診間血壓測量方法對高血壓診斷和治療目標的影響

診間血壓測量方法對高血壓診斷和治療目標的影響：

基層醫師應該怎麼做 ?

陳朝欽

　　葉宏一

1 羅東博愛醫院　心臟內科

2 馬偕紀念醫院　心臟內科

摘　要

在高血壓的診斷和治療中正確的測量和解讀診間血壓 (OBP) 是很重要的，然而，應當指 出的是，在常規臨床實踐記錄的診間血壓是相對不準確的，其血壓數值通常比在研究中符合 準則標準測量所得的高。隨著這些限制的認知不斷增加，促使診間外血壓 ( 居家和動態血壓 ) 監測和自動化診間血壓監測 (AOBP) 的技術蓬勃發展，來消除白袍效應。AOBP 的讀數與白 天動態和居家的血壓相當，現在已有足夠的證據將 AOBP 測量納入初級照護，來取代手量診 間血壓。因此目前有 3 種類型的 OBP: 一般實務、為研究設置和自動化 OBP，降壓目標的關 鍵決定因素來自你用甚麼測量方法獲得的血壓數值。最新的 2017 美國指引定義的高血壓閾值 和相應的治療目標，部分源自 SPRINT 研究的結果，而此研究是以無人值守 AOBP 作為測量 血壓的方法。其中的一大課題是我們是否改變血壓測量方法，以轉化 SPRINT 研究成果應用 在診間操作上。在這篇文章中，我們將依循這個觀點來回顧現有的診間血壓測量方法，並探 討這一領域的最新進展，期能提供優化診間血壓測量臨床實踐的方法。

關鍵詞：診間血壓監測 (Office blood pressure monitoring) 白袍效應 (White coat effect)

自動化診間血壓監測 (Automated office blood pressure monitoring) 收縮壓介入試驗 (Systolic blood pressure intervention trial)

前　言

血 壓 測 量 是 所 有 臨 床 診 療 中 最 重 要 的 測 量 之 一， 但 是 也 有 人 詬 病 它 是 執 行 得 最 不 精 確 的 測 量 之 一。 幾 十 年 來 在 每 天 臨 床 實 務 都 是 依 據 手 量 (manual) 診 間 血 壓 (office blood pressure, OBP) 測量來執行，診斷高血壓須大於 140/90mm Hg，依據的是診間血壓，而且是要符

合標準操作程序測量出來的血壓數值。其要件 包括：具備正確校準的血壓計，選擇適當大小 的壓脈帶，測量人員都經過良好訓練，並且患 者的姿勢都依照規定

。在過去的二、三十年經 過驗證的示波裝置 (oscillometric device 即電子 血壓計 )，因能減少測量者的偏誤且只需少許訓 練，已普遍的使用在臨床和降壓研究。水銀血 壓測量裝置將逐漸被淘汰，加上出錯率更高，

聯絡人：陳朝欽　通訊處：宜蘭縣羅東鎮南昌街83 號　羅東博愛醫院心臟內科

因此手動的 OBP 一般都指利用電子血壓計去測 量血壓。這些要求大家都了然於心，但是在真 實世界繁忙的診間實施確有難處，甚且常被忽 略。錯誤的血壓數值會導致後續處置決策的失 據，因為漏診 ( 低估血壓 ) 將會耽誤降低心血管 疾病風險的先機，然而如果誤診 ( 高估血壓 ) 將 導致不必要的服藥和不良反應。

既 然 血 壓 測 量 是 診 斷 及 管 理 高 血 壓 的 基 石，也是評估高血壓預後的最主要依據，要界 定血壓的定義和降壓目標必須先弄清楚高血壓 試驗中 ( 研究品質 research grade) 血壓是如何測 量的。 1998 年 HOT 研究是歐美指引中舒張壓目 標一致的重要實證

，測量血壓的方法是讓病患 休息 5 分鐘後用電子血壓計測量 3 次，成為以 後主要降壓研究的模式，雖然不同研究間會有 些異質性。根據研究指出常規臨床血壓值要比 臨床試驗測出的高 9-14/6-7mm Hg 之多，如果 是使用聽診的水銀血壓測量差距更大

。多數人 都承認「常規臨床血壓測量不像高血壓試驗那 樣準確」，這句話應修正為常規臨床血壓測量從 未利用臨床試驗的標準技術去測量病人血壓。

傳統的高血壓診斷標準是大於 140/90mm Hg，2017 年 美 國 心 臟 學 院 / 美 國 心 臟 協 會 (ACC/AHA) 高血壓指引對高血壓作了重新定 義：診間收縮壓 ≥ 130 mm Hg 或舒張壓≥ 80 mm Hg，超過 140/90mm Hg 便要啟動藥物治療，並 建議高血壓患者的藥物治療目標為小於 130/80 mm Hg

。其間差距只有 10mm Hg，稍有不慎就 影響到治療策略。學者憂心如果積習難改的常 規診間測量品質未獲重視，一旦新的改變被廣 泛接受和實施，將帶來很大的傷害，會抵銷在 高風險病患強化降壓的好處。另一方面，這種 測量方法的不足在於它只能反映患者在醫院那 一時刻的血壓情況，測量次數太少不能反映全 天的血壓情況，也不是患者正常生活狀態的血 壓水平。近年發展的血壓測量方法與儀器大都 是為了解決診間血壓測量最常碰到兩個問題：

(1) 白袍性高血壓 ( 家中血壓不高，在醫 院醫師測量的血壓值高 )：這類患者在醫院診 間測量的血壓高於 140/90mm Hg，而居家血壓

＜ 135/85mm Hg

或 24 小時平均動態血壓監測

<130/80mm Hg

。高血壓病患在診間的血壓讀數 高於在家的測量數值，這種情形稱為「白袍效 應 white coat effect」。這種效應影響近 25% 的高 血壓患者，可能造成血壓誤判，不適當地啟動 和強化降壓治療，導致不良藥物事件，並增加 醫療成本。

(2) 隱匿性高血壓 ( 醫師測量血壓不高，但 回家後血壓高 )：患者在醫院檢查測定血壓正 常，但居家血壓 ≥ 135/85mm Hg

，或者 24 小時 平均動態血壓監測 ≥ 130/80mm Hg

。隱匿性高 血壓患者有很高的心血管風險，甚至高於已知 的高血壓患者，因為不知道要接受降壓治療。

血壓測量方法與儀器

目前常用的血壓測量方法有：診間血壓監 測 (office blood pressure monitoring，OBPM)、

24 小時動態血壓監測 (ambulatory blood pressure monitoring，ABPM) 和 居 家 血 壓 監 測 (home blood pressure monitoring，HBPM)，後兩者合稱 診間外血壓監測

