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國立臺灣大學理學院心理學系 博士論文
Graduate Institute of Psychology College of Science
National Taiwan University Doctoral Dissertation
輕度頭部創傷–腦震盪後症狀與臨床預後狀態的分析 與探討
Mild Traumatic Brain Injury – An Exploration of the Post-Concussion Symptoms and Clinical Outcomes
楊啟正 Chi-Cheng Yang
指導教授：花茂棽 博士 Advisor: Mau-Sun Hua, Ph.D.
中華民國 97 年 12 月
December, 2008
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目 錄
摘要 ……… 1
緒論 ……… 5
第一部分
研究一 腦震盪後症狀與預後狀態的關聯性 ……… 13 研究二 輕度頭部創傷患者於受傷後一個月的生活品質 …… 29 研究三 易怒現象與預後狀態的關聯性 ……… 39 第一部分
小結 ……… 69 第二部分
研究四 具持續性腦震盪後症狀患者的早期臨床特徵 ……… 71 綜合討論 ……… 83 參考文獻 ……… 101 附錄 ……… 131
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表目錄
表一 輕度頭部創傷患者的人口學資料 (研究一) 24
表二 GOS 與 GOSE (研究一) 25
表三 受傷後兩個月內的腦震盪後症狀 (研究一) 26
表四 「良好預後狀態組」與「非良好預後狀態組」的PCS (研究一) 27 表五 「良好預後狀態組」、「非良好預後狀態組」與健康受試者的頭痛
與頭暈症狀 (研究一)
28
表六 輕度頭部創傷患者的人口學資料 (研究二) 37
表七 生活品質的預測指標 (研究二) 38
表八 輕度頭部創傷患者與健康受試者的人口學資料 (研究三) 61
表九 輕度頭部創傷患者的易怒現象 (研究三) 62
表十 輕度頭部創傷患者的神經行為功能 (研究三) 63
表十一 病人易怒現象與神經行為功能的皮爾森相關係數 (研究三) 65 表十二 病人預後狀態與人口學變項、腦部損傷、易怒現象、腦震盪後症
狀的皮爾森相關係數 (研究三)
66
表十三 病人預後狀態與神經行為功能的皮爾森相關係數 (研究三) 67
表十四 輕度頭部創傷患者的人口學資料 (研究四) 79
表十五 受傷後一週、兩週與兩個月的腦震盪後症狀 (研究四) 80 表十六 輕度頭部創傷患者於受傷後一週及兩週的臨床特徵 (研究四) 81
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圖目錄
圖一 輕度頭部創傷患者的腦震盪後症狀 (研究一) 23
圖二 輕度頭部創傷患者的腦震盪後症狀 (研究四) 78
圖三 (持續性)腦震盪後症狀的產生 92
圖四 頭部創傷患者之情緒行為困擾–概念模式 98
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摘要
背景：頭部創傷易損害患者的社會職業功能，即使是嚴重程度較輕者亦然。然而，
過去研究尚未釐清輕度頭部創傷後的「腦震盪後症候群」如何影響患者的功能性 預後狀態。
方法：本論文共分為兩部分。第一部分藉由三篇序列性研究釐清腦震盪後症候群 對預後狀態的影響。其中，研究一彌補過去文獻中缺乏腦震盪後症候群造成預後 狀態不佳的研究資料，分析該症候群對於預後狀態所產生的負面影響。研究二則 試圖改善前篇論文於研究方法上的限制，以「生活品質」做為功能性預後狀態的 測量指標，再探腦震盪後症候群對於預後狀態的影響。最後，研究三進一步分析 特定腦震盪後症狀，例如：易怒、記憶力缺損等，對於功能性預後狀態的影響。
有鑑於第一部分對腦震盪後症狀造成預後狀態的負面影響已有所解析，第二部分 則欲找出受持續性症狀困擾的患者，受傷後初期的臨床特徵。
結果與討論：頭部創傷後的神經行為異常顯而易見，而輕度頭部創傷所造成的腦 震盪後症候群亦會使患者的功能性預後狀態明顯惡化。再者，該症候群中的身體 症狀，例如：頭暈，雖對於患者的預後狀態，以及各個層面的生活品質皆產生妨 礙；但心理症狀，例如：易怒或執行功能障礙，較易惡化患者長期性的預後狀態。
除了探討輕度頭部創傷患者的預後狀態之外，臨床工作者更需早期偵測出患有持 續性腦震盪後震後群的病人。另一方面，亦須建立創傷後神經行為異常的概念模 式，瞭解該異常的成因，以做更進一步的預防與處置。
關鍵字：輕度頭部創傷、腦震盪後症狀、預後狀態。
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Mild Traumatic Brain Injury – An Exploration of the Post-Concussion Symptoms and Clinical Outcomes
Chi-Cheng Yang
Abstract
Background: Traumatic brain injury (TBI) is detrimental to patients’ social and
occupational functions. Persistent post-concussion symptoms (PPCS) following mild TBI can also cause significant psychosocial problems, including stress in family relationships and difficulties in returning to work. However, previous studies that investigated the association between PPCS and functional outcomes were still limited.
Methods: This dissertation is a composite of two major sections with four original
studies. The first three studies systematically investigated the association between post-concussion symptoms (PCS) and clinical outcomes. The first prospective study explored the negative impact of PCS on clinical outcomes, while the second one tried to improve the methodological limitations of the previous investigation, and examined the relationship between PCS and patients’ quality of life. Accordingly, the third study further evaluated whether some psychological PPCS, such as irritability and memory
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deficits, adversely influenced the patients’ functional outcomes. On the other hand, the early clinical features of patients with PPCS have still been unclear. Hence, our last prospective study tried to identify the acute clinical characteristics of patients with PPCS.
Results and Conclusions: The neurobehavioral dysfunctions following TBI were not
uncommon. The PPCS following mild TBI could also compromise patients’
functional outcomes. Both the physical symptoms, such as dizziness, and the psychological ones, such as irritability and memory deficits, could be harmful to patients’ long-term clinical outcomes. Thus, the clinicians needed to identify the patients who suffered from PPCS as early as possible, and further explore a
neuropsychological model to illustrate the cognitive and emotional disturbances after mild head traumas.
Keywords: Mild traumatic brain injury, Post-concussion symptoms, Clinical outcomes.
