二歲以上未滿五歲幼兒育兒津貼申請表(範本)

附表一

教育部補助地方政府發放二歲以上未滿五歲幼兒育兒津貼作業要點數額表

實施期程 第一名子女(每月) 第二名子女(每月) 第三名以上子女(每月) 一百零八年八月一

日至一百十年七月 三十一日

二千五百元 二千五百元 三千五百元

一百十年八月一日 至一百十一年七月 三十一日

三千五百元 四千元 四千五百元

一百十一年八月一

日起 五千元 六千元 七千元

本表所稱第二名或第三名以上子女，指戶籍登記為同一母親或父親，依出生年月日排序計算 為第二名或第三名以上之子女。

附表二

縣(市) 公所/受理 收件日期： 收件者：

二歲以上未滿五歲幼兒育兒津貼申請表(範本)

幼兒戶籍地址

實際居住地址 □同上列表填幼兒戶籍地址 □其他，請詳填於下：

公文送達處所

（請填寫可收掛號郵 件地址，未填者依幼 兒戶籍地寄送）

□收件人 （父/母/監護人/實際照顧者）

□同上列表填幼兒戶籍地址 □同上列實際居住地址

□其他，請詳填於下：

一、申請人（幼兒父母雙方、監護人或實際照顧者）及幼兒基本資料

姓 名 國民身分證統一編號 (居留證統一編號、護照號碼)

出生年月日 第二名或第三名以上子女 年 月 日

打 V

第二名 第三名以上 ※ 請 注 意 ！ 勾 選 第 二 名 或 三 名 以 上 子女者，核 定 機 關 將 查 調 戶 政 等 相 關 資 料 據 以 審 查；未勾選 者，核定機 關 不 主 動 調 閱 子 女 之 相 關 資 料。

（父/母/監護人/實際照顧者）

（父/母/監護人/實際照顧者）

(幼兒)

(幼兒)

(幼兒)

※※※如有不足，請自行於上方增列※※※

聯絡人 （父/母/監護人/實際照顧者）

聯絡電話：(日) (夜) 手機

匯款 帳戶

金融機構名稱：

戶名： 帳號：

二、相關文件 應備

文件

□申請表正本

□申請人(父母雙方、監護人或實際照顧者)及幼兒身分證明文件(例如：戶口名簿影本)

□申請人其中一方或幼兒本人之金融機構帳戶影本

□申請人一方為在臺無戶籍、大陸地區人民或外籍人士者，請檢附居留證影本或護照影本

□第二名或第三名以上子女相關證明文件(如無提供證明文件，以資訊系統查調之戶政資料為準) 選備

文件

□警察受(處)理查詢人口案件登記表之收執聯影本 □暫時／通常保護令影本

行政院公報 第027 卷 第 112 期 20210618 教育科技文化篇

□保安處分處所執行證明、在監執行證明 □家暴事件調查表影本 □家庭暴力事件驗傷 診斷書影本 □其他

※※※受理單位如有查驗上開文件正本之必要，申請人應配合提出※※※

三、切結 ※申請人(幼兒父母雙方、監護人或實際照顧者）均需親自簽名或蓋章

□申請人已詳閱「教育部補助地方政府發放二歲以上未滿五歲幼兒育兒津貼作業要點」相關規定，並 確實瞭解二歲以上未滿五歲育兒津貼(以下簡稱本津貼)不得與公共化及準公共幼兒園或其他政府相 同性質之就學補助等，重複領取。

□申請人有義務主動提供本津貼審查所需正確相關資料，並同意受理單位調閱戶政、所得稅及政府其 他就學補助或津貼等資料據以審查。

申請人(父/母/監護人/實際照顧者)： (簽名或蓋章)

申請人(父/母/監護人/實際照顧者)： (簽名或蓋章) 委託(授權)代申請 (若由他人代送者，應簽署本欄，若掛號郵寄或親送者免填)

委託人(即申請人)茲已瞭解並將申請育兒津貼事宜委託(授權)受委託人： (簽名或蓋章)

（身分證統一編號： ）代辦，如有糾紛致影響申請人權益，概由委託人自行負責。

四、注意事項

(一)申請人有下列情事之一者，申請人應於事實發生日起 30 日內主動向原核定機關申報：

1、幼兒死亡或失蹤經向警察機關報案協尋未獲，達 6 個月以上。

2、幼兒戶籍遷移至其他直轄市、縣（市）。

3、幼兒領有政府其他相同性質之就學或津貼補助者。

4、幼兒經出養或認領。

5、申請人有重新約定行使負擔未成年子女權利義務及其他親屬關係變動。

(二)申請人有下列情形之一者，不得領取本津貼：

1、幼兒就讀於公立幼兒園、非營利幼兒園、社區（部落）互助教保服務中心、政府機關(構)及公 營公司委託辦理之職場互助教保服務中心、特教學校或準公共教保服務機構期間。

2、幼兒經政府公費安置收容。

3、幼兒滿 2 歲當月已請領衛生福利部發放零至二歲幼兒育兒津貼、托育公共或準公共服務補助。

4、108 年 8 月 1 日至 110 年 7 月 31 日，幼兒父、母或監護人於領取照顧該名幼兒育嬰留職停薪津 貼期間，其期間之認定由核定機關認定，以不超過 6 個月為限。

(三)申請人應於未符本津貼請領條件原因消滅時，依本要點規定重新提出申請；2 歲以上未滿 5 歲育 兒津貼線上申請 QR CODE 如下)。

教育部補助地方政府發放二歲以上未滿五歲幼兒育兒津貼 申請表回執聯

(本表僅適用臨櫃申請)

一、本局(處、所)於 年 月 日受理臺端申請二歲以上 未滿五歲幼兒育兒津貼，審查結果將另以書面通知，並以 郵件寄至臺端所指定之公文送達處所地址。

二、欲查詢審核結果者，亦可至教育部全國 2 至 4 歲育兒津 貼管理系統查詢，網址 https://e-service.k12ea.gov.tw/

公所戳章 :

行政院公報 第027 卷 第 112 期 20210618 教育科技文化篇

2 歲以上未滿 5 歲幼兒育兒津貼申領、審核及發放程序

不符合

申請 初審 複審

核定機關

✓ 檢視資料是否齊 備

✓ 登錄教育部系統

不予核定

核定機關

✓ 查調比對

透過教育部資訊系統比對所得稅、

戶政、育嬰留停津貼、公費安置、

就讀公共化及準公共幼兒園等資料

核定

核定機關

✓ 通知申請人審核結果

地方政府教育局

✓ 按月撥款

父母 /監 護人

符合 符合

不 符 合

不符合 重

新 申 請

不符合

符

合 符

書面通知

限期申復 書面通知

限期補正

報第027卷 第112期 20210618教育科技文化篇