。

一、診間血壓監測 (OBPM)

是指到醫院就診時，由醫護人員按照常規 進行測量的血壓。所測血壓值普遍受測量誤差 的影響

, 包括不正確的姿勢 ( 如坐姿不端正、

背部沒有支撐、手臂懸空、兩腿交叉 ) 和測量條 件 ( 如憋尿、說話 )，充放氣速度、末位數字的 偏好 (terminal digit preference)、不適當的壓脈帶 大小和位置、設備維護不良等；如果用聽診測 量更不準確，因為測量者聽力問題，且聽診的 舒張壓較不精確。同時因為要在醫院或診所測 量，測量次數少，容易受到運動、情緒等因素 影響，難以真實反應患者的血壓全部狀況。雖 然 OBPM 的準確性和評估高血壓標的器官損害 不及於診間外血壓監測，但因具普及性、低費 用，而且以往臨床研究支持降壓獲益的證據全 部基於 OBPM，它的地位目前仍無法取代。

二、動態血壓監測 (ABPM)

是 佩 戴 自 動 血 壓 測 定 儀， 每 30~60 分 鐘

自動測量血壓，不影響我們日常的活動。動態

血壓監測可以提供全天各個時段的血壓水平，

全面反映個人整天的血壓情況。臨床上用於診 斷特殊類型的高血壓：白袍性高血壓、隱匿性 高 血 壓、 夜 間 血 壓 降 低 (night dipping)、晨間 激增 (morning surge) 與血壓波動等。ABPM 的 正常標準為：全天 <130/80mm Hg，白天血壓

<135/85mm Hg，夜間血壓 <120/70mm Hg。

三、居家血壓監測 (HBPM)

在家裡測血壓最大的優勢就是簡單方便，

不但可以知道我們清醒時的血壓情況，尤其可 以 在 有 不 適 症 狀 時 測 定， 了 解 不 舒 服 與 血 壓 的相關性。一般情況下居家血壓要低於診間血 壓，大於 135/85mmHg 就是高了。

不同的測量方法，高血壓診斷的截斷值也 不一樣，美國新指引列出了 HBPM、OBPM 和 ABPM 三者血壓值之間的對應關係

，診間血 壓 140/90 mm Hg 相 當 於 居 家 血 壓 135/85 mm Hg、動態血壓全天平均值 130/80 mm Hg ( 表 一 )。注意當診間血壓 SBP ≦ 130mm Hg 便與

白天 ABPM 測量的血壓值沒差距。但指引強調 至今為止，這三種方法所獲得的血壓值之間，

還 沒 有 一 個 精 準 的 對 應 關 係。 要 特 別 指 出 的 是，常規診間與 ABPM 血壓測量值的差距，並 非高血壓診斷截斷值中的 5/5mm Hg ( 表二 )。

提示平均白天 ABPM 比臨床試驗所測血壓值 低 10/5mm Hg

，與常規臨床測出血壓值落差更 大。由此推論在 " 現實世界 " 中，高血壓的定義 不是 140/90mm Hg，更可能是 150/95mm Hg 以 上。至今所有臨床實踐指引都維持傳統手動診 間血壓作為診斷高血壓的建議，然而卻忽略相 對不精確的常規手動診間血壓的偏差，其結果 是容易過度診斷高血壓。

診間外血壓測量是否更有利於血壓的控制？

附隨於 2017 年美國新指引所作的統合分 析

，結果顯示在 6 個月時相較於診間血壓測 量，診間外血壓測量 ( 以 HBPM 為主 ) 更有利 血壓的控制 ( 減少 4.9 mm Hg)，但此好處維持 不到一年，而且沒能顯現臨床效益，在解讀此 效益時應注意美國與他國門診量及血壓測量品 質的差異。此結果類似於 2013 年的另一統合分 析， HBPM 比較標準臨床診間監測，在 6 個月 時血壓數值降低 3.9/2.4 mm Hg，如能結合遠距 照護模式在 12 個月時有更大的差距 (8.3/4.4 mm Hg)

。目前越來越多證據支持 ABPM 和 HBPM 在高血壓的診斷與治療上有臨床助益，但是尚 未支持診間外血壓測量會更有利於長期血壓的 控 制， 或 者 能 夠 進 一 步 改 善 高 血 壓 的 不 良 預 表一：臨床診間血壓、居家血壓與動態血壓三者血壓值

之間的對應關係

臨床

診間血壓

居家 血壓

白天 動態血壓

夜間

動態血壓 24 小時 動態血壓 120/80 120/80 120/80 100/65 115/75 130/80 130/80 130/80 110/65 125/75 140/90 135/85 135/85 120/70 130/80 160/100 145/90 145/90 140/85 145/90

表二：四種血壓測量方法所獲得的血壓值之間對應比較的研究 ( 修改自

)

作者及出處 研究

人數

血壓測量方法 (mm Hg)

常規臨床 OBP 研究品質 OBP 自動化 OBP 白天 ABPM Myers. Am J Hypertens 1995 147 146/87 140/83 132/78 Brown. Am J Hypertens 2001 611 161/95 152/85 139/82 Myers. J Hypertens 2009 309 152/87 140/80 132/75 134/77 Graves. J Hum Hypertens 2003 104 152/84 138/74 136/79

Gustavsen. J Hum Hypertens 2003 420 165/104 156/100 147/96

Beckett. BMC Cardiovasc Disord. 2005 481 151/83 140/80 142/80

Dawes. Blood Pressure Monitoring. 2006 5918 164/96 149/90

後。雖然 ABPM 被公認是臨床上最好的血壓測 量方法，基於 ABPM 給患者帶來的額外醫療費 用，臨床應用存有限制， HBPM 在臨床實踐中 往往是一個更實際的方法

。

自 動 化 診 間 血 壓 監 測 (Automated office blood pressure，AOBP)

目前對診間血壓測量技術也在不斷改進，

目 的 在 減 輕 或 避 免 白 袍 效 應， 提 升 診 間 血 壓 測 量 準 確 性， 其 中 最 成 功 而 有 實 用 性 的 便 是 AOBP。臨床血壓所以無法反映出真實的血壓水 平，有三個主要的錯誤來源，一是技術出錯，