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緒論 前言
頭部創傷（traumatic brain injury, TBI）為台灣社會極大的公共衛生問題。根 據衛生署（2005）的統計資料顯示，該年有 16 至 20 萬人為頭部創傷受害者，而
且有高達4600 多人因創傷而死亡。美國的官方研究同樣證實每年將近 2 百萬人 受到頭部創傷的影響（National Institute of Health, 1998）。雖然近年來，國內頭部
創傷的死亡率於1997 年「機車騎士必須配戴安全帽」的政策制定後，有明顯減 少的趨勢（Chiu, Kuo, Hung, & Chen, 2000）。然而，臨床上卻見到明顯增多的輕 中度頭部創傷患者。事實上，過去無論國內外的研究（Lee, Shih, & Chiu, 1992; Chi
& Chiu, 2005; Kraus et al., 1996; Thornhill et al., 2000）皆已證實此臨床觀察結果，
發現高達77 至 90%的頭部創傷患者屬於輕微的嚴重程度。該群患者雖然已無生 命危險，但創傷後卻仍留下許多未能妥善解決的症狀（Granacher, 2003; Lezak, Howieson, & Loring, 2004; Jorge, 2005）。
過去國外學者（Boake et al., 2005b; Eslinger, Zappala, Chakara, & Barrett, 2007）進一步發現，頭部創傷不僅使個人的身體功能受損，也極易造成認知功能 障礙、情緒行為異常等後遺症。近期國內學者（Yang, Huang, & Hua, 2005）回顧 過去相關文獻並加入少數國內資料，同樣也證實頭部創傷患者會產生明顯的認知 功能障礙與情緒行為困擾。綜合來說，神經行為功能異常可細分為「神經認知功 能 障 礙 」（neurocognitive deficits ） 與 「 神 經 精 神 困 擾 」（ neuropsychiatric
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disturbances）。前者主要反映在「注意力與訊息處理速度」、「記憶力」、「執行功
能」與「自我覺察能力」四個頭部創傷後最常見的認知功能缺損；後者則是於創 傷後最容易產生的「冷漠症候群」（apathy syndrome）與「抑制困難症候群」
（disinhibition syndrome）。然而，上述這些後遺症若沒有經過適當地診斷與復建 治療，常會更加惡化患者的預後狀態，例如：職業功能與家庭關係（Fortin, Godbout,
& Braun, 2003; Prigatano, 1991; Powell, Machamer, Temkin, & Dikmen, 2001）等；
甚而加重整體社會的經濟負擔（Boake et al., 2005a; Fife, 1987; Max, MacKenzie, &
Rice, 1991）。
輕度頭部創傷患者的神經行為異常
可惜的是，上述對於頭部創傷後的神經行為異常多是針對中重度頭部創傷 患者的研究而得。事實上，輕度頭部創傷患者亦有許多認知功能與情緒行為困 擾。臨床上可知，輕度頭部創傷後常會伴隨頭暈、頭痛、容易疲倦、記憶力差、
注意力不集中、反應較慢與易怒等現象，此類現象過去學者（Gouvier et al., 1992;
Alexander, 1995; Gasquoine, 1997; Ryan & Warden, 2003）稱之為「腦震盪後症候
群」（post-concussion syndrome, PCS）。早期學者如 Rutherford（1989）試圖將該 症候群所包含之症狀分為（1）早期症狀：主要為生理困擾，例如頭暈、頭痛、
容易疲倦等，以及（2）晚期症狀：主要為心理困擾，例如憂鬱、記憶力下降、
易怒等。雖然 PCS 明顯造成患者生活適應上的障礙（Chamelian & Feinstein, 2004），但過去文獻多認為該症候群常在受傷後三個月內即可恢復。然而，也有
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學者（Dikmen, McLean, & Temkin, 1986; Binder, 1997; Gasquoine, 1997; Warriner, Rourke, Velikonja, & Metham, 2003）指出，少數輕度頭部創傷患者，受傷後一年
之PCS 仍相當顯著，並稱之為「持續性腦震盪後症候群」（persistent post-concussion syndrome）。亦有學者（Ruff, Camenzuli, & Mueller, 1996; Binder, 1986; Bohnen &
Jolles, 1992）穩定的發現，有少數患者產生持續性的症狀表現，時間甚至可長達 三年以上。Ruff（2005）將此類患者稱之為「不幸的少數人」（Miserable Minority）， 並指出該群患者所呈現的持續性症狀，可能由多重因素所共同導致，例如：腦損 傷、認知功能下降、生活壓力與因應模式等（Wood, 2004）。Fann（1995）與 Dijker
（2004）甚至認為，PPCS 才是造成患者社會與職業能力喪失之主因。
雖然 PCS 明顯造成輕度頭部創傷患者之社會與職業功能下降，許多學者對 於該症候群與頭部創傷之關聯性仍有疑慮。Iverson（2003）試圖瞭解有多少比例 之健康成年人表現出類似PCS 之症狀。結果發現有 36 至 76%之受試者，於兩週 內經歷過PCS 中之任一種症狀。其他學者例如：Ruff （2005）卻有不同的看法，
他們發現輕度頭部創傷患者，會穩定的表現出 PCS 相關症狀。有鑑於此，Ryan 與Warden（2003）認為 PCS 可能並非單純與頭部創傷造成之神經病理因素有明 顯相關，其他例如創傷前後之心理適應因素也是 PCS 的成因之一。因此，該群 研究者也建議，臨床工作者應從不同角度評估輕度頭部創傷患者之PCS，包括：
腦損傷、壓力調適與家庭支持等面向，才得以有效治療該症候群。
綜合上述可知，雖然輕度頭部創傷後的 PCS 於受傷後三個月內即有所改
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善，但這些症狀仍是造成患者生活困擾的主要原因之一。此外，有少部分的患者 會發展出PPCS，造成他們更嚴重的失能狀態。有鑑於此，瞭解輕度頭部創傷患 者的臨床預後狀態，以及 PCS 如何對該狀態造成影響，則是臨床工作者相當重 要的議題。
臨床預後狀態
過去學者（Iverson, Lange, Gaetz, & Zasler, 2007a; Iverson, 2005; Pagulayan, Temkin, Machamer, & Dikmen, 2006）以「神經認知功能」、「情緒行為困擾」以及
「整體預後表現」三個不同面向，來瞭解頭部創傷患者的預後狀態。在神經認知 功能方面，許多研究（Rassovsky et al., 2006a; Rassovsky et al., 2006b; Mellick, Gerhart, & Whiteneck, 2003; Wood, 2001）已證實中重度頭部創傷患者的臨床預後 狀態欠佳。Wood （2001）說明，注意力與執行功能異常是中重度頭部創傷患者 無法適應社會生活的主因之一。近期學者Rassovsky et al. （2006a）的研究結果 亦支持上述看法。他們分析87 位中重度頭部創傷患者於受傷後一年的功能性預 後狀態，進一步發現神經認知功能缺損，尤其是訊息處理速度（information processing speed）與語文記憶（verbal memory）的損傷，是影響患者預後狀態下
降的主要原因。由上述可知，中重度頭部創傷患者的神經認知功能預後狀況較 差，且常反映在記憶困難、反應速度下降與執行功能異常等部分。
在「情緒行為困擾」方面，大多數學者（Kim et al., 2007; Jorge, 2005; Geraldina et al., 2003）則發現中重度頭部創傷患者的精神症狀亦相當明顯，其中又以憂鬱
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症最為常見。舉例來說，Jorge et al. （2004）分析 91 位頭部創傷患者於受傷後 3、
6、9、與 12 個月的情緒變化。結果發現有 51.6%的患者符合 DSM-Ⅳ的情感疾患
（Mood Disorders）診斷，其中甚至有 33%屬於重鬱症。Kreutzer et al. （2001）
追蹤頭部創傷病人30 個月後亦驗證上述看法，該群患者中有 42%符合重鬱症的 診斷標準。由此可知，中重度頭部創傷患者的情緒困擾甚為明顯，亦是使得臨床 預後狀態下降的原因之一。
對於「整體預後表現」，過去學者（Pagulayan et al., 2006; Bullinger et al., 2002）
以探討頭部創傷患者的「生活品質」（Quality of life）為主。Dawson、Levine、
Schwartz 與 Stuss（2000）持續追蹤 49 位頭部創傷患者的生活品質。結果發現 70 至80%患者的生活品質狀況尚稱良好。近期研究者（Pagulayan et al., 2006）於頭 部創傷患者受傷後一個月、三年、與五年分別分析他們的生活品質狀況。進一步 發現患者於「身體層面」的生活品質皆隨時間有明顯改善；然而，於生活品質的
