老年人與代謝症候群

前言

20世紀中期，心臟血管性疾病研究 的預防，主要著重在個別危險因子的探 討，1970年代，研究者開始注意心臟血 管危險因子的聚集狀態，之後相關的議 題越來越受到重視。2001年A T P I I I將代 謝症候群定義為以下5項組成分中，必須 包 含 3 項 或 3 項 以 上 即 可 診 斷 代 謝 症 候 群： 1)腹部肥胖(腰圍男性大於102公分，女性 大於88公分)， 2)血壓高：血壓值≧收縮壓130 mmHg或 舒張壓≧85mmHg， 3)空腹高血糖：空腹血糖值(≧110 m g/ dL)， 4)高三酸甘油酯(TG≧150 mg/dL)， 5)高密度脂蛋白膽固醇過低( low HDL-C )：男性＜40mg/dL，女性＜50mg/dL)。 2 0 0 5 年 ， 美 國 心 臟 學 會 ( A m e r i c a n Heart Association)根據ATP III的標準，將 代謝症候群的診斷標準再進行了些微修 改，包括腰圍標準可因種族較易發生胰 島素阻抗而降低其閾值，空腹血糖標準 也往下修訂為≧100 mg/dL。 罹患代謝症候群的病人，未來罹患 糖尿病及心血管疾病的危險性增高，其 心 血 管 疾 病 與 全 死 因 之 死 亡 率 也 上 升。代謝症候群目前被視為合併多重因 素所致，其背後的致病機轉可能源自於 內臟脂肪增加及胰島素抗性。有關代謝 症候群的研究，大多集中於一般成年族 群 ， 但 老 年 人 族 群 是 一 個 特 殊 的 族 群，單純以老化並無法解釋隨年齡增加 而上升的盛行率，而代謝症候群的意義 在 老 年 人 也 與 一 般 成 人 族 群 不 盡 相 同，因此本文乃探討代謝症候群及其個 別成分在老年族群上的意義。

流行病學

代謝症候群的每一元素（中央型肥 胖 、 胰 島 素 抗 性 、 血 脂 異 常 、 血 壓 偏 高）在老年族群都相當普遍。根據美國 第三次全國健康及營養調查（N a t i o n a l Health and Nutrition Examination Survey III，1988-1994）指出，採用ATP III對代 謝 症 候 群 的 定 義 ， 發 現 隨 著 年 齡 的 增 加 ， 代 謝 症 候 群 的 盛 行 率 也 隨 著 增 加，年齡20-29歲的族群代謝症候群的盛 行 率 為 6 . 7 % ， 6 0 - 6 9 歲 的 族 群 則 增 加 至 43.5%，70歲以上為42%。因此隨著年齡

老年人與代謝症候群

賴秀昀 _{黃國晉 陳慶餘} 台大醫院家庭醫學部 關鍵字：_{elderly、metabolic syndrome}

的增加，代謝症候群的盛行率也逐漸增 加。

老化與代謝症候群

中年以後除了過度攝取熱量及減少 運動外，亦有一定程度的老化現象或結 果，究竟老化與代謝症候群間存在著什 麼樣的關係呢？ 性腺激素 研 究 顯 示 ， 男 性 睪 固 酮 濃 度 降 低，會降低腹部脂肪分解的活性，而增 加腹部脂肪的堆積，可能與胰島素抗性 及第二型糖尿病的形成有關，補充睪固 酮可以使低睪固酮老年男性血中的瘦素 (l e p t i n)濃度由原本升高之情況回復到正 常 濃 度 。 此 外 ， 睪 固 酮 可 抑 制 interleukin-6的產生，而interleukin-6又與 胰島素阻抗的產生有關。因此，在男性 身 上 因 年 齡 增 長 相 關 的 睪 固 酮 濃 度 下 降，可能在代謝症候群的形成過程中佔 有重要的角色，在停經女性身上亦發現 有類似的變化。停經的變化即使在調整 干 擾 因 子 （ 如 ： 年 齡 、 身 體 質 量 指 數、收入和身體活動等）後，仍會增加 60%代謝症候群的危險性。停經之後，即 使在體重未增加的情況下，脂肪的再分 佈情形使腹部脂肪增加，進而使血中游 離脂肪酸增加對胰島素之阻抗，最後造 成血中三酸甘油酯及小緻密低密度脂蛋 白膽固醇(small dense LDL-C)增加，和具 保護心血管作用的第二類高密度脂蛋白 膽固醇（HDL-C2）減少。由於目前大部 分 研 究 都 是 橫 斷 式 研 究 ， 且 缺 乏 對 照 組，因此停經在代謝症候群上扮演的角 色，還需更進一步的探討。 肥胖 肥胖會縮短壽命，也是老化相關疾 病的危險因子，肥胖的盛行率亦隨年齡 之增加而有增加的趨勢。對於年輕人及 中年人，身體質量指數（BMI）與身體脂 肪量相關，然而年紀漸增後，瘦肉組織 （lean body mass）減少，脂肪傾向於往內 臟重分佈，再加上身高可能因骨骼變化 而減少，因此在老年人身上，身體質量 指數無法真實的反映出身體脂肪的比率 與分佈。目前研究顯示，腰圍與老年人 的心血管風險密切相關，因此可做為老 年代謝異常的輔助篩檢方法，至於腰臀 比的應用則無一致性的結果。肥胖會大 幅增加病人罹患糖尿病的風險，然而此 風險卻會隨年齡增加而緩和，例如男性 在55歲之前，肥胖會增加20倍罹患糖尿 病的風險，55歲以上則降為3倍；在女性 身上亦觀察到相似的結果。此外，又有 證據顯示，中年以後體重過低比體重過 重死亡的危險性更高，究其原因可能是 因為疾病而造成體重降低所致。雖然如 此，肥胖在老年人身上仍是危險的，研 究顯示在70到79歲的老年人身上，腹部 脂肪增加和代謝症候群的形成是獨立相 關的(independently associated)。 血糖 在健康老年人身上，空腹血糖僅輕