二是測量次數太少，三是系統性偏差，即環境 因素導致的白袍效應

，利用 AOBP 可望矯正 這些錯誤來源。

一、多次血壓測量的優勢

早期研究顯示在新診斷高血壓患者，第一 次和第三次血壓測量數值有 10-15mm Hg 的落 差，有些患者甚至要量到第六次血壓數值才能 平穩，許多在初次被診斷高血壓的患者其實血 壓是正常的

。有一表明多次測量是必要的研 究， 444 位已經接受高血壓治療的男性退伍軍 人，他們的血壓數據來自於三種不同的設定：

診間、家中以及研究的設定 ( 由一位經過訓練的 研究者進行多次測量所得到的數據 )，如僅依照 一次診間測量結果有 80% 出錯率，正確的分類 在 5-6 次測量最佳，並且多數在第二次測量就 有好處

。有觀察發現， OBPM 不準確的主要 原因是測量次數相對較少，例如每隔一周的診 間血壓取決於護士能否在患者休息 15 分鐘後重 複測量 4 次；3 次血壓測量的誤差約 ±8-10 mm Hg，如果要縮減到 ±5 mm Hg，至少需要測量 10 次取得

，凸顯出診間外血壓測量或 AOBP 多次測量的優勢。

二、病人自己測量血壓就能免於白袍效應嗎？

1997 年 Mayers 從事一項簡單的試驗，讓 病人獨自在安靜的待診室，自行使用手量半自 動電子血壓計兩次，並記錄下來 ( 事後檢討仍會 影響血壓 )，結果血壓數值與醫師所測量數值沒

差別，並都高於白天 ABPM

。其後收錄較多人 數的兩個研究，讓病人獨自在安靜的待診室，

休息 5 分鐘後自己使用半自動電子血壓計，與 白 天 ABPM 或居家血壓數值差距還有 4-7mm Hg

。 2015 年複製這個構想，讓病人單獨在診 療室以半自動電子血壓計 (Omron i-C10) 自行測 量，結果與經訓練的醫護人員所測血壓值沒有 差 異， 且 高 於 相 應 的 ABPM 或 HBPM 血壓值

≈ 5 mm Hg，研究人員質疑是因病患有技術瑕 疵，以此修正的 ( 不用特定的全自動儀器 ) 方式 仍無法取代 AOBP

。

三、AOBP 的發展沿革

2002 年 當 AOBP 問 世 後，Mayers 接 續 上 述研究，讓病人利用這種全自動儀器 (BpTRU) 自 測， 這 種 測 量 儀 器 可 以 等 待 5 分鐘讓病人 休 息， 然 後 每 隔 一 分 鐘 測 量 6 次， 得 出 平 均 值， 血 壓 數 值 就 出 現 落 差， 同 時 較 接 近 白 天 ABPM， 而 免 於 白 袍 效 應

。 近 十 幾 年 來 在 Mayers 教授為首的許多學者大力提倡下，加上 SPRINT 臨床研究的加持，使 AOBP 作為篩檢 和診斷高血壓的首選得以一步步發揚光大 ( 表 三： AOBP 的發展沿革 )

。因此加拿大高血 壓 教 育 計 畫 (Canadian Hypertensive Education Program，CHEP) 在 2011 年率先推薦 AOBP，

作為診間血壓測量首選方法

，同時在 2016 年 加 拿 大 高 血 壓 指 引 增 加 了 AOBP 的 內 容

。 2017 年台灣高血壓與心臟學會參考了 SPRINT 及其他相關研究，建議在醫療院所，病人血壓 讀數的獲取方式，最好是利用 AOBP，並跟進 2016 年 CHEP 的建議獨立列舉 AOBP 下的降壓 目標

。

四、 目前 AOBP 是否能取代診間內與診間外的 血壓監測？

AOBP 的優點主要是因為在血壓測量過程 中很少有人為因素的影響，沒有交談的機會；

不需聽診較少有觀察者偏倚，具有多次血壓測

量的優勢，而提高血壓測量的準確性，數值更

接近 ABPM。AOBP 讀數將高血壓的閾值設定

為 135/85 mm Hg

， 約 等 同 於 白 天 ABPM 的

定義。然而，在近期一篇比較 AOBP 與 ABPM 測量數值的系統回顧與統合分析的結果，卻認 為兩者有很大的不一致，收縮壓在 -9.7~ +9 mm Hg；舒張壓 -4 ~+6 mm Hg，其間的正負標準差 過大、異質性高，而且並非每個人都有白袍效 應，因而不主張 AOBP 可取代 ABPM 直接換算 成血壓參考標準

。不過 AOBP 仍然有大型心 血 管 結 局 研 究 Cardiovascular Health Awareness Program (CHAP) 進一步確認其在臨床實踐的效 益

，對比的是研究品質的診間血壓測量 ( 高血 壓定義為 140/90 mm Hg)。值得強調的是研究品 質的診間血壓測量雖然仍存在很小的白袍效應，

但比常規診間測壓更準確，也接近 ABPM。那麼 相對 AOBP 與常規血壓測量數值有多少差距？

（一） Myers 做 了 9 個 相 關 研 究 2692 位 病 人 的 統 合 分 析， 顯 示 AOBP 的 血 壓 讀 數 137/79mm Hg 與白天 ABPM 相等，比常規診間 手量血壓低 16/7mmHg

。

（二） AOBP 所測的平均血壓值比常規臨 床實踐低 ≈ 15/10 mm Hg，與診間手量聽診方式 比較甚至低 20mm Hg

。

（三） AOBP 與臨床常規診間測量數值有 15/ 10 mmHg 差距，同時與研究品質的血壓數 值也有 10/7mmHg 的差距，看似大同小異 ( 表 二 )。

( 表四 ) 提示 4 種血壓測量方法的特性與比 較

。門診血壓測量應優先選擇 AOBP，但在 大多數情況下，治療決策只能根據常規診間血 壓測量結果而定。重要的是要記住， AOBP 的 主要用途是篩查可能有高血壓的病人，診斷則 需 要 ABPM 或 HBPM 作 確 認。AOBP 目 前 仍 無法取代診間外血壓監測的角色，它無法監測 病人夜間或清晨血壓，在心律不整 ( 如心房顫 動 ) 時同樣有限制