「心理社會層面」，患者的表現雖亦有進步，但仍較正常健康受試者差。此結果 顯示，頭部創傷患者的生活品質須分成不同面向來加以考量，而且心理層面的生 活品質與臨床預後狀態的相關性更為密切。
可惜的是，過去研究對於輕度頭部創傷患者在臨床預後狀態的表現，就未 如前述以中重度頭部創傷患者作為對象來的廣泛及深入。在「神經認知功能」方 面，早期Levin et al. （1987）已證實輕度頭部創傷患者的神經心理功能，包括 在記憶、反應速度與執行功能上，於受傷後一至三個月即可有部分改善。後續學
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者（McCrea et al., 2003; Hughes et al., 2004; Dikmen, Machamer, Winn, & Temkin, 1995; Dikmen, Machamer, & Temkin, 2001）同樣支持上述看法，以前瞻性研究發
現，該群患者雖於受傷後一個月內仍有明顯的認知功能缺損，但多數患者於一年 後即已明顯恢復至正常狀態。另外在「情緒行為困擾」方面， PCS 中的憂鬱、
焦慮等情緒困擾，亦是常見的臨床症狀（Ryan & Warden, 2003; Gasquoine, 1997）；且該症狀有可能造成患者長期性的功能障礙。整體來說，輕度頭部創傷
患者的神經認知功能與情緒行為困擾明顯較少，但對於少數患者為何產生長期性 的症狀表現，以及此類持續性症狀對臨床預後的影響，仍有待釐清。
研究目的
有鑑於上述文獻回顧說明，輕度頭部創傷患者的預後狀態仍屬未知，且該 群患者常見的PCS，如何造成臨床預後的負面影響，亦未釐清。據此，本論文以 兩個主要部分，共四個研究來探討「輕度頭部創傷患者的 PCS 與預後狀態的關 聯性」。第一部分主要分析「PCS 與臨床預後的關聯性」，以彌補過去學者較少探 討此議題的疏漏。其中共有三個研究，循序漸進的探討下列問題：
研究一 PCS與預後狀態的關聯性
(1) 輕度頭部創傷患者是否呈現 PCS？
(2) 若患者有明顯的 PCS，該症狀是否會造成臨床預後狀態的負面影響？
(3) 是否有特定的 PCS，例如：頭痛、頭暈、記憶力下降等，較易使得預後 狀態變差？
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研究二 輕度頭部創傷患者於受傷後一個月的生活品質
(1) 輕度頭部創傷患者的 PCS 是否會造成生活品質的明顯下降？
(2) 是否有特定的 PCS 為造成生活品質變差的重要成因之一？
研究三 易怒現象與預後狀態的關聯性
(1) 輕度頭部創傷患者是否呈現易怒現象？
(2) 若該群患者具易怒現象，該現象是否與特定認知功能缺損，尤其是執行 功能或持續注意力障礙有關？
(3) 若輕度頭部創傷患者具易怒現象與認知功能缺損，該現象與缺損是否會 造成預後狀態下降。
僅管 PPCS 對於輕度頭部創傷患者的生活功能影響甚鉅；然而，甚少過去 研究（King, 1996; King et al., 1999）探討 PPCS 患者的初期臨床特徵，使得臨床 工作者無法於病程早期偵測出可能演變成PPCS 的患者。據此，第二部分的研究 主要分析「具 PPCS 患者的早期臨床特徵」，同時嘗試進一步探討下列特定的相 關問題：
研究四 具持續性腦震盪後症狀患者的早期臨床特徵
(1) 是否有輕度頭部創傷患者於受傷後兩個月仍明顯受到 PCS 的困擾？
(2) 是否有特定的臨床特徵，例如：腦損傷或特定的 PCS，可有效預測受傷 後兩個月仍具PPCS 的表現。
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第一部分
研究一 腦震盪後症狀與預後狀態的關聯性
腦震盪後症狀（post-concussion symptoms）是輕度頭部創傷患者最常見的主 觀抱怨。Rutherford （1989）分析 PCS 主要可分為「急性期」與「穩定期」兩 類；前者主要為身體症狀，例如：頭痛、頭暈等，而後者主要包含心理社會的困 擾，例如：憂鬱與記憶障礙。雖然輕度頭部創傷患者的PCS，於受傷後三個月內 即有改善，但許多研究（Dikmen et al., 1986; Binder, 1997, Gasquoine, 1997;
Warriner et al., 2003; Haboubi et al., 2001）亦證實，有少部分患者的 PCS，持續時 間可長達一年以上。事實上，上述持續性的PCS （persistent PCS, PPCS）常成 為患者終身失能的主要危險因子之一（Fann, 1995; Dijker, 2004; Vanderploeg, Curtiss, & Belanger, 2005）。
雖然PCS 影響輕度頭部創傷患者的生活甚鉅，但過去卻少有學者探討 PCS 與臨床預後狀態的關聯性。此外，過去研究亦有方法學的疏漏，使得瞭解上述關 聯性時產生困難。首先，大部分的研究皆為橫斷式研究（cross-sectional study）。
舉例來說，Chamelian 與 Feinstein （2004）發現頭暈症狀是影響患者受傷後 6 個月時臨床預後狀態的重要指標；但是他們的橫斷式研究無法說明是早期或晚期 的 PCS 對預後狀態產生負面影響。另一方面，過去常使用的臨床預後量表，格 拉斯哥預後量表（Glasgow Outcome Scale, GOS, Jennett & Bond, 1975）主要較適 合中重度頭部創傷患者預後狀態的評估。事實上，若以GOS 來評量輕度頭部創
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傷患者的預後狀態，常會有天花板效應（ceiling effect）的出現，使得不論研究 或臨床上皆無法有效的瞭解該群患者的預後狀態。
有鑑於此，本研究試圖解決上述方法學的疏漏，以進一步探討輕度頭部創 傷患者的腦震盪後症狀與臨床預後狀態。首先，本研究追蹤患者受傷後立即的症 狀與預後狀態，持續至受傷後兩個月。再者，本研究使用格拉斯哥預後量表–延 長版（Glasgow Outcome Scale – Extended, GOSE, Teasdale et al., 1998; Pettigrew, Wilson, & Teasdale, 1998）以彌補 GOS 無法測量到患者社交功能與家庭關係的缺 失。綜合上述，本研究的主要目的有三。第一，輕度頭部創傷患者是否有PCS。
其次，是否有特定的 PCS 會分別在受傷後的初期與晚期呈現。最後，PCS 是否 對於臨床預後狀態有明顯的負面影響。
方法與程序 受試者：
本研究於15 個月（2004 年 1 月至 2005 年 3 月）內，共收集 130 位輕度頭 部創傷患者，其中15 名病人由於無法持續追蹤而被排除。因此，共計 115 位患 者參與本研究的進行。輕度頭部創傷由第一級創傷醫院內的神經外科醫師，主要 依照Servadei et al. （2001）所提出的準則而進行診斷。所有患者的人口學資料 呈列於表一。此外，本研究亦收集40 位健康受試者，以作為患者腦震盪後症狀 與預後狀態的對照組（年齡為34.85 years ± 13.40, t [153] = -0.63, p > 0.05）。
患者自急診或病房出院後，即接受本研究在門診的追蹤評估。所有患者亦
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排除有任何精神疾病的病史、腦血管疾病、或其他重大生理疾病（例如：腦腫瘤、
腦血管瘤等）。
PCS的測量
本研究PCS 主要依照國際疾病分類（International Classification of Diseases, ICD-10, World Health Organization, 1992）中的腦震盪後症候群（post-concussion syndrome）的診斷準則。該準則的症狀包含頭痛、頭暈、疲倦、易怒、失眠、注 意力不集中，記憶力喪失、情緒起伏、酗酒與無法忍受壓力等。本研究依此定義 發展「腦震盪後症狀檢核表」（Checklist of Post-Concussion Symptoms, CPCS）。
該檢核表主要檢視臨床上常見的16 個 PCS，包括頭痛、頭暈、記憶力下降與反 應遲鈍等。所有接受該表評估的患者皆會被問及「以下症狀在過去一週內是否會 明顯減低您的工作能力或使您感到不適」。若患者報告出該表中呈列的任一症 狀，檢查者（一位臨床神經心理師）即會勾選該症狀，並記錄「一分」。整體PCS 的分數則為被勾選症狀的總和。
臨床預後的測量
過去研究顯示，即使輕度頭部創傷患者的 GOS 被評為「良好預後狀態」，
他們仍然呈現許多認知與情緒障礙。因此，本研究使用 GOSE （表二）來瞭解 患者的預後狀態，得以進一步評估患者的社交活動與家庭關係。再者，GOSE 亦 強調患者受傷前與受傷後的比較，此一方法也使得該評估表更能反映輕度頭部創 傷所造成的功能變化。
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程序
當患者從急診或病房出院後，本研究以前瞻性的方法，分別於受傷後一週、
兩週、一個月與兩個月時，評估他們的 PCS 與預後狀態。由於少數患者無法持 續於門診追蹤，本研究則以電話聯絡來瞭解他們的症狀與恢復情況。
