中華民國九十四年一月 第十二卷 第一期 1
台中榮總藥訊
VGHTC Drug Bulletin
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創刊日期：八十三年一月二十日
有糖尿病的高血壓病人對 β 阻斷劑的選擇與反應
符祥元藥師
§ 糖尿病和高血壓：
糖尿病和高血壓兩者有著相當密切的 關聯性，現今糖尿病患中約有 40%~60%
同時合併有高血壓。兩者在 92 年國人十大 死因中，分別高居第 4 位和第 10 位，同時 也是某些大血管病變(如心肌梗塞、腦中風 等)和小血管病變(如視網膜病變和腎病變) 的危險因子，所以如何控制糖尿病患者的 高血壓已是刻不容緩的問題。
§ 高血壓的控制目標：
2003年美國預防、監測、評估及治療 高血壓國家聯合委員會(簡稱 JNC)第 7 次 報告對高血壓的分類做了些許改變，文中 並 將 糖 尿 病 患 的 血 壓 控 制 目 標 訂 在 130/80mmHg 。 在 UKPDS(United Kingdom Prospective Diabetes Study)和 HOT(Hypertension Optimal Treatment)大 型研究結果皆顯示：積極控制血壓的糖尿 病患明顯降低併發症發生率。
§ 糖尿病高血壓的治療：
一般高血壓患者的藥物治療，優先考 慮使用利尿劑和 β 阻斷劑；而糖尿病人常 常合併有一些併發症，過去選用降壓藥 時，總以不影響血糖與血脂為主要考量，
但現今實証醫學更著重於藥物治療對病人 大小血管病變的影響，尤其在心血管疾病 和腎病變方面。在第二型糖尿病病人高血 壓治療中，由於 β 阻斷劑對降低心血管疾 病死亡率的正面評價而再度受到重視。
§
β
阻斷劑的選擇與反應：眾多的 β 阻斷劑(表一)可依其對接受 器的作用和選擇性區分為非選擇性、具心 臟選擇性(或 β1 選擇性)、具內在交感活性 (ISA)與具 α、β 雙重阻斷等四大類。各有 不同的臨床特性，患有糖尿病的高血壓病 人在選用上應加以考慮：
1. 降壓效果：
選擇性及非選擇性的 β 阻斷劑皆對具有 糖尿病的高血壓病人有降壓作用。但具
第 一 期
中華民國九十四年一月 第十二卷 第一期 2 內在交感活性的 β 阻斷劑會增加休息時
心跳不利血壓的控制，對心血管疾病有 不良影響。
2. 對血糖影響：
(一) 透過對 β2 接受器的抑制，降低胰島 素分泌使血糖上升。
(二) 低血糖發生時，若使用 β 阻斷劑會 遮蔽藉由交感神經興奮所產生的警 訊(如心悸、顫抖、飢餓感)，但不影 響因低血糖而冒冷汗的現象。
(三) β2 阻斷劑會降低昇糖素的分泌，使 得肝醣分解和葡萄糖新生作用降 低，同時周邊組織對葡萄糖的利用 增加，導致低血糖發作的時間延長。
(四) 低血糖發作時，服用 β 阻斷劑的病 人因 β 交感神經被抑制，α 交感神經 會相對亢奮，造成血壓急速上升，
容易發生腦溢血。心臟選擇性高的 β 阻斷劑發生的機率較小，影響情況 亦較輕微。
3. 對脂肪影響：
β 阻斷劑會使三酸甘油脂上升、高密度 脂蛋白下降。心臟選擇性 β 阻斷劑影響 較非選擇性小，具內在交感活性的 β 阻 斷劑則不影響。
4. 其他：
β阻斷劑會透過對 β2 接受器的抑制，使 支氣管收縮誘發痙攣，降低四肢血管的 流量，使末梢血管疾病惡化，選用具心 臟選擇性者可將危險降至最低。
§ 結論：
一般而言，使用 β 阻斷劑的病人產生 四肢冰冷、間歇性跛行、支氣管痙攣機率 較高，所以遵囑性較差，低血糖的發生率 並不如預期多。但血糖值不穩定常有低血 糖情況、支氣管痙攣患者、竇性心跳徐 緩、二到三度心臟傳導障礙、充血性心衰 竭(因心跳過速引起且可用 β 阻斷劑治療 者不在此限)則不建議使用。
具有糖尿病的高血壓病人在治療上 應選擇具心臟選擇性的 β 阻斷劑。採用最 低有效劑量不僅可減少副作用的發生 率，還能達到降低糖尿病大小血管病變、
心肌梗塞後死亡的機率。
參考資料：
1.Aram V. Chobanian et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, andTreatment of Hight Blood Pressure. JAMA. 2003;289:2560-2572.