。 AOBP 可能是介於 ABPM 與 OBPM 之間的選擇方法，因為它可在診療室 標準化作業，而且在不同地點如病房、醫院候 診室、診所診療室、藥房或社區藥局都不影響 AOBP 讀數

。

SPRINT 研究、AOBP 與 2017 年美 國高血壓指引的三角關係

一、SPRINT 研究簡介

SPRINT “ 收縮壓介入試驗 ” (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) 是在探索高血壓患者 的最佳降壓目標，這項隨機、單盲的多中心試 驗，收錄 9361 位收縮壓大於≥ 130 mm Hg、年 齡 50 歲以上的高血壓病人，而且至少包括一項 其他危險因素：臨床或亞臨床心血管疾病、慢 性腎臟病、十年心血管疾病風險 ≥ 15% 及年齡

≥ 75 歲老年人；但排除有中風病史、糖尿病、

表三：自動化診室血壓 (AOBP) 的發展沿革

年分 重要事紀

2000 年以前 * 2000 年以前的觀察認為沒有醫師或護士在場由病人自行測量血壓可以減輕白袍效應

* 多次的測量比一二次的的血壓測量數值結果更精確 2002 年 自動化診間血壓測量系統問世： BpTRU、Omron 907XL

2005 年 Beckett 和 Godwin 較大規模的試驗，由家庭醫師治療的 481 病人以 BpTRU 監測比常規診室血壓低 11/3 mm Hg 同時與日間 ABPM 的血壓數值相等。讓更多人認識到讓病人休息後獨自利用 BpTRU 作多次的血 壓測量稱為 AOBP，也奠定了以後 AOBP 測量的雛形。

2006 年 2006 年後開展了許多以 BpTRU 的 AOBP 研究

2011 年 * Andreadis 研究提示 AOBP 與標的器官損傷連結的最佳證據

* 加拿大高血壓篩檢研究 Cardiovascular Health Awareness Program (CHAP) 是唯一提示透過 AOBP 篩檢出 高血壓，能減少心血管住院事件的研究 24，其血壓的截斷值是 135/85mmHg 作為診斷高血壓的標準，

並可以此數值去追蹤降壓藥物治療的成效，提供優於手動診間血壓的最佳證據。

* 加拿大高血壓協會率先將 AOBP 納入指引作為手動 OBP 的替代方法

2015 年 SPRINT 研究發表採用了 unattended ( 無人值守 ) AOBP 血壓測量方法

2016 年 加拿大高血壓協會將 AOBP 列為優於手動 OBP 的首選方法

大量蛋白尿、末期腎臟病 (eGFR<20) 等族群。

將受試者隨機分配為強化降壓組 ( 收縮壓目標

<120 mm Hg) 和標準降壓組 ( 收縮壓目標 <140 mm Hg)。主要複合終點包括心肌梗塞、其他 急性冠心症、中風、心臟衰竭或心血管死亡。

經過 3.2 年試驗提早完成，兩組的平均收縮壓 分別為 121.5 mm Hg 對比 134.6 mm Hg，相差 13.1 mm Hg。強化降壓組的複合終點事件發生 率比標準降壓組低 25% (P<0.001)，全因死亡率 降 低 27% (P=0.003)，心血管死亡率降低 43%

(P=0.005)。這項具有里程碑意義的研究結果顯 示在高風險的高血壓患者，將收縮壓進一步降 至 120mm Hg 以下，能降低心臟衰竭、心血管 和全因死亡。

SPRINT 研究結果使強化降壓理念再度搬 上檯面，並直接驅動 2017 年美國高血壓指引將 高血壓標準下修為 ≥ 130/80mm Hg，取代以前的 140/90mm Hg，降壓目標也都調降到 <130mm Hg

。談到是否要遵循美國新指引更嚴格地定義 高血壓和降壓目標在 130/80mmHg 的議題，一 定要先清楚了解 SPRINT 研究，而且不能僅針 對血壓數值，必須結合它使用的血壓測量方法 進行討論。 SPRINT 的血壓測量方式與以往經 典臨床試驗中普遍採取的診間血壓測量方法不

同，採用了無人值守 (unattended) AOBP 血壓測 量方法，其規程 (protocol) 一開始醫生為患者安 放好壓脈帶，指導血壓測定並測定一次血壓，

證實各種情況正常後離開，讓患者獨自在診間 內。在沒有醫務人員在場的情況下，血壓記錄 統一採用 Omron 907 自動測定儀，這種測量儀 器可以等待 5 分鐘讓病人休息，然後每隔一分 鐘測量 3 次，得出平均值。

二、SPRINT 研究結果應用於臨床存在爭議 SPRINT 研究結果公布之後，有很多專家 對 該 研 究 的 血 壓 測 量 方 法 產 生 了 異 議， 認 為 SPRINT 特殊的血壓測定方法會讓測定值低於 常規診間血壓，這可能與採用的自動化測量及 無醫務人員在場有關。 Wohlfahrt 研究與傳統診 間診斷高血壓 140/90mm Hg 閾值對比，AOBP 的血壓值為 131/85mm Hg，由此推論 SPRINT 的 強 化 降 壓 121 mm Hg 等 同 為 123-132 mm Hg； 標 準 降 壓 組 的 136 mm Hg 則 是 144 -152 mm Hg

。 Kjeldsen 認 為 SPRINT 得 到 的 血 壓 值，要比以往研究測量的血壓值低 5-10，甚至 10-20mm Hg，在 SPRINT 中強化治療組血壓值 如果採用傳統的臨床血壓測量方法，約落在 136 mm Hg，所以便與 140 mm Hg 差別不大

。這 表四：四種血壓測量方法的特性與比較 ( 修改自

)

