分次看)，使門診平均就醫次數 增加。醫師為避免審查被核減費用，七成門診 採簡表申報，且基層診所半數以上為呼吸道感 染病人，慢性病人多自動選擇醫院就醫，影響 西醫診所之競爭力[13]，合理門診量亦無助於 控制門診次數[14]。(4)支付標準結構失衡問題 未系統改善：門診診察費大幅調高，而特定診 療項目價格多數凍結，逐漸影響醫師專科別的 選擇，顛覆醫療的價值，也造成醫療資源之錯 置。低風險、易創造服務量或利潤高的門診、 藥品、檢驗、檢查以及易創造需求的科別如所 全民健保支付制度改革 謂的五官科成為熱門科別，高風險之急重症醫 療不受重視，因此爆發所謂四大或五大(內、 外、婦、兒、急診)皆空之問題[15]。 3. 藥品支付之問題：以廠牌別訂價，造成同成分、 同劑型、劑量但不同廠牌之藥品價格差異甚大， 醫院採購常以價差而非品質為考量賺取高額利 潤；藥品的高利潤亦誘導藥品的使用(包括基層 簡表)。 4. 論病計酬推動速度緩慢，仰賴專業審查控制費 用，易影響專業自主性。原預計健保開辦三到 五年在住院全面實施論病例計酬，門診亦擬推 動，但至 2009 年底僅推動五十四項，費用控制 (或總額後醫療服務點數管控)壓力沉重。 5. 醫療服務缺乏整合，未建立轉診制度或以病人 為中心的整合性照護制度，病人趴趴走，影響 醫療效率與效果。 綜合言之，台灣健保支付制度之優點是採單 一付費管道，利於醫療費用管控，論項計酬，使醫 療服務量可近、方便，有利於病人就醫，且已開始 推動多元支付制度改革；但問題在論項計酬創造多 提供服務的財務誘因，加上價格凍結或壓低，鼓勵 醫療院所以量制價以提高收入，因此有所謂三多之 問題，病人就醫的方便，是醫護人員的成全，後者 工作量高、工時長、壓力大、急重症醫療負擔沉重， 終爆出血汗醫院、護士荒與五大皆空等問題。因此 如何改革健保支付制度之財務誘因，導正醫療資源 之分配，讓每分健保費都能用在刀口上，而非浪費 在不必要的服務、藥物上，為健保加值，為健保開 辦以來支付制度改革之重點。
健保支付制度改革目標與策略
全民健保規劃的支付制度改革目標在[9,11]： (1)提升醫療品質及民眾健康；(2)提昇醫療服務效 率及價值；(3)合理控制醫療費用上漲。 支付制度改革之策略有二：(1)提升宏觀效 率-實施總額支付制度，控制醫療費用上漲。(2) 提升微觀效率與效果-改革支付基準及標準。有 關微觀的改革包括：(1)推動論病例計酬，試辦論 人計酬，提升醫療效率與效果；(2)改革支付標準 及藥價基準，提升支付公平、合理性；(3)試辦以 台灣醫學 2014 年 18 卷 1 期 55病人為中心的整合照護與論質計酬，改善醫療品質 與療效。 上述改革策略，健保實施近 19 年來，已逐步 落實，其實施狀況見表一。
宏觀面總額支付制度改革
一. 目的 全民健保在總體支出方面，已全面實施總額支 付制度[13,16-21]。該制度主要目的在藉由付費者 (含學者)、醫療供給者、與政府代表參與年度總額 預算之協商與分配，以及專業團體之同儕自律，以 提高成本意識、達成合理控制醫療費用、提升醫療 效率、品質與專業自主性之目的，落實買健康而不 只買醫療之理想。 二. 推動策略 1. 分部門逐步導入上限制總額支付制度 健保總額預算劃分為五個部門：牙醫門診 (1998 開辦)、中醫門診(2000 年開辦)、西醫基層門 住診(2001 年開辦)、醫院門住診(2002 年開辦)及其 他部門(居家護理、社區精神復健、山地離島等試 辦計畫等)。前四部門皆實施上限制總額支付制度 (expenditure cap)，年度預算不能超支，只有其他部 門訂定支出目標(expenditure target)，由健保署管控。 2013 年亦開始試辦藥品支出目標，實際藥費超出 目標預算，應調降藥價基準以為因應。西醫暫時分 基層與醫院兩部門，以利於各自之制度改革，但未 來仍可視需要合併。 2. 以「預算引導服務提供」(budget-driven delivery) 導正醫療行為 於年度開始前先協定各部門之年度總額預算， 藉此影響醫療服務提供(budget-driven delivery)，取 代以支出影響財源籌措。 3. 年度總額預算協商，考量醫療費用必要之成長 包括醫療需要之增加(納保人口與人口老化之 影響)、物價之變動、新增給付(醫藥科技)、健保試 辦與改革計畫、法律政策改變之影響。前兩者為非 協商因素，其成長率經計算後，直接當作年度總額 預算成長率之下限。其餘因素由全民健康保險會協 議訂定。 4. 建立健保署與醫界共同管理模式，提升專業自 主性 由中醫、西醫、牙醫師公會全聯會與醫院協會 參與各部門總額支付制度之運作，強化專業自主 性。 5. 