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行政院國家科學委員會補助專題研究計畫成果報告
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前瞻性早期診斷自閉症幼兒的
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意圖性及遊戲發展之追蹤研究
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計畫類別：þ個別型計畫 □整合型計畫
計畫編號：NSC 89－2314－B－002－565
執行期間：89 年 8 月 1 日至 90 年 7 月 31 日
計畫主持人：蔡文哲
本成果報告包括以下應繳交之附件：
□赴國外出差或研習心得報告一份
□赴大陸地區出差或研習心得報告一份
□出席國際學術會議心得報告及發表之論文各一份
□國際合作研究計畫國外研究報告書一份
執行單位：國立台灣大學醫學院精神科
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華
民
國 9 0 年 1 0 月 3 0 日
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行政院國家科學委員會專題研究計畫成果報告
前瞻性早期診斷自閉症幼兒的意圖性及遊戲發展之追蹤研究
Prospective longitudinal study of intention and play development in
early diagnosed childhood autism
計畫編號：NSC 89－2314－B－002－565
執行期限：89 年 8 月 1 日至 90 年 7 月 31 日
主持人：蔡文哲 國立台灣大學醫學院精神科
計畫參與人員：宋維村、侯施秀 國立台灣大學醫學院精神科
一、中文摘要 自閉症屬於發展障礙，依其定義及診 斷標準皆顯示其早期發生，然而其診斷年 齡往往偏高，其原因包括障礙特質、缺乏 專業訓練、及沒有標準化的評估工具。本 研究應用 88 年度國科會「適用於嬰幼兒期 之自閉症篩選問卷編製及臨床效度研究」 （NSC 88-2314-B-002-295）所編製「自閉 症幼兒篩檢問卷」，收集早期診斷之自閉 症幼兒，進行臨床診斷測試及心理實驗作 業，包括 ESCS 作業、意圖能力溝通作業、 動作意圖能力作業及象徵遊戲作業。 8 名生理年齡 16-26 個月大之個案均接 受熟悉自閉症診斷之兒童精神科專科醫師 以結構化之「台大自閉症診斷評估量表」 進行完整評估，依 ICD-10 正式診斷 5 名為 兒童期自閉症，3 名為非典型自閉症，完 成臨床診斷評估，男 6 女 2，平均月齡 22.4 ±3.0。 本研究由於樣本收集上之困難，收案 個數不夠理想。應在第二、三年部分繼續 加強搜集個案，方能對於尚待探究的自閉 症早期有更完整的瞭解。 關鍵詞：自閉症，早期診斷，精神病理 Abstr act Autism is a pervasive developmental disorder defined by the presence of abnormal and/or impaired development that is manifest before the age of 3 years, and by the characteristictype of abnormal functioning in all three areas of social interaction, communication, and restricted, repetitive behavior. In spite early onset is one of the diagnostic criteria and early intervention for autism is considered to be one of the priorities for the services and research, a diagnosis is not often made until later in life. The reason for the delay in diagnosing autism at an early age may be mainly related to poor understanding of the nature and development of the psychopathology in early stage.
This study prospectively and longitudinally arranges the psychological tasks of joint attention, intentional communication, intentional act, functional and pretend play in the laboratory for these early-diagnosed children with autism around the age of 20 months. And the clinical diagnoses were performed first time in order to test the stability of early diagnosis.
The difficulty of early diagnosed autistic toddlers collection should be more seriously managed and corrected in the following series of this study in order to increase the credibility and generalizability of the results.