資料分析
本 研 究 藉 由 單 因 子 變 異 數 分 析 （one-way ANOVA ） 與 雪 費 事 後 比 較
（Scheffe’s procedure），以及相關分析、卡方檢定、邏輯式迴歸分析來評估受試
者間差異。統計顯著值定義為小於0.05，並使用商業統計軟體（version 11.0; SPSS, Inc; Chicago, IL, USA）分析。
結果
輕度頭部創傷患者是否呈現PCS？（圖一與表三）
本研究結果顯示，大部分的患者（85%）皆受到至少一個 PCS 的困擾。如
圖一與表三所示，於受傷後一週時，患者抱怨許多PCS，包括頭暈（74%的患者 報告）、頭痛（45%）、疲倦（24%）、注意力不集中（14%）與噁心（14%）。於
受傷後兩週，仍然有55%的患者報告出 PCS，分別為頭暈（45%）、頭痛（20%）
與疲倦（14%）。除此之外，少於 7%的患者抱怨其他的症狀，例如：憂鬱、噁心 等。
在受傷後一個月與兩個月的評估中，分別有23%與 13%的患者具一個以上 的 PCS。此外，多數症狀於受傷後一個月即已減輕；在受傷後兩個月時，僅有
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6%患者仍抱怨 PCS 的出現。
PCS會影響臨床預後狀態嗎？（表四與表五）
受傷後一週
本研究為分析PCS 與預後狀態的關聯性，將患者進一步區分為兩組。分別 為「良好預後組」（GOSE 為 8 分）與「非良好預後組」（GOSE 小於 8 分）。此 外，所有患者於GOS 上皆屬「良好預後狀態」。
如同表四所示，單因子變異數分析發現，無論良好或非良好預後組的患者，
皆比健康受試者呈現顯著較多的PCS （F = 16.99, p < .001）；此外，非良好預後 組的患者較良好預後組亦抱怨較多的PCS。相關分析則顯示，患者的 PCS 愈多，
GOSE 的分數則愈低，代表預後狀態較差（r = -0.40, p < .01）。從個別 PCS 對預 後狀態的影響來看，卡方分析說明頭痛（χ2 = 6.27, p < .01）、頭暈（χ2 = 16.67, p
< .001）、噁心（χ2 = 5.14, p < .05）與預後狀態明顯相關。另一方面，邏輯式迴歸
分析（表五）顯示，無論哪一組的患者皆較健康受試者呈現較多的頭痛與頭暈症 狀。再者，顱內損傷（intracranial lesions）亦與 GOSE 的分數呈現明顯負相關（Φ
= -0.25, p < .01）。
受傷後兩週
表四顯示，雖然有 76%的輕度頭部創傷患者恢復良好，但單因子變異數分 析仍發現，非良好預後組的患者較健康受傷者仍抱怨較多的PCS （F = 16.95, p
< .001）。此外，相關分析同樣證實，患者報告的PCS 愈多，預後則愈差（r = -0.48,
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p < .05）。若再從個別PCS 對預後狀態的影響來看，卡方分析顯示，頭痛（χ2 = 12.09, p < .01）與頭暈（χ2 = 24.50, p < .001）跟預後狀態的關聯性最為明顯。藉由邏輯 式迴歸分析（表五）亦可證實，無論預後狀態是否良好，患者皆較健康受試者呈 現較多的頭暈症狀。除了頭痛與頭暈之外，受傷後兩個月亦發現其他PCS，例如：
焦慮（χ 2= 5.77, p < .05）、疲倦（χ2 = 10.27, p < .01）、體力下降（χ 2= 16.24, p < .001）
與易怒（χ2 = 12.88, p < .001），皆跟預後狀態有明顯相關。另一方面，如同受傷 後一週的結果，顱內損傷與預後狀態仍呈現顯著負相關（Φ = -0.41, p < .05）。
受傷後四週
本研究結果顯示，88%的患者於受傷後四週恢復良好。單因子變異數分析
同樣證實非良好預後組的患者較健康受試者報告較多的 PCS （F = 7.88, p
< .01）。相關分析亦支持上述發現，顯示患者若有愈多的 PCS，預後狀態也就愈 差（r = -0.60, p < .05）。從個別 PCS 對預後狀態的影響來看，卡方分析說明，頭 暈（χ2 = 30.19, p < .001）、疲倦（χ2 = 4.09, p < .05）、易怒（χ2 = 7.28, p < .01）與 注意力不集中（χ2 = 8.56, p < .01），皆跟預後狀態有明顯關聯性存在。此外，邏
輯式迴歸分析（表五）可證實，非良好預後狀態的患者較健康受試者呈現較多的 頭暈症狀。同樣的，顱內損傷與預後狀態仍呈現顯著負相關（Φ = -0.33, p < .01）。
受傷後八週
結果顯示，大部分患者（97%）於受傷後八週的恢復情況良好。單因子變 異數分析再次證實非良好預後組的患者較健康受試者報告較多的PCS （F = 5.97,
19
p < .01）。相關分析支持上述發現，顯示患者若有愈多的 PCS，預後狀態也就愈
差（r = -0.26, p < .01）。從個別 PCS 對預後狀態的影響來看，卡方分析說明，多
種PCS，包括頭痛（χ2 = 4.00, p < .05）、頭暈（χ 2= 4.00, p < .05）、疲倦（χ 2= 4.92, p < .05）、視力模糊（χ 2= 75.98, p < .001）、噁心（χ2 = 37.66, p < .001）與憂鬱（χ2
= 37.66, p < .001），皆跟預後狀態有明顯相關。再者，邏輯式迴歸分析（表五）
同樣證實，非良好預後狀態的患者較健康受試者呈現較多的頭暈症狀。然而，顱 內損傷並未與預後狀態呈現顯著負相關（Φ = -0.06, p > .05）。
討論 輕度頭部創傷的定義
過去學者（American Congress of Rehabilitation Medicine, 1993; Culotta et al., 1996; Muller et al., 2003; Blostein & Jones, 2003; Fabbri et al., 2004; Von Wild &
Terwey, 2001; Vos et al., 2002; Ingebrigtsen, Romer, & Kock-Jensen, 2000）對於輕度 頭部創傷的定義尚未釐清。目前，多數研究（Alexander, 1995; Gomez et al., 1996;
Uchino et al., 2001; Williams, Levin, & Eisenberg, 1990）認為輕度頭部創傷的 GCS
分數應為13 至 15 分。然而，Tellier et al. （1999）卻認為輕度頭部創傷患者的 異質性甚大。Hsiang et al. （2005）與 Hsiang （1997）亦支持上述看法，並且 建議應將GCS 分數為 13 至 15 分的輕度頭部創傷患者進一步區分為「輕度腦傷」
與「高危險性的輕度腦傷」兩組；而真正的輕度頭部創傷，應該是僅有 GCS 為 15 分的患者。再者，Uchino et al. （2001）則認為應該將 GCS 是 13 分的患者排
20
除於輕度頭部創傷之外。主要原因在於，該群患者具有相當高比例會呈現出明顯 的腦損傷。有鑑於此，本研究為避免輕度頭部創傷在病理上的異質性，將輕度頭 部創傷定義在GCS 為 14 至 15 分。
腦震盪後症狀
本研究的前瞻式研究法，得以較清楚的瞭解PCS 與疾病病程的關聯性。過 去研究（Rutherford, 1989; Gasquoine, 1997）多數報告頭痛是輕度頭部創傷後最 常見的症狀，本研究則有不同的發現，證實頭暈是最顯著且持久的PCS。此外，
本研究亦證實，大部分的 PCS 於受傷後兩週即有所減輕。事實上，過去的橫斷 式研究同樣支持此結果。舉例來說，Dikmen et al.（1986）發現極少數的輕度頭
部創傷患者才會於受傷後一個月報告出PCS。亦有學者（Newcombe, Rabbitt, &
Briggs, 1994; Ponsford, 2002）同意 PCS 常在受傷後三個月即減輕的看法。然而，
仍有少數症狀可能持續長達數個月甚至數年以上，並造成患者的嚴重失能。本研 究中僅發現3 位患者於受傷後兩個月仍呈現出明顯的 PPCS。
有些學者欲進一步探討 PCS 是否特定為輕度頭部創傷後才會呈現出的症 狀。Iverson（2003）分析 PCS 在健康受試者的盛行率，結果發現有 35.9%到 75.7%
的受試者在過去兩週內呈現出類似 PCS 的症狀。本研究則僅有少於 15%的健康 受試者會抱怨 PCS 相關的症狀。此外，輕度頭部創傷患者的頭痛與頭暈症狀也 顯示較健康受試者多。據此，本研究仍較支持 PCS 為輕度頭部創傷後的特定症 狀。
21
輕度頭部創傷患者的預後狀態
回顧文獻（Brooks et al., 1986; Clifton et al., 1993）可知，GOS 仍是最常被 使用來評估頭部創傷患者預後狀態的工具。然而，已有許多學者（Pettigrew et al., 1998; Jennett et al., 1981; Wilson, Pettigrew, & Teasdale, 1998; Levin et al., 2001）發
現 GOSE 才是可適當區辨出輕中度頭部創傷患者恢復程度的良好指標。舉例來 說，Levin et al.（2001）證實評估輕中度頭部創傷的預後狀態時，GOSE 的效度 遠超過GOS。事實上，GOSE 的測量在受傷後三個月及六個月，較 GOS 更為有 效。本研究亦支持上述看法，發現即使所有患者的GOS 皆已達到滿分，但仍有 相當多的患者並未達到 GOSE 的理想恢復狀態；顯示 GOSE 為測量輕度頭部創 傷患者預後狀態的較佳工具。