總體面醫療費用控制：藉分區預算與浮動點值 控制費用 除特殊計畫，各部門之預算皆考量人口需要 (校正人口風險的論人計酬 、各分局(現改為業務分 組)之歷史預算占率(牙醫未考量 、以及西醫醫院與 診所之市場占率等因素，以「錢跟著人走」原則， 將預算分配到各分局，藉部門及地區預算之分配， 分散權利與責任，避免吃大鍋飯效應，促使各分局 與各專業發揮同儕自律與自主管理之效果，減少浪 費或虛浮報，把錢用在刀口上。支付標準之點值為 浮動而非固定(點值＝預算∕總服務點數)，預算維 持不變下，服務愈少，點值愈高。點值依部門、分 區與季別分別計算。 6. 個體面之改革 為加強個別醫療院所財務責任，鼓勵各部門 總額推動支付基準改革(如 DRGs 或包裹支付 、支 付標準改革、試辦論質支付或全人照護、訂定診 療指引、發展專業審查規範、與品質確保方案、 參與專業審查等，使在總額下各別院所亦能善盡 控制費用及改善品質之責任，避免論項計酬下「吃 大鍋飯」或衝量之誘因，使醫療行為合理化，透 過合作與制度改革，改善醫療照護模式，持續提 升品質。 7. 藉醫療品質確保計畫與品質保證保留款，鼓勵 提升品質 各部門皆訂有品質確保計畫，藉民眾醫療可 近性與品質滿意度調查、專業醫療品質指標之公 開，鼓勵各部門、各分區提升品質。各部門總額 之自主管理與品質改善績效優良者，可獲一定百 分比之品質保證保留款，用於獎勵品質優良之醫 療院所。 三. 實施成效 1. 控制醫療費用上漲在付費能力範圍內 醫療費用成長率由 1998 年最高時的 11.8%， 控制在付費者與醫療院所皆可接受的範圍(200656 Formosan J Med 2014 Vol.18 No.1
) )
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National Health Insurance Payment System Reform
成 長 率 缺 口 由 初 期 平 均 6% 降 低 目 前 0.21%(1996-2012 年 收 入 與 支 出 平 均 成 長 率 為 4.75%與 4.96%)，近年甚至還有盈餘[22]。健保年 度總額預算亦逐年上升，並未如某些醫院宣稱逐 年下降，健保支出占 GDP 比率由全面實施總額 的 2003 年的 3.21%，至 2010 年大約在 3.18-3.53% 之間(2010 為 3.27%[23])，甚為平穩，但同期家庭 自費占 GDP 比率則由 2.45%增為 2.83%，應注意 是否影響弱勢民眾的就醫可近性。 2. 藉協商改變健保資源之分配，以提升支付之公 平、效率與效果。 總額預算的年度成長，除反應人口增加、人 口老化與物價成長等醫療服務成本必要的增加外， 其餘預算皆透過預算之分配(編列 ，帶動微觀面的 支付制度改革，提升支付之公平、效率、品質與 效果。 (1) 地區預算：各部門之總額預算部分或全部(牙 醫)依各分局(區)人口需要分配，促進各分區 有效之自主管理，避免吃大鍋飯效應；配合 醫療網計畫，有機會強化各分區資源合理分 佈，促進醫療院所之垂直與水平整合。 (2) 新增具成本效益的新藥、新科技、特殊材料。 (3) 藉專款專用之計畫，編列預算，以鼓勵落實 下列目的：(a)提升可近性：保障弱勢照護， 如身心障礙者、罕見疾病、血友病、BC 肝炎 患、器官移植患者等之醫療與用藥，鼓勵巡 迴與偏遠醫療。(b)提升效率：如推動論病例 計酬、DRG 支付制度改革、以人為中心的整 合性門診、論人計酬、高診次病人疾病管理， 調整藥價基準。(c)強化支付公平性：導入醫 療費用支付標準相對值表(Tw-RVS)，提升急 重症科別、五大科、與護理服務支付標準以 平衡專科(業)別支付之公平性。(d)提升醫療 品質與成效：推動論質計酬、家庭醫師制度 與整合性照護計畫、急診品質與護理品質提 升計畫、慢性腎臟病照護及衛教計畫、整合 性門診、論人計酬、提升弱勢族群照護品質 計畫等。 (4) 調整既有預算：如建立西醫門診透析總額， 避免排擠其他科別或服務之預算。 (5) 推動品質確保與提升計畫：透過各部門總額 支付計畫之年度評核，運用品質保證保留款 (獎勵金)與品質指標之公開揭露，鼓勵各部 門總額擬定計畫以提升專業醫療品質與民眾 醫療品質滿意度。 上述策略都已逐步推動中，將詳細說明於後。 在實施後的問題方面，醫界抱怨總額協商公式不 合理，如物價指數低估，造成總額預算不足，某 些部門點值偏低，擔心影響醫療品質；付費者抱 怨總額協商公式保證預算逐年增加，沒有下降， 醫療浪費仍多，希望能減少支出，且自費負擔日 益沉重；學者則認為總額下，支付制度改革太慢， 多數仍採論項計酬分配費用，難怪點值控制不易， 應加速支付制度配套之改革，提升醫療效率，適 當檢討自費比率之增加，避免影響弱勢就醫。整 體而言配套措施之落實，仍有待加強。
微觀面的支付制度改革
