中華民國九十一年十月 第九卷 第四期 1
台中榮總藥訊
VGHTC Drug Bulletin
發行人：邵克勇 總編輯：陳本源 (04)23592539
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創刊日期：八十三年一月二十日
新藥新知
Levofloxacin (Cravit ) 100mg/tab
宋承恩 藥師 自 從 第 一 個 quinolone 類 抗 生 素
Nalidixic acid 於 1962 年 上 市 之 後 ， Fluoroquinolone 類之抗生素開始合成且在 臨床上廣泛的被使用。尤其近兩年來，對於 革 蘭 氏 陽 性 菌 有 較 好 效 果 的 Fluoroquinolones ， 如 ： Levo- floxacin 、 Sparfloxacin、Grepafloxacin 及 Trovafloxa- cin，也陸續通過 FDA 之認可而在臨床上開 始使用。
Levofloxacin 為 Ofloxain 的左旋異構 物，此結構上的差異，使 Levofloxacin 較 Ofloxain 有更廣更強的殺菌力。Levofloxacin 對 G(+)、G(-)及厭氧菌具有廣泛而強力的抗 菌效果，包括 Penicillin-resistant pneumo- cocci；對於其他非典型的菌種，如：砂眼披 衣菌，亦顯示具有抗菌敏感性。Levofloxacin 在肺臟、膽汁、上頜竇黏膜(maxillary sinus mucous membranes)及攝護腺都有很好的 分佈，但對中樞神經系統之分佈濃度不足以 用 來 對 抗 中 樞 神 經 系 統 之 感 染 ( 如 ： 腦 膜 炎)。Levofloxacin 臨床使用適應症包括：一 般 社 區 性 肺 炎 (community-acquired pneumonia) 、 急 性 細 菌 性 支 氣 管 炎 (acute bacterial exacerbations of chronic bronch-
itis) 、 急 性 細 菌 性 竇 炎 (acute bacterial sinusitis) 、 急 性 腎 盂 腎 炎 (acute pyelonephritis) 及 複 雜 性 泌 尿 道 感 染 (complicated urinary tract infection)等感染 症的治療。使用劑量如（表一）所列。
作用機轉
Fluoroquinolones 主要作用機轉是藉由 與 DNA gyrase 及 type IV topoisomerase 所 形 成 DNA 酵 素 複 合 體 (DNA-enzyme complexes)的分裂，進而抑制細菌 DNA 的 合成，最後造成細菌快速死亡。一般而言，
對於抑制 DNA gyrase 的能力與抗 G(-)細菌 的活性有關，而抑制 type IV topoisomerase 與 抗 G(+) 細 菌 的 活 性 有 關 。 不 同 的 Fluoroquinolones 對 DNA gyrase 及 type IV topoisomerase 之親和力不同，因此可解釋 不同的 Fluoroquinolones 對 G(+)及 G(-)的細 菌抗菌範圍之差異。
藥物動力學
Levofloxacin 經 口 服 投 與 後 可 完 全 吸 收 ， 並 於 1-2 小 時 可 達 最 高 血 中 濃 度 ， Levofloxacin 在體內不會被代謝為 Ofloxain 的右旋異構物(D-enantiomer)，且大部份是
第 四 期
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表一 Levofloxacin (Cravit) 100 mg/tab 之給藥劑量
適 應 症 一般成人建
議劑量 腎衰竭病患之建議劑量
一般社區性肺炎(community-acquired pneumonia)、急性細菌性支氣管炎(acute bacterial exacerbations of chronic bro- nchitis)、慢性攝護腺炎(chronic prosta- titis)、單純性皮膚及其組織感染(uncom- plicated skin and skin structure infection)
500mg P.O.
qd for 7-14 days
急性細菌性竇炎
(acute bacterial sinusitis)
500mg P.O.
qd for 10-14 days
Clcr 20-49 ml/min: 250 mg qd Clcr 10 - 19 ml/min： 250mg q48h Hemodialysis：250 mg q48h
CAPD： 250 mg q48h
複雜性皮膚及其組織感染(complicated skin and skin structure infection)、院內感染性肺 炎(nosocomial pneumonia)
500-750mg P.O. qd for 7-14 days
Clcr 20-49 ml/min: 750 mg q48h Clcr 10-19 ml/min: 500 mg q48h Hemodialysis: 500 mg q48h CAPD: 500 mg q48h
複 雜 性 泌 尿 道 感 染 (complicated urinary tract infections) 、 急 性 腎 盂 腎 炎 (acute pyelonephritis)
250 mg P.O.