特性 OBP AOBP HBPM ABPM

血壓讀數 ( 次 ) 2-3 3-6 10-30* 50-100

操作者依賴 + 無 無 無

重現性 劣 比 OBP 好 優 優

白袍效應 有 無 無 無

病人訓練 不需 不需 需要 不需

病人接受度 優 優 往往不錯 有些不好

病人參與及改善醫囑遵從 無 無 有 無

夜間血壓 無 無 無 有

結局證據 強 弱 中 強

高血壓診斷閾值 mm Hg 140/90 135/85 135/85 135/85

治療監測 訪視時 訪視時 好的長期監測 24 小時作用些許 24 小時作用佳

* 根據標準規程的數天監測。

OBP= 診間血壓 AOBP= 自動化診間血壓 HBPM= 居家血壓監測 ABPM= 動態血壓監測。

些歐洲專家認為 SPRINT 降壓所達的血壓值並 非一開始乍看的「強化」，僅僅顯示了將血壓控 制到 140 mm Hg 以下優於 140 mm Hg 以上；而 控制組的平均收縮水準約為 150 mm Hg，高於 目前接受的閾值，如此便能解釋其心血管風險 何以較高。因此高血壓的定義不須下修，治療 高血壓的目標 <140 mm Hg 也不需改變，這也是 歐美兩大指引壁壘分明的關鍵問題所在。這些 學者擔心，研究結果中強化降壓治療組的巨大 臨床獲益來自於將血壓降低至＜ 120 mm Hg 的 結論是一種誤導，可能造成過度降壓，反而增 加某些患者的心血管風險。矛盾的是， SPRINT 研究專家為了獲得高品質的臨床血壓測量結果 而做出的努力，最終使他們的成績更容易受到 批評，這是始料未及的。

三、 SPRINT 之後我們需要一個新的高血壓定 義和降壓標的嗎？

美國新指引雖深受 SPRINT 研究影響，但 在內文中從未表明這些改變是直接來自 SPRINT 的證據。內文中解釋由於所有隨機對照試驗都 有特定的收錄和排除標準，所以結果不能推及 一般高血壓人群，而這些重要而正向的試驗，

其測量血壓方法更能符合準則建議，因此試驗 的絕對血壓值應低於平時診間操作，基於以上 兩個理由其收縮壓可以提高 (<130mm Hg)

，但 仍須遵照試驗等級的標準血壓測定。為什麼美 國高血壓新指引不是 SPRINT 強調的 <120mm

Hg 而是 <130mm Hg ？後人解釋 130mm Hg 目 標值，是診間 AOBP 獲取的血壓值，比臨床診 間測量的血壓值平均要低 10 mm Hg 推論所得。

Kjeldsen 建議如果血壓不像在 SPRINT 中那樣被 測量，那麼有必要加上至少 10-15 mm Hg 去矯 正

。國際高血壓協會主張既然 AOBP 無法廣 泛被利用，是否降壓目標就訂為 <130mm Hg，

而不是 SPRINT 的 <120mm Hg

。

四、 SPRINT-ABPM 次研究：AOBP 能夠客觀 地與 ABPM 血壓值比較嗎？

在 SPRINT-ABPM 次研究發表前，一直認 為 AOBP 應該都與白天 ABPM 血壓值相近。然 而在 SPRINT-ABPM 次研究中，強化治療組的 診間血壓較白天 ABPM 平均血壓值低 7 mm Hg (119.7 /65.9 對比 126.5/72.0 mm Hg)，同樣在標 準治療組也低 3mm Hg (135.5 ± 13.8 對比 138.8

± 12.6mm Hg)

。這是一個意想不到的發現，

因為診間血壓一般被認為高於白天 ABPM，使 得 SPRINT 結果更難以解讀。研究者解釋這可 能與白天動態血壓處於活動狀態，而 SPRINT 診間血壓是安靜狀態下測量有關；或者還可能 與治療有關，即強化降壓到較低血壓，可能淡 化 了 ABPM 的優勢。其實以往並不乏診間血 壓 低 於 白 天 ABPM 的文獻報告，一項診間血 壓介於 119-123 mm Hg 的回顧分析，血壓正常 或在臨界所量診間血壓 ( 手量或 AOBP) 都比白 天 ABPM 血壓值低 3 mm Hg；已接受降壓治療

表五：病人收縮壓 <130 mm Hg 時診間血壓、全自動診間血壓與白天動態血壓的對比 ( 修改自

) 顯示血壓趨向正常 (<130mmHg) 的人診間血壓，無論用何種方法測量都低於白天動態血壓

研究人數 降壓治療 診間血壓 全自動診間血壓 白天動態血壓 Staessen. 基線血壓正常 4577 否 119±12/73±9 122±11/75±8 Myers. 未治療診室血壓 <130 mmHg 57 否 123±7/78±9‡ 126±9/78±9 de la Sierra. 治療後診間血壓 <120 mmHg 921 100% 111±7/70±11* 118±12/71±9 Godwin. 家庭醫師門診治療 207 100% 121±7/74±9‡ 132±10/77±7 Myers. 家庭醫師門診治療 124 97% 119±7/72±9‡ 129±10/73±8 SPRINT-ABPM 臨床試驗血壓目標 <120

mm Hg 453 100% 120±13/66±11 127±12/72±9

者 AOBP 低更多，差距達 10-11 mm Hg。目前 有越來越多的證據顯示血壓趨向正常 (<130 mm Hg) 的人，AOBP 以及手量診間測量血壓值都低 於白天 ABPM，包含未治療和治療後血壓 <130 mm Hg ( 表五 )

。近期另一回溯性分析 AOBP ( 平均 130.8/82.3 mm Hg)，甚至比白天 ABPM 血壓值低 11.9/1.6 mm Hg ( 平均 142.8/83.9 mm Hg)

， 這 和 SPRINT- ABPM 次研究的結果不 謀而合。很明顯地，臨床上高血壓經治療後血 壓在較低範圍，如當收縮壓低於 130 mm Hg，

診 間 血 壓 值 便 可 能 低 於 白 天 ABPM，此時就 不需特別關注白袍效應。那麼在決定降壓目標

<130mm Hg 時，何種是最佳測量技術？還需要 進行更多的研究。

五、 SPRINT 發表後應該鼓勵擴大 AOBP 測量 的使用？

在 所 有 以 往 的 高 血 壓 試 驗 中， 受 試 者 是 在醫療人員面前用半自動血壓計分別測量 血 壓三次。因測壓方法不同， SPRINT 不僅不能 和 這 些 高 血 壓 試 驗 直 接 比 較； SPRINT 與 許 多 AOBP 研究間血壓測量的規程有所出入，

而且 SPRINT 有其特定研究對象與血壓水平，

除 非 再 複 製 一 次 作 比 較， AOBP 結 果 不 能 換 算 到 SPRINT 的 血 壓 值。Filipovsky 的 研 究 是 在 SPRINT 發表前作的，對象是治療後血壓穩 定的病人，與 SPRINT 有三點不同：都在專門 照護高血壓的中心 ( 而不是基層醫師 )，使用 BpTRU ( 而非 Omron 907) 以及獨自在安靜房間 休息 5 分鐘測量 6 次 ( 而非 3 次 )。AOBP 血壓 值 (131.2 ± 21.8 /77.8 ± 12.1 mm Hg) 與 手 量 診 間血壓值 ( 146.9 ± 20.8/85.8 ± 12.4 mm Hg) 相差 15/8mm Hg