為使健保預算能用在刀口上，除實施總額支 付制度外，健保也藉預算的協商與分配，推動微 觀面的支付制度改革，擇要說明如下： 一. 住院論病例計酬與 DRG 支付制度之改革及影響 診斷關聯群(diagnosis-related groups, DRGs) 是將住院病人依據其臨床特質及照護成本高低加 以分類(台灣版有 1029 類)，論病例計酬則依據病 例種類(如 DRG)，每一病例除非是特殊個案，原 則上每次住院採定額包裹支付。 面對論病例計酬，醫院雖需承擔財務風險， 但若利用臨床路徑積極管控費用，可有效控制住 院日，減少不必要的用藥、檢查、治療，甚至進 一步改善病人照護品質與療效，並立即獲得利潤 之回饋，因此可徹底導正論項計酬下醫療院所浪 費之行為。 全民健保自開辦初期即選擇單純的手術、處 置與生產，開始試辦論病例計酬，並逐步擴大， 至 2009 年底在門住診共實施包括自然產、剖腹產、58 Formosan J Med 2014 Vol.18 No.1
闌尾切除術、白內障切除術等 54 個病例。試辦結 果依據文獻整理[10-11,24]，發現對醫院住院日、 檢查、用藥方面有不同程度之節約效果，而醫療 品質未明顯下降，甚至有提升者，且醫院推病人 之現象未明顯增加。但因採局部試辦，醫院易藉 申報(DRGs creep)逃避規範，因此健保局自 2010 年起原預計以五年時間在住院全面導入 DRGs 支 付制度。但因自費特材等爭議，至 2013 年，仍僅 導入第一階段 164 項 DRGs，2014 年可能實施第 二階段。 DRGs 支付制度只針對住院病人，因健保已 實施總額，控制住院費用(點數)不影響總額預算， 只會讓點值增加，因此健保推動 DRGs 支付制度 改革，主要目的在提昇醫療服務效率，改善病人 照護品質與療效[1]。其支付原則亦採每次住院定 額包裹支付，但有基本診療加成、兒童、山地離 島 加 成 與 病 例 組 合 指 數 加 成 (case-mix index, CMI，病人嚴重度高者加成)；特殊病人若住院費 用低於下限(2.5 百分位)，採核實申報，若費用超 過上限臨界值(91 百分位)，仍可獲得超過部分 80%的補償。 DRGs 支付制度實施初期，健保局發現再住 院率、急診率、住院前門診增加，故祭出四大監 控方案：醫療效率、費用移轉、病患移轉與醫療 成效，使負面問題改善很多。針對兩個心臟科的 處置評估，發現實施 DRG 降低 10%住院日與照護 密集度，但未顯著影響品質(急診、出院後再住院、 死亡率)[25]。一項 DRGs 實施近三年的初步評估 顯示[26]：服務效率顯著提升(住院日與醫療點數 下降)，而醫療服務移轉(住院前移轉門診服務、居 家護理(護理之家)與轉院治療)未顯著增加；醫療 品質指標多數無顯著差異；而出院後轉門診治療 與超長住院率則微幅增加。 二. 醫療費用支付標準之改革 支付標準之調整，目的在促進支付公平性，導 正支付誘因，避免利潤過高或過低，影響醫療服務 提供。為彌補基本診療費與重症醫療支付之不足， 健保局自開辦以來即持續調整基本診療費(診察費 及病房費)。至於特定診療服務包括檢驗、檢查、 全民健保支付制度改革 手術、治療等服務，歷年來亦持續針對支付偏低之 項目，如一般外、胸外、心外、婦產科、兒科等， 加以調升[1]；僅有少數服務(如 CT、MRI、血液透 析等)支付標準曾被調降，其餘支付項目則因價格 凍結，很多未加調整。 為能系統化解決支付標準科別支付不公之問 題，健保局參考美國蕭慶倫教授的資源耗用相對 值表(resources-based relative value scales, RBRVS) 方法學[27]，經本土化修正後，於 2004-2005 年導 入全民健保支付標準相對值表，調整近 2000 項， 為歷年支付標準結構改變最大的一次，大幅改善 支付標準科別支付之失衡，如外科系統支付標準 大幅調高 20%以上，婦產科、小兒科之手術及處 置、護理及精神科服務亦大幅調高，但眼科、內 視鏡、血液透析及泌尿科處置則微幅調降[10]。 基於 2011 年監察院黃煌雄委員在「全民健保 體檢報告」[15]揭櫫內外婦兒四大皆空以及其後發 生護理人力嚴重缺乏與急診壅塞之問題，健保除 於 2011-2012 年調高外婦兒科支付標準、推動護 理、急診品質提升計畫外，於 2013 年完成第二次 支付標準相對值表，優先調高急重難症科別支付 標準，在醫院部分預計達五十億點。 三. 藥價基準改革及影響 為減少不當開藥之誘因，全民健保自開辦以 來，大約每兩年調整藥價基準一次(多數調降)，主 要藥價調整策略包括[12]：(1)國際比價或國內比 價；(2)依據各廠牌別藥品市場調查之加權平均價 格(WAP)調整藥價(自 2000 年起)；(3)訂定參考價 格(reference pricing)，自 2001 年起對上市年代久 遠藥品依成份別分類後，參考 WAP 訂定支付上 限價(ceiling price)；(4)直接調降基層簡表日計藥 費(由每日 35 元調為 25 再降為 22 元)。 上述策略，依據藥費時間序列分析結果[12]， 發現 1996-2003 年間之藥價調整已節省藥費近 254 億元，顯示藥價調整確可降低藥費成長幅度。 該研究也發現，影響健保歷年藥費最重要的費用 控制策略，除部分負擔、簡表藥費調降外，以參 考價格最為有效。參考價格實施前，醫院很容易 藉換同成分不同廠牌的藥，逃避藥品降價之影響； 台灣醫學 2014 年 18 卷 1 期 59