PCS對預後狀態的負面影響
本研究結果顯示受傷後一個星期至兩個月，皆可發現PCS 對患者的預後狀 態有負面影響。可惜的是，過去甚少研究直接探討 PCS 與臨床預後的關係。僅 有Haboubi et al.（2001）發現，相當多的輕度頭部創傷患者於受傷後兩星期仍具 有 PCS，並且該症狀延緩患者回到職場的時間。此外，Chamelian 與 Feinstein
（2004）分析頭暈症狀與預後狀態的關聯性時也發現，受傷後六個月仍有頭暈症 狀的患者，預後狀態明顯較差。事實上，本研究進一步證實頭暈的確是影響臨床 預後的重要症狀。另一方面，結果亦顯示患者的情緒困擾，例如：易怒與憂鬱，
為受傷後四週時預後狀態的重要影響因子。過去研究（Fann, 1995; Federoff, 1992;
22
Jorge, 1993）亦支持上述看法，並發現 25%的輕度頭部創傷患者，於受傷後一年 仍報告明顯的憂鬱症狀。早期研究（Rutherford, 1989）已說明，情緒障礙常是晚
期的 PCS，且會造成預後狀態的負面影響。後續學者（Jorge, 1994; Wilson, Pettigrew, & Teasdale, 2000）進一步證實頭部創傷後的憂鬱症狀，於受傷後六個
月時會明顯造成臨床預後狀態下降。據此，本研究亦說明患者的情緒困擾，例如：
憂鬱或易怒，對於預後狀態有負面影響。
結論
本研究證實輕度頭部創傷患者於受傷後一週至八週皆有明顯的PCS；然 而，這些症狀於受傷後四週即明顯減輕。此外，PCS 對於預後狀態具明顯的負面 影響。身體症狀常對於患者受傷後早期（一至二週）的預後狀態影響較大，而情 緒困擾則對於受傷後晚期（四至八週）的影響較顯著。因此，臨床上藉由本研究 的結果可詳細與患者說明PCS 的病程演進，亦可使臨床工作者有效追蹤患者的 PCS 表現與恢復情況。
23
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Headache Dizziness
Anx iety
attention deficit Fatigue
Nausea Energy loss
Depression Memory loss
Vom itting
Poor v ision
Irritability Insomn
ia
psychom otor slowing
tinnitus Others
1 week 2 weeks 4 weeks 8 weeks
圖一：輕度頭部創傷患者的腦震盪後症狀。
24
表一
輕度頭部創傷患者的人口學資料。
人數 男性
（%）
年齡 教育程度 GCS Intracranial lesions
（%）
患者 115 44 36.70 ± 16.70*
12.30 ± 3.60*
14.95 ± 0.22*
20 健康受試
者
40 53 34.85 ± 13.40*
13.75 ± 2.11*
- -
GCS: 格拉斯哥昏迷量表
*平均數 ± 標準差
25
表二
GOS* 與 GOSE**。
分數 GOS GOSE 分數
1 死亡 死亡 1
2 植物狀態 植物狀態 2
3 嚴重失能 低程度嚴重失能 3
高程度嚴重失能
4
4 中度失能 低程度中度失能
5 高程度中度失能
6
5 恢復良好 低程度恢復良好
7 高程度恢復良好
8
*GOS: 格拉斯哥預後量表;
**GOSE: 格拉斯哥預後量表 – 延長版
26
表三
受傷後兩個月內的腦震盪後症狀。
（%） 一週 二週 四週 八週 健康受試者
頭痛 45 20 4 6 13
頭暈 74 45 18 6 8
焦慮 4 3 0 1 5
注意力不集中 14 7 3 1 8
疲倦 24 14 8 5 8
噁心 14 3 1 1 0
體力下降 11 4 3 1 5
憂鬱 5 1 0 1 3
記憶力喪失 8 4 3 2 5
嘔吐 4 2 0 0 0
視力模糊 6 3 2 2 3
易怒 2 3 1 0 5
失眠 4 5 2 1 3
反應遲鈍 3 3 0 1 0
耳鳴 3 1 0 1 5
其他症狀 3 5 0 1 5
27
表四
「良好預後狀態組」與「非良好預後狀態組」的PCS。
良好預後狀態
（GOSE = 8）
非良好預後狀 態 （GOSE <
8）
健康受試者
N M N M N M F
一週 59 1.66a 56 2.86 bc 40 0.73 16.99*
二週 87 0.79 28 2.64bc 40 0.73 16.95*
四週 101 0.27 14 1.57b 40 0.73 7.88*
八週 112 0.23 3 2.33b 40 0.73 5.97*
PCS: 腦震盪後症狀 N: 人數; M: 平均數
a 良好預後狀態組的患者較健康受試者有較多的 PCS
b 非良好預後狀態組的患者較健康受試者有較多的PCS
c 非良好預後狀態組的患者較良好預後狀態組的患者有較多的 PCS
* p < .01
28
N: 人數; Odds ratio: 奇數比 * p < .01 表五
「良好預後狀態組」、「非良好預後狀態組」與健康受試者的頭痛與頭暈症狀。
一週
頭痛 N （%） Odds ratio 頭暈 N （%） Odds ratio 健康受試者
（N =40）
5 （13%） 3 （8%）
良好預後組
（N =59）
20 （34%） 3.59* 34 （58%） 16.77*
非良好預後組
（N =56）
32 （57%） 9.32* 51 （91%） 125.78*
二週
頭痛 N （%）Odds ratio 頭暈 N （%） Odds ratio 健康受試者
（N =40）
5 （13%） 3 （8%）
良好預後組
（N =87）
11 （13%） 1.01 28 （32%） 5.85*
非良好預後組
（N =28）
12 （43%） 5.25 24 （86%） 73.99*
四週
頭痛 N （%）Odds ratio 頭暈 N （%） Odds ratio 健康受試者
（N =40）
5 （13%） 3 （8%）
良好預後組
（N =101）
3 （3%） 0.21 11 （11%） 1.51 非良好預後組
（N =14）
2 （14%） 1.17 10 （71%） 30.83*
八週
頭痛 N （%）Odds ratio 頭暈 N （%） Odds ratio 健康受試者
（N =40）
5 （13%） 3 （8%）
良好預後組 （N =112）
6 （5%） 0.40 6 （5%） 0.70 非良好預後組
（N =3）
1 （33%） 3.50 1 （33%） 6.17*
29
研究二 輕度頭部創傷患者於受傷後一個月的生活品質
由於研究一以 GOSE 作為臨床預後狀態的評估指標，而該量表為臨床工作 者依照輕度頭部創傷患者的臨床表現所決定；此一方式可能較易低估患者的主觀 復原情況。此外，近期研究（Pagulayan, Temkin, Machamer, & Dikmen, 2007）指 出，輕度頭部創傷患者相較於中重度患者來說，並無明顯的自我覺知障礙。據此，
研究二則試圖以患者自我評估的臨床預後指標，作為瞭解 PCS 與預後狀態的重 要工具。
回顧過去文獻，生活品質（Quality of life, QoL）為評估臨床預後狀態時最
重要的指標之一；可惜的是，對於輕度頭部創傷患者生活品質的相關研究卻極為 缺乏。少數研究者（Kreuter et al., 1998; Schalen et al., 1994）欲探討該群患者的 生活品質，但卻有明顯方法學上的疏漏。首先，尚無研究特定探討輕度頭部創傷 患者的QoL，多數是混合不同嚴重程度的患者進行分析。舉例來說，Kreuter et al.
（1998）的研究證實，頭部創傷患者的 QoL 與他們的心智及社會功能有顯著相 關，但卻無法進一步說明輕度創傷患者的情況。近期學者（Pagulayan et al., 2006）
亦有同樣方法學上的問題，雖然他們的結果顯示頭部創傷患者的主觀幸福感
（well-being）有明顯受損，然而由於該研究並未將不同嚴重程度的創傷患者區 隔，因此較難得知輕度患者是否亦呈現同樣的困擾。其次，過去研究常在受傷後 一年以上，才測量創傷患者的QoL。Seibert et al.（2002）指出，患者於受傷後 一年的QoL 會受到年紀與性別的顯著影響。此外，Emanuelson et al.（2003）也
30
證實患者於受傷後一年的PCS 愈多，他們的 QoL 也就愈低。上述研究的限制有 可能是因為中重度頭部創傷患者的身體狀況常無法於受傷後短期內即有明顯改 善，使得受傷後一個月的 QoL 仍無法清楚得知。然而，輕度頭部創傷患者通常 於受傷後一個月的身體狀況即可明顯恢復，且他們在這段時間常會經歷明顯的生 活壓力與身心調適問題。因此，受傷後短期的 QoL 對該群患者來說，就更顯得 重要。
綜合上述，本研究於輕度頭部創傷患者受傷後一個月評估他們的 QoL。主 要目的有二：（1）瞭解患者的 PCS 與 QoL 間的關聯性，意即是否 PCS 愈多的患 者，QoL 愈低；（2）是否有特定的 PCS 對於患者的 QoL 產生顯著的負面影響。
方法與程序 受試者
本研究於12 個月（2004 年 12 月至 2005 年 12 月）內，於第一級創傷中心 共收集 118 位輕度頭部創傷患者。該群患者由神經外科醫師依照 Servadei et al.