微上升，但葡萄糖耐受試驗回復到正常 血糖的時間卻明顯增長。此外空腹血糖 異常(impaired fasting glucose, IFG)、葡萄 糖耐受異常(impaired glucose tolerance, IGT) 和第二型糖尿病的盛行率隨年齡增加而 增加。胰島素隨年齡增加作用減少的原 因，究竟是單純與老化本身有關，或是 與年齡相關的身體組成改變及身體活動 減少有關仍是有爭議的。此外，同時並 存的疾病（如：高血壓與高血脂等）以 及老年人常用的藥物（如：利尿劑與β 阻斷劑等）也都可能會造成老年人的胰 島素阻抗。 血壓 高血壓的盛行率隨著年齡增加而增 加，根據JNC 7，65歲以上的老年人超過 三分之二罹患高血壓，其中獨立性收縮 期高血壓(isolated systolic hypertension)是老 年人最常見的高血壓。許多隨年齡增加 而產生的生理變化會造成血壓升高，例 如：血管硬化、血中壓力反射(baroreflex) 敏感性降低、腎臟功能及神經體液系統 (neurohumoral system)的變化影響鹽分平衡 等。此外，不良的生活形態（如：肥胖 與缺乏運動等）及並存疾患也都促成高 血壓的發生。 血脂 從30歲到70歲，血中總膽固醇、低 密度脂蛋白膽固醇及三酸甘油酯逐漸升 高，然有一明顯之上限，在年紀極大的 族群，則觀察到血中總膽固醇和低密度 脂蛋白膽固醇反而略為降低的情形。至 於 高 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 ， 在 男 性 身 上，從青春期後開始降低，至60歲到70 歲維持恆定，之後可能上升；在女性身 上則見到終生呈現上升的趨勢，或是停 經後稍稍下降。在小於75歲的老年人身 上，血脂異常為一明顯的心血管疾病危 險 因 子 ， 但 在 超 過 7 5 歲 的 老 年 族 群 身 上，則不是那麼明確。大部分老年人的 高膽固醇血症是多因子所造成的，包括 年齡相關的脂肪組織增加，低密度脂蛋 白受器數目及功能減少，以及停經後的 賀爾蒙變化等。

老年人代謝症候群之防治策略

目前並沒有大型研究針對以生活型 態 的 改 變 ， 來 預 防 或 治 療 代 謝 症 候 群 ， 但 由 於 代 謝 症 候 群 的 病 人 都 有 中 央型肥胖、血糖或脂肪代謝的問題，再 加上許多葡萄糖不耐的病人及糖尿病病 患，也同時罹患有代謝症候群，因此危 險因子的介入處理，可能也與糖尿病相 類似。 預防 研究顯示，在老年族群，規律的身 體活動可以增加瘦肉組織，並且降低心 血管疾病、高血壓及糖尿病的風險，只 要活動強度適當，即使在年紀極大的族 群也是安全的。 篩檢與早期治療 由於心血管疾病是65歲以上老人常