2.黃 鐵 強 : 高 血 壓 的 最 新 診 斷 及 治 療 。 基 層 醫 學,2004;19(1):14-18.
3.傅振宗,楊文琴:糖尿病患的高血壓治療新趨勢。內 科學誌,2002:13:215-224.
4.Blackshear J. L. et al. Step care therapy for hypertension in diabetic patients. Mayo Clin Proc. 2001;76(12):1266-1274.
5.Cruickshank J. M. Beta-blockers and diabetes:
the bad guys come good. Cardiovascular Drugs and therapy. 2002;16(5):457-470.
6.Young LY, et al eds. Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs. 7th ed, 2001;12:1-30.
7.吳 淑 娟 : 糖 尿 病 高 血 壓 的 治 療 。 藥 學 雜 誌,2003;19(2):119-123.
8.Dunne F. et al. Beta-blockers in the management of hypertension in patients with type 2 diabetes mellitus: is there a role? Drugs.
2001; 61(4):429-435.
9. Micromedex Healthcare series
10.Drug Facts and Comparisons. 58th ed, 2004;574-594.
中華民國九十四年一月 第十二卷 第一期 3 表一：各種 β 阻斷劑的特性
ISA=intrinsic sympathomimetic activity 內在交感活性 MSA=membrane stabilizing activity 膜穩定作用 R=Renal H=Hepatic *=此藥物有長效型製劑
藥師與法律責任
陳玉娟藥師 在重視病患醫療安全及醫療人權意識
高漲的今天，醫病關係改變，任何醫療上 的疏失都可能發展成醫療糾紛，醫師常是 首當其衝，成為最重要的責任者，相較之 下，藥師的醫療糾紛是比較少的，但醫療 行為攸關生命，其實是不容有失誤發生，
今就由藥師的法律責任問題來探討，希望
與各位藥師共同努力，合理謹慎地從事藥 師職務，是保護病患的生命，更是保障自 己的安全。
醫療上的注意義務
˙ 刑 法14條：行為人雖非故意，但按其情 節應注意，並能注意而不注意者，為過 (商品名) 藥物 常用
劑量 (mg/
天)
頻 次 (天)
β1
相 對選 擇性S I A
M S A
阻
Α
斷 性親 脂 性
吸 收 (%) 率
生體 可用 (%) 率
代 謝 排 / 除
蛋白 質結 合率 (%)
半 衰 (小時) 期
懷 孕 分 級
乳 汁 分 泌
Atenolol
(Tenormin) 25-100 1 ++ 0 0 0 低 50 40 R 6-16 6-7 D + Betaxolol
(Kerlone) 5-20 1 ++ 0 + 0 低 100 89 H/
R 50 14-22 C +
Bisoprolol
(Zebeta) 2.5-10 1 ++ 0 0 0 低 90 80 H/
R 30 9-12 C ND Metoprolol
(Lopressor) * 50-200 1-2 + 0 0 0 中 高
95 50 H/
R 12 3-7 C +
Nadolol (Corgard)
40-240 1 0 0 0 0 低 30 30 R 30 20-24 C + Propranolo
(Inderal) * 40-240 2 0 0 +