自 2001 年起，健保依成分別訂定支付上限價格(即 所謂藥品分類分組訂價)後，醫療院所若要換藥， 僅能換成不同劑型、劑量或同療效不同成分之藥 品，難度較高，因此參考價格對藥品費用控制較 為有效。但醫院事後仍可要求廠商繼續降價以彌 補損失。上述研究也發現，醫院總額支付制度之 實施對藥品費用控制有負面影響，可能係因總額 下藥品是以固定一點一元預先扣除的，提供負面 誘因鼓勵醫師多開藥品彌補醫療服務浮動點值。 因此總額制度下仍應定期調整藥價基準，以減輕 醫院點值之壓力。 四. 論質支付制度(pay-for-performance, P4P) 係指以財務誘因鼓勵醫療院所依據當代證據 醫學提供服務，藉以改善醫療品質或成效之制度。 健保過去缺乏誘因鼓勵醫療院所提升醫療品質與 成效，自 2001 推動論質計酬，目前的計畫包括子 宮頸癌篩檢、乳癌治療、慢性病疾病管理(糖尿病、 氣喘、肺結核、高血壓、憂鬱症、精神分裂症、 BC 肝帶原者、初期慢性腎臟病照護與衛教)、護 理品質與急診品質提升等計畫[1]。 全民健保使用資源最多的 10%的病人，使用 健保 60%的資源[28]，若能做好使用資源最多的 10%病人的疾病管理，可使健保價值大幅提升； 但這些病人在過去未必獲得良好照護，反而造成 資源浪費。以糖尿病而言，因糖尿病未照顧好導 致需截肢、失明、腎衰竭、心臟病等併發症包括 失明、腎病變常須截肢、洗腎、治療心臟病等， 總體費用占到健保支出的 11%。為改善糖尿病照 護，衛生署推動由縣市內醫療院所結合各類專業 人員與各科醫師組成糖尿病共同照護網，依據當 代醫學證據，提供糖尿病人完整照護，可提升醫 療品質及療效，預防或延後併發症的發生，改善 病人健康。因此健保乃推動論質支付，以加速糖 尿病共同照護網的落實。 健保糖尿病論質計酬支付之費用除傳統論項 計酬支付之費用外，另支付完整照護初診、複診 與年度評估費用，內容包括健保過去不給付的疾 病管理、自我照護管理衛教費、與營養諮詢等費 用，2006 年更進一步依據照護結果或品質改善程 度，決定是否予以加成支付，讓健保給付可以用 在刀口上，真正落實購買健康，2012 年因成效良 好，已正式納入支付標準。 論質計酬實施結果成效不一，以糖尿病論質 計酬為例，其評估結果顯示可顯著提升醫師對治 療指引之遵循度，改善臨床照護結果(如降低血糖 控制不良比例)、延緩併發症發生、降低住院率及 住院費用[29]，最新研究更發現可節省整體醫療費 用[30]，此外氣喘、乳癌、初期腎病等計畫亦具一 定成效[1]， 對提升醫療品質，解決人口老化、多 元慢性病照護之問題，提出可行的解決方案。 五. 整合性照護體系與論人計酬 全民健保整合性照護體系包括山地離島整合 性照護體系(integrated delivery system, IDS)、長期 使用呼吸器病人整合性照護體系、家庭醫師整合 性照護計畫、醫院與診所整合性門診以及論人計 酬。主要精神皆在結合不同層級醫療院所或不同 科別醫師，提供以病人為中心的完整性照護，以 解決現況照護不連續、頭痛醫頭、病人趴趴走之 問題。 六. 家庭醫師整合性照護計畫 目的在提供民眾周全性、協調性與持續性的 服務，以民眾健康為導向，建立以病人為中心的 醫療觀念，提升醫療服務品質。 該制度係由 5-10 位醫師為單位組成社區醫 療群與醫院合作，鼓勵病人以家庭為單位選擇家 庭醫師群，由地區及區域醫院開放醫院資源，以 共同照護門診協助家庭醫師群提供周全照護並提 供其繼續教育、協助資訊電子化∕交流以提昇醫 療品質，家庭醫師則參與預防保健之宣導，參與 社區健康營造或健康促進活動，以提升民眾健康。 近年健保鼓勵家庭醫師照顧忠誠病人(由健保署 提供病人名單)，並以論人計酬，鼓勵社區醫療群 控制醫療費用，並可分享節約之費用。研究結果 顯示家庭醫師制度確可提升照護連續性，降低門 診次數、急診與住院率，提高預防保健執行率， 會員滿意度高等[1]。 論人計酬是一種以病人為中心的包醫制度，