。

SPRINT 豐碩的心血管結局成果是否就可 以鼓勵擴大 AOBP 測量的使用？不只 SPRINT- ABPM 次 研 究， 其 他 研 究 也 顯 示 出 AOBP 與 ABPM 血壓數值不太一致的現象

。 這 也 說 明，我們可能不能簡單地通過加減幾個 mm Hg 來 對 AOBP、 手 量 診 間 或 ABPM 血 壓 水 準 進 行相互推算，三者之間的相關性還需要在未來 開展更多研究來佐證。雖然 AOBP 優於其他的

診 間 血 壓 監 測， 然 而 ABPM 才是診斷高血壓 和預測心血管事件的黃金標準，如要取代它除 了 SPRINT 研究，恐怕還需要設計一些基於新 的高血壓定義和治療目標為標準，並以心血管 事件為終點的大型隨機對照試驗，同時也須符 合日常實踐的簡易和可行性。目前 AOBP 只有 在加拿大較為普及，其限制在儀器昂貴，必須 騰出額外房間和時間，這在臨床實務通常是不 切實際的。美國新指引並未特別推薦 AOBP 測 量方法 只提到「有越來越多的支持證據」

。 2018 ESC/ESH ( 歐洲心臟病學會 / 歐洲高血壓 學會 ) 高血壓指引的立場表明，在近期臨床試 驗 SPRINT 中無人值守 AOBP 測量的應用，引 起了關於它與常規診間血壓測量間量化關係的 爭論，雖然已有的證據顯示其間的差距至少在 5–15 mmHg，然而常規診間血壓測量仍是先前 所有流行病學和臨床試驗數據的基礎，因此無 人值守 AOBP 測量在常規臨床實踐中的可行性 也受到質疑。同時無人值守 AOBP 測量的預後 價值，亦即它們是否保證至少與常規診間血壓 測量結果相同的預測效果的證據非常有限。雖 有許多國家 ( 如加拿大、台灣 ) 將 SPRINT 研究 的結果納入指引中，然而 SPRINT 的血壓測量 方法卻是較少被使用

。

剖析 SPRINT 無人值守 AOBP 三個 要件的爭議

如 要 將 SPRINT 的 結 果 作 為 日 常 臨 床 實 踐， 就 必 須 具 備 其 測 量 血 壓 方 法 (unattended AOBP) 的三個要件：一、使用自動電子血壓計 而非傳統的半自動電子血壓計。二、血壓計測 量至少三次血壓，間隔一分鐘，血壓計可以自 動算出平均值。三、沒有醫療人員在場，在獨 立房間內且不被干擾的狀況下完成。是否每個 要件都會影響到血壓測量值？到底哪個要件影 響力較大？而且與一般 AOBP 測量所建議的細 節有無區別？

一、一定要堅守無人值守的規定嗎？

先 前 Armstrong 的 研 究 強 調 在 測 量 血 壓

與 休 息 期 患 者 獨 處 的 必 要 性， 無 論 是 否 使 用

AOBP， 沒 有 獨 處 血 壓 會 高 10/7 mm Hg

。 SPRINT 由於自動多次測量加上無人值守，可 能使所測血壓值較普通診間血壓值低。有學者 質疑，血壓測量時有無人值守真的是關鍵所在 嗎？ SPRINT 在發布之初一直被認為血壓測量 是無人值守的，但實際上該試驗的規程並未指 定是否需要有人監看。研究人員在 SPRINT 結 束 後 進 行 了 一 項 調 查， 詢 問 血 壓 測 量 時 是 否 有 人 員 在 場， 根 據 工 作 人 員 回 憶 的 血 壓 測 量 情 況， 不 同 的 血 壓 測 量 站 採 用 的 方 式 的 確 不 一樣。參與者真正獨處在休息期間 1746 位，

在 量 血 壓 時 570 位，2247 位在整個血壓測量 期間都有醫療人員在場。再分析該試驗數據顯 示，接受強化治療對減少主要終點事件，「全 程值守」 (HR = 0.64; 95% CI, 0.46-0.91) 和「全 程無人值守」 (HR = 0.62; 95% CI, 0.51-0.76) 兩 組相似 (P =0.88)；對減少全因死亡，兩組也相 似 (P =0.28)； 各 組 嚴 重 不 良 事 件 也 沒 有 差 異 (P=0.57)

。研究人員表明血壓測量時無論有無 人員值守，與標準治療相比，強化治療都能減 少主要終點事件，同時不增加嚴重不良事件。

雖然，這一研究存在局限性，它主要基於事後 調查和工作人員回憶，但可望消除擔心如果無 法作到無人值守，會高估血壓導致過度治療的 質疑，但不能誤解為「 SPRINT 研究中的心血管 獲益不受血壓測量方法影響」。

最 近 一 篇 146 位高血壓病人的橫斷面研 究，分別接受 6 種不同的血壓測量方法：AOBP 組 ( 有人值守或無人值守 )、研究品質的手量測 壓組 ( 分別為同一醫師、護士，另一組用聽診 ) 以及 ABPM 組。比較結果無論有沒人員值守，

AOBP (129/79 mm Hg) 血壓值接近白天 ABPM (128/79 mm Hg)， 低 於 手 量 測 壓 (134/84 mm Hg)

。另外一篇真實世界研究，所有收錄的病 人都在開業醫生診所治療多年。除了有人在場 的差異外，試圖避開所有可能影響因素 ( 如 5 分 鐘以上休息、測量 3 次、避免交談，這與研究 品質標準相似 )。第一組比較聽診或 AOBP 測 壓 (107 人 )；第二組 AOBP 組 (51 人 ) 分成有人 值守和無人值守，血壓數值差距均無臨床意義

39

。研究人員解釋有或無人值守的差別在白袍效

應，而關鍵可能在量血壓所接觸的人，所有收 錄的老病人都很熟悉看了很久的基層醫師，警 惕反應 (alerting reaction) 減輕許多。包含此篇和 SPRINT，6 個比較有或無人值守 AOBP 研究的 統合分析，結果也顯示兩者血壓數值均無有意 義差距，雖然 SPRINT 佔了最大比例，但其他 5 個研究的規程都是由同一個人量血壓，至少測 量 3-6 次，並避免交談。這些研究結果表明如 果病人熟悉診間醫務人員，同時確實作到研究 品質標準，無人值守和手動診間測量的影響很 小。

二、一定要有全自動的儀器嗎 ?

