老年人與代謝症候群

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前言

20世紀中期,心臟血管性疾病研究 的預防,主要著重在個別危險因子的探 討,1970年代,研究者開始注意心臟血 管危險因子的聚集狀態,之後相關的議 題越來越受到重視。2001年A T P I I I將代 謝症候群定義為以下5項組成分中,必須 包 含 3 項 或 3 項 以 上 即 可 診 斷 代 謝 症 候 群: 1)腹部肥胖(腰圍男性大於102公分,女性 大於88公分), 2)血壓高:血壓值≧收縮壓130 mmHg或 舒張壓≧85mmHg, 3)空腹高血糖:空腹血糖值(≧110 m g/ dL), 4)高三酸甘油酯(TG≧150 mg/dL), 5)高密度脂蛋白膽固醇過低( low HDL-C ):男性<40mg/dL,女性<50mg/dL)。 2 0 0 5 年 , 美 國 心 臟 學 會 ( A m e r i c a n Heart Association)根據ATP III的標準,將 代謝症候群的診斷標準再進行了些微修 改,包括腰圍標準可因種族較易發生胰 島素阻抗而降低其閾值,空腹血糖標準 也往下修訂為≧100 mg/dL。 罹患代謝症候群的病人,未來罹患 糖尿病及心血管疾病的危險性增高,其 心 血 管 疾 病 與 全 死 因 之 死 亡 率 也 上 升。代謝症候群目前被視為合併多重因 素所致,其背後的致病機轉可能源自於 內臟脂肪增加及胰島素抗性。有關代謝 症候群的研究,大多集中於一般成年族 群 , 但 老 年 人 族 群 是 一 個 特 殊 的 族 群,單純以老化並無法解釋隨年齡增加 而上升的盛行率,而代謝症候群的意義 在 老 年 人 也 與 一 般 成 人 族 群 不 盡 相 同,因此本文乃探討代謝症候群及其個 別成分在老年族群上的意義。

流行病學

代謝症候群的每一元素(中央型肥 胖 、 胰 島 素 抗 性 、 血 脂 異 常 、 血 壓 偏 高)在老年族群都相當普遍。根據美國 第三次全國健康及營養調查(N a t i o n a l Health and Nutrition Examination Survey III,1988-1994)指出,採用ATP III對代 謝 症 候 群 的 定 義 , 發 現 隨 著 年 齡 的 增 加 , 代 謝 症 候 群 的 盛 行 率 也 隨 著 增 加,年齡20-29歲的族群代謝症候群的盛 行 率 為 6 . 7 % , 6 0 - 6 9 歲 的 族 群 則 增 加 至 43.5%,70歲以上為42%。因此隨著年齡

老年人與代謝症候群

賴秀昀 黃國晉 陳慶餘 台大醫院家庭醫學部 關鍵字:elderly、metabolic syndrome

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的增加,代謝症候群的盛行率也逐漸增 加。

老化與代謝症候群

中年以後除了過度攝取熱量及減少 運動外,亦有一定程度的老化現象或結 果,究竟老化與代謝症候群間存在著什 麼樣的關係呢? 性腺激素 研 究 顯 示 , 男 性 睪 固 酮 濃 度 降 低,會降低腹部脂肪分解的活性,而增 加腹部脂肪的堆積,可能與胰島素抗性 及第二型糖尿病的形成有關,補充睪固 酮可以使低睪固酮老年男性血中的瘦素 (l e p t i n)濃度由原本升高之情況回復到正 常 濃 度 。 此 外 , 睪 固 酮 可 抑 制 interleukin-6的產生,而interleukin-6又與 胰島素阻抗的產生有關。因此,在男性 身 上 因 年 齡 增 長 相 關 的 睪 固 酮 濃 度 下 降,可能在代謝症候群的形成過程中佔 有重要的角色,在停經女性身上亦發現 有類似的變化。停經的變化即使在調整 干 擾 因 子 ( 如 : 年 齡 、 身 體 質 量 指 數、收入和身體活動等)後,仍會增加 60%代謝症候群的危險性。停經之後,即 使在體重未增加的情況下,脂肪的再分 佈情形使腹部脂肪增加,進而使血中游 離脂肪酸增加對胰島素之阻抗,最後造 成血中三酸甘油酯及小緻密低密度脂蛋 白膽固醇(small dense LDL-C)增加,和具 保護心血管作用的第二類高密度脂蛋白 膽固醇(HDL-C2)減少。由於目前大部 分 研 究 都 是 橫 斷 式 研 究 , 且 缺 乏 對 照 組,因此停經在代謝症候群上扮演的角 色,還需更進一步的探討。 肥胖 肥胖會縮短壽命,也是老化相關疾 病的危險因子,肥胖的盛行率亦隨年齡 之增加而有增加的趨勢。對於年輕人及 中年人,身體質量指數(BMI)與身體脂 肪量相關,然而年紀漸增後,瘦肉組織 (lean body mass)減少,脂肪傾向於往內 臟重分佈,再加上身高可能因骨骼變化 而減少,因此在老年人身上,身體質量 指數無法真實的反映出身體脂肪的比率 與分佈。目前研究顯示,腰圍與老年人 的心血管風險密切相關,因此可做為老 年代謝異常的輔助篩檢方法,至於腰臀 比的應用則無一致性的結果。肥胖會大 幅增加病人罹患糖尿病的風險,然而此 風險卻會隨年齡增加而緩和,例如男性 在55歲之前,肥胖會增加20倍罹患糖尿 病的風險,55歲以上則降為3倍;在女性 身上亦觀察到相似的結果。此外,又有 證據顯示,中年以後體重過低比體重過 重死亡的危險性更高,究其原因可能是 因為疾病而造成體重降低所致。雖然如 此,肥胖在老年人身上仍是危險的,研 究顯示在70到79歲的老年人身上,腹部 脂肪增加和代謝症候群的形成是獨立相 關的(independently associated)。 血糖 在健康老年人身上,空腹血糖僅輕