原係指一段期間(如：月)，針對一定範圍之醫療服 務，以每人定額方式(需校正病人風險)，支付給醫 療提供者之制度稱之。 健保自 2011 年 7 月開始試辦論人計酬，其目 的如下：(1)使民眾獲得更完整的照護(疾病治療服 務、加強預防保健、衛生教育與個案管理，促進 民眾健康)；(2)促進區域醫療體系整合，包括診所 與醫院，使醫療團隊發揮照護能量。(3)為落實健 保法 42 條之一預做準備(保險人為促進預防醫學、 落實轉診制度，並提升醫療品質與醫病關係，應 訂定家庭責任醫師制度，並依據論人計酬為實施 原則[1])。 目前共有八個團隊參加，可分為區域整合模 式(以某一地理區民眾民照護對象 、醫院忠誠病人 模式(由健保署提供固定在該醫院就醫之病人)與 社區醫療群模式(基層診所 。試辦計畫並未限制病 人就醫地點，試辦期間三年，一年半結算費用一 次。若病人之實際醫療費用點數低於虛擬總額點 數(校正年齡性別並考慮總額預算成長率 ，且符合 醫療品質指標，則可獲得回饋。若高於虛擬總額， 則需分擔部分之風險[1]。
結論與建議
以上回顧全民健保推動支付制度改革近 19 年，可看到政府為有效使用健保資源，不斷推出 多元支付制度改革，以控制費用，提升效率、品 質與成效。主要的改革與目的如表二。 一. 健保支付制度改革成效 已有效控制費用，提升宏觀效率，醫療費用 年成長率已顯著下降(每年控制在 5%以內)，加上 其他支付制度改革與節流措施，已使健保財務收 支成長率之缺口大幅縮小至 0.21%。醫療保健支 出(包括健保、公共衛生與民眾自付費用)占 GDP 比率在 2010 年為 6.6%，與 OECD 國家所得相當 的國家比，明顯低很多[23]。醫療費用控制得宜， 但是否控制太過，尚待檢討。 二. 已逐步提升微觀效率與照護成效 (1)醫療資源配置效率已逐步改善，藉總額 預算協商重新分配資源，並將新增預算挹注在新 全民健保支付制度改革 藥新科技給付、改革支付制度、改革支付標準、 推動論質或整合性照護、改善偏遠及弱勢族群照 護等。將有限資源用在刀口上，有助於提升服務 效率、可近性與品質。藥價持續調降亦改善資源 配置效率。(2)醫療費用分配公平性逐漸提升： 支付標準與藥價基準分配之公平性逐年提升中。 前者特別著重五大科與護理支付標準之提升。另 外支付標準與藥價基準之調整，亦可局部改善資 源配置效率與公平性。(3)醫療效率、品質與成 效亦逐步提升。如 DRG 支付制度第一階段實施 結果，已證明可提升效率，對品質無顯著負面之 影響，也因有總額預算，病人轉移到其他部門之 問題不嚴重。論質計酬與整合性照護也對改善照 護品質，提升照護連續性，或甚至節省醫療費用 (糖尿病論質)等有所貢獻。(4)已初步建立穩定的 專業自主管理模式：牙醫、中醫、西醫基層多年 來已建立自主管理及與健保署共同管理模式，主 動對社會做出不同程度的承諾，推動連續性醫療 品質改善計畫且初具成效，民眾醫療品質滿意度 並未因制度改革而降低，有些指標反而穩定成 長。 三. 支付制度改革之問題[21] 支付制度(基準)改革緩慢，只有「量變」， 較少「質變」：主要費用仍係論項計酬，住院 DRG 支付制度之推動延宕超過十年，門診更尚未開始， 只藉總額預算設定、浮點值(量變)、試辦計畫以及 健保署之審查管控控制費用，醫療院所缺乏直接 誘因改變診療型態(質變)，服務提供偏多，點值控 制不易，醫護人員也很辛苦。健保開辦初期支付 制度之問題(見前文)多數仍存在。 醫療服務體系缺乏整合，效率有待改善：現 行醫療頭痛醫頭、過度醫療的模式將無法永續， 論質支付雖有部分效果，但推動遇到瓶頸，含蓋 率無法持續增加，加上以個別疾病為主，模式尚 需整合；家庭醫師制度有部分效果，但尚未全面 落實，論人計酬才剛試辦，尚無法因應人口老化 之挑戰。為趁機建立守門人制度，參與之醫院很 難控制非本院之就醫費用。 基層醫療支付制度需根本改革：基層醫療是 各國醫療體系改革重點，簡表與基層支付制度與審 台灣醫學 2014 年 18 卷 1 期 61National Health Insurance Payment System Reform
) )
表二：全民健保多元支付制度改革及目的 目的 費用控制 提升資源 提升 提升支 提升就 提升醫 分配效率 效率 付(分配) 醫公平 療品質 公平性 可近性 與成效 支付制度宏觀改革 總額支付制度 v 需透過協商編列相關配套措施預算達成 分區預算 v v v v 部門預算 v v 需要配套措施才能達成 門診透析預算 v v 門住診預算比率 v 藥品支出目標 v v 給付 支付制度微觀改革 論病例計酬 v(總額前) v v DRG 支付制度 v v 導入支付標準相對值表(RBRVS) v v v v 調整急重難症四大科與護理等支付標準 v v v 進行藥價調查與調整藥價基準 v v v 論質計酬與疾病管理 v v v 醫療服務品質確保計畫 v 家庭醫師整合性照護 v v 資源不足區與弱勢照護計畫 v v v 整合性照護門診 v v 論人計酬 v v v 查標準，限縮診所提供基本完整照護之可能性，也 影響家庭醫師制度之落實。基層支付與審查鬆綁是 基層醫療改革之基石。 