qd for 3-10 days
Clcr>20 ml/min: no dosage adjustment needed
Clcr 10-19 ml/min: 250 mg q48h
以原型自尿液中排出，其代謝半衰期約為 6-8 小時，所以一般給藥間隔為每 24 小時。
抗菌範圍
新一代的 Fluoroquinolones，皆具有廣 效的抗菌範圍。舉凡 G(+)的 Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Stre- ptococcus pneumoniae, Enterococcus fae- calis, Enterococcus faecium；G(-)的 E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacteri- aceae, Neisseria gonorrhoeae, Hemophi- us influenzae, Pseudomonas aeruginosa，
並且對厭氧菌(anaerobic organism)、其他非 典型菌(atypical organism)，亦顯示具有抗菌 作用。
革蘭氏陽性菌
Levofloxacin 比 Ciprofloxacin 或 Oflo- xacin 在抗 E. faecalis、E. faecium 有較高的
活性，但若為 Vancomycin-resistent Entero- cocci，則所有 Fluoroquinolones 亦為無效。
就抗 S. aureus 而言，不論是 MSSA 或 MRSA ， Levofloxacin 的 MIC90 皆 較 Ciprofloxacin 或 Ofloxacin 低 2-4 倍。對 S.
pneumoniae 殺 菌 效 果 來 說 ， 大 致 上 Levofloxacin 、 Ofloxacin 、 Ciprofloxacin 、 Sparfloxacin、Trovafloxacin。
革蘭氏陰性菌
所有的 Fluoroquinolones 對 G(-)都有不 錯的抗菌效果，低濃度的 Levofloxacin 即抑 制 大 多 數 的 Enterobacteriaceae， 而 且 其 MIC大約只有 Ofloxacin 的一半。N. gonorrh- oeae, M. catarrhalis, H. influenzae 對 Fluo- roquinolones 也同樣具有相當高的敏感性，
包括會產生 beta-lactamase 之菌種。厭氧菌 第二代 Fluoroquinolones(如 Ciprofloxacin)
中華民國九十一年十月 第九卷 第四期 3 對抗厭氧菌之活性很差。而 Levofloxacin 對
Bacte- roides fragilis 及 Clostridium perfrin- gens 之抗菌活性為 Ciprofloxacin 或 Ofloxa cin 的 2~3 倍，但盡管如此，臨床上 Levoflo- xacin 抗厭氧菌之使用仍受限制。此外，Tro- vafloxacin及未上市的Clinafloxacin在體外試 驗皆顯示抗厭氧菌之活性大於Levofloxacin。
副作用
整體而言，Fluoroquinolones 相較於其 他類之抗生素在使用上相當安全且大多數病 患之耐受性良好。最常發生副作用為中樞神 經系統及胃腸道系統，（表二）為 Levoflo- xacin 常發生的副作用。
表二 Levofloxacin 常見之副作用 副作用類型 副 作 用 之 症 狀
胃腸道方面 噁心、嘔吐、腹痛、下痢、及食慾不振等。
神經系統方面 頭痛、頭昏、暈眩、憂慮、激燥、混亂及痙攣。
血液方面 顆粒性白血球缺乏、嗜中性白血球減少、血小板減少。
肝臟方面 肝酵素上昇(例如: ALT、AST)、膽紅素上昇、黃疸、肝炎。
腎臟方面 BUN 及 Creatinine 上昇、急性腎衰竭。
皮膚方面 紅疹、搔癢、光過敏症、蕁痲疹。
肌肉骨骼方面 關節痛、肌肉痛、肌腱障礙、肌腱炎。
心臟血管方面 低血壓、心跳過速、QT 間距延長。
其他 過敏性肺炎、發燒、虛弱、注射部位發生疼痛、紅腫和靜脈炎。
結論
新 一 代 的 Fluoroquinolones( 如 ： Levofloxacin)，除了原本具有的廣效性抗菌 範圍之外，更增加了對抗革蘭氏陽性菌的抗 菌能力，臨床使用的範圍也擴大至上、下呼 吸道的感染、腸胃道、泌尿道，甚至皮膚深 淺 部 位 的 感 染 ， 也 都 可 利 用 新 的 Fluoroquinolones 達到治療效果。
相 較 於 其 他 的 Fluoroquinolone 類 藥 物 ， Levofloxacin 同時具有口服和靜脈注射給藥 的方式，並且具有每天只需給藥一次的特性 及不錯的抗菌效果，加上耐受性佳及不良反 應遠低於其他 Quinolone 類的抗生素，近來 頗受矚目。
新藥新知
Symbicort vs. Seretide
藥師 紀炤君 現今氣喘診療指引 GINA 建議，短效吸
入型乙二型交感神經興奮劑因藥物作用反應 快，被視為急性氣喘發生時症狀緩解藥物，
因為氣喘為呼吸道慢性發炎，乙二型交感神 經興奮劑只是利用擴張支氣管來緩解症狀，
並不能對疾病的發炎部份有具體改善，因此 慢性氣喘病的維持治療，第一線治療藥物為 吸入劑型的類固醇與 sodium cromoglycate ( Intal )抗發炎藥物。至於長效吸入型乙二型 交感神經興奮劑 salmeterol、Formoterol，
參考資料：
MICROMEDEX® Healthcare Series, Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado (Edition expires [2000/08/15]).