（2001）對於輕度頭部創傷的準則而診斷。此外，所有患者皆排除具有精神病史、
腦血管疾病與重大生理疾病。最後僅有45 位患者於受傷後一個月仍在神經外科 門診接受追蹤治療。該群患者的人口學變項呈列於表六。
PCS的測量
本研究PCS 主要依照國際疾病分類（International Classification of Diseases, ICD-10, World Health Organization, 1992）中的腦震盪後症候群（post-concussion
31
syndrome）的診斷準則。該準則的症狀包含頭痛、頭暈、疲倦、易怒、失眠、注 意力不集中，記憶力喪失、情緒起伏、酗酒與無法忍受壓力等。本研究依此定義 發展「腦震盪後症狀檢核表」（Checklist of Post-Concussion Symptoms, CPCS）。
該檢核表主要檢視臨床上常見的16 個 PCS，包括頭痛、頭暈、記憶力下降與反 應遲鈍等。所有接受該表評估的患者皆會被問及「以下症狀在過去一週內是否會 明顯減低您的工作能力或使您感到不適」。若患者報告出該表中呈列的任一症 狀，檢查者（一位臨床神經心理師）即會勾選該症狀，並記錄「一分」。整體PCS 的分數則為被勾選症狀的總和。
臨床預後狀態的測量
本研究分別使用GOSE 與生活品質量表來測量患者的預後狀態。首先，過 去研究顯示，即使輕度頭部創傷患者的GOS 被評為「良好預後狀態」，他們仍然 呈現許多認知與情緒障礙。因此，本研究使用 GOSE 來瞭解患者的預後狀態，
得以進一步評估患者的社交活動與家庭關係。再者，GOSE 亦強調患者受傷前與 受傷後的比較，此一方法也使得該評估表更能反映輕度頭部創傷所造成的功能變 化。
在 生 活 品 質 部 分 ， 本 研 究 使 用 根 據 世 界 衛 生 組 織 準 則 （World Health Organization, 1993, 1994 ） 所 設 計 的 「 台 灣 版 簡 式 生 活 品 質 量 表 」
（WHOQOL-BREF），而該量表亦具有良好的信效度（Yao, Chung, Yu, & Wang, 2002）。量表中共有 26 題，包含兩題測量整體生活品質與一般健康狀態，另有
32
24 題測量 4 個不同的生活品質領域，分別為「身體功能」（7 題）、「心理幸福感」
（6 題）、「社交關係」（3 題）與「環境」（8 題）。所有題目皆以五點量表計分，
得分愈高代表生活品質愈佳。
程序
所有輕度頭部創傷患者於受傷後一個月，分別接受 CPCS、GOSE 與 WHOQOL-BREF 的評估。
資料分析
本研究使用相關分析、線性與邏輯議迴歸分析來瞭解PCS 與 QoL 的關聯性。
統計顯著值定義為小於 0.05，並使用商業統計軟體（version 11.0; SPSS, Inc;
Chicago, IL, USA）分析。
結果 輕度頭部創傷患者的PCS
本研究結果顯示，約有一半左右（49%, 22/45）的輕度頭部創傷患者，於受
傷後一個月仍存有一個以上的PCS，包括頭暈（33%患者有此症狀）、頭痛（13%）、 疲倦（13%）、記憶喪失（11%）與注意力不集中（9%）。另一方面，僅有少數患 者報告出其他的PCS，例如：焦慮（2%）、視力模糊（4%）與失眠（2%）。
輕度頭部創傷患者的預後狀態 GOSE
如同研究一，本研究為分析PCS 與預後狀態的關聯性，將患者進一步區分
33
為兩組。分別為「良好預後組」（GOSE 為 8 分）與「非良好預後組」（GOSE 小 於8 分）。此外，所有患者於 GOS 上皆屬「良好預後狀態」。據此，本研究結果 發現，大部分的患者（71.1%, 32/45）於受傷後一個月以屬於良好預後狀態。
QoL
本研究結果證實，患者於 WHOQOL-BREF 中四個領域的平均數分別為 13.17±3.03 （身體功能）、13.07±2.95 （心理幸福感）、14.18±2.15 （社交活動）、
13.85±2.14 （環境）。整體生活品質部分的平均數分別為 12.44±3.83 （整體生活 品質）與11.82±3.71 （健康相關生活品質）。再者，相關分析的結果亦顯示患者 的GOSE 分數愈高，也會有愈佳的生活品質（身體功能：r = 0.42, p < .01；心理 幸福感： r = 0.38, p < .01；社交活動：r = 0.47, p < .01；環境： r = 0.27, p > .05）。
預後狀態的危險因子
經過相關分析後，本研究結果進一步指出「PCS 的總數」、「特定的 PCS」、
「腦損傷」與「住院治療」等皆可能成為影響患者預後狀態的重要指標。在「PCS
的總數」方面，結果顯示患者抱怨的PCS 愈多，則 GOSE 分數愈低（r = -0.63, p
< .01）。在「特定PCS」部分，僅有頭痛（Ф = 0.327, p = .028）、頭暈（Ф = 0.485, p = .001）與視力模糊（Ф = 0.338, p = .023），跟 GOSE 有顯著相關。再者，邏輯
式迴歸分析進一步證實，頭暈在「非良好預後狀態組」發生的機會明顯較高（信 心區間：1.79 至 49.30；奇數比（odds ratio）：9.38，p < .01）。
若以生活品質的四個領域做為分析時的依變項，本研究經迴歸分析後顯示
34
（表七），「腦損傷」與「頭暈」為兩個預測生活品質表現的重要指標。經校正後 可以解釋的變異量分別為0.144 （身體功能）、0.259 （心理幸福感）、0.194 （環 境）與0.169 （社交活動）。
討論 輕度頭部創傷患者的PCS
如同研究一所示，有別於過去學者（Rutherford, 1989; Gasquoine, 1997）發 現頭痛為受傷後最常見的症狀，本研究結果證實頭暈是最顯著的PCS。此外，多 數的PCS 於受傷後一個月已明顯減輕。過去研究（Dikmen et al., 1986）亦支持 上述看法，認為僅有極少數患者會在受傷後一個月時仍有明顯的PCS 呈現。
GOSE與QoL
本研究結果證實，少數患者的GOSE 分數於受傷後一個月仍未達到最理想 狀態。過去研究（Jennett et al., 1981; Levin et al., 2001; Wilson et al., 1998）部分
支持上述的發現，並說明 GOSE 是測量輕中度頭部創傷患者預後狀態的適當工 具。舉例來說，Levin et al.（2001）認為 GOSE 可以有效的追蹤輕中度創傷患者 於受傷後三至六個月的臨床狀態。本研究則進一步證實，GOSE 亦可有效測量輕 度頭部創傷患者於受傷後一個月的預後情況。然而，比較可惜的是，經過與台灣 版WHOQOL-BREF 常模的比較（身體功能：14.02；心理幸福感：13.59；環境：
13.00；社交活動：14.08），本研究結果並未證實輕度頭部創傷患者有明顯生活品 質上的缺失。
35
輕度頭部創傷患者預後狀態的危險因子
令人意外的是，本研究結果顯示具腦損傷的患者於受傷後一個月時的預後 狀態較佳，尤其是在生活品質的心理幸福感與環境兩個領域（表七）。上述結果 與研究一的結果明顯不同，有可能是在研究一中，88%的輕度頭部創傷患者於受 傷後一個月已達到良好預後狀態，因此常不需要固定至門診追蹤治療。然而，在 本研究並未要求腦部無明顯損傷的患者持續至門診追蹤的情況下，仍發現有58%
的患者在受傷後一個月仍至門診治療，顯示該群患者可能較易產生適應問題，造 成預後狀態較差而需要醫療協助。據此，本研究呈現出腦損傷患者的預後評估反 而較佳。
回顧過去文獻，甚少研究探討對於輕度頭部創傷患者生活品質的危險因 子。Seibert et al.（2002）發現，女性及老年患者會報告較差的 QoL。Brown 與 Vandergoot（1998）則顯示受傷嚴重程度與昏迷時間的長短是兩個預測患者 QoL 的重要指標。Granger、Divan 與 Fiedler（1995）進一步以「回到職場」作為 QoL 的指標，並發現患者的教育程度、創傷嚴重度與認知功能缺損，是重要的預測因 子。本研究則提供輕度頭部創傷患者的PCS 與 QoL 的關聯性，並證實頭暈是影 響QoL 的關鍵症狀。事實上，過去研究（Chamelian & Feinstein, 2004）亦支持 上述看法，發現頭暈是輕中度頭部創傷患者於受傷後六個月時預後狀態的重要指 標。綜合上述，本研究與研究一皆證實輕度頭部創傷後的頭暈症狀，是影響患者 預後狀態與生活品質的關鍵因素。
36
結論
本研究指出輕度頭部創傷患者於受傷後一個月，最常抱怨的症狀為頭暈，
並且該症狀會明顯影響患者的預後狀態與生活品質。因此，臨床工作者面對輕度 頭部創傷患者的PCS 與預後狀態時，應謹慎處理頭暈的困擾，以防止該症狀對 於患者生活功能的惡化。
37
表六
輕度頭部創傷患者的人口學資料 （人數：45）。
平均數±標準差 人數 （百分比）
性別 男性 女性
22 （48.9%）
23 （51.1%）
年齡 （歲） 38.5 ± 16.7 教育程度 （年） 12.6 ± 3.9
GCS* 14.93 ± 0.25