醫療給付範圍與項目寬廣，條件寬鬆：醫療 科技評估(health technology assessment, HTA)著重 新藥，對既有給付，鮮少評估，有些給付可能缺乏 醫療必要性或成本效益，如社會性住院、非黃金期 復健、潛在不適當或不必要用藥、呼吸器、葉克膜 等維生設施，醫療給付效率有待改善。而較具成本 效益的預防保健服務，反未受到重視。 無效與重覆醫療：世界衛生組織的報告指出 十大醫療浪費[7]，高達總支出的 20-40%，台灣也 有相同問題，除論項計酬造成重覆用藥、檢查、治 療、復健外，臨終為盡孝道，家人要求醫師全力搶 救亦造成很多資源浪費，如不必要的急救、使用呼 吸器、葉克膜等[15]。健保署已加強管控中，鼓勵 提升重症末期病人簽署不急救同意書與接受安寧 療護之比率，但仍有改善空間。 健保局與醫界之共同管理仍待改善：醫院部門 僅有一年由醫院協會擔任總額受託單位，其餘皆由 健保署直接管理。健保署與醫界的夥伴互信關係仍 不足，易影響支付制度改革之推動。 自費醫療負擔逐年增加：總額後自費或差額負 擔增加，民眾自掏腰包支付的費用占 GDP 比率已 由健保開辦時(1995 年)的 1.95%增加到 2010 年的 2.83%，已較開辦前(1994 年)的 2.21%為高，社會 保險的保障機制，是否足夠，是否影響經濟弱勢者， 值得檢討。 四. 來支付制度改革建議 持續推動並修正總額支付制度：總額已達成 合理控制醫療費用之效果，建議繼續實施，未來 總額協商重點，建議除檢討總額協商架構外，應 積極運用總額預算資源分配的引擎，加速帶動微
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觀面支付制度改革，才能把錢用刀口上，提高健 保之價值。 全面推動論病例計酬，試辦部分論人計酬， 導正支付誘因：應改革支付基準，導正支付誘因， 使個別醫療院所在總額下，也承擔費用控制及改 善服務成效之責任，才能達到民眾、醫療院所與 政府三贏的局面，避免論項計酬多提供服務的誘 因造成總額崩盤；特別是門診重覆就醫、用藥、 檢查，藉門診論病例計酬可鼓勵節約資源，也可 提升基層與醫院門診支付的公平性。 持續推動整合性全人照護與論質支付：應統 整各項論質試辦計畫與家庭醫師制度，落實全人 照護，取代目前頭痛醫頭腳痛醫腳，以醫療為主 之照護模式。 改革基層醫療支付與審查制度：推動門診論病 計酬，擴大簡表之適用時間(window of time，目前 為三天)與範圍(如包括必要檢查、用藥與治療)，使 基層醫療能提供基本完整照護，特別是慢性病之照 護，提升其品質與競爭力。 藉醫療科技評估制度或專家共識會議，檢討 給付項目與條件，合理規範就(行)醫行為，減少無 效 醫 療 與 重 覆 醫 療 ： 藉 客 觀 的 HTA(health technology assessment)提供證據，可做為具成本效 益的新藥、新科技與預防保健服務給付參考外， 亦可做為刪除不具成本效益的既有給付、訂定不 予支付或限制給付條件之參考，較容易說服民眾 與醫護人員，強化健保署既有管控措施之落實。 推動電子病歷、雲端資料庫與潛在不適當處方 提醒機制：由醫師端減少重覆用藥與檢查，減少資 源浪費，提升醫療品質。 改善健保局與醫界之共同管理與互信，強化執 行力：把對的事做對，落實各項支付制度之改革。 支付制度改革涉及人性與行為的改變與不同團體 利益的衝突，改革本就困難且非一僦可及，建議任 何改革宜在互信的基礎下，藉透明的分析、周詳規 劃完成後，分階段依計畫逐步落實，讓醫療院所有 時間預做準備，避免倉促上路，因噎廢食，影響成 功改革之機會。但若經試辦證明有效之計畫，主管 機關應有魄力積極推動，避免受協商影響，延宕改 革的先機。 全民健保支付制度改革 健保實施近 19 年已初步建立本土化支付制度 改革模式，且在控制費用、提升醫療品質與民眾健 康等支付制度改革目標方面，有豐碩的成果，值得 肯定。但美中不足的是部分制度僅簡單上路，未全 面落實。未來應加強執行力，落實每一項制度之改 革，以持續提升效率、服務品質與成效，使民眾更 健康，為健保保費增值。
聲 明
本研究，利益衝突：無。知情同意：無。受試 者權益：無人體或動物實驗。參考文獻
1.衛生福利部中央健康保險署：2012-2013 全民 健 康 保 險 簡 介 。 http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx? menu=17&menu_id=659&webdata_id=2891& WD_ID=897 ， access:2013/10/01 。 [National Health Insurance Administration, Ministry of Health and Welfare: Introduction to the National Health Insurance, 2012-2013.