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微上升,但葡萄糖耐受試驗回復到正常 血糖的時間卻明顯增長。此外空腹血糖 異常(impaired fasting glucose, IFG)、葡萄 糖耐受異常(impaired glucose tolerance, IGT) 和第二型糖尿病的盛行率隨年齡增加而 增加。胰島素隨年齡增加作用減少的原 因,究竟是單純與老化本身有關,或是 與年齡相關的身體組成改變及身體活動 減少有關仍是有爭議的。此外,同時並 存的疾病(如:高血壓與高血脂等)以 及老年人常用的藥物(如:利尿劑與β 阻斷劑等)也都可能會造成老年人的胰 島素阻抗。 血壓 高血壓的盛行率隨著年齡增加而增 加,根據JNC 7,65歲以上的老年人超過 三分之二罹患高血壓,其中獨立性收縮 期高血壓(isolated systolic hypertension)是老 年人最常見的高血壓。許多隨年齡增加 而產生的生理變化會造成血壓升高,例 如:血管硬化、血中壓力反射(baroreflex) 敏感性降低、腎臟功能及神經體液系統 (neurohumoral system)的變化影響鹽分平衡 等。此外,不良的生活形態(如:肥胖 與缺乏運動等)及並存疾患也都促成高 血壓的發生。 血脂 從30歲到70歲,血中總膽固醇、低 密度脂蛋白膽固醇及三酸甘油酯逐漸升 高,然有一明顯之上限,在年紀極大的 族群,則觀察到血中總膽固醇和低密度 脂蛋白膽固醇反而略為降低的情形。至 於 高 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 , 在 男 性 身 上,從青春期後開始降低,至60歲到70 歲維持恆定,之後可能上升;在女性身 上則見到終生呈現上升的趨勢,或是停 經後稍稍下降。在小於75歲的老年人身 上,血脂異常為一明顯的心血管疾病危 險 因 子 , 但 在 超 過 7 5 歲 的 老 年 族 群 身 上,則不是那麼明確。大部分老年人的 高膽固醇血症是多因子所造成的,包括 年齡相關的脂肪組織增加,低密度脂蛋 白受器數目及功能減少,以及停經後的 賀爾蒙變化等。

老年人代謝症候群之防治策略

目前並沒有大型研究針對以生活型 態 的 改 變 , 來 預 防 或 治 療 代 謝 症 候 群 , 但 由 於 代 謝 症 候 群 的 病 人 都 有 中 央型肥胖、血糖或脂肪代謝的問題,再 加上許多葡萄糖不耐的病人及糖尿病病 患,也同時罹患有代謝症候群,因此危 險因子的介入處理,可能也與糖尿病相 類似。 預防 研究顯示,在老年族群,規律的身 體活動可以增加瘦肉組織,並且降低心 血管疾病、高血壓及糖尿病的風險,只 要活動強度適當,即使在年紀極大的族 群也是安全的。 篩檢與早期治療 由於心血管疾病是65歲以上老人常