Keywor ds: autism, early diagnosis,
psychopathology
二、緣由與目的
3 實仍然不出 Kanner 當時所描述的範圍－3 歲以前即呈現的社會人際及語言溝通發展 障礙與侷限重覆的興趣及行為模式。即使 在突飛猛進的基因遺傳或神經心理研究結 果中，至今仍然未有任何單一的測試及檢 驗可用以對自閉症進行有效的評估及診 斷，更不用說是應用在治療及預防。因此 對於自閉症臨床表現的研究分析－無論是 縱切面了解各項特徵的發展演變，或是橫 切面分析各項特徵的結構組成，仍然是自 閉症研究中最重要的部分。從實務上，這 些分析結果才能促使自閉症的治療更為接 近並解決障礙的基本困難；從理論上，對 於這些心智發展缺陷的了解，可以進一步 闡明人類在獲取社交性認知及情緒的必要 發展步驟及要素。 對於自閉症特徵的了解，極待突破的環 節在於更清楚地掌握 3 歲以前，甚至嬰兒 期的行為特徵，有效地以適合更年幼兒童 的診斷判準自社區、自健兒門診篩選出 來，一方面予以療育，一方面追縱分析驗 證其病程的發展，才能達到上述的目標。 87 年度在國科會資助下，首先進行「適 用於嬰幼兒期之自閉症篩選問卷編製及臨 床效度研究」（NSC88-2314-B-002-295） 編製自閉症幼兒篩檢問卷，可經由幼兒父 母 13 題問卷在 18-24 個月大的幼兒中，篩 選出疑似自閉症個案轉介診斷治療。88 年 度則以「自編『幼兒自閉症篩檢問卷』於 高危險族群篩選自閉症幼兒之效度研究」 （NSC89-2314-B-002-009）應用此量表於 自閉症個案之弟妹、發展遲緩、智能不足、 聽障及腦性痳痺幼兒等高危險群，期望以 較高的篩檢陽性率診斷出幼兒自閉症個 案。 協同主持人（宋）88-91 年由國科會資 助 (NSC89-2413-H-002-004) 研 究 自 閉 症 的 核心心理病理（core psychopathology）、， 比較自閉症智能不足和正常嬰幼兒之相互 注意協調能力（joint attention, JA）、意圖 性溝通（intentional communication, IC）、 及意圖動作（intentional act, IA）等三項能 力截至目前之初步資料顯示這三項能力在 正常及智能不足嬰幼兒之發展順序為 JA 最 早，IC 次之，IA 最晚，而自閉症兒童則有 遲緩（delay）和偏畸（deviation）的現象。 然而，宋之研究為橫斷式，若能由早期診 斷（18-24 個月大）的自閉症幼兒，追蹤這 些能力的發展，希望能澄清自閉症的部份 心理病理問題。 綜觀上述背景，本研究擬承續前述研 究，對於早期診斷出的自閉症幼兒進行相 互注意協調能力、意圖性溝通、意圖動作、 功能遊戲六想像遊戲的實驗室對照研究， 同時也追蹤這些早期診斷的自閉症幼兒臨 床診斷穩定度。 三、結果與討論 8 名生理年齡 16-26 個月大之個案完成 臨床診斷評估，男 6 女 2，平均月齡 22.4 ±3.0，3 名有語言發展遲緩的家族史,12.5 ±5.8 個月大開始注意到孩子的不同，20.4 ±3.6 個月大第一次就診兒童精神科及診 斷為自閉症（5/8 名）。8 名個案均接受熟 悉自閉症診斷之兒童精神科專科醫師以結 構化之「台大自閉症診斷評估量表」進行 完整評估，依 ICD-10 正式診斷 5 名為兒童 期自閉症，3 名為非典型自閉症，評估結 果如下。 (一) 溝通障礙及其發展過程 3/8個案出現有意義的字、詞或話（月 齡17.3±4.9），2/8個案出現手指指示（月 齡22.0±1.4），沒有個案出現仿說或自動 說。最近一個月的非口語溝通如下表： 項目 無 有時有大部份有 他對於旁邊大的聲音有反應 0 4 4 他會看人 1 5 2 叫他名字，他會有反應 2 5 1 在他前面用手指指他眼前的東西，他會跟 著看 1 5 2 用手指指看得到的但碰不到的東西，他會 跟著看 4 2 2 用手指指他後面的東西，他會跟著看 6 1 1 他會眼睛看他要的東西表達需求 0 2 6 他會看他要的東西，再看人，再看要的東 西來表達需求 3 4 1 他會用手指指表達需求 6 1 1 他會拉人的手去放在他要的東西上表達需 求 5 1 2 他會拉人來表達他需要幫忙 4 1 3 他會用推人來表達他需要幫忙 4 1 3