Available at: http://www.nhi.gov.tw/webdata/ webdata.aspx?menu=17&menu_id=659&webd ata_id=2891&WD_ID=897, (Oct.01.2013).] 2.
Cheng SH, Chiang TL: The effect of universal
health insurance on health care utilization. JAMA 1997;278:89-93.
3.
Lu JFR, Chiang TL: Evolution of Taiwan’s health care system. Health Econ Policy Law 2011;6:85-107.
4.
Lee YC, Huang YT, Tsai, YW, et al: The impact of universal National Health Insurance on population health:the experience of Taiwan. BMC Health Ser Res 2010;10:225. open access: http://www.biomedcentral.com/1472-6963/10/2 25.
5.
Lu JF, Hsiao WC: Does universal health insurance make health care unaffordable? lesson from Taiwan. Health Aff 2003;22:77-88.
台灣醫學 2014 年 18 卷 1 期 63
6. Gafni A, Charles C, Whelan T: The physician-patient encounter: The physician as a perfect agent for the patient versus the informed treatment decision-making model. Social Science Medicine 1998;47:347-54.
7. World Health Organization: The world health report: health systems financing: the path to universal coverage. Geneva, 2010.
8. 李玉春：全民健保支付制度如何提昇醫療服
務效率、控制費用上漲並確保醫療品質。研 考雙月刊 1994;179:24-31。[Lee YC: How does the payment system of the National Health Insurance improve efficiency, control cost and assuring the quality of care? Research and Development Bimonthly 1994;179:24-31.] 9. 李玉春：健康保險支付制度。楊志良(編)，健
康保險學，第四版。台北：巨流圖書，2003。 [Lee YC: Payment System of Health Insurance. in Yaung CL ed.: Health Insurance, 4th ed., Taipei: Chuliu Publishing Co., 2003.]
10. 李玉春、葉玲玲、黃光華等：全民健保支付 制度未來改革方向之研究。衛生署委託研究 報告，2006。[Lee YC, Yeh LL, Huang KU, et al: A Research on the future reform of the National Health Insurance payment system. Research report funded by the Department of Health, Executive Yuan, R.O.C. (Taiwan), 2006.]
11. 李玉春：健康保險支付制度。邱清華(編)，公 共衛生學第四版。台北：華杏出版社，2009。 [Lee YC: Payment System of Health Insurance. Qiu QH ed.: Public Health, 4th ed., Taipei: Farseeing Publishing Co., 2009.]
12. Lee YC, Yang MC, Huang YT, et al: Impacts of the cost containment strategies on pharmaceutical expenditures of the National Health Insurance in Taiwan, 1997-2003. Pharmacoeconomics 2006; 24:891-902.
13. 行政院衛生署：西醫基層總額支付制度研議 計劃。台北：行政院衛生署，2001。[Department of Health, Executive Yuan, R.O.C. (Taiwan): A
proposal of Global Budget Payment System for Primary Care. Taipei: Department of Health, Executive Yuan, R.O.C. (Taiwan), 2001.] 14.
李玉春：醫院合理門診量能拯救基層嗎？全
民健保醫院合理門診量政策之形成背景與可 能影響。醫望 2001;33:94-8。[Lee YC: Can the design of hospital volume-based consultation fee (HVBCF) save the primary care sector?-An introduciton and possible impact of HVBCF. Hope 2001;33:94-8.]
15.
黃煌雄、沈美真、劉興善：全民健保總體檢。 台北：台北醫學大學 五南圖書公司，2012。 [Huang HH, Shen MJ, Liu XS: An examination of National Health Insurance system. Taipei: Wu-Nan Publishing Co., 2012.]
16.
行政院衛生署：牙醫總額支付制度試辦計劃。 台北：行政院衛生署，1998。[Department of Health, Executive Yuan, R.O.C. (Taiwan): A pilot project of Global Budget Payment System for Dental Care. Taipei: Department of Health, Executive Yuan, R.O.C. (Taiwan), 1998.] 17.
行政院衛生署：中醫總額支付制度試辦計劃(
草案。台北：行政院衛生署，2000。[Department of Health, Executive Yuan, R.O.C. (Taiwan): A pilot project of Global Budget Payment System for Traditional Medical Care (draft). Taipei: Department of Health, Executive Yuan, R.O.C. (Taiwan), 2000.]
18.
行政院衛生署：醫院總額支付制度研議計劃( 草案。台北：行政院衛生署，2002。[Department of Health, Executive Yuan, R.O.C. (Taiwan): A proposal of Global Budget Payment System for hospitals. Taipei: Department of Health, Executive Yuan, R.O.C. (Taiwan), 2002.] 19.
李玉春：重建專業尊嚴與自主牙醫選擇接受
挑戰。醫望 1998;24:96-7。[Lee YC:Taiwan National Dental Associaiton decided to face the challenge to re-establish the professional dignity and autonomy. Hope 1998;24:96-7]
20.