見的死因之一，因此如何早期篩檢出老 年 族 群 的 代 謝 症 候 群 ， 並 予 以 早 期 矯 正，以避免後續糖尿病和心血管疾病及 其併發症的產生，是非常重要的。老年 族 群 隨 著 年 齡 增 加 ， 即 使 體 重 沒 有 變 化，身體的脂肪卻傾向重新分佈變成內 臟脂肪，單用身體質量指數不易區辨脂 肪和瘦肉組織，然而目前並沒有老年族 群的身體質量指數常模(norm)，因此對於 肥胖的定義及篩檢，仍延用一般成人族 群 之 常 模 。 美 國 預 防 保 健 服 務 要 務 (U S P S T F)建議，肥胖病人減重的介入性 措施，其效果的研究證據主要都集中在 婦女，對於其他族群，包括老年人，證 據尚未完全確立，但USPSTF認為這些介 入性措施，仍適用於其他族群。對於老 年人，肥胖治療的策略應著重適當的營 養狀態，治療的重點應放在生活型態的 改變，至於藥物的使用，如sibutramine及 orlistat等，應保留給對改變生活型態反應 不佳的老年病患。另外，對於腹部肥胖 合併輕微糖尿病的老年病患，研究顯示 運動可改善血糖及胰島素濃度。 血糖的篩檢，目前認為並無足夠證 據支持或反對無症狀病人常規的血糖篩 檢，但最近的研究顯示，針對高血壓病 患，尤其是年齡介於55歲到75歲的族群 進 行 血 糖 篩 檢 ， 可 能 較 符 合 經 濟 效 益。另有研究顯示，對於空腹血糖異常 或葡萄糖不耐的病人，利用生活型態的 介入以延緩糖尿病的發生，在老年人身 上似乎比小於45歲的年輕人成功，也因 此 支 持 中 年 之 後 篩 檢 血 糖 。 除 非 有 禁 忌，老年糖尿病患都應建議有氧運動或 阻抗性運動。 血壓的篩檢，U S P S T F、J N C 7及美 國家庭醫學會對老年族群的建議與一般 成 人 相 同 ， 即 二 年 篩 檢 一 次 ； I C S I ( Institute for Clinical Systems Improvement) 則 建 議 6 5 歲 以 上 老 人 一 至 二 年 篩 檢 一 次 。 另 外 ， 由 於 老 年 人 的 四 肢 通 常 較 瘦 ， 選 擇 適 當 大 小 的 臂 帶 是 很 重 要 的。對於已經有心血管疾病的高血壓老 年 病 患 ， 降 壓 藥 物 的 治 療 是 有 益 處 的 （60到80歲），而非藥物治療在老年族 群身上比年輕族群有效，因此若考慮藥 物副作用及多重藥物的問題，可能應加 強老年病患的非藥物治療。 至於血脂肪的篩檢，USPSTF認為幾 歲應停止篩檢並無定論，但認為對於老 年族群而言，篩檢從未檢查過的老年人 應該是適當的，至於已篩檢過且結果正 常 的 老 年 人 而 言 ， 重 複 篩 檢 較 不 重 要，因為血脂肪在65歲以後才上升的機 會 並 不 多 。 I C S I 則 建 議 每 五 年 篩 檢 一 次，至75歲即可停止。雖然許多流行病 學研究顯示，與年輕人相較，升高的膽 固醇在老年人身上相對風險較小，但是 高膽固醇造成的絕對風險在老年人身上 仍是高的。以s t a t i n類藥物治療已有心血 管 疾 病 的 老 年 病 人 當 然 可 以 降 低 風 險 （65到80歲），但也必須衡量藥物治療 的效果、安全性及病人的耐受性。

對於照顧老年病患的建議

當 給 予 老 年 人 健 康 促 進 的 建 議 時，應注意「以少為多」的原則。醫師 應根據不同病患的需求，找出病人最能 得到好處的一到二個項目，針對此部分 鼓勵病人進行生活型態的改變。達成目 標 後 給 予 病 人 鼓 勵 ， 經 過 幾 次 看 診 之 後，再給予新的介入目標。 老年人可能知道運動的好處，卻常 常缺乏動機。首先，可讓病人瞭解即使 年 紀 很 大 ， 適 度 的 運 動 仍 然 是 沒 問 題 的。幫助病人訂定切合實際的目標，擬 定運動計畫及給予運動處方，持續追蹤 病人進行的狀況如何，最好能包括家人 的支持，並利用社會資源，讓老人加入 團體活動，以增強持續運動的動機。此 外，同一時間大量關於飲食和營養的建 議，可能會使老人家不易瞭解，嘗試花 一些時間幫忙老人家整理出頭緒，必要 時也可轉介給營養師。在臨床實務方面 則 必 須 瞭 解 ， 老 年 病 患 的 異 質 性 很 大，健康老人的治療方式應該與病弱或 末期病人不同。臨床醫師必須瞭解，許 多 臨 床 指 引 及 研 究 並 未 包 括 高 齡 、 病 弱、失智或末期的老人。

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