+ 0 高 90 40 H 90 4 C +
Timolol (Blocadren)
20-40 2 0 0 0 0 低 中
90 61 H/
R
<10 4 C + Acebutolol
(Sectral) 200-12
00 2 ++ + + 0 中 90 40 H/
R 30-36 3-4 B +
Carteolol
(Cartrol) 2.5-10 1 0 ++ 0 0 低 80 85 H/
R 23-30 6 C ND Penbutolol
(Levatol)
20-80 1 0 + 0 0 高 100 10 0
H/
R
80-98 5 C ND
Pindolol
(Visken) 10-60 2 0 ++
+ + 0 中 >95 87- 90 H/
R 40 3-4 B + Carvedilol
(Coreg) 12.5-50 2 0 0 0 + 高 90 25-
35 H 95-98 6-10 C ND Labetalol
(Trandate) 200-80
0 2 0 0 0 + 中 100 30- 40 H/
R 50 6-8 C +
第十二卷 第一期 台中榮總藥訊 4
失。
˙ 醫 療乃醫師與病人間之契約行為，醫師 對病人負有注意義務，若應注意而未注 意，或能預見其發生而未防止，進而產 生醫療糾紛，便會有民法上之侵權行 為，需負損害賠償責任。
˙ 因 醫 療 人員疏失，造成不當的醫療行 為，導致病人的傷害，若疏失行為與傷 害發生之間的因果關係確立，則過失責 任即告成立，需負賠償責任。若無直接 的因果關係則過失不成立。
˙ 醫 療過失可能負有民事，刑事或行政等 責任。在民事有賠償責任，在刑事上若 因業務過失致人於死，此為公訴罪。致 人於傷或重傷，此為告訴乃論罪，病人 需去提起告訴法院才受理。
˙ 人 皆會犯錯(To Err Is Human)
人類出錯的型態可分為
˙ 技 能上之犯錯，如疏忽或記憶上的錯誤
˙ 規 則上之犯錯，如行動或判斷上的錯誤
˙ 知 識上之犯錯，如專業知識不足而犯錯
以醫院或診所藥師調劑業務為例：
˙ 拿 錯藥為最常見的錯誤
˙ 錯 置藥袋以致病患服錯藥物，造成傷害 或死亡
˙ 如 鎮靜安眠抗痙攣等服後易造成嗜睡的 藥物，開車前應避免服用，若有醫囑但 藥師未寫明，若服用因而發生車禍，則 藥師不能免責。
˙ 醫 師處方有不合理處，但藥師未發現或 未盡告知責任，若因此造成醫療糾紛 者，醫師可追究藥師責任。
醫療行為之消保法適用問題
˙ 消 保法較富爭議的是無過失賠償責任，
雖然主觀上並無故意或過失，但當提供 的商品或服務，造成消費者或第三者的 損失，則仍要負賠償責任。
案例：
˙ 藥 品視為一種商品,如藥品有過期或污染 及保存不當而影響病患消費者權益者。
˙ 開 業藥局藥師販售藥品，在保存條件適 當且無超過有效期限之情形下，藥品拆 封後發現失效或損壞，但藥師仍需負消 保法中所謂的無過失賠償責任。
衝突管理與糾紛處理
˙ 美 國加州有所謂的：Sorry Law
發生醫療事故時，醫療人員會害怕訴訟 時對自己不利，所以在事故發生當時絕 對不向病患或其家屬道歉。加州從2001 年起導入Sorry法，明文在醫療事故發生 時,縱使醫療人員向病患或其家屬說I am Sorry，在往後的訴訟中，也不會被當作 承認自己有過失的證據。
˙ 醫 療人員一開始即拿出誠意面對，消弭 患者的不安與不滿情緒或許可避免日後 法律訴訟。
˙ 衝 突與風險管理乃富高度技巧之專業領 域，其可防止醫療事故在先，又可在醫 療事故發生後防止其糾紛化或訴訟化，
萬一訴訟產生，可提出訴訟對策。
筆者深切感覺台中榮總的長官們在這 些問題的處理方式都是值得我們學習的。
在醫療生態改變的今天，醫療人員更應具 有人權觀念，尊重生命，謹慎小心，充實 自我，傾聽溝通，來創造更祥和安全的醫 療空間。