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許多臨床發現以 salmeterol、Formoterol 併 用低劑量吸入型類固醇比單獨兩倍劑量吸入 型類固醇具明顯氣喘改善效果，對於氣喘的 控制很有幫助。所以 salmeterol、Formoterol 併用低劑量吸入型類固醇不但能加成氣喘病 維持治療的臨床效果，亦可因吸入型類固醇 劑量的減少，避免類固醇副作用的產生。故 為現今氣喘診療指引所建議的中、重度氣喘 病維持治療的藥物。
乙型氣管擴張劑是治療氣喘病的首選藥 物，不論是用於治療輕微型氣喘、急性氣喘 惡化發作、或預防夜間氣喘（長效型）。其中 短 效 型 用 於 急 性 氣 喘 發 作 急 救 用 ， 如 Salmutamol, Terbutaline；長效型用於治療 半夜清晨間發作用，其中特別是吸入性長效 型氣管擴張劑，目前被用來治療中度至嚴重 持續性氣喘病之用，有 Salmeterol（Sere- vent）與 Formoterol（Oxis）是兩種。效果 約持續 12 小時，因此一般而言皆以一天兩 次使用。Salmeterol 不論口服或吸入使用皆 為長效﹐Formoterol 口服時便為短效，只有 吸入時才為長效。二者對 Beta-2 receptor 的選擇性都很好，目前皆以吸入劑型上市，
常用於已需長期使用類固醇之氣喘病患或夜 間發作型氣喘，也可用於長期治療運動性氣 喘。不但可改善病人之臨床症狀､並可減少 類固醇的使用量。目前藥廠已將長效型氣管 擴張劑與吸入性類固醇合併於同一瓶罐中，
對中度至嚴重持續性氣喘病患而言比較方 便，一次可同時吸入兩種成分，分別是 Sal- meterol 50mcg + Fluticasone 250mcg = Seretide ； 4.5mcg Formoterol + 160mcg Budesonide = Symbicort﹐因此可提供病人 更方便且有效控制氣喘。
Symbicort Turbuhaler 是醫師唯一能讓 病人依據他們病情的嚴重度，使用同一種吸 入藥劑上下調整劑量的藥物，這是一項治療 氣喘的革命性療法，Symbicort 在同一瓶吸 入藥劑中，包含了 Budesonide—抗發炎皮 質類固醇，以及 Formoterol--作用快速、長 效性氣管擴張劑。這是氣喘治療史上的一大
進步這些成份所具有的獨特性質，得以讓病 人依據氣喘的嚴重度變化，用同一瓶吸入劑 上下調整劑量。Symbicort Turbuhaler 是最 先、也是唯一能讓處方者依據病人的症狀，
用同樣一種吸入藥劑而調整治療方式的氣喘 藥物。
建 議 的 起 始 劑 量 （ 也 是 Symbicort Turbuhaler 的最大劑量）為一天兩次、每次 吸兩次，當氣喘獲得良好控制時，減少到一 天兩次、每次吸一次。假如症狀未能控制在 最好的狀態時，再調回到較高的劑量。
Symbicort Turbuhaler (budesonide/
formoterol) 的劑量為 160/4.5 µg/dose，每 瓶含有 120 個 dose.適用於十二歲以上的小 孩和成年人。
Seretide （美國稱為 Advair）是一個 最近由GlaxoSmithKline公司，針對成年人或 十二歲以上的小孩氣喘病常規治療所研發出 來的吸入劑。Seretide Accuhaler含長效型乙 二型交感神經興奮劑(salmeterol)及吸入型 類固醇(fluticasone propionate)，外觀為紫 色，是全球第一個合併劑型的氣喘藥物。由 於 結 合 了 fluticasone propionate 與 salme- terol的互補作用，Seretide同時具有抗發炎 與持久的氣管擴張作用。臨床研究亦顯示，
對於氣喘的治療Seretide比單獨只使用sal- meterol 或 fluticasone propionate 治 療 氣 喘 具有更顯著臨床療效與價值。
一 份 網 羅658個Asthma病人的研究報 告(A alberts et al 2003)中顯示使用Symbi- cort或Seretide兩組病人獲得的研究結果如 下 : 壹 .Symbicort 比 Seretide 可 得 到 更 好 的 Asthma改善 貳.Symbicort在使用的dose比 Seretide少的情況下其exaceration rate更低 於 40% 參 .Symbicort 之 onset effect 較 Seretide快。
依藥理經濟學的觀點來看，Symbicort 和 Seretide 都是經由單獨一個吸入劑來治 療，合乎經濟效益的原則，更可以改善氣喘 病人的生活品質。
參考資料：
MICROMEDEX® Healthcare Series, Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado (Edition expires [2000/08/15]).