4 他會把他需要協助的東西，展示在別人前 面，以尋求幫忙 5 0 3 (二) 社會互動及其發展過程 最近一個月的遊戲行為如下表： 項目 無 有時有大部份有 敲、搖、摸、咬等最原始的操弄遊戲 0 2 6 排序遊戲 5 1 2 使用單一玩具的簡單功能遊戲 2 1 5 同時使用二種或以上的玩具的功能遊戲 4 0 4 替代遊戲 7 1 0 社會裝扮遊戲（扮家家酒） 5 2 1 追逐遊戲 3 2 3 有規則的遊戲 8 0 0 最近一個月的社會情緒互動如下表： 項目 無 有時有大部份有 他有陌生焦慮、會怕生 4 1 3 他和主要照顧者分開時，有強烈的情緒反 應 4 2 2 在醒著時，會和某個人一刻都分不開，例 如連洗澡上廁所都一定要看到，跟在旁邊 7 1 0 他的臉部表情正常，和一般兒童一樣 1 5 2 他有喜怒哀樂的表情 1 2 5 別人從他的表情可以很容易瞭解他的情緒 0 4 4 他對別人的情緒會有反應 2 2 4 他瞭解別人生氣的表情 1 2 5 他瞭解別人快樂的表情 4 1 3 他瞭解別人難過的表情 5 2 1 他會和別人分享他的快樂 7 1 0 他會和別人分享他的玩具 7 1 0 他會向別人誇示他喜歡的玩具、新的玩 法，或新的技能 6 1 1 他難過痛苦時會尋求安慰 3 1 4 (三) 反覆侷限的興趣與行為 最近一個月的感覺動作行為、儀式行 為及偏好如下表： 項目 無 有時有大部份有 他對痛覺的反應有過份不感或過份敏感的 現象 5 2 1 他會踮腳尖走路 2 5 1 他會轉圈圈 4 3 1 他有一些固定的怪異行為，不這樣做會有 強烈情緒反應 7 1 0 他對一般孩子有興趣的玩具或玩法有興趣 4 2 2 他有特殊偏好的玩具 7 0 1 他有特殊偏好的食物 4 1 3 他有特殊偏好的興趣 4 0 4 四、計畫成果自評 自閉症的早期診斷尚屬起步，本研究 以前瞻性設計搜集個案進行更為困難，雖 然第一年部分已有初步成果，若欲使未來 研究進行上之可行性及結論上之信效度更 加確實，則應在第二、三年部分繼續搜集 個案，方能對於尚待探究的自閉症早期有 更完整的瞭解。 五、參考文獻 [1] 宋維村與姜忠信（準備中）。嬰幼兒意圖溝通 能力的發展（未出版）。 [2] 姜忠信（民 88）。自閉症兒童意圖能力之研究。 台大心理學研究所博士論文。 [3] 蔡文哲與宋維村（民 88）。適用於嬰幼兒期之 自閉症篩選問卷編製及臨床效度研究。行政院 國家科學委員會專題研究計畫成果報告（NSC 88-2314-B-002-295） [4] 宋維村（民 87）。自閉症、智能不足及正常兒 童之意圖性相互注意力協調能力之比較研究。 國科會獎助報告，NSC-87-2413-H-002-007。
[5] Baron-Cohen S, Cox A, Baird G et al (1996) Psychological markers in the detection of autism in infancy in a large population British J Psychiatry 168, 158-163.
[6] Baron-Cohen S, Tager-Flursberg H & Cohen, DJ. (Eds.) (2000) Understanding Other Minds: Perspectives from Developmental Cognitive Neuroscience. Oxfords: Oxfords U. Press.
[7] Charman T et al. (1997) Infants with autism: an investigation of empathy, pretended play, joint attention, and imitation. Developmental Psychology 33:781-789.
[8] Mundy, P. & Crowson, M.(1997). Joint attention and early social communication: Implications for research on intervention with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 27,
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[9] Swettenham J et al (1998) The frequency and distribution of spontaneous attention shifts between social and nonsocial stimuli in autistic, typically developing, and nonautistic developmentally delayed infants, J of Child Psychology and Psychiatry 39:747-753.
[10] World Health Organization (1992).The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders.: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: WHO.
