財團法人台灣兒童暨家庭扶助基金會
104 學年度上學期韌世代獎學金申請表
1040523申請類別：□高中職 □大專 □碩士
★本表每欄位均為必填，並請以正楷填寫清楚資訊，以維護您的申請權利，謝謝!
姓名 性別 □男 □女
照片黏貼處 (個人生活照或
大頭照)
身份證字號 出生年月日 民國 年 月 日
就讀學校 就讀科系年級
聯絡手機 103 下學期
平均學業成績 分 EMAIL
戶籍地址 (含鄰里)
通訊地址 □同上。
□現居通訊地址(掛號可送達)：
推薦教師姓名 推薦教師與學
生關係 □系主任 □導師 □授課教師 104 年度列冊
低收入戶 □是 □否 曾領取韌世代
獎助學金 □是 □否
申請資格 □一般申請 □特殊表現
★亦須符合一般申請之家庭狀況，請勾選之 家庭暨個人
狀況
★可複選
1. 負家庭主要生計責任者
1-1□死亡，稱謂______，於民國____
年
因__________歿。
1-2□罹患重傷病，稱謂______，於民 國
____年起罹患______________。
1-3□入獄，稱謂______，於民國____
年起因__________入獄服刑。
1-4□失蹤，稱謂______，於民國____
年起失蹤。
1-5□失業，稱謂______，於民國____
年起因__________無法工作。
2.□因其他變故，致家庭生活陷於困
除符合一般申請條件外，學生本人另符合下 列條件至少一項
3-1 □積極參加公益服務、學科技能檢定、
才藝競賽等。
3-2 □患有特殊身心症狀，但仍積極求學、
培育專職技能。
3-3 □雖已超過 25 歲(未達 30 歲)，但係 因特殊經驗至求學延宕，其生命故事能勵志 人心且目前在學中。
境、求學困難：
*請於自傳中簡述家庭狀況。
繳附附件
□必繳-自傳及親筆簽名(正本)
□必繳-103 學年度下學期成績單(正本)
□必繳-教師推薦函(正本)
□必繳-近三個月戶籍謄本或新式戶口名簿(正本)
□必繳-103 年度家戶總所得證明或中低收入戶證明(正本)
□必繳-非家扶扶助證明(正本)
□其他參與志願服務、表現與競賽等個人相關證明資料(影本)，說明：
。
□ 其 他 證 明 文 件 ( 影 本 ) ， 說 明 ：
。 申請人簽名
本人已知曉本獎助學金意義和申請義務，申請人同意簽名： _________________
申請日期
本獎學金承辦人黃瀞瑩資深專員04-22061234 轉 241，[email protected]