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見的死因之一,因此如何早期篩檢出老 年 族 群 的 代 謝 症 候 群 , 並 予 以 早 期 矯 正,以避免後續糖尿病和心血管疾病及 其併發症的產生,是非常重要的。老年 族 群 隨 著 年 齡 增 加 , 即 使 體 重 沒 有 變 化,身體的脂肪卻傾向重新分佈變成內 臟脂肪,單用身體質量指數不易區辨脂 肪和瘦肉組織,然而目前並沒有老年族 群的身體質量指數常模(norm),因此對於 肥胖的定義及篩檢,仍延用一般成人族 群 之 常 模 。 美 國 預 防 保 健 服 務 要 務 (U S P S T F)建議,肥胖病人減重的介入性 措施,其效果的研究證據主要都集中在 婦女,對於其他族群,包括老年人,證 據尚未完全確立,但USPSTF認為這些介 入性措施,仍適用於其他族群。對於老 年人,肥胖治療的策略應著重適當的營 養狀態,治療的重點應放在生活型態的 改變,至於藥物的使用,如sibutramine及 orlistat等,應保留給對改變生活型態反應 不佳的老年病患。另外,對於腹部肥胖 合併輕微糖尿病的老年病患,研究顯示 運動可改善血糖及胰島素濃度。 血糖的篩檢,目前認為並無足夠證 據支持或反對無症狀病人常規的血糖篩 檢,但最近的研究顯示,針對高血壓病 患,尤其是年齡介於55歲到75歲的族群 進 行 血 糖 篩 檢 , 可 能 較 符 合 經 濟 效 益。另有研究顯示,對於空腹血糖異常 或葡萄糖不耐的病人,利用生活型態的 介入以延緩糖尿病的發生,在老年人身 上似乎比小於45歲的年輕人成功,也因 此 支 持 中 年 之 後 篩 檢 血 糖 。 除 非 有 禁 忌,老年糖尿病患都應建議有氧運動或 阻抗性運動。 血壓的篩檢,U S P S T F、J N C 7及美 國家庭醫學會對老年族群的建議與一般 成 人 相 同 , 即 二 年 篩 檢 一 次 ; I C S I ( Institute for Clinical Systems Improvement) 則 建 議 6 5 歲 以 上 老 人 一 至 二 年 篩 檢 一 次 。 另 外 , 由 於 老 年 人 的 四 肢 通 常 較 瘦 , 選 擇 適 當 大 小 的 臂 帶 是 很 重 要 的。對於已經有心血管疾病的高血壓老 年 病 患 , 降 壓 藥 物 的 治 療 是 有 益 處 的 (60到80歲),而非藥物治療在老年族 群身上比年輕族群有效,因此若考慮藥 物副作用及多重藥物的問題,可能應加 強老年病患的非藥物治療。 至於血脂肪的篩檢,USPSTF認為幾 歲應停止篩檢並無定論,但認為對於老 年族群而言,篩檢從未檢查過的老年人 應該是適當的,至於已篩檢過且結果正 常 的 老 年 人 而 言 , 重 複 篩 檢 較 不 重 要,因為血脂肪在65歲以後才上升的機 會 並 不 多 。 I C S I 則 建 議 每 五 年 篩 檢 一 次,至75歲即可停止。雖然許多流行病 學研究顯示,與年輕人相較,升高的膽 固醇在老年人身上相對風險較小,但是 高膽固醇造成的絕對風險在老年人身上 仍是高的。以s t a t i n類藥物治療已有心血 管 疾 病 的 老 年 病 人 當 然 可 以 降 低 風 險 (65到80歲),但也必須衡量藥物治療 的效果、安全性及病人的耐受性。

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對於照顧老年病患的建議

當 給 予 老 年 人 健 康 促 進 的 建 議 時,應注意「以少為多」的原則。醫師 應根據不同病患的需求,找出病人最能 得到好處的一到二個項目,針對此部分 鼓勵病人進行生活型態的改變。達成目 標 後 給 予 病 人 鼓 勵 , 經 過 幾 次 看 診 之 後,再給予新的介入目標。 老年人可能知道運動的好處,卻常 常缺乏動機。首先,可讓病人瞭解即使 年 紀 很 大 , 適 度 的 運 動 仍 然 是 沒 問 題 的。幫助病人訂定切合實際的目標,擬 定運動計畫及給予運動處方,持續追蹤 病人進行的狀況如何,最好能包括家人 的支持,並利用社會資源,讓老人加入 團體活動,以增強持續運動的動機。此 外,同一時間大量關於飲食和營養的建 議,可能會使老人家不易瞭解,嘗試花 一些時間幫忙老人家整理出頭緒,必要 時也可轉介給營養師。在臨床實務方面 則 必 須 瞭 解 , 老 年 病 患 的 異 質 性 很 大,健康老人的治療方式應該與病弱或 末期病人不同。臨床醫師必須瞭解,許 多 臨 床 指 引 及 研 究 並 未 包 括 高 齡 、 病 弱、失智或末期的老人。

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參考文獻