腦損傷 20 （44%）
住院 13 （29%）
*GCS：格拉斯哥昏迷指數
38
表七
生活品質的預測指標 （人數：45）。
領域與預測因子 β SE t p
身體功能
頭暈 -2.01 .92 -2.20 0.033
心理幸福感
頭暈 -2.19 .83 -2.64 0.011
腦損傷 2.42 .79 3.08 0.004
環境
頭暈 -1.57 .63 -2.50 0.016
腦損傷 1.34 .60 2.26 0.029
社交活動
頭暈 -1.84 .64 -2.88 0.006
39
研究三 易怒現象與預後狀態的關聯性
研究二進一步將研究一的臨床預後狀態評估方式加以改進，使得預後狀態 的測量更能接近輕度頭部創傷患者的主觀感受；並且兩研究者的結果皆發現患者 的身體症狀，例如：頭暈，對於患者的臨床預後影響甚大。然而， 除了身體症 狀外，研究一的結果亦證實心理症狀，例如：易怒現象，對於患者的預後狀態同 樣有顯著的負面影響。有鑑於此，本研究進一步想探討易怒現象與患者臨床預後 的關聯性。
易怒現象
易怒（Irritability）一詞之定義，常依不同之研究領域而異。生理學研究者
（George, 2005）將此現象定義在細胞與組織層次，代表的是任何可移動的身體 組織（moveable tissues）皆具有之「可被刺激性」，並且將此特性命名為「易怒
定律」（The principle of irritability）。然而在臨床醫學的領域中，此名詞之定義截 然不同。醫學百科全書（Medical Encyclopedia）泛指易怒為「對於刺激之過度反 應（excessive responses），同時進一步說明該現象具有「無論是否嘗試安撫或鎮 靜，煩燥（fretfulness）、精神狀況不清明（fuzziness）、與持續性地抱怨（whining）
等反應仍顯著上升」之特色。進一步而言，精神醫學領域（American Psychiatric Association, 2000）則認為易怒現象是「重鬱發作」（major depressive episode）的 一項重要診斷特徵，並且特別描述為「持續性之生氣反應」（persistent anger），
常傾向使用暴怒（angry outbursts）、責怪他人，以及對於小事情都會有強烈之挫
40
折感等反應形式。近期學者（Benazzi & Akiskal, 2005）甚至將易怒型重鬱症
（Irritable-hostile depression）獨立診斷，並且認為此類型患者之治療與功能恢復 程度較一般重鬱患者更為困難。同時，Perlis et al.（2005）的研究亦證實上述說
法，甚而發現重鬱患者之易怒現象較一般人更為嚴重；此外，易怒程度愈高，患 者的自殺傾向愈高、功能恢復的情況亦愈差。
在神經心理學領域裡，研究者（Alderman, 2003, 2004）不單僅從行為表現 來定義易怒現象，更分析此現象之心理歷程。他們認為易怒現象乃同時反映出「個 體之內在狀態（例如：生氣）與該狀態有關之關聯行為（例如：言語攻擊）」。綜 合上述可知，易怒現象之定義常依研究領域而異，但仍可歸納出類同之處。首先，
易怒現象之反應形式常為生氣、煩燥等口語式攻擊行為（verbal aggression）；其 次，該反應發生之程度較強、持續性亦較高。
臨床上雖可適當地觀察到易怒現象，然而過去文獻對於易怒現象之研究較 缺乏，並且對於該現象之定義亦呈現分岐（Ramirez & Andreu, 2006; Born &
Steiner, 1999）。少數研究者（Spielberger, Reheiser, Sydeman, 1995; Van Goozen, Fridja, Kindt, & Van de Poll, 1994）僅將易怒現象視為是強度（intensity）較緩和、
或頻率（frequency）較低之生氣（anger）反應。然而，大部分的學者（Buss & Perry, 1992; Gladue, 1991; Bogner, Corrigan, Bode, & Heinemann, 2000）將易怒之概念納 入所謂攻擊性行為（aggressive behaviors）的領域加以探討。舉例而言，「易怒現 象」為Buss 與 Durkee（1957）早期發展的敵意量表（Hostility Inventory）中之
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重要概念。此外，他們以因素分析（factor analysis）顯示該現象與攻擊行為
（assault）、間接性攻擊（indirect aggression）、口語攻擊（verbal aggression）等
概念共同成為所謂「攻擊性」（aggressiveness）之因素。後續研究者（Bendig, 1962）
同樣以因素分析來瞭解該量表所具備之心理建構（psychological constructs）。結
果找出兩大因素，分別為：（1）以「易怒現象」為主要內涵的「內隱性敵意」（covert hostility）；與（2）以「攻擊行為」（assault）及「口語攻擊」（verbal aggression）
為主的「外顯性敵意」（overt hostility）。據此，由上述研究可歸納出兩點看法：（1）
易怒被視為「攻擊性」反應中的一個重要部分；（2）易怒與敵意、口語攻擊、間 接性攻擊等概念具有高度關聯性。
頭部創傷後的易怒現象
無論臨床觀察或過去研究都顯示，易怒現象可說是頭部創傷後最常見的困 擾之一（Levin & Grossman, 1978; Rao, Jellinek, & Woolston, 1985; Brooke et al., 1992; Deb & Burns, 2007）。McKinlay et al.（1981）即報告，有高達 71%的嚴重 頭部創傷患者，出現易怒反應。Deb、Lyons 與 Koutzoukis（1999）指出，不論
頭部創傷的嚴重程度，有35%的患者於受傷後一年，仍呈現明顯的易怒反應。該 群研究者（Deb, Lyons, & Koutzoukis, 1998）亦特別分析輕度頭部創傷患者的易
怒現象，也發現類似結果，約有30%的患者於受傷後一年呈現出易怒。另一方面，
有鑑於頭部創傷常發生於「15 至 24 歲」以及「75 歲以上」兩個年齡層（Kraus &
McArthur, 1996），Deb 與 Burns （2007）的近期研究亦證實，約有 37%的年輕
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創傷患者具易怒現象，且該現象顯著多於年長患者。
Kim et al.（1999）在其前瞻性研究中，追蹤 66 位頭部創傷病人於受傷後 3 個月、半年與一年的易怒表現。結果發現有18%的患者於受傷後的急性期呈現易 怒反應，而 15%於受傷後一年仍有明顯易怒現象。另一方面，Dikmen、Temkin 與Armsden（1989）不僅研究患者自我陳述的易怒反應，並且分析主要照顧者或 好友對於患者易怒程度的評估。結果發現，無論資料來源為患者本身或是親友，
皆有高達40 至 60%的病人呈現易怒。近期研究（Baguley, Cooper, & Felmingham, 2006）追蹤頭部創傷患者長期的情緒行為障礙，也證實受傷後五年仍有 25%的患
者具有易怒反應。由上述文獻回顧可知，無論頭部創傷的嚴重程度，皆有高比例 的患者產生易怒情緒，且該情緒反應甚至可持續一年以上。
綜合上述的文獻探討，本研究認為欲分析易怒現象必須同時考慮該現象的
「量」（quantitative）與「質」（qualitative）兩部分。因此，將其定義為「個體對 於內（外）在刺激具有過度的情緒（常為生氣、煩燥等）與行為（常為辱罵等）
等攻擊性反應」。在「量」的層面，以「過度」一詞，代表反應的強度與頻率高 於一般狀況；在「質」的層面，則強調易怒反應乃由「生氣、煩燥」等負向情緒，
與「辱罵」等口語或間接性攻擊行為等所構成。
依據上述易怒現象的概念定義，本研究彌補過去文獻（Johnson & Balleny, 1996; Hall et al., 1994）常以中重度頭部創傷患者做為研究群體的缺漏，並參考過 去 學 者 常 用 於 測 量 易 怒 概 念 的 相 關 量 表 ， 包 括 ： 攻 擊 性 問 卷 （Aggression
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Questionnaire, Buss & Perry, 1992）、攻擊性量表（Aggression Inventory, Gladue, 1991）與躁動行為量表（Agitated Behavior Scale, Bogner et al., 2000），發展「台
大易怒量表」（楊啟正等人，2008），藉以深入瞭解輕度頭部創傷後易怒現象的臨 床特徵與內涵，以及該現象對功能性預後狀態的影響。