李玉春：全民健保西醫總額支付制度之推動 政策—基層與醫院預算之分立或統合？ 台
)
灣醫界 2001;44:43-7。[Lee YC: Strategies to implement the Global Budget Payment System for Western Medical Care:seperation and integration of the hospital and primary care global budgets. J Formosan Med Assoc 2001;44:43-7]
21. 李玉春、鄧宗業：建構權責相符的醫療服務 支付制度。賴美淑編：二代健保規劃叢書系 列 3：醫療資源配置與合理使用，行政院衛生 署，2004。[Lee YC, Deng CY: Reform the healthcare payment system to balance the rights and obligations. In Lai MS (ed) Book Series of the Second Generation National Health Insurance :# 3 Allocation and reasonable use of medical resources]
22. 蔡魯：台灣健保制度現況與前瞻。2013 台日 韓全民健保研討會。台北：2013.7.1。[Tsai L: Current Status and Future Prospects of Taiwan's National Health Insurance System. Taipei: Joint Conference on National Health Insurance systems of Taiwan, Japan and South Korea, 2013.07.01]
23. 衛生福利部統計處：100 年國民醫療保健支出， http://www.mohw.gov.tw/cht/DOS/Display StatisticFile.aspx?d=13272&s=1，上網日期： 2013/10/01. [Department of Statistics, Ministry of Health and Welfare: National Health Expenditure of 2011. Available at: http://www.mohw.gov.tw/cht/DOS/Display StatisticFile.aspx?d=13272&s=1,
(Oct.01.2013).]
24. Lee YC, Yang MC, Li CC: Health care financing system in Taiwan: before and after introduction of case-mix. Malaysian J Public Health 2005;5(supp 2):19-32, 25.
25. Cheng SH, Chen CC, Tsai SL: The impacts of
全民健保支付制度改革
DRG-based payments on health care provider behaviors under a universal coverage system: A population-based study. Health Policy
2012;107:202-8.
26.
李玉春、楊銘欽、黃光華等：健保 Tw-DRGs 支付制度之成效評估與改善研究。衛生福利 部中央健康保險署委託研究計畫報告，2013。 [Lee YC, Yang MC, Huang KU, et al: A research to evaluate the Effectiveness and improvement strategies of Tw-DRGs payment system for the National Health Insurance. Research Reports funded by NHIA, 2013.] 27.
Hsiao WC, Braun P, Dunn D, et al: Result and
policy implication of the resource based relative-value study. N Engl J Med 1988;319: 881-8.
28.
張鴻仁、黃信忠、蔣翠蘋：全民健保醫療利 用集中狀況及高、低使用者特性之探討。台 灣衛誌 2002;21:207-13。[Chang HJ, Huang SC, Chiang TP: Concentration of health care expenditures in Taiwan-analysis of patient's characteristics. Taiwan J Public Health 2002;21:207-13.]
29.
Lee TT, Cheng SH, Chen CC, et al: A pay-for-performance program for diabetes care in Taiwan: a preliminary assessment. Am J Manag Care 2010;16:65-9.
30.
Cheng SH, Lee TT, Chen CC: A longitudinal examination of a pay-for-performance program for diabetes care: evidence from a natural experiment. Medical Care 2012;50:109-16. 31.
Bossidy L, Charan R, Burck C: Execution: the
Discipline of Getting Things Done. New York: Crown Publications, 2003. 李明(譯)：執行 力—沒有執行力，哪有競爭力。台北：天 下文化，2003。
台灣醫學 2014 年 18 卷 1 期 65
The Review and Prospect of the National Health
Insurance Payment System Reform
Yu-Chun Lee
1, Yu-Tung Huang
2, Kuang-Hua Huang
3, Ling-Ling Yeh
4, Pei-Ching Chen
1Abstract: National Health Insurance (NHI) was launched in 1995 and has been internationally well-known for
its success in achieving universal coverage, low cost, high accessibility and satisfaction. Since its inception, NHI has introduced many payment system reform strategies to improve quality of care & population health, to enhance efficiency and value of health care provision, and to control costs. These strategies, including global budgeting, (TW-DRG-based) case payment system¸ Fee Schedules revision based on Taiwan Relative Value Scales (TW-RVS), Pharmaceutical price adjustment based on market survey and generic grouping, pay-for-performance and integrated delivery system (family physician system and capitation), have partially fulfilled the goals of payment system reform mentioned above. This paper reviews and evaluates these reform strategies and draws recommendation on the future directions of NHI payment system reform.
K ey Words: payment system, National Health Insurance, healthcare system reform, Taiwan
(Full text in Chinese: Formosan J Med 2014;18:53-66)
1Institute of Health and Welfare Policy, National Yang Ming University, Taipei;2
Department of Gerontological Care and Management, Chang Gung University of Science and Technology, Taoyuan;3Department of Health Service Administration, China Medical University;4Department of Healthcare Administration, Asia University, Taichung, Taiwan.
Address correspondence to: Pei-Ching Chen, Institute of Health and Welfare Policy, National Yang Ming University, No.155, Sec. 2, Linong St., Beitou District, Taipei, Taiwan. E-mail:pcchen@ym.edu.tw