前 文 已 提 及 AOBP 發展的合理性來自多 次血壓測量的優勢，以及假設病人自測血壓就 能 免 於 白 袍 效 應， 但 後 來 發 現 需 要 有 全 自 動 儀 器 才 能 奏 效。 考 慮 到 昂 貴 和 不 便 移 動 使 用 的 AOBP 儀器，如 ( 表二 ) 提示即使遵照研究 品質測壓，讓病人休息 5 分鐘安靜地坐在獨立 空 間， 與 居 家 或 白 天 ABPM 所測血壓值仍有 4-9mm Hg 的差距，病人在診間自測血壓不能免 於白袍效應，重點還是在全自動儀器本身能自 動和多次的測量。

三、休息 5 分鐘後測量血壓有無差別？

一 項 模 擬 SPRINT 強 化 治 療 (AOBP

<120mm Hg)， 以 Omron 907XL 血 壓 儀 測 量 3

次，在 100 位門診病人以隨機交叉方式，比較

有 無 休 息 5 分鐘的研究，顯示兩者血壓差僅

4/1mm Hg (120.2 ± 14.6/66.9 ± 8.6 mm Hg 對

比 124.2 ± 16.4/67.9 ± 9.1 mm Hg)，沒有休息

者更接近白天 ABPM

，而 ABPM 才是預測個

人的血壓狀態與未來心血管事件風險的一個公

認標準。在有限的證據下，現在已清楚如收縮

壓小於 130 mm Hg，診間血壓一般會低於白天

ABPM，此時這些已達標的病人，測量血壓便不

太需要事先休息 (5 分鐘 )，如此可以節省看診

時間 ( 平均測量血壓僅需 6 分鐘 )。最近一項研

究在 145 位慢性腎臟病人實施 SPRINT 的測量

方法，但差別只在沒有事先休息 5 分鐘，與傳

統診間測壓對比，血壓值降低了 12.7 mm Hg，

且比白天 ABPM 血壓值還低了 7.9 mm Hg

，揭 示在臨床試驗中採用 SPRINT 方法的可行性。

四、全盤接納或通權達變 (Adopt or adapt) SPRINT 使用的血壓測量方法不同於以往的 臨床試驗，掀起了在臨床試驗中是否應採用更 準確的方法，以及這種方法在臨床實踐中是否 可行的問題。對於繁忙的臨床醫生來說，要全 盤接納 SPRINT 的理想測量條件是困難的。幾 乎所有的 AOBP 研究都讓病人單獨在待診室，

這在臨床實務是窒礙難行的，為了履行 AOBP 而設置額外的空間或私人房間是不切實際的，

那怕是休息 5 分鐘在繁忙的門診也不一定作得 到，總之在臨床實踐中，很少有醫生能夠嚴格 按照這些要求去作。上述這些省略當中一兩個 步 驟 的 研 究 是 為 了 簡 化 AOBP 規程的權宜之 計，目的是增進其在臨床實踐的可行性，應該 避免和常規診間手量血壓混為一談。作者主張 目前各種血壓測量方法仍應遵照歐美或本國指

引的建議 ( 見表六 )，亦即需要按照研究品質的 血壓測量方法進行血壓測量，而不是用常規臨 床測量方法進行簡單的代數換算。欲將 SPRINT 研究的結果用於臨床，仍須使用全自動血壓儀 為工具，固然在臨床實踐中可以考慮有條件地 加以精簡 ( 如不須休息或有人在旁 )，這些只是 片斷有限的證據。值得一提的是目前唯一列舉 AOBP 規程的 2016 年加拿大 CHEP 並沒有建議 休息 5 分鐘

。

如何轉化 SPRINT 血壓測量方法並 應用在臨床降壓目標的操作

臨 床 實 踐 SPRINT(<120mm Hg) 和 指 引 (<130mm Hg) 更低的血壓標的，不應採取一個 相對不準確的方法─傳統診間血壓測量。有興 趣的是如果我們依照不同測量血壓的方法，將 血壓數值作「裁縫式的量化」，會產生甚麼新 的轉變或有什麼後果。目前在診間至少有三種 測量血壓的方式，包括常規或傳統 OBP、研究

表六：最新歐美與台灣高血壓指引中各種血壓測量方法的建議

測量血壓建議 2017 年台灣高血壓指引

2017 年美國新指引

2018 年歐洲新指引

診間血壓測量規範 * 測量血壓前安靜地坐 5 分鐘

測量 2 次間隔 1-2 分鐘

血壓測量前讓病人放鬆坐在椅 子上 5 分鐘

至少測量 2 次間隔 1-2 分鐘

血壓測量前病人應舒適地坐在 安靜的環境中 5 分鐘

測量 3 次間隔 1-2 分鐘 診間外血壓測量建議 高血壓的診斷取決於診間血壓

測量， 輔之以居家血壓監測 和動態血壓監測

建議診間外血壓測量以確認高 血壓的診斷以及調整降壓藥物

為重現診間血壓測量結果，診 間外血壓測量應作為替代策略 以確認高血壓的診斷

AOBP 血壓測量建議 建議在醫療院所病人血壓讀 數 的 獲 取 方 式， 最 好 是 利 用 AOBP

並 未 特 別 推 薦 AOBP 測 量 方 法，只提到有越來越多的支持 證據

無人值守 AOBP 測量在常規臨 床實踐中的可行性仍未確定

* 聽診式、半自動或全自動電子血壓計都被推薦用來測量診間血壓。

表七：三種診間測量血壓的規程比較包括常規或傳統、研究品質和自動化血壓測量同樣是研究品質血壓測量 HOT、

ACCORD 和 SPRINT 研究亦存在差異

專用血壓計 血壓測量次數 休息 5 分鐘 無人值守

HOT 研究 示波法 3 次 + -

ACCORD 研究 全自動血壓計 3 次 - -

SPRINT 研究 全自動血壓計 3 次 + +

研究品質 OBP 示波法 3 次 + -

常規 OBP 示波法或聽診法 <3 次 - -

AOBP 自動化血壓測量 全自動血壓計 5 次 - +

品質 OBP 和自動化 OBP，它們在測壓儀器和方 法上有顯而易見的異同 ( 見表七 )。所以要怎麼 定義高血壓便要看病人的血壓是怎麼測量的？

在血壓目標的決策除了根據病人的心血管風險 外，還需參酌使用何種方式測得的診間血壓值 ( 圖一 )。

一、由於 AOBP 測量尚未普及，當血壓用 手動 OBP 測量時 ( 如以前的降壓試驗所做的標 準 )，高血壓的定義應該維持≥ 140/90mm Hg，

而血壓標的在一般初級預防 ( 沒有併發症或標的 器官損傷 ) 是 <140/90 mm Hg，高風險 (SPRINT 族 群 ) 以 及 糖 尿 病 患 則 建 議 SBP<130/80 mm Hg。