輕度頭部創傷後的易怒現象與認知功能障礙
雖然先前文獻已說明，頭部創傷後的易怒現象甚為常見；然而，其他神經 行為症狀，例如：憂鬱症狀或是執行功能異常等，亦常發生於頭部創傷的患者
（Yang, Wang, Huang, & Hua, 2006; Eslinger et al., 2007）。因此，過去學者對於創
傷後易怒現象的成因，尚無定見。有些學者認為該現象是創傷後的腦損傷所引 發，例如，Grafman et al. （1996）認為頭部創傷所造成的易怒或攻擊行為與創 傷性額葉損傷的關聯性甚高。較近期的研究者（Tateno, Jorge, & Robinson, 2003）
亦支持上述的看法，並發現額葉損傷患者的易怒反應較為明顯，並且使得社會與 職業功能明顯下降。除此之外，過去學者針對其他中樞神經系統疾病，包括腦血 管病變等的研究皆顯示，易怒現象與額葉損傷，尤其是眶前額葉受損的關聯性甚 為明顯。舉例來說，Kim、Choi、Kwon 與 Seo（2002）發現在腦中風後 3 至 12
月個內，有32%之患者具有易怒現象。其他學者（Starkstein & Robinson, 1997;
Eslinger & Geder, 2000）亦證實上述看法，並且發現額葉系統損傷，尤其是眶前 額葉（orbitofrontal）與額葉系統的深部白質（deep white matter）受損之患者，
特別容易產生易怒等特徵。
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少數學者（Warriner et al., 2003; Kendall & Terry, 1996）卻認為創傷後易怒
現象的產生並不單純，有可能僅是創傷後認知功能異常的情緒反應，例如：執行 功能異常或注意力缺損。事實上，頭部創傷常造成額葉與顳葉的損傷（Granacher, 2003），而該損傷進一步引起多重認知功能障礙（Yang et al., 2005; Eslinger et al., 2007），其中又以執行功能缺損與注意力障礙最為明顯。Stuss （1987）皆發現頭 部創傷患者於威斯康辛卡片分類測驗（Wisconsin Card Sorting Test, WCST）產生 較多的續發性錯誤（perseverative errors），顯示患者執行功能中的自我調控
（self-regulation）能力較差，使得思考能力較無彈性（inflexibility）。近期學者
（Salmon, Heindel, & Hamilton, 2001; McDonald, Flashman, & Saykin, 2002）亦證
實，頭部創傷後的執行功能異常，與額葉系統損傷的關聯性甚大。再者，Gronwall
（1977）發現輕度頭部創傷患者有明顯的訊息處理速度下降及持續注意力損傷；
並且該損傷與額葉系統異常有明顯關係。綜合上述可知，輕度頭部創傷患者同樣 會呈現上述認知功能障礙，並且臨床上亦常見患者因注意力不集中或判斷力差而 產生的負面情緒。據此，易怒現象實有可能是導因於患者必須面對認知功能異常 而呈現的情緒反應。
由上述討論得知，頭部創傷患者可能同時呈現易怒現象與認知功能缺損。
然而，過去研究（Dikmen et al., 1986; Binder, 1997）顯示輕度頭部創傷患者的神 經行為功能缺損，於受傷後三個月內會有部分改善。即使如此，許多學者（Ruff, 2005）認為仍有少數輕度頭部創傷患者之腦震盪後症狀，尤其是認知功能損傷與
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情緒困擾等，會維持數月，甚至長達一年以上。同時，具有此類持續性腦震盪後 症狀的病人，更易於產生家庭與社會職業功能的明顯損傷（Boake et al., 2005b）。
因此，本研究首先以「台大易怒量表」分析患有持續性腦震盪後症候群的輕度頭 部創傷後的易怒現象對於預後狀態的影響；再者，進一步測量患者的認知功能異 常，尤其是與額葉系統相關的執行功能，試圖回答下列三個問題：（1）呈現持續 性腦震盪後症候群的輕度頭部創傷患者是否呈現易怒現象；（2）若該群患者具易 怒現象，該現象是否與特定認知功能缺損，尤其是執行功能或持續注意力障礙有 關；（3）若輕度頭部創傷患者具易怒現象與認知功能缺損，該現象與缺損是否會 造成預後狀態的下降。
方法與程序 受試者：
本研究於國立台灣大學醫學院附屬醫院神經外科門診，收集15 位於具有持 續性腦震盪後症狀的輕度頭部創傷患者（表八）。輕度頭部創傷由該醫院的神經 外科醫師，依照下列標準加以診斷：（1）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS） （Teasdale & Jennett, 1974）分數於 13 至 15 分；（2）創傷後失憶期（post traumatic amnesia, PTA）少於 24 小時；以及（3）創傷當時失去意識（loss of consciousness, LOC）少於 30 分鐘。所有患者皆排除具有精神病史、腦血管病變、
或其他中樞神經系統損傷，例如：腦瘤、血管瘤等。此外，本研究亦收集29 位 年齡、教育程度相符合的健康正常受試者，做為控制組（表八），藉以比較患者
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產生的易怒現象與認知功能是否呈現異常狀態。
程序：
本研究的輕度頭部外傷患者自離開急診或出院後接受門診的追蹤。由於過 去研究（World Health Organization, 1992; American Psychiatric Association, 1994）
對於持續性腦震盪後症候群的定義仍有爭議。因此，本研究採用過去學者（Boake et al., 2004）較為接受的 ICD-10 診斷標準，於輕度頭部創傷後一個月」，評估患
者的腦震盪後症候群、易怒現象與認知功能的表現。此外，亦於受傷後一個月，
評估患者的功能性預後與生活品質。
在功能性預後狀態部分，本研究請一位神經外科醫師，分別評估患者在格 拉斯哥預後量表–延伸版（Glasgow Outcome Scale - Extension, GOSE）的分數。
評估工具：
在「腦震盪後症候群」部分，本研究修改研究一設計的腦震盪後症狀檢核 表（Checklist of Post-Concussion Symptoms, CPCS）。將原來僅以「是」或「否」
評估症狀的方式，改為以「五點量表」評估（見附錄一）。主要請受試者自評包 含頭痛、頭暈、焦慮、注意力不集中、容易疲倦、噁心、體力變差、憂鬱、記憶 力下降、嘔吐、視力模糊、易怒、失眠、反應遲鈍、耳鳴與其他症狀等16 個常 見的腦震盪後症狀。
在「易怒現象」方面，根據前述易怒現象的概念定義–「個體對於內（外）
在刺激具有過度的情緒（常為生氣、煩燥等）與行為（常為辱罵等）等攻擊性反
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應」，並參考過去常見的攻擊性量表（Buss & Perry, 1992; Gladue, 1991），本研究 發展「台大易怒量表」（見附錄二）。該量表為21 題的六點量表，分為「患者自 評」與「家屬評估」兩大部分，藉以避免頭部創傷患者常見的病識感缺乏現象
（Prigatano, 1992）。除此之外，每一子題皆再請評估者分別評量「受傷前」與「受
傷後」的易怒現象，藉以釐清患者或家屬對於輕度頭部創傷前後的易怒反應是否 有明顯變化。該量表於前趨研究（pilot study）顯示，具有良好至可接受的信度，
其中受傷前患者自評的內部一致性為0.93，折半信度為 0.87；家屬評估的內部一 致性為0.77；折半信度為 0.65。再者，受傷後患者自評的內部一致性為 0.93，折 半信度為0.88；家屬評估的內部一致性為 0.88；折半信度為 0.82。在效度分析方 面，本研究亦發現該量表與過去常見的攻擊性量表具有顯著的正相關（r = 0.63, p
< .01），顯示它的效標關聯效度（criterion-related validity）亦佳。
在「功能性預後」方面，目前臨床上常使用的預後評估量表–格拉斯哥預後 量表（Glasgow Outcome Scale, GOS） （Jennett & Bond, 1975）雖然可良好地預
測嚴重頭部創傷患者的預後狀態，但對於輕微受傷的患者，到底能否有適當的預 測力仍屬未知。事實上，若仔細分析該量表中的評分標準，GOS 極可能產生天 花板效應（ceiling effect）而無法有效地預測輕度頭部創傷患者的預後狀態。有 鑑於此，Teasdale et al.（1998）與 Pettigrew et al.（1998）欲處理 GOS 在評估上 的缺陷，發展出GOSE 以彌補原量表在認知、情緒、及社交關係上的不足。
在「認知功能」方面，主要共分為「一般認知功能」、「記憶功能」、「額葉