二、如果以目前臨床常規隨意的測量方式 ( 有 10/7mm Hg 或更大差距 ) 就不須刻意依循此 血壓範疇。

三、如果能按照無人值守 AOBP 的方式測 量，高血壓的定義應該是 ≥ 130/80 mm Hg，高風 險 (SPRINT 族群 ) 的血壓目標則建議 SBP<120 mm Hg，一般初級預防血壓標的建議 <130/80 mm Hg ( 此按 SPRINT 推論尚無確鑿證據 )。

結　論

如 何 才 能 反 映 真 實 的 血 壓 ? ABPM 是 臨 床上公認最好的血壓測量方法。現實是，對於 大多數人來說，診室外血壓評估絕大多數依賴 於居家自測血壓而非 ABPM；雖然在大多數情 況下，治療決策只能根據診間血壓測量結果而 定。 AOBP 代表了常規診間血壓測量技術的顯 著提升，但是否能應用於高血壓篩檢、診斷和 治療三階段，需要更多的證據，目前還不能取 代診間外血壓監測。儘管 ABOP 應該比臨床試 驗測出的血壓值低 5-10mm Hg，比常規臨床血 壓值低 10-15mm Hg 左右，實務上不能用一個 簡單的校正因數，將常規診間的血壓讀數轉換 成更精確的 AOBP。SPRINT 使用的血壓測量方 法不同於以往的臨床試驗，掀起了在臨床試驗 中是否應採用更準確的方法，以及這種方法在 臨床實踐中是否可行的問題。繁忙的診所作業 如果作不到 SPRINT ( 或 AOBP) 測量血壓的方 式，居家血壓測量是否真能取而代之？值得進 一步去探討，關鍵應落實在教導病人在其家中 正確的血壓測量。對於基層醫師而言，最底線

Routine OBP

Research OBP

AOBP=ABPM=HBPM

SPRINT-like OBP

測量者誤差

無人值守?

多次測量 休息5分鐘

使用全自動 血壓儀

-5

-10

-15

-20 mm Hg

高血壓定義

mm Hg 降壓目標

mm Hg

150 140

140 130

130 125

130 120

使用半自動 血壓儀

圖一：各種診間血壓測量方法相對應的高血壓定義和降壓目標血壓數值的示意圖。

Routine OBP= 常規診間血壓，Research OBP= 研究品質診間血壓，AOBP= 自

動化診間血壓， HBPM= 居家血壓監測，ABPM= 動態血壓監測，SPRINT-like

OBP =SPRINT 實施的血壓監測。

的要求是履行研究品質標準的方法：如果能夠 有 5 分鐘的休息時間，可以不要多占用一個額 外空間 ( 如有一個單獨安靜的空間更佳 )，病人 坐在舒適的椅子上，事先教導正確姿勢與測量 方法，自己或醫療人員使用經過驗證的手動電 子血壓計作重複多次測量，如果無法作到人員 淨空，絕對不能交談。重複多次測量是需要堅 持的，在第一次測量前等待 5 分鐘，接著間隔 1~2 分鐘再測量第二、三次，最後將三次數值平 均，可得到較正確的血壓，量更多次的助益不 大，除非前三次的數值間差異極大，多量幾次 或許可以幫助釐清實際血壓為何，這種方法能 避開大多數錯誤來源。因此利用現有的診間血 壓測量方法和設備，除了血壓計定時校正，成 本相對較低，較容易普遍施行。當然這種作法 的精準度還需要進一步明確，也許還有 5-10mm Hg 的 差 距

， 但 我 們 不 須 如 此 鑽 營 於 AOBP 與傳統診間血壓的相關性，透過調整傳 統診間臨床實踐，必能縮小和 AOBP 或 SPRINT 測壓方法的差距，以達成 SPRINT 中取得的成 果。

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The Implications of Office Blood Pressure Measurement Methods on Diagnosis and

Treatment Targets of Hypertension - What Is a Primary Care Clinician to Do?

Chao-Chin Chen

, and Hung-I Yeh

1

Division of Cardiology, Department of Medicine, Poh-Ai Hospital, Lo-Tung, I-Lan, Taiwan;

2

Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Mackay Memorial Hospital, Taipei, Taiwan

Correct measurement and interpretation of the office blood pressure (OBP) is essential in the diagnosis and

management of hypertension. However, it should be noted that OBP recorded in routine clinical practice is relatively

inaccurate and associated with higher readings compared to BP measured in research studies in accordance

with standardized measurement guidelines. The increasing awareness of these limitations has led to the vigorous

development of techniques for BP measurement out of office (home and ambulatory blood pressure monitoring), as

well as automated office blood pressure (AOBP) monitoring in the office for eliminating the “white coat effect”. AOBP

readings are similar to the daytime ambulatory BP and home BP, there is now sufficient evidence to incorporate

AOBP measurement into primary care as an alternative to manual BP measurement. Hence there are currently 3

types of OBP: general practice, research setting and automated OBP. How you measure BP is a key determinant

to what your target BP should be. The updated 2017 US guideline thresholds defining ‘‘hypertension’’ and the

corresponding therapeutic targets are in part derived from the results of the SPRINT trial, whereas in SPRINT

BP measurements were performed using unattended AOBP. One of the major issues is will we change how BP

is measured in order to incorporate the achievements from SPRINT into office practice. In this article, we review

currently available methods of office BP assessment in such a perspective, discussing recent developments in the

field and trying to provide guidance to optimize the approach to BP measurement in clinical practice. (J Intern Med

Taiwan 2018; 29: 339-352)